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趙杰主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 骨科 近年來(lái)，由于耐藥菌株的增加和自然環(huán)境的惡化，脊柱結(jié)核的發(fā)病率逐漸增加。脊柱結(jié)核會(huì)傳染嗎？這是很多人擔(dān)心的問(wèn)題。 結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性傳染病，以肺結(jié)核最為常見(jiàn)，其次為骨關(guān)節(jié)結(jié)核、消化道結(jié)核、淋巴結(jié)結(jié)核等。結(jié)核病的傳染源主要是排菌的肺結(jié)核患者的痰液。其中，肺結(jié)核感染的主要途徑是呼吸道感染，次要途徑是經(jīng)消化道進(jìn)入體內(nèi)。少量、毒力弱的結(jié)核菌多能被人體免疫系統(tǒng)殺滅，僅在受到數(shù)量多、毒力強(qiáng)的結(jié)核菌侵襲而機(jī)體免疫力低下時(shí)，感染后才能發(fā)病。因此，不是所有類型的結(jié)核病都具有傳染性，也不是任何一個(gè)結(jié)核病人在其患病期間的任何時(shí)候都具有傳染性。開(kāi)放性肺結(jié)核常常具有傳染性，而肺外結(jié)核病，如骨關(guān)節(jié)結(jié)核等則一般不具有傳染性。脊柱結(jié)核作為骨關(guān)節(jié)結(jié)核最常見(jiàn)的類型，由于不具備上述傳播途徑，一般不用擔(dān)心其傳染性。2013年02月01日
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李碩主治醫(yī)師 河北省胸科醫(yī)院 骨科 一、脊柱結(jié)核的發(fā)病特點(diǎn)在全身骨與關(guān)節(jié)結(jié)核中，脊柱結(jié)核發(fā)病率最高，約占47.3%。在脊柱結(jié)核中，又以椎體結(jié)核占絕大多數(shù)，約99%，其中又以腰椎的發(fā)病率最高，約占40%，其次是胸椎結(jié)核，占30%，胸腰段、腰骶段次之，頸椎、尾椎最少。本病以兒童、青少年患者多見(jiàn)，現(xiàn)在中年患者亦不少見(jiàn)。疼痛是最先出現(xiàn)的癥狀。兒童常有夜啼。頸椎結(jié)核患者常用雙手撐住下頜，頭前傾，頸部短縮。腰椎結(jié)核患者從地上拾物時(shí)，不能彎腰，需挺腰屈膝屈髖下蹲才能取物。有些腰椎結(jié)核患者首先表現(xiàn)為髖部疼痛。胸椎結(jié)核患者表現(xiàn)為胸背部酸痛，挺胸困難，嚴(yán)重者胸背部?jī)蓚?cè)有放射痛。脊柱結(jié)核晚期患者常有脊柱畸形及寒性膿腫形成。脊柱結(jié)核可伴有或不伴有發(fā)熱。二、脊柱結(jié)核的病理特點(diǎn)：1）病理學(xué)分型脊柱結(jié)核的病理改變與其他組織結(jié)核一樣具有滲出、增殖和變性壞死三種基本變化。這三種變化往往同時(shí)存在，在不同階段以某一變化為主，而在一定的條件下又可以相互轉(zhuǎn)化。1.1）以滲出為主的病變 多出現(xiàn)在脊柱結(jié)核炎癥的早期，細(xì)菌量大，毒力強(qiáng)，組織處于較強(qiáng)的變態(tài)反應(yīng)狀態(tài)下。病灶表現(xiàn)為漿液性或纖維性炎癥，血管通透性強(qiáng)。開(kāi)始是中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，以后為巨噬細(xì)胞所取代。機(jī)體抵抗力強(qiáng)時(shí)，一些滲出性變化可逐漸吸收，甚或自愈。而另一些則可能轉(zhuǎn)變?yōu)橐栽鲋碁橹鞑∽儯蜣D(zhuǎn)變?yōu)橐宰冃詨乃罏橹鞯牟∽儭?.2）以增殖為主的病變 結(jié)核桿菌入侵后引起的機(jī)體內(nèi)中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)僅能起到局限感染的作用，以后即有來(lái)源于血液中的巨噬細(xì)胞所取代，吞噬和殺滅結(jié)核桿菌。在菌體破壞后釋放的磷脂作用下，巨噬細(xì)胞逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)轭惿掀ぜ?xì)胞。類上皮細(xì)胞相互融合成郎漢氏細(xì)胞，與周圍聚集的淋巴細(xì)胞、類上皮細(xì)胞和少量反應(yīng)增生的成纖維細(xì)胞構(gòu)成特異性的結(jié)核結(jié)節(jié)。在松質(zhì)骨骨髓內(nèi)的病灶區(qū)，骨小梁逐漸被吸收、侵蝕，并被結(jié)核性肉芽組織替代，而無(wú)死骨形成。1.3）以變性壞死為主的病變 在結(jié)核桿菌數(shù)量多、毒力強(qiáng)、機(jī)體抵抗力低或變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)烈的情況下，滲出性病變或增殖性病變均可發(fā)展為干酪壞死性病變，即壞死組織呈淡黃色，均勻細(xì)膩，質(zhì)地厚實(shí)，狀似奶酪。干酪樣壞死物液化，死骨及空洞形成，在骨旁及周圍軟組織內(nèi)形成結(jié)核性膿腫。膿液增多，在重力作用下，沿肌間隙下沉流竄，形成遠(yuǎn)離病灶部位的膿腫。膿腫穿破皮膚則形成瘺管，穿破內(nèi)器官和組織則形成內(nèi)瘺，經(jīng)久不愈，給治療帶來(lái)困難。2）根據(jù)病變所在的部位不同分為四型脊椎結(jié)核病變多發(fā)生在椎體，少數(shù)在椎板、椎弓、棘突及橫突。2.1）中心型或幼年型 小兒椎體周圍軟骨成份多，中心骨化部分病變發(fā)展后可有塌陷早期椎間隙尚在。2.2）邊緣型 又稱骨骺型或成人型，發(fā)生在較大兒童或成人，起于椎體上緣或下緣的骨骺，病變常迅速破壞椎間軟組織，使椎間隙狹窄或消失，上下椎體相連。2.3）前側(cè)型或骨膜下型 也在成人發(fā)生，位于椎前韌帶下，常擴(kuò)散累及上下鄰近脊椎。2.4）附件結(jié)核 如橫突、椎板、椎弓根或棘突結(jié)核，較少見(jiàn)。3）椎體結(jié)核的病理發(fā)展過(guò)程 3.1）椎體病灶的形成 細(xì)菌栓子大部分由肺部進(jìn)入體內(nèi)，通過(guò)脈管系統(tǒng)傳播至全身各處，進(jìn)入椎體主要通過(guò)動(dòng)脈系統(tǒng)，少數(shù)通過(guò)靜脈和淋巴管逆流。 3.2）椎體中心型結(jié)核 兒童椎體中心型結(jié)核發(fā)展較快，病變常很快波及整個(gè)骨化中心，并穿破周圍的軟骨包殼，侵入椎間盤和鄰近椎體。成人椎體中心型結(jié)核發(fā)展較慢，但也逐漸波及整個(gè)椎體，侵入鄰近椎間盤，再越過(guò)椎間盤侵入鄰近椎體。有少數(shù)中心型結(jié)核病變，長(zhǎng)期局限于一個(gè)椎體內(nèi)而不侵犯椎間盤，也不侵犯相鄰椎體。 3.3）椎體邊緣型結(jié)核 10歲以上的兒童邊緣型病變稍多。邊緣型病變以溶骨性破壞為主，死骨較小或無(wú)死骨。椎體上下緣的邊緣型結(jié)核更易侵犯椎間盤。椎體后緣的病變?nèi)菀自斐杉顾杌蛏窠?jīng)根受壓。 3.4）椎間盤病變 成人椎體結(jié)核中絕大部分以椎間盤最先受到侵犯，隨著軟骨終板破壞、穿破后髓核流出而消失；軟骨板壞死，變薄或破碎，壞死游離的軟骨板和纖維環(huán)受壓后可突入椎管內(nèi)造成脊髓或神經(jīng)根受壓。 3.5）椎體發(fā)生病理性骨折與脫位 病椎受壓后可產(chǎn)生病理壓縮性骨折，碎骨片或死骨可被推擠到椎體周圍，如被擠壓到椎管內(nèi)，則可壓迫脊髓造成截癱。如椎體、椎間盤、椎弓根間或關(guān)節(jié)突同時(shí)被病變破壞，可發(fā)生病理性脫位。3.6）膿腫的形成和發(fā)展 椎體病灶所產(chǎn)生的膿液先匯集在椎體一側(cè)骨膜下，形成局限性椎旁膿腫。因病灶位置不同，膿腫可出現(xiàn)在椎體的前方、后方或兩側(cè)。膿液突破椎體骨膜，沿組織間隙向遠(yuǎn)方擴(kuò)散，在較遠(yuǎn)的地方形成膿腫。膿腫因重力而向身體下方流竄，稱為下墜性膿腫。這些膿腫因?yàn)闆](méi)有急性炎癥的表現(xiàn)，也稱為寒性膿腫。三、脊柱結(jié)核的臨床表現(xiàn)：1）全身癥狀 患者常有午后低熱、盜汗、食欲不振、消瘦、疲乏無(wú)力等。2）疼痛 多為局限性鈍痛，休息后減輕，勞累后加重，咳嗽、打噴嚏或持物時(shí)加重，疼痛可累及下肢和臨近部位。3）姿勢(shì)異常 病變部位不同，患者所采取的姿勢(shì)各異。頸椎結(jié)核患者常用雙手托住頭部；腰椎結(jié)核患者腰部僵直如板，拾物時(shí)不敢彎腰而取屈髖、屈膝位，防腰背活動(dòng)疼痛。4）脊柱畸形 以后凸畸形最常見(jiàn)，多為角形后凸，側(cè)彎也較常見(jiàn)，一般不嚴(yán)重。5）肌肉痙攣及脊柱活動(dòng)受限。肌肉痙攣，脊柱活動(dòng)受限是機(jī)體的一種保護(hù)性作用。兒童因熟睡后肌肉松弛，腰部稍動(dòng)即引起疼痛，出現(xiàn)“夜啼”。頸椎結(jié)核患者常用兩手托住頭部，腰椎結(jié)核患者腰部僵直如板，拾物時(shí)不敢彎腰而屈髖、膝（拾物試驗(yàn)陽(yáng)性），防腰背活動(dòng)疼痛。6）壓痛和叩擊痛 在受累脊椎的棘突有壓痛和叩擊痛。7）寒性膿腫 不少病人因發(fā)現(xiàn)膿腫才來(lái)就診。在檢查病人時(shí)，應(yīng)在膿腫的好發(fā)部位仔細(xì)尋找有無(wú)膿腫存在。8）脊髓受壓現(xiàn)象 有的病人因出現(xiàn)截癱才來(lái)就診。即使病人沒(méi)有神經(jīng)障礙的主訴，在檢查也應(yīng)常規(guī)檢查雙下肢的神經(jīng)（感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、肌力、肌緊張、腱反射、及病理征）情況。