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邱建主任醫(yī)師 泰州市第四人民醫(yī)院 普外科 27歲小伙子參加單位健康體檢。抽血化驗(yàn)肝功能項(xiàng)目中堿性磷酸酶明顯升高達(dá)780單位，其他并無(wú)異常，經(jīng)所在醫(yī)院進(jìn)一步針對(duì)肝臟相關(guān)方面檢查，排除了最常見引起堿性磷酸酶增高的肝病因素，建議其住院檢查。后小伙來(lái)到我院周日甲乳門診，他雖然無(wú)任何不適，但從專業(yè)角度考慮堿性磷酸酶增高除肝病因素外，還可能與早期骨破壞相關(guān)，而甲狀旁腺分泌的甲狀旁腺激素會(huì)調(diào)節(jié)骨的破壞與生長(zhǎng)。因此建議小伙子查甲狀旁腺B超，發(fā)現(xiàn)右甲狀腺下極后方有3cm×2cm囊實(shí)性腫塊，考慮右下甲狀旁腺瘤可能；進(jìn)一步抽血檢測(cè)血鈣3.56mol/L，甲狀旁腺激素846u/L。明確了堿性磷酸酶升高的原因。本周二上午，考慮小伙子年輕末婚，手術(shù)沒有采用常規(guī)的頸部切口，而選擇較隱蔽的右鎖骨下小切口，手術(shù)切除，并經(jīng)病理證實(shí)的右下甲狀旁腺腫瘤。當(dāng)天下午，復(fù)測(cè)甲狀旁腺素15.9u/已回到正常范圍，血鈣2.24mmol/L也恢復(fù)了正常。知識(shí)鏈接:甲狀旁腺瘤，過(guò)度分泌甲狀旁腺激素，導(dǎo)致骨破壞快于修復(fù)，形成血液中高鈣血癥，長(zhǎng)期會(huì)引起廣泛骨質(zhì)疏松，骨痛，身高變矮，甚至輕微外力如咳嗽，磕碰就能引起病理性骨折；而高鈣血癥在泌尿系統(tǒng)里表現(xiàn)為反復(fù)，多發(fā)的尿路結(jié)石，在血管會(huì)形血管壁鈣化，皮下多發(fā)鈣化結(jié)節(jié)。2023年04月21日
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樂飛副主任醫(yī)師 江西省腫瘤醫(yī)院 頭頸腫瘤外科 對(duì)。 甲狀旁腺高一百一需要做什么檢查？呃，做彩超，首先做一個(gè)彩超，看一下有沒有甲狀旁腺腫瘤。 啊，可以做一個(gè)頸部的甲狀腺的彩超，那么單純性的只是說(shuō)抽血這個(gè)這項(xiàng)指標(biāo)一百一高了一點(diǎn)。 那如果是沒有說(shuō)有腫瘤因素，沒有其他什么東西，那么就隨訪觀察。 你要查清楚他為什么高，那有的人他就是偏高，但是不影響。 有的人是腎病，有的人是腎功能不全。 多種因素都要考慮，看內(nèi)分泌，但是首先要查甲狀旁腺的問(wèn)題，是不是甲狀旁腺腫瘤或者是甲狀旁腺亢進(jìn)。 查清楚了再考慮治療，如果什么都是正常的，這種情況下的話可以先觀察。 血鈣要做一個(gè)看一下。2023年02月14日56
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2022年11月21日50
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 核醫(yī)學(xué)甲狀旁腺顯像讓甲狀旁腺功能亢進(jìn)病灶現(xiàn)身1.什么是甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥？甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥簡(jiǎn)稱甲旁亢，是指甲狀旁腺激素分泌過(guò)多所致的鈣磷代謝異常性疾病。甲狀腺是成年人最大的內(nèi)分泌腺，位于頸部正中，形似蝴蝶。甲狀旁腺與甲狀腺關(guān)系密切，多緊密附于甲狀腺左、右兩葉的背側(cè)。甲狀旁腺是人體最小的內(nèi)分泌腺體，大約3~5mm，個(gè)體差異大，大多數(shù)人有2對(duì)，但有的人可能只有1對(duì)，還有的人可多達(dá)10多個(gè)。除了數(shù)量有差異外，甲狀旁腺的位置也有差異，有的甲狀旁腺并不在甲狀腺兩葉的背側(cè)，而是位于甲狀腺前方、胸腺、縱隔甚至甲狀腺內(nèi)。甲狀旁腺主要分泌甲狀旁腺激素，功能是調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣的代謝并維持鈣磷的平衡，具有升血鈣和降血磷的作用。2.甲旁亢有哪些表現(xiàn)？（1）骨與關(guān)節(jié)疼痛：當(dāng)甲狀旁腺亢進(jìn)時(shí)會(huì)自主性分泌過(guò)多的甲狀旁腺激素，引起廣泛的骨質(zhì)脫鈣，骨密度顯著下降，嚴(yán)重時(shí)可致骨骼畸形與病理性骨折，進(jìn)而引發(fā)骨痛。（2）高鈣血癥：骨質(zhì)廣泛脫鈣可導(dǎo)致血鈣水平升高，輕度升高時(shí)病人多無(wú)明顯不適，但血鈣高到一定水平后可出現(xiàn)高鈣危象，需要及時(shí)糾正。（3）泌尿系結(jié)石：甲旁亢可導(dǎo)致高鈣血癥，而血鈣長(zhǎng)期處于高水平者泌尿系結(jié)石的發(fā)生率大大提高。3.如何診斷甲旁亢？甲旁亢的發(fā)病率較低，當(dāng)病人因骨與關(guān)節(jié)疼痛或泌尿系結(jié)石來(lái)就診時(shí)易被臨床醫(yī)生忽視而漏診。甲旁亢多伴有高鈣血癥及高甲狀旁腺激素血癥，對(duì)臨床具有一定的提示意義。由于甲狀旁腺體積較小，且多貼附于甲狀腺背側(cè)，常規(guī)影像學(xué)檢查如CT、MRI等難以區(qū)分甲狀腺與甲狀旁腺。甲狀旁腺核素顯像是反映甲狀旁腺病變的功能成像技術(shù)，可清晰顯示功能亢進(jìn)的甲狀旁腺的位置，并可發(fā)現(xiàn)位于甲狀腺前方、胸腺、縱隔甚至甲狀腺內(nèi)的異位甲狀旁腺，主要用于甲旁亢的術(shù)前定位診斷，在甲旁亢術(shù)后復(fù)發(fā)也有重要的臨床價(jià)值。下圖是一位37歲的男性患者，臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松伴骨折,血甲狀旁腺激素明顯升高，高血鈣，超聲顯示雙腎結(jié)石，患者在核醫(yī)學(xué)科接受了甲狀旁腺核素顯像，注射顯像劑后20分鐘的早期顯像示左下甲狀旁腺區(qū)結(jié)節(jié)狀放射性濃聚區(qū)；注射后120分鐘的延遲顯像示甲狀腺兩葉顯影消退，左下甲狀旁腺區(qū)見結(jié)節(jié)狀放射性濃聚區(qū)，呈“水落石出”征?；颊吆髞?lái)接受了左下甲狀旁腺切除術(shù)，病理為甲狀旁腺腺瘤，術(shù)后患者的甲狀旁腺激素和血鈣均恢復(fù)正常。2022年09月16日353
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章建全主任醫(yī)師 上海國(guó)際醫(yī)學(xué)中心 介入超聲科 01從深圳來(lái)的帥男阿俊，是一位多發(fā)性內(nèi)分泌瘤Ⅰ型患者，簡(jiǎn)稱MEN-Ⅰ型。顧名思義，多發(fā)性內(nèi)分泌瘤就是指人體內(nèi)多個(gè)內(nèi)分泌腺體同時(shí)或者異時(shí)發(fā)生了腫瘤，由于他主要受累的器官是胰腺、垂體和甲狀旁腺，所以被診斷為MEN-Ⅰ型。他的腦垂體內(nèi)有一枚微小的腺瘤，由于尚未出現(xiàn)局部壓迫癥狀（比如視物模糊），也未過(guò)度分泌垂體激素，暫時(shí)擱置它，先集中精力處理胰腺的腫瘤和甲狀旁腺的腫瘤。兩年前，他在深圳某醫(yī)院已經(jīng)切除了胰腺腫瘤，相關(guān)癥狀明顯緩解。今年，他出現(xiàn)了甲狀旁腺功能亢進(jìn)的表現(xiàn)，經(jīng)查系甲狀旁腺腫瘤。甲狀旁腺腺瘤分泌大量的激素，使得他的血鈣顯著升高，整日口渴難耐，腿痛背痛，情緒低落，疲憊想睡……，甲狀旁腺功能亢進(jìn)的癥狀和體征，他幾乎占全了。MEN是英文MultipleEndocrineNeoplasia的縮寫，即“多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤”。這種病襲擊的是內(nèi)分泌器官或內(nèi)分泌組織，而且不止一種內(nèi)分泌器官或組織，發(fā)病時(shí)常常是多種內(nèi)分泌腫瘤同時(shí)存在。MEN分為MEN-Ⅰ型、MEN-Ⅱ型及MEN-Ⅲ型。02甲狀旁腺位于甲狀腺旁，故名甲狀旁腺，個(gè)頭不大，作用不小。它通過(guò)甲狀旁腺激素(PTH)調(diào)控著人體全身的鈣、磷等重要物質(zhì)代謝，對(duì)人的精神、情緒也有調(diào)控作用。正常時(shí)，它是名副其實(shí)的“小器官、大作用”，一旦長(zhǎng)了功能性腺瘤或增生，它就是“小病灶、大危害”、“局部問(wèn)題、系統(tǒng)影響”啦。?由于甲狀旁腺激素的靶器官、靶組織遍布全身，原發(fā)性甲旁亢的發(fā)病非常隱匿?；颊甙l(fā)現(xiàn)它時(shí)，可能已有骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)痛等骨骼系統(tǒng)疾病，也可能是腎臟結(jié)石、腎絞痛、輸尿管絞痛，還有可能是不思飲食、便秘等消化系統(tǒng)疾病，甚至是神經(jīng)、腦等精神問(wèn)題等等，紛繁復(fù)雜。這給臨床診治帶來(lái)了很大的迷惑性，如果門診醫(yī)生不了解它，往往會(huì)治標(biāo)不治本。章建全教授一邊超聲檢查、一邊問(wèn)診，在章教授的啟發(fā)下，阿俊將自己的切身體驗(yàn)一股腦地“傾瀉”出來(lái)：情緒波動(dòng)太大、喜怒無(wú)常，易暴躁、也容易不開心，易疲勞、記憶力減退，還有胃脹、口干、夜尿多，近期腰背疼痛、膝關(guān)節(jié)疼痛逐漸突出。他多次往返各大醫(yī)院，輾轉(zhuǎn)不同科室，也做了很多檢查，還服用了一些藥物，效果均不佳。后來(lái)經(jīng)超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)他甲狀腺雙側(cè)背側(cè)有異常聲像，考慮是甲狀旁腺亢進(jìn)。再查血，血鈣2.83(正常值為2.05-2.55mmol/L)PTH187(正常值為1.3-9.3pmol/L)，予以確診。該病藥物治療效果不佳，外科治療是首選。阿俊查閱了很多資料后他卻不想開刀，一是他不想有刀疤；二是他聽說(shuō)甲狀旁腺解剖復(fù)雜，每個(gè)人的甲狀旁腺數(shù)目可能不一樣，還會(huì)有異位情況，曾有臨床報(bào)道術(shù)中找不到病灶、術(shù)后甲狀旁腺功能依舊亢進(jìn)乃至需要再次手術(shù)的情形。因此他雖然6月份就已確診，一直拖到8月份才找到心儀的專家。03微信群功能正在悄然改變醫(yī)療服務(wù)的業(yè)態(tài)模式，通過(guò)病友微信群，阿俊遇到了一位才20多歲的女友，她也是相同的病情，相似的經(jīng)歷。這位女孩罹患MEN-1型多發(fā)性內(nèi)分泌瘤，飽受甲旁亢之苦。2021年的夏天，章建全教授親自為她全面檢查診斷，親自給她做了甲狀旁腺腺瘤的微波消融治療，效果非常明顯，也非常穩(wěn)定。她告訴阿俊說(shuō)：經(jīng)章教授熱消融治愈的甲旁亢患者沒有一千也有大幾百，不僅包括原發(fā)性的、還包括繼發(fā)性的和三發(fā)性的，經(jīng)治患者普遍認(rèn)為熱消融治療甲狀旁腺瘤不僅微創(chuàng)，而且治療過(guò)程精細(xì)、準(zhǔn)確，安全省時(shí)，可迅速降低PTH。章教授從2000年就開始對(duì)甲狀旁腺開始研究，從最早“學(xué)界普遍認(rèn)為超聲無(wú)法識(shí)別甲狀旁腺”到“自己發(fā)明外科術(shù)中可避免誤傷甲狀旁腺的獨(dú)特超聲探頭”，至今已有20余年，真可謂是碩果累累。阿俊來(lái)到上海國(guó)際醫(yī)學(xué)中心介入超聲臨床研究中心，章教授親自超聲檢查了阿俊的甲狀旁腺，迅速確定了他的病情。以往臨床普遍認(rèn)為同位素99mTc-MIBI檢查檢查才是甲狀旁腺腺瘤最準(zhǔn)確的檢查方法，但實(shí)際情形已經(jīng)被優(yōu)秀的超聲醫(yī)生們改變了。超聲檢查顯示阿俊左右各有一枚甲狀旁腺腺瘤，但是99mTc-MIBI檢查只發(fā)現(xiàn)了阿俊左側(cè)的甲狀旁腺腺瘤。99mTc-MIBI檢查反映的是甲狀旁腺對(duì)锝-99的攝取能力的高低，并不能夠和它的功能直接掛鉤，更沒有辦法顯示甲狀旁腺增大以后內(nèi)部的構(gòu)造狀況、血供狀況、質(zhì)地狀況，而超聲影像對(duì)甲狀旁腺的檢查、診斷、顯示和初步的病理定性以及功能狀態(tài)就能做到一個(gè)很好地判斷。在對(duì)甲狀旁腺疾病超聲影像診斷研究較為深入的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，高頻超聲的診斷價(jià)值顯然已超越同位素檢查。此外，在應(yīng)用超聲引導(dǎo)實(shí)施甲狀旁腺穿刺檢測(cè)與穿刺消融治療較為領(lǐng)先的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，甲狀旁腺功能亢進(jìn)的臨床治療早已踏上了新的征程。04章教授很快為阿俊制定了消融方案，在局麻下的消融手術(shù)并沒有太明顯痛覺，術(shù)中他可以和章教授對(duì)話。經(jīng)過(guò)液體隔離、消融、超聲造影評(píng)估、穿刺活檢等一系列步驟，阿俊的甲狀旁腺消融術(shù)很快完程，消融用時(shí)7分19秒。消融術(shù)后10分鐘PTH即快速、明顯下降至正常范圍。伴隨PTH的快速下降，阿俊的癥狀將很快得到緩解和消除，他由一個(gè)“MEN-1型”導(dǎo)致的甲旁亢患者很快成為一位已恢復(fù)活力的、真正的“MAN”。2022年09月16日245
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魯瑤主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 普外科·乳甲外科 周四上午查房，本周一做手術(shù)的所有患者恢復(fù)得不錯(cuò)，她（他）們今天順利出院。當(dāng)?shù)讲》繒r(shí)，患者已經(jīng)整理好行李，歸心似箭。其中，一位原發(fā)性甲旁亢患者讓我印象深刻：該患者多年的膝關(guān)節(jié)疼痛，原來(lái)是甲狀旁腺在作怪！周一手術(shù)切除右下甲旁腺瘤后，術(shù)后三天患者的膝關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕。隨著時(shí)間的推移，患者的膝關(guān)節(jié)疼痛應(yīng)該能完全消失?【患者病情介紹】某周五上午門診，一位患者在家人的陪伴下步履蹣跚進(jìn)入診室。“魯大夫，我的膝關(guān)節(jié)疼痛非常厲害，尤其是走路上樓難以忍受?”患者坐在診椅上邊說(shuō)邊遞給我一摞檢查資料。我習(xí)慣性先翻閱患者帶來(lái)的檢查資料，邊畫圖邊記錄。此時(shí)，作為專業(yè)醫(yī)生的我，當(dāng)然知道引起患者膝關(guān)節(jié)疼痛的原因。原來(lái)，患者今年69歲。2018年初患者參加常規(guī)體檢，血鈣升高，因無(wú)任何不適癥狀，故患者未在意。2018年4月份，患者感到腰痛，到醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)腰椎間盤突出，在積水潭醫(yī)院骨科行“經(jīng)皮穿刺球囊擴(kuò)張式椎體后凸成形術(shù)”，術(shù)后腰痛好轉(zhuǎn)。2019年4月份，患者到醫(yī)院復(fù)查，血鈣高、24小時(shí)尿鈣升高、甲狀旁腺激素升高，當(dāng)時(shí)患者依舊未在意。2019年8月份，患者復(fù)查彩超及同位素檢查提示：甲狀腺右葉下極旁腺瘤。2019年11月份，患者突然出現(xiàn)“腎絞痛”，最后確診“腎結(jié)石”，經(jīng)對(duì)癥治療腎絞痛緩解。2020年10月份，患者再次復(fù)查提示“右腎結(jié)石、腎輸尿管擴(kuò)張積水”，隨后行“腎碎石”，腎結(jié)石消失。2021年4月份，患者到醫(yī)院復(fù)查，血鈣升高、24小時(shí)尿鈣升高、甲狀旁腺激素升高；CT、B超、同位素檢查均提示“右下極甲狀旁腺增生”；骨密度檢查提示骨量減少、骨質(zhì)疏松。診斷“原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（簡(jiǎn)稱原發(fā)甲旁亢）是明確的”。