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2019年04月18日
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高鵬副主任醫(yī)師 哈爾濱市兒童醫(yī)院 普外科 小兒急性闌尾炎好發(fā)于6到12歲兒童，起病急，進(jìn)展迅速，可有典型的“轉(zhuǎn)移性右下腹痛”病史(闌尾炎經(jīng)典主訴——上腹痛，臍周痛，最后定位在右下腹痛，同時(shí)上腹及臍周痛消失)，查體右下腹有固定壓痛，采血可見白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增高，彩超或CT可提示闌尾內(nèi)徑增寬，周圍滲液。因此診斷相對容易，確切。需要與闌尾炎鑒別的疾病有右下腹腸管疾病(炎癥或先天畸形)，泌尿系結(jié)石，附件扭轉(zhuǎn)或卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)(女孩)等。這些疾病都可能存在右下腹壓痛，需要通過影像學(xué)檢查輔助診斷。 簡單介紹完闌尾炎的發(fā)病信息，現(xiàn)在咱們來談?wù)劥蠹谊P(guān)心的話題：如何治療?是保守還是手術(shù)? 闌尾炎從病理學(xué)上可分為四型：急性單純性闌尾炎，急性化膿性闌尾炎，急性壞疽性闌尾炎(常伴闌尾穿孔，腹膜炎)，闌尾周圍膿腫。只有第一型(急性單純性闌尾炎)屬于闌尾腔內(nèi)淋巴組織受炎癥刺激增生引起的闌尾管腔狹窄，可以考慮保守治療(靜點(diǎn)抗生素，同時(shí)注意飲食，療程約5～7天)，其余三型需要急診手術(shù)治療。而且一經(jīng)診斷，手術(shù)越早，預(yù)后越好。 手術(shù)方式分為傳統(tǒng)開腹闌尾切除手術(shù)和腹腔鏡闌尾切除手術(shù)兩種，隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的發(fā)展提高，應(yīng)用腹腔鏡可以解決大部分闌尾炎患者，包括急性單純性闌尾炎，急性化膿性闌尾炎和慢性闌尾炎急性發(fā)作等，優(yōu)勢為切口小，接近隱瘢痕效果，術(shù)中同時(shí)探查腹腔臟器，安全且療效確切。逐漸成為闌尾炎手術(shù)的首選術(shù)式。但闌尾穿孔，壞疽闌尾炎，繼發(fā)腹膜炎，腹腔污染嚴(yán)重時(shí)，仍需要傳統(tǒng)開腹手術(shù)解決問題。 本文系高鵬醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年08月22日8088
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周立軍副主任醫(yī)師 大連市婦女兒童醫(yī)療中心(集團(tuán))希望廣場兒童院區(qū) 普外科 提到闌尾炎，大家都不陌生，然而一說孩子得闌尾炎了，家長總會很驚訝，闌尾炎不是大人才得嗎，怎么小孩還得，其實(shí)小兒闌尾炎是小兒外科最常見的急腹癥。發(fā)病年齡一般多在5歲以上，5歲以下也有，年齡越小，越容易誤診，越容易闌尾穿孔。臨床表現(xiàn)：腹痛，可以伴有惡心、嘔吐或發(fā)熱等，腹痛有時(shí)是上腹痛，逐漸至右下腹，查體：右下腹固定壓痛。家長經(jīng)常會問1.為什么會得闌尾炎？ ①闌尾腔梗阻：這好比水管，中間有東西堵塞了，官腔壓力增高，闌尾血運(yùn)障礙，細(xì)菌繁殖。此種有糞石的闌尾炎，保守效果欠佳，極易造成闌尾穿孔，應(yīng)盡快手術(shù)。②細(xì)菌感染：闌尾鄰近組織感染、腸道感染可引起闌尾炎。血行感染，有時(shí)小兒上呼吸道感染后細(xì)菌經(jīng)血液到達(dá)闌尾造成闌尾炎。③神經(jīng)支配：有時(shí)孩子精神緊張，造成闌尾支配神經(jīng)緊張，血管痙攣引起闌尾炎，這就是為什么考試和孩子開學(xué)時(shí)闌尾炎患病率增加的一個(gè)原因。2.闌尾炎怎么治？ 因小兒闌尾炎較成人不易局限，穿孔率高，進(jìn)展快。保守治療不能徹底治愈，以后可能反復(fù)發(fā)作，影響生長發(fā)育，影響學(xué)習(xí)，因此主張?jiān)缙谑中g(shù)治療。3.開刀手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)哪個(gè)好？ 從目前技術(shù)層面來看，術(shù)者只要腹腔鏡技術(shù)熟練，微創(chuàng)效果優(yōu)于開腹手術(shù)，特別是小兒闌尾炎，我們基本90%都可以做到經(jīng)臍單孔闌尾切除，術(shù)后無瘢痕，對于肥胖患兒，建議微創(chuàng)治療，可以減少切口感染的機(jī)會，如果開腹，則需3-4cm的傷口，術(shù)后不美觀。也有家長擔(dān)心，腹腔鏡能做干凈嗎？其實(shí)開腹和腹腔鏡一樣，都是把闌尾切除，切除闌尾效果是一樣的，都可以完整切除闌尾。（以下是開腹和微創(chuàng)傷口對比，微創(chuàng)基本看不到傷口，無瘢痕。）術(shù)后注意事項(xiàng)：①術(shù)后6小時(shí)后多下地活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，避免腸粘連，有利于早期進(jìn)食。②何時(shí)進(jìn)食：一般排氣后進(jìn)食，但要根據(jù)手術(shù)情況，如果闌尾輕，手術(shù)順利，也可以腸蠕動(dòng)恢復(fù)后進(jìn)食，不一定要排氣。③何時(shí)排氣：每個(gè)人不一樣，因?yàn)殛@尾輕重不同。④怎么進(jìn)食：（具體情況依據(jù)闌尾炎輕重聽術(shù)者安排），一般排氣后先飲溫水，沒有不適，喝藕粉或稀粥，可以加點(diǎn)咸菜，喝1-2天粥，溫的果汁，可以適量放點(diǎn)糖，配合小菜調(diào)味，沒有不適，可以吃點(diǎn)軟面條，疙瘩湯、雞蛋糕等流食，適當(dāng)添加蔬菜。術(shù)后4-5可以吃點(diǎn)饅頭或花卷，用水泡一下。術(shù)后1周可以添加水果或肉類食物，牛奶、豆制品等，逐漸添加，緩慢過渡，大概術(shù)后1個(gè)月飲食可恢復(fù)正常。術(shù)后飲食要特別注意，飲食不當(dāng)易引起腸梗阻、對于一些含鞣質(zhì)食物，盡量不吃，比如棗和柿子，一年內(nèi)盡量不吃。⑤什么時(shí)候能洗澡：如果傷口愈合良好，術(shù)后2周可以沖澡，術(shù)后1個(gè)月可以泡澡。⑥關(guān)于換藥：微創(chuàng)傷口，一般3天觀察一次傷口情況，一般1周傷口愈合。如有紅腫、流水，流膿需找醫(yī)生處理。（對于較重闌尾炎，依據(jù)情況定）⑦住院要住多久：單純闌尾炎3-5天，化膿闌尾5-7天，穿孔者7-14天。⑧體育活動(dòng)：一般傷口一周愈合，不能耐受劇烈運(yùn)動(dòng)，通常術(shù)后1個(gè)月可以參加體育活動(dòng)。2016年01月23日45526
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張蕾主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 小兒外科 一、概述 急性闌尾炎是小兒急腹癥中最常見的疾病，本病最初由哈佛大學(xué)病理學(xué)教授Fitz于1886年首先命名，貢獻(xiàn)最大的是美國紐約哥倫比亞外科學(xué)院的 Charles McBurney，他1889在《紐約醫(yī)學(xué)雜志》上報(bào)告了經(jīng)手術(shù)治療的一組闌尾炎病例，并詳細(xì)描述了闌尾炎的轉(zhuǎn)移性腹痛的特點(diǎn)以及闌尾在腹部體表的投影（即后來以他的名字命名的著名的“麥?zhǔn)宵c(diǎn)McBurney's point”），并首先提出了本病的外科治療方案。二、病因 小兒急性闌尾炎病因至今還不十分明確，多認(rèn)為是闌尾本身因素、腸道神經(jīng)系統(tǒng)一起的蠕動(dòng)功能紊亂和血液循環(huán)受阻等共同作用形成的。因此需要重視一下幾點(diǎn)：1.小兒受涼、腹瀉、胃腸型感冒等可能引起胃腸道蠕動(dòng)功能紊亂，并發(fā)腹痛時(shí)需警惕；2.小兒上呼吸道感染、扁桃腺炎等使病菌侵入血液循環(huán)，刺激闌尾壁反應(yīng)性肥厚，并引起血流受阻，也可能會成為闌尾炎的誘因；3.最重要的一點(diǎn)，闌尾腔被糞石、異物或寄生蟲堵塞，闌尾腔內(nèi)容物引流不暢，細(xì)菌繁殖，是引發(fā)急性闌尾炎的主要原因；而且闌尾腔如長時(shí)間被阻塞就會引起闌尾本身血液循環(huán)障礙，進(jìn)一步可能導(dǎo)致組織缺血，從而引發(fā)闌尾壞死穿孔等嚴(yán)重情況。