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2019年04月18日
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高鵬副主任醫(yī)師 哈爾濱市兒童醫(yī)院 普外科 小兒急性闌尾炎好發(fā)于6到12歲兒童,起病急,進(jìn)展迅速,可有典型的“轉(zhuǎn)移性右下腹痛”病史(闌尾炎經(jīng)典主訴——上腹痛,臍周痛,最后定位在右下腹痛,同時(shí)上腹及臍周痛消失),查體右下腹有固定壓痛,采血可見白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增高,彩超或CT可提示闌尾內(nèi)徑增寬,周圍滲液。因此診斷相對(duì)容易,確切。需要與闌尾炎鑒別的疾病有右下腹腸管疾病(炎癥或先天畸形),泌尿系結(jié)石,附件扭轉(zhuǎn)或卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)(女孩)等。這些疾病都可能存在右下腹壓痛,需要通過影像學(xué)檢查輔助診斷。 簡(jiǎn)單介紹完闌尾炎的發(fā)病信息,現(xiàn)在咱們來談?wù)劥蠹谊P(guān)心的話題:如何治療?是保守還是手術(shù)? 闌尾炎從病理學(xué)上可分為四型:急性單純性闌尾炎,急性化膿性闌尾炎,急性壞疽性闌尾炎(常伴闌尾穿孔,腹膜炎),闌尾周圍膿腫。只有第一型(急性單純性闌尾炎)屬于闌尾腔內(nèi)淋巴組織受炎癥刺激增生引起的闌尾管腔狹窄,可以考慮保守治療(靜點(diǎn)抗生素,同時(shí)注意飲食,療程約5~7天),其余三型需要急診手術(shù)治療。而且一經(jīng)診斷,手術(shù)越早,預(yù)后越好。 手術(shù)方式分為傳統(tǒng)開腹闌尾切除手術(shù)和腹腔鏡闌尾切除手術(shù)兩種,隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的發(fā)展提高,應(yīng)用腹腔鏡可以解決大部分闌尾炎患者,包括急性單純性闌尾炎,急性化膿性闌尾炎和慢性闌尾炎急性發(fā)作等,優(yōu)勢(shì)為切口小,接近隱瘢痕效果,術(shù)中同時(shí)探查腹腔臟器,安全且療效確切。逐漸成為闌尾炎手術(shù)的首選術(shù)式。但闌尾穿孔,壞疽闌尾炎,繼發(fā)腹膜炎,腹腔污染嚴(yán)重時(shí),仍需要傳統(tǒng)開腹手術(shù)解決問題。 本文系高鵬醫(yī)生授權(quán)好大夫在線(btabogados.com)發(fā)布,未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年08月22日
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周立軍副主任醫(yī)師 大連市婦女兒童醫(yī)療中心(集團(tuán))希望廣場(chǎng)兒童院區(qū) 普外科 提到闌尾炎,大家都不陌生,然而一說孩子得闌尾炎了,家長總會(huì)很驚訝,闌尾炎不是大人才得嗎,怎么小孩還得,其實(shí)小兒闌尾炎是小兒外科最常見的急腹癥。發(fā)病年齡一般多在5歲以上,5歲以下也有,年齡越小,越容易誤診,越容易闌尾穿孔。臨床表現(xiàn):腹痛,可以伴有惡心、嘔吐或發(fā)熱等,腹痛有時(shí)是上腹痛,逐漸至右下腹,查體:右下腹固定壓痛。家長經(jīng)常會(huì)問1.為什么會(huì)得闌尾炎? ①闌尾腔梗阻:這好比水管,中間有東西堵塞了,官腔壓力增高,闌尾血運(yùn)障礙,細(xì)菌繁殖。此種有糞石的闌尾炎,保守效果欠佳,極易造成闌尾穿孔,應(yīng)盡快手術(shù)。②細(xì)菌感染:闌尾鄰近組織感染、腸道感染可引起闌尾炎。血行感染,有時(shí)小兒上呼吸道感染后細(xì)菌經(jīng)血液到達(dá)闌尾造成闌尾炎。③神經(jīng)支配:有時(shí)孩子精神緊張,造成闌尾支配神經(jīng)緊張,血管痙攣引起闌尾炎,這就是為什么考試和孩子開學(xué)時(shí)闌尾炎患病率增加的一個(gè)原因。2.闌尾炎怎么治? 因小兒闌尾炎較成人不易局限,穿孔率高,進(jìn)展快。保守治療不能徹底治愈,以后可能反復(fù)發(fā)作,影響生長發(fā)育,影響學(xué)習(xí),因此主張?jiān)缙谑中g(shù)治療。3.開刀手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)哪個(gè)好? 從目前技術(shù)層面來看,術(shù)者只要腹腔鏡技術(shù)熟練,微創(chuàng)效果優(yōu)于開腹手術(shù),特別是小兒闌尾炎,我們基本90%都可以做到經(jīng)臍單孔闌尾切除,術(shù)后無瘢痕,對(duì)于肥胖患兒,建議微創(chuàng)治療,可以減少切口感染的機(jī)會(huì),如果開腹,則需3-4cm的傷口,術(shù)后不美觀。也有家長擔(dān)心,腹腔鏡能做干凈嗎?其實(shí)開腹和腹腔鏡一樣,都是把闌尾切除,切除闌尾效果是一樣的,都可以完整切除闌尾。(以下是開腹和微創(chuàng)傷口對(duì)比,微創(chuàng)基本看不到傷口,無瘢痕。)術(shù)后注意事項(xiàng):①術(shù)后6小時(shí)后多下地活動(dòng),促進(jìn)腸蠕動(dòng),避免腸粘連,有利于早期進(jìn)食。②何時(shí)進(jìn)食:一般排氣后進(jìn)食,但要根據(jù)手術(shù)情況,如果闌尾輕,手術(shù)順利,也可以腸蠕動(dòng)恢復(fù)后進(jìn)食,不一定要排氣。③何時(shí)排氣:每個(gè)人不一樣,因?yàn)殛@尾輕重不同。④怎么進(jìn)食:(具體情況依據(jù)闌尾炎輕重聽術(shù)者安排),一般排氣后先飲溫水,沒有不適,喝藕粉或稀粥,可以加點(diǎn)咸菜,喝1-2天粥,溫的果汁,可以適量放點(diǎn)糖,配合小菜調(diào)味,沒有不適,可以吃點(diǎn)軟面條,疙瘩湯、雞蛋糕等流食,適當(dāng)添加蔬菜。術(shù)后4-5可以吃點(diǎn)饅頭或花卷,用水泡一下。術(shù)后1周可以添加水果或肉類食物,牛奶、豆制品等,逐漸添加,緩慢過渡,大概術(shù)后1個(gè)月飲食可恢復(fù)正常。術(shù)后飲食要特別注意,飲食不當(dāng)易引起腸梗阻、對(duì)于一些含鞣質(zhì)食物,盡量不吃,比如棗和柿子,一年內(nèi)盡量不吃。⑤什么時(shí)候能洗澡:如果傷口愈合良好,術(shù)后2周可以沖澡,術(shù)后1個(gè)月可以泡澡。⑥關(guān)于換藥:微創(chuàng)傷口,一般3天觀察一次傷口情況,一般1周傷口愈合。如有紅腫、流水,流膿需找醫(yī)生處理。(對(duì)于較重闌尾炎,依據(jù)情況定)⑦住院要住多久:?jiǎn)渭冴@尾炎3-5天,化膿闌尾5-7天,穿孔者7-14天。⑧體育活動(dòng):一般傷口一周愈合,不能耐受劇烈運(yùn)動(dòng),通常術(shù)后1個(gè)月可以參加體育活動(dòng)。2016年01月23日
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張蕾主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 小兒外科 一、概述 急性闌尾炎是小兒急腹癥中最常見的疾病,本病最初由哈佛大學(xué)病理學(xué)教授Fitz于1886年首先命名,貢獻(xiàn)最大的是美國紐約哥倫比亞外科學(xué)院的 Charles McBurney,他1889在《紐約醫(yī)學(xué)雜志》上報(bào)告了經(jīng)手術(shù)治療的一組闌尾炎病例,并詳細(xì)描述了闌尾炎的轉(zhuǎn)移性腹痛的特點(diǎn)以及闌尾在腹部體表的投影(即后來以他的名字命名的著名的“麥?zhǔn)宵c(diǎn)McBurney's point”),并首先提出了本病的外科治療方案。二、病因 小兒急性闌尾炎病因至今還不十分明確,多認(rèn)為是闌尾本身因素、腸道神經(jīng)系統(tǒng)一起的蠕動(dòng)功能紊亂和血液循環(huán)受阻等共同作用形成的。因此需要重視一下幾點(diǎn):1.小兒受涼、腹瀉、胃腸型感冒等可能引起胃腸道蠕動(dòng)功能紊亂,并發(fā)腹痛時(shí)需警惕;2.小兒上呼吸道感染、扁桃腺炎等使病菌侵入血液循環(huán),刺激闌尾壁反應(yīng)性肥厚,并引起血流受阻,也可能會(huì)成為闌尾炎的誘因;3.