但患者未釆取任何治療措施。2022年5月份，患者到醫(yī)院復(fù)查，結(jié)果與2021年檢查結(jié)果類似，依舊是“血鈣高、甲狀旁腺激素升高，甲狀腺右下旁腺增生”。值得一提的是，近3年來(lái)，患者感到膝關(guān)節(jié)疼痛，且逐漸加重，現(xiàn)在連走路都需要家人攙扶。雖然患者止痛片吃了不少，但是“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”的方法只能治標(biāo),無(wú)法根除病灶。經(jīng)過(guò)詳細(xì)詢問(wèn)患者發(fā)病過(guò)程以及檢查結(jié)果，患者近4年出現(xiàn)的“血鈣升高、血磷下降、甲狀旁腺素異常增生、骨質(zhì)疏松、腎結(jié)石、腰腿及膝關(guān)節(jié)疼痛等”，這些癥狀都是“原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥”的臨床表現(xiàn)，換句話說(shuō)，就是“右葉下極甲狀旁腺瘤”在患者身體里作怪！2022年7月下旬，“右下甲狀旁腺切除術(shù)”如期實(shí)施。術(shù)后，病理結(jié)果證實(shí)術(shù)前推斷，患者所有的實(shí)驗(yàn)室異常指標(biāo)也均恢復(fù)正常。術(shù)后三天，困擾患者多年的骨關(guān)節(jié)痛緩解了，輕盈的腳步告別了此前的蹣跚步履。（該視頻是征得患者本人及家屬同意拍攝的，感謝患者家屬協(xié)助拍攝）【原發(fā)甲旁亢科普知識(shí)】一、原發(fā)甲旁亢概念“原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥”是指甲狀旁腺本身病變，導(dǎo)致合成與分泌過(guò)多的甲狀旁腺激素，引起骨骼、腎臟、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)病變和鈣磷代謝紊亂。因其發(fā)病隱蔽，缺乏特征性表現(xiàn)，臨床容易誤診。近年來(lái)，此病有上升趨勢(shì)，僅次于糖尿病和甲狀腺功能亢進(jìn)癥。二、原發(fā)性甲旁亢(PHPT)的三種病理分型l、單發(fā)甲狀旁腺腺瘤(singleparathyroidadenoma)這是甲旁亢的最常見原因。甲狀旁腺的4個(gè)腺體之一被高功能腺瘤所取代，后者自主性分泌過(guò)量的PTH，致使血鈣升高，而其他腺體的功能被抑制。2、彌漫性甲狀旁腺增生(diffuseparathyroidhyperplasia)不常見。兩個(gè)以上腺體的分泌細(xì)胞過(guò)度增生，分泌過(guò)量的PTH。病因不明。3、甲狀旁腺癌(parathyroidcarcinoma)極罕見，并且只發(fā)生于4個(gè)腺體之一。腫瘤使血鈣、PTH顯著升高。一般腫瘤觸診可及。三，原發(fā)性甲旁亢臨床表現(xiàn)甲狀旁腺功能亢進(jìn)主要有三種類型的臨床表現(xiàn)：①腎型：約占70％，主要表現(xiàn)為尿路結(jié)石。與PHPT時(shí)尿中磷酸鹽排出增多、堿性增強(qiáng)，有利于鈣鹽成石有關(guān)。在系統(tǒng)檢查尿路結(jié)石患者中，約4％發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺腺瘤。②骨型：約占10％。表現(xiàn)為骨骼廣泛的脫鈣及骨膜下骨質(zhì)吸收。嚴(yán)重者稱為全身纖維囊性骨炎(Vonrecklinghausen病)。X線示骨質(zhì)疏松、皮質(zhì)變薄、骨骼變形及骨內(nèi)多數(shù)透明的囊腫影。病變骨呈結(jié)節(jié)狀增厚、凹凸不平或彎曲；常伴疼痛，容易發(fā)生病理性骨折。③腎骨型：約占20％，為以上兩者的混合型，表現(xiàn)為尿路結(jié)石和骨骼脫鈣病變。患者中，約10％因血鈣過(guò)高刺激胃泌素分泌而合并胃十二指腸潰瘍，部分患者可因胰石梗阻繼發(fā)胰腺炎。四、原發(fā)甲旁亢的診斷上述臨床表現(xiàn)加血鈣＞3.0mmol/L，血磷＜0.65～0.97mmol/L，血中堿性磷酸酶升高，尿鈣排出增高，低鈣試驗(yàn)（限制鈣人量3.75mmol/d，3～5天）尿鈣排出量高于5mmol/24h即可確診。另外，完整PTH鏈測(cè)定可幫助確診五、原發(fā)甲旁亢的治療手術(shù)有立竿見影之效。術(shù)后有可能出現(xiàn)暫時(shí)性的低鈣，通過(guò)補(bǔ)鈣可以緩解。除手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)過(guò)大、不能耐受手術(shù)者，所有有臨床癥狀的患者都適宜手術(shù)治療。由于甲狀旁腺位置變異較大，術(shù)前可利用放射性示蹤劑、超聲、CT、MRI等方法對(duì)其進(jìn)行定位，減少手術(shù)難度及復(fù)發(fā)可能。如果有以下表現(xiàn)者，均應(yīng)考慮原發(fā)甲旁亢的可能，不可輕心大意：1．腰痛、全身骨關(guān)節(jié)疼痛與氣候變化無(wú)關(guān)，并且抗風(fēng)濕治療無(wú)效者；2．反復(fù)發(fā)作的泌尿系統(tǒng)結(jié)石、腎盂腎炎，尤其雙側(cè)同時(shí)發(fā)病者；3．反復(fù)發(fā)作的急性胃腸炎、慢性胰腺炎、頑固性便秘等，常規(guī)治療無(wú)效者。2022年07月21日366
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王培松副主任醫(yī)師 吉林大學(xué)第一醫(yī)院 甲狀腺外科 【引用本文】中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)甲狀腺外科醫(yī)師委員會(huì)，中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)甲狀腺疾病專業(yè)委員會(huì).?慢性腎臟病繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)外科臨床實(shí)踐中國(guó)專家共識(shí)（2021版）[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2021,41(8):841-848.慢性腎臟病繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)外科臨床實(shí)踐中國(guó)專家共識(shí)（2021版）中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)甲狀腺外科醫(yī)師委員會(huì)中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)甲狀腺疾病專業(yè)委員會(huì)中國(guó)實(shí)用外科雜志,2021,41(8):841-848通信作者：田文，E-mail：tianwen301_cta01@163.com；賀青卿，E-mail：heqingqing@yeah.net???慢性腎臟?。╟hronickidneydisease，CKD）已成為影響公共衛(wèi)生健康的全球性問(wèn)題。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)CKD的患病率估計(jì)為10.8%（11.7%~15.1%）［1-2］。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（secondaryhyperparathyroidism，SHPT）是CKD病人常見的并發(fā)癥之一，臨床表現(xiàn)為甲狀旁腺激素（parathyroidhormone，PTH）升高，持續(xù)性高磷、高鈣或低鈣血癥，可導(dǎo)致皮膚、骨骼及心腦血管等多系統(tǒng)疾病，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量和長(zhǎng)期生存。對(duì)于內(nèi)科治療無(wú)效的頑固性或進(jìn)展性SHPT病人，外科手術(shù)仍是最有效的治療手段。但SHPT病人常伴有嚴(yán)重的心腦血管疾病、骨代謝異常、凝血功能障礙及嚴(yán)重的術(shù)后低鈣血癥等,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，圍手術(shù)期處理難度高。因此，臨床開展SHPT外科治療需要多學(xué)科協(xié)作［3］。雖然美國(guó)腎病基金會(huì)、改善全球腎臟病預(yù)后組織（KidneyDisease：ImprovingGlobalOutcomes，KDIGO）及中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)等頒布的國(guó)內(nèi)外指南對(duì)SHPT的手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)方式進(jìn)行了推薦，但并未提供整個(gè)圍手術(shù)期操作的指導(dǎo)意見。因此，為規(guī)范手術(shù)方式、提高療效、降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后復(fù)發(fā)率，協(xié)助臨床醫(yī)師規(guī)范、安全有效地開展SHPT的外科治療，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)甲狀腺外科醫(yī)師委員會(huì)、中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)甲狀腺疾病專業(yè)委員會(huì)組織國(guó)內(nèi)相關(guān)專家制定本共識(shí)，為臨床實(shí)踐提供參考和指導(dǎo)。????本共識(shí)證據(jù)等級(jí)及推薦等級(jí)系統(tǒng)基于已發(fā)表的文獻(xiàn)為基礎(chǔ)，并兼顧實(shí)踐的靈活性。采用標(biāo)準(zhǔn)見表1、2。1??術(shù)前定性與定位診斷SHPT的診斷包括定性診斷和定位診斷。結(jié)合病人病史、臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)PTH水平可作出SHPT的定性診斷。甲狀旁腺由咽部?jī)?nèi)胚層發(fā)育而來(lái)，但上下位甲狀旁腺起源不同，且在胚胎發(fā)育過(guò)程中遷移距離不同。因此，存在甲狀旁腺數(shù)目和位置的變異。一項(xiàng)納入7005例甲狀旁腺手術(shù)病人的Meta分析結(jié)果顯示，81.4%的病人有4枚甲狀旁腺，15.9%的病人存在解剖變異［4］，術(shù)前甲狀旁腺數(shù)目和定位不準(zhǔn)確是術(shù)后甲狀旁腺功能亢進(jìn)（HPT）持續(xù)狀態(tài)的常見原因。因此，術(shù)前精確定位對(duì)成功實(shí)施甲狀旁腺手術(shù)具有至關(guān)重要的作用。常用的術(shù)前定位方法包括高頻超聲檢查、99mTc-甲氧基異丁基異腈（99mTc-methoxyisobutylisonitrile,99mTc-MIBI）雙時(shí)相平面顯像、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)聯(lián)合同機(jī)CT掃描圖像融合技術(shù)（SPECT-CT）、CT及MRI等。1.1??臨床表現(xiàn)??SHPT病人長(zhǎng)期甲狀旁腺素水平升高和血鈣、血磷異常，可引起多系統(tǒng)損害。（1）骨骼系統(tǒng)：高全段甲狀旁腺激素（intactparathyroidhormone，iPTH）促進(jìn)骨吸收和骨轉(zhuǎn)換，動(dòng)員骨鈣入血，造成嚴(yán)重骨痛、骨質(zhì)疏松、骨骼畸形、關(guān)節(jié)周圍病變及病理性骨折等。（2）循環(huán)系統(tǒng)：異位鈣化于心血管及心肌，引起動(dòng)脈硬化、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)及瓣環(huán)鈣沉積，繼而導(dǎo)致心功能下降、心律失常，嚴(yán)重時(shí)可引起心功能衰竭、心源性猝死。（3）神經(jīng)及精神系統(tǒng)：周圍神經(jīng)炎、失眠、精力不集中、抑郁、腦電波異常、辨識(shí)力差、認(rèn)知障礙、易激惹等。（4）造血系統(tǒng)：因骨髓纖維化及促紅細(xì)胞生成素抵抗引起中重度貧血等。（5）其他：皮膚瘙癢、皮膚及軟組織腫瘤樣鈣化、鈣化防御、營(yíng)養(yǎng)不良等［5-7］。1.2??實(shí)驗(yàn)室檢查1.2.1??鈣磷代謝調(diào)節(jié)指標(biāo)??包括PTH、降鈣素及25羥維生素D。1.2.2??骨代謝指標(biāo)??堿性磷酸酶（alkalinephosphatase,ALP）、骨特異性堿性磷酸酶（bone-specificalkalinephosphatase，BAP）、抗酒石酸酸性磷酸酶5b（tartrateresistantacidphosphatase，TRAP5b）、骨鈣蛋白（osteocalcin，OC）、骨鈣素（boneglaprotein，BGP）等。通過(guò)檢測(cè)血清中骨代謝生化指標(biāo)水平，可評(píng)價(jià)骨代謝狀態(tài)，指導(dǎo)圍手術(shù)期預(yù)防骨折等相關(guān)不良事件。1.3??影像學(xué)檢查1.3.1??高頻超聲??具有操作簡(jiǎn)便無(wú)創(chuàng)、空間分辨率高、價(jià)格低廉及可重復(fù)性強(qiáng)等特點(diǎn)，兼具血流動(dòng)力學(xué)和形態(tài)結(jié)構(gòu)學(xué)檢測(cè)功能，可通過(guò)超聲確定病變甲狀旁腺的位置、體積、形態(tài)、血供以及與周圍組織的解剖學(xué)關(guān)系等，并同時(shí)評(píng)估甲狀腺是否存在病變。高頻超聲檢查定位甲狀旁腺的靈敏度與特異度受病人頸部長(zhǎng)短、粗細(xì)程度及骨骼畸形等解剖學(xué)因素、甲狀旁腺增生狀態(tài)、設(shè)備、尤其是檢查者經(jīng)驗(yàn)的影響而相差較大，三維超聲、彈性成像等技術(shù)是有益的補(bǔ)充。此外，超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)或頸部可疑結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查聯(lián)合洗脫液甲狀腺球蛋白（Tg）或PTH檢查可用于甄別甲狀腺結(jié)節(jié)和淋巴結(jié)性質(zhì)，定性頸部的異位甲狀旁腺或復(fù)發(fā)移植物，協(xié)助制定合理手術(shù)方式和范圍。超聲檢查的局限性主要體現(xiàn)在難以發(fā)現(xiàn)體積較小（直徑＜5mm）及異位至胸骨后或縱隔等部位的甲狀旁腺，難以鑒別病理學(xué)改變，如甲狀旁腺增生還是甲狀旁腺腺瘤等［8-10］。建議由相對(duì)固定且經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行常規(guī)術(shù)前超聲檢查。1.3.2??99mTc-MIBI雙時(shí)相平面顯像與SPECT-CT??MIBI平面作為一種功能性顯像方法，對(duì)甲狀旁腺病變的診斷及發(fā)現(xiàn)異位甲狀旁腺均有極高價(jià)值，但易受甲狀旁腺體積、合并囊性變、纖維化、出血壞死等病理學(xué)及功能狀態(tài)等影響，有一定的假陰性和假陽(yáng)性率。SPECT-CT兼具功能和解剖學(xué)影像的優(yōu)點(diǎn),可獲取精確解剖位置，提高診斷的敏感度及精確度，對(duì)SHPT再次手術(shù)定位病變甲狀旁腺價(jià)值更高。近年報(bào)道的18F-氟代膽堿作為一種更敏感的功能性顯像的核醫(yī)學(xué)檢查，對(duì)于SHPT具有優(yōu)越性，成為SHPT的更理想的定位方法［8,10-12］。1.3.3??MRI??具有良好的軟組織分辨率，能顯示清晰的解剖結(jié)構(gòu)，且沒有電離輻射。與正常甲狀腺組織相比，甲狀旁腺在T1加權(quán)成像（T1WI）中常表現(xiàn)為等或稍低信號(hào)，T2加權(quán)成像（T2WI）則表現(xiàn)為高或高低混雜回聲信號(hào)。