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吳高松主任醫(yī)師 武漢大學(xué)中南醫(yī)院 甲狀腺乳腺外科 作者：袁芊芊 吳高松過濾人生中，最難熬的不是透析，而是腎衰引起的并發(fā)癥和不被接納的無奈... ...骨骼清奇的獅面人今日武漢大學(xué)中南醫(yī)院吳高松主任的門診還是一如既往的熙熙攘攘的就診病人，一位面部骨骼畸形，呈類似“獅面征”樣改變的中年婦女引起了我的注意，黝黑的皮膚、變形的關(guān)節(jié)、干燥的嘴唇，鈣化壞死的手指末端… …這是一個透析八年的慢性腎衰患者，雙膝關(guān)節(jié)及軟組織鈣化一年余，骨痛皮癢失眠一年余，易激惹… …完全沒有生活質(zhì)量。始作俑者：四個旁腺一臺戲甲狀旁腺特征這些癥狀的來源都離不開甲狀腺背后的“戲精”——甲狀旁腺?。杭谞钆韵偈侨梭w最小的內(nèi)分泌腺體，橢圓形，最大徑僅有5mm左右；多：重要的腺體沒有備份怎么放心？絕大多數(shù)人有上下兩對、共4枚甲狀旁腺；少部分人存在超量腺體，也有人僅有3枚旁腺；匿：腺如其名，甲狀旁腺與甲狀腺的位置關(guān)系十分緊密，常躲藏在甲狀腺側(cè)葉后方，因其本身呈橘色-棕黃色并被周圍黃色脂肪囊包繞或遮擋而不易識別。升鈣降磷：甲狀旁腺分泌甲狀旁腺激素（PTH），調(diào)節(jié)人體內(nèi)鈣磷平衡。慢性腎衰的并發(fā)癥：繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)腎衰引起血鈣降低血磷升高，低鈣血癥長期刺激甲狀旁腺增生肥大分泌PTH以平衡血液中的鈣磷值。當(dāng)甲狀旁腺過度代償分泌過多的PTH，形成繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥。PTH發(fā)揮升鈣降磷的作用，溶解骨骼中的鈣以補(bǔ)充血鈣，因此出現(xiàn)骨痛、骨骼畸形、病理性骨折等癥狀；過多的血鈣異位沉積到血管心瓣膜等軟組織，則會引起心腦血管事件，約50%的慢性腎衰病人死亡原因?yàn)椋翰l(fā)癥繼發(fā)性甲旁亢引起血管異位鈣化導(dǎo)致的心腦血管疾病。累及各個系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)1）骨骼系統(tǒng)：骨痛、身高降低、骨骼畸形(獅面征)、骨質(zhì)疏松、骨折；2）循環(huán)系統(tǒng)：異位鈣化于心血管及心肌，導(dǎo)致心功能下降，可出現(xiàn)心功能衰竭；3）神經(jīng)及精神系統(tǒng)：周圍神經(jīng)炎、失眠、精力不集中、抑郁、腦電波異常、辨識力差、易激惹等；4）造血系統(tǒng)：因促紅細(xì)胞生成素抵抗引起血液系統(tǒng)病變諸如中重度貧血、凝血功能異常等；5）其他：皮膚瘙癢、皮膚及軟組織腫瘤樣鈣化、營養(yǎng)不良等?！犊嗪ＣＣ?，多學(xué)科聯(lián)合送來曙光——開展尿毒癥病人繼發(fā)性甲旁亢手術(shù)》https://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzI5NTYzNzEwMg==&mid=2247486177&idx=1&sn=a95e185891872d22d37e35648a37d391&chksm=ec51d3e0db265af6a2786ba1a90c3a83c9feee74fb8eac2c900c35514540ea6af85208fc8ea9&token=1627829167&lang=zh_CN#rd嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的癥狀骨痛皮癢失眠痛到睡不著！癢到睡不著！最后的希望:甲狀旁腺切除術(shù)繼發(fā)性甲旁亢的治療：藥物治療vs手術(shù)治療早期繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥沒有明顯癥狀，大劑量活性維生素D制劑可以降低PTH，但在鈣磷異常的情況下，大劑量活性維生素D會導(dǎo)致鈣磷代謝紊亂更加嚴(yán)重，異位鈣化加重，住院率死亡率上升。