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劉安陽主治醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 甲狀腺乳腺疝外科 不少人在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血鈣升高，可千萬別以為這是身體鈣量充足，這是完全錯(cuò)誤的。血鈣升高屬于異常現(xiàn)象，是人體骨骼溶解后吸收入血才致使血鈣升高的，而骨骼中的鈣正處于逐漸流失的狀態(tài)。所以，抽血檢查出血鈣升高并非好事，多數(shù)時(shí)候是存在問題的。要是你的化驗(yàn)單上血鈣升高，務(wù)必要檢查甲狀旁腺激素。要是甲狀旁腺功能亢進(jìn)，就得及時(shí)手術(shù)切除病變的旁腺瘤。甲旁亢會(huì)使骨骼中的鈣溶解到血液里，造成血鈣升高，然后經(jīng)尿液排出，這是鈣流失的表現(xiàn)，時(shí)間一長，就會(huì)引發(fā)骨質(zhì)疏松、腎結(jié)石等病癥。如果反復(fù)腎結(jié)石，血鈣也高，一定要查查甲狀旁腺，病根可能在旁腺這。04月22日
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費(fèi)健主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 普外科 別讓“鈣管家”失控！關(guān)于甲狀旁腺功能亢進(jìn)，你必須知道的5件事——上海瑞金醫(yī)院普外科主任醫(yī)師費(fèi)健的科普筆記作者介紹費(fèi)健上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院普外科主任醫(yī)師，從醫(yī)30余年，專注甲狀腺及甲狀旁腺疾病診療。推薦理由：用30年臨床經(jīng)驗(yàn)，把復(fù)雜的醫(yī)學(xué)知識“翻譯”成你能聽懂的生活語言。一、藏在脖子里的“鈣管家”，你可能從沒注意過它甲狀旁腺，聽起來像甲狀腺的“小跟班”？其實(shí)它們是4顆綠豆大小的腺體，悄悄貼在甲狀腺背面，專職管理人體的鈣磷平衡。它們的工作日常：血鈣低了→加班分泌甲狀旁腺激素（PTH）→從骨頭“搬鈣”到血液；血鈣高了→摸魚減少分泌→讓多余的鈣從腎臟排出。但如果這個(gè)“管家”失控（功能亢進(jìn)），就會(huì)引發(fā)一系列健康問題，比如腎結(jié)石反復(fù)發(fā)作、骨質(zhì)疏松甚至骨折！二、身體發(fā)出這些信號，可能是“鈣管家”在造反一位患者的故事：陳先生10年內(nèi)做了3次腎結(jié)石手術(shù)，最后才發(fā)現(xiàn)是甲狀旁腺功能亢進(jìn)惹的禍。甲狀旁腺功能亢進(jìn)的典型表現(xiàn)：骨骼系統(tǒng)：骨痛、身高變矮、甚至打個(gè)噴嚏就骨折；泌尿系統(tǒng)：反復(fù)腎結(jié)石、尿液泡沫多；消化系統(tǒng)：惡心、胃潰瘍、胰腺炎；神經(jīng)系統(tǒng)：疲勞、記憶力下降、手腳發(fā)麻。劃重點(diǎn)：女性發(fā)病率是男性的3倍，尤其是絕經(jīng)后女性；早期可能無癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)血鈣/PTH異常是重要線索！三、揪出“真兇”：是原發(fā)還是繼發(fā)？甲旁亢分兩類：原發(fā)性（占80%）：病因：腺瘤、增生或癌變（罕見）；特點(diǎn)：血鈣↑、PTH↑，常伴腎結(jié)石/骨質(zhì)疏松。繼發(fā)性（多與慢性腎病相關(guān)）：病因：長期缺鈣/維生素D，刺激甲狀旁腺代償增生；特點(diǎn)：血鈣正?；颉?，但PTH↑，骨痛更劇烈。診斷金標(biāo)準(zhǔn)：抽血查血鈣、PTH、維生素D；影像檢查：頸部超聲、骨密度、腎結(jié)石篩查。四、治療選擇：手術(shù)不是唯一答案1.?手術(shù)優(yōu)先適用人群：有癥狀/血鈣顯著升高/骨質(zhì)疏松/腎結(jié)石患者；術(shù)后注意：可能短暫缺鈣，需口服鈣片+維生素D（醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整）。2.?藥物控制西那卡塞：抑制PTH分泌，適合無法手術(shù)者；雙膦酸鹽：保護(hù)骨骼，延緩骨質(zhì)疏松?；颊叱Ｒ娬`區(qū)：?“補(bǔ)鈣會(huì)加重腎結(jié)石？”→?真相：術(shù)后科學(xué)補(bǔ)鈣反而能預(yù)防骨流失；?“手術(shù)后結(jié)石就沒了？”→?真相：已形成的結(jié)石不會(huì)消失，但復(fù)發(fā)率降低90%。五、術(shù)后隨訪：這3件事千萬別偷懶血鈣監(jiān)測：術(shù)后前3個(gè)月每月查，穩(wěn)定后每年復(fù)查；骨密度跟蹤：術(shù)后1年骨密度可顯著改善；基因檢測：年輕/多腺體病變患者需排查遺傳因素（如MEN綜合征）。特別提醒：術(shù)后PTH輕度升高≠復(fù)發(fā)，但血鈣持續(xù)升高要警惕；日常多喝水、適度曬太陽（補(bǔ)充維生素D），少吃高磷食物（如加工肉制品）。費(fèi)健主任的貼心總結(jié)甲狀旁腺雖小，卻是牽一發(fā)而動(dòng)全身的“鈣平衡大師”。如果你有反復(fù)腎結(jié)石、不明原因骨痛或體檢發(fā)現(xiàn)血鈣異常，一定要排查甲旁亢！記?。涸绨l(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，科學(xué)治療能讓你遠(yuǎn)離骨折和手術(shù)刀的困擾。健康小貼士：40歲以上女性建議每年查血鈣；長期補(bǔ)鈣無效的骨質(zhì)疏松患者，記得查PTH！（本文參考《原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥診療指南》《PARAT歐洲專家共識》等權(quán)威文獻(xiàn)，由費(fèi)健主任團(tuán)隊(duì)審核發(fā)布）02月14日124