MRI檢查應(yīng)用于SHPT的局限性是檢查時(shí)間長(zhǎng)、花費(fèi)高，使用率低［13-14］。1.3.4??薄層或強(qiáng)化CT、四維CT??CT成像速度快，分辨率高，采用薄層掃描結(jié)合重建技術(shù)可獲取甲狀旁腺病變的立體影像,顯示甲狀旁腺與周圍組織的解剖關(guān)系，有助于術(shù)前獲取精確定位，但易受周圍淋巴結(jié)等密度相當(dāng)組織的影響造成假陰性。?????推薦意見1：建議將高頻超聲聯(lián)合MIBI、SPECT-CT核素顯像或18F-氟代膽堿顯像作為初次手術(shù)或SHPT復(fù)發(fā)或持續(xù)狀態(tài)再次手術(shù)術(shù)前定位診斷的首選方法（證據(jù)等級(jí)：B；推薦等級(jí)：B）；在無(wú)條件開展SPECT-CT時(shí)，建議由多學(xué)科綜合治療協(xié)作組（multi-disciplinaryteam，MDT）中的影像學(xué)醫(yī)師進(jìn)行高頻超聲聯(lián)合薄層CT檢查，作為術(shù)前定位方法（證據(jù)等級(jí)：D；推薦等級(jí)：C）。2??手術(shù)指征與禁忌證2.1??手術(shù)指征??參考腎病預(yù)后質(zhì)量（KidneyDiseaseOutcomeQualityInitiative，K/DOQI）指南、KDIGO指南及中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)制定的指南或?qū)＜夜沧R(shí)［6,15-18］，結(jié)合國(guó)內(nèi)SHPT治療現(xiàn)狀，內(nèi)科治療無(wú)效的難治性HPT建議手術(shù)治療的具體標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）臨床表現(xiàn)，包括嚴(yán)重的骨痛、骨質(zhì)疏松、肌痛、皮膚瘙癢等嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的癥狀。（2）對(duì)鈣敏感受體激動(dòng)劑、維生素D及其類似物等藥物抵抗，內(nèi)科治療無(wú)效的高鈣血癥或高磷血癥。（3）持續(xù)性iPTH＞800ng/L（參考值15～65ng/L）。（4）超聲檢查提示至少1枚甲狀旁腺增大且直徑＞1cm或最大體積＞500mm3或99mTc-MIBI顯示高密度影。（5）甲狀旁腺熱消融、無(wú)水酒精注射等治療無(wú)效。???????2.2??手術(shù)禁忌證??（1）嚴(yán)重骨骼畸形無(wú)法顯露頸部術(shù)區(qū)者。（2）合并嚴(yán)重心、肺、腦功能障礙，腫瘤等全身性疾病不能耐受麻醉者。（3）嚴(yán)重凝血功能障礙。（4）未能控制的嚴(yán)重高血壓。（5）各類感染急性期。?????推薦意見2：符合“2.1手術(shù)指征”中（1）（2）（4）伴持續(xù)性iPTH＞600ng/L或（2）（3）（4）或（4）（5）均建議手術(shù)。（證據(jù)等級(jí)：B；推薦等級(jí)：B）3??術(shù)前準(zhǔn)備與評(píng)估維持性透析病人多合并心血管疾病，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和死亡風(fēng)險(xiǎn)高。Kim等［19］研究發(fā)現(xiàn)，隨著醫(yī)務(wù)人員對(duì)SHPT認(rèn)識(shí)和圍手術(shù)期管理水平的提高，住院病人死亡率可低至0.8%，但合并心力衰竭的病人死亡率增加4.23倍，合并外周血管疾病的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加4.59倍。因此，術(shù)前充分的準(zhǔn)備和評(píng)估對(duì)于安全實(shí)施手術(shù)至關(guān)重要。（1）建議組建MDT，主要包括腎臟病科、甲狀腺外科、耳鼻咽喉科、麻醉科、心內(nèi)科、超聲科、核醫(yī)學(xué)科、重癥監(jiān)護(hù)科、內(nèi)分泌科、檢驗(yàn)科及病理科等。由MDT團(tuán)隊(duì)確定病人手術(shù)前后管理職責(zé)，綜合評(píng)估團(tuán)隊(duì)自身綜合處理SHPT的能力、評(píng)估SHPT病人的手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、圍手術(shù)期管理、術(shù)后管理及隨訪等［20］。（2）術(shù)前檢查：①血液檢驗(yàn)評(píng)估凝血狀態(tài)，血常規(guī)、感染指標(biāo)、肝腎功能、心肌酶譜、心肌肌鈣蛋白、甲狀腺和甲狀旁腺功能，血生化（鈣、磷、鉀）等電解質(zhì)情況；②心臟和腹部超聲、胸部X線平片、心電圖、肺功能檢查等常規(guī)術(shù)前檢查；③骨代謝標(biāo)記物及骨密度測(cè)定，有條件可行骨穿刺活檢評(píng)價(jià)骨代謝狀況；④胸廓畸形病人需要做肺功能檢查。（3）心肺功能評(píng)估：血液透析的病人多存在左心室肥大，可導(dǎo)致心力衰竭。術(shù)前評(píng)估還要綜合考慮心血管功能障礙、貧血、容量不足、藥物代謝的改變等因素。①詳細(xì)的病史采集與體格檢查有助于發(fā)現(xiàn)CKD病人合并心臟疾病的病因線索與評(píng)估嚴(yán)重程度。②根據(jù)胸部X線平片、肺功能檢查、血?dú)夥治龇e極控制肺部炎癥，調(diào)整肺功能狀態(tài)。③控制高血壓，術(shù)前血壓控制在收縮壓≤180mmHg（1mmHg=0.133kPa）和舒張壓≤90mmHg。④根據(jù)心肌梗死血清標(biāo)記物、心電圖、心臟彩超檢查全面評(píng)估心功能狀態(tài)，積極改善充血性心力衰竭或（和）缺血性心臟病，使病人心功能活動(dòng)狀態(tài)代謝當(dāng)量>4METs，同時(shí)根據(jù)麻醉及手術(shù)要求調(diào)整或停用某些藥物，如阿司匹林、氯吡格雷等［21］。整個(gè)圍手術(shù)期采用限制高鉀飲食、優(yōu)化液體的管理策略，避免透析間期體重增長(zhǎng)過(guò)多，血容量過(guò)大導(dǎo)致心力衰竭。（4）術(shù)前應(yīng)盡可能確定手術(shù)范圍，如合并甲狀腺癌等需外科治療的疾病，盡量同期進(jìn)行手術(shù)治療。（5）術(shù)前行彩超檢查評(píng)估甲狀腺，可通過(guò)細(xì)針穿刺針吸細(xì)胞學(xué)及基因檢測(cè)等方法確定甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)。而對(duì)性質(zhì)待定的頸部結(jié)節(jié)進(jìn)行細(xì)針穿刺洗脫液Tg、降鈣素或PTH檢查，有助于確診轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)或異位甲狀旁腺等［22-23］。（6）加強(qiáng)術(shù)前宣教。部分SHPT病人有焦慮、抑郁、易激惹等心理異常，對(duì)手術(shù)存在不同程度的焦慮或恐慌情緒，嚴(yán)重的負(fù)面情緒會(huì)造成不良的應(yīng)激反應(yīng)，影響手術(shù)順利進(jìn)行或術(shù)后康復(fù)。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在病人入院后通過(guò)不同形式向病人及其家屬介紹順利度過(guò)圍手術(shù)期的相關(guān)知識(shí)并給予建議，如防跌倒、控制飲食及術(shù)后低鈣癥狀的處理等。（7）血液透析病人選擇透析間歇期進(jìn)行手術(shù)，術(shù)前24h常規(guī)行4h血液透析，透析抗凝改用普通肝素抗凝，手術(shù)當(dāng)天不透析或無(wú)肝素透析或枸櫞酸鹽透析。術(shù)前存在高鉀血癥的病人建議適當(dāng)增加透析劑量予以糾正，透析前應(yīng)該由透析醫(yī)生評(píng)估達(dá)到干體重狀態(tài)，避免水負(fù)荷過(guò)多導(dǎo)致心力衰竭，教育病人低鉀飲食，以減少術(shù)中或術(shù)后發(fā)生高鉀血癥風(fēng)險(xiǎn)。腹膜透析病人術(shù)前常規(guī)透析，術(shù)后更換為正常鈣濃度的腹膜透析液，建議術(shù)前排空透析液。（8）有條件的單位可術(shù)前2h靜脈注射99mTc-MIBI，備術(shù)中γ-探測(cè)儀探測(cè)異位甲狀旁腺。?????推薦意見3：建議組建MDT團(tuán)隊(duì)，有助于外科治療SHPT的臨床管理工作安全、順利開展。（證據(jù)等級(jí)：C；推薦等級(jí)：B）????推薦意見4：由MDT制定團(tuán)隊(duì)內(nèi)不同科室管理SHPT病人的職責(zé)和工作流程，評(píng)估SHPT病人的手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及圍手術(shù)期管理等。（證據(jù)等級(jí)：C；推薦等級(jí)：B）????推薦意見5：血液透析病人建議術(shù)前24h內(nèi)透析，使用低分子肝素者可改用普通肝素抗凝，手術(shù)當(dāng)天如需要，可行無(wú)抗凝劑或枸櫞酸鈉抗凝透析。（證據(jù)等級(jí)：D；推薦等級(jí)：C）????推薦意見6：建議術(shù)前評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)，可通過(guò)細(xì)針穿刺針吸細(xì)胞學(xué)、基因檢測(cè)及洗脫液延伸檢查盡可能確定手術(shù)范圍。（證據(jù)等級(jí)：C；推薦等級(jí)：B）????推薦意見7：為預(yù)防心力衰竭或電解質(zhì)紊亂，圍手術(shù)期嚴(yán)格控制液體量并囑低鉀飲食。（證據(jù)等級(jí)：D；推薦等級(jí)：C）4??手術(shù)方式目前，國(guó)內(nèi)外尚無(wú)充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)何種手術(shù)方式更佳，手術(shù)方式的選擇除考慮降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率及持續(xù)SHPT發(fā)生率外，還要考慮保留足夠的甲狀旁腺功能及潛在腎移植的可能，具體手術(shù)方式根據(jù)病人的個(gè)體情況和外科醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)選擇。4.1??甲狀旁腺全切除術(shù)（totalparathyroidectomy，tPTx）??即切除全部甲狀旁腺，不做原位保留或移植甲狀旁腺組織。tPTx可降低持續(xù)SHPT復(fù)發(fā)的發(fā)生率，減少頸部再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，縮短手術(shù)時(shí)間［24-26］。但tPTx術(shù)后可能導(dǎo)致永久性甲狀旁腺功能減退和無(wú)動(dòng)力性骨病，可能需要長(zhǎng)期補(bǔ)充鈣劑、骨化三醇。目前，相關(guān)研究結(jié)果提示tPTx術(shù)后部分病人仍可檢測(cè)到PTH，甚至維持在正常水平，其來(lái)源可能是胸腺中靜止的同源甲狀旁腺細(xì)胞激活或術(shù)中殘留的甲狀旁腺［25］。如病人有腎移植意愿，不宜選擇tPTx。4.2??甲狀旁腺全切除加自體移植術(shù)（totalparathyroidectomywithautotransplantation，tPTx+AT）??即切除全部甲狀旁腺，術(shù)中留取體積最小且非結(jié)節(jié)狀增生的甲狀旁腺組織30～60mg，切成1mm×1mm×1mm顆粒種植于病人胸鎖乳突肌或非造瘺的前臂肱橈肌。隨著甲狀旁腺組織低溫保存技術(shù)的進(jìn)步，移植時(shí)機(jī)可選擇即時(shí)自體移植和延時(shí)自體移植，延時(shí)自體移植的弊端主要是隨著冷凍時(shí)間的延長(zhǎng)，甲狀旁腺功能和活性下降，建議冷凍時(shí)間＜2年。此手術(shù)方式既能有效緩解SHPT癥狀，又能避免術(shù)后永久性甲狀旁腺功能減退和頑固性低鈣血癥。移植腺體組織量和移植物的選擇與術(shù)后復(fù)發(fā)率密切相關(guān)［26-29］。移植部位宜遵循方便術(shù)后功能監(jiān)測(cè)和復(fù)發(fā)后取出的原則。移植部位建議用不可吸收材料標(biāo)記，便于復(fù)發(fā)后再次手術(shù)尋找移植物。4.3??甲狀旁腺次全切除術(shù)（subtotalparathyroidectomy，sPTx）??即行充分頸部探查后，切除3.5枚甲狀旁腺。sPTx術(shù)后頑固性低鈣血癥發(fā)生率低，但容易復(fù)發(fā)。因初次手術(shù)探查后引起的術(shù)區(qū)粘連、解剖結(jié)構(gòu)紊亂，復(fù)發(fā)后再次手術(shù)困難，故該手術(shù)方式已經(jīng)較少使用［30］。但有學(xué)者將該術(shù)式改良，留取最小最接近正常帶有血供的甲狀旁腺組織，大小約1mm×2mm×3mm，發(fā)現(xiàn)術(shù)后嚴(yán)重低鈣血癥的發(fā)生率低于tPTx，而復(fù)發(fā)率遠(yuǎn)低于傳統(tǒng)的sPTx。?????推薦意見8：建議根據(jù)病人的個(gè)體情況和MDT意見選擇手術(shù)方式，有腎移植意愿的病人，建議首選tPTx+AT。（證據(jù)等級(jí)：B；推薦等級(jí)：B）5??手術(shù)操作要點(diǎn)及術(shù)中輔助手段5.1??麻醉與體位??依據(jù)病人病情選擇喉罩、氣管插管全身麻醉或頸叢神經(jīng)阻滯麻醉，取半臥位，頭后仰，充分顯露術(shù)區(qū)。（1）術(shù)中加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，包括有創(chuàng)動(dòng)脈血壓、中心靜脈壓、脈搏、血氧飽和度、體溫、術(shù)中血?dú)鈾z測(cè)等。（2）術(shù)中輸液量過(guò)多會(huì)加重心臟負(fù)荷，有誘發(fā)心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)，故應(yīng)綜合評(píng)估病人心功能狀態(tài)、圍手術(shù)期出入量、出血量等進(jìn)行目標(biāo)導(dǎo)向性輸液。5.2??手術(shù)入路選擇??（1）開放性手術(shù)切口可選擇低位順皮紋領(lǐng)式弧形切口，結(jié)合病人體形及術(shù)前定位情況進(jìn)行調(diào)整。（2）內(nèi)鏡手術(shù)，如機(jī)器人手術(shù)或腔鏡手術(shù)，可選擇胸前入路或雙側(cè)乳暈腋窩入路，內(nèi)鏡手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及難度更大，此類術(shù)式術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)可能增加，建議由腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的?？漆t(yī)師實(shí)施［31-32］。5.3??手術(shù)探查范圍??建議由甲狀旁腺外科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生操作，如術(shù)中探查少于4枚甲狀旁腺，或術(shù)中甲狀旁腺激素檢測(cè)結(jié)果提示有殘留甲狀旁腺，除探查甲狀旁腺的正常解剖位置外，還需探查有無(wú)異位甲狀旁腺。應(yīng)注意氣管后方、胸腺、食管周圍、頸動(dòng)脈鞘、甲狀腺腺體內(nèi)及前縱隔等異位好發(fā)部位（圖1、2）。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，胸腺是最常見的甲狀旁腺異位位置，胸腺內(nèi)異位甲狀旁腺發(fā)生率為14.8%～45.3%，如術(shù)中未探查到或未切除所有甲狀旁腺時(shí)可以選擇切除胸腺［33］。如甲狀腺腺體較大，上位甲狀旁腺探查困難，可游離甲狀腺上極。