在實(shí)際工作中，最難的就是如何通過細(xì)致用藥，維持鈣磷及PTH水平都在合理水平......正因?yàn)樗幬镏委煹睦щy，手術(shù)治療變成了腎友們最后的希望。多學(xué)科聯(lián)合個體化手術(shù)方案大多數(shù)患者選擇手術(shù)治療時往往失去最佳手術(shù)時機(jī)，手術(shù)兇險異常，此時腎衰患者往往合并高血壓、心力衰竭，血管嚴(yán)重鈣化，血鉀高，對手術(shù)及麻醉的耐受性差，風(fēng)險極高，這都為手術(shù)增加了新的難題，此時患者均有手術(shù)的絕對適應(yīng)證和手術(shù)的相對禁忌證。問題來了：做與不做？做手術(shù)則外科醫(yī)生需要承擔(dān)巨大風(fēng)險，如履薄冰；不做手術(shù)患者只能回家等死；此時外科醫(yī)生需要有擔(dān)當(dāng)冒風(fēng)險為病人提供最后一次生的希望；我們的做法是：術(shù)前多學(xué)科會診，包括腎內(nèi)科、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科、超聲科、心內(nèi)科等多個科室，共同商討手術(shù)的流程及注意事項(xiàng)，手術(shù)時為患者逐一排雷。手術(shù)目標(biāo)：改善生活質(zhì)量提高生存期骨不疼了皮不癢了口不干了睡得著了不便秘了患者術(shù)后當(dāng)晚可以睡一個前所未有的好覺！骨痛術(shù)后即改善明顯，骨骼畸形無法逆轉(zhuǎn)，所以早期手術(shù)干預(yù)可以完全避免獅面征、指端鈣化、身高變矮等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生；皮癢術(shù)后緩解，由于透析等其他因素可能會有部分嚴(yán)重患者仍有皮癢，大約需半年左右消失；當(dāng)臨床癥狀明顯改善時，生化指標(biāo)顯得并沒有那么重要。實(shí)際上，對于腎衰透析患者，體內(nèi)鈣磷值維持平衡受到透析程度、是否規(guī)律透析、患者自身個體差異等影響，術(shù)后鈣磷值會處于一個可以耐受的相對正常水平；手術(shù)可以明顯提高無病生存率和延長生存時間。術(shù)后需要個體化補(bǔ)充鈣劑和骨化三醇，大約需要補(bǔ)鈣1-3個月。在我國約有1億多慢性腎臟病患者，終末期腎衰竭-尿毒癥患者大約138萬，隨著血液凈化技術(shù)的發(fā)展，維持性透析患者存活時間不斷延長，嚴(yán)重的鈣磷代謝紊亂導(dǎo)致的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥是困擾臨床醫(yī)生的一個重要問題。在中國，有大量需要手術(shù)的這一部分患者沒有接受正規(guī)手術(shù)治療，生活質(zhì)量極差，心血管事件發(fā)生的風(fēng)險極高。武漢大學(xué)中南醫(yī)院吳高松教授團(tuán)隊(duì)已經(jīng)成立了繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥手術(shù)方式?jīng)Q策及圍手術(shù)期多學(xué)科協(xié)作管理團(tuán)隊(duì)，為這部分患者提供全程全方位全天候終生管理，提高患者生存期及生活質(zhì)量。為湖北省及中國繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者規(guī)范化治療做出我們的貢獻(xiàn)！我們營造了一個個由腎友患者、外科醫(yī)生、透析科醫(yī)生、心理咨詢師等等組成的交流團(tuán)體，希望為那些掙扎在生命線上的腎斗士們帶來更多的溫暖、提供全方位的終身管理服務(wù)。讓患者有病可治、有醫(yī)可依… …2019年08月11日