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2024年09月28日153
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 血鈣升高，該怎么辦？前言張先生近期去醫(yī)院查體發(fā)現(xiàn)自己血鈣高，但沒有任何不舒服表現(xiàn)，不知道是否應(yīng)該進(jìn)一步去醫(yī)院就診，在醫(yī)務(wù)人員解釋下才意識到血鈣高背后可能隱藏的“真相”及“隱患”，并表示自己會(huì)盡快就診。相信大家對血鈣高可能也有很多疑問，下面讓我們一起揭開“血鈣升高”的神秘面紗吧。1、血鈣的來源與去路鈣是人體非常重要的礦物質(zhì)元素，一位健康成年人體內(nèi)約含1kg元素鈣，其中99%沉積在骨骼和牙齒內(nèi)，僅不到1%存在于血液中，即為血鈣。血鈣的來源與去路主要有三種途徑：經(jīng)腸道吸收、經(jīng)尿排出、與骨骼中鈣離子進(jìn)行交換。假設(shè)人每日攝入1000mg鈣，經(jīng)腸道吸收約200mg，經(jīng)尿排出約200mg；另有約500mg鈣在血液與骨骼之間進(jìn)行交換，共同維持血鈣在很小的范圍內(nèi)波動(dòng)（圖1）。2、人體如何調(diào)節(jié)血鈣？人體對血鈣的調(diào)節(jié)主要與三種激素有關(guān)：甲狀旁腺素、骨化三醇、降鈣素，其中前兩種激素最為重要。甲狀旁腺素由甲狀旁腺分泌，與骨化三醇協(xié)同作用，通過促進(jìn)腸道鈣吸收、促進(jìn)骨鈣釋放入血及減少鈣從尿中排出維持血鈣。3、血鈣升高的原因有哪些？引起血鈣升高最常見的病因之一是原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，該病患者甲狀旁腺發(fā)生了病變，不受控制地分泌大量甲狀旁腺素，導(dǎo)致血鈣升高，多數(shù)為腺瘤（一種良性腫瘤），少數(shù)為增生或腺癌（一種惡性腫瘤）。其他引起血鈣升高的病因還包括非甲狀旁腺的惡性腫瘤，以及相對少見的一些病因，如肉芽腫性疾病，淋巴細(xì)胞增殖性疾病，甲狀腺功能亢進(jìn)癥、肢端肥大癥、嗜鉻細(xì)胞瘤等內(nèi)分泌疾病，應(yīng)用噻嗪類利尿劑、鋰劑、茶堿類藥物、過量鈣劑及活性維生素D等。長期制動(dòng)狀態(tài)及哺乳期女性也可能出現(xiàn)血鈣升高。4、血鈣升高危害大嗎？血鈣升高可對全身各臟器產(chǎn)生危害，如骨骼、肌肉、腎臟、胃腸道、心血管、大腦等，具體如圖3所示。但值得注意的是，不同患者的表現(xiàn)差別較大，有些患者僅通過查體發(fā)現(xiàn)血鈣高，沒有明顯不適癥狀；有些患者有輕度不適癥狀，如胃口不好、容易疲勞、無精打采；還有些患者癥狀比較嚴(yán)重，在出現(xiàn)骨折、腎結(jié)石、甚至急性胰腺炎后才發(fā)現(xiàn)是血鈣高所致。這里小編需要提醒的是，沒有癥狀不代表病情不嚴(yán)重，病情的嚴(yán)重程度與血鈣升高的程度有關(guān)，如果血鈣超過3.5mmol/L，稱為“高鈣危象”，屬于非常危險(xiǎn)的狀態(tài)，可對全身重要臟器如心臟、腎臟、大腦等產(chǎn)生嚴(yán)重危害，出現(xiàn)心律失常、急性腎功能不全、意識不清、甚至昏迷，如不及時(shí)治療會(huì)危及生命，因此無論有沒有不舒服表現(xiàn)，都需要立即就診，進(jìn)行降鈣治療。5、發(fā)現(xiàn)自己血鈣升高時(shí)該怎么辦呢？如發(fā)現(xiàn)自己血鈣升高，您需要做的是盡快內(nèi)分泌科就診，等待就診期間可先自行采取一些有利于降低血鈣的措施，包括停用鈣劑、維生素D制劑等會(huì)導(dǎo)致血鈣升高的藥物，多喝水、增加鈣從尿中排出等。如您的血鈣超過了3.5mmol/L，需立即急診就診，接受藥物降鈣治療，必要時(shí)還需要進(jìn)行血液透析以快速有效降低血鈣。后續(xù)根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行相關(guān)檢查尋找病因，對因治療?？偨Y(jié)總之，血鈣升高是一種病理狀態(tài)，可對全身各器官臟器產(chǎn)生危害，甚至有生命危險(xiǎn)，需給予足夠重視，無論有無癥狀均需及時(shí)就診、降低血鈣至安全范圍，同時(shí)盡早明確病因，進(jìn)行相應(yīng)治療。來源泌語協(xié)行2024年02月02日139