切除甲狀旁腺時(shí)要確保甲狀旁腺被膜完整，必要時(shí)可同時(shí)切除部分周圍纖維脂肪組織，以防止術(shù)區(qū)種植。術(shù)中切除甲狀旁腺后常規(guī)送快速冰凍切片病理學(xué)檢查，確定切除組織是否為甲狀旁腺以及是否合并腫瘤。5.4??手術(shù)終點(diǎn)的判定??SHPT病人常伴有多系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病，應(yīng)盡可能縮短手術(shù)時(shí)間，評(píng)估手術(shù)獲益與病人耐受手術(shù)能力。以下情況應(yīng)適時(shí)終止手術(shù)：（1）術(shù)中切除4枚甲狀旁腺并行快速冰凍切片病理學(xué)檢查證實(shí)，術(shù)前影像學(xué)檢查無(wú)異位或額外甲狀旁腺；（2）關(guān)于術(shù)中甲狀旁腺素測(cè)定（intraoperativeparathyroidhormoneassay，IOPTH）標(biāo)準(zhǔn)，建議甲狀旁腺切除后20min檢測(cè)iPTH較術(shù)前下降80%，但目前IOPTH測(cè)定需時(shí)較長(zhǎng)，使其臨床應(yīng)用受限［3,5,34-35］。如病人耐受手術(shù)能力差，應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生結(jié)合術(shù)前定位和術(shù)中甲狀旁腺數(shù)目、體積等確定合理手術(shù)方式，盡快完成手術(shù)，不必等待快速冰凍切片病理學(xué)檢查或IOPTH結(jié)果等。5.5??異位甲狀旁腺的處理??異位甲狀旁腺初次手術(shù)遺漏或無(wú)法經(jīng)頸部入路切除是造成SHPT術(shù)后持續(xù)狀態(tài)的常見原因。異位甲狀旁腺的處理建議由MDT團(tuán)隊(duì)分析99mTc-MIBI、SPECT-CT顯像及超聲檢查定位結(jié)果，結(jié)合病人的個(gè)體情況選擇合理的手術(shù)方式。異位的上位甲狀旁腺如術(shù)前定位準(zhǔn)確通?？山?jīng)頸部手術(shù)切口切除。上縱隔是下位甲狀旁腺最常見的異位位置，部分位置靠下的胸腺內(nèi)甲狀旁腺無(wú)法經(jīng)頸部手術(shù)切口完成者，可以選擇聯(lián)合胸外科經(jīng)劍突下入路在腔鏡下行全胸腺切除［36-37］。5.6??合并甲狀腺疾病的處理??在精準(zhǔn)術(shù)前評(píng)估前提下兼顧甲狀腺疾病和SHPT的治療，如術(shù)中麻醉狀況允許，甲狀腺癌患側(cè)腺葉加中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃是最小手術(shù)范圍，頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)根據(jù)術(shù)前評(píng)估情況決定是否清掃。對(duì)于不能耐受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)的病人，在行甲狀旁腺全切除的同時(shí)，也可選擇僅切除患側(cè)甲狀腺腺葉甚至姑息切除。甲狀腺手術(shù)后術(shù)區(qū)瘢痕粘連，解剖結(jié)構(gòu)紊亂，再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，建議SHPT合并甲狀腺疾病手術(shù)中盡可能切除全部甲狀旁腺［22-23,38］。5.7??術(shù)中輔助手段5.7.1??術(shù)中γ-探測(cè)儀??γ-探測(cè)儀術(shù)中探及甲狀旁腺區(qū)時(shí)計(jì)數(shù)會(huì)顯著增高，臨床實(shí)際應(yīng)用中對(duì)尋找異位及復(fù)發(fā)甲狀旁腺應(yīng)用價(jià)值更高。因需要核醫(yī)學(xué)科術(shù)前給藥，且γ射線探測(cè)客觀條件要求嚴(yán)格，故γ-探測(cè)儀臨床應(yīng)用范圍有限。5.7.2??納米炭負(fù)顯像??活性納米炭具有高度的淋巴系統(tǒng)趨向性，術(shù)中如甲狀旁腺與淋巴結(jié)或甲狀腺結(jié)節(jié)不易區(qū)分，可術(shù)前行超聲引導(dǎo)下或術(shù)中甲狀腺腺體內(nèi)注射0.1mL，用于區(qū)分甲狀旁腺、淋巴結(jié)或甲狀腺結(jié)節(jié)，通過(guò)納米炭負(fù)顯像發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺。此外，納米炭還可作為染料用于再次手術(shù)或可疑甲狀旁腺術(shù)前定位標(biāo)記。5.7.3??IOPTH??IOPTH是甲狀旁腺手術(shù)中的一種功能性診斷方法，可協(xié)助判斷有無(wú)殘留甲狀旁腺并預(yù)測(cè)手術(shù)是否成功。iPTH在人體內(nèi)主要經(jīng)過(guò)肝臟和腎臟代謝，腎功能正常時(shí)半衰期約2min，SHPT病人腎功能不全影響血漿清除率，iPTH清除率降低，半衰期約5min。目前臨床上普遍使用的是第二代免疫測(cè)定技術(shù)檢測(cè)iPTH，但第二代免疫測(cè)定技術(shù)檢測(cè)iPTH受7～84PTH為主的片段PTH影響，因此，IOPTH判定SHPT手術(shù)成功及預(yù)后的標(biāo)準(zhǔn)尚存爭(zhēng)議［35］。5.7.4??其他術(shù)中輔助手段或新技術(shù)的應(yīng)用??超聲刀、雙極電凝等能量器械、術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、免疫熒光顯像技術(shù)等新技術(shù)的應(yīng)用為安全、精準(zhǔn)、微創(chuàng)甲狀旁腺手術(shù)提供了更多的技術(shù)支持。5.8??常見手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防5.8.1??喉返或喉上神經(jīng)損傷??喉返神經(jīng)可存在變異，此為意外損傷的最常見原因，有條件時(shí)術(shù)中可借助神經(jīng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)識(shí)別顯露喉返神經(jīng)。增生的上位甲狀旁腺與喉返神經(jīng)入喉點(diǎn)和喉上神經(jīng)外側(cè)支距離較近，或異位于入喉點(diǎn)內(nèi)側(cè)，體積較大的下位旁腺可能位于神經(jīng)背側(cè)，顯露不清晰可造成永久性損傷，而暫時(shí)性損傷多由于術(shù)中分離牽拉等導(dǎo)致。手術(shù)操作應(yīng)注意：（1）動(dòng)作輕柔，避免過(guò)度牽拉。（2）若使用超聲刀或雙極電凝等能量器械，功能面宜遠(yuǎn)離神經(jīng)或保持＞2mm距離。（3）保持術(shù)野清晰，不盲目離斷組織。（4）緊貼甲狀腺被膜操作，貼近甲狀腺上、下極處理血管［39-40］。5.8.2??術(shù)后出血??由于SHPT病人長(zhǎng)期血液透析、血小板和凝血因子生成及功能異常、長(zhǎng)期使用外源性抗凝藥物等原因，造成凝血功能障礙，鈣鹽異位沉積造成血管硬化等自身因素，術(shù)后創(chuàng)面出血是其重要并發(fā)癥，甚至可能會(huì)壓迫氣管帶來(lái)致命性影響。術(shù)中須仔細(xì)止血，并于術(shù)區(qū)留置負(fù)壓引流管，術(shù)后床旁需常規(guī)備氣管切開包。對(duì)于創(chuàng)面的活動(dòng)性出血，必須由外科醫(yī)生處理，及時(shí)徹底止血，還須注意術(shù)后遲發(fā)性出血的可能，必要時(shí)補(bǔ)充新鮮冰凍血漿。5.8.3其他并發(fā)癥??感染、組織水腫等處理等同甲狀腺手術(shù)。?????推薦意見9：建議由腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的專科醫(yī)師實(shí)施腔鏡甲狀旁腺手術(shù)。（證據(jù)等級(jí)：D；推薦等級(jí)：C）????推薦意見10：建議由MDT團(tuán)隊(duì)綜合評(píng)估異位甲狀旁腺病人的情況選擇合理的個(gè)體化處理方式。甲狀旁腺異位至上縱隔時(shí)可選擇聯(lián)合胸外科經(jīng)劍突下入路行腔鏡全胸腺切除術(shù)。（證據(jù)等級(jí)：D；推薦等級(jí)：C）????推薦意見11：如合并需外科治療的甲狀腺疾病，建議術(shù)前充分評(píng)估，結(jié)合術(shù)中麻醉狀態(tài)確定合理的手術(shù)范圍。（證據(jù)等級(jí)：C；推薦等級(jí)：B）????推薦意見12：術(shù)中血PTH水平測(cè)定可作為判斷有無(wú)殘留甲狀旁腺并預(yù)測(cè)手術(shù)是否成功的功能性診斷方法。（證據(jù)等級(jí)：B；推薦等級(jí)：B）????推薦意見13：SHPT手術(shù)中合理應(yīng)用能量器械、術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)等可提高手術(shù)效果，減少手術(shù)并發(fā)癥。（證據(jù)等級(jí)：B；推薦等級(jí)：B）6??術(shù)后管理術(shù)后規(guī)范的綜合管理有助于維持良好的手術(shù)效果。術(shù)后建議在MDT模式下聯(lián)合管理，即術(shù)后2～3d病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回內(nèi)科病房處理相關(guān)情況及隨訪。6.1??生命體征監(jiān)測(cè)??甲狀旁腺切除術(shù)（PTx）后因?yàn)檠狿TH水平迅速下降，骨骼快速攝鈣導(dǎo)致低血鈣，麻醉、手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)等原因，部分病人易出現(xiàn)乏力、嗜睡、惡心、嘔吐等癥狀，此外，由于長(zhǎng)期透析導(dǎo)致心腦血管異位鈣化、心室肥厚及泵血功能異常等原因，循環(huán)系統(tǒng)的自身調(diào)節(jié)能力降低，因此須預(yù)防低血壓、心力衰竭、腦出血、腦梗死及動(dòng)靜脈瘺血栓閉塞等不良事件，在加強(qiáng)生命體征監(jiān)測(cè)的同時(shí)，控制液體輸入量和超濾量。建議術(shù)后24h內(nèi)即行血液透析，可采用鈣濃度為1.50～1.75mmol/L的透析液，注意監(jiān)測(cè)生化指標(biāo)。術(shù)后1周內(nèi)建議采用無(wú)肝素或枸櫞酸鈉抗凝透析，避免術(shù)后出血。腹膜透析病人如術(shù)前使用低鈣腹膜透析液，術(shù)后通常需更換為正常鈣濃度的腹膜透析液，宜根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果、攝入量及補(bǔ)鈣情況等調(diào)整透析模式。6.2??術(shù)后生化指標(biāo)監(jiān)測(cè)??術(shù)后第1天監(jiān)測(cè)血清PTH、血清生化指標(biāo)及ALP等。SHPT病人容易并發(fā)電解質(zhì)紊亂，部分病人圍手術(shù)期有自發(fā)性高鉀血癥傾向，無(wú)肝素透析也可能因透析不充分導(dǎo)致高鉀血癥，有猝死風(fēng)險(xiǎn)，要注意加強(qiáng)監(jiān)測(cè)并及時(shí)調(diào)整。術(shù)后因骨骼快速攝鈣常引起“骨饑餓綜合征”，尤其易出現(xiàn)低鈣血癥，部分病人無(wú)明顯癥狀，也可表現(xiàn)為乏力、精神萎靡及納差，口唇周圍、手足麻木感并伴有Chovestek征和Trousseau征等，嚴(yán)重者手足抽搐、病理性骨折、喉肌痙攣、心力衰竭及呼吸心跳驟停等，術(shù)后24h內(nèi)也是最易出現(xiàn)低鈣危象的時(shí)期，因此，要加強(qiáng)鈣磷等生化指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，及時(shí)補(bǔ)充鈣劑、活性維生素D3及其類似物，防止低鈣血癥引起不良事件［41-43］。????術(shù)前干體重、血ALP及PTH水平是SHPT病人術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重低鈣血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，此外，還要結(jié)合病人的年齡、透析齡、血清鈣、血紅蛋白和白蛋白水平及甲狀旁腺體積等，預(yù)測(cè)病人術(shù)后低鈣血癥的程度，制定個(gè)體化補(bǔ)鈣方案［41-42］。具體補(bǔ)鈣方法可采用微量輸液泵維持、靜脈注射結(jié)合口服鈣劑、鼓勵(lì)病人高鈣磷飲食等方法。手術(shù)后1周內(nèi)每4～6h監(jiān)測(cè)血清鈣或離子鈣（建議監(jiān)測(cè)離子鈣），血鈣水平趨于穩(wěn)定后可適當(dāng)降低監(jiān)測(cè)頻率；監(jiān)測(cè)血清磷、ALP每周1次，以后監(jiān)測(cè)頻率根據(jù)病人血清檢測(cè)結(jié)果和臨床癥狀改善情況適當(dāng)調(diào)整。如血清鈣＜1.8mmol/L，給予10％葡萄糖酸鈣注射液10～20mL/h（90～180mg元素鈣，即1～2支）的速度稀釋后予輸液泵或靜脈滴注，稀釋比例建議為1∶1，具體結(jié)合血管條件、給藥通道及液體量調(diào)整，如出現(xiàn)麻木、抽搐等癥狀，可臨時(shí)給予10％葡萄糖酸鈣注射液10～20mL靜推，并隨時(shí)監(jiān)測(cè)血鈣變化情況，根據(jù)血鈣水平，調(diào)整補(bǔ)鈣量，維持離子鈣＞1.0mmol/L?？诜a(bǔ)鈣方法，常規(guī)給予骨化三醇1.0～2.5μg/d、碳酸鈣3～12g/d，分2～3次餐間服用，亦可根據(jù)病人情況選擇其他葡萄糖酸鈣片等口服藥物。待病人血清鈣持續(xù)＞1.8mmol/L，且無(wú)明顯臨床癥狀，可酌情過(guò)渡至口服補(bǔ)鈣。血清鈣維持在正常范圍時(shí)，骨化三醇或碳酸鈣、葡萄糖酸鈣片等根據(jù)血鈣水平逐步減量。注意病人有無(wú)口周、手足麻木和抽搐，若出現(xiàn)低鈣血癥臨床表現(xiàn)可予以臨時(shí)靜脈輸注鈣劑治療。術(shù)后伴隨低鈣血癥，會(huì)出現(xiàn)低磷血癥，應(yīng)鼓勵(lì)病人高鈣磷飲食，如術(shù)前曾接受磷結(jié)合劑等治療，則應(yīng)根據(jù)血磷水平調(diào)整藥量或停藥［3,41-42］。在靜脈使用葡萄糖酸鈣注射液時(shí)建議深靜脈輸液，給藥裝置可選擇中心靜脈導(dǎo)管以避免鈣劑外滲造成局部組織壞死，抽取靜脈血時(shí)要避開給藥同側(cè)肢體，以免造成檢驗(yàn)誤差。6.3??術(shù)后甲狀腺功能監(jiān)測(cè)??PTx會(huì)機(jī)械性刺激甲狀腺或破壞甲狀腺血供,部分合并甲狀腺疾病的病人同期手術(shù)，有可能導(dǎo)致暫時(shí)性甲狀腺炎、甲狀腺功能減退、甲狀腺功能亢進(jìn)甚至短暫性甲狀腺毒癥的發(fā)生，從而引起多系統(tǒng)功能紊亂，甚至可誘發(fā)水電解質(zhì)紊亂、心律失常等，因此術(shù)后要監(jiān)測(cè)甲狀腺功能［44］。6.4??留置引流管??術(shù)區(qū)留置負(fù)壓引流管，術(shù)畢注意觀察引流液顏色及引流量變化情況，如有出血或積液，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)。引流量＜10mL/24h時(shí)可拔除引流管，引流管管理等同甲狀腺手術(shù)。6.5??術(shù)后觀察??觀察有無(wú)聲音嘶啞、吞咽時(shí)是否嗆咳等神經(jīng)功能狀態(tài)。其余鎮(zhèn)痛、氣道管理等同常規(guī)甲狀腺手術(shù)。6.6??復(fù)發(fā)及持續(xù)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的處理??目前尚無(wú)SHPT術(shù)后復(fù)發(fā)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，也是其復(fù)發(fā)率差異較大的原因之一。