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吳高松主任醫(yī)師 武漢大學(xué)中南醫(yī)院 甲狀腺乳腺外科 作者：褚文麗來自湖北的李先生今年還未滿50歲走在平穩(wěn)的路上又摔倒了又骨折了又住院了這到底是什么原因引起的呢？李先生告訴我們，幾年前的時候，自己在平地行走時無緣無故就摔倒在地，右腿疼痛難忍。于是在家屬的陪同下到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行了治療，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為：右股骨頸骨折。經(jīng)過一段時間的治療與恢復(fù)，他的病情漸漸有所好轉(zhuǎn)，右腿也沒有那么疼了，當(dāng)時也就沒有過多的在意。今年5月，在家中平地行走的李先生又莫名其妙的摔傷了，而這次摔傷的是卻是左腿。左側(cè)臀部致膝關(guān)節(jié)活動受限，并伴有疼痛，李先生再次住進(jìn)了當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。經(jīng)過幾天的治療，李先生的疼痛無法緩解，病情也未見明顯好轉(zhuǎn)。心急如焚的家屬拿著檢查報告就急匆匆趕到了中南醫(yī)院找到蔡林教授。由于行動不便，李先生本人無法自行前往，蔡林教授看了檢查報告之后建議立即將李先生轉(zhuǎn)入中南醫(yī)院骨科進(jìn)行下一步治療。輾轉(zhuǎn)幾日后，李先生在家屬的協(xié)助下來到了中南醫(yī)院，蔡林教授醫(yī)療組以“左側(cè)股骨近端 腫瘤性病理性骨折”將李先生收治于脊柱與骨腫瘤外科。待完善相關(guān)檢查。骨盆X線提示：主動脈增寬；右側(cè)第5肋及9側(cè)肋骨質(zhì)骨破壞；骨盆多發(fā)骨質(zhì)密度減低（骨破壞）；雙側(cè)股骨上段（病理性）骨折。骨盆CT提示：骨盆諸骨、雙側(cè)股骨、所及腰骶椎多發(fā)異常密度灶及骨質(zhì)破壞。建議除外甲旁亢，多發(fā)性骨髓瘤待排；雙側(cè)股骨病理性骨質(zhì)；查血結(jié)果：堿性磷酸酶(ALP):475U/L↑;尿素(UREA):49.33mmol/L↑;肌酐(CREA):334.8umol/L↑;尿酸(UA):728.3umol/L↑;鈣(Ca++):3.28mmol/L↑;磷(P):2.44mmol/L↑;PTH(甲狀旁腺激素)：3970↑由于李先生腎功能異常，PTH值高度異常，蔡林教授憑借多年臨床經(jīng)驗(yàn)，敏銳的覺察出患者可能是甲狀旁腺出了問題。進(jìn)一步完善甲狀旁腺ECT，骨髓穿刺和活檢等相關(guān)檢查。骨ECT提示：全身骨骼彌漫性骨質(zhì)代謝異常，多考慮代謝性骨病，甲旁亢骨病。甲狀旁腺ECT提示：甲狀腺左葉下級可見局部放射性分布濃聚影（考慮為功能亢進(jìn)的甲狀旁腺組織）甲狀旁腺瘤？難道是甲旁亢引起的骨折？蔡林教授醫(yī)療組立刻請腎病內(nèi)科和甲狀腺乳腺外科進(jìn)行會診！綜合多學(xué)科會診結(jié)果，甲狀腺乳腺外科吳高松教授醫(yī)療組確診為：原發(fā)性甲旁亢，建議立即進(jìn)行手術(shù)治療！6月19日，中南醫(yī)院甲狀腺乳腺外科吳高松教授醫(yī)療組為李先生進(jìn)行甲狀旁腺腫瘤切除術(shù)。術(shù)中快速PTH檢測：PTH：63.5（降至正常）術(shù)后查血：鈣(Ca++)：2.49(降至正常)術(shù)后病檢結(jié)果：術(shù)后的李先生在醫(yī)務(wù)人員和家屬的照顧下病情也漸漸有所好轉(zhuǎn)，雖然目前只能躺在床上無法行走，但是腿沒那么痛了。他告訴我們：“以前一直以為是骨科方面的疾病，沒想到是甲狀旁腺出了問題，非常感謝中南醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員！我真的很想站起來！躺在床上的滋味太難受了！”原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)到底是個啥病？