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 如果有骨痛、反復(fù)尿路結(jié)石需要到內(nèi)分泌科檢查甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥！您或您的家人、朋友是否有這些癥狀？多飲、多尿：口渴明顯，每天飲水在3000ML或以上；排尿量與飲水量基本相符，排尿量也很大。骨痛：不同程度骨痛，位于腰背部、髖部、肋骨及四肢等，輕者容易勞累，重者行走困難；相應(yīng)部位局部有壓痛；或在輕微磕碰后出現(xiàn)骨折。反復(fù)發(fā)作的泌尿系統(tǒng)結(jié)石：出現(xiàn)腎臟絞痛及血尿，還可導(dǎo)致尿路感染、尿路梗阻或腎功能下降等。一般癥狀：記憶力減退、情緒不穩(wěn)定；四肢無力；食欲減退、腹脹、消化不良、便秘、惡心、嘔吐、急慢性胰腺炎發(fā)作、消化道潰瘍；皮膚瘙癢等。如果您有上述癥狀，首先建議您采血化驗(yàn)一下血離子及甲狀旁腺激素（parathormone，PTH），當(dāng)化驗(yàn)結(jié)果呈現(xiàn)類似下面的情況（血鈣升高，血磷降低，甲狀旁腺激素升高），那么您可能患上了原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥。來源核醫(yī)學(xué)醫(yī)師2023年10月15日122
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2023年08月14日137
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魯瑤主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 普外科·乳甲外科 周四上午查房，本周一做手術(shù)的所有患者恢復(fù)得不錯(cuò)，她（他）們今天順利出院。當(dāng)?shù)讲》繒r(shí)，患者已經(jīng)整理好行李，歸心似箭。其中，一位原發(fā)性甲旁亢患者讓我印象深刻：該患者多年的膝關(guān)節(jié)疼痛，原來是甲狀旁腺在作怪！周一手術(shù)切除右下甲旁腺瘤后，術(shù)后三天患者的膝關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕。隨著時(shí)間的推移，患者的膝關(guān)節(jié)疼痛應(yīng)該能完全消失?【患者病情介紹】某周五上午門診，一位患者在家人的陪伴下步履蹣跚進(jìn)入診室?！棒敶蠓?，我的膝關(guān)節(jié)疼痛非常厲害，尤其是走路上樓難以忍受?”患者坐在診椅上邊說邊遞給我一摞檢查資料。我習(xí)慣性先翻閱患者帶來的檢查資料，邊畫圖邊記錄。此時(shí)，作為專業(yè)醫(yī)生的我，當(dāng)然知道引起患者膝關(guān)節(jié)疼痛的原因。原來，患者今年69歲。2018年初患者參加常規(guī)體檢，血鈣升高，因無任何不適癥狀，故患者未在意。2018年4月份，患者感到腰痛，到醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)腰椎間盤突出，在積水潭醫(yī)院骨科行“經(jīng)皮穿刺球囊擴(kuò)張式椎體后凸成形術(shù)”，術(shù)后腰痛好轉(zhuǎn)。2019年4月份，患者到醫(yī)院復(fù)查，血鈣高、24小時(shí)尿鈣升高、甲狀旁腺激素升高，當(dāng)時(shí)患者依舊未在意。2019年8月份，患者復(fù)查彩超及同位素檢查提示：甲狀腺右葉下極旁腺瘤。2019年11月份，患者突然出現(xiàn)“腎絞痛”，最后確診“腎結(jié)石”，經(jīng)對癥治療腎絞痛緩解。2020年10月份，患者再次復(fù)查提示“右腎結(jié)石、腎輸尿管擴(kuò)張積水”，隨后行“腎碎石”，腎結(jié)石消失。2021年4月份，患者到醫(yī)院復(fù)查，血鈣升高、24小時(shí)尿鈣升高、甲狀旁腺激素升高；CT、B超、同位素檢查均提示“右下極甲狀旁腺增生”；骨密度檢查提示骨量減少、骨質(zhì)疏松。診斷“原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（簡稱原發(fā)甲旁亢）是明確的”。但患者未釆取任何治療措施。2022年5月份，患者到醫(yī)院復(fù)查，結(jié)果與2021年檢查結(jié)果類似，依舊是“血鈣高、甲狀旁腺激素升高，甲狀腺右下旁腺增生”。值得一提的是，近3年來，患者感到膝關(guān)節(jié)疼痛，且逐漸加重，現(xiàn)在連走路都需要家人攙扶。雖然患者止痛片吃了不少，但是“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”的方法只能治標(biāo),無法根除病灶。經(jīng)過詳細(xì)詢問患者發(fā)病過程以及檢查結(jié)果，患者近4年出現(xiàn)的“血鈣升高、血磷下降、甲狀旁腺素異常增生、骨質(zhì)疏松、腎結(jié)石、腰腿及膝關(guān)節(jié)疼痛等”，這些癥狀都是“原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥”的臨床表現(xiàn)，換句話說，就是“右葉下極甲狀旁腺瘤”在患者身體里作怪！2022年7月下旬，“右下甲狀旁腺切除術(shù)”如期實(shí)施。術(shù)后，病理結(jié)果證實(shí)術(shù)前推斷，患者所有的實(shí)驗(yàn)室異常指標(biāo)也均恢復(fù)正常。術(shù)后三天，困擾患者多年的骨關(guān)節(jié)痛緩解了，輕盈的腳步告別了此前的蹣跚步履。（該視頻是征得患者本人及家屬同意拍攝的，感謝患者家屬協(xié)助拍攝）【原發(fā)甲旁亢科普知識】一、原發(fā)甲旁亢概念“原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥”是指甲狀旁腺本身病變，導(dǎo)致合成與分泌過多的甲狀旁腺激素，引起骨骼、腎臟、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)病變和鈣磷代謝紊亂。