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王智剛主任醫(yī)師 常州市第一人民醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 現(xiàn)在臨床上用的宏基因二代測序檢查，即高通量測序檢查項目，在三甲醫(yī)院普遍被應(yīng)用，價格昂貴，而且屬于自費項目。我們來進一步認識一下這項高通量測序檢查項目的詳細分類和最新檢測技術(shù)進展。感染性疾病是全球致殘和致死的主要疾病之一，對于感染性疾病致病性微生物的檢測一直是臨床上的重點。傳統(tǒng)的病原體檢測技術(shù)面臨培養(yǎng)陽性率低、時間長、難以檢出苛養(yǎng)菌等局限性、近年來，高通量測序（high-throughputsequencing,HTS）的快速發(fā)展給病原體的檢測帶來新的突破，HTS在臨床實驗室中最常見的應(yīng)用包括宏基因組高通量測序（metagenomicshigh-throughputsequencing,mHTS)、全基因組測序（wholegenmoesequencing,WGS)、靶向高通量測序（targetedhigh-throughputsequencing,tHTS）等。目前，mHTS應(yīng)用最為廣泛。mHTS測序深度大、覆蓋面廣、測序效率高，可以在一次測序過程中測出樣本中所有的核酸序列，在檢測出病原微生物的同時對病原體進行種屬鑒定。相較于傳統(tǒng)的病原學(xué)檢測，mHTS的優(yōu)勢如下：①更高的靈敏度和準確性，彌補了傳統(tǒng)病原學(xué)檢測方法的不足：②更快的檢測速度，可以早期提供臨床信息；③更廣的檢測范圍，可以同時檢出臨床標(biāo)本中的細菌、真菌、病毒、非典型病原體和寄生蟲，在檢測罕見、新發(fā)病原體方面更具有優(yōu)勢：④檢測結(jié)果受抗菌藥物經(jīng)驗治療的影響小。mHTS的局限性如下：①檢測結(jié)果易受人源序列的影響：②同時只能進行單一的脫氧核糖核酸（deoxyribonucleicacid，DNA）或核糖核酸（ribonucleicacid,RNA）測序；③價格昂貴等；④結(jié)果解讀困難；等等。mHTS仍在不斷地創(chuàng)新和發(fā)展，tHTS的出現(xiàn)從技術(shù)原理上彌補了HTS在病原學(xué)診斷中的部分不足。一、靶向高通量測序的技術(shù)原理tHTS是一種基于HTS的靶向富集的測序技術(shù)，通過對目標(biāo)基因組感興趣區(qū)域（regionsofinterest,ROI）進行富集，確保ROI有足夠的測序深度和覆蓋度，這是確保HTS應(yīng)用有效的關(guān)鍵步驟，目前，tHTS的靶向富集技術(shù)主要分為2種：基于超多重聚合酶鏈反應(yīng)（polymerasechainre-action.PCR）擴增的PCR擴增法和基于探針雜交捕獲的探針雜交法。1．基于超多重PCR擴增的PCR擴增法其主要流程是針對感興趣的目標(biāo)基因區(qū)域，利用目的基因區(qū)域兩側(cè)的序列設(shè)計多重PCR引物進行擴增富集，并將這部分區(qū)域放大幾千倍并進行測序。在核酸序列數(shù)量和質(zhì)量有限的情況下，該方法也可以產(chǎn)生足夠的序列進行測序。通常需要多個引物同時工作，得到的擴增序列需要測序適配器連接完成文庫制備，之后進行測序分析。2．基于探針雜交捕獲的探針雜交法根據(jù)目的基因區(qū)域設(shè)計具有特異性序列的單鏈寡核苷酸（被稱為"探針"或者"誘餌")，這些探針可以是RNA或DNA，與特定基因組序列雜交后分離，以捕獲目標(biāo)基因組序列。