持續(xù)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（persistenthyperparathyroidism，PHPT）定義為PTx后PTH持續(xù)高于參考范圍的高限。復(fù)發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（recurrenthyperparathyroidism，RHPT）定義為PTx術(shù)后PTH降至正常，又逐漸升高并持續(xù)6個(gè)月以上［45-46］。不同指南對(duì)于透析病人的iPTH靶目標(biāo)范圍不盡相同，K/DOQI2003指南推薦血iPTH150～300ng/L，2017年KDIGO指南與2019年中國(guó)CKD-MBD指南均推薦為參考值上限的2～9倍［15-16］。臨床實(shí)踐中，PTx后并不能將所有病人的iPTH均有效控制在靶目標(biāo)范圍內(nèi)，SHPT病人iPTH水平的控制范圍和理想的鈣磷代謝指標(biāo)仍需要進(jìn)一步探索。造成SHPT術(shù)后持續(xù)或復(fù)發(fā)的原因主要包括術(shù)前定位不準(zhǔn)確、移植物復(fù)發(fā)、超數(shù)目或異位甲狀旁腺、手術(shù)部位殘留或遺漏等。主要處理方法包括術(shù)后帕立骨化醇或骨化三醇沖擊治療，應(yīng)用鈣劑糾正低鈣血癥，擬鈣劑西那卡塞、降磷藥物等為主的內(nèi)科治療。如內(nèi)科治療無(wú)效，需進(jìn)行影像學(xué)檢查，確認(rèn)是移植物復(fù)發(fā)還是遺留腺體功能亢進(jìn)，權(quán)衡臨床危害與再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的利弊后，再選擇采取再次手術(shù)或熱消融等方法［45-48］。6.7??隨訪??目前SHPT病人術(shù)后隨訪工作尚未得到足夠重視，對(duì)病人生存質(zhì)量的評(píng)估尚不充分。建議術(shù)后由腎內(nèi)科或血液凈化科醫(yī)師規(guī)范隨訪SHPT病人，注意有無(wú)嚴(yán)重臨床狀況、飲食控制、口服補(bǔ)鈣藥物的調(diào)整及降磷藥物的應(yīng)用，是否需要再次手術(shù)等，規(guī)律的隨訪和及時(shí)的內(nèi)科干預(yù)可降低SHPT復(fù)發(fā)率，提高病人生活質(zhì)量。?????推薦意見14：建議血液透析病人術(shù)后次日即行無(wú)肝素或枸櫞酸抗凝血液透析，有條件可應(yīng)用高鈣透析液；腹膜透析病人如術(shù)前使用低鈣腹膜透析液，術(shù)后通常需更換為正常鈣濃度的腹膜透析液，定期根據(jù)實(shí)驗(yàn)室血鈣監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整鈣、磷攝入量及補(bǔ)鈣情況等。（證據(jù)等級(jí)：C；推薦等級(jí)：B）????推薦意見15：建議加強(qiáng)圍手術(shù)期電解質(zhì)監(jiān)測(cè)，及時(shí)糾正高鉀血癥，術(shù)后補(bǔ)充鈣劑、活性維生素D3及其類似物糾正低鈣血癥。（證據(jù)等級(jí)：C；推薦等級(jí)：B）????推薦意見16：對(duì)于具有術(shù)后嚴(yán)重低鈣血癥等危險(xiǎn)因素需要大劑量靜脈補(bǔ)鈣的病人，建議通過(guò)深靜脈輸液以避免鈣劑外滲造成局部皮膚壞死等并發(fā)癥。（證據(jù)等級(jí)：D；推薦等級(jí)：C）????推薦意見17：PHPT或RHPT實(shí)施內(nèi)科治療無(wú)效，如甲狀旁腺定位明確，可以采取再次甲狀旁腺手術(shù)或熱消融等方法。（證據(jù)等級(jí)：B；推薦等級(jí)：B）????推薦意見18：建議在MDT團(tuán)隊(duì)框架內(nèi)，由腎內(nèi)科等?？浦鲗?dǎo)進(jìn)行SHPT術(shù)后綜合管理及遠(yuǎn)期隨訪。（證據(jù)等級(jí)：C；推薦等級(jí)：C）7??三發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的外科治療部分病人在長(zhǎng)期SHPT基礎(chǔ)上，因甲狀旁腺受長(zhǎng)期刺激，增生的腺體已有自主功能，發(fā)展成為有自主分泌PTH的腺瘤或腺瘤樣結(jié)節(jié)，即使腎移植成功也不能使甲狀旁腺功能恢復(fù)正常，出現(xiàn)高鈣血癥、低磷血癥和血清PTH升高，稱為三發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（tertiaryhyperparathyroidism，THPT）。對(duì)此類病人，臨床上需要重點(diǎn)關(guān)注病人的移植腎功能、腎性骨病、心血管事件病死率等，目前治療手段主要是外科手術(shù)和以西那卡塞為主的內(nèi)科治療［49-50］。?????推薦意見19：建議THPT外科治療的手術(shù)方式依據(jù)病人的病情選擇tPTx+AT或sPTx。（證據(jù)等級(jí)：D；推薦等級(jí)：C）聲明：2016年由中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)甲狀腺外科醫(yī)師委員會(huì)（ChineseThyroidAssociation，CTA）發(fā)布《慢性腎功能衰竭繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)外科臨床實(shí)踐專家共識(shí)》，經(jīng)過(guò)5年多的推廣及應(yīng)用，得到了國(guó)內(nèi)甲狀（旁）腺外科和腎臟病科同行的廣泛認(rèn)可。然而在應(yīng)用過(guò)程中也反映出該共識(shí)的一些不足，如圍手術(shù)期處理的內(nèi)容不夠全面、沒有提供證據(jù)等級(jí)或給出推薦意見等。因此，CTA、中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)甲狀腺疾病專業(yè)委員會(huì)再次組織國(guó)內(nèi)甲狀腺疾病、腎臟疾病及影像學(xué)等領(lǐng)域部分專家，參考國(guó)內(nèi)外現(xiàn)有的臨床指南，增加近5年的文獻(xiàn)，在2016年版共識(shí)基礎(chǔ)上修訂為本共識(shí)，為同道在臨床實(shí)踐中提供參考。????PTx作為治療慢性腎衰竭SHPT的重要手段，可以改善病人的鈣磷代謝紊亂、異位鈣化、骨病、心血管疾病等，改善病人生活質(zhì)量，提高長(zhǎng)期生存率。但由于SHPT疾病自身的復(fù)雜性，圍手術(shù)期管理存在諸多不確定性，本共識(shí)并不能逐一詳盡闡釋處理策略，臨床醫(yī)師應(yīng)該針對(duì)病人的不同特點(diǎn)，遵循個(gè)體化、多學(xué)科合作的原則，選擇最佳手術(shù)方式，制訂合理規(guī)范的圍手術(shù)期處理方案，以獲取最佳治療效果。參考文獻(xiàn)（在框內(nèi)滑動(dòng)手指即可瀏覽）［1］??LvJC,ZhangLX.Prevalenceanddiseaseburdenofchronickidneydisease［J］.AdvExpMedBiol,2019,1165:3-15.［2］??ZhangL,WangF,WangL，etal.PrevalenceofchronickidneydiseaseinChina：across-sectionalsurvey［J］.Lancet,2012,379(9818):815-822.［3］??中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)甲狀腺外科醫(yī)師委員會(huì).慢性腎功能衰竭繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)外科臨床實(shí)踐專家共識(shí)［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志,2016,36(5):481-486.［4］??TaterraD,WongLM,VikseJ,etal.Theprevalenceandanatomyofparathyroidglands:ameta-analysiswithimplicationsforparathyroidsurgery［J］.LangenbeckArchSurg,2019,404(1):63-70.［5］??周鵬,賀青卿,莊大勇,等.甲狀旁腺全切加微量甲狀旁腺自體移植術(shù)在腎性甲狀旁腺功能亢進(jìn)中的臨床應(yīng)用［J］.中華內(nèi)分泌外科雜志,2018,12(1):34-38,50.［6］??國(guó)家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心.中國(guó)慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指南概要［J］.腎臟病與透析腎移植雜志,2019,28(1):52-57.［7］??HeQ,ZhuangD,ZhengL,etal.Totalparathyroidectomywithtraceamountsofparathyroidtissueautotransplantationasthetreatmentofchoiceforsecondaryhyperparathyroidism:asingle-centerexperience［J］.BMCSurg,2014,14:26.［8］??ChenYH,ChenHT,LeeMC,etal.PreoperativeF-18fluorocholinePET/CTforthedetectionofhyperfunctioningparathyroidglandsinpatientswithsecondaryortertiaryhyperparathyroidism:comparisonwithTc-99msestamibiscanandneckultrasound［J］.AnnNuclMed,2020,34(8):527-537.［9］??GwiasdaJ,KaltenbornA,MüllerJA,etal.Ultrasound-basedscoresaspredictorsfornodularhyperplasiainpatientswithsecondaryhyperparathyroidism:aprospectivevalidationstudy［J］.LangenbecksArchSurg,2017,402(2):295-301.［10］??LiX,LiJ,LiY,etal.Theroleofpreoperativeultrasound,contrast-enhancedultrasound,and99mTc-MIBIscanningwithsingle-photonemissioncomputedtomography/X-raycomputedtomographylocalizationinrefractorysecondaryhyperparathyroidism［J］.ClinHemorheolMicrocirc,2020,75(1):35-46.［11］??ChenJ,ZhouQ,FengJ,etal.Combineduseofananocarbonsuspensionand99mTc-MIBIfortheintra-operativelocalizationoftheparathyroidglands［J］.AmJOtolaryngol,2018,39(2):138-141.［12］??ZengM,LiuW,ZhaX,etal.99mTc-MIBISPECT/CTimaginghadhighsensitivityinaccuratelocalizationofparathyroidsbeforeparathyroidectomyforpatientswithsecondaryhyperparathyroidism［J］.RenFail,2019,41(1):885-892.［13］??JiaF,XueY,LiuK,etal.Effectsoftotalparathyroidectomytreatmentonparathyroidhormonelevels,recurrentlaryngealnervefunction,andtherateofinfectioncomplicationsofsecondaryhyperparathyroidismpatientsunderimageinformationhealthmonitoringbymagneticresonanceimaging［J］.NeurosciLett,2020,735:135195.［14］??葉穎,吳文浩,王國(guó)杰,等.血液透析繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者甲狀旁腺病變的MRI特征［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2019,27(2):139-143.［15］??KettelerM,BlockGA,EvenepoelP,etal.Diagnosis,evaluation,prevention,andtreatmentofchronickidneydisease-mineralandbonedisorder:synopsisofthekidneydisease:improvingglobaloutcomes2017clinicalpracticeguidelineupdate［J］.AnnInternMed,2018,168(6):422-430.［16］??KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes(KDIGO)CKD-MBDUpdateWorkGroup.KDIGO2017clinicalpracticeguidelineupdateforthediagnosis,evaluation,prevention,andtreatmentofchronickidneydisease-mineralandbonedisorder(CKD-MBD)［J］.KidneyIntSuppl(2011),2017,7(1):1-59.［17］??程若川,蘇艷軍.我國(guó)外科治療腎性繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的適應(yīng)證與風(fēng)險(xiǎn)思考［J］.中國(guó)臨床新醫(yī)學(xué),2019,12(3):241-246.［18］??于芳,賀青卿.治療腎性甲狀旁腺功能亢進(jìn)首選西那卡塞還是外科手術(shù)?［J］.中華內(nèi)分泌外科雜志,2018,12(2):92-95.［19］??KimSM,LongJ,Montez-RathME,etal.RatesandoutcomesofparathyroidectomyforsecondaryhyperparathyroidismintheUnitedStates［J］.ClinJAmSocNephrol,2016,11(7):1260-1267.［20］??陳海珍,陳曦.腎性繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的多學(xué)科協(xié)作治療［J］.外科理論與實(shí)踐,2018,23(2):103-107.［21］??陳雪嬌,尹毅青,布特格勒其,等.繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者術(shù)前心功能評(píng)估［J］.中日友好醫(yī)院學(xué)報(bào),2018,32(6):339-341.［22］??周鵬,莊大勇,賀青卿,等.腎性甲狀旁腺功能亢進(jìn)合并甲狀腺癌手術(shù)方式的探討［J］.中國(guó)血液凈化,2020,19(7):454-457.［23］??胡亞,廖泉,牛哲禹,等.甲狀旁腺功能亢進(jìn)合并分化型甲狀腺癌384例診治分析［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志,2014,34(4):329-331.［24］??王海峰,張凌,姚力,等.三種不同甲狀旁腺切除術(shù)治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)425例療效比較［J］.中國(guó)血液凈化,2016,15(9):455-458.