因其發(fā)病隱蔽，缺乏特征性表現(xiàn)，臨床容易誤診。近年來，此病有上升趨勢，僅次于糖尿病和甲狀腺功能亢進(jìn)癥。二、原發(fā)性甲旁亢(PHPT)的三種病理分型l、單發(fā)甲狀旁腺腺瘤(singleparathyroidadenoma)這是甲旁亢的最常見原因。甲狀旁腺的4個(gè)腺體之一被高功能腺瘤所取代，后者自主性分泌過量的PTH，致使血鈣升高，而其他腺體的功能被抑制。2、彌漫性甲狀旁腺增生(diffuseparathyroidhyperplasia)不常見。兩個(gè)以上腺體的分泌細(xì)胞過度增生，分泌過量的PTH。病因不明。3、甲狀旁腺癌(parathyroidcarcinoma)極罕見，并且只發(fā)生于4個(gè)腺體之一。腫瘤使血鈣、PTH顯著升高。一般腫瘤觸診可及。三，原發(fā)性甲旁亢臨床表現(xiàn)甲狀旁腺功能亢進(jìn)主要有三種類型的臨床表現(xiàn)：①腎型：約占70％，主要表現(xiàn)為尿路結(jié)石。與PHPT時(shí)尿中磷酸鹽排出增多、堿性增強(qiáng)，有利于鈣鹽成石有關(guān)。在系統(tǒng)檢查尿路結(jié)石患者中，約4％發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺腺瘤。②骨型：約占10％。表現(xiàn)為骨骼廣泛的脫鈣及骨膜下骨質(zhì)吸收。嚴(yán)重者稱為全身纖維囊性骨炎(Vonrecklinghausen病)。X線示骨質(zhì)疏松、皮質(zhì)變薄、骨骼變形及骨內(nèi)多數(shù)透明的囊腫影。病變骨呈結(jié)節(jié)狀增厚、凹凸不平或彎曲；常伴疼痛，容易發(fā)生病理性骨折。③腎骨型：約占20％，為以上兩者的混合型，表現(xiàn)為尿路結(jié)石和骨骼脫鈣病變?；颊咧?，約10％因血鈣過高刺激胃泌素分泌而合并胃十二指腸潰瘍，部分患者可因胰石梗阻繼發(fā)胰腺炎。四、原發(fā)甲旁亢的診斷上述臨床表現(xiàn)加血鈣＞3.0mmol/L，血磷＜0.65～0.97mmol/L，血中堿性磷酸酶升高，尿鈣排出增高，低鈣試驗(yàn)（限制鈣人量3.75mmol/d，3～5天）尿鈣排出量高于5mmol/24h即可確診。另外，完整PTH鏈測定可幫助確診五、原發(fā)甲旁亢的治療手術(shù)有立竿見影之效。術(shù)后有可能出現(xiàn)暫時(shí)性的低鈣，通過補(bǔ)鈣可以緩解。除手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)過大、不能耐受手術(shù)者，所有有臨床癥狀的患者都適宜手術(shù)治療。由于甲狀旁腺位置變異較大，術(shù)前可利用放射性示蹤劑、超聲、CT、MRI等方法對其進(jìn)行定位，減少手術(shù)難度及復(fù)發(fā)可能。如果有以下表現(xiàn)者，均應(yīng)考慮原發(fā)甲旁亢的可能，不可輕心大意：1．腰痛、全身骨關(guān)節(jié)疼痛與氣候變化無關(guān)，并且抗風(fēng)濕治療無效者；2．反復(fù)發(fā)作的泌尿系統(tǒng)結(jié)石、腎盂腎炎，尤其雙側(cè)同時(shí)發(fā)病者；3．反復(fù)發(fā)作的急性胃腸炎、慢性胰腺炎、頑固性便秘等，常規(guī)治療無效者。2022年07月21日366
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 血鈣高了怎么辦？前言????近年來，隨著經(jīng)濟(jì)水平的提高和健康知識的普及，大家對自身健康越來越重視，健康體檢也日益普及。在諸多體檢項(xiàng)目中，肝腎功能及電解質(zhì)檢查常常不可或缺。在這些電解質(zhì)中，大家經(jīng)常只關(guān)注意到血鉀、鈉等異常，而血鈣的異常常常被忽視。今天，我們就來聊聊這個(gè)容易被忽視、但又可能危及生命的電解質(zhì)異?！哜}血癥。01、什么是高鈣血癥？???人體的鈣99%以上位于骨骼和牙齒中，是骨組織的主要組分之一；其他＜1%的鈣存在于非骨組織，血液和細(xì)胞外液中的鈣僅占約0.1%，雖然比例低，但參與人體很多的基本生理功能，包括維持神經(jīng)肌肉正常功能、參與凝血過程、調(diào)節(jié)細(xì)胞膜和毛細(xì)血管通透性等等。血鈣中約一半是游離鈣，發(fā)揮生理效應(yīng)。約45%的血鈣與蛋白結(jié)合，其中80%與白蛋白結(jié)合，20%與球蛋白結(jié)合。因此，白蛋白水平過高或過低，均會(huì)影響測得的血清總鈣水平，這個(gè)時(shí)候就需要計(jì)算校正后的血鈣。???血鈣在化驗(yàn)單中簡寫為Ca，血鈣的測定包括血清總鈣（多出現(xiàn)在生化報(bào)告單中）和血漿游離鈣/離子鈣（多為單獨(dú)檢測）。不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢測方法不同，因此正常值范圍也有所不同。高鈣血癥是指血清總鈣或游離鈣大于正常值的上限。通常參照血總鈣水平分為輕度、中度、重度。輕度高鈣血癥：血清總鈣高于正常，但<3mmol/L，中度高鈣血癥：血清總鈣3～3.5mmol/L，重度高鈣血癥：血清總鈣>3.5mmol/L。02、高鈣血癥有哪些表現(xiàn)？????高鈣血癥會(huì)影響人體的多個(gè)系統(tǒng)，包括骨骼與肌肉系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)及神經(jīng)精神系統(tǒng)等，其癥狀與血鈣升高程度及持續(xù)升高時(shí)間有關(guān)：（1）輕度高鈣血癥（血鈣濃度<3mmol/L）：可能沒有明顯癥狀或者僅有一些不特異的癥狀，如便秘、乏力及精神心理異常。