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袁云主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 以前寫這篇短文是給患者看，由于國家實施DRG收費，患者花錢讓醫(yī)院掏錢，國家給醫(yī)院按病種付費，這篇文章更應(yīng)該讓年輕大夫看看，節(jié)省醫(yī)院的支出，否則一個月的獎金就沒了。神經(jīng)系統(tǒng)罕見病數(shù)量龐大，國家公布的121種罕見病有1/3屬于神經(jīng)系統(tǒng)疾病，要明確其診斷一般只需要1-2個關(guān)鍵的檢查，個別出現(xiàn)多系統(tǒng)損害的罕見病需要3個關(guān)鍵檢查。少花錢、多辦事才符合醫(yī)療經(jīng)濟學(xué)價值。在進行檢查中要算一算成本／效益比值。越多的檢查說明診斷思路越混亂。要不混亂就需要大夫有很好的臨床基本功，能夠把病看出來，知道做哪些關(guān)鍵檢查，這可能就是大夫之間診斷水平高低的差異。2019年10月11日
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夏俊珂醫(yī)師 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院鄭東院區(qū) 遺傳與產(chǎn)前診斷中心 還記得”羅倫佐的油”赴美就醫(yī)的張家三兄弟嗎…..這就是罕見遺傳性疾病中俗稱”漸凍人”的脊髓性肌肉萎縮癥，是僅次于海洋性貧血的第二大遺傳性疾病。脊髓性肌肉萎縮癥(spinal muscular atrophy,簡稱為SMA)是屬于一種”自體染色體隱性”遺傳疾病，由于脊髓的前角運動神經(jīng)元出現(xiàn)漸進性退化，造成肌肉逐漸軟弱無力、萎縮，但智力完全正常。患者肌肉萎縮會呈對稱性、下肢較上肢癥狀嚴重，且身體近端較遠端易受影響。臺灣每一年的新生兒中約有25個罹患此癥，雖然ＳＭＡ的統(tǒng)計發(fā)生率僅約一萬分之一，但一般人帶因率卻相當(dāng)高(約1~3%)，SMA的發(fā)病年齡從出生到成年皆有可能發(fā)生。依據(jù)發(fā)病之年齡及疾病的嚴重程度可分成三型：脊髓性肌肉萎縮癥第一型(重度SMA typeⅠ)：屬于嚴重型之脊髓性肌肉萎縮癥(Werdning-Hoffmann Disease)在出生六個月內(nèi)會出現(xiàn)癥狀，病患嚴重?zé)o力且呈現(xiàn)四肢類似青蛙狀；嚴重肌肉張力減退；頸部控制不良、吞咽及呼吸困難合并哭聲無力。一般在兩歲前就會因呼吸衰竭而死亡。脊髓性肌肉萎縮癥第二型(中度SMA typeⅡ)：屬于中度型之脊髓性肌肉萎縮癥(Intermediate)，其癥狀常出現(xiàn)于出生后六個月至一歲半之間，病患之下肢呈對稱性之無力，且以肢體近端較為嚴重，患者可以坐但是無法自行站立或走路，肌腱反射消失或減弱?；颊叽蠖嗫纱婊钪?歲以上，少數(shù)則在孩童期因呼吸道感染而死亡。脊髓性肌肉萎縮癥第三型(輕度SMA typeⅢ)：屬于輕度型之脊髓性肌肉萎縮癥(Kugelberg-Welander Disease)，其癥狀從一歲半至成年皆可能發(fā)生，病患以輕度、對稱之肢體近端肌肉無力為表現(xiàn)，下肢較上肢易受侵犯，在跑步、跳躍及上下樓梯時會有肌肉無力肌腱反射減弱，故常需輪椅或拐杖輔助。此類患者存活較為長期。由于脊髓性肌肉萎縮癥(SMA)是孩童發(fā)生率第二高的體染色體隱性遺傳疾病，新生兒發(fā)病率大約是一萬分之一，帶因率約1/40~1/60。目前已知造成此癥的原因主要是與位于第五條染色體5q11.2-13.3區(qū)域的基因有關(guān)。其中的運動神經(jīng)元存活基因(SMN)與SMA疾病的關(guān)聯(lián)性最大。