最重要的一點(diǎn),闌尾腔被糞石、異物或寄生蟲堵塞,闌尾腔內(nèi)容物引流不暢,細(xì)菌繁殖,是引發(fā)急性闌尾炎的主要原因;而且闌尾腔如長時(shí)間被阻塞就會(huì)引起闌尾本身血液循環(huán)障礙,進(jìn)一步可能導(dǎo)致組織缺血,從而引發(fā)闌尾壞死穿孔等嚴(yán)重情況。三、診斷 小兒闌尾炎的早期診斷并不是十分簡(jiǎn)單的,因此需要重視孩子的每一個(gè)細(xì)節(jié),特別是需要警惕可能的情況,能夠在意識(shí)中有這根弦!畢竟與孩子最親近,接觸最多的是家長,而不是期望僅僅憑借幾分鐘接觸就能做出診斷的醫(yī)生。 腹痛是小兒闌尾炎最常見的癥狀,但也是最不確定的癥狀。對(duì)于年齡較小的孩子,無法確切的表達(dá)自己的疼痛,更多的可能是一種哭鬧,不悅,嚴(yán)重的可能會(huì)出現(xiàn)精神萎靡;而年齡大點(diǎn)的孩子也許能夠表達(dá)“腹痛”這一概念,但是并一定不能夠詳細(xì)的描述這種感覺。因此,對(duì)于家長而言,就需要重視“腹痛”的任何一個(gè)表現(xiàn):首先,是腹痛發(fā)生的時(shí)間,是否伴發(fā)于其他疾病之后,比如存在感冒、發(fā)熱、腹瀉、嘔吐之后出現(xiàn)的腹痛,就應(yīng)有足夠的重視;其次,是腹痛的變化,應(yīng)該細(xì)致觀察腹痛的變化,不管如何,比較腹痛的加重或減輕是判斷你是否應(yīng)該帶著孩子去看醫(yī)生的一個(gè)重要內(nèi)容;還有,就是腹痛時(shí)孩子的表情,特別是精神狀態(tài),一般而言,外科疾病的疼痛多數(shù)都起病較急、發(fā)展快、較劇烈的,孩子都可能會(huì)出現(xiàn)被動(dòng)體位,如卷縮成一團(tuán),不敢直腰,無法行走等。 其余的癥狀就是不典型的了,比如發(fā)熱,嘔吐,甚至腹瀉等等。 至于小兒闌尾炎的診斷和治療,說點(diǎn)題外話,多數(shù)人認(rèn)為這應(yīng)該是醫(yī)生的事情,多數(shù)家長認(rèn)為只要去了醫(yī)院,萬事大吉,把孩子交給醫(yī)生,一切都要聽醫(yī)生的。我在門診常常聽家長如此給我說:“大夫,我把孩子交給你了,請(qǐng)你多費(fèi)心!”其實(shí)我是忐忑不安,治療是醫(yī)患雙方的事,盡管家長不是醫(yī)生,不可能什么都懂,但是不能說我把孩子交給你就OK了,你看著辦去吧。更多時(shí)候,我是這樣回復(fù)家長的:“不是我自己費(fèi)心,而是我們共同努力!” 闌尾炎的診斷需要有多個(gè)方面證據(jù)的支持:首先是病史,這就需要與孩子密切接觸的家長提供盡可能詳盡的信息,就是上述腹痛發(fā)生的時(shí)間,并發(fā)情況,變化等等;其次,就是查體,醫(yī)生注重的就是右下腹的壓痛,強(qiáng)調(diào)腹痛和壓痛的固定性,就是右下腹;最后就是相應(yīng)的輔助檢查手段,比如血常規(guī),尿常規(guī),腹部超聲檢查,甚至腹部CT等等。當(dāng)然,這些都是硬性的指標(biāo),最終的臨床診斷還是需要憑借醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)來綜合分析。即使在科技迅速發(fā)展的今天,詳盡的病史的詢問和仔細(xì)的體格檢查在闌尾炎的診斷中仍占有重要地位,不能本末倒置而過分依賴其他的輔助檢查。 在小兒病人尤要重視這一問題。早在20世紀(jì)60年代,不少作者統(tǒng)計(jì)了腹痛情況不足一周而住院病人的診斷情況,不少病孩的腹痛情況很象急性闌尾炎,有的甚至已經(jīng)準(zhǔn)備手術(shù),但是在這期間有1/3病孩的癥狀和體征忽然消失。Aberdeen等曾統(tǒng)計(jì)約300例兒童有腹痛自然消失的現(xiàn)象,并稱之為“急性非特異性腹痛”,在325例出院后0.5-2年的隨訪資料提示僅18例需再次入院,6例系急性闌尾炎,3例系腸套疊等非闌尾炎疾病。Oxford等也曾做過網(wǎng)絡(luò)追擊研究(1970),證實(shí)了急性非特異性腹痛的存在。小兒病人還應(yīng)與肺炎或胸膜炎、急性腸系膜淋巴結(jié)炎急性胃腸炎、腸蛔蟲癥、過敏性紫癜等鑒別,故闌尾炎的診斷還應(yīng)重視其鑒別診斷。 這里并不是提倡不積極迅速做出正確的診斷,而是對(duì)可疑的病例允許有一段短時(shí)間的積極觀察,就是不斷比較癥狀、體征和化驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)。我們要求盡量降低陰性手術(shù)率和穿孔率。那種過分強(qiáng)調(diào)確診后才手術(shù)或過分強(qiáng)調(diào)早期手術(shù)而不顧診斷的正確性都是錯(cuò)誤的。降低闌尾穿孔率和減少陰性手術(shù)率兩者難以兼顧,而且小兒盲腸位置較高,相對(duì)游離,活動(dòng)度大,故壓痛部位變異大,因此在不少基層醫(yī)院仍立足于轉(zhuǎn)移性右下腹痛和固定性右下腹壓痛點(diǎn)為主要診斷手段的情況下,一方面要求能準(zhǔn)確把握手術(shù)時(shí)機(jī),另一方面也允許有一段時(shí)期的積極觀察階段。所謂積極觀察是指病史和體征不典型病例的情況下采取的措施,患兒暫時(shí)不吃不喝,給輸液,不用止痛劑,由同一醫(yī)師每隔1-2小時(shí)觀察癥狀和體征變化,并做血尿常規(guī)復(fù)查,甚至包括C反應(yīng)蛋白測(cè)定。一般觀察有下列三種結(jié)局:(1)在不少患兒確診了腹痛系內(nèi)科疾病所致,如上感、尿路感染、便秘以及糖尿病酮癥酸中毒。給予相應(yīng)治療。(2)少數(shù)顯示腹腔內(nèi)病變加重,需立即手術(shù)探查。(3)余下的病例仍不能做出確診,如征象逐步改善,可考慮急性非特異性腹痛的診斷,否則應(yīng)積極準(zhǔn)備手術(shù)。四、治療 關(guān)于闌尾炎的治療,如今在衛(wèi)生部統(tǒng)一編寫的高等醫(yī)學(xué)院校的教材中,仍奉行“一旦確診,盡早手術(shù)”的金標(biāo)準(zhǔn)。回顧闌尾炎的認(rèn)識(shí)治療過程就能夠明白這個(gè)金標(biāo)準(zhǔn)的來歷:在最初發(fā)現(xiàn)并命名闌尾炎時(shí),并不是十分明確闌尾炎的真正病因,直到1889年Charles McBurney,詳細(xì)報(bào)告經(jīng)手術(shù)治療的一組闌尾炎病例后,手術(shù)稱為治療這一類疾病的有效方法;1900年Riddell等曾聲稱穿孔性闌尾炎不經(jīng)手術(shù)治療者幾乎無生還之希望,于是紛紛采用手術(shù)治療方案,當(dāng)時(shí)倫敦醫(yī)院于1905年報(bào)道急性闌尾炎的總死亡率為26%,但一旦發(fā)生急性腹膜炎其死亡率可高達(dá)76%。鑒于這一原因,外科醫(yī)師對(duì)待診斷不明或可疑的闌尾炎病例均是搶著早期手術(shù)探查的態(tài)度,于是就產(chǎn)生了另一種偏差,即陰性探查率增加了。直至20世紀(jì)末,急性闌尾炎的診斷仍面臨著挑戰(zhàn),切除正常闌尾,即所謂的陰性切除率占9%-40%,這一比率與早期的大致相同。闌尾穿孔率為11%-32%,盡管近期開展了B超和CT掃描以及腹腔鏡檢查,但延誤診斷和治療,闌尾炎穿孔率和陰性切除率仍無改變。Hale等分析4950例闌尾切除術(shù)的資料,發(fā)現(xiàn)男女病人的闌尾穿孔率分別為25%和22%,低于8歲闌尾穿孔率為48%,闌尾陰性切除率占13.2%,5歲以下為22%。通過多因素分析,盡管近年來醫(yī)療科技的迅速發(fā)展,闌尾穿孔和陰性切除率仍無明顯下降,這是由于缺乏有效的客觀診斷方法的緣故。 闌尾炎最大的風(fēng)險(xiǎn)來自于穿孔的危機(jī)。經(jīng)常聽很多醫(yī)生講,闌尾炎保守治療就三天,自腹痛開始,三天后就可能出現(xiàn)穿孔,壞死,可能引起死亡率的增加或無法手術(shù)等等。因此,醫(yī)生很重視“穿孔”這一不良的后果。因此積極預(yù)防穿孔的發(fā)生率就是另外一個(gè)新的課題。闌尾穿孔的主要原因有兩個(gè),住院前病人的耽誤和住院后醫(yī)師的耽誤,而以前者為主要原因,這就要求家長必須有這根弦---密切注意腹痛的變化!住院后醫(yī)師的耽誤,如能積極觀察大多能避免。 綜上所述,小兒急性闌尾炎雖是一簡(jiǎn)單疾病,但其診治仍不容易,尤其是早期確診。在教學(xué)醫(yī)院,外科將此病列為啟蒙教學(xué)對(duì)象,以致在部分年輕醫(yī)師中通認(rèn)為這是一簡(jiǎn)單處理疾病,不仔細(xì)分析病史,只要遇到右下腹痛就判斷為急性闌尾炎, Biomqvst(11)統(tǒng)計(jì)近年117424例闌尾切除術(shù)的死亡率,≤9歲的為0.31‰,張金哲統(tǒng)計(jì)國內(nèi)9506例闌尾切除術(shù)的死亡率,≤5歲的為0.65‰(7)。其中與未及時(shí)確診和闌尾穿孔密切相關(guān)。對(duì)可疑病例可予短期內(nèi)積極觀察,因1/3病例的癥狀可暫時(shí)緩解,但又要注意及時(shí)掌握手術(shù)探查的時(shí)機(jī)。2013年03月07日