捕獲成功后進行測序適配器連接和少量PCR循環(huán)，以富集成功連接的片段并進行測序分析。與DNA探針相比，RNA探針在與DNA序列結(jié)合時具有更好的雜交特性和更高的穩(wěn)定性，從而提高捕獲的總體效率。RNA相對不穩(wěn)定限制了其使用，而DNA探針應(yīng)用更為廣泛。以上2種方法對比，基于超多重PCR擴增的PCR擴增法具有核酸需求量低，工作流程更快、更簡單，脫靶測序率更低，適用于目的基因靶點較少的樣本，但其測序失敗率相對較高?；谔结橂s交捕獲的探針雜交法雖然無基因靶點數(shù)量的限制，且測序失敗率低，但其工作流程更加復(fù)雜、核酸需求量高?？偟膩碚f，上述這2種方法均適用于HTS目標(biāo)富集，具體選擇哪種方法，應(yīng)根據(jù)測序目的和測序條件綜合考慮。與mHTS相比：①tHTS針對特定的病原微生物序列進行擴增，可以減少甚至無視人源序列對檢測結(jié)果的影響；②tHTS可以同時進行DNA/RNA測序，可以一次檢測包括RNA病毒在內(nèi)的病原微生物；③由于tHTS的病原檢測圖譜是經(jīng)過篩選的，檢測病原微生物的種類有限，故所需成本更低。二、靶向高通量測序的臨床應(yīng)用1．靶向高通量測序?qū)Σ≡⑸锏臋z測效力傳統(tǒng)病原學(xué)檢測方法，靈敏度低、耗時長?，F(xiàn)有的分子診斷方法，如定量聚合酶鏈反應(yīng)（quantitativepolymerasechainre-action,qPCR）檢測范圍窄，mHTS在技術(shù)原理上仍存在諸多不足。tHTS作為新興的HTS，在技術(shù)原理上彌補了傳統(tǒng)病原學(xué)檢測的不足，改正了mHTS的一些缺陷。Li等設(shè)計了一個包括153種呼吸道感染病原體的tHTS測序平臺，可以覆蓋95％的常見呼吸道感染病原體。結(jié)果顯示，102例呼吸道感染患者中tHTS的檢出率為82.17%,mHTS為86.51%，兩者檢出率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.41)。tHTS的成本僅為mHTS的1/4，故在保持高靈敏度的基礎(chǔ)上，tHTS在成本方面更具有優(yōu)勢。tHTS可以同時進行DNA/RNA測序，一次測序就可以完成對細菌、真菌、病毒和非典型病原體的檢測。此外，tHTS還單獨檢出了鼻病毒，其在臨床應(yīng)用上更具實用性。臨床上常需要面對多種病原微生物引起的感染，這就需要一種能同時檢測多種微生物的技術(shù)手段。研究表明，Sanger測序在檢測多重感染標(biāo)本時，通常無法解釋檢測結(jié)果。雖然，mHTS有助于多重感染的鑒定，但是并不能有效區(qū)分定植菌和病原菌。近年來，有研究提出基于16SrRNA的HTS在多重微生物感染標(biāo)本中有準確鑒定病原微生物種及定量細菌豐度的能力。Pitashny等進一步探索了基于16SrRNA的tHTS對多重感染的檢測效力。研究發(fā)現(xiàn)，在Sanger測序陰性的標(biāo)本中，tHTS檢測出8例陽性，均為多重細菌。Robin等納入了2146例臨床實踐中的組織和液體標(biāo)本，包括肺組織、漿膜液、骨組織、腦脊液、膿腫組織、心臟瓣膜等，分別使用培養(yǎng)方法、Sanger測序及tHTS對標(biāo)本進行檢測。在肺組織中，相較于Sanger測序，tHTS的陽性率提高了300%。多重感染標(biāo)本，tHTS具有強大檢測能力，故早期選擇tHTS具有重要臨床價值。tHTS對低載量微生物、苛養(yǎng)菌的檢出也具有優(yōu)勢。研究發(fā)現(xiàn)，利用靶向捕獲技術(shù)結(jié)合mHTS可以增加90%病毒核酸的載量，從而擴大目標(biāo)微生物檢測覆蓋度，提高檢測的可信度。