三、診斷 小兒闌尾炎的早期診斷并不是十分簡單的，因此需要重視孩子的每一個(gè)細(xì)節(jié)，特別是需要警惕可能的情況，能夠在意識中有這根弦！畢竟與孩子最親近，接觸最多的是家長，而不是期望僅僅憑借幾分鐘接觸就能做出診斷的醫(yī)生。 腹痛是小兒闌尾炎最常見的癥狀，但也是最不確定的癥狀。對于年齡較小的孩子，無法確切的表達(dá)自己的疼痛，更多的可能是一種哭鬧，不悅，嚴(yán)重的可能會出現(xiàn)精神萎靡；而年齡大點(diǎn)的孩子也許能夠表達(dá)“腹痛”這一概念，但是并一定不能夠詳細(xì)的描述這種感覺。因此，對于家長而言，就需要重視“腹痛”的任何一個(gè)表現(xiàn)：首先，是腹痛發(fā)生的時(shí)間，是否伴發(fā)于其他疾病之后，比如存在感冒、發(fā)熱、腹瀉、嘔吐之后出現(xiàn)的腹痛，就應(yīng)有足夠的重視；其次，是腹痛的變化，應(yīng)該細(xì)致觀察腹痛的變化，不管如何，比較腹痛的加重或減輕是判斷你是否應(yīng)該帶著孩子去看醫(yī)生的一個(gè)重要內(nèi)容；還有，就是腹痛時(shí)孩子的表情，特別是精神狀態(tài)，一般而言，外科疾病的疼痛多數(shù)都起病較急、發(fā)展快、較劇烈的，孩子都可能會出現(xiàn)被動(dòng)體位，如卷縮成一團(tuán)，不敢直腰，無法行走等。 其余的癥狀就是不典型的了，比如發(fā)熱，嘔吐，甚至腹瀉等等。 至于小兒闌尾炎的診斷和治療，說點(diǎn)題外話，多數(shù)人認(rèn)為這應(yīng)該是醫(yī)生的事情，多數(shù)家長認(rèn)為只要去了醫(yī)院，萬事大吉，把孩子交給醫(yī)生，一切都要聽醫(yī)生的。我在門診常常聽家長如此給我說：“大夫，我把孩子交給你了，請你多費(fèi)心！”其實(shí)我是忐忑不安，治療是醫(yī)患雙方的事，盡管家長不是醫(yī)生，不可能什么都懂，但是不能說我把孩子交給你就OK了，你看著辦去吧。更多時(shí)候，我是這樣回復(fù)家長的：“不是我自己費(fèi)心，而是我們共同努力！” 闌尾炎的診斷需要有多個(gè)方面證據(jù)的支持：首先是病史，這就需要與孩子密切接觸的家長提供盡可能詳盡的信息，就是上述腹痛發(fā)生的時(shí)間，并發(fā)情況，變化等等；其次，就是查體，醫(yī)生注重的就是右下腹的壓痛，強(qiáng)調(diào)腹痛和壓痛的固定性，就是右下腹；最后就是相應(yīng)的輔助檢查手段，比如血常規(guī)，尿常規(guī)，腹部超聲檢查，甚至腹部CT等等。當(dāng)然，這些都是硬性的指標(biāo)，最終的臨床診斷還是需要憑借醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)來綜合分析。即使在科技迅速發(fā)展的今天，詳盡的病史的詢問和仔細(xì)的體格檢查在闌尾炎的診斷中仍占有重要地位，不能本末倒置而過分依賴其他的輔助檢查。 在小兒病人尤要重視這一問題。早在20世紀(jì)60年代，不少作者統(tǒng)計(jì)了腹痛情況不足一周而住院病人的診斷情況，不少病孩的腹痛情況很象急性闌尾炎，有的甚至已經(jīng)準(zhǔn)備手術(shù)，但是在這期間有1/3病孩的癥狀和體征忽然消失。Aberdeen等曾統(tǒng)計(jì)約300例兒童有腹痛自然消失的現(xiàn)象，并稱之為“急性非特異性腹痛”，在325例出院后0.5-2年的隨訪資料提示僅18例需再次入院，6例系急性闌尾炎，3例系腸套疊等非闌尾炎疾病。Oxford等也曾做過網(wǎng)絡(luò)追擊研究（1970），證實(shí)了急性非特異性腹痛的存在。小兒病人還應(yīng)與肺炎或胸膜炎、急性腸系膜淋巴結(jié)炎急性胃腸炎、腸蛔蟲癥、過敏性紫癜等鑒別，故闌尾炎的診斷還應(yīng)重視其鑒別診斷。 這里并不是提倡不積極迅速做出正確的診斷，而是對可疑的病例允許有一段短時(shí)間的積極觀察，就是不斷比較癥狀、體征和化驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)。我們要求盡量降低陰性手術(shù)率和穿孔率。那種過分強(qiáng)調(diào)確診后才手術(shù)或過分強(qiáng)調(diào)早期手術(shù)而不顧診斷的正確性都是錯(cuò)誤的。降低闌尾穿孔率和減少陰性手術(shù)率兩者難以兼顧，而且小兒盲腸位置較高，相對游離，活動(dòng)度大，故壓痛部位變異大，因此在不少基層醫(yī)院仍立足于轉(zhuǎn)移性右下腹痛和固定性右下腹壓痛點(diǎn)為主要診斷手段的情況下，一方面要求能準(zhǔn)確把握手術(shù)時(shí)機(jī)，另一方面也允許有一段時(shí)期的積極觀察階段。所謂積極觀察是指病史和體征不典型病例的情況下采取的措施，患兒暫時(shí)不吃不喝，給輸液，不用止痛劑，由同一醫(yī)師每隔1-2小時(shí)觀察癥狀和體征變化，并做血尿常規(guī)復(fù)查，甚至包括C反應(yīng)蛋白測定。一般觀察有下列三種結(jié)局：（1）在不少患兒確診了腹痛系內(nèi)科疾病所致，如上感、尿路感染、便秘以及糖尿病酮癥酸中毒。給予相應(yīng)治療。（2）少數(shù)顯示腹腔內(nèi)病變加重，需立即手術(shù)探查。（3）余下的病例仍不能做出確診，如征象逐步改善，可考慮急性非特異性腹痛的診斷，否則應(yīng)積極準(zhǔn)備手術(shù)。四、治療 關(guān)于闌尾炎的治療，如今在衛(wèi)生部統(tǒng)一編寫的高等醫(yī)學(xué)院校的教材中，仍奉行“一旦確診，盡早手術(shù)”的金標(biāo)準(zhǔn)?；仡欔@尾炎的認(rèn)識治療過程就能夠明白這個(gè)金標(biāo)準(zhǔn)的來歷：在最初發(fā)現(xiàn)并命名闌尾炎時(shí)，并不是十分明確闌尾炎的真正病因，直到1889年Charles McBurney，詳細(xì)報(bào)告經(jīng)手術(shù)治療的一組闌尾炎病例后，手術(shù)稱為治療這一類疾病的有效方法；1900年Riddell等曾聲稱穿孔性闌尾炎不經(jīng)手術(shù)治療者幾乎無生還之希望，于是紛紛采用手術(shù)治療方案，當(dāng)時(shí)倫敦醫(yī)院于1905年報(bào)道急性闌尾炎的總死亡率為26%，但一旦發(fā)生急性腹膜炎其死亡率可高達(dá)76%。鑒于這一原因，外科醫(yī)師對待診斷不明或可疑的闌尾炎病例均是搶著早期手術(shù)探查的態(tài)度，于是就產(chǎn)生了另一種偏差，即陰性探查率增加了。直至20世紀(jì)末，急性闌尾炎的診斷仍面臨著挑戰(zhàn)，切除正常闌尾，即所謂的陰性切除率占9%-40%，這一比率與早期的大致相同。闌尾穿孔率為11%-32%，盡管近期開展了B超和CT掃描以及腹腔鏡檢查，但延誤診斷和治療，闌尾炎穿孔率和陰性切除率仍無改變。Hale等分析4950例闌尾切除術(shù)的資料，發(fā)現(xiàn)男女病人的闌尾穿孔率分別為25%和22%，低于8歲闌尾穿孔率為48%，闌尾陰性切除率占13.2%，5歲以下為22%。通過多因素分析，盡管近年來醫(yī)療科技的迅速發(fā)展，闌尾穿孔和陰性切除率仍無明顯下降，這是由于缺乏有效的客觀診斷方法的緣故。 闌尾炎最大的風(fēng)險(xiǎn)來自于穿孔的危機(jī)。經(jīng)常聽很多醫(yī)生講，闌尾炎保守治療就三天，自腹痛開始，三天后就可能出現(xiàn)穿孔，壞死，可能引起死亡率的增加或無法手術(shù)等等。因此，醫(yī)生很重視“穿孔”這一不良的后果。因此積極預(yù)防穿孔的發(fā)生率就是另外一個(gè)新的課題。闌尾穿孔的主要原因有兩個(gè)，住院前病人的耽誤和住院后醫(yī)師的耽誤，而以前者為主要原因，這就要求家長必須有這根弦---密切注意腹痛的變化！住院后醫(yī)師的耽誤，如能積極觀察大多能避免。 綜上所述，小兒急性闌尾炎雖是一簡單疾病，但其診治仍不容易，尤其是早期確診。在教學(xué)醫(yī)院，外科將此病列為啟蒙教學(xué)對象，以致在部分年輕醫(yī)師中通認(rèn)為這是一簡單處理疾病，不仔細(xì)分析病史，只要遇到右下腹痛就判斷為急性闌尾炎， Biomqvst(11)統(tǒng)計(jì)近年117424例闌尾切除術(shù)的死亡率，≤9歲的為0.31‰，張金哲統(tǒng)計(jì)國內(nèi)9506例闌尾切除術(shù)的死亡率，≤5歲的為0.65‰（7）。其中與未及時(shí)確診和闌尾穿孔密切相關(guān)。對可疑病例可予短期內(nèi)積極觀察，因1/3病例的癥狀可暫時(shí)緩解，但又要注意及時(shí)掌握手術(shù)探查的時(shí)機(jī)。2013年03月07日7401