四、脊柱結(jié)核的輔助檢查1）影像學(xué)檢查 1.1）放射學(xué)檢查 Ｘ線片對(duì)脊椎結(jié)核的早期病變?cè)\斷的意義有限，這時(shí)往往表現(xiàn)為脊柱生理彎曲減小。隨著病變進(jìn)展，Ｘ線片上可以表現(xiàn)為骨質(zhì)蟲(chóng)蝕樣破壞，椎間隙變窄或消失，椎體塌陷、空洞、死骨和寒性膿腫陰影等征象。在晚期還可以有破壞灶邊緣的硬化，病灶內(nèi)出現(xiàn)泥沙樣死骨，表現(xiàn)為毛玻璃樣外觀。 椎體邊緣型結(jié)核的骨質(zhì)破壞主要起始于椎體上、下緣，可見(jiàn)椎間隙模糊、變窄甚至消失。椎體中央型結(jié)核早期破壞主要集中在椎體中央，椎間隙變化多不明顯。隨著病情的進(jìn)一步加重，可見(jiàn)椎體病理性骨折，且形成后凸畸形。病變突破椎體范圍后可以侵入椎間盤和鄰近的椎體。 頸椎的寒性膿腫在Ｘ線片上可見(jiàn)椎體前方有表面光滑的局限性隆起陰影，或者有較大的前突弧形陰影；胸椎上、下端多為三角形陰影，胸椎中段椎旁可見(jiàn)梭形腫脹；在腰椎多形成腰大肌膿腫，Ｘ線片可見(jiàn)一側(cè)或兩側(cè)腰大肌影局限性隆突或者普遍加寬，甚至外緣模糊或消失 1.2）計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT） 計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）能顯示出早期病變椎體破壞的程度、范圍、椎旁膿腫的大小以及脊髓神經(jīng)受壓的情況。特別對(duì)寰樞椎、頸胸段和外形不規(guī)則的骶椎等常規(guī)Ｘ線片不易獲得滿意影像的部位更具價(jià)值。選擇性的進(jìn)行CT檢查有助于早期診斷。 1.3）核磁共振成像（MRI） MRI對(duì)脊柱結(jié)核的早期診斷比Ｘ線片、CT等檢查更為敏感，它不僅可以清楚地顯示受累椎體的個(gè)數(shù)及病變的范圍，而且可以顯示脊柱結(jié)核的不同病理改變。如椎體破壞產(chǎn)生脊柱畸形，可同時(shí)顯示受累椎體對(duì)硬膜囊和脊髓的壓迫情況。椎體受累后，T1加權(quán)像顯示病變處為低信號(hào)，T2加權(quán)像為高信號(hào)。 2）實(shí)驗(yàn)室檢查 結(jié)核菌素（純蛋白衍化物）試驗(yàn)（the purified protein derivative, PPD），陽(yáng)性反應(yīng)是一種結(jié)核特異性變態(tài)反應(yīng)，它對(duì)結(jié)核菌感染有肯定的診斷價(jià)值，PPD 主要用于少年和兒童結(jié)核病診斷，對(duì)成人結(jié)核病診斷只有參考價(jià)值，它的陽(yáng)性反應(yīng)僅表示有結(jié)核感染，并不一定患病，若試驗(yàn)呈強(qiáng)陽(yáng)性者，常提示人體內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核，PPD對(duì)嬰幼兒的診斷價(jià)值比成年人大，因?yàn)槟挲g越小，自然感染率越低，而年齡越大，結(jié)核菌自然感染機(jī)會(huì)越多，PPD陽(yáng)性者也越多，因而診斷意義也就越小。 血常規(guī)示輕至中度貧血，白細(xì)胞總數(shù)正常或者稍高，淋巴細(xì)胞分類正?；蛘咴龈?，在合并混合感染時(shí)白細(xì)胞總數(shù)升高。 血沉在活動(dòng)期升高明顯，靜止及治愈期逐漸下降至正常，如再次升高說(shuō)明有復(fù)發(fā)的可能，無(wú)特異性。五、脊柱結(jié)核的治療：1）全身支持療法 支持療法包括增進(jìn)營(yíng)養(yǎng)、新鮮空氣，臥床休息，充足睡眠，精神安慰等。2）藥物治療 抗結(jié)核藥物的化學(xué)治療對(duì)于結(jié)核病的控制起著決定性的作用。結(jié)核化學(xué)治療的原則是早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合。早期，即對(duì)所有檢出和確診患者均應(yīng)立即給予化學(xué)治療。早期化學(xué)治療有利于迅速發(fā)揮早期殺菌作用，促使病變吸收和減少傳染性。規(guī)律，即嚴(yán)格遵照醫(yī)囑要求規(guī)律用藥，不漏服，不停藥，以避免耐藥性的產(chǎn)生。全程，即保證完成規(guī)定的治療期是提高治愈率和減少?gòu)?fù)發(fā)率的重要措施。適量，即嚴(yán)格遵照適當(dāng)?shù)乃幬飫┝坑盟?，藥物劑量過(guò)低不能達(dá)到有效的血濃度，影響療效和易產(chǎn)生耐藥性，劑量過(guò)大易發(fā)生藥物毒副反應(yīng)。聯(lián)合，即同時(shí)采用多種抗結(jié)核藥物治療，可提高療效，同時(shí)通過(guò)交叉殺菌作用減少或防止耐藥性的產(chǎn)生。 目前經(jīng)常使用且療效較好的抗結(jié)核藥有異煙肼、對(duì)氨基水楊酸異煙肼（力克肺疾、癆停等）、利福霉素類藥物（利福平、利福布丁、利福噴丁等）、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、對(duì)氨水楊酸、鏈霉素、卡那霉素、氟喹諾酮類（氧氟沙星、左氧氟沙星、甲磺酸左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、莫西沙星等）藥物等。以同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用三種以上藥物為好，可增加藥效，并可減輕細(xì)菌的耐藥性。常用藥物的具體用法：異煙肼，300mg，1/d，口服，連續(xù)用藥1.5年。利福平，450mg，1/d，口服，連續(xù)用藥1.5年。對(duì)氨水楊酸，3-4g/d，口服，連續(xù)用藥1年。乙胺丁醇，750mg，1/d，口服，連續(xù)用藥1.5年。吡嗪酰胺 0.5g，3/d，口服，鏈霉素，0.75-1.0g，1/d，肌注，成人一療程用30-40g。另有抗結(jié)核用的中成藥：抗癆丸、結(jié)核丸、抗癆膠囊、內(nèi)消瘰疬丸、骨癆敵注射液、復(fù)方柳菊片、復(fù)方金蕎麥片等等，可以起到輔助作用及不能耐受化療藥物的替代療法。3）手術(shù)治療 在全身支持療法和抗結(jié)核藥物的控制下，及時(shí)正確地進(jìn)行手術(shù)治療，可以縮短療程，預(yù)防或矯正畸形，減少殘疾和復(fù)發(fā)。3.1 ）病灶清除+植骨融合術(shù)：適用于單純結(jié)核性膿腫及單純的間盤破壞或僅有少量的椎體邊緣破壞，沒(méi)有影響脊柱的穩(wěn)定性，通過(guò)手術(shù)直接進(jìn)入病變部位，手術(shù)可徹底清除死骨、膿腫、干酪物質(zhì)、結(jié)核炎性肉芽組織、壞死的椎間盤，和鑿除硬化的骨壁，切除纖維化的瘺管等；并在局部放置抗結(jié)核藥物。3.2）前（后）路病灶清除+椎管減壓+植骨融合+內(nèi)固定術(shù)。因椎體嚴(yán)重破壞施行單純的病清術(shù)后容易造成晚期脊柱明顯的畸形或脊髓受壓引起神經(jīng)體征甚至截癱（骨病治愈性截癱）；或患者已有嚴(yán)重脊柱畸形，并伴有全癱或不全癱等癥狀，應(yīng)考慮行此術(shù)式。 使用內(nèi)固定的主要目的在于使病變節(jié)段在術(shù)后即刻獲得足夠的穩(wěn)定性，為脊柱融合和結(jié)核病灶的靜止提供一個(gè)良好的力學(xué)環(huán)境，維持矯正后凸畸形的效果、減少結(jié)核的復(fù)發(fā)率以及提高病變節(jié)段的融合率。內(nèi)固定在脊柱結(jié)核手術(shù)中應(yīng)用的安全性一直存在爭(zhēng)議。目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者從實(shí)驗(yàn)研究角度證實(shí)，在術(shù)前充分準(zhǔn)備、術(shù)中徹底清除病灶、術(shù)后正規(guī)抗癆治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用內(nèi)固定是安全、有效的。在內(nèi)固定方式的選擇上目前多數(shù)學(xué)者主張前路固定，因?yàn)榍奥饭潭ㄔ诨蔚某C正、脊柱穩(wěn)定性的維護(hù)方面療效比后路固定更佳。與后路固定相比，前路固定可縮短手術(shù)時(shí)間、減少失血量、降低術(shù)后并發(fā)癥，對(duì)畸形的矯正及脊柱穩(wěn)定性的維護(hù)更為有效。4） 局部治療：做為手術(shù)治療的輔助手段及患者術(shù)后進(jìn)一步支持治療4.1）局部制動(dòng) 局部制動(dòng)可以使脊柱結(jié)核病灶部位得到充分休息，減輕疼痛，為病變部位的組織修復(fù)、愈合創(chuàng)造一個(gè)穩(wěn)定的局部力學(xué)環(huán)境，是常用的術(shù)前、術(shù)后輔助治療方法。以往主要以石膏固定為主，目前又被高分子熱塑性支具取代的趨勢(shì)。4.2） 膿腫或術(shù)后積液穿刺抽液 局部小膿腫可行穿刺吸膿減壓。并將所吸取膿汁作細(xì)菌學(xué)檢查。術(shù)前巨大膿腫多伴有術(shù)后腰大肌或皮下積液，可在超聲定位下反復(fù)穿刺及局部注射抗結(jié)核藥物六、脊柱結(jié)核的療效評(píng)價(jià)與預(yù)后脊柱結(jié)核的治愈標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)后病例經(jīng)藥物治療半年以上，全身情況良好，無(wú)發(fā)熱，食欲正常，局部無(wú)疼痛。（2）血沉多次復(fù)查均在正常范圍。（3）X線片顯示病變椎體已骨性愈合，植入骨塊生長(zhǎng)良好。病變區(qū)域輪廓清楚，無(wú)異常陰影。（4）恢復(fù)正?；顒?dòng)和輕度工作3～6月，無(wú)癥狀復(fù)發(fā)。目前經(jīng)過(guò)大量抗結(jié)核藥物和進(jìn)行病灶清除術(shù)等各種手術(shù)，脊柱結(jié)核治愈率明顯提高。2012年10月09日8984