研究表明，通過靶向捕獲富集后，檢出病毒的序列數(shù)增加了674倍，病毒基因組的覆蓋度從2.1%提升至83.2%。得益于覆蓋度的提高，捕獲的tHTS可以用于分析基因組變異度高達58％的指環(huán)病毒。由此可見，tHTS在一定程度上降低了檢驗結(jié)果的解讀難度，更適合在臨床上被廣泛使用。綜上所述，tHTS對于病原微生物的診斷效力不亞于現(xiàn)有分子診斷技術(shù)，且彌補了現(xiàn)有分子診斷技術(shù)的部分不足，在臨床應(yīng)用上具有更廣的適用范圍。此外，在不同類型的臨床樣本中，tHTS也被證明了其在診斷方面的潛能，具體的診斷效力仍需要更多針對性的研究來探索。2．靶向高通量測序?qū)δ退幓虻臋z測效力基于培養(yǎng)的藥敏試驗是臨床最常用檢測耐藥細菌的方法，但其過程煩瑣、需要專業(yè)人員解讀結(jié)果、靈敏度低。mHTS得到的微生物測序序列數(shù)不足樣本總序列數(shù)的5%，故無法勝任耐藥基因的解讀任務(wù)，而基于tHTS的新一代耐藥基因檢測技術(shù)將有助于臨床快速檢測耐藥基因。Wu等的研究比較了tHTS與表型藥敏試驗（phenotypicdrugsusceptibilitytesting,DST）對結(jié)核耐藥基因檢測的結(jié)果。結(jié)果顯示，tHTS的靈敏度和特異度分別為97.0％和99.1%，與DST結(jié)果高度一致?？梢?，tHTS對耐藥基因的檢測具有高度靈敏性。Sibandze等使用tHTS檢測患者的糞便標(biāo)本并同時進行耐藥性預(yù)測。56例結(jié)核患者中tHTS檢測出38例（68%)，同時38例陽性患者中的28例(74%）檢測出的結(jié)核分枝桿菌復(fù)合體耐藥性預(yù)測報告，與痰DST結(jié)果高度一致（k=0.82)。tHTS在檢測結(jié)核分枝桿菌同時可以檢測耐藥基因，極大地縮短了時間。另有研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)核病患者，tHTS(75.5%）與結(jié)核分枝桿菌及利福平耐藥基因檢測（GeneXpertMTB/RIF,Xpert）靈敏度(74.5%）高度一致。因此，在結(jié)核的診斷中，tHTS具有一定的指導(dǎo)意義。Patricia等納人了201例支氣管肺泡灌洗液樣本，分別進行mHTS、tHTS及抗菌藥物敏感試驗（antimicrobialsusceptibilitytesting,AST)。結(jié)果顯示，mHTS的總體準確性為67.1%,tHTS的總體準確性為65.6%,2種檢測方法具有相似的檢測效力。其中，tHTS檢測出16種具有耐藥標(biāo)志物的潛在病原微生物，AST檢測出13種可評估表型耐藥性的病原微生物，tHTS檢測出的耐藥表型與藥敏試驗結(jié)果的一致率為54.8%。在1例大腸埃希菌與銅綠假單胞菌混合樣本中，藥敏試驗提示大腸埃希菌對美羅培南敏感，而tHTS檢測出BLAOXA基因。銅綠假單胞菌產(chǎn)生BLAOXA基因是本例基因型和表型矛盾的原因。該研究認為，tHTS檢測耐藥基因需要考慮基因的突變、耐藥表型和基因型，以制定更完善的結(jié)果解讀方法?？傊?，現(xiàn)有的基于tHTS的耐藥基因檢測技術(shù)靈敏度不弱于傳統(tǒng)方法，且適用于多種標(biāo)本。未來隨著tHTS的，該技術(shù)將部分取代傳統(tǒng)藥物敏感試驗，在指導(dǎo)臨床用藥方面發(fā)揮重要作用。目前，tHTS還存在一些不足：①tHTS的檢測結(jié)果是根據(jù)已知病原體設(shè)計的，只能檢測設(shè)計目標(biāo)范圍內(nèi)的病原體，無法檢測出新發(fā)病原體，在臨床實踐中需要根據(jù)具體的需求設(shè)計針對性的病原體譜；②測序前的文庫制備需要大量人工和時間成本，且操作人員需要具有較高的專業(yè)水平。綜上所述，tHTS作為一種新興技術(shù)在呼吸系統(tǒng)感染的臨床應(yīng)用中具有極大的潛能。相較于mHTS,tHTS可以針對臨床初篩需求設(shè)計檢測范圍，覆蓋常見病原體、簡化解讀流程、靶向擴增針對性提高病原體的檢出可信度。未來，隨著tHTS的發(fā)展，其應(yīng)用有望得到更大的拓展。01月19日