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李國遜主任醫(yī)師 天津市人民醫(yī)院 肛腸疾病診療中心 151.急性闌尾炎是怎么回事？急性闌尾炎是外科常見病，居各種急腹癥的首位。1886年Fitz首先命名，1889年McBurney提出外科手術(shù)治療急性闌尾炎的觀點(diǎn)。一個(gè)世紀(jì)以來，由于外科技術(shù)、麻醉、抗菌藥物治療和護(hù)理的改進(jìn)，絕大多數(shù)病人得到治愈，死亡率已降至0.1％左右。轉(zhuǎn)移性右下腹痛及闌尾點(diǎn)壓痛、反跳痛為其常見臨床表現(xiàn)，但是急性闌尾炎的病情變化多端，故急性闌尾炎在診斷和治療等方面仍會有一定的誤診和誤治率，仍需要認(rèn)真加以對待。急性闌尾炎雖然常表現(xiàn)為闌尾壁受到不同程度的細(xì)菌侵襲所致的化膿性感染，但其發(fā)病機(jī)制卻是一個(gè)較為復(fù)雜的過程，歸納起來與下列因素有關(guān)。（一）闌尾管腔阻塞：闌尾的管腔狹小細(xì)長，遠(yuǎn)端封閉呈盲端，管腔發(fā)生阻塞是誘發(fā)急性闌尾炎的基礎(chǔ)。闌尾管腔發(fā)生阻塞后，大量粘液在腔內(nèi)潴留，使腔內(nèi)壓力逐漸上升，過高壓力可壓迫粘膜，使其出現(xiàn)壞死及潰瘍，為細(xì)菌侵入創(chuàng)造了條件。如腔內(nèi)壓持續(xù)增高，闌尾壁也受壓，首先靜脈回流受阻，靜脈血栓形成，闌尾壁水腫及缺血，腔內(nèi)細(xì)菌可滲透到腹腔。嚴(yán)重時(shí)動(dòng)脈也受阻，使部分、甚至整個(gè)闌尾發(fā)生壞死。闌尾管腔梗阻的部位大多在闌尾的根部，當(dāng)然也可在闌尾的中段和遠(yuǎn)段，梗阻的原因有：（1）淋巴濾泡的增生：闌尾粘膜下層有著豐富的淋巴組織，任何原因使這些組織腫脹，均可引起闌尾腔的狹窄。在青少年急性闌尾炎中，約有60％是由淋巴組織腫脹而誘發(fā)。有人曾觀察到闌尾炎的發(fā)生與闌尾內(nèi)淋巴濾泡的數(shù)目多少有密切關(guān)系。（2）糞石阻塞：約35％，糞石是由闌尾腔內(nèi)糞便、細(xì)菌及分泌物混合、濃縮而成，是引起成年人急性闌尾炎的主要原因。（3）異物：約4％，如食物中的殘?jiān)?，寄生蟲蟲體和蟲卵等。（4）先天性因素或炎癥性粘連：可使闌尾發(fā)生扭曲、折迭，索帶、腫物壓迫可使闌尾腔狹窄。（5）盲腸和闌尾壁的病變：闌尾開口附近盲腸壁的炎癥、腫瘤及闌尾本身息肉、套迭等均可導(dǎo)致闌尾腔的阻塞。（二）細(xì)菌感染：闌尾腔內(nèi)存在大量細(xì)菌，包括需氧菌及厭氧菌兩大類，菌種與結(jié)腸內(nèi)細(xì)菌一致，主要為大腸桿菌，腸球菌及脆弱類桿菌等。細(xì)菌侵入闌尾壁的方式有：（1）直接侵入：細(xì)菌由闌尾粘膜面的潰瘍侵入，并逐漸向闌尾壁各層發(fā)展，引起化膿性感染。（2）血源性感染：細(xì)菌經(jīng)血液循環(huán)到達(dá)闌尾，兒童在上呼吸道感染時(shí)，急性闌尾炎的發(fā)病可增高。（3）鄰近感染的蔓延：較為少見，闌尾周圍臟器的急性炎癥直接蔓延波及到闌尾，可繼發(fā)性引起闌尾炎。（三）神經(jīng)反射：各種原因的胃和腸道功能紊亂，均可反射性引起闌尾環(huán)形肌和闌尾動(dòng)脈的痙攣性收縮。前者可加重闌尾腔的阻塞，使引流更為不暢，后者可導(dǎo)致闌尾的缺血、壞死，加速了急性闌尾炎的發(fā)生和發(fā)展。152.急性闌尾炎有哪些分類？不同分類的闌尾炎后果有何區(qū)別？急性闌尾炎按患者情況可分為老年患者闌尾炎、小兒患者闌尾炎和孕婦闌尾炎等幾種特殊類型闌尾炎，這里先介紹按其病理表現(xiàn)的分類，大致可以分為3類：（1）單純性闌尾炎：闌尾輕度腫脹，漿膜表面充血，失去正常光澤并有少量纖維素性滲出物，各層組織均有充血、水腫和中性多核白細(xì)胞浸潤，以粘膜和粘膜下層最為顯著，粘膜上尚可出現(xiàn)小的潰瘍，腔內(nèi)可有少量炎性滲出液。（2）化膿性闌尾炎：又稱蜂窩織炎性闌尾炎，闌尾明顯腫脹，漿膜面高度充血，并有膿性或纖維素性滲出物附著。各層組織除充血、水腫和大量中性白細(xì)胞浸潤外，常有壁間小膿腫，粘膜面可有潰瘍和壞死，腔內(nèi)常有積膿。腹腔內(nèi)有少量混濁滲液。（3）壞疽性闌尾炎及穿孔：闌尾管壁已全層或部分壞死，外觀呈暗紫色或黑色，表面及其周圍有大量膿性、纖維素性滲出物，闌尾腔內(nèi)積膿。如為嵌頓梗阻，則嵌頓遠(yuǎn)端壞死；如炎癥波或闌尾系膜血管血栓形成，則整個(gè)闌尾壞死，并為大網(wǎng)膜包裹。約2/3病例可見穿孔，細(xì)菌和膿液通過壞死區(qū)或穿孔進(jìn)入腹腔。以上3種闌尾炎病理類型是急性闌尾炎逐漸加重的3個(gè)階段，其可能出現(xiàn)的病理結(jié)果如下：（1）炎癥消退：單純性闌尾炎在粘膜尚未形成潰瘍前，及時(shí)藥物治療可能使炎癥消退而不遺留病理改變。早期化膿性闌尾炎如經(jīng)治療而使炎癥消退，也將是疤痕性愈合，致闌尾腔變狹、壁增厚，闌尾發(fā)生扭曲，易復(fù)發(fā)。（2）炎癥局限化：化膿或壞疽、穿孔后，闌尾為大網(wǎng)膜包裹形成闌尾周圍膿腫或炎性包塊，炎癥被局限化。如膿液不多可被逐漸吸收。（3）炎癥擴(kuò)散：如機(jī)體防御機(jī)能差，或未予及時(shí)治療，炎癥擴(kuò)散而致闌尾化膿、壞疽穿孔乃至彌漫性腹膜炎、化膿性門靜脈炎等。極少病人細(xì)菌栓子可隨血流進(jìn)入門靜脈在肝內(nèi)形成膿腫，出現(xiàn)嚴(yán)重的膿毒血癥，伴有高熱、黃疸、肝腫大等及感染性休克。153.急性闌尾炎有哪些表現(xiàn)？癥狀：（1）腹痛：多起于臍周和上腹部，開始痛不甚嚴(yán)重，位置不固定，呈陣發(fā)性，這是闌尾阻塞后，管腔擴(kuò)張和管壁肌收縮引起的內(nèi)臟神經(jīng)反射性疼痛。數(shù)小時(shí)后，腹痛轉(zhuǎn)移并固定在右下腹部，痛呈持續(xù)性加重，這是闌尾炎癥侵及漿膜，壁層腹膜受到刺激引起的體神經(jīng)定位疼痛。約70％～80％急性闌尾炎具有這種典型的轉(zhuǎn)移性腹痛的特點(diǎn)，但也有一部分病例發(fā)病開始即出現(xiàn)右下腹痛。不同位置的闌尾炎，其腹痛部位也有區(qū)別，如盲腸后位闌尾炎痛在側(cè)腰部；盆腔位闌尾炎痛在恥骨上區(qū)；肝下區(qū)闌尾炎可引起右上腹痛；極少數(shù)左側(cè)腹部闌尾炎呈左下腹痛。不同病理類型闌尾炎的腹痛亦有差異，如單純性闌尾炎是輕度隱痛；化膿性呈陣發(fā)性脹痛和劇痛；壞疽性呈持續(xù)性劇烈腹痛；穿孔性闌尾炎因闌尾管腔壓力驟減，腹痛可暫時(shí)減輕，但出現(xiàn)腹膜炎后，腹痛又會持續(xù)加劇。（2）胃腸道癥狀：惡心、嘔吐最為常見，早期嘔吐多為反射性，常發(fā)生在腹痛的高峰期，晚期嘔吐則與腹膜炎有關(guān)。約1/3的病人有便秘或腹瀉的癥狀，腹痛早期大便次數(shù)增多，可能是腸蠕動(dòng)增強(qiáng)的結(jié)果。盆腔位闌尾炎時(shí)，炎癥刺激直腸和膀胱，引起排便里急后重和排尿尿痛。并發(fā)腹膜炎、腸麻痹則出現(xiàn)腹脹和持續(xù)性嘔吐。（3）全身癥狀：初期有乏力、頭痛。炎癥加重時(shí)可有發(fā)熱等全身中毒癥狀，體溫多在37.5-39℃之間?；撔?、壞疽性闌尾炎或腹膜炎時(shí)可出現(xiàn)畏寒、高熱，體溫可達(dá)39℃-40℃以上。門靜脈炎時(shí)可出現(xiàn)黃疸。體征：（1）強(qiáng)迫體位：病人來診時(shí)常見彎腰行走，且往往以雙手按在右下腹部。在床上平臥時(shí)，其右髖關(guān)節(jié)常呈屈曲位。（2）右下腹壓痛：是急性闌尾炎常見的重要體征，壓痛點(diǎn)通常在麥?zhǔn)宵c(diǎn)，可隨闌尾位置變異而改變，但壓痛點(diǎn)始終在一個(gè)固定的位置上。病變早期腹痛尚未轉(zhuǎn)移至右下腹時(shí)，壓痛已固定于右下腹部。當(dāng)炎癥擴(kuò)散到闌尾以外時(shí)，壓痛范圍也隨之?dāng)U大，但仍以闌尾部位壓痛最為明顯。（3）腹膜刺激征象：有腹肌緊張、反跳痛（Blumberg征）和腸鳴音減弱或消失等，這是壁層腹膜受到炎性刺激的一種防御反應(yīng)，常提示闌尾炎已發(fā)展到化膿、壞疽或穿孔的階段。但小兒、老人、孕婦、肥胖、虛弱病人或盲腸后位闌尾炎時(shí)，腹膜刺激征象可不明顯。（4）其它體征：①結(jié)腸充氣試驗(yàn)（Rovsing試驗(yàn)）：用一手壓住左下腹部降結(jié)腸部，再用另手反復(fù)壓迫近側(cè)結(jié)腸部，結(jié)腸內(nèi)積氣即可傳至盲腸和闌尾部位，引起右下腹痛感者為陽性。