（2）中度高鈣血癥（血鈣濃度3-3.5mmol/L）：經(jīng)常會(huì)有口渴、多飲、多尿；容易出現(xiàn)胃腸道癥狀，包括食欲下降、惡心、嘔吐、便秘，甚至急性胰腺炎等；血鈣升高后可導(dǎo)致尿鈣水平升高，長期高鈣血癥的患者可以出現(xiàn)腎結(jié)石，可以有發(fā)作性的腰痛伴尿血，甚至尿中排出結(jié)石，超聲或CT或X線檢查發(fā)現(xiàn)腎結(jié)石或腎臟鈣化，腎結(jié)石可以為雙側(cè)都有，還容易反復(fù)發(fā)作。容易并發(fā)泌尿系感染，時(shí)間長了可出現(xiàn)腎功能不全。有些患者會(huì)合并骨痛、活動(dòng)受限等骨骼病變相關(guān)的癥狀。（3）重度高鈣血癥（血鈣濃度＞3.5mmol/L）或血鈣急劇升高：上述癥狀常常進(jìn)一步加重，嚴(yán)重者甚至可出現(xiàn)脫水、昏迷等。03、為什么會(huì)出現(xiàn)高鈣血癥？????導(dǎo)致高鈣血癥的原因繁多，最常見的原因是原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（簡稱原發(fā)性甲旁亢）和惡性腫瘤，占90%以上。（1）原發(fā)性甲旁亢???原發(fā)甲旁亢是由于甲狀旁腺組織本身的病變使得甲狀旁腺素（PTH）分泌過多，進(jìn)而導(dǎo)致的一系列臨床表現(xiàn)，是引起人體血鈣升高的最常見病因之一。根據(jù)國外報(bào)道，其患病率高達(dá)1/500～1/1000，僅低于甲狀腺疾病和糖尿病，是西方國家第三大常見的內(nèi)分泌疾病。我國近年隨著體檢的普及，原發(fā)甲旁亢的檢出率逐年升高，目前已經(jīng)成為影響人群健康的一類常見的內(nèi)分泌疾病。該病女性更多見一些，男女比約為1：3。（2）惡性腫瘤????惡性腫瘤是高鈣血癥的另一個(gè)最常見原因，據(jù)報(bào)道20％～30%的惡性腫瘤患者在病程中會(huì)發(fā)生高鈣血癥。惡性腫瘤導(dǎo)致高鈣血癥的原因主要有兩方面：一方面是由于腫瘤侵犯骨骼（如乳腺、肺、腎、甲狀腺、前列腺癌），直接破壞骨組織，將骨鈣釋放出來，引起高鈣血癥。另一方面是由于某些腫瘤（如上皮細(xì)胞樣肺癌、腎癌）可以產(chǎn)生與甲狀旁腺素類似的物質(zhì)、前列腺素E及破骨細(xì)胞活化因子等，使骨吸收增加而釋放骨鈣。腫瘤患者如果出現(xiàn)高鈣血癥，提示其預(yù)后極差。（3）其他????其他可能導(dǎo)致血鈣升高的原因包括：1）其他內(nèi)分泌疾病，如甲狀腺毒癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、血管活性腸肽瘤（VIP瘤）等。2）藥物：維生素A中毒、噻嗪類利尿藥、碳酸鋰等。3）其他，如肉芽腫性疾病、長期制動(dòng)、急性和慢性腎功能衰竭等。04、發(fā)現(xiàn)血鈣高了怎么辦？????如果您發(fā)現(xiàn)血鈣異常升高，需盡快重復(fù)測定血鈣以除外檢驗(yàn)誤差，還需注意是否存在脫水及白蛋白水平異常等問題。???如確實(shí)為高鈣血癥，需要注意多飲水，保證足夠的尿量；避免長時(shí)間不活動(dòng)的情況；避免高鈣飲食（如牛奶、奶酪、豆腐干、芥菜、河蝦等）及可能升高血鈣的藥物；及時(shí)就診并遵醫(yī)囑應(yīng)用必要的藥物降鈣治療，如降鈣素、雙膦酸鹽等。同時(shí)，積極內(nèi)分泌?？凭驮\，對高鈣血癥病因進(jìn)行全面評估。首先明確是否存在長期制動(dòng)、服用升高血鈣的藥物等誘因。如無上述原因，則進(jìn)一步評估是否為原發(fā)性甲旁亢或其他內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病。如除外原發(fā)性甲旁亢及其他內(nèi)分泌疾病，可進(jìn)一步篩查是否存在實(shí)體腫瘤或血液系統(tǒng)腫瘤，必要時(shí)腫瘤內(nèi)科或血液科門診就診。結(jié)語????大家在發(fā)現(xiàn)高鈣血癥后需及時(shí)就醫(yī)，積極明確病因、配合治療，把疾病帶來的影響降到最低。2022年05月29日611
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張高岳主治醫(yī)師 上海計(jì)生所醫(yī)院 男科 【案例分享】 嘉興的俞女士47歲了，從36歲起她就被泌尿系結(jié)石折磨得痛苦不堪，在杭州、上海多家大型醫(yī)院治療，曾多次行口服藥物排石、體外沖擊波碎石、輸尿管鏡鈥激光碎石、經(jīng)皮腎鏡碎石等治療，每次治療后于1~2年內(nèi)必定會(huì)復(fù)發(fā)，腎結(jié)石仍然源源不斷地生長，結(jié)石直徑在1~3cm之間。同時(shí)年紀(jì)輕輕就常常有雙手腕、雙手指關(guān)節(jié)痛等不適，曾被診斷過“類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”、“骨質(zhì)疏松癥”等疾病。去年3月來到我院泌尿外科就診，檢查CTU發(fā)現(xiàn)“左腎結(jié)石，大小約2.5cm*2.0cm”，同時(shí)生化全套提示血鈣異常升高，追問病史，患者說血鈣升高已經(jīng)很久了，在別的醫(yī)院也查出來過，并沒有引起重視。 但是我們醫(yī)生沒有輕易地放過血鈣升高這個(gè)異常檢查，進(jìn)一步查“甲狀旁腺激素”是正常值的10余倍，期間請內(nèi)分泌科會(huì)診，最終明確是脖子氣管旁邊的甲狀旁腺出了問題。