結(jié)腸腺瘤

3分鐘讀懂，腸鏡病理報(bào)告！梅斯醫(yī)學(xué)?消化新前沿?2022-05-2820:01?發(fā)表于四川我們做腸鏡檢查，最常見的贅生物就是息肉，其中的腺瘤性息肉，其實(shí)就是腸癌的預(yù)備狀態(tài)，90%以上的結(jié)直腸癌是它演變而來的。而腺瘤性息肉在50歲之后的檢出率非常高。一項(xiàng)研究顯示：在7203例次腸鏡檢查中，息肉檢出率為：50歲前為17%，50～59歲為35%，60～69歲為56%，＞70歲為63%。以上數(shù)據(jù)還不包括結(jié)腸息肉病、P-J綜合征、進(jìn)展期結(jié)腸癌、腸道準(zhǔn)備不合格者及檢查失敗者。研究顯示，直徑超過2cm的腺瘤惡變率高達(dá)50%，多發(fā)性家族性息肉病癌變率可達(dá)100%，且發(fā)生癌變的年齡較輕。因此，腸鏡報(bào)告，以及腸鏡活檢病理報(bào)告，描述最多的是關(guān)于大腸息肉的。一般的說，大腸息肉牽扯到兩部分專業(yè)術(shù)語：一個(gè)是腸鏡的報(bào)告，另一個(gè)是息肉切除后或活檢后的病理報(bào)告。本文就常見的一些專業(yè)術(shù)語做一下解讀。腸息肉概述人體的腸道黏膜的表面也會(huì)長(zhǎng)一些突出到腸腔的局限性隆起，這些隆起在沒有明確性質(zhì)前會(huì)統(tǒng)稱為大腸息肉。大腸息肉根據(jù)病理可以細(xì)分為腺瘤性息肉和非腺瘤性息肉；腺瘤性息肉主要包括管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤、管狀-絨毛狀腺瘤；而非腺瘤性息肉主要有炎性息肉、增生性息肉、錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉。確定性質(zhì)后，按照部位加上病理診斷學(xué)名稱，就會(huì)有一個(gè)比較全面的專業(yè)名詞，比如：直腸管狀腺瘤，乙狀結(jié)腸絨毛管狀腺瘤，橫結(jié)腸絨毛狀腺瘤，升結(jié)腸增生性息肉或盲腸炎性息肉等。一、腸鏡報(bào)告1.單發(fā)或多發(fā)根據(jù)息肉數(shù)目：分為多個(gè)與單發(fā)。兩個(gè)以上就稱為多發(fā)息肉。因此如果您的報(bào)告寫的是多發(fā)息肉，一定要看看數(shù)目。也許只有兩個(gè)。2.根據(jù)有蒂或無蒂：分為有蒂型、亞蒂型（廣基型）、扁平息肉。蒂就是根的意思。想想蘑菇、山楂、櫻桃的蒂就好理解了。一般的說，有蒂的息肉切除起來容易的多。3.息肉的內(nèi)鏡分型（1）日本山田分型山田I型：息肉基底部平坦、基底寬，略隆起于腸壁表面。簡(jiǎn)單的說，這個(gè)類型的息肉就是扁平，沒有蒂的。山田II型：息肉基底部突出較明顯，息肉呈半球狀。雖然突出黏膜面，但蒂還沒有成型。山田III型：息肉基底部突出明顯，與周圍腸壁黏膜成銳角，息肉呈類球形。這是種粗蒂息肉。山田Ⅳ型：息肉表現(xiàn)為球形，通過短、長(zhǎng)蒂與腸壁相連接。真正的帶蒂息肉。（2）P-S分型這種分型使用的是英文，P(pedunculated)指的是有蒂的，S(sessile)指的是平坦的，而PS指的是亞蒂的。因此如果是Ip指的是I型帶蒂的，依此類推，Is指的是平坦的，Ips指的是亞蒂的。