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李國遜主任醫(yī)師 天津市人民醫(yī)院 肛腸疾病診療中心 151.急性闌尾炎是怎么回事?急性闌尾炎是外科常見病,居各種急腹癥的首位。1886年Fitz首先命名,1889年McBurney提出外科手術(shù)治療急性闌尾炎的觀點(diǎn)。一個(gè)世紀(jì)以來,由于外科技術(shù)、麻醉、抗菌藥物治療和護(hù)理的改進(jìn),絕大多數(shù)病人得到治愈,死亡率已降至0.1%左右。轉(zhuǎn)移性右下腹痛及闌尾點(diǎn)壓痛、反跳痛為其常見臨床表現(xiàn),但是急性闌尾炎的病情變化多端,故急性闌尾炎在診斷和治療等方面仍會(huì)有一定的誤診和誤治率,仍需要認(rèn)真加以對(duì)待。急性闌尾炎雖然常表現(xiàn)為闌尾壁受到不同程度的細(xì)菌侵襲所致的化膿性感染,但其發(fā)病機(jī)制卻是一個(gè)較為復(fù)雜的過程,歸納起來與下列因素有關(guān)。(一)闌尾管腔阻塞:闌尾的管腔狹小細(xì)長,遠(yuǎn)端封閉呈盲端,管腔發(fā)生阻塞是誘發(fā)急性闌尾炎的基礎(chǔ)。闌尾管腔發(fā)生阻塞后,大量粘液在腔內(nèi)潴留,使腔內(nèi)壓力逐漸上升,過高壓力可壓迫粘膜,使其出現(xiàn)壞死及潰瘍,為細(xì)菌侵入創(chuàng)造了條件。如腔內(nèi)壓持續(xù)增高,闌尾壁也受壓,首先靜脈回流受阻,靜脈血栓形成,闌尾壁水腫及缺血,腔內(nèi)細(xì)菌可滲透到腹腔。嚴(yán)重時(shí)動(dòng)脈也受阻,使部分、甚至整個(gè)闌尾發(fā)生壞死。闌尾管腔梗阻的部位大多在闌尾的根部,當(dāng)然也可在闌尾的中段和遠(yuǎn)段,梗阻的原因有:(1)淋巴濾泡的增生:闌尾粘膜下層有著豐富的淋巴組織,任何原因使這些組織腫脹,均可引起闌尾腔的狹窄。在青少年急性闌尾炎中,約有60%是由淋巴組織腫脹而誘發(fā)。有人曾觀察到闌尾炎的發(fā)生與闌尾內(nèi)淋巴濾泡的數(shù)目多少有密切關(guān)系。(2)糞石阻塞:約35%,糞石是由闌尾腔內(nèi)糞便、細(xì)菌及分泌物混合、濃縮而成,是引起成年人急性闌尾炎的主要原因。(3)異物:約4%,如食物中的殘?jiān)纳x蟲體和蟲卵等。(4)先天性因素或炎癥性粘連:可使闌尾發(fā)生扭曲、折迭,索帶、腫物壓迫可使闌尾腔狹窄。(5)盲腸和闌尾壁的病變:闌尾開口附近盲腸壁的炎癥、腫瘤及闌尾本身息肉、套迭等均可導(dǎo)致闌尾腔的阻塞。(二)細(xì)菌感染:闌尾腔內(nèi)存在大量細(xì)菌,包括需氧菌及厭氧菌兩大類,菌種與結(jié)腸內(nèi)細(xì)菌一致,主要為大腸桿菌,腸球菌及脆弱類桿菌等。細(xì)菌侵入闌尾壁的方式有:(1)直接侵入:細(xì)菌由闌尾粘膜面的潰瘍侵入,并逐漸向闌尾壁各層發(fā)展,引起化膿性感染。(2)血源性感染:細(xì)菌經(jīng)血液循環(huán)到達(dá)闌尾,兒童在上呼吸道感染時(shí),急性闌尾炎的發(fā)病可增高。(3)鄰近感染的蔓延:較為少見,闌尾周圍臟器的急性炎癥直接蔓延波及到闌尾,可繼發(fā)性引起闌尾炎。(三)神經(jīng)反射:各種原因的胃和腸道功能紊亂,均可反射性引起闌尾環(huán)形肌和闌尾動(dòng)脈的痙攣性收縮。前者可加重闌尾腔的阻塞,使引流更為不暢,后者可導(dǎo)致闌尾的缺血、壞死,加速了急性闌尾炎的發(fā)生和發(fā)展。152.急性闌尾炎有哪些分類?不同分類的闌尾炎后果有何區(qū)別?急性闌尾炎按患者情況可分為老年患者闌尾炎、小兒患者闌尾炎和孕婦闌尾炎等幾種特殊類型闌尾炎,這里先介紹按其病理表現(xiàn)的分類,大致可以分為3類:(1)單純性闌尾炎:闌尾輕度腫脹,漿膜表面充血,失去正常光澤并有少量纖維素性滲出物,各層組織均有充血、水腫和中性多核白細(xì)胞浸潤,以粘膜和粘膜下層最為顯著,粘膜上尚可出現(xiàn)小的潰瘍,腔內(nèi)可有少量炎性滲出液。(2)化膿性闌尾炎:又稱蜂窩織炎性闌尾炎,闌尾明顯腫脹,漿膜面高度充血,并有膿性或纖維素性滲出物附著。各層組織除充血、水腫和大量中性白細(xì)胞浸潤外,常有壁間小膿腫,粘膜面可有潰瘍和壞死,腔內(nèi)常有積膿。腹腔內(nèi)有少量混濁滲液。(3)壞疽性闌尾炎及穿孔:闌尾管壁已全層或部分壞死,外觀呈暗紫色或黑色,表面及其周圍有大量膿性、纖維素性滲出物,闌尾腔內(nèi)積膿。如為嵌頓梗阻,則嵌頓遠(yuǎn)端壞死;如炎癥波或闌尾系膜血管血栓形成,則整個(gè)闌尾壞死,并為大網(wǎng)膜包裹。約2/3病例可見穿孔,細(xì)菌和膿液通過壞死區(qū)或穿孔進(jìn)入腹腔。以上3種闌尾炎病理類型是急性闌尾炎逐漸加重的3個(gè)階段,其可能出現(xiàn)的病理結(jié)果如下:(1)炎癥消退:?jiǎn)渭冃躁@尾炎在粘膜尚未形成潰瘍前,及時(shí)藥物治療可能使炎癥消退而不遺留病理改變。早期化膿性闌尾炎如經(jīng)治療而使炎癥消退,也將是疤痕性愈合,致闌尾腔變狹、壁增厚,闌尾發(fā)生扭曲,易復(fù)發(fā)。(2)炎癥局限化:化膿或壞疽、穿孔后,闌尾為大網(wǎng)膜包裹形成闌尾周圍膿腫或炎性包塊,炎癥被局限化。如膿液不多可被逐漸吸收。(3)炎癥擴(kuò)散:如機(jī)體防御機(jī)能差,或未予及時(shí)治療,炎癥擴(kuò)散而致闌尾化膿、壞疽穿孔乃至彌漫性腹膜炎、化膿性門靜脈炎等。極少病人細(xì)菌栓子可隨血流進(jìn)入門靜脈在肝內(nèi)形成膿腫,出現(xiàn)嚴(yán)重的膿毒血癥,伴有高熱、黃疸、肝腫大等及感染性休克。153.急性闌尾炎有哪些表現(xiàn)?癥狀:(1)腹痛:多起于臍周和上腹部,開始痛不甚嚴(yán)重,位置不固定,呈陣發(fā)性,這是闌尾阻塞后,管腔擴(kuò)張和管壁肌收縮引起的內(nèi)臟神經(jīng)反射性疼痛。數(shù)小時(shí)后,腹痛轉(zhuǎn)移并固定在右下腹部,痛呈持續(xù)性加重,這是闌尾炎癥侵及漿膜,壁層腹膜受到刺激引起的體神經(jīng)定位疼痛。約70%~80%急性闌尾炎具有這種典型的轉(zhuǎn)移性腹痛的特點(diǎn),但也有一部分病例發(fā)病開始即出現(xiàn)右下腹痛。不同位置的闌尾炎,其腹痛部位也有區(qū)別,如盲腸后位闌尾炎痛在側(cè)腰部;盆腔位闌尾炎痛在恥骨上區(qū);肝下區(qū)闌尾炎可引起右上腹痛;極少數(shù)左側(cè)腹部闌尾炎呈左下腹痛。不同病理類型闌尾炎的腹痛亦有差異,如單純性闌尾炎是輕度隱痛;化膿性呈陣發(fā)性脹痛和劇痛;壞疽性呈持續(xù)性劇烈腹痛;穿孔性闌尾炎因闌尾管腔壓力驟減,腹痛可暫時(shí)減輕,但出現(xiàn)腹膜炎后,腹痛又會(huì)持續(xù)加劇。(2)胃腸道癥狀:惡心、嘔吐最為常見,早期嘔吐多為反射性,常發(fā)生在腹痛的高峰期,晚期嘔吐則與腹膜炎有關(guān)。約1/3的病人有便秘或腹瀉的癥狀,腹痛早期大便次數(shù)增多,可能是腸蠕動(dòng)增強(qiáng)的結(jié)果。盆腔位闌尾炎時(shí),炎癥刺激直腸和膀胱,引起排便里急后重和排尿尿痛。并發(fā)腹膜炎、腸麻痹則出現(xiàn)腹脹和持續(xù)性嘔吐。(3)全身癥狀:初期有乏力、頭痛。炎癥加重時(shí)可有發(fā)熱等全身中毒癥狀,體溫多在37.5-39℃之間?;撔?、壞疽性闌尾炎或腹膜炎時(shí)可出現(xiàn)畏寒、高熱,體溫可達(dá)39℃-40℃以上。門靜脈炎時(shí)可出現(xiàn)黃疸。體征:(1)強(qiáng)迫體位:病人來診時(shí)常見彎腰行走,且往往以雙手按在右下腹部。在床上平臥時(shí),其右髖關(guān)節(jié)常呈屈曲位。(2)右下腹壓痛:是急性闌尾炎常見的重要體征,壓痛點(diǎn)通常在麥?zhǔn)宵c(diǎn),可隨闌尾位置變異而改變,但壓痛點(diǎn)始終在一個(gè)固定的位置上。病變?cè)缙诟雇瓷形崔D(zhuǎn)移至右下腹時(shí),壓痛已固定于右下腹部。當(dāng)炎癥擴(kuò)散到闌尾以外時(shí),壓痛范圍也隨之?dāng)U大,但仍以闌尾部位壓痛最為明顯。(3)腹膜刺激征象:有腹肌緊張、反跳痛(Blumberg征)和腸鳴音減弱或消失等,這是壁層腹膜受到炎性刺激的一種防御反應(yīng),常提示闌尾炎已發(fā)展到化膿、壞疽或穿孔的階段。但小兒、老人、孕婦、肥胖、虛弱病人或盲腸后位闌尾炎時(shí),腹膜刺激征象可不明顯。