經(jīng)過一番認(rèn)真的檢查發(fā)現(xiàn)，脖子上有異常增生的甲狀旁腺腺瘤，轉(zhuǎn)科頭頸外科切除后俞女士的血鈣水平控制在正常水平，后在我科行經(jīng)皮腎鏡激光碎石治療，隨訪1年余未見結(jié)石復(fù)發(fā)。 以下張醫(yī)生為你答疑解惑： 一、為什么造成結(jié)石的原因，在于好像八竿子也打不著的脖子上呢？ 這就要從頸部的甲狀旁腺說起。在頸部的甲狀腺兩側(cè)有上下左右共四個(gè)蠶豆大小的甲狀旁腺，是人體的內(nèi)分泌器官，主要使骨鈣釋出入血，再由腎排出，來調(diào)節(jié)血鈣平衡，故甲狀旁腺的靶器官是骨與腎。如果出現(xiàn)了甲狀旁腺功能亢進(jìn)，就是說分泌的甲狀旁腺激素過多，1/5至2/5的患者就會(huì)出現(xiàn)泌尿系結(jié)石，發(fā)生率較高。 二、甲狀旁腺功能亢進(jìn)（甲旁亢），會(huì)出現(xiàn)什么樣的泌尿系癥狀呢？ 甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者常出現(xiàn)煩渴、多飲、多尿；反復(fù)、多發(fā)泌尿系結(jié)石可引起腎絞痛、輸尿管痙攣、肉眼血尿，甚至尿中排出沙礫樣結(jié)石等?；颊哌€易反復(fù)罹患泌尿系感染，少數(shù)病程長或病情重者可以引發(fā)腎功能不全。 三、甲旁亢還會(huì)影響哪些人體功能？ 甲旁亢不僅只是會(huì)表現(xiàn)為結(jié)石反復(fù)復(fù)發(fā)，同時(shí)會(huì)影響人體多個(gè)系統(tǒng)功能，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面： 3.1 消化系統(tǒng)：甲旁亢患者消化系統(tǒng)會(huì)有納差、惡心、嘔吐、消化不良及便秘等癥狀。部分患者可出現(xiàn)反復(fù)消化道潰瘍，表現(xiàn)為上腹疼痛、黑便等癥狀。部分高鈣血癥患者可伴發(fā)急、慢性胰腺炎，出現(xiàn)上腹痛、惡心、嘔吐、納差、腹瀉等臨床表現(xiàn)，甚至以急性胰腺炎發(fā)作起病； 3.2 運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：常表現(xiàn)為全身性彌漫性、逐漸加重的骨骼關(guān)節(jié)疼痛，承重部位骨骼的骨痛較為突出，如下肢、腰椎部位； 3.3 心血管系統(tǒng)：患者可以促進(jìn)血管平滑肌收縮，血管鈣化，高血壓； 3.4 神經(jīng)系統(tǒng)：患者可出現(xiàn)淡漠、消沉、煩躁、反應(yīng)遲鈍、記憶力減退，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)幻覺、躁狂、昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀； 3.5 精神系統(tǒng)：患者可出現(xiàn)倦怠、嗜睡、情緒抑郁、神經(jīng)質(zhì)、社會(huì)交往能力下降，甚至認(rèn)知障礙等心理異常的表現(xiàn)。 3.6 血液系統(tǒng)：部分甲狀旁腺功能亢進(jìn)的患者可以合并貧血。 四、什么情況下要考慮甲旁亢？ 以下幾種情況需要考慮甲旁亢： 4.1 復(fù)發(fā)性或活動(dòng)性泌尿系結(jié)石或腎鈣鹽沉積癥； 4.2 原因未明的骨質(zhì)疏松癥，尤其伴有骨膜下骨皮質(zhì)吸收和( 或) 牙槽骨板吸收及骨囊腫形成者； 4.3 長骨骨干、肋骨、頜骨或鎖骨“巨細(xì)胞瘤”，特別是多發(fā)性者； 4.4 原因未明的惡心、嘔吐，久治不愈的消化性潰瘍、頑固性便秘或復(fù)發(fā)性胰腺炎者； 4.5 無法解釋的精神神經(jīng)癥狀，尤其是伴有口渴、多尿和骨痛者； 4.6 陽性家族史者以及新生兒手足搐搦癥患兒的母親。 五、甲旁亢如何處理？ 甲旁亢首選的治療方法就是手術(shù)治療，目前主要是在頭頸外科就診，以下幾點(diǎn)是主要的手術(shù)指征： 5.1 有癥狀的甲狀旁腺功能亢進(jìn)的患者； 5.2 無癥狀的甲旁亢的患者合并以下任一情況：1）高鈣血癥，血鈣高于正常上限0.25 mmol /L（1mg /dL）；2）腎臟損害，肌酐清除率低于60 ml /min；3）任何部位骨密度值低于峰值骨量2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差（T值＜-2.5），和/或出現(xiàn)脆性骨折；4）年齡小于50歲。 5.3 無手術(shù)禁忌證，病變定位明確者。2022年12月28日453
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 什么是原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥呀？前言 原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥作為可累及多個(gè)系統(tǒng)的內(nèi)分泌疾病，近年來受到越來越多的關(guān)注。但是，對于很多患者朋友來說依然比較陌生。我們今天就來聊一聊什么是原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，希望各位患者朋友看完后對該疾病能有初步了解。本期要點(diǎn)1.｜什么是原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥?2.