一般專業(yè)人士會(huì)分的更細(xì)，對(duì)于非專業(yè)人士來說，知道息肉是不是帶蒂就夠了。二、病理報(bào)告1.腺瘤性息肉是由異型增生的腺上皮所構(gòu)成的良性腫瘤。腺瘤性息肉的病理類型多根據(jù)絨毛成分來劃分，絨毛含量＜25%的為管狀腺瘤，25%-75%為絨毛管狀腺瘤，＞75%為絨毛狀腺瘤。（1）管狀腺瘤是大腸腺瘤性息肉中最常見的一種，主要分布于直腸及乙狀結(jié)腸。腸鏡下管狀腺瘤多表現(xiàn)為圓形或橢圓形，表面光滑，部分有分葉，息肉大小不等，多為有蒂型。管狀腺瘤一般生長(zhǎng)緩慢，分化良好，較少發(fā)生癌變。如果息肉是管狀腺瘤，那稍稍可以寬心了，管狀腺瘤是腫瘤性息肉中最好的一種類型，需要注意的是：它雖然較少癌變，但不等于不會(huì)癌變?。?）絨毛狀腺瘤在大腸腺瘤性息肉中不常見，占全部大腸腺瘤的5%-10%，大部分為廣基型。腸鏡下絨毛狀腺瘤表面呈絨球狀，多覆有粘液，有時(shí)可有糜爛。絨毛狀腺瘤性息肉的異型增生和癌變率較高，有文獻(xiàn)報(bào)道，直徑大于2cm的惡變率為50%。如果息肉是絨毛狀的，一定要高度警惕，密切隨訪。（3）管狀絨毛狀腺瘤顧名思義，這是管狀腺瘤與絨毛狀腺瘤的混合型，大小不一，管狀絨毛狀腺瘤可呈現(xiàn)出不同程度的異型增生，其癌變風(fēng)險(xiǎn)介于管狀腺瘤和絨毛狀腺瘤之間，其癌變率的高低與其絨毛含量相關(guān)。混合型腺瘤一定要看一下描述的絨毛含量以及異型增生的程度，如果都很高，要密切隨訪。2.增生性息肉增生性息肉多呈無蒂，少數(shù)有蒂，直徑較小，一般小于5mm，通常發(fā)生于大腸近端。以前有很多醫(yī)生認(rèn)為散發(fā)性增生性息肉癌變的可能性很小?，F(xiàn)在的觀點(diǎn)認(rèn)為有些增生性息肉可出現(xiàn)異型性增生，進(jìn)展成為不典型結(jié)構(gòu)和細(xì)胞特征的潛能。盡管2010年WHO消化系統(tǒng)腫瘤分類中指出，大腸遠(yuǎn)端直徑小于5mm的增生性息肉可以不切除，但是在沒有明確把握是增生性息肉的時(shí)候，不可掉以輕心，需隨訪復(fù)查。3.鋸齒狀腺瘤對(duì)于這種類型的腺瘤，不是每個(gè)內(nèi)鏡醫(yī)生和病理醫(yī)生都善于診斷。這種腺瘤的特點(diǎn)是表現(xiàn)為鋸齒狀外觀，同時(shí)兼具增生性息肉的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及腺瘤的細(xì)胞學(xué)特征。主要有兩個(gè)類型：廣基型（SSA/P）好發(fā)于近端結(jié)腸，較少引起癥狀，體積比增生性息肉大，通常為5-10mm，肉眼觀為扁平或無蒂輕微隆起的息肉；傳統(tǒng)腺瘤（TSA）常見于遠(yuǎn)端結(jié)腸，外生樣息肉，肉眼觀與管狀腺瘤類似。目前鋸齒狀腺瘤是關(guān)注的熱點(diǎn)，因?yàn)檠芯空哒J(rèn)為鋸齒狀途徑是大腸癌發(fā)生的第三種途徑。一旦診斷鋸齒狀腺瘤，應(yīng)引起重視。4.炎性息肉是腸粘膜長(zhǎng)期慢性炎癥所引起的炎性反應(yīng)性增生，由于炎癥刺激導(dǎo)致上皮再生、修復(fù)，纖維組織增生導(dǎo)致息肉形成。此類息肉通常較小，直徑多＜1cm。炎性息肉是否癌變目前爭(zhēng)論不一，但一般認(rèn)為炎性息肉發(fā)生腺瘤性變化后可再演變成大腸癌。