進(jìn)行性脊肌萎縮癥

進(jìn)行性脊肌萎縮癥又稱脊髓性肌萎縮癥，是一組常見的、由于脊髓前角細(xì)胞變性而導(dǎo)致的，以進(jìn)行性肌無力、肌萎縮為特征的常染色體隱性遺傳病。

根據(jù)起病年齡和病變程度可將本病分為 4 型：

• Ⅰ ～ Ⅲ 型稱為兒童型進(jìn)行性脊肌萎縮癥，屬于常染色體隱性遺傳病，是嬰兒期最常見的致死性遺傳病。
• 20 ～ 30 歲以上起病的歸為第 Ⅳ 型，可呈常染色體隱性、顯性和 X 連鎖隱性等不同遺傳方式。

進(jìn)行性脊肌萎縮癥的病因和發(fā)病機(jī)制一直是神經(jīng)病學(xué)研究中的一個(gè)難題，近幾年來在基因定位的研究方面取得了很大進(jìn)展?？赡芘c運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元生存（SMN）基因、神經(jīng)細(xì)胞凋亡抑制蛋白 （NAIP）基因有關(guān)。

成年型患者，僅部分發(fā)現(xiàn)有運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元生存基因的缺失，提示與兒童型患者有相似的基因改變，但大部分患者的基因定位尚未確定，發(fā)病機(jī)制未明。

本病以肌無力和肌萎縮為主要表現(xiàn)，根據(jù)發(fā)病年齡以及病情嚴(yán)重程度不同，將進(jìn)行性脊肌萎縮癥分為 4 型，不同類型的臨床表現(xiàn)和預(yù)后并不一致。

典型癥狀

Ⅰ 型（Werdnig- Hoffmann 病）

• 屬于嚴(yán)重型，患兒多于出生后 6 個(gè)月內(nèi)發(fā)病，主要表現(xiàn)為嚴(yán)重的全身肌張力低下、肌無力，不能獨(dú)坐，通常在 2 歲前由于呼吸肌麻痹或者肺部感染而死亡。
• 值得引起注意的是，有些一出生就發(fā)病的患者有可能從胎兒時(shí)期開始就已經(jīng)患病。
• 有研究表明，其可能的發(fā)病原因，是患兒在胎兒時(shí)期異常的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元進(jìn)行性死亡。

Ⅱ 型

• 屬于中間型，發(fā)病較 Ⅰ 型稍遲，通常于 1 歲內(nèi)起病，極少于 1 ～ 2 歲間起病。發(fā)病率與 Ⅰ 型相似。
• 嬰兒早期生長正常，但 6 個(gè)月以后運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩，雖然能坐，但獨(dú)站及行走均未達(dá)到正常水平。
• 1/3 以上的患兒不能行走，20% ～ 40% 的患兒 10 歲以前仍具行走能力，多數(shù)患者表現(xiàn)為嚴(yán)重的肢體近端肌無力，下肢重于上肢，而呼吸肌、吞咽肌一般不受累。
• 有 1/3 的患者面肌受累，50% 以上患者可見舌肌及其他肌肉纖顫，腱反射減弱或消失。
• 本型具有相對(duì)良性的病程，多數(shù)可活到兒童期，個(gè)別活到成年。

Ⅲ 型

• 又稱 Kugelberg-Welander 病，一般于幼兒期至青春期起病，而多數(shù)于 5 歲前起病。起病隱匿，表現(xiàn)為進(jìn)行性肢體近端肌無力和萎縮。
• 早期大腿及髖部肌無力較顯著，以致患者行走呈鴨步，登梯困難，逐漸累及肩胛帶及上肢肌群。
• 腦神經(jīng)支配的肌群通常未受累及，但可出現(xiàn)面肌、軟腭?。谇簧咸藕蟛康募∪猓o力，眼外肌正常。
• 約 1/4 患者伴發(fā)腓腸肌（系小腿后群肌之一）假性肥大，此幾乎均見于男性患者中。
• 半數(shù)患者早期可見肌束顫動(dòng)，弓形足（足弓非常高，在站立時(shí)腳底的中間部分不能貼在地面上）亦可見到，腱反射減弱或消失，感覺正常。