｜原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥有哪些表現(xiàn)?3.｜原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥如何治療?4.｜甲狀旁腺術(shù)后各種癥狀會(huì)緩解嗎？還需要接著用藥嗎？何時(shí)需要復(fù)查？1.什么是甲狀旁腺？ 甲狀旁腺是人體重要的內(nèi)分泌腺體，位于左右兩葉甲狀腺的背側(cè)，常為4個(gè)（左右兩側(cè)各2個(gè)，如圖1），長約6 mm，寬約3~4 mm，厚度約0.2~2 mm（黃豆大?。?，少數(shù)人甲狀旁腺的數(shù)量及位置可有變異，偶爾可見3個(gè)或5-7個(gè)，少數(shù)可位于胸腔內(nèi)或頸部其他位置。其主要功能是通過分泌甲狀旁腺激素（PTH）調(diào)節(jié)體內(nèi)的鈣磷代謝，維持血鈣的穩(wěn)定。 鈣除了是構(gòu)成骨骼和牙齒的主要組成部分外，細(xì)胞外液及血液中的鈣離子還具有廣泛而重要的生理功能（圖2），包括：維持神經(jīng)、肌肉的正常功能，參與多種酶的激活進(jìn)而完成體內(nèi)的生化反應(yīng)，參與凝血過程以及心臟和呼吸功能的調(diào)節(jié)，調(diào)節(jié)細(xì)胞膜和毛細(xì)血管的通透性，等。因此維持血鈣水平在正常范圍是非常重要的，而甲狀旁腺激素（PTH）在人體血鈣水平的維持中發(fā)揮了非常重要的作用。圖1.甲狀旁腺的解剖結(jié)構(gòu)圖片來源：泌語協(xié)行圖2. 鈣的生理功能圖片來源：泌語協(xié)行2.甲狀旁腺激素是如何調(diào)控血鈣的？正常人的甲狀旁腺激素可以升高血鈣，主要通過3個(gè)途徑完成：1. 動(dòng)員骨骼中儲(chǔ)存的鈣進(jìn)入血液；2. 減少血液中的鈣通過腎臟的排泄；3. PTH可促使維生素D轉(zhuǎn)化為活性維生素D，而活性維生素D水平的增加有利于腸道對鈣的吸收，因此PTH可間接增加腸道鈣吸收。3.什么是原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥? 甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥包括原發(fā)、繼發(fā)、三發(fā)以及異位甲旁亢，都可以見到血PTH水平的升高。其中原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（簡稱原發(fā)甲旁亢）是由于甲狀旁腺組織本身的病變使得PTH分泌過多，進(jìn)而導(dǎo)致的一系列臨床表現(xiàn)，是引起人體血鈣升高的最常見病因之一。根據(jù)國外報(bào)道，其患病率高達(dá)1/500～1/1000，僅低于甲狀腺疾病和糖尿病，是西方國家第三大常見的內(nèi)分泌疾病。我國近年隨著體檢的普及，原發(fā)甲旁亢的檢出率逐年升高，目前已經(jīng)成為影響人群健康的一類常見的內(nèi)分泌疾病。該病女性多見，男女比約為 1：3，大多數(shù)患者為絕經(jīng)后女性，發(fā)病多在絕經(jīng)后10年內(nèi)，但也可發(fā)生于任何年齡。4.原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥有哪些表現(xiàn)?4.1典型的臨床表現(xiàn)包括以下幾方面，患者可以具有其中一種或多種表現(xiàn)：（1）骨骼：主要表現(xiàn)為骨痛，容易發(fā)生骨折，有的病人會(huì)出現(xiàn)骨骼的畸形，長時(shí)間沒有得到診治的還會(huì)有身高的縮短等，X線平片上有典型的骨吸收改變；（2）泌尿系統(tǒng)：可以有發(fā)作性的腰痛伴尿血，甚至尿中排出結(jié)石，超聲或CT或X線檢查發(fā)現(xiàn)腎結(jié)石或腎臟鈣化，腎結(jié)石可以為雙側(cè)都有，還容易反復(fù)發(fā)作。容易并發(fā)泌尿系感染，時(shí)間長了可出現(xiàn)腎功能不全；（3）高鈣血癥相關(guān)癥狀：口渴、多飲、多尿；有胃腸道癥狀，包括食欲下降、惡心、嘔吐、便秘，甚至急性胰腺炎4.2無癥狀型甲旁亢： 隨著體檢的普及和醫(yī)生對原發(fā)性甲旁亢認(rèn)識的提高，有相當(dāng)一部分患者可以沒有上述明顯的臨床表現(xiàn)，或者僅有一些不特異的癥狀，包括非特異性的骨關(guān)節(jié)疼痛、乏力、精神心理異常等，稱為“無癥狀性甲旁亢”。目前我國無癥狀甲旁亢的比例逐漸增加，部分地區(qū)甚至達(dá)到一半左右，通常是因體檢或因其他疾病檢查時(shí)無意中發(fā)現(xiàn)血鈣水平升高或頸部占位而前來就診，也有一部分患者是因發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松評估病因時(shí)發(fā)現(xiàn)本病。5.什么情況下要懷疑原發(fā)性甲旁亢呢？如出現(xiàn)以下情況，需要考慮原發(fā)性甲旁亢的可能：（1）輕微外力即出現(xiàn)骨折，或身高明顯變矮且有駝背；（2）反復(fù)出現(xiàn)的肉眼血尿、泌尿系結(jié)石；（3） 檢查發(fā)現(xiàn)骨密度低；（4）原因未明的惡心、嘔吐、便秘，久治不愈的消化性潰瘍、頑固性便秘；（5）急性/慢性胰腺炎；（6）無法解釋的精神、神經(jīng)癥狀，尤其是伴有口渴、多尿和骨痛者；（7）直系親屬診斷原發(fā)性甲旁亢或相關(guān)疾?。