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田野主任醫(yī)師 南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 兒內(nèi)科 這期和大家聊聊近期在小朋友中很熱門，家長們呼聲也很高的病毒：呼吸道合胞病毒（RSV）。01呼吸道合胞病毒概述呼吸道合胞病毒感染是由呼吸道合胞病毒（respiratorysyncytialvirus,RSV）引發(fā)的一種急性感染性疾病，是肺炎病毒屬的成員，因為其和呼吸道感染有關(guān)，并能把感染的細胞融合起來，所以稱為呼吸道合胞病毒。它可在全世界范圍內(nèi)引起呼吸道疾病的季節(jié)性暴發(fā)，通常在冬季，是一種自限性疾病，沒有有效的抗病毒藥物。在世界范圍內(nèi)，每年約有6400萬兒童感染呼吸道合胞病毒，是5歲以下兒童喘息性呼吸道感染最常見的病原，是世界范圍內(nèi)嬰幼兒下呼吸道感染最重要的病原體之一。02主要傳播途徑呼吸道合胞病毒的傳染性較強，主要通過呼吸道分泌物和飛沫傳播（氣溶膠傳播），亦可通過密切接觸病毒污染的手以及物品傳播。潛伏期為1-10天，排毒期大約在1周左右，對于小寶寶們而言，排毒期可能長達1個月。03為什么每年都會爆發(fā)·呼吸道合胞病毒有A,B兩個亞型，每個亞型里面根據(jù)基因型又分為不同的病毒株。每年兩個亞型大多同時流行，并且每年的優(yōu)勢病毒株還不停輪換，導(dǎo)致防不勝防?！そ鼉赡暌蜒邪l(fā)出針對合胞病毒的疫苗，不過暫未上市，還不能形成大面積的免疫防范?！ば∨笥褌兊挚沽θ?，容易感染，并且感染一次后還可能會再次重復(fù)感染。04感染合胞病毒后有哪些癥狀1.呼吸道合胞病毒感染容易引發(fā)毛細支氣管炎和肺炎，伴或不伴有發(fā)熱。2.輕癥患者可僅表現(xiàn)為鼻塞、流清涕、打噴嚏、咽痛、咽癢、咳嗽等上呼吸道癥狀。3.中重癥患者可表現(xiàn)為高熱、劇烈咳痰、咳嗽、喘息，呼吸急促，呼吸費力、口唇青紫、鼻扇（鼻翼煽動）及三凹征等下呼吸道感染癥狀，可在數(shù)小時內(nèi)迅速加重。4.呼吸道合胞病毒也可引起其他系統(tǒng)病變，如心肌損傷、心肌炎、RSV腦病、RSV腦炎等。05如何確診？想要明確診斷，可以檢驗下小朋友的鼻咽分泌物，如果在里面找到病毒抗原，那再結(jié)合臨床表現(xiàn)就能確診了。另外，除了能檢測呼吸道合胞病毒外，還能同時使用一個標(biāo)本檢測流感病毒（A+B）、腺病毒、肺炎支原體、人鼻病毒這5個常見呼吸道感染原，也就是我們常說的呼吸道病原學(xué)六項的抗原檢查。這樣既能做好鑒別診斷，也能減少寶寶取樣的次數(shù)，更容易讓寶寶接受。06常規(guī)治療方案呼吸道合胞病毒感染是一種自限性疾病，輕癥的孩子通?？梢栽诩s1-2周內(nèi)自行痊愈，因目前尚無特異性藥物治療，所以輕癥主要還是依賴支持性療法，如高溫服用退熱藥、保持呼吸道的通暢、在醫(yī)生的指導(dǎo)下進行霧化治療、給予足夠的營養(yǎng)和水分等。如出現(xiàn)劇烈咳嗽并伴有哮鳴音、呼吸急促、口唇發(fā)紫、鼻翼扇動、三凹征等重癥癥狀，應(yīng)立即送醫(yī)治療。