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童杰主任醫(yī)師 郴州市第一人民醫(yī)院 脊柱外科 1、脊柱結(jié)核是怎樣形成的？脊柱結(jié)核是一種非常多見(jiàn)的感染性疾病。好發(fā)于兒童及青少年，致殘率極高，嚴(yán)重影響青少年的健康。這是一種繼發(fā)性結(jié)核病，原發(fā)病灶為肺結(jié)核或消化道結(jié)核，病源菌多為結(jié)核桿菌。肺結(jié)核患者中，多于50%的人合并有骨、關(guān)節(jié)結(jié)核。脊柱結(jié)核約占骨、關(guān)節(jié)結(jié)核的48。發(fā)病部位，以腰椎結(jié)核最多見(jiàn)，頸椎、胸椎、胸腰椎、腰椎及腰骶椎之發(fā)病比例依次為1﹕3.1﹕2.5﹕7.1﹕1.5。 2、脊柱結(jié)核對(duì)人體有什么危害？脊柱結(jié)核是骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)中最危險(xiǎn)的一種類型，可導(dǎo)致骨破壞、畸形、癱瘓。在診療過(guò)程中,如采取種種非規(guī)范的診療方法,可以造成不應(yīng)有的誤診、漏診和術(shù)后膿腫、竇道形成,手術(shù)切口不愈合,導(dǎo)致病變惡化、復(fù)發(fā)、截癱發(fā)生。嚴(yán)重者結(jié)核播散導(dǎo)致結(jié)核性腦膜炎,可造成病人死亡 。如此非但沒(méi)能解決病人的病痛,反而會(huì)加重了他們的病痛與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。3、脊柱結(jié)核的臨床表現(xiàn)及體征有那些？（1）全身癥狀 患者常有全身不適、疲憊乏力、食欲減退、身體消瘦、午后低熱、潮熱盜汗等輕度中毒癥狀及植物神經(jīng)功能紊亂的癥狀。如膿腫發(fā)生混合感染，則可以出現(xiàn)高熱。兒童患者發(fā)熱較常見(jiàn)，不喜歡玩耍、啼哭和夜間驚叫等現(xiàn)象。大部分患者有營(yíng)養(yǎng)不良及貧血若合并肺結(jié)核，可以出現(xiàn)咳嗽、咳痰、咯血或呼吸困難。 （2）疼痛 疼痛癥狀往往出現(xiàn)較早，程度與病變程度成正比，行走、勞累后加劇，休息后減輕。疼痛可分為局部性和放射性兩種。局部性疼痛通常出現(xiàn)在受累椎體棘突兩旁或棘突和棘間，出現(xiàn)疼痛之處往往是脊柱受累的部位。當(dāng)病變影響到神經(jīng)根時(shí)可出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)節(jié)段支配區(qū)的放射痛。疼痛部位有時(shí)和病變不一致，胸腰段病變的患者常訴腰骶部疼痛。 如病變壓迫脊髓和神經(jīng)根，疼痛可能相當(dāng)劇烈，并沿神經(jīng)根放射。因椎體離棘突較遠(yuǎn)，故局部壓痛不太明顯：叩擊局部棘突，可致痛。（3）姿勢(shì)異常 因?yàn)椴∽儾课徊煌?，患者所采取的姿?shì)各異。頸椎結(jié)核病人常有斜頸畸形。胸腰椎、腰椎及腰骶椎結(jié)核患者站立或走路時(shí)盡量將頭與軀干后仰，坐時(shí)喜用手扶椅，以減輕體重對(duì)受累椎體的壓力。腰椎結(jié)核患者從地上拾物盡量屈膝、屈髖、避免彎腰，起立時(shí)用手扶大腿前方，稱為拾物試驗(yàn)陽(yáng)性。（4）脊柱畸形 脊柱后凸較常見(jiàn)。后凸畸形常見(jiàn)于胸椎結(jié)核，多為角形后凸，側(cè)凸不常見(jiàn)，也不嚴(yán)重。 因頸段和腰段正常生理曲線朝前彎曲，因而椎體破壞后的后凸畸形多不明顯，相反胸段因生理后凸與病理后凸重疊而后凸畸形較明顯。小兒胸椎結(jié)核因受累椎體數(shù)多，因而極易形成后凸畸形。（5）肌肉痙攣 開(kāi)始表現(xiàn)為脊柱椎旁肌肉因疼痛引起的反射性痙攣，繼而轉(zhuǎn)變?yōu)榀d攣性肌緊張，而引起一些異常姿勢(shì)，即強(qiáng)迫體位。在不同部位強(qiáng)迫體位不同，如頸椎結(jié)核病人的斜頸，胸腰椎結(jié)核病人的傲慢步態(tài)等。在兒童和青年人時(shí)，可見(jiàn)到“僵繩癥”和脊柱側(cè)凸等。晚間兒童入睡后，限制脊柱活動(dòng)，使脊柱處于某一特定無(wú)痛位置的肌肉痙攣松弛，在翻身或變換體位時(shí)造成疼痛，致小兒突然疼痛而引起的“小兒夜啼”較為常見(jiàn)。（6）脊柱活動(dòng)受限 由于病灶周圍肌肉的保護(hù)性痙攣，受累脊柱活動(dòng)受限，運(yùn)動(dòng)范圍較大的頸椎和腰椎容易被查出，活動(dòng)度較小的胸椎則不易查出。 （7）寒性膿腫 常為患者就診的體征之一，有時(shí)將膿腫誤認(rèn)為腫瘤。上部頸椎結(jié)核形成咽后壁膿腫，且可向兩側(cè)下方流人頸后三角，又可向下流入后縱隔。下部胸椎結(jié)核的膿液常形成腰大肌膿腫，甚至可擴(kuò)展至胸部表面，出現(xiàn)于前胸壁。腰椎結(jié)核多形成腰大肌膿腫，此膿腫又可向下流至髂窩或流至腹股溝韌帶的后方，形成髂窩膿腫。（8）神經(jīng)功能障礙 結(jié)核的病變組織直接壓迫脊髓，可造成神經(jīng)功能障礙，表現(xiàn)為四肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能障礙和大小便障礙。4、脊柱結(jié)核的治療方法有那些？藥物化學(xué)治療為主,其他治療方法包括外科治療均應(yīng)視為輔助方法。脊柱結(jié)核建議進(jìn)食高蛋白、高熱量、富含維生素的食物。營(yíng)養(yǎng)狀況特別差者，可給予少量多次的輸新鮮血、氨基酸、脂肪乳等高營(yíng)養(yǎng)液來(lái)改善體質(zhì)。應(yīng)盡量避免疲勞，適當(dāng)休息。要注意制動(dòng)，對(duì)于全身情況欠佳、體溫較高、截癱或椎體不穩(wěn)定者，應(yīng)嚴(yán)格臥床休息。我國(guó)目前的骨、關(guān)節(jié)結(jié)核標(biāo)準(zhǔn)化療方案是：異煙肼、利福平、乙胺丁醇、鏈霉素聯(lián)合應(yīng)用。強(qiáng)化治療3個(gè)月后停用鏈霉素，繼續(xù)用異煙肼、利福平、乙胺丁醇6～15個(gè)月，總療程9～18個(gè)月。具體用藥劑量和方法：異煙肼300 mg、利福平450mg、乙胺丁醇750mg，每日用藥（均晨起空腹頓服），鏈霉素0.75g，肌肉注射，每日1次（療程前3個(gè)月應(yīng)用）。5、脊柱結(jié)核那些情況下需手術(shù)治療？以下情況下需手術(shù)治療：1、閉合穿刺活檢陰性而需要明確病理診斷者；2、脊髓受壓引起神經(jīng)體征；3、明顯畸形或椎體嚴(yán)重破壞；4、保守治療效果不佳的混合性感染；5、持續(xù)疼痛或血沉持續(xù)在高位；6、竇道形成且合并感染者。6、脊柱結(jié)核手術(shù)方法有那些？脊柱前入路手術(shù)圖1頸椎結(jié)核，前路病灶清除，自體髂骨植骨、一期蝶形鋼板內(nèi)固定術(shù)圖2 腰椎結(jié)核，前路病灶清除，膿腫引流、自體髂骨植骨前路內(nèi)固定術(shù)。脊柱后入路手術(shù)圖3 腰椎結(jié)核，經(jīng)后路一期病灶清除，椎管減壓、植異體骨融合，STB鋼板內(nèi)固定術(shù)。前后路聯(lián)合手術(shù)7：脊柱結(jié)核術(shù)后應(yīng)注意那些事項(xiàng)？常規(guī)三聯(lián)或四聯(lián)化，時(shí)間9~12個(gè)月，術(shù)后1~2周，異煙肼予以靜脈給藥。術(shù)后3周在支具保護(hù)下開(kāi)始站立訓(xùn)練，4周開(kāi)始行走訓(xùn)練，長(zhǎng)節(jié)段固定者則推后2周，佩帶支具1年，服藥期間應(yīng)定期復(fù)查血常規(guī)，肝功能，腎功能，血沉，并進(jìn)行影像檢查。 脊柱外科 童杰2012年05月21日3914
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顧敏琪主任醫(yī)師 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 骨傷科 脊柱結(jié)核合并截癱主要發(fā)生在頸椎和胸椎，腰椎結(jié)核很少發(fā)生截癱。截癱多發(fā)生在骨病變的活動(dòng)期，大多是可變型的，與外傷導(dǎo)致的截癱不同，是脊髓受結(jié)核性物質(zhì)直接壓迫的結(jié)果，也稱之為骨病變活動(dòng)型截癱。手術(shù)治療效果好，見(jiàn)效快。但當(dāng)骨病變已治愈，病灶處在穩(wěn)定階段，脊柱有嚴(yán)重的后凸畸形或椎管內(nèi)有大量纖維組織增生，硬膜增厚，脊髓長(zhǎng)期受椎體后緣的損傷，以及增生的纖維組織和硬膜的壓迫，導(dǎo)致脊髓逐漸發(fā)生纖維變性。最后失去代償能力而發(fā)生癱瘓，稱之為骨病變治愈型癱瘓。多為不完全性癱瘓，手術(shù)治療效果差，但保守治療經(jīng)臥床休息后反而可使大多數(shù)病例癥狀減輕。2011年09月04日2373