②腰大肌試驗(yàn)：左側(cè)臥位后將右下肢向后過伸，引起右下腹痛者為陽性，說明闌尾位置較深或在盲腸后位靠近腰大肌處。③閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)：仰臥位，將右髖和右膝均屈曲90°，并伴右股向內(nèi)旋轉(zhuǎn)，如引起右下腹痛者為陽性，提示闌尾位置較低，靠近閉孔內(nèi)肌。④直腸指診：當(dāng)闌尾位于盆腔或炎癥已波及盆腔時(shí)，直腸指診有直腸右前方的觸痛。如發(fā)生盆腔膿腫時(shí)，可觸及痛性腫塊。（5）腹部包塊：闌尾周圍膿腫形成時(shí)，右下腹可觸到有觸痛的包塊。（6）皮膚感覺過敏：早期（尤其闌尾腔有梗阻時(shí)）可出現(xiàn)右下腹皮膚感覺過敏現(xiàn)象，范圍相當(dāng)於第10～12胸髓節(jié)段神經(jīng)支配區(qū)，位于右髂嵴最高點(diǎn)、右恥骨嵴及臍構(gòu)成的三角區(qū)，也稱Sherren三角，它并不因闌尾位置不同而改變。如闌尾壞疽穿孔，則該三角區(qū)皮膚感覺過敏現(xiàn)象消失。154.如何診斷急性闌尾炎？需要與哪些疾病進(jìn)行鑒別？（1）癥狀：轉(zhuǎn)移性右下腹痛是急性闌尾炎的典型臨床表現(xiàn)，因內(nèi)臟轉(zhuǎn)位盲腸和闌尾位于左下腹時(shí)，出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性左下腹痛，也應(yīng)考慮到左側(cè)闌尾炎的可能。關(guān)于初發(fā)疼痛的部位和轉(zhuǎn)移過程所需時(shí)間，因人而異。但要注意約1/3的病人開始就是右下腹痛，特別是慢性闌尾炎急性發(fā)作時(shí)，因此無轉(zhuǎn)移性右下腹痛，不能完全除外急性闌尾炎的存在，必須結(jié)合其他癥狀和體征綜合判斷。其它可有惡心、嘔吐等胃腸道癥狀。早期可無發(fā)熱，當(dāng)闌尾化膿、壞死或穿孔后即有明顯的發(fā)熱和其它全身中毒癥狀。（2）體格檢查：右下腹固定壓痛和不同程度的腹膜刺激征為其主要體征，特別是急性闌尾炎早期自覺腹痛尚未固定時(shí)，右下腹就有壓痛存在。而闌尾穿孔合并彌漫性腹膜炎時(shí)，盡管腹部壓痛范圍廣泛，但仍以右下腹最為明顯。有時(shí)為了掌握壓痛的確實(shí)部位，應(yīng)該仔細(xì)的多次和有對比的對全腹部進(jìn)行檢查。急性闌尾炎的壓痛始終在右下腹部，并可伴有不同程度的腹肌緊張和反跳痛。（3）輔助檢查：血液白細(xì)胞總數(shù)和中性白細(xì)胞數(shù)可輕度或中度增加，大便和尿常規(guī)可基本正常。胸部透視可排除右側(cè)胸腔疾病，減少對闌尾炎的誤診。立位腹部平片觀察膈下有無游離氣體可排除其它外科急腹癥的存在。右下腹B超檢查，了解有無炎性包塊，對判斷病程和決定手術(shù)有一定幫助。（4）青年女性和有停經(jīng)史的已婚婦女，對急性闌尾炎診斷有懷疑時(shí)，應(yīng)請婦科會診以便排除宮外孕和卵巢濾泡破裂等疾病。在診斷急性闌尾炎中常需要做以下檢查：（1）血常規(guī)檢查：多數(shù)急性闌尾炎病人的白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高，如炎癥已侵及腹腔時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)常升至18×109/L以上；但升高不明顯不能否定診斷，應(yīng)反復(fù)檢查，如逐漸升高則有診斷價(jià)值。（2）尿常規(guī)檢查：尿檢查一般無陽性發(fā)現(xiàn)，但盲腸后位闌尾炎可刺激鄰近的右輸尿管，尿中可出現(xiàn)少量紅細(xì)胞和白細(xì)胞。（3）大便常規(guī)檢查：盆位闌尾炎和穿孔性闌尾炎合并盆腔膿腫時(shí)，大便中也可發(fā)現(xiàn)血細(xì)胞。（4）X線檢查：胸腹透視列為常規(guī)。急性闌尾炎在腹部平片上也可出現(xiàn)陽性結(jié)果：約5-6％的病人右下腹闌尾部位可見一塊或數(shù)塊結(jié)石陰影，1.4％病人闌尾腔內(nèi)有積氣。急性闌尾炎合并彌漫性腹膜炎時(shí)，為除外潰瘍穿孔、急性絞窄性腸梗阻等，立位腹部平片是必要的，如出現(xiàn)膈下游離氣體，闌尾炎基本上可以排除。（5）腹部B超檢查：病程較長者應(yīng)急行右下腹B超檢查，了解是否有炎性包塊存在。在決定對闌尾膿腫切開引流時(shí)，B超可提供膿腫的具體部位、深度及大小，便于選擇切口。急性闌尾炎臨床誤診率相當(dāng)高，國內(nèi)統(tǒng)計(jì)為4%-5％，國外有報(bào)道最高可達(dá)30％。需要與急性闌尾炎鑒別的疾病很多，其中最主要的有下列十幾種疾病。（一）與內(nèi)科急腹癥的鑒別：（1）右下肺炎和胸膜炎：右下肺和胸腔的炎性病變，可反射性引起右下腹痛，有時(shí)可誤診為急性闌尾炎。但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽，咳痰及胸痛等明顯的呼吸道癥狀，胸部體征如呼吸音改變及濕羅音等。腹部體征不明顯，右下腹壓痛多不存在。胸部X線，可明確診斷。（2）急性腸系膜淋巴結(jié)炎：多見于兒童，常繼發(fā)于上呼吸道感染之后。由于小腸系膜淋巴結(jié)廣泛腫大，回腸未端尤為明顯，臨床上可表現(xiàn)為右下腹痛及壓痛，類似急性闌尾炎。但不同與急性闌尾炎的是常伴有高燒，腹痛壓痛較為廣泛而不固定，有時(shí)尚可觸到腫大的淋巴結(jié)。（3）局限性回腸炎：病變主要發(fā)生在回腸末端，為一種非特異性炎癥，20－30歲的青年人較多見。局限性回腸炎急性期時(shí)，病變處的腸管充血，水腫并有滲出，刺激右下腹壁層腹膜，出現(xiàn)腹痛及壓痛，類似急性闌尾炎。但其位置局限于回腸，無轉(zhuǎn)移性腹痛的特點(diǎn)，腹部體征也較廣泛，有時(shí)可觸到腫大之腸管。另外，病人可伴有腹瀉，大便檢查有明顯的異常成分。（二）與婦產(chǎn)科急腹癥的鑒別：（1）右側(cè)輸卵管妊娠：右側(cè)宮外孕破裂后，腹腔內(nèi)出血刺激右下腹壁層腹膜，可出現(xiàn)類似急性闌尾炎的臨床特點(diǎn)。但宮外孕常有停經(jīng)及早孕史，而且發(fā)病前可有陰道出血。病人繼腹痛后有會陰和肛門部腫脹感，同時(shí)有內(nèi)出血及出血性休克現(xiàn)象。婦科檢查可見陰道內(nèi)有血液，子宮稍大伴觸痛，右側(cè)附件腫大和后穹窿穿刺有血等陽性體征。（2）卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)：右側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)后，囊腫循環(huán)障礙、壞死、血性滲出，引起右腹部的炎癥，與闌尾炎相似。但區(qū)別于急性闌尾炎的是常有盆腔包塊史，且發(fā)病突然，為陣發(fā)性絞痛，可伴輕度休克癥狀。婦科檢查時(shí)能觸到囊性包塊，并有觸痛，腹部B超證實(shí)右下腹有囊性包塊存在。（3）卵巢濾泡破裂：多發(fā)生于未婚女青年，常在月經(jīng)后兩周發(fā)病，因腹腔內(nèi)出血，引起右下腹痛。區(qū)別于急性闌尾炎的是右下腹局部體征較輕，診斷性腹腔穿刺可抽出血性滲出。（4）急性附件炎：右側(cè)輸卵管急性炎癥可引起與急性闌尾炎相似的癥狀和體征。但輸卵管炎多發(fā)生于已婚婦女，有白帶過多史，發(fā)病多在月經(jīng)來潮之前。雖有右下腹痛，但無典型的轉(zhuǎn)移性，而且腹部壓痛部位較低，幾乎靠近恥骨處。婦科檢查可見陰道有膿性分泌物，子宮兩側(cè)觸痛明顯，右側(cè)附件有觸痛性腫物。（三）與外科急腹癥的鑒別：（1）潰瘍病急性穿孔：潰瘍病發(fā)生穿孔后，部分胃內(nèi)容物沿右結(jié)腸旁溝流入右髂窩，引起右下腹急性炎癥，可誤為急性闌尾炎。但潰瘍病急性穿孔多有慢性潰瘍病史，發(fā)病前多有暴飲暴食的誘因，發(fā)病突然且腹痛劇烈。查體時(shí)見腹壁呈板狀，腹膜刺激征以劍突下最明顯。腹部透視膈下可見游離氣體，診斷性腹腔穿刺可抽出上消化道液體。（2）急性膽囊炎、膽石癥：急性膽囊炎有時(shí)需和高位闌尾炎鑒別，前者常有膽絞痛發(fā)作史，伴右肩和背部放散痛；而后者為轉(zhuǎn)移性腹痛的特點(diǎn)。檢查時(shí)急性膽囊炎可出現(xiàn)莫菲氏征陽性，甚至可觸到腫大的膽囊，急診腹部B超檢查可顯示膽囊腫大和結(jié)石聲影。（3）急性美克爾憩室炎：美克爾憩室為一先天性畸形，主要位于回腸的末端，其部位與闌尾很接近。