＜三凹征是指在呼吸時，由于氣道阻塞導(dǎo)致肺內(nèi)負壓增大，使得胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙向內(nèi)凹陷。這種現(xiàn)象是吸氣性呼吸困難的表現(xiàn)，常見于喉部、氣管的狹窄與阻塞，如氣道異物、喉部腫瘤等。三凹征是一種身體異常情況，患者能感覺到，家屬能看見。但并非疾病，而是一種臨床表現(xiàn)＞重癥RSV感染可發(fā)生呼吸衰竭，甚至需轉(zhuǎn)入兒童重癥監(jiān)護病房（PICU）接受呼吸支持。重癥的高危因素包括：早產(chǎn)（＜12周胎齡）、早產(chǎn)兒慢性肺病、先天性氣道畸形、咽喉功能不協(xié)調(diào)、左向右分流型先天性心臟病、免疫缺陷和神經(jīng)肌肉疾病等。07如何預(yù)防呼吸道合胞病毒具有高度傳染性，可通過直接接觸及吸入含病毒的氣溶膠傳播，因此減少呼吸道合胞病毒暴露是關(guān)鍵?！な滓念A(yù)防措施是保持良好的個人及環(huán)境衛(wèi)生，勤洗手、室內(nèi)多通風(fēng)、病毒流行季避免去人流密集的公共場所、佩戴口罩等?！ち硗?，在感染病毒期間家長們可以利用加濕器使室內(nèi)濕度保持在50-60%，這個濕度可以使病毒沉降到地面，減少孩子的吸入?！ぜ彝コ蓡T最好不要抽煙，有些研究發(fā)現(xiàn)，父母吸煙或家庭中有吸煙者的兒童嚴重呼吸道合胞病毒感染導(dǎo)致的住院率是不抽煙的2.53倍。2024年03月24日1232
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鐘波主治醫(yī)師 西安交大二附院 小兒內(nèi)科 為什么呼吸道感染常常被誤診為兒童哮喘？個說起最容易被誤認為是兒童哮喘的疾病不是什么疑難雜癥或罕見疾病，恰恰是我們每天都能接觸到的、已經(jīng)司空見慣了的疾病——呼吸道感染說起最容易被誤認為是兒童哮喘的疾病不是什么疑難雜癥或罕見疾病，恰恰是我們每天都能接觸到的、已經(jīng)司空見慣了的疾病——呼吸道感染。舉一個我們兒童哮喘專科門診的例子。李寶寶，11個月，因為咳嗽一個半月來就診。寶寶的咳嗽起初不嚴重，偶爾咳兩聲，后來逐漸多了起來。爸爸媽媽帶著她到幾家診所和醫(yī)院看病。有的地方說娃是積食了，吃了消食藥，沒有效果；有的說是感冒，吃了感冒藥，效果也不好；有的考慮呼吸道感染，查了血常規(guī)沒問題，說沒有細菌感染，對癥處理吧，吃點止咳藥，還是不行?？吹阶詈笠患裔t(yī)院，說孩子咳嗽這么長時間，超過四周了，考慮咳嗽變異性哮喘，吃白三烯受體拮抗劑孟魯司特鈉。吃了兩周，孩子的咳嗽沒有一點變化!爸爸媽媽急壞了，這怎么辦?于是帶著孩子到我們哮喘?？崎T診就診。經(jīng)過我們侯偉教授仔細的問診和查體，發(fā)現(xiàn)孩子的肺部可以聽到性質(zhì)固定的濕啰音，這不是支氣管肺炎的表現(xiàn)嗎？趕緊住院治療吧。住院治一周后，寶寶的咳嗽明顯減少了，爸爸媽媽臉上郁悶的表情也逐漸變得輕松愉悅起來。侯偉教授查房時告訴他們，孩子的咳嗽就是感染導(dǎo)致的，不是咳嗽變異性哮喘。寶寶媽媽拍著手激動地說：“太好了！太好了！”像這樣的例子還有很多很多。感染和哮喘本來看起來是兩個風(fēng)馬牛不相及的概念，怎么會被混淆呢？原因在于，呼吸道感染常常表現(xiàn)為咳嗽的癥狀，有時沒有得到及時的控制，咳嗽就會遷延，有的孩子會咳一兩個月，有的會咳三四個月。而咳嗽變異性哮喘是哮喘的一種特殊表現(xiàn)形式，我們國家規(guī)定的診斷標(biāo)準是這樣的：1)持續(xù)咳嗽＞4周，通常為干咳，常在夜間和（或）清晨發(fā)作運動、遇冷空氣后咳嗽加重，臨床上無感染征象或經(jīng)過較長時間抗菌藥物治療無效；2)支氣管舒張劑診斷性治療咳嗽癥狀明顯緩解；3)肺通氣功能正常支氣管激發(fā)試驗提示氣道高反應(yīng)性；4)有過敏性疾病病史，以及過敏性疾病陽性家族史 過敏源檢測陽性可輔助診斷；5)除外其他疾病引起的慢性咳嗽?？