(4)其它體征:①結(jié)腸充氣試驗(yàn)(Rovsing試驗(yàn)):用一手壓住左下腹部降結(jié)腸部,再用另手反復(fù)壓迫近側(cè)結(jié)腸部,結(jié)腸內(nèi)積氣即可傳至盲腸和闌尾部位,引起右下腹痛感者為陽性。②腰大肌試驗(yàn):左側(cè)臥位后將右下肢向后過伸,引起右下腹痛者為陽性,說明闌尾位置較深或在盲腸后位靠近腰大肌處。③閉孔內(nèi)肌試驗(yàn):仰臥位,將右髖和右膝均屈曲90°,并伴右股向內(nèi)旋轉(zhuǎn),如引起右下腹痛者為陽性,提示闌尾位置較低,靠近閉孔內(nèi)肌。④直腸指診:當(dāng)闌尾位于盆腔或炎癥已波及盆腔時(shí),直腸指診有直腸右前方的觸痛。如發(fā)生盆腔膿腫時(shí),可觸及痛性腫塊。(5)腹部包塊:闌尾周圍膿腫形成時(shí),右下腹可觸到有觸痛的包塊。(6)皮膚感覺過敏:早期(尤其闌尾腔有梗阻時(shí))可出現(xiàn)右下腹皮膚感覺過敏現(xiàn)象,范圍相當(dāng)於第10~12胸髓節(jié)段神經(jīng)支配區(qū),位于右髂嵴最高點(diǎn)、右恥骨嵴及臍構(gòu)成的三角區(qū),也稱Sherren三角,它并不因闌尾位置不同而改變。如闌尾壞疽穿孔,則該三角區(qū)皮膚感覺過敏現(xiàn)象消失。154.如何診斷急性闌尾炎?需要與哪些疾病進(jìn)行鑒別?(1)癥狀:轉(zhuǎn)移性右下腹痛是急性闌尾炎的典型臨床表現(xiàn),因內(nèi)臟轉(zhuǎn)位盲腸和闌尾位于左下腹時(shí),出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性左下腹痛,也應(yīng)考慮到左側(cè)闌尾炎的可能。關(guān)于初發(fā)疼痛的部位和轉(zhuǎn)移過程所需時(shí)間,因人而異。但要注意約1/3的病人開始就是右下腹痛,特別是慢性闌尾炎急性發(fā)作時(shí),因此無轉(zhuǎn)移性右下腹痛,不能完全除外急性闌尾炎的存在,必須結(jié)合其他癥狀和體征綜合判斷。其它可有惡心、嘔吐等胃腸道癥狀。早期可無發(fā)熱,當(dāng)闌尾化膿、壞死或穿孔后即有明顯的發(fā)熱和其它全身中毒癥狀。(2)體格檢查:右下腹固定壓痛和不同程度的腹膜刺激征為其主要體征,特別是急性闌尾炎早期自覺腹痛尚未固定時(shí),右下腹就有壓痛存在。而闌尾穿孔合并彌漫性腹膜炎時(shí),盡管腹部壓痛范圍廣泛,但仍以右下腹最為明顯。有時(shí)為了掌握壓痛的確實(shí)部位,應(yīng)該仔細(xì)的多次和有對(duì)比的對(duì)全腹部進(jìn)行檢查。急性闌尾炎的壓痛始終在右下腹部,并可伴有不同程度的腹肌緊張和反跳痛。(3)輔助檢查:血液白細(xì)胞總數(shù)和中性白細(xì)胞數(shù)可輕度或中度增加,大便和尿常規(guī)可基本正常。胸部透視可排除右側(cè)胸腔疾病,減少對(duì)闌尾炎的誤診。立位腹部平片觀察膈下有無游離氣體可排除其它外科急腹癥的存在。右下腹B超檢查,了解有無炎性包塊,對(duì)判斷病程和決定手術(shù)有一定幫助。(4)青年女性和有停經(jīng)史的已婚婦女,對(duì)急性闌尾炎診斷有懷疑時(shí),應(yīng)請(qǐng)婦科會(huì)診以便排除宮外孕和卵巢濾泡破裂等疾病。在診斷急性闌尾炎中常需要做以下檢查:(1)血常規(guī)檢查:多數(shù)急性闌尾炎病人的白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高,如炎癥已侵及腹腔時(shí),白細(xì)胞計(jì)數(shù)常升至18×109/L以上;但升高不明顯不能否定診斷,應(yīng)反復(fù)檢查,如逐漸升高則有診斷價(jià)值。(2)尿常規(guī)檢查:尿檢查一般無陽性發(fā)現(xiàn),但盲腸后位闌尾炎可刺激鄰近的右輸尿管,尿中可出現(xiàn)少量紅細(xì)胞和白細(xì)胞。(3)大便常規(guī)檢查:盆位闌尾炎和穿孔性闌尾炎合并盆腔膿腫時(shí),大便中也可發(fā)現(xiàn)血細(xì)胞。(4)X線檢查:胸腹透視列為常規(guī)。急性闌尾炎在腹部平片上也可出現(xiàn)陽性結(jié)果:約5-6%的病人右下腹闌尾部位可見一塊或數(shù)塊結(jié)石陰影,1.4%病人闌尾腔內(nèi)有積氣。急性闌尾炎合并彌漫性腹膜炎時(shí),為除外潰瘍穿孔、急性絞窄性腸梗阻等,立位腹部平片是必要的,如出現(xiàn)膈下游離氣體,闌尾炎基本上可以排除。(5)腹部B超檢查:病程較長者應(yīng)急行右下腹B超檢查,了解是否有炎性包塊存在。在決定對(duì)闌尾膿腫切開引流時(shí),B超可提供膿腫的具體部位、深度及大小,便于選擇切口。急性闌尾炎臨床誤診率相當(dāng)高,國內(nèi)統(tǒng)計(jì)為4%-5%,國外有報(bào)道最高可達(dá)30%。需要與急性闌尾炎鑒別的疾病很多,其中最主要的有下列十幾種疾病。(一)與內(nèi)科急腹癥的鑒別:(1)右下肺炎和胸膜炎:右下肺和胸腔的炎性病變,可反射性引起右下腹痛,有時(shí)可誤診為急性闌尾炎。但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽,咳痰及胸痛等明顯的呼吸道癥狀,胸部體征如呼吸音改變及濕羅音等。腹部體征不明顯,右下腹壓痛多不存在。胸部X線,可明確診斷。(2)急性腸系膜淋巴結(jié)炎:多見于兒童,常繼發(fā)于上呼吸道感染之后。由于小腸系膜淋巴結(jié)廣泛腫大,回腸未端尤為明顯,臨床上可表現(xiàn)為右下腹痛及壓痛,類似急性闌尾炎。但不同與急性闌尾炎的是常伴有高燒,腹痛壓痛較為廣泛而不固定,有時(shí)尚可觸到腫大的淋巴結(jié)。(3)局限性回腸炎:病變主要發(fā)生在回腸末端,為一種非特異性炎癥,20-30歲的青年人較多見。局限性回腸炎急性期時(shí),病變處的腸管充血,水腫并有滲出,刺激右下腹壁層腹膜,出現(xiàn)腹痛及壓痛,類似急性闌尾炎。但其位置局限于回腸,無轉(zhuǎn)移性腹痛的特點(diǎn),腹部體征也較廣泛,有時(shí)可觸到腫大之腸管。另外,病人可伴有腹瀉,大便檢查有明顯的異常成分。(二)與婦產(chǎn)科急腹癥的鑒別:(1)右側(cè)輸卵管妊娠:右側(cè)宮外孕破裂后,腹腔內(nèi)出血刺激右下腹壁層腹膜,可出現(xiàn)類似急性闌尾炎的臨床特點(diǎn)。但宮外孕常有停經(jīng)及早孕史,而且發(fā)病前可有陰道出血。病人繼腹痛后有會(huì)陰和肛門部腫脹感,同時(shí)有內(nèi)出血及出血性休克現(xiàn)象。婦科檢查可見陰道內(nèi)有血液,子宮稍大伴觸痛,右側(cè)附件腫大和后穹窿穿刺有血等陽性體征。(2)卵巢囊腫扭轉(zhuǎn):右側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)后,囊腫循環(huán)障礙、壞死、血性滲出,引起右腹部的炎癥,與闌尾炎相似。但區(qū)別于急性闌尾炎的是常有盆腔包塊史,且發(fā)病突然,為陣發(fā)性絞痛,可伴輕度休克癥狀。婦科檢查時(shí)能觸到囊性包塊,并有觸痛,腹部B超證實(shí)右下腹有囊性包塊存在。(3)卵巢濾泡破裂:多發(fā)生于未婚女青年,常在月經(jīng)后兩周發(fā)病,因腹腔內(nèi)出血,引起右下腹痛。區(qū)別于急性闌尾炎的是右下腹局部體征較輕,診斷性腹腔穿刺可抽出血性滲出。(4)急性附件炎:右側(cè)輸卵管急性炎癥可引起與急性闌尾炎相似的癥狀和體征。但輸卵管炎多發(fā)生于已婚婦女,有白帶過多史,發(fā)病多在月經(jīng)來潮之前。雖有右下腹痛,但無典型的轉(zhuǎn)移性,而且腹部壓痛部位較低,幾乎靠近恥骨處。婦科檢查可見陰道有膿性分泌物,子宮兩側(cè)觸痛明顯,右側(cè)附件有觸痛性腫物。(三)與外科急腹癥的鑒別:(1)潰瘍病急性穿孔:潰瘍病發(fā)生穿孔后,部分胃內(nèi)容物沿右結(jié)腸旁溝流入右髂窩,引起右下腹急性炎癥,可誤為急性闌尾炎。但潰瘍病急性穿孔多有慢性潰瘍病史,發(fā)病前多有暴飲暴食的誘因,發(fā)病突然且腹痛劇烈。查體時(shí)見腹壁呈板狀,腹膜刺激征以劍突下最明顯。腹部透視膈下可見游離氣體,診斷性腹腔穿刺可抽出上消化道液體。(2)急性膽囊炎、膽石癥:急性膽囊炎有時(shí)需和高位闌尾炎鑒別,前者常有膽絞痛發(fā)作史,伴右肩和背部放散痛;而后者為轉(zhuǎn)移性腹痛的特點(diǎn)。檢查時(shí)急性膽囊炎可出現(xiàn)莫菲氏征陽性,甚至可觸到腫大的膽囊,急診腹部B超檢查可顯示膽囊腫大和結(jié)石聲影。(3)急性美克爾憩室炎:美克爾憩室為一先天性畸形,主要位于回腸的末端,其部位與闌尾很接近。