一般正常人的兩條第5號染色體皆有兩個運動神經(jīng)元存活基因(SMN gene)：包括靠近染色體末端的SMN1基因與靠近染色體中節(jié)的SMN2基因。少數(shù)正常人只有SMN1基因，而無SMN2基因。SMN1基因轉(zhuǎn)錄轉(zhuǎn)譯出來的為穩(wěn)定且具完整功能之蛋白質(zhì)；而SMN2基因轉(zhuǎn)錄出來的多為不穩(wěn)定之蛋白質(zhì)。約95%的SMA患者都可以診斷出SMN1基因有大片段缺失的情形發(fā)生。其中大部分SMA type I患者的SMN1基因發(fā)生了同型合子的缺失突變；許多SMA type II患者是其中一套SMN基因發(fā)生缺失突變，另一套SMN基因發(fā)生轉(zhuǎn)換(SMN1基因轉(zhuǎn)變成SMN2基因)；SMA type III的患者，其兩套SMN1基因可能都轉(zhuǎn)變成SMN2基因。SMN2的基因子目與SMA疾病嚴重度呈反比，因此越多表示越嚴重。至于少數(shù)未發(fā)現(xiàn)SMN基因大片段缺失或轉(zhuǎn)換的SMA患者，則可能在SMN基因上發(fā)生一些小突變而致病。有關(guān)脊髓性肌肉萎縮癥的遺傳咨詢流程:由于脊髓性肌肉萎縮癥屬于遺傳性疾病，請由臨床?？漆t(yī)師評估進行基因檢查：本身或家族中有脊髓性肌肉萎縮癥患者或有家族病史者?；颊呓?jīng)由醫(yī)師以肌電圖及肌肉切片等檢測后，懷疑為罹患脊髓性肌肉萎縮癥者。夫妻雙方家族皆有脊髓性肌肉萎縮癥病史，則應(yīng)于婚前或懷孕前務(wù)必進行基因篩檢以確定兩人是否為帶因者。(此項抽血檢查即可快速得知結(jié)果)夫妻倆人確診為脊髓性肌肉萎縮癥帶因者或曾經(jīng)生過脊髓性肌肉萎縮癥患者，則懷孕時需進行胎兒產(chǎn)前診斷。（絨毛穿刺或羊膜穿刺檢查)脊髓性肌肉萎縮癥的產(chǎn)前診斷:正常人具有二個以上之SMN1基因，帶因者只具有一個SMN1，而SMA患者則完全沒有正常的SMN1。若夫妻雙方在抽血之后經(jīng)基因診斷確定皆為脊髓性肌肉萎縮癥帶因者時，則胎兒(無論男女)會有1/4機率為該病癥之患者，1/2的機會為SMA帶因者；另1/4的機會為正常，。因此懷孕時建議進行產(chǎn)前診斷。于母親懷孕后采檢胎兒絨毛或羊水（約10周-14周絨毛十八到二十四羊水），來分析胎兒SMN1基因是否發(fā)生缺失。一般建議在雙親皆基因帶原的狀況下，在寶寶穿刺檢查之時即可一并額外安排檢查SMA疾病檢驗。由于SMA疾病目前尚無實際的治療方式可以治愈或是有效減輕患者病況，帶給家庭及社會相當(dāng)沉重的負擔(dān)，所以再三呼吁，希望通過正確的產(chǎn)前診斷流程來降低遺傳性疾病的發(fā)生率。2018年09月08日13536
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張沛主治醫(yī)師 商丘市第一人民醫(yī)院 兒科 什么是脊肌萎縮癥 脊肌萎縮癥（Spinal Muscular Atrophy, SMA）是一種常染色體隱性遺傳病，發(fā)病率高，臨床上僅次于DMD第二位常見的神經(jīng)肌肉病。是嬰兒期最常見的致死性疾病。致病基因是SMN基因。由于這個基因突變導(dǎo)致脊髓的前角運動神經(jīng)元漸進性退化，使骨骼肌逐漸軟弱、無力和萎縮。患兒或患者智力正常。 人群基因攜帶率和患病率情況 致病性的SMN基因突變在人群中有相當(dāng)高的攜帶頻率，一般文獻報告約1/40~60；患病率~4/10,000。我國大陸缺少大規(guī)模的人群資料；臺灣地區(qū)基因攜帶率約1~3%，患病率1/10,000。 SMA致病基因 SMA致病原因定位于5號染色體長臂的1區(qū)3帶（5q13）。命名為運動神經(jīng)元存活基因(survival motor neuron, SMN)，人的基因組含二個高度同源SMN， SMN 1和SMN2，二個基因串聯(lián)排列。