纯矗绻⒆拥目人詴r間長，超過四周，和咳嗽變異性哮喘的表現(xiàn)就比較像，所以容易被誤診。但是，在考慮咳嗽變異性哮喘診斷的時候，一定不能只看咳嗽時間，還需要兼顧其他問題，特別抗感染治療是否充分以及有無過敏性疾病的個人史和（或）家族史。關(guān)于感染，經(jīng)常會有兩個誤區(qū)。一個誤區(qū)是認為用了抗菌素，感染就一定能好。所以經(jīng)常碰到有的家長說，我也帶孩子看了醫(yī)生，也吃了抗菌素，怎么感染還沒好呢?最常見的原因在于所使用抗菌素的強度不夠，或者治療時間不足。這時口服治療需要調(diào)整為靜脈治療，或者抗菌素需要升級。具體怎么操作，需要專業(yè)的醫(yī)生來判斷和決定。還有一個誤區(qū)是血常規(guī)正常被認為沒有細菌感染。這個觀念真是害人不淺，在醫(yī)生和家長中有這種觀點的人不在少數(shù)。經(jīng)常見到有些患兒呼吸道感染遷延不愈，問起病史，很多時候家長會說，前面的醫(yī)生讓做了血常規(guī)，結(jié)果正常，所以認為沒有感染，也沒有用抗菌素治療。事實上，血常規(guī)有時候可以反映出體內(nèi)感染的情況，有時候反映不出來。我們經(jīng)常見到有些患兒，發(fā)熱、胸部影像學(xué)顯示肺部炎癥已經(jīng)很明顯了，但血常規(guī)并沒有太大的問題，能說他沒有感染嗎？還有一個問題是關(guān)于過敏性疾病史。因為哮喘本身就是一種特應(yīng)性疾病，通俗點說，就是過敏性疾病，只是過敏發(fā)生在支氣管中的表現(xiàn)。而過敏通常還會發(fā)生在身體的其他部位，例如，發(fā)生在鼻腔是過敏性鼻炎，發(fā)生在結(jié)膜是過敏性結(jié)膜炎，發(fā)生在消化道是食物過敏，發(fā)生在皮膚是濕疹或蕁麻疹。所以，在診斷兒童哮喘時特別需要考慮患兒是否有其他部位過敏的表現(xiàn)，或者一級親屬有沒有過敏性疾病的表現(xiàn)，咳嗽變異性哮喘也是一樣。最后，家長帶孩子就診也存在一定誤區(qū)，就是在普通門診還是?？崎T診就診的選擇。孩子出現(xiàn)急性的發(fā)熱、咳嗽、嘔吐、腹瀉等兒科常見疾病的表現(xiàn)，可以選擇普通兒科門診或者兒科急診就診，如果出現(xiàn)咳嗽難以治愈或反復(fù)喘息等一定要選擇在兒科呼吸專科門診或者兒童哮喘專病門診就診，可以為孩子提供更加精準的診治。由于兒童哮喘的診斷需要結(jié)合病史、過敏原、肺功能、呼出氣一氧化氮、血清IgE和嗜酸性粒細胞等多項檢測結(jié)果以及抗哮喘治療是否有效綜合判斷，呼吸?？苹蛘呦瓕？漆t(yī)生才有這個能力診斷并且給孩子制定長期的治療方案。所以是呼吸道感染還是兒童哮喘?值得認真考慮。參考文獻中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南（2016年版）.中華兒科雜志.2016,54(3):167-181.原創(chuàng)鐘波 審核侯偉2021年10月08日1819
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張向峰副主任醫(yī)師 河南省兒童醫(yī)院 呼吸科 我們臨床當(dāng)中呢，經(jīng)常會用到一種檢查手段，那就是支氣管病的檢查，那么支氣管病呢，對于反復(fù)的這種呃，喉鳴的孩子，反復(fù)的咳嗽啊，喘息呀，反復(fù)呼吸道感染啊，包括懷疑肺里面嗆過東西呀，包括呃，有經(jīng)常卡血的情況呀，通過支氣管病的檢查，有助于我們進行判斷，有沒有支氣管軟化呀，發(fā)育的異常啊，有沒有一些別的什么病變吶，這些有利于我們診斷。同時呢，對于一些肺部的一些CT啊，影像學(xué)有異常的，比如說有肺部張啊，有一些局限性的病變，以及彌漫性的病變，包括一些重癥感染，我們要清除里面的痰酸，明確病原體，這些呢，通過支氣管病都有利于我們臨床進行診斷，從而指導(dǎo)我們下一步的治療和用藥。2020年10月15日1224