憩室發(fā)生急性炎癥時(shí),臨床癥狀極似急性闌尾炎,術(shù)前很難鑒別。因此,當(dāng)臨床診斷闌尾炎而手術(shù)中的闌尾外觀基本正常時(shí),應(yīng)仔細(xì)檢查末段回腸至1米,以免遺漏發(fā)炎的憩室。(4)右側(cè)輸尿管結(jié)石:輸尿管結(jié)石向下移動(dòng)時(shí)可引起右下腹部痛,有時(shí)可與闌尾炎混淆。但輸尿管結(jié)石發(fā)作時(shí)呈劇烈的絞痛,難以忍受,疼痛沿輸尿管向外陰部、大腿內(nèi)側(cè)放散。腹部檢查,右下腹壓痛和肌緊張均不太明顯,腹部平片有時(shí)可發(fā)現(xiàn)泌尿系有陽性結(jié)石,而尿常規(guī)有大量紅細(xì)胞。小貼士:從以上我們可以看出,急性闌尾炎雖然是一種常見病和多發(fā)病,但它的診斷并不像很多人想的那樣簡(jiǎn)單,所以在患者癥狀和體征不典型時(shí),醫(yī)生會(huì)讓患者加做一些常規(guī)檢查以外的一些檢查,如心電圖、胸片以及育齡婦女的婦科會(huì)診等等,患者及陪同患者就診的家屬應(yīng)該積極配合。不可因?yàn)榛颊吒雇床槐愣ツ托?,心生怨煩,以至亂加猜疑,其實(shí)這是醫(yī)生對(duì)患者負(fù)責(zé)的一種表現(xiàn)。如果真的出現(xiàn)了誤診誤治,患者及家屬也應(yīng)該多加理解,因?yàn)榧毙躁@尾炎的診斷在某些情況下真的非常困難。155.急性闌尾炎有哪些治療措施?(一)非手術(shù)治療:主要適應(yīng)于單純性闌尾炎、闌尾膿腫、妊娠早期和后期闌尾炎及高齡合并主要臟器病變的闌尾炎。(1)基礎(chǔ)治療:臥床休息,控制飲食,適當(dāng)補(bǔ)液和對(duì)癥處理。(2)抗菌治療:可選用廣譜抗生素(如氨芐青霉素)和抗厭氧菌的藥物(如滅滴靈)靜脈滴注。(3)中醫(yī)中藥治療。(二)手術(shù)治療:(1)手術(shù)原則:急性闌尾炎診斷明確后,應(yīng)早期外科手術(shù)治療,既安全,又可防止并發(fā)癥的發(fā)生。早期手術(shù)系指闌尾還處于管腔阻塞或僅有充血水腫時(shí)手術(shù)切降,此時(shí)操作簡(jiǎn)易。如化膿或壞疽后再手術(shù),操作困難且術(shù)后并發(fā)癥顯著增加。(2)手術(shù)選擇:各種不同臨床類型急性闌尾炎的手術(shù)方法亦不相同。①急性單純性闌尾炎,行闌尾切除術(shù),切口一期縫合。近年對(duì)這種類型開展了經(jīng)腹腔鏡行闌尾切除,但須掌握熟練的技術(shù)。②急性化膿性或壞疽性闌尾炎,行闌尾切除術(shù);如腹腔內(nèi)已有膿液,可清除膿液后關(guān)閉腹膜,切口置乳膠片作引流。③闌尾周圍膿腫,如無局限趨勢(shì),行切開引流,視術(shù)中具體情況決定是否可切除闌尾;如闌尾已脫落,盡量取出,閉合盲腸壁,以防造成腸瘺。如膿腫已局限在右下腹,病情又平穩(wěn)時(shí),不要強(qiáng)求作闌尾切除術(shù),給予抗生素,并加強(qiáng)全身支持治療,以促進(jìn)膿液吸收、膿腫消退。(3)手術(shù)方法:①麻醉:一般采用硬脊膜外麻醉。②切口:宜選擇在右下腹部壓痛最明顯的部位,一般情況下采用右下腹斜切口(McBurney切口)或右下腹橫斜切口。皮膚沿皮紋方向切開,對(duì)血管和神經(jīng)損傷少。這種斜切口,因三層腹壁肌的纖維方向不同,術(shù)后切口愈合牢固,不易發(fā)生切口疝。但因這種切口不便探查腹腔其他部位臟器,故對(duì)診斷不明的探查性手術(shù),宜選用右下腹直肌旁切口,且切口不宜太小。③尋找闌尾:用紗布?jí)|將小腸推向內(nèi)側(cè),先找到盲腸,再沿三條結(jié)腸帶向盲腸頂端追蹤,即能找到闌尾。如仍未找到,應(yīng)考慮盲腸后位闌尾的可能,再剪開側(cè)后腹膜,內(nèi)翻盲腸尋找闌尾。尋到闌尾后,用闌尾鉗夾住闌尾或用止血鉗夾住闌尾系膜,將闌尾提到切口外切除。如不能提出,也需嚴(yán)格保護(hù)好切口各層組織后,切除闌尾。④處理闌尾系膜:闌尾動(dòng)脈一般在闌尾系膜的游離緣,感染炎癥加劇時(shí)系膜脆弱較易鉗斷,故盡可能在闌尾根部切斷結(jié)扎闌尾動(dòng)脈。如果系膜較闊又很肥厚時(shí),應(yīng)將系膜逐段分別切斷結(jié)扎。⑤處理闌尾根部:在距盲腸0.5cm處的闌尾根部輕輕鉗夾后用絲線結(jié)扎之,在扎線遠(yuǎn)處切斷闌尾,殘端用碘酒、酒精涂擦處理后,用荷包縫合將其包埋入盲腸壁內(nèi)。荷包縫合不宜過大,防止殘留腸壁內(nèi)死腔。最后,用闌尾系膜或鄰近脂肪結(jié)締組織覆蓋加固(圖1)。圖1 闌尾切除術(shù)⑥特殊情況下的闌尾切除術(shù):A.闌尾在腹膜后并粘連固定,不能按常規(guī)方法勉強(qiáng)切除,而宜行逆行切除方法,即先在根部切斷闌尾,殘端包埋后再分段切斷闌尾系膜,切除整個(gè)闌尾。B.盲腸壁炎性水腫嚴(yán)重,不能按常規(guī)將闌尾殘端埋入荷包縫內(nèi),可在闌尾根部切斷闌尾,用間斷絲線漿肌層內(nèi)翻縫合方法埋入闌尾殘端。如仍無法埋入時(shí),則用闌尾系膜或附近的脂肪結(jié)締組織覆蓋殘端。C.闌尾炎性水腫很重,脆弱易于撕碎,根部又無法鉗夾結(jié)扎時(shí),可用盲腸壁的荷包縫合,將未能結(jié)扎的闌尾殘端內(nèi)翻埋入盲腸腔內(nèi),外加間斷絲線漿肌層內(nèi)翻縫合。156.急性闌尾炎有哪些并發(fā)癥?(一)急性闌尾炎的并發(fā)癥:(1)腹腔膿腫:在闌尾周圍形成的膿腫為闌尾周圍膿腫。但也可在腹腔其他部位形成膿腫,常見部位有盆腔、膈下和腸間隙等處。臨床表現(xiàn)有麻痹性腸梗阻的腹脹癥狀,腹膜刺激征象,壓痛性包塊和全身感染中毒癥狀等。B型超聲檢查可協(xié)助診斷和定位。一經(jīng)診斷即應(yīng)及時(shí)手術(shù)切開引流。(2)內(nèi)、外瘺形成:闌尾周圍膿腫如未及時(shí)引流,一部分病例膿腫可向小腸或大腸內(nèi)穿破,亦可向膀胱、陰道或腹壁穿破,形成各種內(nèi)瘺或外瘺;膿液可從瘺管排出。X線鋇劑檢查可協(xié)助了解瘺管的走行和范圍,有助于選擇擴(kuò)大引流或切除瘺管的治療方法。(3)門靜脈炎(pylephlebitis):急性闌尾炎時(shí)闌尾靜脈中的感染性血栓,沿腸系膜上靜脈至門靜脈,導(dǎo)致門靜脈炎癥。臨床表現(xiàn)有肝腫大和壓痛、黃疸、畏寒、高熱等。如病情加重會(huì)產(chǎn)生感染性休克和敗血癥,治療延誤可發(fā)展為細(xì)菌性肝膿腫。(二)闌尾切除術(shù)的并發(fā)癥:(1)切口感染:是最常見的術(shù)后并發(fā)癥,未穿孔組發(fā)生率在10%以下,穿孔組可達(dá)20%以上。多因手術(shù)時(shí)污染切口、存留血腫和異物、引流不暢所致。感染部位可在皮下,也可在腹膜外。臨床表現(xiàn)是手術(shù)后2~3日體溫升高,切口局部脹痛或跳痛,局部有紅腫、壓痛。治療為剪去縫線,擴(kuò)大切口,排出膿液,清除異物并充分引流。(2)腹膜炎、腹腔膿腫:多由闌尾殘端結(jié)扎不牢,縫線脫落所致。臨床表現(xiàn)為手術(shù)后體溫持續(xù)升高,腹痛、腹脹,全身中毒癥狀加劇。需按照治療腹膜炎的原則加以處理。(3)出血:闌尾系膜的結(jié)扎線松脫可引起腹腔內(nèi)大出血,表現(xiàn)有腹痛、腹脹、出血性休克等癥狀。闌尾殘端結(jié)扎線松脫,而荷包縫合又較緊時(shí),出血可流入盲腸腸管內(nèi),引起下消化道大出血。此兩種情況均須立即輸血補(bǔ)液,緊急再次手術(shù)止血。(4)糞瘺:產(chǎn)生術(shù)后糞瘺的原因有多種,如斷端脆弱,結(jié)扎線脫落;盲腸壁損傷;盲腸原有結(jié)核、癌等病變;引流物質(zhì)硬,壓迫盲腸壁引起壞死等。一般在形成糞瘺時(shí)炎癥多已局限化,故不致發(fā)生彌漫性腹膜炎。形成的糞瘺位在結(jié)腸,又不致造成水和電解質(zhì)紊亂或營養(yǎng)障礙。一般經(jīng)非手術(shù)支持治療后瘺可閉合自愈。經(jīng)久不愈時(shí),可行瘺管活組織檢查,X線瘺管造影,以查明病變性質(zhì)和范圍,有利再次手術(shù)切除瘺管。(5)闌尾殘株炎:切除闌尾時(shí)如殘端太長超過1cm時(shí),手術(shù)后殘株易復(fù)發(fā)炎癥,仍會(huì)表現(xiàn)闌尾炎的癥狀,應(yīng)進(jìn)一步行X線鋇劑檢查,明確診斷。癥狀較重時(shí)宜再手術(shù)切除闌尾殘株。(6)粘連性腸梗阻:由于手術(shù)損傷或闌尾周圍膿液等因素,部分病人術(shù)后發(fā)生粘連性腸梗阻,特別是并發(fā)穿孔后的發(fā)生率可達(dá)5%左右。多數(shù)可經(jīng)非手術(shù)治療奏效,病情嚴(yán)重者須手術(shù)治療。