原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（簡稱原發(fā)甲旁亢）是甲狀旁腺本身病變，可引起甲狀旁腺激素合成與分泌過多，會導(dǎo)致機(jī)體過度吸收鈣，同時還從骨骼中動員鈣進(jìn)入血液，長此以往，就造成了人血鈣增高。骨骼由于脫鈣而骨質(zhì)疏松，嚴(yán)重者可以導(dǎo)致骨骼變形，壓縮骨折等，給身體造成危害，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。吳高松教授告訴我們：原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，在臨床上極易被忽略，但當(dāng)出現(xiàn)不明原因的骨痛、病理性骨折、尿路結(jié)石、血尿、尿路感染、高鈣血癥或頑固性消化性潰瘍等情況時，均應(yīng)想到此病，并做相應(yīng)檢查以確診。不同病因治療原則不同，原發(fā)性甲旁亢宜盡早手術(shù)切除腺瘤，不適宜手術(shù)者，則應(yīng)根據(jù)并發(fā)癥的不同，選擇的藥物亦有不同。在看2019年07月01日2399
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吳高松主任醫(yī)師 武漢大學(xué)中南醫(yī)院 甲狀腺乳腺外科 作者：周瑞17年透析路，一部苦難史63歲的患者劉阿姨，30多年前因腎功能衰竭開始血液透析，多年透析促使血甲狀旁腺激素（PTH）逐漸升高，被診斷為繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（簡稱繼發(fā)性甲旁亢）。藥物控制不理想，病情逐漸加重，4年前，患者開始出現(xiàn)全身骨痛，皮膚瘙癢，血管鈣化，檢查PTH高達(dá)3500pg/ml，劉阿姨每天被骨痛、皮膚瘙癢折磨的痛不欲生，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。尤其是心血管疾病危及患者生命。藥物治療不但昂貴，而且癥狀改善不明顯，并且PTH進(jìn)行性升高。劉阿姨忍受著病痛四處尋醫(yī)，輾轉(zhuǎn)找到中南醫(yī)院甲乳外科吳高松教授。手術(shù)是最后的希望，但兇險異常來院后，甲乳外科吳高松主任組織全科認(rèn)真研究分析了劉阿姨的病情，認(rèn)為手術(shù)是她唯一的希望。然而為其手術(shù)要面臨很多問題：1.甲狀旁腺位置深，變異或異位多見，對術(shù)者的技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)、耐心等方面均有極高的要求。2.甲狀旁腺切除后可導(dǎo)致PTH以及血鈣驟降，危及生命，需要盡快檢測PTH及血鈣水平，評估手術(shù)是否切除干凈以及是否需要補(bǔ)鈣等措施。3.該患者為尿毒癥病人，合并高血壓、心力衰竭，血管嚴(yán)重鈣化，對手術(shù)及麻醉的耐受性差，風(fēng)險極高，這都為手術(shù)增加了新的難題。因此，盡管目前急需手術(shù)治療的繼發(fā)性甲旁亢的尿毒癥病人很多，但是因?yàn)槭中g(shù)風(fēng)險高，難度大，開展該技術(shù)的醫(yī)院少之又少。這對我科也是前所未有的挑戰(zhàn)。吳主任認(rèn)為：只要患者有需要，多難都要上！馬上籌備建立甲狀旁腺診療中心，聯(lián)合多學(xué)科評估，包括腎內(nèi)科、耳鼻喉科、麻醉科、ICU、核醫(yī)學(xué)科、超聲科、心內(nèi)科等多個科室，共同商討手術(shù)的流程及注意事項(xiàng)。經(jīng)過周密的術(shù)前準(zhǔn)備， 根據(jù)核醫(yī)學(xué)及超聲定位，找到患者全部甲狀旁腺進(jìn)行選擇性切除，并選擇合適的甲狀旁腺組織自體移植，手術(shù)過程順利。術(shù)后，按預(yù)定方案，劉阿姨進(jìn)入ICU給予密切監(jiān)護(hù)，定期監(jiān)測PTH及血鈣水平，并給予及時有效處理，每日嚴(yán)密監(jiān)測患者血鈣、PTH、生命體征變化，及時給予最恰當(dāng)?shù)奶幚?。