憩室發(fā)生急性炎癥時(shí)，臨床癥狀極似急性闌尾炎，術(shù)前很難鑒別。因此，當(dāng)臨床診斷闌尾炎而手術(shù)中的闌尾外觀基本正常時(shí)，應(yīng)仔細(xì)檢查末段回腸至1米，以免遺漏發(fā)炎的憩室。（4）右側(cè)輸尿管結(jié)石：輸尿管結(jié)石向下移動(dòng)時(shí)可引起右下腹部痛，有時(shí)可與闌尾炎混淆。但輸尿管結(jié)石發(fā)作時(shí)呈劇烈的絞痛，難以忍受，疼痛沿輸尿管向外陰部、大腿內(nèi)側(cè)放散。腹部檢查，右下腹壓痛和肌緊張均不太明顯，腹部平片有時(shí)可發(fā)現(xiàn)泌尿系有陽性結(jié)石，而尿常規(guī)有大量紅細(xì)胞。小貼士：從以上我們可以看出，急性闌尾炎雖然是一種常見病和多發(fā)病，但它的診斷并不像很多人想的那樣簡單，所以在患者癥狀和體征不典型時(shí)，醫(yī)生會讓患者加做一些常規(guī)檢查以外的一些檢查，如心電圖、胸片以及育齡婦女的婦科會診等等，患者及陪同患者就診的家屬應(yīng)該積極配合。不可因?yàn)榛颊吒雇床槐愣ツ托?，心生怨煩，以至亂加猜疑，其實(shí)這是醫(yī)生對患者負(fù)責(zé)的一種表現(xiàn)。如果真的出現(xiàn)了誤診誤治，患者及家屬也應(yīng)該多加理解，因?yàn)榧毙躁@尾炎的診斷在某些情況下真的非常困難。155.急性闌尾炎有哪些治療措施？（一）非手術(shù)治療：主要適應(yīng)于單純性闌尾炎、闌尾膿腫、妊娠早期和后期闌尾炎及高齡合并主要臟器病變的闌尾炎。（1）基礎(chǔ)治療：臥床休息，控制飲食，適當(dāng)補(bǔ)液和對癥處理。（2）抗菌治療：可選用廣譜抗生素（如氨芐青霉素）和抗厭氧菌的藥物（如滅滴靈）靜脈滴注。（3）中醫(yī)中藥治療。（二）手術(shù)治療：（1）手術(shù)原則：急性闌尾炎診斷明確后，應(yīng)早期外科手術(shù)治療，既安全，又可防止并發(fā)癥的發(fā)生。早期手術(shù)系指闌尾還處于管腔阻塞或僅有充血水腫時(shí)手術(shù)切降，此時(shí)操作簡易。如化膿或壞疽后再手術(shù)，操作困難且術(shù)后并發(fā)癥顯著增加。（2）手術(shù)選擇：各種不同臨床類型急性闌尾炎的手術(shù)方法亦不相同。①急性單純性闌尾炎，行闌尾切除術(shù)，切口一期縫合。近年對這種類型開展了經(jīng)腹腔鏡行闌尾切除，但須掌握熟練的技術(shù)。②急性化膿性或壞疽性闌尾炎，行闌尾切除術(shù)；如腹腔內(nèi)已有膿液，可清除膿液后關(guān)閉腹膜，切口置乳膠片作引流。③闌尾周圍膿腫，如無局限趨勢，行切開引流，視術(shù)中具體情況決定是否可切除闌尾；如闌尾已脫落，盡量取出，閉合盲腸壁，以防造成腸瘺。如膿腫已局限在右下腹，病情又平穩(wěn)時(shí)，不要強(qiáng)求作闌尾切除術(shù)，給予抗生素，并加強(qiáng)全身支持治療，以促進(jìn)膿液吸收、膿腫消退。（3）手術(shù)方法：①麻醉：一般采用硬脊膜外麻醉。②切口：宜選擇在右下腹部壓痛最明顯的部位，一般情況下采用右下腹斜切口（McBurney切口）或右下腹橫斜切口。皮膚沿皮紋方向切開，對血管和神經(jīng)損傷少。這種斜切口，因三層腹壁肌的纖維方向不同，術(shù)后切口愈合牢固，不易發(fā)生切口疝。但因這種切口不便探查腹腔其他部位臟器，故對診斷不明的探查性手術(shù)，宜選用右下腹直肌旁切口，且切口不宜太小。③尋找闌尾：用紗布墊將小腸推向內(nèi)側(cè)，先找到盲腸，再沿三條結(jié)腸帶向盲腸頂端追蹤，即能找到闌尾。如仍未找到，應(yīng)考慮盲腸后位闌尾的可能，再剪開側(cè)后腹膜，內(nèi)翻盲腸尋找闌尾。尋到闌尾后，用闌尾鉗夾住闌尾或用止血鉗夾住闌尾系膜，將闌尾提到切口外切除。如不能提出，也需嚴(yán)格保護(hù)好切口各層組織后，切除闌尾。④處理闌尾系膜：闌尾動(dòng)脈一般在闌尾系膜的游離緣，感染炎癥加劇時(shí)系膜脆弱較易鉗斷，故盡可能在闌尾根部切斷結(jié)扎闌尾動(dòng)脈。如果系膜較闊又很肥厚時(shí)，應(yīng)將系膜逐段分別切斷結(jié)扎。⑤處理闌尾根部：在距盲腸0.5cm處的闌尾根部輕輕鉗夾后用絲線結(jié)扎之，在扎線遠(yuǎn)處切斷闌尾，殘端用碘酒、酒精涂擦處理后，用荷包縫合將其包埋入盲腸壁內(nèi)。荷包縫合不宜過大，防止殘留腸壁內(nèi)死腔。最后，用闌尾系膜或鄰近脂肪結(jié)締組織覆蓋加固（圖1）。圖1 闌尾切除術(shù)⑥特殊情況下的闌尾切除術(shù)：A．闌尾在腹膜后并粘連固定，不能按常規(guī)方法勉強(qiáng)切除，而宜行逆行切除方法，即先在根部切斷闌尾，殘端包埋后再分段切斷闌尾系膜，切除整個(gè)闌尾。B．盲腸壁炎性水腫嚴(yán)重，不能按常規(guī)將闌尾殘端埋入荷包縫內(nèi)，可在闌尾根部切斷闌尾，用間斷絲線漿肌層內(nèi)翻縫合方法埋入闌尾殘端。如仍無法埋入時(shí)，則用闌尾系膜或附近的脂肪結(jié)締組織覆蓋殘端。C．闌尾炎性水腫很重，脆弱易于撕碎，根部又無法鉗夾結(jié)扎時(shí)，可用盲腸壁的荷包縫合，將未能結(jié)扎的闌尾殘端內(nèi)翻埋入盲腸腔內(nèi)，外加間斷絲線漿肌層內(nèi)翻縫合。156.急性闌尾炎有哪些并發(fā)癥？（一）急性闌尾炎的并發(fā)癥：（1）腹腔膿腫：在闌尾周圍形成的膿腫為闌尾周圍膿腫。但也可在腹腔其他部位形成膿腫，常見部位有盆腔、膈下和腸間隙等處。臨床表現(xiàn)有麻痹性腸梗阻的腹脹癥狀，腹膜刺激征象，壓痛性包塊和全身感染中毒癥狀等。B型超聲檢查可協(xié)助診斷和定位。一經(jīng)診斷即應(yīng)及時(shí)手術(shù)切開引流。（2）內(nèi)、外瘺形成：闌尾周圍膿腫如未及時(shí)引流，一部分病例膿腫可向小腸或大腸內(nèi)穿破，亦可向膀胱、陰道或腹壁穿破，形成各種內(nèi)瘺或外瘺；膿液可從瘺管排出。X線鋇劑檢查可協(xié)助了解瘺管的走行和范圍，有助于選擇擴(kuò)大引流或切除瘺管的治療方法。（3）門靜脈炎（pylephlebitis）：急性闌尾炎時(shí)闌尾靜脈中的感染性血栓，沿腸系膜上靜脈至門靜脈，導(dǎo)致門靜脈炎癥。臨床表現(xiàn)有肝腫大和壓痛、黃疸、畏寒、高熱等。如病情加重會產(chǎn)生感染性休克和敗血癥，治療延誤可發(fā)展為細(xì)菌性肝膿腫。（二）闌尾切除術(shù)的并發(fā)癥：（1）切口感染：是最常見的術(shù)后并發(fā)癥，未穿孔組發(fā)生率在10％以下，穿孔組可達(dá)20％以上。多因手術(shù)時(shí)污染切口、存留血腫和異物、引流不暢所致。感染部位可在皮下，也可在腹膜外。臨床表現(xiàn)是手術(shù)后2～3日體溫升高，切口局部脹痛或跳痛，局部有紅腫、壓痛。治療為剪去縫線，擴(kuò)大切口，排出膿液，清除異物并充分引流。（2）腹膜炎、腹腔膿腫：多由闌尾殘端結(jié)扎不牢，縫線脫落所致。臨床表現(xiàn)為手術(shù)后體溫持續(xù)升高，腹痛、腹脹，全身中毒癥狀加劇。需按照治療腹膜炎的原則加以處理。（3）出血：闌尾系膜的結(jié)扎線松脫可引起腹腔內(nèi)大出血，表現(xiàn)有腹痛、腹脹、出血性休克等癥狀。闌尾殘端結(jié)扎線松脫，而荷包縫合又較緊時(shí)，出血可流入盲腸腸管內(nèi)，引起下消化道大出血。此兩種情況均須立即輸血補(bǔ)液，緊急再次手術(shù)止血。（4）糞瘺：產(chǎn)生術(shù)后糞瘺的原因有多種，如斷端脆弱，結(jié)扎線脫落；盲腸壁損傷；盲腸原有結(jié)核、癌等病變；引流物質(zhì)硬，壓迫盲腸壁引起壞死等。一般在形成糞瘺時(shí)炎癥多已局限化，故不致發(fā)生彌漫性腹膜炎。形成的糞瘺位在結(jié)腸，又不致造成水和電解質(zhì)紊亂或營養(yǎng)障礙。一般經(jīng)非手術(shù)支持治療后瘺可閉合自愈。經(jīng)久不愈時(shí)，可行瘺管活組織檢查，X線瘺管造影，以查明病變性質(zhì)和范圍，有利再次手術(shù)切除瘺管。（5）闌尾殘株炎：切除闌尾時(shí)如殘端太長超過1cm時(shí)，手術(shù)后殘株易復(fù)發(fā)炎癥，仍會表現(xiàn)闌尾炎的癥狀，應(yīng)進(jìn)一步行X線鋇劑檢查，明確診斷。癥狀較重時(shí)宜再手術(shù)切除闌尾殘株。（6）粘連性腸梗阻：由于手術(shù)損傷或闌尾周圍膿液等因素，部分病人術(shù)后發(fā)生粘連性腸梗阻，特別是并發(fā)穿孔后的發(fā)生率可達(dá)5％左右。多數(shù)可經(jīng)非手術(shù)治療奏效，病情嚴(yán)重者須手術(shù)治療。157.老年急性闌尾炎有哪些特點(diǎn)？