157.老年急性闌尾炎有哪些特點(diǎn)?老年人急性闌尾炎隨著我國人口老齡化的進(jìn)展,發(fā)病率有增加趨勢(shì)。據(jù)天津市綜合醫(yī)院估計(jì)60歲以上的患者約占全部急性闌尾炎的3%~4%。死亡率也隨年齡增長而增加,為5%~20%。老年人急性闌尾炎有時(shí)起病癥狀常不突出,腹痛可逐漸發(fā)生而較輕。因此有時(shí)缺乏惡心、嘔吐和轉(zhuǎn)移性右下腹痛等典型病史,甚至發(fā)熱也不明顯,以致常常就診較晚,誤治情況也常發(fā)生。闌尾穿孔后能局限形成腫塊者,一般后果較好,但穿孔后形成腹膜炎甚至出現(xiàn)腸麻痹或出現(xiàn)中毒癥狀者,表示炎癥較劇,病情兇險(xiǎn),往往后果較差。大致說來老年急性闌尾炎有以下特點(diǎn):(1)老年人血管、淋巴管有退行性改變,闌尾粘膜變薄、脂肪浸潤和闌尾組織纖維化,加上血管硬化,組織供血相對(duì)減少。故闌尾發(fā)炎后容易發(fā)生壞死穿孔。(2)老年人腹肌萎縮反應(yīng)力低下,癥狀體征和病理改變不一致。癥狀體征常較病理改變?yōu)檩p。腹痛不甚劇烈也不典型。由于對(duì)疼痛反應(yīng)遲鈍,其表現(xiàn)可僅有腹脹、惡心,鑒別診斷有時(shí)發(fā)生困難,容易誤診。老年人急性闌尾炎往往就診晚,就診時(shí)多數(shù)已壞疽穿孔或已形成膿腫。(3)老年人常合并其他重要臟器的病理改變或潛在疾病,而這些疾病又常是致死原因。158.腸道蛔蟲是如何傳染的?蛔蟲病是最常見的腸道寄生蟲病。傳染源是蛔蟲病患者和感染者。大量的蟲卵隨患者糞便排出,污染蔬菜及泥土,在適宜的溫濕度下,約經(jīng)2周,發(fā)育為成熟蟲卵。成熟蟲卵經(jīng)口到胃,大部分被胃酸殺死,少數(shù)進(jìn)入小腸孵化發(fā)育為幼蟲。幼蟲鉆入腸粘膜,經(jīng)淋巴管或微血管入門靜脈、肝臟、下腔靜脈而達(dá)肺;在肺內(nèi)脫皮后形成1毫米左右的幼蟲。幼蟲穿過微血管經(jīng)肺泡、支氣管、氣管上升至咽,然后再被吞入胃,此即構(gòu)成蛔蚴移行癥?;昨实竭_(dá)小腸后發(fā)育為成蟲。自吞食蟲卵至成蟲成熟約需75天,在小腸內(nèi)生存期約為1-2年。159.腸道蛔蟲有哪些表現(xiàn)?小腸中有少數(shù)蛔蟲感染時(shí)可無癥狀,稱蛔蟲感染者,大量感染而引起疾病稱蛔蟲病。腸道蛔蟲常引起反復(fù)發(fā)作的上腹部或臍周腹痛。由于蟲體的機(jī)械性刺激及其分泌的毒物和代謝產(chǎn)物可引起消化道功能紊亂和異性蛋白反應(yīng),如納差、惡心、嘔吐、腹瀉和蕁麻疹。兒童嚴(yán)重感染者,可引起營養(yǎng)不良,精神不安,失眠、磨牙、夜驚等。腸內(nèi)蛔蟲一般處于安靜狀態(tài),但受到各種刺激(如高熱、消化不良、驅(qū)蟲不當(dāng)?shù)?后易使蛔蟲騷動(dòng)及鉆孔,可引起嚴(yán)重的并發(fā)癥,常見的有:(一)膽道蛔蟲癥:系蛔蟲鉆入膽道而引起,表現(xiàn)為劍突下突然發(fā)生陣發(fā)性絞痛或鉆頂痛,可放射至背部及右肩部,難于忍受,極度不安。常伴有惡心及嘔吐。腹壁軟僅疼痛發(fā)作時(shí)腹壁輕度痙攣,劍突下明顯的局限性壓痛。當(dāng)進(jìn)入膽道的蛔蟲退到小腸后,則癥狀突然消失。若蛔蟲進(jìn)入膽囊管或肝內(nèi)膽管時(shí),可繼發(fā)細(xì)菌感染而引起急性化膿性膽囊炎、膽管炎或急性出血壞死型胰腺炎;深入肝內(nèi)膽小管時(shí)可產(chǎn)生細(xì)菌性肝膿腫。當(dāng)蛔蟲殘?bào)w或蛔蟲卵長期存留膽管或膽囊時(shí),可以其為核心,逐漸形成膽石。(二)蛔蟲性腸梗阻:多見于小兒。由于蟲數(shù)較多,扭結(jié)成團(tuán)阻塞腸腔,引起部分腸梗阻。病人有陣發(fā)性腹痛、惡心、嘔吐、腹壁軟,可捫及大小不等粗麻繩樣索狀塊物。如不及時(shí)治療,可發(fā)展為完全性腸梗阻。(三)其它傷寒或少數(shù)胃、十二指腸潰瘍病患者感染蛔蟲后,蛔蟲可穿破病變處腸胃壁引起穿孔,產(chǎn)生彌漫性腹膜炎?;紫x向上逆行時(shí)可由鼻孔、口腔排出,或鉆入耳咽管而引起耳鼓膜穿孔,并由外耳道排蟲。偶而蛔蟲可到達(dá)喉或氣管,引起窒息。其診斷依靠糞便直接涂片檢查有無蛔蟲卵甚至成蟲。160.腸道蛔蟲如何治療?直接的驅(qū)蟲治療包括:(一)苯咪唑類化合物 為廣譜驅(qū)蟲劑,可殺死蛔蟲、鉤蟲等。其殺蟲機(jī)理為藥物對(duì)蟲體有選擇性、不可逆性地抑制其攝取葡萄糖的作用,使蟲體內(nèi)源性糖原耗竭,并抑制延胡索酸還原酶,阻礙三磷酸腺苷產(chǎn)生,致使蟲體無法生存與生殖,最終死亡。常用的藥物有:(1)甲苯咪唑(Mebendazole):兒童用量每天為50-150mg,成人每次100mg,早晚各1次,連服3天;若未驅(qū)盡,三周后可再用第二療程。該藥驅(qū)蛔效果較佳,副作用少見,大量感染用此藥驅(qū)蟲時(shí),可有腹痛、腹瀉,但較輕微。(2)丙硫咪唑(Albendazole):商品名腸蟲清,為新的廣譜驅(qū)蟲劑。劑量為400mg,一次吞服。療效達(dá)90%以上。但在大規(guī)模治療中,偶有發(fā)生口吐蛔蟲的反應(yīng)。(3)左旋咪唑:用量為150mg,一次服用,本藥驅(qū)蛔作用不及甲苯咪唑,但較哌嗪為優(yōu),副作用輕微,偶有惡心、嘔吐、食欲減退等,少數(shù)病人服藥后出現(xiàn)肝功能輕度損害。早期妊娠、肝、腎疾患應(yīng)慎用。(4)噻苯咪唑(Thiabendazole):成人每公斤體重25mg,早晚各1次,連服3天,日用量不可超過3g,此藥已被甲苯咪唑所取代。(二)噻嘧啶(Pyrantel)(商品名抗蟲靈、驅(qū)蟲靈):是廣譜抗蟲藥,能使蛔蟲肌肉劇烈收縮,引起痙攣性麻痹。用量為5-10mg/kg,晚1次頓服。副作用有頭痛、頭暈、嘔吐等,對(duì)孕婦、急性肝炎、腎炎、嚴(yán)重心臟病及發(fā)熱病人應(yīng)暫緩給藥。(三)驅(qū)蛔靈(枸櫞酸哌嗪):成人每次3-4g,兒童每日每公斤體重150mg(最高量不超過3g)睡前頓服,連服2天,便秘者加服瀉劑。副作用輕,偶有眩暈、嘔吐、頭痛等。此藥已漸少用。(四)苦棟皮:有效成分為川棟素。實(shí)驗(yàn)證明它能麻痹豬蛔蟲頭部,故亦有一定的驅(qū)蛔效果,但用量大時(shí),有毒性作用。成品為川棟素片,成人200-250mg,空腹頓服,此藥目前較少用。(五)其他:有報(bào)道氧氣驅(qū)蟲及針炙驅(qū)蟲,有時(shí)有意料不到的效果。針對(duì)蛔蟲病并發(fā)癥治療包括:(一)膽道蛔蟲?。孩侔⑼衅?、氯丙嗪或杜冷丁解痙鎮(zhèn)痛;②腹痛緩解后再進(jìn)行驅(qū)蟲治療;③及時(shí)采用青霉素、鏈霉素等抗生素控制膽道感染。(二)蛔蟲性腸梗阻:不完全性腸梗阻者先用內(nèi)科治療包括鎮(zhèn)靜、解痙、止痛及胃腸減壓,待腹痛緩解后再進(jìn)行驅(qū)蟲。服用豆油或花生油80-150ml(兒童60ml)可使蛔蟲團(tuán)松解,緩解癥狀,癥狀消失后1-2天再驅(qū)蟲。氧氣療法也可使蛔蟲松解,出現(xiàn)完全性梗阻時(shí),應(yīng)手術(shù)治療。2011年11月04日
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馬達(dá)主任醫(yī)師 東莞市第八人民醫(yī)院 小兒外科 小兒急性闌尾炎是小兒腹部外科疾病中最常見的急癥。對(duì)小兒、特別是嬰幼兒來說,闌尾炎的早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)治療非常重要,如果延誤治療,即可引起其他并發(fā)癥。闌尾炎俗稱“盲腸炎”,闌尾是靠近盲腸頭部突出的蚯蚓般的盲管,位于右下腹部,闌尾炎也就是闌尾由于種種原因引發(fā)了炎癥,進(jìn)而發(fā)生腹痛、發(fā)燒等癥狀。小兒闌尾炎有急性和慢性兩種,二者之間又有一定聯(lián)系。 小兒急性闌尾炎的發(fā)病年齡以6—12歲最為常見,占90%,3歲以下少見,新生兒罕見。嬰幼兒急性闌尾炎發(fā)病率雖低,但其診斷困難,同時(shí)由于小兒發(fā)育不完善,大網(wǎng)膜較短,不能及時(shí)將發(fā)炎的闌尾包裹,因此穿孔率高,術(shù)后并發(fā)癥多,所以更應(yīng)該早診斷早治療,以免帶來嚴(yán)重后果。 小兒急性闌尾炎的致病原因 引起小兒急性闌尾炎的原因仍不明確,是多方面的,主要為闌尾腔梗阻、細(xì)菌感染、血流障礙等因素相互作用、相互影響的結(jié)果。