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陳海鵬主治醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 兒科 呼吸道感染最常見也是家長最關(guān)心的一個癥狀就是發(fā)熱。那么，在一個大夫的眼里是怎么看的呢？大夫為什么讓孩子化驗血呢？大夫為什么有時候讓孩子反復(fù)化驗血呢？在我看來，呼吸道感染性疾病的核心思維是病原體思維。首先什么是病原體？病原體指可造成人或動物感染疾病的微生物（包括細菌、病毒、支原體、衣原體、立克次氏體、寄生蟲、真菌）或其他媒介（微生物重組體包括雜交體或突變體）。其次，為什么要辨別病原體？不同病原體引起的呼吸道疾病臨床表現(xiàn)大為不同。在兒科診療過程中，主要需要鑒別病毒、細菌、支原體這三類病原體。（1）病毒感染主要分大類。普通病毒性感冒主要由呼吸道合胞病毒、鼻病毒、冠狀病毒和副流感病毒引起，臨床一般不發(fā)熱或中度熱，無寒戰(zhàn)，全身癥狀少或無，病程1～3天，少有中耳炎、肺炎和腦炎等并發(fā)癥；流行性感冒主要由甲、乙、丙型流感病毒引起，患兒多有高熱39°C～40°C，呈稽留熱，伴寒戰(zhàn)，病程3～5天，全身癥狀明顯，如頭痛，咽痛，全身肌肉酸痛、乏力，可有中耳炎、肺炎、腦炎等并發(fā)癥。（2）細菌感染：病原體包括鏈球菌、金黃色葡萄球菌及流感桿菌等?；純憾酁轳Y張熱型（體溫忽上忽下），可伴寒戰(zhàn)，局部癥狀較多。（3）支原體感染：患兒多表現(xiàn)為高熱39°C～40°C，呈稽留熱，病程長，可較快進展為重癥肺炎。大夫為什么讓孩子化驗血呢？驗血目的就是鑒別病原體。病毒感染的血常規(guī)多表現(xiàn)為白細胞總數(shù)低，淋巴細胞為主；細菌感染多表現(xiàn)為白細胞總數(shù)持續(xù)性高，中性粒細胞為主；支原體感染多表現(xiàn)為白細胞總數(shù)在正常范圍，中性粒細胞為主。大夫為什么有時候讓孩子反復(fù)化驗血呢？反復(fù)驗血主要有幾個目的：（1）進一步明確病原體。部分病毒性感染患兒出現(xiàn)發(fā)熱，當(dāng)天查血常規(guī)沒有特異性表現(xiàn)，2-3天之后才會出現(xiàn)特異性表現(xiàn)（白細胞總數(shù)低，淋巴細胞為主）。（2）監(jiān)測病情變化：例如，患兒罹患細菌性呼吸道感染，白細胞持續(xù)上升，提示病情進展；白細胞持續(xù)下降，提示病情好轉(zhuǎn)。（3）確定藥物療效：例如：患兒罹患細菌性呼吸道感染，使用頭孢類抗生素3天之后，白細胞降低，藥物有效；反之無效。如何有效治療呼吸道感染引起的發(fā)熱？1、病毒感染：（1）普通病毒感染有效治療方式有兩種：中醫(yī)中藥（柴葛解肌湯）、刮痧，西藥沒有明顯效果。（2）流行性感冒有效治療方式有兩種：磷酸奧司他韋、中醫(yī)中藥（麻桂各半湯）2、細菌感染：頭孢類抗生素（靜脈＞口服），中醫(yī)中藥（柴葛解肌湯），刮痧。3、支原體感染：阿奇霉素（耐藥率高，效果近幾年差），激素（甲潑尼龍），中醫(yī)中藥（效果也不是特別理想）。另外，從中醫(yī)中藥角度看，中藥湯劑療效（大夫配方，自己熬制）＞中藥顆粒劑療效（大夫配方，自己沖服）＞中藥湯劑（固定處方，藥店或者醫(yī)院熬制）＞中成藥。2019年06月22日4052
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