SMN1是功能基因，SMN2可以在同一染色體上有多拷貝，拷貝數(shù)的多少能影響患者的臨床表現(xiàn)程度。約95%的SMA患者存在SMN1基因的純合性外顯子7大片段缺失，可以伴有外顯子8的缺失，其他少數(shù)可能是SMN1基因上的小突變。 絕大多數(shù)正常人有二個（少數(shù)有二個以上）的SMN1基因，而攜帶者只有一個SMN1基因。 目前常規(guī)的基因檢測方法只能檢出基因大片段的缺失，如外顯子7或/和外顯子8缺失。小的點突變不能檢出，需要特殊的手段。 SMA臨床表現(xiàn)和分型 SMA主要表現(xiàn)為軀干四肢肌無力，對稱性；下肢常常重于上肢、肢體的遠端重于近段，肌張力低；面肌不受累；腱反射消失；深淺反射正常；無智力障礙，無括約肌障礙。 根據(jù)發(fā)病年齡和疾病的嚴重程度可以簡單分為三型 第一型，重度：常在出生后6個月內(nèi)出現(xiàn)肌無力的表現(xiàn)，常在2歲前因為呼級衰竭死亡。 第二型，中度：肌無力等癥狀常出現(xiàn)在6個月至一歲半之間，可以獨坐，但不能自行站立或行走，多數(shù)可以活至4歲以上。 第三型，輕度：癥狀多在一歲半以上出現(xiàn)，可以自行走路，但成年后仍將常需要依靠拐杖或輪椅代步。 對診斷有幫助的輔助檢查有哪些？ 主要有血清CK檢測；肌電圖?；蛟\斷可以確診。 SMA的遺傳方式 SMA是一種常染色體隱性遺傳病，遵循隱性遺傳病的遺傳規(guī)律。 人的染色體是成對的，所以基因也成對，其中一個遺傳自父親，另一個遺傳自母親。這二個基因我們把它們稱為“一對等位基因”。隱性遺傳病是指這一對等位基因均存在突變（稱為純合突變或復(fù)合雜合突變）時出現(xiàn)疾病表現(xiàn)。純合突變指父母遺傳的一對等位基因突變完全相同；復(fù)合雜合突變指一對等位基因突變不同。 對隱性遺傳病而言：帶有一個致病基因的個體稱為攜帶者，無異常表現(xiàn)，但能將致病基因傳給孩子。故只有雙親都是攜帶者時，才有生出患者的可能性。 遺傳特點如下：①致病基因位于常染色體，因而與性別無關(guān)，男女患病風(fēng)險均等；②患者常在同胞中出現(xiàn)；患者父母不發(fā)病，患者在系譜中散發(fā)或隔代出現(xiàn)；③父母均系基因突變的攜帶者，同胞患病風(fēng)險1/4（25％），攜帶者1/2（50％）；④近親結(jié)婚時后代風(fēng)險明顯增大。遺傳方式如下面圖示。 孕前篩查和產(chǎn)前診斷 由于SMA在人群中有高的攜帶頻率，在人群婚配時相對容易碰到，而攜帶者又沒有表現(xiàn)，夫妻雙方如果不生育終身都不會發(fā)現(xiàn)。對不生育的夫妻而言攜帶者沒有異常，故也無需知道。但如果打算生育，又碰巧夫妻雙方均是攜帶者，則就存在生育患兒的可能性，且每一次生育都有1/4的可能性是患者。 因為SMA的病情重，但智力正常，目前又沒有治療方法，患者和家庭成員均非常痛苦。故在一些發(fā)達國家和臺灣省均給打算生育的夫妻提供SMA致病基因攜帶者的檢測，如夫妻一方做檢測不是SMA基因突變攜帶者，另一方無需檢測；如果一方為攜帶者，另一方一定要做檢測，因為如果也同樣是攜帶者就有生育患兒的可能性，對這樣的孕婦一定要進行產(chǎn)前基因診斷，明確胎兒情況，避免患兒出生。 基因檢測方法 對一般人群篩查或患者檢測均可以取外周靜脈血1~2ml，提取DNA進行基因分析。方法有PCR電泳法、Real time PCR法和MLPA方法。第一種方法只能診斷患者，后二種方法可以檢出攜帶者。 建議每一位希望做檢測者要進行遺傳咨詢。 強調(diào)最好到有遺傳檢測資質(zhì)的單位進行基因檢測。 如果涉及產(chǎn)前診斷（宮內(nèi)診斷胎兒）一定要去有產(chǎn)前診斷資質(zhì)的機構(gòu)檢測。2018年06月12日2904
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