如果明確是炎性息肉，治療原發(fā)病為主。5.異型增生（不典型增生）所謂的異型增生或不典型增生是非常專業(yè)的病理術(shù)語，通俗的說，就是細(xì)胞增生沒有按照良性方向，而走偏了。腺瘤不典型增生程度分為三度：輕度不典型增生即不典型增生細(xì)胞僅限于上皮層底部，不超過上皮層1/3；中度即不典型增生細(xì)胞占全上皮層的l/3～2/3；重度不典型增生為不典型增生細(xì)胞占全上皮層的2/3以上。通俗的說，不典型增生越重，距癌癥就越近。6.瘤變（異型增生、不典型增生）2000版的WHO腫瘤組織學(xué)分類中提出胃腸道腫瘤統(tǒng)一采用“上皮內(nèi)瘤變”取代原來所用“異型增生（不典型增生）”的名詞。這個(gè)分類把原來異型增生全部整合到上皮內(nèi)瘤變中，即低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變替代原來的輕度和中度異型增生，高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變則替代重度異型增生，且原有的重度異型增生、原位癌等完全等同于高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變。所以建議對(duì)于內(nèi)鏡下活檢病理提示大腸腺瘤合并上皮內(nèi)瘤變，不管是低級(jí)別還是高級(jí)別，均予內(nèi)鏡下完整摘除。三、臨床意義了解這些專業(yè)詞的目的是為了規(guī)范的進(jìn)行治療和規(guī)律復(fù)查。大腸腺瘤可分布于腸道的各個(gè)部位，其中以左半結(jié)腸和直腸多見。檢查發(fā)現(xiàn)息肉的目的是為了防癌。大腸癌發(fā)生的機(jī)制仍然不完全清楚，研究者認(rèn)為大腸癌的70%-95%來源于腺瘤性息肉。大腸癌的發(fā)展簡(jiǎn)單歸結(jié)起來是：正常粘膜-上皮細(xì)胞增生-管狀腺瘤-絨毛狀腺瘤-早期癌-浸潤(rùn)癌的過程，此種演變過程大約需要5-15年。腺瘤的大小、病理類型以及不典型增生程度與大腸腺瘤惡變密切相關(guān)，其中不典型增生的程度與惡變相關(guān)性更加明顯。了解了這些專業(yè)詞后，針對(duì)自己的內(nèi)鏡和病理報(bào)告，重點(diǎn)對(duì)照一下自己是不是高危腺瘤，符合高危的，應(yīng)該在息肉切除后3-6月內(nèi)復(fù)查腸鏡。什么是高危腺瘤？如果息肉的數(shù)目≥3個(gè)、直徑>1cm、病理示絨毛狀腺瘤或混合型腺瘤（含較多絨毛狀結(jié)構(gòu)成分）、重度異型增生（不典型增生），這一類的具有高度惡變傾向，稱為高危腺瘤（美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)）。在以上定義的基礎(chǔ)上，建議把鋸齒狀腺瘤也列入高危腺瘤，以引起大家的重視。