幾日后，劉阿姨的病情逐漸好轉(zhuǎn)，目前血鈣、PTH、磷已恢復(fù)正常，病人自覺癥狀明顯好轉(zhuǎn)。劉阿姨出院時，熱淚盈眶，非常感謝吳主任給了她第二次生命。繼發(fā)性甲旁亢繼發(fā)性甲旁亢是指各種原因（最常見原因是慢性腎臟?。?dǎo)致的血鈣過低或/和血磷過高，為了維持鈣磷平衡，刺激甲狀旁腺被動的分泌甲狀旁腺激素增多，久而久之，腺體代償性增生肥大，并進(jìn)一步加重鈣磷紊亂，這種甲旁亢稱為繼發(fā)性甲旁亢，其特點(diǎn)是往往多枚腺體同時受累，臨床危害非常大，會引起全身多個系統(tǒng)的嚴(yán)重病變。那么，繼發(fā)性甲旁亢都有哪些癥狀呢？繼發(fā)性甲旁亢的損害常常是全身多臟器、多系統(tǒng)性的，但早期可以沒有任何癥狀，僅僅在血液檢驗(yàn)中出現(xiàn)甲狀旁腺激素和鈣磷等的異常，到了中晚期則會出現(xiàn)明顯的癥狀，且進(jìn)行性加重，常見的有：一、皮膚瘙癢：這主要和血里的磷升高以及皮膚的鈣化等有關(guān)，呈進(jìn)行性加重，特別是晚間安靜時明顯，嚴(yán)重者影響睡眠，由于經(jīng)常的抓撓，可出現(xiàn)皮膚抓痕、增厚粗糙、膚色灰暗等系列表現(xiàn)。二、皮膚軟組織鈣化結(jié)節(jié)：可出現(xiàn)皮膚小米粒樣斑丘疹或皮下軟組織內(nèi)結(jié)節(jié)狀、團(tuán)塊狀鈣化灶。三、骨痛：可表現(xiàn)為輕度而廣泛的關(guān)節(jié)痛，或深部不固定的疼痛，亦可局限于后背下部、臀區(qū)、下肢骨或足跟等沉重部位，受壓、沉重或轉(zhuǎn)動體位可使疼痛加重，甚至出現(xiàn)骨骼的明顯觸痛，重者影響走路、無法爬樓梯，甚至無法行走。四、身高降低、骨骼畸形：部分病例可出現(xiàn)身高逐年下降（退縮人綜合征），面部出現(xiàn)畸形，嘴部與下頜部明顯膨大突出，整個面孔如獅面一般（獅面征）五、骨折：容易出現(xiàn)自發(fā)性骨折或輕微觸碰就出現(xiàn)骨折，常見于肋骨骨折或脊柱壓縮性骨折以及下肢骨的骨折等。六、不安腿：小腿出現(xiàn)難以形容的不適感、蟻?zhàn)吒?、酸痛、脹痛等，常在夜間出現(xiàn)，不能安睡，活動或步行后癥狀可消失。意義重大，任重道遠(yuǎn)一些患者由于各種原因造成治療延誤，病情已發(fā)展到繼發(fā)性甲旁亢晚期，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，甚至危及生命。中南醫(yī)院甲乳外科為尿毒癥患者實(shí)行繼發(fā)性甲旁亢手術(shù)。此類手術(shù)風(fēng)險極高，目前開展的醫(yī)院很少，此次手術(shù)的成功開展無疑是尿毒癥患者的福音！目前，中南醫(yī)院甲乳外科已申請成立甲狀腺診療中心，為原發(fā)性/繼發(fā)性甲旁亢患者提供最佳治療。2019年06月24日2289
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羅克勤主任醫(yī)師 佛山市中醫(yī)院 老年醫(yī)學(xué)科 原發(fā)性甲旁亢 定義：原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)是由于甲狀旁腺組織原發(fā)病變致甲狀旁腺激素(parathyroid hormone,PTH)分泌過多,導(dǎo)致的一組臨床癥候群,包括高鈣血癥、腎結(jié)石、腎鈣質(zhì)沉著癥和以皮質(zhì)骨為主骨吸收增加等。 部位：甲狀腺位于我們?nèi)梭w頸部喉結(jié)下方2-3cm處，而甲狀旁腺則位于甲狀腺左右葉的背面。 病因：最常見甲狀旁腺腺瘤，少數(shù)為甲狀旁腺增生和腺癌 臨床表現(xiàn)： 1、乏力、疲勞，體重減輕。 2、全身骨痛、逐漸加重，骨質(zhì)疏松，自發(fā)性骨折，活動能力減低，牙齒松動、脫落。 3、煩渴、多飲、多尿，反復(fù)泌尿系結(jié)石。 4、食欲不振、惡心、嘔吐，便秘，腹痛，反復(fù)消化性潰瘍，慢性胰腺炎。 5、高鈣血癥導(dǎo)致血壓高，心律失常。 6、高鈣血癥導(dǎo)致神志淡漠、消沉、煩躁、甚至昏迷，肌痛，肌無力。 