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薛海濱副主任醫(yī)師 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心 脊柱微創(chuàng)外科 脊柱結(jié)核是一個(gè)古老的疾病，雖然過(guò)去的幾十年，脊柱結(jié)核的診療取得很大進(jìn)展，但治療方法仍存爭(zhēng)議，仍有很多問(wèn)題沒(méi)有解決，需進(jìn)一步研究。2010年7月的J Bone Joint Surg [Br]雜志刊登了印度學(xué)者Jain AK的一篇文章：Tuberculosis of the spine：A fresh look at an old disease . ( 脊柱結(jié)核：從新的視角看這個(gè)古老的疾病)，在此簡(jiǎn)介文中內(nèi)容，以饗讀者。Tuberculosis of the spine：A FRESH LOOK AT AN OLD DISEASE.Jain AK. J Bone Joint Surg [Br]. 2010; 92-B: 905-13.抗結(jié)核的應(yīng)用、現(xiàn)代診斷技術(shù)的進(jìn)步以及手術(shù)方式的改進(jìn)大大提高了脊柱結(jié)核的治療效果，但目前脊柱結(jié)核診療領(lǐng)域仍存諸多問(wèn)題。包括如何早期診斷脊柱結(jié)核以防止或及時(shí)治療因結(jié)核病灶破壞導(dǎo)致的局部后凸畸形；簡(jiǎn)單或復(fù)雜病例的分別該如何治療；非典型脊柱結(jié)核的診斷和治療；嚴(yán)重陳舊后凸畸形后遺癥的治療以及耐多藥脊柱結(jié)核的治療等。一、脊柱結(jié)核的診斷脊柱結(jié)核的影像診斷主要基于MRI檢查，其敏感性為100%，特異性為88.2%。其中椎體終板破壞的敏感性和特異性分別為100% 和 81.4%，椎旁軟組織異常信號(hào)的敏感性和特異性分別為96.8%和85.3%，T2加權(quán)像椎間隙增強(qiáng)信號(hào)的敏感性和特異性分別為80.6%和82.4%。脊柱結(jié)核在MRI表現(xiàn)上需與脊柱化膿性骨髓炎或腫瘤鑒別，分界清楚的椎旁信號(hào)影以及膿腫壁光滑是脊柱結(jié)核較特異的MRI表現(xiàn)。對(duì)于以椎間隙病變?yōu)橹鞯募怪Y(jié)核，椎間盤破壞相對(duì)較輕以及對(duì)應(yīng)椎體不均勻信號(hào)影有助于其和化膿性椎間盤炎區(qū)分。膿腫的存在以及死骨形成有助于區(qū)分脊柱結(jié)核和腫瘤。對(duì)于MRI鑒別困難病例，需行經(jīng)皮穿刺活檢。實(shí)驗(yàn)室檢查方面，活動(dòng)期脊柱結(jié)核多表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞比例增加、貧血、血沉增快。PPD試驗(yàn)在結(jié)核病流行地區(qū)及免疫缺陷者中輔助診斷價(jià)值不大?？顾崛旧拿舾行?5% 到75%。傳統(tǒng)結(jié)核分支桿菌培養(yǎng)耗時(shí)較長(zhǎng)（6周），BACTEC放射分析培養(yǎng)法可使培養(yǎng)時(shí)間縮短到2周以內(nèi)。PCR(polymerase chain reaction)檢查是快速、有效的診斷方法，可區(qū)分結(jié)核和非結(jié)核分枝桿菌，但不能區(qū)分活菌和死菌。二、脊柱結(jié)核伴神經(jīng)損害脊柱結(jié)核最嚴(yán)重的并發(fā)癥是截癱，截癱可由結(jié)核病灶對(duì)脊髓的機(jī)械壓迫所致，也可由于病灶破壞造成病理性脫位或半脫位引起椎間不穩(wěn)所致。脊髓水腫、結(jié)核病灶侵入脊髓、脊髓供應(yīng)血管栓塞或炎癥也會(huì)造成神經(jīng)損害。影像學(xué)顯示硬膜囊受壓迫的患者中超過(guò)80%并無(wú)神經(jīng)損害臨床表現(xiàn)。超過(guò)76%的椎管受累的患者中神經(jīng)功能正常。但若存在椎間不穩(wěn)，在椎管受累較輕的情況下也會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)損害表現(xiàn)。陳舊病灶伴截癱可發(fā)生于活躍病灶治愈10-20年后殘余嚴(yán)重后凸畸形的患者中。MRI可見(jiàn)脊髓萎縮或空洞形成、硬膜囊周圍瘢痕形成，椎管受累會(huì)造成椎管狹窄表現(xiàn)，后凸部位相鄰節(jié)段黃韌帶骨化也會(huì)造成神經(jīng)損害表現(xiàn)。三、脊柱后凸畸形絕大多是脊柱結(jié)核患者病灶治愈過(guò)程中后凸畸形還會(huì)進(jìn)一步發(fā)展，保守治療的患者平均會(huì)產(chǎn)生15度的后凸畸形，有3%-5%的患者最終形成超過(guò)60度的后凸畸形。前路病灶清除植骨者在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，后凸畸形還會(huì)增加，植骨移位、斷裂會(huì)造成后凸增加或神經(jīng)功能損害，特別是植骨塊跨越超過(guò)2個(gè)椎間隙時(shí)。兒童脊柱結(jié)核患者病灶愈合后，后凸畸形還會(huì)加劇。椎體的生長(zhǎng)潛能可能會(huì)被病灶、手術(shù)清除、后凸或融合區(qū)域的異常機(jī)械應(yīng)力等破壞。對(duì)兒童脊柱結(jié)核患者來(lái)講，單純行前路病灶清除植骨術(shù)的患者中，病灶治愈后，后凸畸形進(jìn)展最為嚴(yán)重。而前后路融合或單純前路病灶清除的患者中，后凸畸形的發(fā)展相對(duì)較小。雖然，通常認(rèn)為，兒童脊柱結(jié)核患者后柱的生長(zhǎng)會(huì)進(jìn)一步加重后凸畸形，但Upadhyay等的研究認(rèn)為其實(shí)并不存在這種脊柱后方結(jié)構(gòu)的相對(duì)增長(zhǎng)。Rajasekaran等通過(guò)對(duì)一組病例的觀察發(fā)現(xiàn)，兒童脊柱結(jié)核患者病灶愈合后，40%的患者隨著患兒發(fā)育后凸畸形會(huì)加重，43%的患者后凸畸形會(huì)逐漸改善，17%的患者無(wú)變化。后柱的狀態(tài)以及前方病灶的穩(wěn)定方式是影響后凸畸形如何發(fā)展的主要因素。四、脊柱結(jié)核的治療原則1、不伴神經(jīng)損害的脊柱結(jié)核的治療病情相對(duì)簡(jiǎn)單的脊柱結(jié)核的治療一度存在爭(zhēng)議，自上世紀(jì)50年代開(kāi)始的前路病灶清除植骨和非臥床化療之爭(zhēng)，由英國(guó)醫(yī)學(xué)研究會(huì)組織的歷時(shí)超過(guò)15年的多中心研究解決。前路病灶清除植骨和非臥床化療治愈率分別為89.9%和85%，并無(wú)明顯差異。臥床和戴石膏背心對(duì)提高治愈率和預(yù)防后凸畸形并無(wú)幫助。前路病灶清除植骨術(shù)相對(duì)于單純病灶清除術(shù)后凸畸形發(fā)展程度減輕。因此，目前脊柱結(jié)核手術(shù)的目的不再是清理病灶，而是針對(duì)于診斷不明確病例的取材確診、全椎體病變?cè)斐勺甸g不穩(wěn)以及藥物治療無(wú)效的病例。成人脊柱結(jié)核后凸畸形大于60度或兒童脊柱結(jié)核后凸可能隨生長(zhǎng)發(fā)育進(jìn)一步加重者。常用一線抗結(jié)核藥物在膿腫和肉芽中可達(dá)有效抑菌濃度，但有研究顯示，硬化骨壁內(nèi)抗結(jié)核藥物難以達(dá)到有效抑菌濃度，硬化骨是影響抗結(jié)核藥物滲入病灶的因素。2、伴神經(jīng)損害的脊柱結(jié)核的治療治療脊柱結(jié)核合并截癱最好的辦法避免截癱的發(fā)生或發(fā)展。傳統(tǒng)的認(rèn)識(shí)是只要出現(xiàn)神經(jīng)損害表現(xiàn)，即使將對(duì)較輕，也需行減壓手術(shù)。Tuli等的研究表明，在一組經(jīng)保守治療4-6周的患者中，30%到 40%的患者截癱恢復(fù)。因此，脊柱結(jié)核合并截癱者保守治療仍有一定效果。對(duì)于MR顯示脊髓受壓不重或脊髓壓迫物主要為膿腫者，保守治療效果較好。如果硬膜外壓迫以肉芽組織或干酪壞死物為主，壓迫較重者則需盡早手術(shù)減壓。保守治療后截癱無(wú)改善或加劇、急性嚴(yán)重的截癱、累及椎弓的截癱或椎體病變伴病理性脫位或半脫位者宜手術(shù)減壓治療。五、器械內(nèi)固定器械內(nèi)固定可以在脊柱結(jié)核病灶中安全應(yīng)用已被臨床和基礎(chǔ)研究證明，不再存在爭(zhēng)議。在最近的系列報(bào)道中，內(nèi)固定多應(yīng)用于30度到35度的脊柱結(jié)核伴輕度后凸畸形患者中，以矯正后凸畸形，更重要的是避免后凸畸形進(jìn)一步加劇。應(yīng)用內(nèi)固定的指證為嚴(yán)重的椎體破壞、前路減壓后植骨塊跨越超過(guò)兩個(gè)椎體或需要進(jìn)行后凸畸形矯正時(shí)。多節(jié)段病變前路固定時(shí)需廣泛顯露，此時(shí)應(yīng)用后路固定、前路病灶清除植骨有一定優(yōu)勢(shì)。六、活動(dòng)期脊柱結(jié)核中后凸畸形的矯形活躍期脊柱結(jié)核矯形適用于后凸畸形大于或等于60度，或預(yù)計(jì)病灶愈合后后凸畸形會(huì)超過(guò)60度者，這種情況多見(jiàn)于3個(gè)或超過(guò)3個(gè)椎體受累、椎體缺損指數(shù)大于1.5的胸椎或胸腰段脊柱結(jié)核患者。小于7歲的兒童，若出現(xiàn)3個(gè)或超過(guò)3個(gè)椎體受累的胸椎或胸腰椎結(jié)核病變，并且存在2個(gè)以上“危險(xiǎn)征”者極可能在治愈后因?yàn)樯L(zhǎng)發(fā)育而出現(xiàn)后凸畸形加劇，需在活動(dòng)期予以矯形。后凸畸形矯正可通過(guò)以下方式：1、單一后路經(jīng)椎弓根截骨矯形內(nèi)固定；2、前路減壓植骨、一期或二期后路矯形內(nèi)固定；3、經(jīng)胸膜外前外側(cè)入路。七、陳舊性后凸畸形和遲發(fā)性截癱。治療肺功能差的脊柱結(jié)核陳舊后凸畸形手術(shù)復(fù)雜，神經(jīng)損害發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高。