［25］??SchlosserK,BartschDK,DienerMK,etal.Totalparathyroidectomywithroutinethymectomyandautotransplantationversustotalparathyroidectomyaloneforsecondaryhyperparathyroidism:resultsofanonconfirmatorymulticenterprospectiverandomizedcontrolledpilottrial［J］.AnnSurg,2016,264(5):745-753.［26］??LiC,LvL,WangH,etal.Totalparathyroidectomyversustotalparathyroidectomywithautotransplantationforsecondaryhyperparathyroidism:systematicreviewandmeta-analysis［J］.RenFail,2017,39(1):678-687.［27］??呂凜生,李少敏,葉玉球,等.不同術(shù)式治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)臨床療效的Meta分析［J］.中華腎臟病雜志,2019,35(12):914-921.［28］??許彬彬,徐群,段建春,等.自體移植方式選擇在慢性腎臟病患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)后甲狀旁腺全切術(shù)中應(yīng)用Meta分析［J］.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2020,33(22):3700-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王培松副主任醫(yī)師 吉林大學(xué)第一醫(yī)院 甲狀腺外科 【引用本文】中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)甲狀腺及代謝外科學(xué)組，中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)甲狀旁腺及骨代謝疾病專業(yè)委員會(huì).?原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥圍手術(shù)期處理中國(guó)專家共識(shí)（2020版）[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2020,40(6):634-638.原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥圍手術(shù)期處理中國(guó)專家共識(shí)（2020版）中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)甲狀腺及代謝外科學(xué)組中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)甲狀旁腺及骨代謝疾病專業(yè)委員會(huì)中國(guó)實(shí)用外科雜志,2020,40(6):634-638通信作者：劉金鋼，E-mail：liujg1347@sina.com;廖泉，E-mail：lqpumc@126.com;代文杰，E-mail：davidhmu@163.com???甲狀旁腺是人體重要的內(nèi)分泌腺體之一，其分泌的甲狀旁腺激素（parathyroidhormone，PTH）可直接或間接作用于骨、腎和小腸等組織器官，調(diào)節(jié)和維持血鈣水平。甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（hyperparathyroidism，HPT），簡(jiǎn)稱甲狀旁腺功能亢進(jìn)，是由于甲狀旁腺激素主動(dòng)或被動(dòng)分泌過(guò)多而導(dǎo)致的鈣磷及骨代謝紊亂，從而引起的一組特殊臨床綜合征。甲狀旁腺功能亢進(jìn)在臨床上可分為原發(fā)性、繼發(fā)性和三發(fā)性3種，以原發(fā)性和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)多見。原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（primaryhyperparathyroidism，PHPT）發(fā)病原因包括甲狀旁腺腺瘤、增生和癌，病變腺體可單發(fā)也可多發(fā)，其中85%的PHPT是由單發(fā)腺瘤引起的。????甲狀旁腺切除術(shù)是PHPT最有效治療手段，而圍手術(shù)期處理是PHPT病人手術(shù)治療的重要環(huán)節(jié)。為規(guī)范PHPT圍手術(shù)期處理，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)甲狀腺及代謝外科學(xué)組、中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)甲狀腺及骨代謝疾病專業(yè)委員會(huì)特制定本專家共識(shí)。1??術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查典型PHPT實(shí)驗(yàn)室檢查表現(xiàn)是高鈣血癥、低磷血癥、高鈣尿癥、高磷尿癥和高PTH血癥。此外，根據(jù)血清鈣水平可有高血鈣性PHPT和正常血鈣性PHPT，也有極少數(shù)和血鈣水平不匹配的血清PTH正常的PHPT。實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)于PHPT病人的診斷及鑒別診斷具有重要作用。1.1??血清總鈣和血清游離鈣??血清總鈣（通常稱為血鈣）的測(cè)定在PHPT病人中最常用。血清中鈣的分布特點(diǎn)是50%以游離鈣存在，10%與陰離子結(jié)合，40%與蛋白結(jié)合。為了減少血清白蛋白對(duì)血鈣的影響，血清總鈣需要通過(guò)實(shí)測(cè)血清白蛋白進(jìn)行校正。校正公式：校正后的血鈣（mg/dL）=（0.8x［4.0–實(shí)測(cè)血清白蛋白（g/dL）］）+實(shí)測(cè)血鈣（mg/dL）。????血清游離鈣是血液中直接發(fā)揮作用的鈣成分，因此，在判斷血鈣水平方面較血清總鈣更為準(zhǔn)確，其不受血清白蛋白的影響。但由于血清游離鈣測(cè)定對(duì)血樣的抽取、保存和檢測(cè)條件要求較為嚴(yán)格，故僅能在部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)中開展。但對(duì)于疑診正常血鈣的PHPT病人，即PTH升高而多次校正后的血清總鈣均正常，須檢測(cè)血清游離鈣水平［1-3］。1.2??血清PTH??血清PTH是由多種PTH片段構(gòu)成的，目前常用的二代免疫法測(cè)出的PTH是全片段PTH（intactPTH）。血清PTH升高或不恰當(dāng)?shù)恼＃ㄈ绺哜}血癥時(shí)PTH未受抑制降低而表現(xiàn)為正常）是診斷PHPT的重要條件之一。血清PTH檢測(cè)是疑診PHPT最常用檢測(cè)指標(biāo)。在PTH輕度升高而血清總鈣仍在正常范圍內(nèi)時(shí)，須要多次同時(shí)檢測(cè)病人的血清鈣及PTH水平，同時(shí)結(jié)合血清游離鈣、24h尿鈣磷水平以及血清維生素D水平進(jìn)行綜合評(píng)估，進(jìn)行鑒別診斷。1.3??25-羥維生素D??所有疑診PHPT病人均需要檢測(cè)血清25-羥維生素D（25-OHD）水平。維生素D缺乏可導(dǎo)致血清鈣降低從而反饋性引起PTH升高。所以疑診PHPT病人進(jìn)行25-OHD檢測(cè)有助于鑒別診斷維生素D缺乏引起的PTH升高。此外，PHPT病人出現(xiàn)維生素D缺乏時(shí)可加重骨病、病變旁腺腺體體積增大［4-5］，通過(guò)25-OHD檢測(cè)為術(shù)前及術(shù)后維生素D的補(bǔ)充提供證據(jù)。1.4??血肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、24h尿鈣和24h尿肌酐????測(cè)定血Cr和BUN等腎功能檢查，并結(jié)合病人腎臟病史有助于原發(fā)性、腎性繼發(fā)性和三發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的鑒別［6］。通過(guò)Cr推算腎小球?yàn)V過(guò)率有助于評(píng)估無(wú)癥狀性PHPT病人手術(shù)適應(yīng)證［5］。計(jì)算鈣/肌酐清除率比率［CCCR=（24h尿鈣/血清總鈣）/（24h尿肌酐/血肌酐）］有利于PHPT的診斷及鑒別診斷，必要時(shí)進(jìn)行CaSR基因測(cè)序。????24h尿鈣有助于PHPT與使用噻嗪類利尿劑、25-OHD缺乏或腎功能不全等原因引起的低尿鈣相鑒別［4，7-8］。1.5??其他實(shí)驗(yàn)室檢查??大部分PHPT病人會(huì)伴有低磷血癥和高堿性磷酸酶血癥，血清堿性磷酸酶水平有助于評(píng)價(jià)骨病的嚴(yán)重程度。2??術(shù)前定位檢查甲狀旁腺影像學(xué)檢查不能代替PHPT的定性診斷［5］。PHPT常用的無(wú)創(chuàng)性術(shù)前定位檢查方法有超聲、核素顯像、CT/四維CT（4D-CT）成像及MRI等。????超聲檢查是術(shù)前最常用、性價(jià)比最高的PHPT影像學(xué)定位檢查方法，并且具有無(wú)輻射的優(yōu)點(diǎn)。超聲下甲狀旁腺腺瘤通常表現(xiàn)為邊界清楚的卵圓形，呈縱行狀、實(shí)性、均勻性低回聲。當(dāng)甲狀腺組織發(fā)生病變，如發(fā)生甲狀腺炎或結(jié)節(jié)性甲狀腺腫時(shí)，超聲定位甲狀旁腺病變的敏感度下降［9］。此外，外突的甲狀腺結(jié)節(jié)、突出的血管、頸部淋巴結(jié)以及食管也會(huì)影響超聲對(duì)病變甲狀旁腺識(shí)別的敏感性和特異性［10］。對(duì)于異位甲狀旁腺，尤其是甲狀腺內(nèi)或食管后腺體，超聲定位更為困難，其診斷精準(zhǔn)性高度依賴于操作者技術(shù)水平且不能檢查胸骨后或縱隔情況。????核素顯像主要從功能上對(duì)甲狀旁腺病變進(jìn)行定位診斷。常用的甲狀旁腺顯像劑為99mTc標(biāo)記的甲氧基異腈（sestamibi，MIBI），即99mTc-MIBI。MIBI具有術(shù)前定位準(zhǔn)確、輻射劑量小等優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)多發(fā)甲狀旁腺病變的敏感度略低。核素顯像的檢出率受較多因素影響，而SPECT/CT與MIBI的結(jié)合可以使病變旁腺的定位準(zhǔn)確性顯著增高［11］，SPECT/CT斷層融合顯像兼具功能影像和解剖影像的優(yōu)點(diǎn)：核素顯像可顯示高功能的甲狀旁腺組織，CT影像可顯示病灶的大小、位置、形態(tài)及毗鄰關(guān)系，為手術(shù)提供了更豐富的信息。????增強(qiáng)CT/4D-CT結(jié)合MIBI應(yīng)用，對(duì)體積較小的旁腺以及縱隔內(nèi)、食管后、頸總動(dòng)脈鞘內(nèi)、梨狀窩內(nèi)等異位旁腺的確定更加清晰，但有放射輻射暴露及靜脈造影的風(fēng)險(xiǎn)［12］。????MRI在PHPT的定位作用中具有無(wú)輻射和不需要靜脈造影等優(yōu)點(diǎn)，但使用率低且幽閉恐懼癥者禁用。近年來(lái)18F-PET-CT在定位困難的PHPT中具有一定優(yōu)勢(shì)，特別是對(duì)于懷疑甲狀旁腺癌病人［13］。?????聯(lián)合應(yīng)用兩種或兩種以上檢查方法可提高功能亢進(jìn)腺體的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值，如超聲與MIBI，超聲、MIBI與SPECT/CT，超聲與4D-CT，SPECT/CT與MRI聯(lián)合等。推薦聯(lián)合應(yīng)用不同影像學(xué)檢查進(jìn)行術(shù)前PHPT的定位。3??術(shù)前評(píng)估術(shù)前評(píng)估包括局部和全身兩個(gè)方面：前者考慮病變腺體的數(shù)量、部位、性質(zhì)及與周圍器官的關(guān)系，后者考慮病變給機(jī)體造成的影響及對(duì)手術(shù)、麻醉的耐受程度。PHPT可累及多個(gè)器官并引起相應(yīng)的臨床癥狀。病人術(shù)前一般狀態(tài)評(píng)估和靶器官評(píng)估對(duì)了解病人狀態(tài)有重要價(jià)值。術(shù)前一般評(píng)估主要是圍繞手術(shù)安全進(jìn)行。靶器官評(píng)估可了解病人甲狀旁腺功能亢進(jìn)的嚴(yán)重程度，利于術(shù)后效果評(píng)價(jià)及隨訪。3.1??一般狀態(tài)評(píng)估??長(zhǎng)期的甲狀旁腺功能亢進(jìn)狀態(tài)會(huì)引發(fā)電解質(zhì)紊亂，包括鈣、磷、鉀、鎂等離子水平異常。高鈣血癥對(duì)全身多個(gè)器官均有不同程度影響并引起相應(yīng)臨床癥狀，其對(duì)心臟的電生理活動(dòng)及心臟收縮功能的影響是引起病人死亡的重要因素之一。血鉀異常加劇了這些風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。????首先，應(yīng)詳細(xì)了解病人病史及臨床癥狀（包括有無(wú)乏力、易疲勞、體重減輕和食欲減退等非特異性改變），以及基礎(chǔ)疾病治療及控制情況，具體的用藥史（包括鋰制劑、噻嗪類利尿劑、抗凝藥物、降壓藥物、降血糖藥物等）。其次，通過(guò)病史和體檢可以對(duì)病人的心、肺功能等狀況做出初步的評(píng)估（如心功能分級(jí)等）。術(shù)前常規(guī)進(jìn)行心電圖、胸片、喉鏡檢查，必要時(shí)行心臟彩超、24h動(dòng)態(tài)心電圖、心肌顯影檢查及肺功能測(cè)定等，評(píng)估麻醉及手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，并對(duì)高危因素做相應(yīng)處理［14］。對(duì)全麻病人要求術(shù)前禁煙，加強(qiáng)氣道管理。????由于12%～67%的PHPT病人同時(shí)合并甲狀腺疾病，其中合并甲狀腺癌病人可占24%［5，15-16］。除了常見的分化型甲狀腺癌，髓樣癌更是多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤（MEN）-2病人的主要臨床表型［17］。所以PHPT病人應(yīng)常規(guī)評(píng)價(jià)甲狀腺疾病，包括甲狀腺功能測(cè)定，建議檢測(cè)降鈣素及癌胚抗原，及甲狀腺彩超。對(duì)于合并的甲狀腺疾病的手術(shù)指征與單一甲狀腺疾病指征一致，須行手術(shù)干預(yù)的甲狀腺疾病應(yīng)選擇與甲狀旁腺切除手術(shù)同時(shí)進(jìn)行［5］。3.2??主要靶器官狀態(tài)評(píng)估3.2.1??泌尿系統(tǒng)評(píng)估??PHPT病人高尿鈣狀態(tài)可導(dǎo)致鈣鹽在腎盂及腎實(shí)質(zhì)沉積，從而引起腎結(jié)石和腎鈣質(zhì)沉著癥。腎結(jié)石和腎鈣質(zhì)沉著癥是癥狀性PHPT病人最常見的臨床表現(xiàn)，即使在無(wú)癥狀性的PHPT病人中，亞臨床腎結(jié)石和腎鈣質(zhì)沉著癥發(fā)生率也達(dá)7%［18］。所以PHPT病人應(yīng)常規(guī)進(jìn)行泌尿系評(píng)估。常用的實(shí)驗(yàn)室檢查包括24h尿鈣、血肌酐、影像學(xué)檢查首選泌尿系統(tǒng)彩超和腹部平片檢查，必要時(shí)進(jìn)行泌尿系統(tǒng)CT平掃。3.2.2??骨骼狀態(tài)評(píng)估??PHPT病人高血清PTH通過(guò)上調(diào)破骨細(xì)胞活性導(dǎo)致骨密度隨著時(shí)間的延長(zhǎng)而降低，從而導(dǎo)致一系列的骨骼病變，包括骨骼畸形、脆性骨折和纖維囊性骨炎（棕色瘤）等［19］。