7、精神心理異常，嗜睡、倦怠、抑郁，認(rèn)知障礙。 8、可合并貧血。 9、血糖代謝異常，糖尿病。 實(shí)驗(yàn)室檢查：血鈣高，低磷血癥，血清堿性磷酸酶高，尿鈣增多，PTH升高。 治療原則： 1、手術(shù)治療，首選，切除甲狀旁腺腺瘤。 2、藥物保守治療 A、處理高鈣血癥：水化、促尿鈣排泄，血液透析。 B、抑制骨吸收：雙膦酸鹽，降鈣素。 3、術(shù)后藥物治療：鈣，維生素D，骨化三醇 本文系羅克勤醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年08月16日3481
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2018年02月14日1178
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淮明生主任醫(yī)師 天津市第一中心醫(yī)院 普通外科 慢性腎功能衰竭（尿毒癥）長期血液透析或腹膜透析的病人，由于體內(nèi)鈣磷代謝紊亂引起甲狀旁腺代償性增生進(jìn)而甲狀旁腺素分泌量增加，由于持續(xù)高甲狀旁腺素、高血鈣或低血鈣、高血磷，導(dǎo)致全身多系統(tǒng)損害，出現(xiàn)一系列的臨床癥狀，稱作繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的臨床表現(xiàn)：（1）骨骼系統(tǒng)受累，造成嚴(yán)重的骨痛、骨質(zhì)疏松、骨骼塌陷、骨骼畸形、關(guān)節(jié)周圍病變、病理性骨折、身高變矮等癥狀；（2）循環(huán)系統(tǒng)受累，異位鈣化于心血管及心肌，引起動脈硬化、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)及瓣環(huán)鈣沉積，繼而導(dǎo)致心臟功能下降，嚴(yán)重時可出現(xiàn)心功能衰竭；（3）神經(jīng)及精神系統(tǒng)受累，出現(xiàn)周圍神經(jīng)炎、失眠、精力不集中、抑郁、辨別力差、易激惹等；（4）造血系統(tǒng)受累，因促紅細(xì)胞生成素抵抗引起血液系統(tǒng)病變，如中重度貧血、凝血異常等；（5）其他表現(xiàn)：皮膚瘙癢、肌無力、皮膚及軟組織腫瘤樣鈣化等等。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的治療：（1）內(nèi)科治療：低磷飲食、透析治療、藥物治療在一定程度上可以控制中早期病人甲狀旁腺素的水平，但頑固性或進(jìn)展性甲旁亢的病例需外科手術(shù)干預(yù)；（2）手術(shù)切除：有三種術(shù)式：甲狀旁腺次全切除術(shù)、甲狀旁腺全切除術(shù)、甲狀旁腺全切除+甲狀旁腺自體移植術(shù)。由于既要考慮控制甲旁亢又要考慮術(shù)后有可能出現(xiàn)的頑固性低血鈣，甲狀旁腺全切除+甲狀旁腺自體移植術(shù)是較為適宜的選擇。根據(jù)相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)，50%的慢性腎功衰竭病人死亡原是因?yàn)檠墚愇烩}化等原因?qū)е碌男难芗膊?。透析齡>10年的病人接受甲狀旁腺切除術(shù)的比率約為10%，而透析齡>20年接受甲狀旁腺切除術(shù)的比率約為30%。外科切除治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，一方面能夠明顯的緩解癥狀，改善病人生活質(zhì)量，另一方面可減少或延緩心血管系統(tǒng)異位鈣化，有助于延長生命。本文系淮明生醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年04月01日5538