Yau等曾采用多期手術(shù)治療脊柱結(jié)核伴陳舊后凸畸形，包括脊柱截骨、牽引以及分期前后路融合手術(shù)。有作者認(rèn)為，考慮手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，為了美觀而行陳舊后凸畸形矯正手術(shù)是不必要的，只有在后凸畸形的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)原病灶復(fù)發(fā)或后凸畸形造成肺功能障礙危及生命時(shí)，才宜采取手術(shù)矯形。近幾年，對(duì)于下胸椎或胸腰段陳舊后凸畸形采用經(jīng)椎弓根楔形截骨的方式矯正后凸畸形，矯形效果較好，且無(wú)嚴(yán)重術(shù)中并發(fā)癥。也有作者采用經(jīng)胸膜外前外側(cè)入路切除壓迫脊髓的后凸頂點(diǎn)以達(dá)到減壓目的，以避免開(kāi)胸手術(shù)對(duì)肺功能的影響（此類患者肺功能往往已經(jīng)很差），對(duì)于復(fù)發(fā)的病例效果相對(duì)較好，但對(duì)于陳舊病灶，手術(shù)技術(shù)要求高，且療效相對(duì)較差。八、非典型脊柱結(jié)核非典型脊柱結(jié)核指臨床表現(xiàn)或影像學(xué)上不具備典型特點(diǎn)的脊柱結(jié)核，容易和其它低毒力細(xì)菌感染、布氏桿菌病、脊柱包蟲(chóng)病、脊柱腫瘤等相混淆，早期診斷難度大，易出現(xiàn)神經(jīng)損害表現(xiàn)，非典型脊柱結(jié)核也可表現(xiàn)為脊髓內(nèi)肉芽腫，附件結(jié)核、單椎體結(jié)核等。九、耐多藥脊柱結(jié)核耐多藥指對(duì)異煙肼和利福平聯(lián)合耐藥，耐多藥脊柱結(jié)核5年內(nèi)生存率50%，和抗結(jié)核藥物應(yīng)用前相似。如果抗結(jié)核治療3個(gè)月后，臨床癥狀無(wú)改善，痰中結(jié)核菌持續(xù)生長(zhǎng)，需考慮耐多藥肺結(jié)核。脊柱結(jié)核患者病灶中菌量較少，且難以做到反復(fù)穿刺取材分離結(jié)核菌，因此，需建立耐多藥脊柱結(jié)核的臨床標(biāo)準(zhǔn)。比如，經(jīng)抗結(jié)核治療后，臨床或影像學(xué)表現(xiàn)無(wú)改善，甚至加重。耐多藥脊柱結(jié)核需早期手術(shù)取材確定診斷，并行結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)以協(xié)助調(diào)整用藥。常規(guī)菌培養(yǎng)敏感性低、特異性低且耗時(shí)較長(zhǎng)，采用Bactec放射性液體培養(yǎng)基行菌培養(yǎng)并通過(guò)PCR擴(kuò)增的基因分析及PCR擴(kuò)增后基因突變分析可將菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)時(shí)間縮短到幾天。耐多藥脊柱結(jié)核治療效果差，因此預(yù)防尤為重要。治療上，至少服用四種，推薦使用6種殺菌藥物。不宜將單一一種藥物加入到已經(jīng)證明治療治療失敗的藥物組合中。所有藥物需使用超過(guò)24個(gè)月，治療期間需觀察藥物的不良反應(yīng)與肝毒性副作用。2011年08月19日3752
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王傳慶主任醫(yī)師 山東省公共衛(wèi)生臨床中心 胸外科 概述 脊柱結(jié)核占全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核的首位，其中以椎體結(jié)核占大多數(shù)，附件結(jié)核少見(jiàn)。椎體以松質(zhì)骨為主，它的滋養(yǎng)動(dòng)脈為終末動(dòng)脈，結(jié)核桿菌在椎體部位停留的較多。多發(fā)于身體負(fù)重較大的胸椎（40.3％）、腰椎（35.97％）、后依次為胸腰椎（12.77％）和腰骶椎（7.36％）等。有兩處椎體病灶者約3％～7％，而其間為無(wú)病的椎體所隔開(kāi)，稱之跳躍型脊椎結(jié)核。 病理改變 脊椎結(jié)核病變多發(fā)生在椎體，少數(shù)在椎板、椎弓、棘突及橫突。 （一）中心型或幼年型 小兒椎體周圍軟骨成份多，中心骨化部分病變發(fā)展后可有塌陷早期椎間隙尚在。 （二）邊緣型 又稱骨骺型或成人型，發(fā)生在較大兒童或成人，起于椎體上緣或下緣的骨骺，病變常迅速破壞椎間軟組織，使椎間隙狹窄或消失，上下椎體相連。 （三）前側(cè)型或骨膜下型 也在成人發(fā)生，位于椎前韌帶下，常擴(kuò)散累及上下鄰近脊椎。 （四）附件結(jié)核 如橫突、椎板、椎弓根或棘突結(jié)核，較少見(jiàn)。 椎體病變因循環(huán)障礙及結(jié)核感染，有骨質(zhì)破壞及壞死，有干酪樣改變和膿腫形成，椎體因病變和承重而發(fā)生塌陷，使脊柱形成彎度，棘突隆起，背部有駝峰畸形，胸椎結(jié)核尤為明顯。由于椎體塌陷，死骨、肉芽組織和膿腫形成，可使脊髓受壓發(fā)生截癱，發(fā)生在頸椎及胸椎較多。骨質(zhì)破壞，寒性膿腫在脊椎前縱韌帶下形成，可穿過(guò)韌帶至脊椎前筋膜間隙，因重力關(guān)系可擴(kuò)散至遠(yuǎn)離病變的部位。頸椎結(jié)核膿腫可出現(xiàn)在頸椎前使咽后壁隆起，可引起吞咽或呼吸困難；在頸部?jī)蓚?cè)可出現(xiàn)在胸鎖乳肌后緣的皮下。胸椎結(jié)核常形成椎前和椎旁膿腫，也可出現(xiàn)在后縱隔區(qū)或沿肋間向胸壁發(fā)展；向椎管發(fā)展可引起截癱。腰椎結(jié)核膿腫常至盆腔，形成腰肌膿腫，沿髂腰肌向下蔓延到腹股溝或股內(nèi)側(cè)，從股骨后達(dá)大粗隆，沿闊筋膜張肌和髂脛束至股外側(cè)下部；或向后蔓延到腰三角區(qū)。這些膿腫，因?yàn)闆](méi)有急性炎癥的表現(xiàn)，稱為寒性膿腫。脊椎結(jié)核在好轉(zhuǎn)過(guò)程中，病變的破壞性產(chǎn)物，如膿腫、死骨等可逐漸被吸收，同時(shí)有纖維組織充填修復(fù)，最后形成纖維愈合和骨性愈合，病程很長(zhǎng)。但通過(guò)積極治療，可使病程大為縮短。 臨床表現(xiàn) （一）全身癥狀病起隱漸，發(fā)病日期不明確。病人倦怠無(wú)力，食欲減退、午后低熱、盜汗和消瘦等全身中毒癥狀。偶見(jiàn)少數(shù)病情惡化急性發(fā)作體溫39℃左右，多誤診重感冒或其他急性感染。相反，有病例無(wú)上述低熱等全身癥狀，僅感患部鈍痛或放射痛也易誤診為其它疾病。（二）局部癥狀1、疼痛：患處鈍痛與低熱等全身癥狀多同時(shí)出現(xiàn)，在活動(dòng)、坐車震動(dòng)、咳嗽、打噴嚏時(shí)加重，臥床休息后減輕；夜間痛加重，疼痛可沿脊神經(jīng)放射，上頸椎放射到后枕部、下頸椎放射到肩或臂，胸椎沿肋間神經(jīng)放射至上、下腹部，常誤診為膽囊炎、胰腺炎、闌尾炎等。下段胸椎11～12可沿臀下神經(jīng)放射到下腰或臀部，為此X線攝片檢查時(shí)多僅攝腰椎片，從而下段胸椎病變經(jīng)常被漏診。腰椎病變沿腰神經(jīng)叢多放射到大腿的前方，偶牽涉腿后側(cè)，易誤診為間盤脫出癥。 2、姿勢(shì)異常：是由于疼痛致使椎旁肌肉痙攣而引起。頸椎結(jié)核病人常有斜頸、頭前傾、頸短縮和雙手托著下頜。挺胸凸腹的姿勢(shì)常見(jiàn)于胸腰椎或腰骶椎結(jié)構(gòu)。 正常人可彎腰拾物，因病不能彎腰而是屈髖屈膝，一手扶膝另手去拾地上的東西，稱之拾物試驗(yàn)陽(yáng)性。幼兒不能伸腰，可讓其俯臥，檢查者用手提起其雙足，正常者脊柱呈弧形自然后伸，而患兒病椎間固定或脊旁肌痙攣，腰部不能后伸。 3、脊柱畸形：頸椎和腰椎注意有無(wú)生理前突消失，胸椎有無(wú)生理后突增加。自上而下捫每個(gè)棘突有無(wú)異常突出特別是局限性成角后突，此多見(jiàn)于脊柱結(jié)核，與青年椎體骺軟骨病、強(qiáng)直性脊柱炎、姿勢(shì)不良等成弧形后突與圓背有別。 4、寒性膿腫：就診時(shí)70%～80%脊椎結(jié)核并發(fā)有寒性膿腫，位于深處的脊椎椎旁膿腫藉X線攝片CT或MRI可顯示出。膿腫可沿肌肉筋膜間隙或神經(jīng)血管束流注至體表。環(huán)樞椎病變可有咽后壁膿腫引起吞咽困難或呼吸障礙；中、下頸椎膿腫出現(xiàn)頸前或頸后三角；胸椎結(jié)核椎體側(cè)方呈現(xiàn)張力性梭形或柱狀膿腫，可沿肋間神經(jīng)血管束流注至胸背部，偶可穿入肺臟、胸腔、罕見(jiàn)的穿破食道和胸主動(dòng)脈；胸腰椎、腰椎的膿腫可沿一側(cè)或兩側(cè)髂腰肌筋膜或其實(shí)質(zhì)間向下流注于腹膜后，偶穿入結(jié)腸等固定的臟器，向下不求上進(jìn)至髂窩、腹股溝、臀部或腿部；骶椎膿液常匯集在骶骨前方或沿梨狀肌經(jīng)坐骨大孔到股骨大轉(zhuǎn)子附近，掌握寒性膿腫流注的途徑和其出現(xiàn)部位對(duì)診斷有所幫助。 5、竇道：寒性膿腫可擴(kuò)展至體表，經(jīng)治療可自行吸收，或自行破潰形成竇道。竇道繼發(fā)感染時(shí)，病情將加重，治療困難，預(yù)后不佳，應(yīng)盡量避免。 6、脊髓壓迫征：脊椎結(jié)核特別是頸胸椎結(jié)核圓錐以上病人應(yīng)注意有無(wú)脊髓壓迫征，四肢神經(jīng)功能障礙，以便早期發(fā)現(xiàn)脊髓壓迫并發(fā)癥。 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 （一）X線攝片在病早期多為陰性，據(jù)Lifeso等（1985）觀察，認(rèn)為起病后6個(gè)月左右，當(dāng)椎體骨質(zhì)50%受累時(shí)，常規(guī)X線攝片才能顯示出。 