大腸癌是常見的惡性腫瘤，結(jié)腸癌和直腸癌。近年來結(jié)腸癌的發(fā)病呈上升趨勢(shì)，且有結(jié)腸癌多于直腸癌的趨勢(shì)。大約70%的結(jié)腸癌是由腺瘤性息肉演變而來，從形態(tài)學(xué)上可以見到增生、腺瘤及癌變的各階段以及相應(yīng)的染色體改變，歷時(shí)10-15年，但也有約30%的癌不經(jīng)腺瘤演變直接以癌巢的形式出現(xiàn)。結(jié)腸癌的發(fā)生發(fā)展是一個(gè)多步驟、多階段以及多基因參與的細(xì)胞遺傳性疾病。從腺瘤到癌的演變過程約經(jīng)歷10-15年，在此癌變過程中，遺傳突變包括癌基因激活(KRAS、MYC、EGFR)、抑癌基因失活(APC、DCC、P53)、錯(cuò)配修復(fù)基因突變(MLH1、MSH2、PMS1、PMS2)以及基因過度表達(dá)(PTGS2、CD44)病理：腺瘤是指腺體的異常增生。腺瘤按形態(tài)學(xué)分類可以分為三種：隆起性腺瘤、扁平腺瘤以及凹陷性腺瘤。在組織學(xué)上腺瘤可以分為管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤以及混合型腺瘤。其中管狀腺瘤是大腸腺瘤中最常見的一種，其絨毛狀成分<20%。絨毛狀腺瘤又稱乳頭狀腺瘤，其絨毛狀成分>80%,這是一種癌變傾向極大的腺瘤，一般癌變率為40%，因此被認(rèn)為是一種癌前病變。其發(fā)病率僅為管狀腺瘤的1/10，且好發(fā)于直腸和乙狀結(jié)腸，臨床所見多為廣基型?；旌闲拖倭鲇址Q管狀絨毛狀腺瘤，這是指絨毛狀腺瘤成分所占比例在20-80%之間的那種腺瘤。在組織學(xué)上兼具有管狀腺瘤與絨毛狀腺瘤的特征，并隨這兩種腺瘤成分比例的不同而有所不同，其惡變率介于管狀腺瘤與絨毛狀腺瘤之間。臨床表現(xiàn)：大多數(shù)大腸腺瘤并無任何自覺癥狀，而多在纖維結(jié)腸鏡檢查或者X線鋇劑灌腸造影時(shí)無意發(fā)現(xiàn)。臨床上最常見的癥狀為便血，根據(jù)腺瘤部位的不同，便血可呈鮮紅色或暗紅色，多數(shù)與糞便不混合，而是分布在糞便的表面，出血量一般不多。但當(dāng)腺瘤位置較高，長(zhǎng)期慢性少量出血時(shí)，可以引起貧血。較大的有蒂腺瘤在結(jié)腸內(nèi)可以引起腸套疊、腹部絞痛，如果在直腸內(nèi)還有可能隨排便脫出肛門外，甚至需要反復(fù)用手幫助其還納。在多發(fā)性腺瘤或當(dāng)腺瘤較大時(shí)，還可以產(chǎn)生腹痛、便秘、腹瀉等排便習(xí)慣改變的癥狀。絨毛狀腺瘤在臨床上主要表現(xiàn)為大便次數(shù)增加、便血、排便不盡感和黏液便，這些癥狀可同時(shí)存在，或只有其中一個(gè)或兩個(gè)，常需要與慢性腸炎和痢疾相鑒別。在絨毛狀腺瘤體積較大時(shí)，可有較多黏液分泌，甚至可以產(chǎn)生大量黏液性腹瀉，從而引起嚴(yán)重脫水、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒和細(xì)胞外容量減少。此時(shí)如不及時(shí)處理，可危及生命。部分位于直腸和乙狀結(jié)腸的較大的絨毛狀腺瘤除了可在排便時(shí)隨之經(jīng)肛門脫出外還可引起肛門墜脹不適、里急后重、便秘和腹部疼痛等癥狀。診斷：腺瘤的診斷一般通過直腸指檢、纖維結(jié)腸鏡檢查或X線鋇劑灌腸雙重對(duì)比造影來完成。鑒于直腸和乙狀結(jié)腸是腺瘤的好發(fā)部位，約有2/3以上的大腸腺瘤發(fā)生在這一范圍內(nèi)，而氣鋇劑灌腸雙重對(duì)比造影對(duì)這一范圍內(nèi)的病變往往是顯示不清的，因此直腸指檢和纖維結(jié)腸鏡檢是不可省略的必要診斷步驟。