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鐘朝輝主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 疝和腹壁外科 來自江西的佘女士已經(jīng)60歲了，從40歲起她就被泌尿系結(jié)石折磨得痛苦不堪。因泌尿系結(jié)石在全國多家大型醫(yī)院治療，曾多次行口服藥物排石、體外沖擊波碎石、輸尿管鏡鈥激光碎石等治療，每次治療后于１年內(nèi)復(fù)發(fā)，腎結(jié)石仍然源源不斷地生長，結(jié)石直徑均小于２ｃｍ。而且她的身高也不斷地萎縮?；颊咴V曾被診斷過“類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”、“骨質(zhì)疏松癥”等疾病，表現(xiàn)為近年來反復(fù)雙手腕、雙手指關(guān)節(jié)痛，無紅腫，不伴晨僵，按專科治療，疼痛未見好轉(zhuǎn)。來到我們醫(yī)院泌尿科，檢查發(fā)現(xiàn)，血鈣異常升高，追問病史，患者說血鈣升高已經(jīng)很久了，在別的醫(yī)院也查出來過，并沒有引起重視。幸好泌尿科醫(yī)生沒有輕易地放過這個異常檢查，繼而發(fā)現(xiàn)患者的腎臟出現(xiàn)了彌漫性的不均勻改變。隨后，發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺激素升高到正常的10倍，請內(nèi)分泌大夫會診，才把關(guān)注點(diǎn)放在脖子上，發(fā)現(xiàn)是脖子氣管旁邊的甲狀旁腺出了問題。經(jīng)過一番認(rèn)真的檢查發(fā)現(xiàn)，脖子上有異常增生的甲狀旁腺腺瘤，切除后佘女士的泌尿系結(jié)石就再也沒有發(fā)生了。為什么造成泌尿系結(jié)石的原因，在于好像八竿子也打不著的脖子上呢？這就要從頸部的甲狀旁腺說起。在頸部的甲狀腺兩側(cè)有上下左右共四個蠶豆大小的甲狀旁腺，是人體的內(nèi)分泌器官，主要使骨鈣釋出入血，再由腎排出，來調(diào)節(jié)血鈣平衡，故甲狀旁腺的靶器官是骨與腎。如果出現(xiàn)了甲狀旁腺功能亢進(jìn)，就是說分泌的甲狀旁腺激素過多，1/5至2/5的患者就會出現(xiàn)泌尿系結(jié)石，發(fā)生率較高。甲狀旁腺功能亢進(jìn)，會出現(xiàn)什么樣的泌尿系癥狀呢？患者常出現(xiàn)煩渴、多飲、多尿; 反復(fù)、多發(fā)泌尿系結(jié)石可引起腎絞痛、輸尿管痙攣、肉眼血尿，甚至尿中排出沙礫樣結(jié)石等。患者還易反復(fù)罹患泌尿系感染，少數(shù)病程長或病情重者可以引發(fā)腎功能不全。甲狀旁腺功能亢進(jìn)還會影響哪些人體功能？甲旁亢可以引起消化系統(tǒng)的癥狀，消化系統(tǒng)患者有納差、惡心、嘔吐、消化不良及便秘等癥狀。部分患者可出現(xiàn)反復(fù)消化道潰瘍，表現(xiàn)為上腹疼痛、黑便等癥狀。部分高鈣血癥患者可伴發(fā)急、慢性胰腺炎，出現(xiàn)上腹痛、惡心、嘔吐、納差、腹瀉等臨床表現(xiàn)，甚至以急性胰腺炎發(fā)作起病。在運(yùn)動系統(tǒng)方面常表現(xiàn)為全身性彌漫性、逐漸加重的骨骼關(guān)節(jié)疼痛，承重部位骨骼的骨痛較為突出，如下肢、腰椎部位。心血管系統(tǒng)可以促進(jìn)血管平滑肌收縮，血管鈣化，高血壓。神經(jīng)系統(tǒng)患者可出現(xiàn)淡漠、消沉、煩躁、反應(yīng)遲鈍、記憶力減退，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)幻覺、躁狂、昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。精神系統(tǒng)患者可出現(xiàn)倦怠、嗜睡、情緒抑郁、神經(jīng)質(zhì)、社會交往能力下降，甚至認(rèn)知障礙等心理異常的表現(xiàn)。血液系統(tǒng)，部分甲狀旁腺功能亢進(jìn)的患者可以合并貧血。什么情況下要考慮甲狀旁腺功能亢進(jìn)？1.復(fù)發(fā)性或活動性泌尿系結(jié)石或腎鈣鹽沉積癥；2.原因未明的骨質(zhì)疏松癥，尤其伴有骨膜下骨皮質(zhì)吸收和( 或) 牙槽骨板吸收及骨囊腫形成者；3.