X線攝片早期征象表現(xiàn)在大多數(shù)病例先有椎旁陰影擴(kuò)大、隨著椎體前下緣受累、和有椎間變窄、椎體骨質(zhì)稀疏，椎旁陰影擴(kuò)大和死骨等。椎體骨質(zhì)破壞區(qū)直徑＜15mm者，側(cè)位攝片多不能顯示出，而體層攝片破壞區(qū)直徑在8mm左右就能查出。在椎體松質(zhì)骨或膿腫中時(shí)可見(jiàn)大小死骨。 在中心型椎體結(jié)核椎，椎間隙多無(wú)明顯改變，很難與椎體腫瘤鑒別；而某些生長(zhǎng)緩慢的腫瘤如甲狀腺轉(zhuǎn)移癌、脊索瘤和惡性淋巴瘤等卻可顯示不同程度椎間狹窄，與骨骺型椎體結(jié)核鑒別十分困難。 通常椎體結(jié)核病例，除陳舊或者將治愈的病人外，椎旁陰影擴(kuò)大多為雙側(cè)。但脊椎腫瘤如椎體骨巨細(xì)胞瘤、脊索瘤、惡性淋巴瘤和腎癌脊椎轉(zhuǎn)移等，在正位X線攝片上時(shí)可見(jiàn)單側(cè)或雙側(cè)擴(kuò)大椎旁陰影，特別限于一側(cè)者，應(yīng)注意鑒別。 （二）CT檢查能早期發(fā)現(xiàn)細(xì)微的骨骼改變以及膿腫的范圍，對(duì)環(huán)樞椎、頸胸椎和外形不規(guī)則的骶椎等常規(guī)X線攝片不易獲得滿意影像的部位更有價(jià)值。有學(xué)者將脊椎結(jié)核CT的影像分為四型： ①碎片型：椎體破壞后留下小碎片，其椎旁有低密度的軟組織陰影，其中常有散在的小碎片； ②溶骨型：椎體前緣或中心有溶骨性破壞區(qū)； ③骨膜下型：椎體前緣有參差不齊的骨性破壞，椎旁軟組織中常可見(jiàn)環(huán)形或半環(huán)形鈣化影像； ④局限性骨破壞型：破壞區(qū)周圍時(shí)有硬化帶（Jainr等1993）。 脊椎結(jié)核CT檢查以碎片型最為常見(jiàn)，而脊椎腫瘤也常有與之相似之處，故應(yīng)結(jié)合臨床資料綜合分析，如椎旁擴(kuò)大陰影中，有鈣化灶或小骨碎片時(shí)，有助于脊椎結(jié)核的診斷。盡管如此分型，CT有時(shí)還是無(wú)法鑒別脊椎結(jié)核如脊椎腫瘤。 （三）MRI檢查具有軟組織高分辨率的特點(diǎn)，用于顱腦和脊髓檢查優(yōu)于CT，在脊椎矢面、軸面和冠面等均可掃描成像。脊椎結(jié)核MRI表現(xiàn)病變的椎體、間盤和附件與正常的脊椎對(duì)應(yīng)處的正常信號(hào)相比，高于者為高信號(hào)，低于者為低信號(hào)。 1.椎體病變T1加權(quán)像顯示病變處為低信號(hào)，或其中雜有短T1信號(hào)。椎體病變T2加權(quán)像顯示信號(hào)增強(qiáng)。圖像顯示有病變椎體除信號(hào)改變外，可見(jiàn)椎體破壞的輪廓、椎體塌陷后順列改變和擴(kuò)大的椎旁影像等。 2.椎旁膿腫脊椎結(jié)核椎旁膿腫在T1加權(quán)像顯示低信號(hào)，而T2加權(quán)像呈現(xiàn)較高信號(hào)。冠面能描繪出椎旁膿腫或雙側(cè)腰大肌膿腫的輪廓與范圍。 3.椎間盤改變脊椎結(jié)核X線攝片間盤變窄是早期征象之一。MRI的T1加權(quán)像呈現(xiàn)低信號(hào)變窄的間盤。正常的髓核內(nèi)在T2加權(quán)像有橫行的細(xì)縫隙，當(dāng)有炎癥時(shí)這細(xì)縫隙消失，能早期發(fā)現(xiàn)間盤炎癥改變。 MRI在早期脊椎結(jié)核的診斷較其他任何影像學(xué)檢查包括ECT在內(nèi)更為敏感。臨床癥狀出現(xiàn)3～6個(gè)月，疑內(nèi)脊椎結(jié)核病人，X線攝片無(wú)異常，MRI可顯示受累椎體及椎旁軟組織（膿腫），T1加權(quán)像為低信號(hào)，T2加權(quán)像為高信號(hào)。早期脊椎結(jié)核MRI影像可分為三型。①椎體炎癥；②椎體炎癥合并膿腫；③椎體炎癥、膿腫合并椎間盤炎。值得提出受累椎體處于炎癥期，而無(wú)軟組織和椎間盤信號(hào)改變者，不能與椎體腫瘤相鑒別，必要時(shí)應(yīng)行活檢證實(shí)。 診斷 根據(jù)病史、癥狀、體征和影像學(xué)檢查等對(duì)典型的病例的診斷多無(wú)困難。但是對(duì)X線攝片未見(jiàn)明顯異常的早期病例，診斷是十分困難的。應(yīng)熟知本病臨床癥狀學(xué)和體征，初步判斷脊柱受累的部位，進(jìn)行影像學(xué)和化驗(yàn)檢查。必要時(shí)應(yīng)行穿刺乃至切開(kāi)病理活檢。 鑒別診斷 （一）強(qiáng)直性脊柱炎本病均有骶髂關(guān)節(jié)炎癥，沒(méi)有全身中毒癥狀，X線檢查看不到骨破壞和死骨，胸椎受累后會(huì)出現(xiàn)胸廓擴(kuò)張障礙等臨床表現(xiàn)可以幫助鑒別。 （二）椎間盤退化癥年齡40歲左右特別是體力勞動(dòng)者，常見(jiàn)于頸椎和腰椎，表現(xiàn)患處慢性疼痛或并有所屬神經(jīng)根放射性疼痛。X線攝片椎間狹窄，其相鄰椎體邊緣致密，或有唇樣增生改變，椎旁無(wú)擴(kuò)大陰影，病人體溫和血沉正常。 （三）腰椎間盤脫出多見(jiàn)于20～40歲男性，腰痛及坐骨神經(jīng)痛，咳嗽時(shí)痛加重。檢查可見(jiàn)腰側(cè)彎，生理前凸減少或消失，患側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性但是患者血沉和體溫均正常。腰椎4～5或腰椎5骶1結(jié)核后側(cè)病變常與混淆。 （四）先天性椎體畸形多見(jiàn)于16～18歲，腰背疼痛，外觀或有脊柱側(cè)凸等畸形。X線攝片可見(jiàn)半椎體、椎體楔形改變或相鄰兩椎體融合或同時(shí)可見(jiàn)肋骨等畸形，兩側(cè)椎弓根橫突、肋骨的數(shù)目不等，這類先天畸形應(yīng)與治愈型椎體結(jié)核鑒別。 （五）脊椎化膿性炎癥發(fā)病前，病人多有皮膚癤腫或其他化膿灶病多驟起、體溫高，中毒癥狀明顯，受累部疼痛明顯，活動(dòng)受限，局部軟組織腫脹和壓痛。X線攝片椎體可見(jiàn)骨質(zhì)破壞，椎間變窄，常有死骨形成，多無(wú)膿腫形成，應(yīng)行細(xì)菌和組織學(xué)檢查確診。 （六）自發(fā)性環(huán)樞椎脫位常繼發(fā)于咽部炎癥之后。10歲以下兒童，患兒常用手托住下頜，有斜頸，頸部活動(dòng)受限，X線攝片環(huán)椎向前脫位，齒狀突向側(cè)位或后方移位，而無(wú)骨質(zhì)破壞，無(wú)寒性膿腫陰影。CT檢查有助診斷。 （七）扁平椎體多見(jiàn)兒童，表現(xiàn)背痛、后凸畸形、脊柱運(yùn)動(dòng)受限，無(wú)全身癥狀，本病常見(jiàn)的有兩種病因：椎體嗜伊紅肉芽腫和骨軟骨病。X線攝片患椎楔形改變，可殘留一薄片，而相鄰椎間隙正常，椎旁可見(jiàn)稍擴(kuò)大的陰影，病變治愈后，椎體高度多能不同程度恢復(fù)。 （八）脊椎腫瘤可分為原發(fā)和轉(zhuǎn)移兩大類 1.原發(fā) 常見(jiàn)30歲以下病人，常見(jiàn)良性的骨巨細(xì)胞瘤、骨軟骨瘤、血管瘤、惡性的有淋巴瘤、脊索瘤、尤文肉瘤等。2.轉(zhuǎn)移癌 多見(jiàn)于50歲左右病人，常見(jiàn)的有肺癌、乳癌、腎癌、肝癌、甲狀腺癌、前列腺癌等，轉(zhuǎn)移到椎體或附件，神經(jīng)母細(xì)胞瘤則多見(jiàn)于5歲以下嬰幼兒。2011年03月16日3539
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張西峰主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 北京愛(ài)育華醫(yī)院 微創(chuàng)脊柱中心 活動(dòng)期脊柱結(jié)核內(nèi)固定是一個(gè)可以安全應(yīng)用的有效的方法。但是一定要講適應(yīng)癥。這個(gè)適應(yīng)癥就是，出現(xiàn)了神經(jīng)功能障礙的情況和脊柱畸形的情況下，可以應(yīng)用。其他情況下不主張使用。在前輩開(kāi)創(chuàng)事業(yè)的基礎(chǔ)上，后來(lái)人始終沒(méi)有放棄努力。隨著近年來(lái)脊柱外科技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)置物材料質(zhì)量的提高，國(guó)內(nèi)廣泛開(kāi)展了脊柱結(jié)核的內(nèi)固定手術(shù)治療。本人不主張脊柱內(nèi)固定廣泛應(yīng)用在脊柱結(jié)核治療上。第一：從疾病的原因分析，脊柱結(jié)核是炎癥性疾病。與腫瘤性疾病不同，不需要完全切除。外科膿腫治療的原則是：哪里有膿腫，就從哪里切開(kāi)。我們根據(jù)外科膿腫治療的原則對(duì)脊柱結(jié)核進(jìn)行引流沖洗，根據(jù)臨床結(jié)果觀察，完全可以達(dá)到一般感染治療的效果，但是結(jié)核性膿腫治療的時(shí)間比一般感染治療時(shí)間較長(zhǎng)而已。第二：脊柱結(jié)核可以進(jìn)行微創(chuàng)的引流治療。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核手術(shù)治療的一個(gè)原則是：傷口內(nèi)不能放置引流條，否則一定形成竇道。這個(gè)原則也罷，結(jié)論也罷，經(jīng)驗(yàn)也罷，是不正確的。傷口內(nèi)放置引流物后容易形成竇道是不爭(zhēng)的事實(shí)，但這不是引流物的原因，而是手術(shù)本身的缺陷造成的。我們治療脊柱結(jié)核時(shí)，每個(gè)病人都會(huì)放置引流管進(jìn)行長(zhǎng)期沖洗和引流，結(jié)果都沒(méi)有形成竇道。原因是經(jīng)過(guò)一定時(shí)間的局部化療，病灶內(nèi)的結(jié)核桿菌被殺死了，拔出引流管后，引流道當(dāng)然能夠自然愈合。