因此，所有PHPT病人均應(yīng)采集骨病病史，同時(shí)進(jìn)行骨密度測(cè)定。在使用雙能X線吸收計(jì)量法（dual-energyx-rayabsorptiometry，DXA）測(cè)定骨密度時(shí)，除常規(guī)的腰椎L1-4、髖部（股骨頸及全髖）之外，有條件的醫(yī)院應(yīng)該完善橈骨遠(yuǎn)端1/3部位的骨密度測(cè)定。對(duì)于骨病變進(jìn)行X線檢查，必要時(shí)進(jìn)行全身骨掃描。3.2.3??其他??其他系統(tǒng)評(píng)估包括消化系統(tǒng)、神經(jīng)精神系統(tǒng)等。評(píng)估病人有無(wú)納差、惡心、嘔吐、消化不良、便秘和反復(fù)性消化道潰瘍等病史。對(duì)于高鈣血癥病人出現(xiàn)腹痛、腹瀉等消化道癥狀時(shí)需要行肝膽胰脾彩超檢查，除外有無(wú)膽囊結(jié)石、胰腺炎等并發(fā)疾病的發(fā)生。通過(guò)了解病人有無(wú)認(rèn)知功能障礙、精神異常、記憶力減退等神經(jīng)精神癥狀來(lái)進(jìn)行神經(jīng)精神系統(tǒng)的評(píng)估。????對(duì)疑為MEN病人還應(yīng)對(duì)其他內(nèi)分泌器官進(jìn)行評(píng)估，如垂體、腎上腺、胰腺等，有條件的可進(jìn)行相關(guān)基因檢測(cè)。如明確合并功能性嗜鉻細(xì)胞瘤，須先行嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)。4??術(shù)前處理4.1??術(shù)前補(bǔ)充維生素D??維生素D缺乏的定義不同學(xué)術(shù)組織存在差異，大部分定義為血清25-OHD水平＜30μg/L為不足，25-OHD＜20μg/L為缺乏；通常認(rèn)為25-OHD正常范圍是30~60μg/L。在PHPT病人中維生素D缺乏很常見，術(shù)前在密切監(jiān)測(cè)血鈣和尿鈣的前提下補(bǔ)充維生素D使其維持在20～30μg/L，多數(shù)情況下是安全的，有利于PTH水平的下降和減少術(shù)后病人嚴(yán)重低鈣血癥發(fā)生率［5，20］。術(shù)前補(bǔ)充維生素D雖然不會(huì)明顯增加血清鈣水平但會(huì)增加尿鈣水平，因此，對(duì)于高尿鈣病人術(shù)前補(bǔ)充維生素D須謹(jǐn)慎［21］。4.2??高鈣血癥處理??血鈣水平＞2.75mmol/L（11.0mg/dL）為高鈣血癥，＞3.5mmol/L（14.0mg/dL）為高鈣危象，但當(dāng)血鈣＞3mmol/L時(shí)即需要積極處理，以便緩解急性癥狀，避免發(fā)展為高鈣危象造成死亡，為術(shù)前定性及定位診斷爭(zhēng)取時(shí)間。治療高鈣血癥的主要措施包括擴(kuò)容、促進(jìn)尿鈣排泄、抑制骨吸收等［6］。4.2.1??擴(kuò)容、促尿鈣排泄??高鈣血癥可引起尿量增加從而導(dǎo)致血容量不足，脫水加劇血鈣升高。首先予以低鈣飲食，對(duì)于血鈣水平未＞3mmol/L的PHPT病人，鼓勵(lì)每日大量飲用不含鈣離子的水，如蒸餾水，最好3L/d。如血鈣＞3mmol/L，則應(yīng)使用生理鹽水進(jìn)行擴(kuò)容補(bǔ)液。推薦前1h輸入200～500mL生理鹽水，后100～200mL/h，第一個(gè)24h內(nèi)輸入3～4L生理鹽水，然后每24h輸入2～3L，直到足夠的排尿量（2L/d）［22］。生理鹽水在糾正脫水的同時(shí)促進(jìn)尿鈣排泄，但老年病人及心腎功能不全的病人使用時(shí)須仔細(xì)計(jì)算出入水量。生理鹽水?dāng)U容可使血鈣降低0.4～0.6mmol/L（1.6～2.4mg/dL）［22］。在血容量糾正之后，可使用袢利尿劑（如速尿），嚴(yán)重高鈣血癥病人禁用噻嗪類利尿劑。呋塞米（速尿）的應(yīng)用劑量為40～80mg靜脈注射，2～4次/d，每天最大劑量為500mg［22］，期間應(yīng)監(jiān)測(cè)血鉀情況。4.2.2??抑制骨吸收??PHPT病人高血清PTH通過(guò)上調(diào)破骨細(xì)胞活性導(dǎo)致骨吸收增加導(dǎo)致高鈣血癥，術(shù)前可應(yīng)用藥物抑制骨吸收。常用藥物有降鈣素和雙膦酸鹽。降鈣素類藥物通過(guò)降低破骨細(xì)胞骨吸收和促進(jìn)尿鈣排出來(lái)降低血清鈣水平，可在12～24h內(nèi)快速起效，但效果缺乏持久性，一般在高鈣血癥時(shí)首先使用，可使血鈣下降0.25mmol/L（1mg/dL）。靜脈使用雙膦酸鹽可強(qiáng)力有效降低高血鈣，當(dāng)降鈣素類藥物效果欠佳或嚴(yán)重高鈣血癥時(shí)應(yīng)盡早開始使用，因其起效需2～4d，達(dá)到最大效果需4～7d，大部分病人用藥后血鈣能降至正常水平，效果可持續(xù)1~3周［6］，但用藥前須注意病人腎功能水平［23］。現(xiàn)常用的雙膦酸鹽有帕米膦酸鈉和唑來(lái)膦酸，均單次靜脈滴注。帕米膦酸鈉推薦劑量為30～90mg，唑來(lái)膦酸推薦劑量為4mg。對(duì)于腎功能正常的病人，帕米膦酸鈉滴注時(shí)間應(yīng)在4h以上，唑來(lái)膦酸滴注時(shí)間應(yīng)在15min以上；對(duì)于肌酐清除率在30～60mL/min之間的病人，應(yīng)減少唑來(lái)膦酸的劑量，但不建議改變帕米膦酸鈉的劑量。對(duì)于肌酐清除率＜35mL/min的病人，應(yīng)根據(jù)病人病情危重性，全面評(píng)估利弊后做出決定，不推薦使用唑來(lái)膦酸；帕米膦酸鈉輸注時(shí)間應(yīng)延長(zhǎng)至4～6h，同時(shí)考慮減少劑量［22］。????對(duì)于上述治療無(wú)效的頑固性高鈣危象或因心腎功能障礙不能應(yīng)用上述藥物的高鈣危象病人，還可使用低鈣或無(wú)鈣透析液進(jìn)行血液濾過(guò)治療，可達(dá)到迅速降低血鈣水平的目的。手術(shù)切除功能亢進(jìn)的病變甲狀旁腺是高鈣血癥性PHPT病人最根本的治療方法，也是降低PHPT病人血清PTH最有效、最快捷的方法，在積極的術(shù)前準(zhǔn)備、糾正水電解質(zhì)平衡紊亂、全面評(píng)估麻醉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的前提下，應(yīng)盡早手術(shù)甚至急診手術(shù)。5??手術(shù)治療5.1??手術(shù)適應(yīng)證?PHPT治療最有效的方法是甲狀旁腺切除手術(shù)。PHPT手術(shù)指征包括：（1）具有腎臟、骨骼、胃腸道、精神神經(jīng)等任一系統(tǒng)癥狀或肌無(wú)力、功能障礙和睡眠障礙等不典型癥狀者。（2）血清鈣水平高于正常上限0.25mmol/L（1mg/dL）者。（3）有無(wú)癥狀性腎結(jié)石、腎鈣質(zhì)沉著癥、高鈣尿（24h尿鈣＞400mg/dL）或腎功能受損（腎小球?yàn)V過(guò)率＜60mL/min）等任一腎臟受累客觀證據(jù)者。（4）有骨質(zhì)疏松證據(jù)（任何部位骨密度降低2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差）和（或）出現(xiàn)脆性骨折影像學(xué)證據(jù)者。（5）年齡＜50歲。（6）難以進(jìn)行隨訪觀察的PHPT病人［5-7］。5.2??手術(shù)方式選擇??傳統(tǒng)的PHPT手術(shù)方式為全身麻醉下雙側(cè)甲狀旁腺探查及病變腺體切除，而今隨著術(shù)前、術(shù)中影像技術(shù)的發(fā)展，大多數(shù)定位明確的病人適合接受以精準(zhǔn)定位為導(dǎo)向的病變甲狀旁腺切除（主要是單發(fā)病變腺體），而不進(jìn)行雙側(cè)頸部探查，旨在最小化組織損傷。由于不同診療中心存在一定的技術(shù)差別，針對(duì)不同病人情況并沒有固定的、統(tǒng)一的手術(shù)模式。在進(jìn)行手術(shù)方式的選擇時(shí)需要遵循幾點(diǎn)原則：以治愈為前提；以醫(yī)院條件、醫(yī)生診療水平為基礎(chǔ)；以病人實(shí)際情況為導(dǎo)向；以微創(chuàng)治療為目標(biāo)。????如果術(shù)前懷疑同時(shí)存在多個(gè)甲狀旁腺病變（multiglanddisease，MGD），進(jìn)行雙側(cè)頸部探查則是提高治愈率的重要手段。MGD約占PHPT病人的15%［5］，常見于甲狀旁腺增生，少見于甲狀旁腺腺瘤，偶見于甲狀旁腺腺瘤合并甲狀旁腺增生及其他情況。家族性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（例如MEN1/2A等）、輻射暴露史、鋰暴露史等均為MGD發(fā)生的常見病因。5.3??術(shù)中處理??術(shù)中應(yīng)對(duì)甲狀旁腺病變性質(zhì)及手術(shù)徹底性進(jìn)行評(píng)估，前者為排除甲狀旁腺癌，后者為排除甲狀旁腺多腺體病變。????術(shù)中PTH監(jiān)測(cè)（intraoperativePTHmonitoring，IOPM）可為術(shù)中甲狀旁腺功能的實(shí)時(shí)評(píng)估提供幫助，目前在很多單位得以臨床應(yīng)用，可使治愈率達(dá)到97%～99%［24］。術(shù)前影像學(xué)精準(zhǔn)定位為尋找病變甲狀旁腺腺體起到重要輔助作用；而IOPM則可起到判斷手術(shù)是否成功的作用，對(duì)保證多腺體病變的完全切除也有積極意義。目前，IOPM的判斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，如Miami方案、正常范圍方案或雙重標(biāo)準(zhǔn)方案以及其他方案等。其中Miami方案應(yīng)用最為普遍，即腺體切除10min后血漿PTH下降值超過(guò)切開皮膚前或切除腺體前最高PTH值50%以上，即判斷為完全切除病變的甲狀旁腺組織，但這僅限于甲狀旁腺良性病變。????術(shù)中γ射線探測(cè)技術(shù)能幫助識(shí)別功能亢進(jìn)的病變甲狀旁腺，對(duì)異位甲狀旁腺病灶的搜尋有積極意義。????術(shù)中快速冰凍病理學(xué)檢查可明確切除病變組織是否為甲狀旁腺，協(xié)助判斷病變甲狀旁腺的性質(zhì)。但多數(shù)情況下冰凍切片病理學(xué)檢查無(wú)法直接診斷甲狀旁腺癌，如肉眼觀察發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺腫瘤呈分葉狀、形態(tài)不規(guī)則、被厚實(shí)的灰白色纖維包裹和分隔、呈黃白色而質(zhì)硬、切面有鈣化和囊性變，須高度懷疑甲狀旁腺癌，尤其是當(dāng)病變組織與甲狀腺或周圍肌肉等軟組織致密粘連、侵犯喉返神經(jīng)時(shí)。必要時(shí)行同側(cè)甲狀腺腺葉、峽部及腫物的整塊切除，清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)［13］。????甲狀旁腺手術(shù)術(shù)中可選擇應(yīng)用術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)以減少喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)外支損傷的發(fā)生，尤其是在特殊位置的病變及非初次手術(shù)的病人中應(yīng)用有重要的意義。6??術(shù)后處理6.1??術(shù)后觀察指標(biāo)??PHPT術(shù)后4h應(yīng)觀察病人的生命體征。觀察頸部切口情況、有無(wú)血腫及出血的發(fā)生、觀察病人有無(wú)低鈣血癥等，評(píng)估病人聲音質(zhì)量變化情況。對(duì)疑有聲帶麻痹病人應(yīng)進(jìn)行聲帶功能的評(píng)估，包括術(shù)后1d、術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月的聲帶功能評(píng)估。6.2??術(shù)后實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)??術(shù)后第一天檢查血清PTH、血清鈣、磷、鉀、鎂、血清堿性磷酸酶，對(duì)異常指標(biāo)可采取連續(xù)3d動(dòng)態(tài)檢測(cè)。對(duì)術(shù)后持續(xù)PHPT或甲旁減的病人，長(zhǎng)期的隨訪方案中還包括25-OHD、尿鈣、尿磷水平監(jiān)測(cè)、泌尿系結(jié)石和骨代謝狀況。對(duì)疑PHPT術(shù)后未緩解病人應(yīng)評(píng)估術(shù)后6個(gè)月的血清PTH及血清鈣。如術(shù)后第一天血PTH降至正常，在術(shù)后數(shù)周PTH又升高的病人，要考慮低鈣血癥、維生素D缺乏等因素導(dǎo)致的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。6.3?術(shù)后藥物治療??術(shù)后低鈣血癥是PHPT病人較常見反應(yīng)，也是引起病人30d內(nèi)再次住院的主要原因之一［25］。術(shù)后可采取預(yù)防性口服鈣劑來(lái)減少嚴(yán)重的暫時(shí)性低鈣血癥的發(fā)生，如血鈣持續(xù)過(guò)低或合并抽搐等明顯癥狀，須靜脈補(bǔ)鈣。如較長(zhǎng)時(shí)間難以糾正低鈣血癥，須排除低鎂血癥的影響。對(duì)維生素D缺乏病人還應(yīng)補(bǔ)充維生素D以防止術(shù)后出現(xiàn)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。6.4??術(shù)后隨訪??建議術(shù)后病人進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，術(shù)后1年內(nèi)隨訪3~4次，術(shù)后1年以后每年至少隨訪1次。7??結(jié)語(yǔ)PHPT是較常見的內(nèi)分泌骨代謝疾病，手術(shù)是效益比最高且惟一可能治愈的治療方法。圍手術(shù)期處理是PHPT手術(shù)重要環(huán)節(jié)，合理的圍手術(shù)期處理可降低并發(fā)癥發(fā)生率、加速病人康復(fù)、改善病人長(zhǎng)期預(yù)后。高鈣血癥的處理是圍手術(shù)期處理的重點(diǎn)，尤其是高鈣危象的處理。術(shù)前精準(zhǔn)的影像學(xué)定位，尤其是聯(lián)合兩種或以上影像學(xué)方法，可提高手術(shù)成功率。聲明：本共識(shí)的制定旨在針對(duì)PHPT的圍手術(shù)期處理提出適當(dāng)建議供臨床醫(yī)師參考，臨床工作中須結(jié)合醫(yī)院及病人實(shí)際情況進(jìn)行合理處理。參考文獻(xiàn)（在框內(nèi)滑動(dòng)手指即可瀏覽）［1］??WysolmerskiJJ.Parathyroidhormone-relatedprotein:anupdate［J］.JClinEndocrinolMetab，2012，97（9）：2947-2956.［2］??OngGS，WalshJP，StuckeyBG，etal.Theimportanceofmeasuringionizedcalciumincharacterizingcalciumstatusanddiagnosingprimaryhyperparathyroidism［J］.JClinEndocrinolMetab，2012，97（9）：3138-3145.［3］??EastellR，ArnoldA，BrandiML，etal.Diagnosisofasymptomaticprimaryhyperparathyroidism:proceedingsofthethirdinternationalworkshop［J］.JClinEndocrinolMetab，2009，94（2）：340-350.［4］??SilverbergSJ.VitaminDDeficiencyandPrimaryHyperparathyroidism［J］.JBoneMinerRes，2010，22（suppl2）：100-104.［5］??WilhelmSM，WangTS，RuanDT，etal.TheAmericanAssociationofEndocrineSurgeonsGuidelinesfordefinitivemanagementofprimaryhyperparathyroidism［J］.JAMASurg，2016，151（10）：959-968.