老年人急性闌尾炎隨著我國人口老齡化的進(jìn)展，發(fā)病率有增加趨勢。據(jù)天津市綜合醫(yī)院估計(jì)60歲以上的患者約占全部急性闌尾炎的3%～4%。死亡率也隨年齡增長而增加，為5%～20%。老年人急性闌尾炎有時(shí)起病癥狀常不突出，腹痛可逐漸發(fā)生而較輕。因此有時(shí)缺乏惡心、嘔吐和轉(zhuǎn)移性右下腹痛等典型病史，甚至發(fā)熱也不明顯，以致常常就診較晚，誤治情況也常發(fā)生。闌尾穿孔后能局限形成腫塊者，一般后果較好，但穿孔后形成腹膜炎甚至出現(xiàn)腸麻痹或出現(xiàn)中毒癥狀者，表示炎癥較劇，病情兇險(xiǎn)，往往后果較差。大致說來老年急性闌尾炎有以下特點(diǎn)：（1）老年人血管、淋巴管有退行性改變，闌尾粘膜變薄、脂肪浸潤和闌尾組織纖維化，加上血管硬化，組織供血相對減少。故闌尾發(fā)炎后容易發(fā)生壞死穿孔。（2）老年人腹肌萎縮反應(yīng)力低下，癥狀體征和病理改變不一致。癥狀體征常較病理改變?yōu)檩p。腹痛不甚劇烈也不典型。由于對疼痛反應(yīng)遲鈍，其表現(xiàn)可僅有腹脹、惡心，鑒別診斷有時(shí)發(fā)生困難，容易誤診。老年人急性闌尾炎往往就診晚，就診時(shí)多數(shù)已壞疽穿孔或已形成膿腫。（3）老年人常合并其他重要臟器的病理改變或潛在疾病，而這些疾病又常是致死原因。158.腸道蛔蟲是如何傳染的？蛔蟲病是最常見的腸道寄生蟲病。傳染源是蛔蟲病患者和感染者。大量的蟲卵隨患者糞便排出，污染蔬菜及泥土，在適宜的溫濕度下，約經(jīng)2周，發(fā)育為成熟蟲卵。成熟蟲卵經(jīng)口到胃，大部分被胃酸殺死，少數(shù)進(jìn)入小腸孵化發(fā)育為幼蟲。幼蟲鉆入腸粘膜，經(jīng)淋巴管或微血管入門靜脈、肝臟、下腔靜脈而達(dá)肺；在肺內(nèi)脫皮后形成1毫米左右的幼蟲。幼蟲穿過微血管經(jīng)肺泡、支氣管、氣管上升至咽，然后再被吞入胃，此即構(gòu)成蛔蚴移行癥。蛔蚴到達(dá)小腸后發(fā)育為成蟲。自吞食蟲卵至成蟲成熟約需75天，在小腸內(nèi)生存期約為1－2年。159.腸道蛔蟲有哪些表現(xiàn)？小腸中有少數(shù)蛔蟲感染時(shí)可無癥狀，稱蛔蟲感染者，大量感染而引起疾病稱蛔蟲病。腸道蛔蟲常引起反復(fù)發(fā)作的上腹部或臍周腹痛。由于蟲體的機(jī)械性刺激及其分泌的毒物和代謝產(chǎn)物可引起消化道功能紊亂和異性蛋白反應(yīng)，如納差、惡心、嘔吐、腹瀉和蕁麻疹。兒童嚴(yán)重感染者，可引起營養(yǎng)不良，精神不安，失眠、磨牙、夜驚等。腸內(nèi)蛔蟲一般處于安靜狀態(tài)，但受到各種刺激(如高熱、消化不良、驅(qū)蟲不當(dāng)?shù)?后易使蛔蟲騷動(dòng)及鉆孔，可引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，常見的有：（一）膽道蛔蟲癥：系蛔蟲鉆入膽道而引起，表現(xiàn)為劍突下突然發(fā)生陣發(fā)性絞痛或鉆頂痛，可放射至背部及右肩部，難于忍受，極度不安。常伴有惡心及嘔吐。腹壁軟僅疼痛發(fā)作時(shí)腹壁輕度痙攣，劍突下明顯的局限性壓痛。當(dāng)進(jìn)入膽道的蛔蟲退到小腸后，則癥狀突然消失。若蛔蟲進(jìn)入膽囊管或肝內(nèi)膽管時(shí)，可繼發(fā)細(xì)菌感染而引起急性化膿性膽囊炎、膽管炎或急性出血壞死型胰腺炎；深入肝內(nèi)膽小管時(shí)可產(chǎn)生細(xì)菌性肝膿腫。當(dāng)蛔蟲殘?bào)w或蛔蟲卵長期存留膽管或膽囊時(shí)，可以其為核心，逐漸形成膽石。（二）蛔蟲性腸梗阻：多見于小兒。由于蟲數(shù)較多，扭結(jié)成團(tuán)阻塞腸腔，引起部分腸梗阻。病人有陣發(fā)性腹痛、惡心、嘔吐、腹壁軟，可捫及大小不等粗麻繩樣索狀塊物。如不及時(shí)治療，可發(fā)展為完全性腸梗阻。（三）其它傷寒或少數(shù)胃、十二指腸潰瘍病患者感染蛔蟲后，蛔蟲可穿破病變處腸胃壁引起穿孔，產(chǎn)生彌漫性腹膜炎。蛔蟲向上逆行時(shí)可由鼻孔、口腔排出，或鉆入耳咽管而引起耳鼓膜穿孔，并由外耳道排蟲。偶而蛔蟲可到達(dá)喉或氣管，引起窒息。其診斷依靠糞便直接涂片檢查有無蛔蟲卵甚至成蟲。160.腸道蛔蟲如何治療？直接的驅(qū)蟲治療包括：(一)苯咪唑類化合物 為廣譜驅(qū)蟲劑，可殺死蛔蟲、鉤蟲等。其殺蟲機(jī)理為藥物對蟲體有選擇性、不可逆性地抑制其攝取葡萄糖的作用，使蟲體內(nèi)源性糖原耗竭，并抑制延胡索酸還原酶，阻礙三磷酸腺苷產(chǎn)生，致使蟲體無法生存與生殖，最終死亡。常用的藥物有：（1）甲苯咪唑(Mebendazole)：兒童用量每天為50－150mg，成人每次100mg，早晚各1次，連服3天；若未驅(qū)盡，三周后可再用第二療程。該藥驅(qū)蛔效果較佳，副作用少見，大量感染用此藥驅(qū)蟲時(shí)，可有腹痛、腹瀉，但較輕微。（2）丙硫咪唑(Albendazole)：商品名腸蟲清，為新的廣譜驅(qū)蟲劑。劑量為400mg，一次吞服。療效達(dá)90％以上。但在大規(guī)模治療中，偶有發(fā)生口吐蛔蟲的反應(yīng)。（3）左旋咪唑：用量為150mg，一次服用，本藥驅(qū)蛔作用不及甲苯咪唑，但較哌嗪為優(yōu)，副作用輕微，偶有惡心、嘔吐、食欲減退等，少數(shù)病人服藥后出現(xiàn)肝功能輕度損害。早期妊娠、肝、腎疾患應(yīng)慎用。（4）噻苯咪唑(Thiabendazole)：成人每公斤體重25mg，早晚各1次，連服3天，日用量不可超過3g，此藥已被甲苯咪唑所取代。(二)噻嘧啶(Pyrantel)(商品名抗蟲靈、驅(qū)蟲靈)：是廣譜抗蟲藥，能使蛔蟲肌肉劇烈收縮，引起痙攣性麻痹。用量為5－10mg/kg，晚1次頓服。副作用有頭痛、頭暈、嘔吐等，對孕婦、急性肝炎、腎炎、嚴(yán)重心臟病及發(fā)熱病人應(yīng)暫緩給藥。(三)驅(qū)蛔靈(枸櫞酸哌嗪)：成人每次3－4g，兒童每日每公斤體重150mg(最高量不超過3g)睡前頓服，連服2天，便秘者加服瀉劑。副作用輕，偶有眩暈、嘔吐、頭痛等。此藥已漸少用。(四)苦棟皮：有效成分為川棟素。實(shí)驗(yàn)證明它能麻痹豬蛔蟲頭部，故亦有一定的驅(qū)蛔效果，但用量大時(shí)，有毒性作用。成品為川棟素片，成人200－250mg，空腹頓服，此藥目前較少用。(五)其他：有報(bào)道氧氣驅(qū)蟲及針炙驅(qū)蟲，有時(shí)有意料不到的效果。針對蛔蟲病并發(fā)癥治療包括：(一)膽道蛔蟲?。孩侔⑼衅贰⒙缺夯蚨爬涠〗獐d鎮(zhèn)痛；②腹痛緩解后再進(jìn)行驅(qū)蟲治療；③及時(shí)采用青霉素、鏈霉素等抗生素控制膽道感染。(二)蛔蟲性腸梗阻：不完全性腸梗阻者先用內(nèi)科治療包括鎮(zhèn)靜、解痙、止痛及胃腸減壓，待腹痛緩解后再進(jìn)行驅(qū)蟲。服用豆油或花生油80－150ml(兒童60ml)可使蛔蟲團(tuán)松解，緩解癥狀，癥狀消失后1－2天再驅(qū)蟲。氧氣療法也可使蛔蟲松解，出現(xiàn)完全性梗阻時(shí)，應(yīng)手術(shù)治療。2011年11月04日8037
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馬達(dá)主任醫(yī)師 東莞市第八人民醫(yī)院 小兒外科 小兒急性闌尾炎是小兒腹部外科疾病中最常見的急癥。對小兒、特別是嬰幼兒來說，闌尾炎的早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)治療非常重要，如果延誤治療，即可引起其他并發(fā)癥。闌尾炎俗稱“盲腸炎”，闌尾是靠近盲腸頭部突出的蚯蚓般的盲管，位于右下腹部，闌尾炎也就是闌尾由于種種原因引發(fā)了炎癥，進(jìn)而發(fā)生腹痛、發(fā)燒等癥狀。小兒闌尾炎有急性和慢性兩種，二者之間又有一定聯(lián)系。 小兒急性闌尾炎的發(fā)病年齡以6—12歲最為常見，占90%，3歲以下少見，新生兒罕見。嬰幼兒急性闌尾炎發(fā)病率雖低，但其診斷困難，同時(shí)由于小兒發(fā)育不完善，大網(wǎng)膜較短，不能及時(shí)將發(fā)炎的闌尾包裹，因此穿孔率高，術(shù)后并發(fā)癥多，所以更應(yīng)該早診斷早治療，以免帶來嚴(yán)重后果。 小兒急性闌尾炎的致病原因 引起小兒急性闌尾炎的原因仍不明確，是多方面的，主要為闌尾腔梗阻、細(xì)菌感染、血流障礙等因素相互作用、相互影響的結(jié)果。