因此沒(méi)有必要對(duì)脊柱結(jié)核形成的膿腫大動(dòng)干戈，能夠0.6cm傷口解決的問(wèn)題，為什么要切15cm甚至30cm!第三：如何理解脊柱結(jié)核時(shí)的脊柱不穩(wěn)？脊柱結(jié)核的脊柱不穩(wěn)，與脊柱退行性變導(dǎo)致的脊柱不穩(wěn)是兩回事情。脊柱結(jié)核脊柱不穩(wěn)多出現(xiàn)在活動(dòng)期，脊柱結(jié)核造成的脊柱不穩(wěn)多數(shù)經(jīng)過(guò)保守治療和微創(chuàng)治療可以得到痊愈。脊柱結(jié)核活動(dòng)期由于炎癥的作用和骨質(zhì)的破壞，患者出現(xiàn)腰背痛，拾物試驗(yàn)陽(yáng)性，凡是脊柱結(jié)核就進(jìn)行內(nèi)固定治療就可能造成治療過(guò)度。這樣的患者經(jīng)過(guò)藥物治療加上臥床休息，多數(shù)能夠得到治愈。對(duì)于結(jié)核破壞形成較大椎體間的空洞，這時(shí)的脊柱才是真正的脊柱不穩(wěn)。對(duì)于椎體形成較大空洞的患者我們?nèi)匀粦?yīng)用微創(chuàng)治療的方法，患者的脊柱重新獲得穩(wěn)定。在廣泛應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)治療脊柱結(jié)核時(shí)，切開(kāi)手術(shù)的指征是：患者出現(xiàn)了 非手術(shù)方法無(wú)法治愈的脊髓受壓。第四：不能造成醫(yī)源性不穩(wěn)，然后再進(jìn)行脊柱的穩(wěn)定性重建。軍事訓(xùn)練時(shí)，訓(xùn)練官有一句話叫“沒(méi)有困難創(chuàng)造困難也要上”。軍訓(xùn)時(shí)，這樣做的目的是為了磨練官兵承受困難的能力。這句話如果運(yùn)用到脊柱結(jié)核患者的治療中就是極大的錯(cuò)誤，對(duì)病人來(lái)說(shuō)這叫“雪上加霜”。事實(shí)上，沒(méi)有醫(yī)師存心這樣做，給自己創(chuàng)造困難為病人治療的原因是，缺乏對(duì)脊柱結(jié)核疾病的深層次的思考，缺乏創(chuàng)新的意識(shí)、理念和技術(shù)。第五：活動(dòng)期脊柱結(jié)核手術(shù)治療適應(yīng)癥的再討論。伴隨著脊柱結(jié)核的治療過(guò)程，其手術(shù)適應(yīng)癥一直受到爭(zhēng)議。脊柱結(jié)核發(fā)展過(guò)程中病理變化復(fù)雜，脊柱結(jié)核手術(shù)和脊柱結(jié)核內(nèi)固定手術(shù)，創(chuàng)傷大，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重。不同的手術(shù)醫(yī)師對(duì)手術(shù)適應(yīng)癥有不同的理解和掌握。不同的教科書(shū)有不同的說(shuō)法。 簡(jiǎn)而言之脊柱結(jié)核手術(shù)治療的適應(yīng)癥，為出現(xiàn)非手術(shù)治療無(wú)法緩解的脊髓功能障礙時(shí)，是手術(shù)的最佳適應(yīng)癥。第六：“脊柱結(jié)核病灶內(nèi)放置內(nèi)固定物有助于病灶的愈合”，是正確的結(jié)論嗎，還是為了把內(nèi)固定物放到病灶內(nèi)的借口？前輩治療脊柱結(jié)核中廣泛應(yīng)用的臥床休息，同樣能夠達(dá)到穩(wěn)定病灶防止脊髓損傷的的目的，為什么一定要進(jìn)行內(nèi)固定求得脊柱的穩(wěn)定。不能否認(rèn)，現(xiàn)在的脊柱外科醫(yī)師手術(shù)技術(shù)的高超。建立在錯(cuò)誤的判斷和治療方法基礎(chǔ)上的，即使再精湛的手術(shù)技巧，于治療效果無(wú)補(bǔ)。所以有人提出的“脊柱結(jié)核病灶內(nèi)放置內(nèi)固定物有助于病灶的愈合”觀點(diǎn)，值得重新討論。第七：“老鼠洞樣改變”不是脊柱結(jié)核的手術(shù)適應(yīng)癥，重新認(rèn)識(shí)愈合期脊柱結(jié)核病理變化。脊柱結(jié)核愈合后還有什么需要討論的？有必要，因?yàn)橛腥苏J(rèn)為，脊柱結(jié)核愈合期椎體呈現(xiàn)“老鼠洞樣改變”，是病灶復(fù)發(fā)的病因，只有切除之而保無(wú)逾。這樣的觀點(diǎn)，本人不能茍同。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核炎癥性病變愈合后，無(wú)法恢復(fù)原先的解剖結(jié)構(gòu)，呈現(xiàn)的是層層疊疊樣的增生，CT上表現(xiàn)為“老鼠洞樣改變”，本院的前輩稱為“骨瘢痕”。按此“老鼠洞”理論，四肢骨髓炎后愈合期的病人，都應(yīng)該進(jìn)行大段脛骨、股骨的切除，定制假體進(jìn)行肢體重建。這樣的觀點(diǎn)是缺乏對(duì)脊柱結(jié)核愈合期椎體病理變化的正確認(rèn)識(shí)，容易造成治療過(guò)度。第八：從建院以來(lái)我們一直反對(duì)脊柱結(jié)核內(nèi)固定手術(shù)。本文系張西峰醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2008年08月16日3841
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張西峰主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 北京愛(ài)育華醫(yī)院 微創(chuàng)脊柱中心 ·脊柱結(jié)核都需要手術(shù)嗎？不是，只有不到20％的患者需要手術(shù)治療。·為什么多數(shù)脊柱結(jié)核不需要手術(shù)治療？脊柱結(jié)核是細(xì)菌感染性疾病，治療的唯一目的是殺滅病灶內(nèi)的細(xì)菌，手術(shù)不能殺死細(xì)菌，所以手術(shù)不是治療的首選。·什么樣的脊柱結(jié)核才需要手術(shù)治療？只有出現(xiàn)脊髓壓迫癥狀的患者才需要手術(shù)治療，這部分患者不到脊柱結(jié)核的20％。·微創(chuàng)手術(shù)是如何治療脊柱結(jié)核的？局部麻醉CT引導(dǎo)下，引流病灶內(nèi)的膿腫，提高病灶內(nèi)的藥物濃度。·手術(shù)治療和微創(chuàng)治療脊柱結(jié)核的復(fù)發(fā)率各是多少？我院手術(shù)治療的復(fù)發(fā)率是15.4%，微創(chuàng)治療的復(fù)發(fā)率1.8%·手術(shù)治療和微創(chuàng)治療脊柱結(jié)核的費(fèi)用大約各是多少？手術(shù)治療的平均費(fèi)用大約4萬(wàn)，微創(chuàng)大約1萬(wàn)。·手術(shù)治療和微創(chuàng)治療的時(shí)間是否有區(qū)別？?jī)煞N方法治療需要的時(shí)間大致相同?！ば陆珔^(qū)和烏市的脊柱結(jié)核發(fā)病率情況如何？新疆是結(jié)核病的高發(fā)區(qū)，根據(jù)烏市疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病項(xiàng)目辦公室主任張群香2004年08月10日的報(bào)告，目前全區(qū)約有8萬(wàn)名活動(dòng)性肺結(jié)核病人，每年新發(fā)病人數(shù)接近2．8萬(wàn)人，據(jù)此推算新疆的結(jié)核病發(fā)病率是400-500人/10萬(wàn)，高于全國(guó)的150/10萬(wàn)。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核是主要的肺外結(jié)核之一，約占所有肺結(jié)核患者的7％。按照2000年人口普查結(jié)果，全區(qū)人口1846萬(wàn)，烏市人口200萬(wàn)。據(jù)此推算全區(qū)約有骨與關(guān)節(jié)結(jié)核7千，烏市約占1/10，大約有700人左右。脊柱結(jié)核約占骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的50-75％，因此推算全區(qū)約有3500-5000的脊柱結(jié)核患者，而烏市大約有350-500的脊柱結(jié)核患者。(2005年1月我在烏市建工醫(yī)院整理的資料)·近年來(lái)脊柱結(jié)核有什么新的趨勢(shì)，（老年性脊柱結(jié)核的發(fā)病率）？在全球結(jié)核病卷土重來(lái)的大背景下，老年結(jié)核病已成為一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題。在上海市肺科醫(yī)院收治的本地肺結(jié)核病人中，老年肺結(jié)核的構(gòu)成比例大約已占三分之一。全國(guó)1979年第一次結(jié)核病流行病調(diào)查結(jié)果顯示，肺結(jié)核患病率和涂陽(yáng)患病率隨年齡增長(zhǎng)逐步升高，65歲達(dá)最高峰。而以后三次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其他年齡組發(fā)病率明顯下降，相比之下，20多年來(lái)老年肺結(jié)核問(wèn)題依舊嚴(yán)峻。老年結(jié)核病的發(fā)病率已高居各年齡組之首位，同比老年性脊柱結(jié)核發(fā)病率呈現(xiàn)逐漸增高的趨勢(shì)。時(shí)勝民等報(bào)告70～80年代3012例脊柱結(jié)核50歲以上的患者227例占7.2%[2]。2004年8月銀川全國(guó)脊柱與四肢骨關(guān)節(jié)結(jié)核病診治研討會(huì)報(bào)告上世紀(jì)70、80、90年代，寧夏60歲以上人口的骨關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)病率分別為3.6％、3.8％、11.2％。