ㄈ缒I結(jié)石、病理性骨折等）者；（8）新生兒出現(xiàn)低血鈣導(dǎo)致的手足抽搐時(shí)，應(yīng)警惕母親是否存在原發(fā)性甲旁亢；（9）化驗(yàn)發(fā)現(xiàn)血鈣或血PTH升高、尿鈣高、血磷低，或者頸部超聲懷疑甲狀旁腺病變者。6.懷疑原發(fā)性甲旁亢，應(yīng)該到哪個(gè)科就診呢？ 如果有上述癥狀或檢查異常，可以先到內(nèi)分泌?？凭驮\，進(jìn)行全面評估，首先明確是否為原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥；如明確為原發(fā)性甲旁亢，醫(yī)生會(huì)進(jìn)一步評估各個(gè)系統(tǒng)受累的情況，并通過超聲、放射性核素掃描等影像學(xué)定位檢查進(jìn)一步明確哪個(gè)甲狀旁腺發(fā)生了腫瘤，，以協(xié)助后續(xù)治療。檢驗(yàn)注意事項(xiàng)：（1）空腹8-12小時(shí)抽血；（2）24小時(shí)尿鈣：首日早晨七點(diǎn)至次日早晨七點(diǎn)，這24小時(shí)內(nèi)每次排泄的尿液，應(yīng)全部保留在帶蓋干凈容器內(nèi)；將24小時(shí)內(nèi)的尿液收集混勻，并記錄24小時(shí)的總尿量；將混勻的24小時(shí)尿液盛滿一尿常規(guī)試管，蓋緊試管蓋，立即送往檢驗(yàn)科檢測。需要注意的是:PTH水平的升高也有多種因素，并不都是原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，而原發(fā)性甲旁亢本身也有不同的類型，治療原則并不相同，因此，建議有條件時(shí)到有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院?？凭驮\，包括內(nèi)分泌科、影像醫(yī)學(xué)科、病理科、腎內(nèi)科、泌尿外科、頭頸外科等診治。7.原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥如何治療? 手術(shù)切除病變腺體是治療原發(fā)性甲旁亢的首選方法，效果確切，可通過頸部小切口手術(shù)或腔鏡手術(shù)實(shí)施。 甲狀旁腺病變的病理類型包括腺瘤、增生、不典型腺瘤、腺癌，不同病理類型對預(yù)后有不同影響。引起甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的病變腺體中90%左右為單個(gè)腺體的良性病變，手術(shù)切除后很少復(fù)發(fā)。然而，一部分家族或遺傳性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥常表現(xiàn)為多個(gè)腺體的病變，可能需要多次手術(shù)治療。此外，極少數(shù)甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥病例的病理類型為甲狀旁腺癌，屬于惡性腫瘤，有出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能，診治較為復(fù)雜，建議患者或家屬了解自己的病理類型，按照醫(yī)生建議規(guī)律隨訪。 對于定位不明或因各種原因無法行手術(shù)治療的患者，則主要通過藥物控制高鈣血癥、減輕相關(guān)并發(fā)癥。平時(shí)需要多飲水，保證足夠的尿量，避免高鈣飲食；避免長時(shí)間不活動(dòng)的情況；避免一些可能升高血鈣的藥物，如氫氯噻嗪等。尤其需要注意長期規(guī)律監(jiān)測血尿的生化檢查、骨密度及相關(guān)癥狀，定期就診隨訪。8.甲狀旁腺術(shù)后各種癥狀會(huì)緩解嗎？還需要接著用藥嗎？何時(shí)需要復(fù)查？ 對于原發(fā)性甲旁亢，有經(jīng)驗(yàn)手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)成功率在90-95%以上。通常，手術(shù)當(dāng)日血PTH水平會(huì)明顯下降甚至低于正常，血鈣水平在手術(shù)當(dāng)天或次日降至正常，甚至可出現(xiàn)低血鈣。出現(xiàn)低鈣血癥的患者需要補(bǔ)充鈣劑和維生素D制劑，醫(yī)生會(huì)根據(jù)血鈣水平、25OHD和PTH，以及24小時(shí)尿鈣等生化指標(biāo)及癥狀調(diào)整藥物的劑量。多數(shù)情況下，有骨骼系統(tǒng)受累的患者在術(shù)后1～2周骨痛開始減輕，6～12個(gè)月明顯改善，骨骼系統(tǒng)的修復(fù)通常需要1～2年或者更長的時(shí)間，部分患者需要聯(lián)合抗骨質(zhì)疏松藥物的治療以幫助修復(fù)。泌尿系統(tǒng)結(jié)石的發(fā)生率可減少約90%，但已形成的結(jié)石不會(huì)消失，已造成的腎功能損害也不易恢復(fù)。部分患者高血壓程度可能較前減輕或恢復(fù)正常。通常術(shù)后首次復(fù)查時(shí)間為術(shù)后1-2周，此后定期復(fù)查的時(shí)間為每3～6個(gè)月1次，病情穩(wěn)定者可逐漸延長至每年1次。復(fù)查指標(biāo)需遵醫(yī)囑。原發(fā)性甲旁亢并不可怕，發(fā)現(xiàn)高鈣血癥后需及時(shí)就醫(yī)、積極配合治療，就可以把疾病帶來的影響降到最低。2021年05月19日1473
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