Ⅳ 型

• 屬于成年型，一般在 30 歲以后發(fā)病，病情輕微，生存時(shí)間可與正常人無差別。
• 主要表現(xiàn)為緩慢發(fā)生的肢體近端無力以及肌菱縮，也可累及肢體遠(yuǎn)端，可有以骨盆帶肌和肩胛肌為主的脊髓性肌萎縮癥，即四肢近端和軀干，出現(xiàn)進(jìn)行性、對(duì)稱性肌無力和肌肉委縮，肌張力降低。

并發(fā)癥

因患者逐步喪失運(yùn)動(dòng)功能而臥床，因此進(jìn)行性脊肌萎縮癥常見的并發(fā)癥包括褥瘡、肺部感染、泌尿系感染、下肢靜脈血栓等。

由于本病預(yù)后不良，故防止患兒出生是預(yù)防本病的最有效方法。新近國內(nèi)有學(xué)者聯(lián)合應(yīng)用聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)偶聯(lián)單鏈構(gòu)象多態(tài)性分析（PCR-SSCP）、聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)-限制性酶切及連鎖分析法，進(jìn)行脊髓性肌萎縮癥的產(chǎn)前基因診斷，其準(zhǔn)確率和成功率較高，值得進(jìn)一步推廣和應(yīng)用。

醫(yī)生根據(jù)患者的癥狀，結(jié)合影像學(xué)、肌電圖、肌肉病理檢查等特點(diǎn)，一般即可做出診斷。如有陽性家族史則更支持診斷，基因檢測(cè)可為確立診斷提供可靠的證據(jù)。具體檢查方法如下：

• 血清肌酸磷酸激酶（CPK）：Ⅰ 型血清 CPK 均為正常。Ⅱ 型偶見增高，其 CPK 同功酶 MB 常有升高。Ⅲ 型 CPK 水平常增高，有時(shí)可達(dá)到正常值的 10 倍以上，且同功酶變化以 MM 為主； 一般 CPK 常隨著肌肉損害的發(fā)展而增加，至晚期肌肉嚴(yán)重萎縮時(shí)，CPK 水平才開始下降。
• CT 肌肉掃描：此有助于脊髓性肌萎縮癥與各型肌營養(yǎng)不良的鑒別。脊髓性肌萎縮癥呈現(xiàn)不完整輪廓的彌散性低密度改變， 肌組織反射喪失。
• 電生理檢查：可反映四種主要類型脊髓性肌萎縮癥的嚴(yán)重程度和進(jìn)展情況。
• 病理檢查：肌肉活檢對(duì)確診脊髓性肌萎縮癥具有重要意義。其病理表現(xiàn)的特征是具有失神經(jīng)，和神經(jīng)再支配現(xiàn)象。各型脊髓性肌萎縮癥亦有不同的肌肉病理特點(diǎn)。
• 基因診斷：基因檢測(cè)可為確診提供可靠的證據(jù)。

目前尚無治療進(jìn)行性脊肌萎縮癥的特效方法。支持和對(duì)癥治療是本病的主要療法。

• 應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)，注意提高機(jī)體抵抗力，積極預(yù)防呼吸道感染。
• 配合理療、針灸、按摩以及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)等方法，進(jìn)行運(yùn)動(dòng)功能鍛煉并防止肢體攣縮。
• 如伴有呼吸功能不全，需用人工呼吸器，保證氣道通暢，改善呼吸功能。長期臥床患者需注意預(yù)防肺炎，及下肢靜脈血栓等并發(fā)癥。
• 近年來，國外曾有應(yīng)用神經(jīng)干細(xì)胞治療的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)報(bào)道，根據(jù)他們的觀察結(jié)果表明，移植的干細(xì)胞可移行至受損的神經(jīng)元區(qū)域，部分已分化為神經(jīng)元。下一步將逐步進(jìn)入臨床試驗(yàn)，這將給本病的治療帶來新的希望。

該類患者日常應(yīng)該注意避免感染，適當(dāng)增加被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，目前無特效的治療方法，因此，避免病情的加重和各種并發(fā)癥的發(fā)生就尤為重要。

本病目前尚未特效治療方法，多數(shù)患者預(yù)后較差。