具體原因可能有以下幾點(diǎn):1 、小兒受涼、腹瀉、胃腸道功能紊亂等原因引起腸道內(nèi)細(xì)菌侵入闌尾,引起闌尾發(fā)炎; 2 、小兒上呼吸道感染、扁桃腺炎等使闌尾壁反應(yīng)性肥厚,血流受阻,也會(huì)成為闌尾炎的誘因; 3 、闌尾腔被糞石、異物或寄生蟲堵塞,闌尾腔內(nèi)容物引流不暢,細(xì)菌繁殖,這也是引發(fā)急性闌尾炎的較常見原因;闌尾腔如長時(shí)間被阻塞就會(huì)引起闌尾本身的血液循環(huán)障礙,導(dǎo)致組織缺血,從而引發(fā)闌尾壞死穿孔。 急性闌尾炎有哪些癥狀? 1 、腹痛 小兒急性闌尾炎早期的主要臨床表現(xiàn)及體征是急性腹痛,并伴有惡心嘔吐。腹痛初期在肚臍周圍及上腹部,之后轉(zhuǎn)移至右下腹。查體時(shí),出現(xiàn)右下腹固定壓痛; 2 、發(fā)熱 小兒急性闌尾炎起病初期表現(xiàn)低熱,小兒腹痛持續(xù) 6-8小時(shí)后體溫在37.5℃-38℃左右,此后,體溫隨病情發(fā)展,可逐漸升至38℃ ~ 39℃;如闌尾穿孔并發(fā)腹膜炎則可出現(xiàn)持續(xù)高熱,精神不振等癥狀;嬰兒急性闌尾炎初期均表現(xiàn)哭鬧、煩躁不安、頻繁嘔吐及高燒癥;狀。 3 、其他癥狀 當(dāng)出現(xiàn)腹膜炎時(shí),患兒腹部肌肉緊張,有壓痛,拒絕他人按壓右下腹及全腹部,有時(shí)伴有腹瀉;患兒喜側(cè)臥位,走路時(shí)腰不能伸直,彎向右側(cè);梗阻性闌尾炎因闌尾痙攣,引起陣陣較重的腹痛。 小兒急性闌尾炎的治療 對(duì)于小兒急性闌尾炎,治療的原則是盡早手術(shù)切除發(fā)炎的闌尾。由于醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步及外科專業(yè)水平的進(jìn)一步發(fā)展,對(duì)小兒闌尾炎的手術(shù)效果是較令人滿意的,父母可以放心。 1 、對(duì)急性闌尾炎,一經(jīng)明確診斷,應(yīng)盡早手術(shù)治療; 2 、如患兒病程較長,經(jīng)保守治療后,闌尾炎癥被控制在局部,形成包塊,經(jīng)B超檢查確定包塊內(nèi)有膿液,可在B超引導(dǎo)下穿刺抽膿或手術(shù),切開闌尾膿腫,將膿液引流出來; 3 、對(duì)出現(xiàn)腹膜炎及闌尾穿孔癥狀的病兒,應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù),切除闌尾并在腹腔內(nèi)放置引流;4 、患兒慢性闌尾炎急性發(fā)作時(shí),應(yīng)立即手術(shù)。特別是有長期反復(fù)發(fā)作性腹痛的患兒,由于闌尾腔內(nèi)有慢性炎癥,影響病兒正常生活者,應(yīng)及早手術(shù),切除闌尾;5、患兒手術(shù)后,鼓勵(lì)早期下床活動(dòng),一般術(shù)后24小時(shí)便可以下床做適當(dāng)活動(dòng),這樣可以促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù),預(yù)防腸粘連的發(fā)生。如何預(yù)防小兒急性闌尾炎? 由于小兒急性闌尾炎的致病原因尚不明確,為了盡量避免寶寶患上闌尾炎,媽媽可以從以下幾個(gè)方面來注意:1、飲食 引導(dǎo)寶寶形成健康的飲食習(xí)慣,注意飲食衛(wèi)生,不要暴飲暴食; 2、活動(dòng) 不要讓寶寶飯后馬上進(jìn)行蹦跳、奔跑等劇烈運(yùn)動(dòng); 3、驅(qū)蟲 如寶寶有腸道寄生蟲,應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診,遵醫(yī)囑進(jìn)行驅(qū)蟲治療; 4、鍛煉 增強(qiáng)寶寶的體質(zhì),加強(qiáng)鍛煉,預(yù)防各種疾病的發(fā)生。 特別提示 一旦確診為急性闌尾炎,就應(yīng)該及早手術(shù)切除闌尾。特別是嬰幼兒,患了闌尾炎一定要早診斷早治療。因?yàn)樾夯缄@尾炎后,癥狀多不典型,病情發(fā)展快,很容易產(chǎn)生誤診,穿孔率高。因此,當(dāng)寶寶出現(xiàn)頻繁嘔吐、哭鬧不安、發(fā)熱、拒食、嗜睡、不明原因的腹痛等癥狀時(shí),一定不能放松對(duì)急性闌尾炎的警惕。2011年01月08日
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許洪斌主任醫(yī)師 航天中心醫(yī)院 黏液瘤科 急性闌尾炎是一種小病,闌尾切除術(shù)是一個(gè)小手術(shù),這肯怕是地球人都知道的事。從概率上來講,上面的說法亦確實(shí)如此。然而,當(dāng)一個(gè)人從事一項(xiàng)工作的時(shí)間長了,他必然會(huì)遇見一些極端情況,這也應(yīng)驗(yàn)了古話:“林子大了,什么鳥都有?!?自從步入醫(yī)學(xué)的神圣殿堂,到從事普通外科這個(gè)職業(yè),因長年在臨床一線工作,我做過的闌尾切除術(shù)亦逾千例之多,這也是一個(gè)不小的數(shù)目。在闌尾這“陰溝”里“翻船”也就不可避免了。通過“翻船”的病例,我一真就有這種感受:闌尾炎--小病也可釀大禍。這是因?yàn)槿藗儜峙率中g(shù)和對(duì)闌尾炎的無知進(jìn)而人為延誤病情,即給病人及家屬帶來痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),也給醫(yī)生帶來“翻船”的機(jī)會(huì)。更為重要的是,“翻船”使得人們加深了對(duì)醫(yī)生和醫(yī)院的誤解--“小小的闌尾炎還出這么多事!現(xiàn)在的醫(yī)生真不知道在想什么?”其實(shí),醫(yī)生也中有冤枉的!因此,我萌發(fā)了介紹闌尾炎的知識(shí),便于人們理解和尊重醫(yī)生的意見。 急性闌尾炎的發(fā)病及誤診情況: 急性闌尾炎是腹部外科中最為常見的疾病之一,據(jù)統(tǒng)計(jì),每一千人中每年將有一人會(huì)發(fā)生急性闌尾炎。急性闌尾炎可發(fā)生在任何年齡:從出生的新生兒到80-90 歲的高齡均可發(fā)病。典型闌尾炎診斷并不困難,絕大多數(shù)病人都能及時(shí)就醫(yī)故而能獲得良好的治療效果。但是,有時(shí)闌尾炎診斷相當(dāng)困難,其誤診率仍居高不下。統(tǒng)計(jì)近10年闌尾炎病例,其誤診率為 9%~36%(李榮 外科疾病誤診與防范 北京 科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社 2004 155)。國外資料統(tǒng)計(jì)誤診率為30%。而誤診人群中以兒童、生育期女性和老人為主。處理不及時(shí)可發(fā)生一些嚴(yán)重的并發(fā)癥。到目前為止,急性闌尾炎仍有0.1~0.5%的死亡率,因此如何提高療效,減少誤診,仍然值得重視。 急性闌尾為的病理過程及轉(zhuǎn)歸。下面是一張歸納總結(jié)的闌尾炎的發(fā)病過程與轉(zhuǎn)歸示意圖。 從上面這張發(fā)病示意圖中,我們可以直觀地發(fā)現(xiàn):紅色字體顯示的是闌尾炎的病理過程,每一個(gè)病理過程都會(huì)有相對(duì)應(yīng)的臨床分類。各臨床分類都可以手術(shù)治療,其中單純性闌尾炎和化膿性闌尾炎的手術(shù)治療效果良好,幾乎沒有并發(fā)癥。但,壞疽穿孔和闌尾周圍膿腫的保守治療和手術(shù)治療均可以有并發(fā)癥的發(fā)生。這就說明:絕大多數(shù)闌尾炎病人如果能及時(shí)就醫(yī)都能獲得良好的治療效果。所以人們說“急性闌尾炎是一種小病,闌尾切除術(shù)是一個(gè)小手術(shù)”。然而一旦出現(xiàn)了并發(fā)癥,小病就可能會(huì)變成大病。生活中人們也許會(huì)見到一個(gè)闌尾炎可以反復(fù)住院和手術(shù)的病例。這也就不足為奇了。 為何急性闌尾炎誤診率高? 急性闌尾炎的誤診有兩方面的原因:一方面是每一種疾病都有著其固有的發(fā)生發(fā)展過程,在這個(gè)過程中的不同階段會(huì)有不同的表現(xiàn),還有人的個(gè)體差異,導(dǎo)致同一種疾病在不同的個(gè)體上表現(xiàn)有千差萬別。闌尾炎本身也存在著需要鑒別的疾病過多。另一方面是醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和水平也參差不齊及責(zé)任心不等。以上兩方面的原因?qū)е玛@尾炎誤診率居高不下。下面重點(diǎn)介紹闌尾炎疾病知識(shí)。一典型闌尾炎的表現(xiàn)1.轉(zhuǎn)移性右下腹痛(占70-80%),少部分一開始即為右下腹痛。何謂轉(zhuǎn)移性右下腹痛呢?典型的急性闌尾炎病人,腹痛開始的部位多在上腹部、劍突下或臍周圍,約經(jīng)6-8小時(shí)或十多小時(shí)后,腹痛部位逐漸下移,最后固定于右下腹。