［6］??中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌分會(huì)代謝性骨病學(xué)組.原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥診療指南［J］.中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2014，7（3）：187-198.［7］??BilezikianJP，BrandiML，EastellR，etal.Guidelinesforthemanagementofasymptomaticprimaryhyperparathyroidism:summarystatementfromtheFourthInternationalWorkshop［J］.JClinEndocrinolMetab，2014，99（10）：3561-3569.［8］??ChristensenSE，NissenPH，VestergaardP，etal.Discriminativepowerofthreeindicesofrenalcalciumexcretionforthedistinctionbetweenfamilialhypocalciurichypercalcaemiaandprimaryhyperparathyroidism:afollow-upstudyonmethods［J］.ClinEndocrinol(Oxf)，2008，69（5）：713-720.［9］??BarbarosU，ErbilY，SalmashogluA，etal.Thecharacteristicsofconcomitantthyroidnodulescausefalse-positiveultrasonographyresultsinprimaryhyperparathyroidism［J］.AmJOtolaryngol，2009，30（4）：239-243.［10］??SolbiatiL，OstiV，CovaL，etal.Ultrasoundofthyroid,parathyroidglandsandnecklymphnodes［J］.EurRadiol，2001，11（12）：2411-2424.［11］??MohebatiA，ShahaAR.Imagingtechniquesinparathyroidsurgeryforprimaryhyperparathyroidism［J］.AmJOtolaryngol，2012，33（4）：457-468.［12］??RodgersSE，HunterGJ，HambergLM，etal.Improvedpreoperativeplanningfordirectedparathyroidectomywith4-dimensionalcomputedtomography［J］.Surgery，2006，140（6）：932-941.［13］??中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)甲狀旁腺及骨代謝疾病專業(yè)委員會(huì)，中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)罕見病分會(huì).甲狀旁腺癌診治的專家共識(shí)［J］.中華內(nèi)分泌代謝雜志，2019，35(5):361-368.［14］??多學(xué)科圍手術(shù)期氣道管理中國(guó)專家共識(shí)（2018版）專家組.多學(xué)科圍手術(shù)期氣道管理中國(guó)專家共識(shí)(2018版)［J］.中國(guó)胸心血管外科臨床雜志，2018，25(7):7-11.［15］??K?semM，AlgünE，KotanC，etal.Coexistentthyroidpathologiesandhighrateofpapillarycancerinpatientswithprimaryhyperparathyroidism:controversiesaboutminimalinvasiveparathyroidsurgery［J］.ActaChirBelg，2004，104（5）：568-571.［16］??RyanS，CourtneyD，TimonC.Co-existentthyroiddiseaseinpatientstreatedforprimaryhyperparathyroidism:implicationsforclinicalmanagement［J］.EurArchOtorhinolaryngol，2015，272（2）：419-423.［17］??陳寶杰，龔日祥，李志輝.繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)合并甲狀腺癌3例報(bào)告［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志,2018，36（6）：677-678.［18］??SuhJM，CronanJJ，MonchikJM.Primaryhyperparathyroidism:isthereanincreasedprevalenceofrenalstonedisease?［J］.AmJRoentgenol，2008，191（3）：908-911.［19］??ZanoccoKA，YehMW.Primaryhyperparathyroidism:effectsonbonehealth［J］.EndocrinolMetabClinNorthAm，2017，46（1）：87-104.［20］??Marcocci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謝秋萍主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 甲狀腺外科 甲狀旁腺是往往被醫(yī)生和患者都忽視的一個(gè)內(nèi)分泌器官。它緊貼于甲狀腺的背側(cè)，正常人有2-7顆。它的主要作用是分泌甲狀旁腺激素，主要參與體內(nèi)血鈣的調(diào)節(jié)。 原發(fā)性的甲狀旁腺功能亢進(jìn)，表現(xiàn)為血液內(nèi)甲狀旁腺素（PTH）分泌異常升高。它動(dòng)員骨鈣入血，促進(jìn)腎小管對(duì)鈣離子的重吸收和磷酸鹽的排泄，使血鈣濃度增加和血磷濃度下降。對(duì)于患病的個(gè)體，可以出現(xiàn)嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，或者反復(fù)發(fā)作的尿路結(jié)石。如果年輕人，無(wú)明顯原因的骨折，或者治療效果不佳的骨質(zhì)疏松，以及反復(fù)碎石后，經(jīng)常發(fā)作的尿路結(jié)石，都應(yīng)該常規(guī)檢查pth及血鈣。 如果發(fā)現(xiàn)PTH升高，伴有血鈣升高，建議進(jìn)一步檢查甲狀旁腺ECT，明確有無(wú)甲狀旁腺增生或腺瘤形成，定位明確的甲狀旁腺疾病，應(yīng)盡早行手術(shù)治療，以免造成更嚴(yán)重的后果。2019年12月10日2112
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張潔副主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 普外科·乳甲外科 聽到“原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（pHPT）”這么拗口的名字，大家一定很陌生，但是如果提到高鈣血癥、乏力、腹痛、腎結(jié)石、骨質(zhì)疏松這些病癥，大家一定很熟悉。今天我們就來(lái)講講“原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（pHPT）”這個(gè)高大上的名字到底是什么“鬼”。說(shuō)到原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（pHPT），不得不提起美國(guó)的著名海軍上校查爾斯.馬爹利[1]。他是美國(guó)在1926年確診的第一例pHPT。他的主要癥狀就是嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松和腎結(jié)石。確診后，外科醫(yī)生試圖找到并切除發(fā)生病變的甲狀旁腺腺瘤，但是嘗試了6次都失敗了。通過(guò)閱讀文獻(xiàn)，他覺得自己的甲狀旁腺可能異位到了胸腔縱隔內(nèi)。第7次手術(shù)終于在縱隔內(nèi)找到了這枚直徑3cm的腺瘤。術(shù)后他的高鈣血癥痊愈了，但是不幸的是3周后卻死于嚴(yán)重的低鈣血癥導(dǎo)致的喉痙攣。這雖然是個(gè)早期不成熟的病例，但卻涵蓋了pHPT的幾個(gè)典型特征：1.癥狀：高鈣血癥、骨質(zhì)疏松、腎結(jié)石；2.病因：甲狀旁腺腺瘤3.治療：手術(shù)切除4.風(fēng)險(xiǎn)：由于甲狀旁腺異位，導(dǎo)致手術(shù)失敗，甚至多次手術(shù)。5.并發(fā)癥：術(shù)后嚴(yán)重低鈣，引起喉痙攣，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。甲狀旁腺為何物？甲狀旁腺故名思義即位于甲狀腺旁邊的腺體，依附于甲狀腺，與甲狀腺關(guān)系密切。大小約5mm，通常有4個(gè)，分為兩對(duì)兒，一對(duì)兒位于上位，位置靠前，一對(duì)兒位于下位，位置靠后。由于體積比較小，通常查體時(shí)看不到也摸不到。在懷孕5-6周時(shí)，甲狀旁腺就開始發(fā)育。上位甲狀旁腺源于第四咽囊，下位甲狀旁腺源于第三咽囊[2]。隨著發(fā)育，甲狀旁腺逐漸轉(zhuǎn)移到頸部，但是在轉(zhuǎn)移過(guò)程中，甲狀旁腺可能與同行的伙伴一起停留，不再繼續(xù)前進(jìn)，就出現(xiàn)了異位甲狀旁腺。約有15%的患者會(huì)出現(xiàn)異位甲狀旁腺，最常見的異位部位是胸腺內(nèi)，食管后，縱隔內(nèi)或者甲狀腺內(nèi)[3]。因此，甲狀旁腺出現(xiàn)病變后，這些異位甲狀旁腺也給手術(shù)切除帶來(lái)了困難。（圖片源自網(wǎng)絡(luò)）甲狀旁腺有何功能？甲狀旁腺的功能是分泌甲狀旁腺激素（PTH），從而調(diào)節(jié)血鈣濃度。血鈣濃度降低，刺激甲狀旁腺分泌更多PTH，PTH又通過(guò)骨頭、腎臟及小腸三個(gè)途徑使血鈣濃度升高。相反，如果血鈣濃度升高，則會(huì)抑制甲狀旁腺分泌PTH，從而使血鈣濃度維持正常。當(dāng)這個(gè)調(diào)節(jié)環(huán)被破壞，我們機(jī)體就出現(xiàn)了故障。例如血鈣升高時(shí)，甲狀旁腺不能降低PTH分泌，使血鈣降低并維持正常。最常見的原因就是一個(gè)或者多個(gè)甲狀旁腺自主功能亢進(jìn)，又稱為原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(pHPT)。這個(gè)疾病的特征就是高血鈣，并伴有乏力、腹痛，嚴(yán)重者可出現(xiàn)骨質(zhì)疏松及心血管并發(fā)癥[4]。pHPT病因pHPT目前是第三大最常見的內(nèi)分泌疾病。每1000個(gè)人約有4例發(fā)病，由于標(biāo)準(zhǔn)的血液檢測(cè)，包括血鈣的篩查的開展，這個(gè)疾病逐步被人們所認(rèn)知。發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而上升，并且女性的發(fā)病率是男性的兩倍[5]。約85%的pHPT由甲狀旁腺單發(fā)腺瘤引起。其次是由多發(fā)性腺?。∕GD），增生性疾病引起。極少數(shù)由甲狀旁腺癌導(dǎo)致。還有些pHPT與一些綜合癥有關(guān)，最常見的有家族性孤立性原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤（MEN）1及MEN2A[4]。治療對(duì)于pHPT，外科手術(shù)是唯一有效的治療手段。適用于有癥狀的患者以及無(wú)癥狀年齡小于50歲的患者[6]。20年前，多數(shù)外科醫(yī)生主張進(jìn)行雙側(cè)甲狀旁腺探查，看到4枚甲狀旁腺后，再將異常的甲狀旁腺切除。雖然目前仍然是金標(biāo)準(zhǔn)，但是這樣做一方面浪費(fèi)時(shí)間，另一方面有引起并發(fā)癥的潛在風(fēng)險(xiǎn)。由于約85%的pHPT由單發(fā)甲狀旁腺腺瘤引起，目前主張實(shí)行微創(chuàng)甲狀旁腺切除術(shù)（MIP）[7]，即術(shù)前定位異常甲狀旁腺，然后采取小切口將其切除。這樣可以縮短手術(shù)時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率并減小切口長(zhǎng)度[8]。影像學(xué)檢查實(shí)行MIP，術(shù)前對(duì)異常甲狀旁腺的影像學(xué)定位很重要。超聲波聯(lián)合MIBI顯像是最常用的檢查方法。其次是CT和MRI。隨著4D-CT的應(yīng)用，一些手術(shù)例數(shù)較多的內(nèi)分泌外科中心甚至用CT代替了傳統(tǒng)的超聲和MIBI顯像檢查。最近PET-CT對(duì)甲狀旁腺的定位作用也逐步受到了關(guān)注。參考文獻(xiàn)：[1]Spence HM.Thelifeand death ofCaptain Charles Martell and kidney stone disease. JUrol. 1984;132:1204-7.[2]PoliceniBA,SmokerWR,ReedeDL.Anatomy and embryology of thethyroid and parathyroid glands.Semin ultrasoundCTMR.2012;33:104-14.[3] Roy M,Mazeh H,Chen H, et al. Incidence and localization of ectopic parathyroid adenomasin previously unexploredpatients.World JSurg.2013;37:102-6.[4]FraserWD. Hyperparathyroidism. Lancet.2009;374:145-58.[5]YehMW,ItuartePHG, Zhou HC, et al. Incidence and prevalence of primaryhyperparathyroidism in araciallymixed population. JClin Endocrinol Metab.2013;98:1122-9.Thelifeand death ofCaptain Charles Martell and kidney stone disease. JUrol. 1984;132:1204-7.[6] Udelsman R, Akkerstrom G, Biagini C, et al. The surgical management of asymptomatic primary hyperparathyroidism: Proceeding of the Fourth International Workshop. J Clin Endocrinol Metab 2014;99:3595-606.[7]SackettWR, BarracloughB,Reeve TS, et al. Worldwide trends in thesurgical treatment of primary hyperparathyroidism in the era of minimally invasiveparathyroidectomy.Arch Surg 2002;137:1055-9.[8]BergengfelzA,LindblomP, Tibblin S, et al. Unilateral versus bilateral neck exploratiob for primary hyperparathyroidism:Aprospective randomizedcontrolled trial. Ann Surg 2002;236:543-51.2019年09月09日2396
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