長骨骨干、肋骨、頜骨或鎖骨“巨細(xì)胞瘤”，特別是多發(fā)性者；4.原因未明的惡心、嘔吐，久治不愈的消化性潰瘍、頑固性便秘或復(fù)發(fā)性胰腺炎者；5.無法解釋的精神神經(jīng)癥狀，尤其是伴有口渴、多尿和骨痛者；6.陽性家族史者以及新生兒手足搐搦癥患兒的母親;甲狀旁腺功能亢進(jìn)如何處理？首選的治療方法。手術(shù)指證包括:1.有癥狀的甲狀旁腺功能亢進(jìn)的患者；2.無癥狀的PHPT 的患者合并以下任一情況：（1）高鈣血癥，血鈣高于正常上限0. 25 mmol /L( 1 mg /dL) ；（2）腎臟損害，肌酐清除率低于60 ml /min；（3）任何部位骨密度值低于峰值骨量2. 5 個標(biāo)準(zhǔn)差( T 值＜－ 2. 5) ，和/或出現(xiàn)脆性骨折；（4）年齡小于50 歲。3.無手術(shù)禁忌證，病變定位明確者。本文系鐘朝輝醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載2016年02月06日11857
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譚最主任醫(yī)師 武漢大學(xué)中南醫(yī)院 血管外科 甲狀旁腺位于甲狀腺的后方，左右兩側(cè)上下各一枚共四枚，每枚的重量30~45mg，它分泌甲狀旁腺素，是調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣代謝的重要激素，正常情況下，血液中鈣濃度增高，甲狀旁腺素分泌減少，血鈣濃度降低，甲狀旁腺素分泌增加。甲狀旁腺素可激活破骨細(xì)胞活躍，使骨質(zhì)中大量的鈣磷分泌到血液當(dāng)中，使胃腸道對鈣磷的吸收增加，同時，促進(jìn)尿中磷的排泄，鈣的重吸收，從而使血中的鈣濃度保持一定的水平。當(dāng)出現(xiàn)甲狀旁腺瘤功能亢進(jìn)時，甲狀旁腺素自主分泌增加，而且不受血中鈣濃度的負(fù)反饋調(diào)節(jié)，這時血中的高濃度鈣就會沉積到腎臟和輸尿管中，產(chǎn)生泌尿系結(jié)石，也可以在膽管胰管中產(chǎn)生結(jié)石導(dǎo)致黃疸，同時由于破骨細(xì)胞活躍骨鈣質(zhì)脫落，產(chǎn)生骨質(zhì)疏松、骨畸形或骨囊腫導(dǎo)致病理性骨折，這種現(xiàn)象俗稱“玻璃人”。 甲狀旁腺瘤通常在20-50歲之間發(fā)病，頸部沒有特殊的癥狀和不適，主要發(fā)現(xiàn)是泌尿系結(jié)石或骨質(zhì)疏松或骨囊腫、病理性骨折，也有出現(xiàn)膽管結(jié)石和胰管結(jié)石黃疸，而到醫(yī)院來就診，定性的化驗(yàn)檢查包括血鈣升高或正常，甲狀旁腺素（PTH）明顯升高，X線檢查顱骨和其它骨質(zhì)疏松、囊腫形成，彩超、CT、ECT可以明確定位診斷，必要時可以做甲狀腺下動脈造影以定位。 手術(shù)切除甲狀旁腺瘤是治療其甲旁亢最有效的方法，手術(shù)成功的關(guān)鍵是尋找并辨別甲狀旁腺瘤及其增生組織，將其完整全部的切除掉，甲狀旁腺瘤位于甲狀腺的背面，通常呈暗紫紅色，有時在胸骨柄的后方，氣管食管溝之間，甚是有的在第一胸椎或頸椎旁，這需要醫(yī)生有耐心和良好的經(jīng)驗(yàn)，以及術(shù)前良好的定位檢查，術(shù)中應(yīng)避免一些不必要的副損傷，減少并發(fā)癥的發(fā)生。 手術(shù)成功后病人通常會有手腳或口唇發(fā)麻抽搐等一過性的低鈣反應(yīng)，根據(jù)病情的輕重可適當(dāng)靜脈補(bǔ)鈣，由于萎縮的甲狀旁腺逐漸的代償作用，低鈣會逐漸消失，如果病情遷延可以口服鈣片和羅蓋全治療，等待甲狀旁腺的功能逐漸恢復(fù)，術(shù)后應(yīng)監(jiān)測血鈣和甲狀旁腺素。 本文系譚最醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年01月22日2801
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