纖維結(jié)腸鏡在定位上準(zhǔn)確性較差，對(duì)發(fā)現(xiàn)在乙狀結(jié)腸以下范圍內(nèi)的病變，應(yīng)常規(guī)加作硬管乙狀結(jié)腸鏡檢以幫助對(duì)病變進(jìn)行更好地定位。治療：大腸腺瘤一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，均應(yīng)及時(shí)予以去除。具體的去除方法則應(yīng)根據(jù)腺瘤的大小、部位、數(shù)目以及有無癌變的情況進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪x擇。其中最簡(jiǎn)單的方法，也是首選的方法就是經(jīng)內(nèi)鏡摘除腺瘤。對(duì)于多發(fā)性腺瘤的處理，原則上宜選作病變腸段的切除。絨毛狀腺瘤的處理較管狀腺瘤應(yīng)該更加謹(jǐn)慎，因?yàn)榻q毛狀腺瘤具有兩大特征，一是腺瘤基底部與正常黏膜的分界不明顯，容易殘留、復(fù)發(fā)；二是癌變率高?；诮q毛狀腺瘤的上述特點(diǎn)，對(duì)直腸指檢可及范圍的內(nèi)的絨毛狀腺瘤應(yīng)盡量采取經(jīng)肛門局部切除的方法，完整切除整個(gè)腺瘤，以免發(fā)生癌變后引起種植和復(fù)發(fā)。對(duì)位于腹膜返折平面以上的絨毛狀腺瘤來說，<1cm者可經(jīng)內(nèi)鏡中予以摘除；對(duì)>1cm的絨毛狀腺瘤則應(yīng)經(jīng)腹作局部腫瘤切除或者局部腸段切除術(shù)。

腸腺瘤大多沒有明顯癥狀，但對(duì)于多發(fā)腸腺瘤(個(gè)數(shù)超過2個(gè))會(huì)出現(xiàn)腹瀉、里急后重、便血、腹痛等不適癥狀，且有一定幾率會(huì)發(fā)展成腸腺癌，一旦發(fā)現(xiàn)要及時(shí)切除。 對(duì)于單個(gè)的腸腺瘤來說，根據(jù)其大小可以選擇內(nèi)鏡下圈套術(shù)、EMR、ESD手術(shù)等，術(shù)后視情況，禁食幾個(gè)小時(shí)，可吃點(diǎn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉，不易產(chǎn)生大便。 但是對(duì)于體積較大、廣基的腸腺瘤，多采用EMR、ESD手術(shù)，術(shù)后腸壁會(huì)變薄，如果過早進(jìn)食產(chǎn)生糞便，可能會(huì)導(dǎo)致穿孔，出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱等癥狀，一般會(huì)建議術(shù)后禁食1-2天，遵醫(yī)囑進(jìn)食。 對(duì)于多發(fā)的腸腺瘤，要看息肉大小、數(shù)量、是否集中、患者身體狀況等，決定是一次全部摘除，還是分批次摘除，或者是直接將腸管切除，需要綜合評(píng)估決定。 結(jié)直腸癌是相對(duì)可以預(yù)防的實(shí)體瘤，大多數(shù)由息肉發(fā)展成癌，如果腸鏡發(fā)現(xiàn)息肉或腺瘤，及時(shí)切除是可以大幅度降低患腸癌風(fēng)險(xiǎn)的，而息肉摘除后也要定期做腸鏡，若再次發(fā)現(xiàn)息肉或腺瘤，及時(shí)切除是可以阻斷癌變過程的。 當(dāng)然，對(duì)于家族性腺瘤性息肉病、林奇綜合征的患者，復(fù)查的頻率要縮短一些，早發(fā)現(xiàn)早處理。