具體原因可能有以下幾點(diǎn)：1 、小兒受涼、腹瀉、胃腸道功能紊亂等原因引起腸道內(nèi)細(xì)菌侵入闌尾，引起闌尾發(fā)炎； 2 、小兒上呼吸道感染、扁桃腺炎等使闌尾壁反應(yīng)性肥厚，血流受阻，也會成為闌尾炎的誘因； 3 、闌尾腔被糞石、異物或寄生蟲堵塞，闌尾腔內(nèi)容物引流不暢，細(xì)菌繁殖，這也是引發(fā)急性闌尾炎的較常見原因；闌尾腔如長時(shí)間被阻塞就會引起闌尾本身的血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致組織缺血，從而引發(fā)闌尾壞死穿孔。 急性闌尾炎有哪些癥狀？ 1 、腹痛 小兒急性闌尾炎早期的主要臨床表現(xiàn)及體征是急性腹痛，并伴有惡心嘔吐。腹痛初期在肚臍周圍及上腹部，之后轉(zhuǎn)移至右下腹。查體時(shí)，出現(xiàn)右下腹固定壓痛； 2 、發(fā)熱 小兒急性闌尾炎起病初期表現(xiàn)低熱，小兒腹痛持續(xù) 6-8小時(shí)后體溫在37.5℃-38℃左右，此后，體溫隨病情發(fā)展，可逐漸升至38℃ ～ 39℃；如闌尾穿孔并發(fā)腹膜炎則可出現(xiàn)持續(xù)高熱，精神不振等癥狀；嬰兒急性闌尾炎初期均表現(xiàn)哭鬧、煩躁不安、頻繁嘔吐及高燒癥；狀。 3 、其他癥狀 當(dāng)出現(xiàn)腹膜炎時(shí)，患兒腹部肌肉緊張，有壓痛，拒絕他人按壓右下腹及全腹部，有時(shí)伴有腹瀉；患兒喜側(cè)臥位，走路時(shí)腰不能伸直，彎向右側(cè)；梗阻性闌尾炎因闌尾痙攣，引起陣陣較重的腹痛。 小兒急性闌尾炎的治療 對于小兒急性闌尾炎，治療的原則是盡早手術(shù)切除發(fā)炎的闌尾。由于醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步及外科專業(yè)水平的進(jìn)一步發(fā)展，對小兒闌尾炎的手術(shù)效果是較令人滿意的，父母可以放心。 1 、對急性闌尾炎，一經(jīng)明確診斷，應(yīng)盡早手術(shù)治療； 2 、如患兒病程較長，經(jīng)保守治療后，闌尾炎癥被控制在局部，形成包塊，經(jīng)B超檢查確定包塊內(nèi)有膿液，可在B超引導(dǎo)下穿刺抽膿或手術(shù)，切開闌尾膿腫，將膿液引流出來； 3 、對出現(xiàn)腹膜炎及闌尾穿孔癥狀的病兒，應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)，切除闌尾并在腹腔內(nèi)放置引流；4 、患兒慢性闌尾炎急性發(fā)作時(shí)，應(yīng)立即手術(shù)。特別是有長期反復(fù)發(fā)作性腹痛的患兒，由于闌尾腔內(nèi)有慢性炎癥，影響病兒正常生活者，應(yīng)及早手術(shù)，切除闌尾；5、患兒手術(shù)后，鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)，一般術(shù)后24小時(shí)便可以下床做適當(dāng)活動(dòng)，這樣可以促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，預(yù)防腸粘連的發(fā)生。如何預(yù)防小兒急性闌尾炎？ 由于小兒急性闌尾炎的致病原因尚不明確，為了盡量避免寶寶患上闌尾炎，媽媽可以從以下幾個(gè)方面來注意：1、飲食 引導(dǎo)寶寶形成健康的飲食習(xí)慣，注意飲食衛(wèi)生，不要暴飲暴食； 2、活動(dòng) 不要讓寶寶飯后馬上進(jìn)行蹦跳、奔跑等劇烈運(yùn)動(dòng)； 3、驅(qū)蟲 如寶寶有腸道寄生蟲，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診，遵醫(yī)囑進(jìn)行驅(qū)蟲治療； 4、鍛煉 增強(qiáng)寶寶的體質(zhì)，加強(qiáng)鍛煉，預(yù)防各種疾病的發(fā)生。 特別提示 一旦確診為急性闌尾炎，就應(yīng)該及早手術(shù)切除闌尾。特別是嬰幼兒，患了闌尾炎一定要早診斷早治療。因?yàn)樾夯缄@尾炎后，癥狀多不典型，病情發(fā)展快，很容易產(chǎn)生誤診，穿孔率高。因此，當(dāng)寶寶出現(xiàn)頻繁嘔吐、哭鬧不安、發(fā)熱、拒食、嗜睡、不明原因的腹痛等癥狀時(shí)，一定不能放松對急性闌尾炎的警惕。2011年01月08日3613
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許洪斌主任醫(yī)師 航天中心醫(yī)院 黏液瘤科 急性闌尾炎是一種小病，闌尾切除術(shù)是一個(gè)小手術(shù)，這肯怕是地球人都知道的事。從概率上來講，上面的說法亦確實(shí)如此。然而，當(dāng)一個(gè)人從事一項(xiàng)工作的時(shí)間長了，他必然會遇見一些極端情況，這也應(yīng)驗(yàn)了古話：“林子大了，什么鳥都有?！?自從步入醫(yī)學(xué)的神圣殿堂，到從事普通外科這個(gè)職業(yè)，因長年在臨床一線工作，我做過的闌尾切除術(shù)亦逾千例之多，這也是一個(gè)不小的數(shù)目。在闌尾這“陰溝”里“翻船”也就不可避免了。通過“翻船”的病例，我一真就有這種感受：闌尾炎--小病也可釀大禍。這是因?yàn)槿藗儜峙率中g(shù)和對闌尾炎的無知進(jìn)而人為延誤病情，即給病人及家屬帶來痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也給醫(yī)生帶來“翻船”的機(jī)會。更為重要的是，“翻船”使得人們加深了對醫(yī)生和醫(yī)院的誤解--“小小的闌尾炎還出這么多事!現(xiàn)在的醫(yī)生真不知道在想什么？”其實(shí)，醫(yī)生也中有冤枉的！因此，我萌發(fā)了介紹闌尾炎的知識，便于人們理解和尊重醫(yī)生的意見。 急性闌尾炎的發(fā)病及誤診情況： 急性闌尾炎是腹部外科中最為常見的疾病之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)，每一千人中每年將有一人會發(fā)生急性闌尾炎。急性闌尾炎可發(fā)生在任何年齡：從出生的新生兒到80－90 歲的高齡均可發(fā)病。典型闌尾炎診斷并不困難，絕大多數(shù)病人都能及時(shí)就醫(yī)故而能獲得良好的治療效果。但是，有時(shí)闌尾炎診斷相當(dāng)困難，其誤診率仍居高不下。統(tǒng)計(jì)近10年闌尾炎病例，其誤診率為 9%～36%(李榮 外科疾病誤診與防范 北京 科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社 2004 155)。國外資料統(tǒng)計(jì)誤診率為30%。而誤診人群中以兒童、生育期女性和老人為主。處理不及時(shí)可發(fā)生一些嚴(yán)重的并發(fā)癥。到目前為止，急性闌尾炎仍有0.1～0.5％的死亡率，因此如何提高療效，減少誤診，仍然值得重視。 急性闌尾為的病理過程及轉(zhuǎn)歸。下面是一張歸納總結(jié)的闌尾炎的發(fā)病過程與轉(zhuǎn)歸示意圖。 從上面這張發(fā)病示意圖中，我們可以直觀地發(fā)現(xiàn)：紅色字體顯示的是闌尾炎的病理過程，每一個(gè)病理過程都會有相對應(yīng)的臨床分類。各臨床分類都可以手術(shù)治療，其中單純性闌尾炎和化膿性闌尾炎的手術(shù)治療效果良好，幾乎沒有并發(fā)癥。但，壞疽穿孔和闌尾周圍膿腫的保守治療和手術(shù)治療均可以有并發(fā)癥的發(fā)生。這就說明：絕大多數(shù)闌尾炎病人如果能及時(shí)就醫(yī)都能獲得良好的治療效果。所以人們說“急性闌尾炎是一種小病，闌尾切除術(shù)是一個(gè)小手術(shù)”。然而一旦出現(xiàn)了并發(fā)癥，小病就可能會變成大病。生活中人們也許會見到一個(gè)闌尾炎可以反復(fù)住院和手術(shù)的病例。這也就不足為奇了。 為何急性闌尾炎誤診率高？ 急性闌尾炎的誤診有兩方面的原因：一方面是每一種疾病都有著其固有的發(fā)生發(fā)展過程，在這個(gè)過程中的不同階段會有不同的表現(xiàn)，還有人的個(gè)體差異，導(dǎo)致同一種疾病在不同的個(gè)體上表現(xiàn)有千差萬別。闌尾炎本身也存在著需要鑒別的疾病過多。另一方面是醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和水平也參差不齊及責(zé)任心不等。以上兩方面的原因?qū)е玛@尾炎誤診率居高不下。下面重點(diǎn)介紹闌尾炎疾病知識。一典型闌尾炎的表現(xiàn)1．轉(zhuǎn)移性右下腹痛(占70-80%)，少部分一開始即為右下腹痛。何謂轉(zhuǎn)移性右下腹痛呢？