當(dāng)腹痛固定后,原來初始部位的疼痛可明顯減輕甚至完全消失。這種腹痛部位的變化是急性闌尾炎所特有的,我們稱為轉(zhuǎn)移性右下腹痛。2.胃腸道的反應(yīng):惡心、嘔吐最為常見,早期的嘔吐多為反射性,常發(fā)生在腹痛的高峰期,嘔吐物為食物殘?jiān)臀敢海砥诘膰I吐則與腹膜炎有關(guān)。約1/3 的病人有便秘或腹瀉的癥狀,腹痛早期的大便次數(shù)增多,可能是腸蠕動(dòng)增強(qiáng)的結(jié)果。盆位闌尾炎時(shí),闌尾的尖端直接刺激直腸壁也可伴便次增多,而闌尾穿孔后的盆腔膿腫,不僅便次多,甚至?xí)霈F(xiàn)里急后重。3.全身反應(yīng):急性闌尾炎初期,部分病人自覺全身疲乏,四肢無力,或頭痛、頭暈。病程中覺發(fā)燒,單純性闌尾炎的體溫多在37.5-38.0℃ 之間,化膿性和穿孔性闌尾炎時(shí),體溫較高,可達(dá)39.0℃左右,極少數(shù)病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)高燒,體溫可升到40.0C以上。二闌尾炎的診斷即容易也困難:主要注意以下幾點(diǎn)1.轉(zhuǎn)移性右下腹痛:轉(zhuǎn)移性腹痛是急性闌尾炎的重要特點(diǎn)。因內(nèi)臟轉(zhuǎn)位,盲腸和闌尾位于左下腹時(shí),出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性左下腹痛,也應(yīng)考慮到左側(cè)闌尾炎的可能(但這種情況非常罕見,不能作為常規(guī)考慮)。關(guān)于初發(fā)疼痛的部位和轉(zhuǎn)移過程所需時(shí)間,因人而異。但要注意約1/3 的病人開始就是右下腹痛,特別是慢性闌尾炎急性發(fā)作時(shí),因此無轉(zhuǎn)移性右下腹痛,不能完全除外急性闌尾炎的存在,必須結(jié)合其他癥狀和體征綜合判斷。2.右下腹有固定的壓痛區(qū)和不同程度的腹膜刺激征:特別是急性闌尾炎早期,自覺腹痛尚未固定時(shí),右下腹就有壓痛存在。而闌尾穿孔合并彌彌漫性腹膜炎時(shí),盡管腹部壓痛范圍廣泛,但仍以右下腹最為明顯。有時(shí)為了掌握壓痛的確實(shí)部位,應(yīng)該仔細(xì)的多次和有對(duì)比的對(duì)全腹部進(jìn)行檢查。急性闌尾炎的壓痛始終在右下腹部,并可伴有不同程度的腹肌緊張和反跳痛。3.必要的輔助檢查:白細(xì)胞總數(shù)和中性白細(xì)胞數(shù)可輕度或中度增加,大便和尿常規(guī)可基本正常。胸部透視可排除右側(cè)胸腔疾病減少對(duì)闌尾炎的誤診,立位腹部平片觀察膈下有無游離氣體等其它外科急腹癥的存在。右下腹B 超檢查,了解有無炎性包塊,對(duì)判斷病程和決定手術(shù)有一定幫助,并能排隊(duì)闌尾以外的其它臟器的疾病。4.青年女性和有停經(jīng)史的已婚婦女,對(duì)急性闌尾炎診斷有懷疑時(shí),應(yīng)請(qǐng)婦科會(huì)診以便排除宮外孕和卵巢濾泡破裂等疾病。三 需要與急性闌尾炎鑒別的疾病有近50余種之多!下面只是最容易導(dǎo)致誤診的一些疾?。海?)右下肺炎和胸膜炎:右下肺和胸腔的炎性病變,可反射性引起右下腹痛,有進(jìn)可誤診為急性闌尾炎。(2)急性腸系膜淋巴結(jié)炎:多見于兒童,常繼于上呼吸道感染之后。由于小腸系膜淋巴結(jié)廣泛腫大,回腸未端尤為明顯,臨床上可表現(xiàn)為右下腹痛及壓痛,類似急性闌尾炎。(3)局限性回腸炎:病變主要發(fā)生在回腸末端,20-30 歲的青年人較多見。急性期時(shí),病變處的腸管充血,水腫并有滲出,刺激右下腹壁層腹膜,出現(xiàn)腹痛及壓痛,類似急性闌尾炎。(4)右側(cè)輸卵管妊娠:右側(cè)宮外孕破裂后,腹腔內(nèi)出血刺激右下腹壁層腹膜,可出現(xiàn)急性闌尾炎的臨床特點(diǎn)。(5)卵巢囊腫扭轉(zhuǎn):右側(cè)卵巢腫蒂扭轉(zhuǎn)后,囊腫循環(huán)障礙、壞死、血性滲出,引起右腹部的炎癥,與闌尾炎臨床相似。(6)卵巢濾泡破裂:多發(fā)生于未婚前青年,常在月經(jīng)后兩周發(fā)病,因腹腔內(nèi)出血,引起右下腹痛。類似急性闌尾炎。(7)急性附件炎:右側(cè)輸卵管急性炎癥可引起急性闌尾炎相似的癥狀和體征。(8)潰瘍病急性穿孔:潰瘍病發(fā)生穿孔后,部分胃內(nèi)容物沿右結(jié)腸旁溝流住入右髂窩,引起右下腹急性炎癥,可誤為急生闌尾炎。(9)急性膽囊炎、膽石癥:急性膽囊炎有時(shí)需和高位闌尾炎類似。(10)急性美克爾憩室炎:美克爾憩室為一先天性畸形,主要位于回腸的末端,其部位與闌尾很接近。憩室發(fā)生急性炎癥時(shí),臨床癥狀極似急性闌尾炎,術(shù)前很難鑒別。(11)右側(cè)輸尿管結(jié)石:輸尿管結(jié)石向下移動(dòng)時(shí)可引起右下腹部痛,有時(shí)可與闌尾炎混淆。......四 闌尾炎診斷之困難。 闌尾炎的診斷沒有一項(xiàng)事半功倍的檢查。全憑借病人的主觀感受和醫(yī)生的一雙手。而疾病的不同階段的表現(xiàn)及與之需要鑒別的疾病,給闌尾炎的診斷蒙上一層神秘的面紗。小小闌尾炎,為什么醫(yī)生就不能很肯定。這就是疾病的復(fù)雜性所在。闌尾發(fā)病有一定過程,而在不同的時(shí)間段它又有不同的表現(xiàn)形勢(shì)。所以,闌尾炎太早不能診斷,太晚又不能診斷。只有在這中間的十幾個(gè)小時(shí)內(nèi),醫(yī)生才會(huì)有很明確的把握。然而,人為的因素(包括病人和醫(yī)生兩方面),又將病情向下一步推進(jìn),到闌尾炎后期診斷就更不能確定了。這無凝又增加了闌尾炎診斷的復(fù)雜性。五闌尾炎及闌尾切除術(shù)的并發(fā)癥闌尾炎的并發(fā)癥:1 膿腫包括闌尾周圍膿腫、盆腔、膈下、腸間隙膿腫。膿腫出現(xiàn)后可自行吸收或需要切開引流。2 內(nèi)、外瘺形成:小腸、結(jié)腸、膀胱、陰道或腹壁穿破形成瘺.3門靜脈炎: 感染性休克、敗血癥、 細(xì)菌性肝膿腫。闌尾切除術(shù)的并發(fā)癥:1.切口感染。2.腹膜炎、腹腔膿腫。3.出血。4.糞瘺。5.闌尾殘株炎。6.粘連性腸梗阻。盡管闌尾炎和闌尾切除術(shù)都會(huì)存在并發(fā)癥,從我們?cè)倩剡^頭看看急性闌尾炎的病理過程及轉(zhuǎn)歸示意圖,我們不難發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥只出現(xiàn)在闌尾炎的晚期。早期闌尾手術(shù)幾乎沒有并發(fā)癥,也不會(huì)轉(zhuǎn)為慢性闌尾炎。六 關(guān)于慢性闌尾炎慢性闌尾炎是因?yàn)殛@尾急性炎癥后遺留的一種病理狀態(tài)。它是腹部外科的一種常見病。因病人只有主觀上感覺疼痛,或右下腹有輕微的壓痛,其它無特征性的表現(xiàn)。然而,右下腹痛的疾病種類不下于50種之多,尤其是女性病人,常常與婦科的疾病混在一起。因此,按現(xiàn)代醫(yī)學(xué)水平,慢性闌尾炎誤診率高達(dá)30-50%以上。所以,外科醫(yī)生對(duì)慢慢闌尾炎的手術(shù)都保持著非常謹(jǐn)慎的態(tài)度:要求慢性闌尾炎必須有過一次以上的急性發(fā)作史,必須有醫(yī)生的病歷記載;手術(shù)前必須盡可能地排除其它疾病,如結(jié)腸、盲腸、卵巢、子宮、輸卵管、右腎及輸尿管、胃、肝膽等方面疾病。此時(shí),外科醫(yī)生才考慮將其闌尾切除。目前有了腹腔鏡,醫(yī)生仍然堅(jiān)持在做完相關(guān)的排除診斷的檢查后建議用腹腔鏡探查,鏡下確定無明顯其它疾病后,在腹腔鏡下將闌尾切除。故慢性闌尾炎手術(shù)更為困難。七 關(guān)于闌尾的腫瘤闌尾的腫瘤包括:闌尾腺癌、闌尾類癌、闌尾囊腺癌、闌尾粘液性癌等等。闌尾的腫瘤并不多見,只占闌尾疾病的0.5-1%。應(yīng)該說是一種極端罕見的疾病。但罕見并不等于沒有,如果你遇見了倒霉的闌尾腫瘤時(shí),你會(huì)覺得非常的冤枉。會(huì)有一種早知今日,不如早期切除闌尾的強(qiáng)烈遺憾。到那時(shí),后悔晚矣。臨床上這種病例并不少見,后悔的人也只有少數(shù),而大多數(shù)人仍然如故。這就是悲劇重來就會(huì)不斷重演的原因。 為此,我奉勸人們:當(dāng)醫(yī)生診斷你是急性闌尾炎時(shí),請(qǐng)聽從醫(yī)生的意見,及早切除闌尾,以絕后患。不至于后悔當(dāng)初。仁者醫(yī)術(shù) 寫于2008年7月2日2008年07月02日
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