崔躍輝報(bào)告一組1999～2000年的病例，發(fā)病率為28.1%。解放軍總醫(yī)院從2002年開(kāi)始應(yīng)用微創(chuàng)方法治療脊柱結(jié)核，60歲以上患者占同期患者的28.4％?！だ夏晷约怪Y(jié)核的特點(diǎn)1．早期不易發(fā)現(xiàn)，老年患者對(duì)于疾病反應(yīng)差且結(jié)核中毒癥狀輕。老年人抵抗力低下，免疫功能低下與多種老年疾病也是老年性脊柱結(jié)核發(fā)病率增高的一個(gè)重要原因。老年人由于胸腺萎縮、骨髓造血干細(xì)胞減少、外周血免疫細(xì)胞數(shù)減少、免疫細(xì)胞分化增殖及發(fā)揮免疫反應(yīng)的能力降低，使免疫細(xì)胞間相互調(diào)節(jié)失去平衡，導(dǎo)致整個(gè)免疫功能紊亂與衰退，結(jié)核菌乘虛而入，通過(guò)內(nèi)源性復(fù)燃或外源性再感染而易發(fā)生結(jié)核病。有研究表明，老年結(jié)核病人結(jié)核菌素皮試陽(yáng)性率為67.6％，顯著低于一般成人組的86.2％。合并多種疾病，容易互相促進(jìn)導(dǎo)致，疾病的加重2．一般情況差，多數(shù)患者無(wú)法接受手術(shù)治療3．合并多種疾病根據(jù)上海市肺科醫(yī)院的臨床研究，老年肺結(jié)核病人中約74％合并有基礎(chǔ)疾病，最常見(jiàn)的是慢阻肺、糖尿病和心血管疾病，分別占35％、21％和18％。這些基礎(chǔ)疾病，尤其是糖尿病，可能是老年肺結(jié)核的重要易患因素。同樣本組患者中有多例患者合并其它系統(tǒng)疾病，2例有外科治療史，2例有心臟病治療史。4．臨床病例變化輕，大多數(shù)患者在疾病的早期不易發(fā)現(xiàn)，較重時(shí)癥狀和體征才顯現(xiàn)，甚至出現(xiàn)神經(jīng)損傷癥狀才能明確診斷。而本組患者呈現(xiàn)的特點(diǎn)是臨床癥狀相對(duì)過(guò)去輕，沒(méi)有完全截癱的患者，病變局限于2個(gè)椎體內(nèi)，平均1.88個(gè)椎體。多數(shù)患者的膿腫位于椎體周圍，流注膿腫發(fā)生率顯著低于其他年齡組。可見(jiàn)近年來(lái)脊柱結(jié)核以及老年性脊柱結(jié)核呈現(xiàn)一些新的特點(diǎn)。本文系張西峰醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2008年08月04日6022
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張西峰主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 北京愛(ài)育華醫(yī)院 微創(chuàng)脊柱中心 ·脊柱結(jié)核都需要手術(shù)嗎？不是，只有不到20％的患者需要手術(shù)治療。·為什么多數(shù)脊柱結(jié)核不需要手術(shù)治療？脊柱結(jié)核是細(xì)菌感染性疾病，治療的唯一目的是殺滅病灶內(nèi)的細(xì)菌，手術(shù)不能殺死細(xì)菌，所以手術(shù)不是治療的首選。·什么樣的脊柱結(jié)核才需要手術(shù)治療？只有出現(xiàn)脊髓壓迫癥狀的患者才需要手術(shù)治療，這部分患者不到脊柱結(jié)核的20％?！の?chuàng)手術(shù)是如何治療脊柱結(jié)核的？局部麻醉CT引導(dǎo)下，引流病灶內(nèi)的膿腫，提高病灶內(nèi)的藥物濃度。·手術(shù)治療和微創(chuàng)治療脊柱結(jié)核的復(fù)發(fā)率各是多少？我院手術(shù)治療的復(fù)發(fā)率是15.4%，微創(chuàng)治療的復(fù)發(fā)率1.8%·手術(shù)治療和微創(chuàng)治療脊柱結(jié)核的費(fèi)用大約各是多少？手術(shù)治療的平均費(fèi)用大約4萬(wàn)，微創(chuàng)大約1萬(wàn)?！な中g(shù)治療和微創(chuàng)治療的時(shí)間是否有區(qū)別？?jī)煞N方法治療需要的時(shí)間大致相同。·新疆全區(qū)和烏市的脊柱結(jié)核發(fā)病率情況如何？新疆是結(jié)核病的高發(fā)區(qū)，根據(jù)烏市疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病項(xiàng)目辦公室主任張群香2004年08月10日的報(bào)告，目前全區(qū)約有8萬(wàn)名活動(dòng)性肺結(jié)核病人，每年新發(fā)病人數(shù)接近2．8萬(wàn)人，據(jù)此推算新疆的結(jié)核病發(fā)病率是400-500人/10萬(wàn)，高于全國(guó)的150/10萬(wàn)。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核是主要的肺外結(jié)核之一，約占所有肺結(jié)核患者的7％。按照2000年人口普查結(jié)果，全區(qū)人口1846萬(wàn)，烏市人口200萬(wàn)。據(jù)此推算全區(qū)約有骨與關(guān)節(jié)結(jié)核7千，烏市約占1/10，大約有700人左右。脊柱結(jié)核約占骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的50-75％，因此推算全區(qū)約有3500-5000的脊柱結(jié)核患者，而烏市大約有350-500的脊柱結(jié)核患者。(2005年1月我在烏市建工醫(yī)院整理的資料)·近年來(lái)脊柱結(jié)核有什么新的趨勢(shì)，（老年性脊柱結(jié)核的發(fā)病率）？在全球結(jié)核病卷土重來(lái)的大背景下，老年結(jié)核病已成為一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題。在上海市肺科醫(yī)院收治的本地肺結(jié)核病人中，老年肺結(jié)核的構(gòu)成比例大約已占三分之一。全國(guó)1979年第一次結(jié)核病流行病調(diào)查結(jié)果顯示，肺結(jié)核患病率和涂陽(yáng)患病率隨年齡增長(zhǎng)逐步升高，65歲達(dá)最高峰。而以后三次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其他年齡組發(fā)病率明顯下降，相比之下，20多年來(lái)老年肺結(jié)核問(wèn)題依舊嚴(yán)峻。老年結(jié)核病的發(fā)病率已高居各年齡組之首位，同比老年性脊柱結(jié)核發(fā)病率呈現(xiàn)逐漸增高的趨勢(shì)。時(shí)勝民等報(bào)告70～80年代3012例脊柱結(jié)核50歲以上的患者227例占7.2%[2]。2004年8月銀川全國(guó)脊柱與四肢骨關(guān)節(jié)結(jié)核病診治研討會(huì)報(bào)告上世紀(jì)70、80、90年代，寧夏60歲以上人口的骨關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)病率分別為3.6％、3.8％、11.2％。崔躍輝報(bào)告一組1999～2000年的病例，發(fā)病率為28.1%。解放軍總醫(yī)院從2002年開(kāi)始應(yīng)用微創(chuàng)方法治療脊柱結(jié)核，60歲以上患者占同期患者的28.4％?！だ夏晷约怪Y(jié)核的特點(diǎn)1．早期不易發(fā)現(xiàn)，老年患者對(duì)于疾病反應(yīng)差且結(jié)核中毒癥狀輕。老年人抵抗力低下，免疫功能低下與多種老年疾病也是老年性脊柱結(jié)核發(fā)病率增高的一個(gè)重要原因。老年人由于胸腺萎縮、骨髓造血干細(xì)胞減少、外周血免疫細(xì)胞數(shù)減少、免疫細(xì)胞分化增殖及發(fā)揮免疫反應(yīng)的能力降低，使免疫細(xì)胞間相互調(diào)節(jié)失去平衡，導(dǎo)致整個(gè)免疫功能紊亂與衰退，結(jié)核菌乘虛而入，通過(guò)內(nèi)源性復(fù)燃或外源性再感染而易發(fā)生結(jié)核病。有研究表明，老年結(jié)核病人結(jié)核菌素皮試陽(yáng)性率為67.6％，顯著低于一般成人組的86.2％。合并多種疾病，容易互相促進(jìn)導(dǎo)致，疾病的加重2．一般情況差，多數(shù)患者無(wú)法接受手術(shù)治療3．合并多種疾病根據(jù)上海市肺科醫(yī)院的臨床研究，老年肺結(jié)核病人中約74％合并有基礎(chǔ)疾病，最常見(jiàn)的是慢阻肺、糖尿病和心血管疾病，分別占35％、21％和18％。這些基礎(chǔ)疾病，尤其是糖尿病，可能是老年肺結(jié)核的重要易患因素。同樣本組患者中有多例患者合并其它系統(tǒng)疾病，2例有外科治療史，2例有心臟病治療史。4．臨床病例變化輕，大多數(shù)患者在疾病的早期不易發(fā)現(xiàn)，較重時(shí)癥狀和體征才顯現(xiàn)，甚至出現(xiàn)神經(jīng)損傷癥狀才能明確診斷。而本組患者呈現(xiàn)的特點(diǎn)是臨床癥狀相對(duì)過(guò)去輕，沒(méi)有完全截癱的患者，病變局限于2個(gè)椎體內(nèi)，平均1.88個(gè)椎體。多數(shù)患者的膿腫位于椎體周圍，流注膿腫發(fā)生率顯著低于其他年齡組?？梢?jiàn)近年來(lái)脊柱結(jié)核以及老年性脊柱結(jié)核呈現(xiàn)一些新的特點(diǎn)。本文系張西峰醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2008年08月04日3238
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