典型的急性闌尾炎病人，腹痛開始的部位多在上腹部、劍突下或臍周圍，約經(jīng)6-8小時(shí)或十多小時(shí)后，腹痛部位逐漸下移，最后固定于右下腹。當(dāng)腹痛固定后，原來初始部位的疼痛可明顯減輕甚至完全消失。這種腹痛部位的變化是急性闌尾炎所特有的，我們稱為轉(zhuǎn)移性右下腹痛。2．胃腸道的反應(yīng)：惡心、嘔吐最為常見，早期的嘔吐多為反射性，常發(fā)生在腹痛的高峰期，嘔吐物為食物殘?jiān)臀敢?，晚期的嘔吐則與腹膜炎有關(guān)。約1／3 的病人有便秘或腹瀉的癥狀，腹痛早期的大便次數(shù)增多，可能是腸蠕動(dòng)增強(qiáng)的結(jié)果。盆位闌尾炎時(shí)，闌尾的尖端直接刺激直腸壁也可伴便次增多，而闌尾穿孔后的盆腔膿腫，不僅便次多，甚至?xí)霈F(xiàn)里急后重。3．全身反應(yīng)：急性闌尾炎初期，部分病人自覺全身疲乏，四肢無力，或頭痛、頭暈。病程中覺發(fā)燒，單純性闌尾炎的體溫多在37.5-38.0℃ 之間，化膿性和穿孔性闌尾炎時(shí)，體溫較高，可達(dá)39.0℃左右，極少數(shù)病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)高燒，體溫可升到40.0C以上。二闌尾炎的診斷即容易也困難：主要注意以下幾點(diǎn)1．轉(zhuǎn)移性右下腹痛：轉(zhuǎn)移性腹痛是急性闌尾炎的重要特點(diǎn)。因內(nèi)臟轉(zhuǎn)位，盲腸和闌尾位于左下腹時(shí)，出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性左下腹痛，也應(yīng)考慮到左側(cè)闌尾炎的可能（但這種情況非常罕見，不能作為常規(guī)考慮）。關(guān)于初發(fā)疼痛的部位和轉(zhuǎn)移過程所需時(shí)間，因人而異。但要注意約1／3 的病人開始就是右下腹痛，特別是慢性闌尾炎急性發(fā)作時(shí)，因此無轉(zhuǎn)移性右下腹痛，不能完全除外急性闌尾炎的存在，必須結(jié)合其他癥狀和體征綜合判斷。2．右下腹有固定的壓痛區(qū)和不同程度的腹膜刺激征：特別是急性闌尾炎早期，自覺腹痛尚未固定時(shí)，右下腹就有壓痛存在。而闌尾穿孔合并彌彌漫性腹膜炎時(shí)，盡管腹部壓痛范圍廣泛，但仍以右下腹最為明顯。有時(shí)為了掌握壓痛的確實(shí)部位，應(yīng)該仔細(xì)的多次和有對比的對全腹部進(jìn)行檢查。急性闌尾炎的壓痛始終在右下腹部，并可伴有不同程度的腹肌緊張和反跳痛。3．必要的輔助檢查：白細(xì)胞總數(shù)和中性白細(xì)胞數(shù)可輕度或中度增加，大便和尿常規(guī)可基本正常。胸部透視可排除右側(cè)胸腔疾病減少對闌尾炎的誤診，立位腹部平片觀察膈下有無游離氣體等其它外科急腹癥的存在。右下腹B 超檢查，了解有無炎性包塊，對判斷病程和決定手術(shù)有一定幫助，并能排隊(duì)闌尾以外的其它臟器的疾病。4．青年女性和有停經(jīng)史的已婚婦女，對急性闌尾炎診斷有懷疑時(shí)，應(yīng)請婦科會診以便排除宮外孕和卵巢濾泡破裂等疾病。三 需要與急性闌尾炎鑒別的疾病有近50余種之多！下面只是最容易導(dǎo)致誤診的一些疾?。海?）右下肺炎和胸膜炎：右下肺和胸腔的炎性病變，可反射性引起右下腹痛，有進(jìn)可誤診為急性闌尾炎。（2）急性腸系膜淋巴結(jié)炎：多見于兒童，常繼于上呼吸道感染之后。由于小腸系膜淋巴結(jié)廣泛腫大，回腸未端尤為明顯，臨床上可表現(xiàn)為右下腹痛及壓痛，類似急性闌尾炎。（3）局限性回腸炎：病變主要發(fā)生在回腸末端，20－30 歲的青年人較多見。急性期時(shí)，病變處的腸管充血，水腫并有滲出，刺激右下腹壁層腹膜，出現(xiàn)腹痛及壓痛，類似急性闌尾炎。（4）右側(cè)輸卵管妊娠：右側(cè)宮外孕破裂后，腹腔內(nèi)出血刺激右下腹壁層腹膜，可出現(xiàn)急性闌尾炎的臨床特點(diǎn)。（5）卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)：右側(cè)卵巢腫蒂扭轉(zhuǎn)后，囊腫循環(huán)障礙、壞死、血性滲出，引起右腹部的炎癥，與闌尾炎臨床相似。（6）卵巢濾泡破裂：多發(fā)生于未婚前青年，常在月經(jīng)后兩周發(fā)病，因腹腔內(nèi)出血，引起右下腹痛。類似急性闌尾炎。（7）急性附件炎：右側(cè)輸卵管急性炎癥可引起急性闌尾炎相似的癥狀和體征。（8）潰瘍病急性穿孔：潰瘍病發(fā)生穿孔后，部分胃內(nèi)容物沿右結(jié)腸旁溝流住入右髂窩，引起右下腹急性炎癥，可誤為急生闌尾炎。（9）急性膽囊炎、膽石癥：急性膽囊炎有時(shí)需和高位闌尾炎類似。(10）急性美克爾憩室炎：美克爾憩室為一先天性畸形，主要位于回腸的末端，其部位與闌尾很接近。憩室發(fā)生急性炎癥時(shí)，臨床癥狀極似急性闌尾炎，術(shù)前很難鑒別。（11）右側(cè)輸尿管結(jié)石：輸尿管結(jié)石向下移動(dòng)時(shí)可引起右下腹部痛，有時(shí)可與闌尾炎混淆。......四 闌尾炎診斷之困難。 闌尾炎的診斷沒有一項(xiàng)事半功倍的檢查。全憑借病人的主觀感受和醫(yī)生的一雙手。而疾病的不同階段的表現(xiàn)及與之需要鑒別的疾病，給闌尾炎的診斷蒙上一層神秘的面紗。小小闌尾炎，為什么醫(yī)生就不能很肯定。這就是疾病的復(fù)雜性所在。闌尾發(fā)病有一定過程，而在不同的時(shí)間段它又有不同的表現(xiàn)形勢。所以，闌尾炎太早不能診斷，太晚又不能診斷。只有在這中間的十幾個(gè)小時(shí)內(nèi)，醫(yī)生才會有很明確的把握。然而，人為的因素（包括病人和醫(yī)生兩方面），又將病情向下一步推進(jìn)，到闌尾炎后期診斷就更不能確定了。這無凝又增加了闌尾炎診斷的復(fù)雜性。五闌尾炎及闌尾切除術(shù)的并發(fā)癥闌尾炎的并發(fā)癥：1 膿腫包括闌尾周圍膿腫、盆腔、膈下、腸間隙膿腫。膿腫出現(xiàn)后可自行吸收或需要切開引流。2 內(nèi)、外瘺形成：小腸、結(jié)腸、膀胱、陰道或腹壁穿破形成瘺.3門靜脈炎： 感染性休克、敗血癥、 細(xì)菌性肝膿腫。闌尾切除術(shù)的并發(fā)癥：1.切口感染。2.腹膜炎、腹腔膿腫。3.出血。4．糞瘺。5．闌尾殘株炎。6．粘連性腸梗阻。盡管闌尾炎和闌尾切除術(shù)都會存在并發(fā)癥，從我們再回過頭看看急性闌尾炎的病理過程及轉(zhuǎn)歸示意圖，我們不難發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥只出現(xiàn)在闌尾炎的晚期。早期闌尾手術(shù)幾乎沒有并發(fā)癥，也不會轉(zhuǎn)為慢性闌尾炎。六 關(guān)于慢性闌尾炎慢性闌尾炎是因?yàn)殛@尾急性炎癥后遺留的一種病理狀態(tài)。它是腹部外科的一種常見病。因病人只有主觀上感覺疼痛，或右下腹有輕微的壓痛，其它無特征性的表現(xiàn)。然而，右下腹痛的疾病種類不下于50種之多，尤其是女性病人，常常與婦科的疾病混在一起。因此，按現(xiàn)代醫(yī)學(xué)水平，慢性闌尾炎誤診率高達(dá)30-50%以上。所以，外科醫(yī)生對慢慢闌尾炎的手術(shù)都保持著非常謹(jǐn)慎的態(tài)度：要求慢性闌尾炎必須有過一次以上的急性發(fā)作史，必須有醫(yī)生的病歷記載；手術(shù)前必須盡可能地排除其它疾病，如結(jié)腸、盲腸、卵巢、子宮、輸卵管、右腎及輸尿管、胃、肝膽等方面疾病。此時(shí)，外科醫(yī)生才考慮將其闌尾切除。目前有了腹腔鏡，醫(yī)生仍然堅(jiān)持在做完相關(guān)的排除診斷的檢查后建議用腹腔鏡探查，鏡下確定無明顯其它疾病后，在腹腔鏡下將闌尾切除。故慢性闌尾炎手術(shù)更為困難。七 關(guān)于闌尾的腫瘤闌尾的腫瘤包括：闌尾腺癌、闌尾類癌、闌尾囊腺癌、闌尾粘液性癌等等。闌尾的腫瘤并不多見，只占闌尾疾病的0.5-1%。應(yīng)該說是一種極端罕見的疾病。但罕見并不等于沒有，如果你遇見了倒霉的闌尾腫瘤時(shí)，你會覺得非常的冤枉。會有一種早知今日，不如早期切除闌尾的強(qiáng)烈遺憾。到那時(shí)，后悔晚矣。臨床上這種病例并不少見，后悔的人也只有少數(shù)，而大多數(shù)人仍然如故。這就是悲劇重來就會不斷重演的原因。 為此，我奉勸人們：當(dāng)醫(yī)生診斷你是急性闌尾炎時(shí)，請聽從醫(yī)生的意見，及早切除闌尾，以絕后患。不至于后悔當(dāng)初。仁者醫(yī)術(shù) 寫于2008年7月2日2008年07月02日42629
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