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崔旭主任醫(yī)師 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心 骨科中心 腰椎感染性疾病可分為腰椎結(jié)核、布魯氏桿菌病性脊柱炎、真菌性脊柱炎等特異性感染，以及以腰椎化膿性脊柱炎為代表的非特異感染。由于結(jié)核病傳播流行、人口老齡化、脊柱手術(shù)患者逐年增多等因素，腰椎感染性疾病的疾病譜也在不斷變化。除腰椎結(jié)核仍常見外，近年腰椎化膿性脊柱炎、腰椎布魯氏桿菌病性脊柱炎也常見于臨床。對(duì)于椎體輕中度破壞伴椎間不穩(wěn)、無(wú)明顯椎管內(nèi)病灶累及神經(jīng)損害、以脊柱軸性癥狀為主要臨床表現(xiàn)的腰椎感染性疾病，后方經(jīng)關(guān)節(jié)突及椎弓根入路病灶清除植骨融合術(shù)存在侵?jǐn)_椎管、神經(jīng)牽拉、附件結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性破壞、大塊骨植骨操作困難等缺陷，而傳統(tǒng)的經(jīng)腹膜后入路病灶清除植骨融合術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷大。 斜外側(cè)椎間融合術(shù)（Oblique Lumbar Interbody Fusion，OLIF）的顯露技術(shù)由Mayer在1997年首次介紹，Silvestre等在2012年系統(tǒng)報(bào)道并正式命名。OLIF技術(shù)利用腹膜后腹主動(dòng)脈與腰大肌前緣之間的自然間隙作為入路，尤其適合于L2~L5節(jié)段手術(shù)入路選擇。Nagata等指出，影響前路腰椎間融合術(shù)（Anterior Lumbar Interbody Fusion，ALIF）手術(shù)療效的危險(xiǎn)因素是失血量超過(guò)2000 ml，而OLIF術(shù)中平均每節(jié)段失血僅57ml，既保留了前路手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，又降低了血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)。與極外側(cè)入路腰椎間融合術(shù)（Extreme/ Direct Lateral Lumbar Interbody Lusion，X/DLIF）相比，OLIF顯露技術(shù)能更好地保護(hù)腰大肌和腰叢，減少術(shù)后屈髖無(wú)力、大腿前方感覺(jué)異常等問(wèn)題的發(fā)生。OLIF已被證實(shí)對(duì)多種腰椎疾患包椎間盤源性腰痛、Ⅰ~Ⅱ度腰椎滑脫、腰椎節(jié)段性不穩(wěn)、腰椎管狹窄癥、退行性腰椎側(cè)凸、鄰椎病及腰椎術(shù)后翻修等均有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，特別適用于直視下清理椎間盤、終板及植骨融合。近年來(lái)，OLIF技術(shù)應(yīng)用于腰椎感染的研究也偶見文獻(xiàn)報(bào)道。但對(duì)于腰椎感染性疾病，該技術(shù)的最佳適應(yīng)證、安全性、技術(shù)要點(diǎn)與臨床療效仍缺乏系統(tǒng)總結(jié)驗(yàn)證。 適應(yīng)證：1、累及L2-L5椎間隙的單節(jié)段椎體結(jié)核、化膿性脊柱炎、布魯氏桿菌病性脊柱炎、真菌性脊柱炎；2、感染處于活動(dòng)期；3、腰椎節(jié)段性后凸畸形＜20°；4、以腰痛癥狀為主要臨床表現(xiàn)，無(wú)神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)受壓癥狀 禁忌癥：1、椎管內(nèi)病灶累及，存在神經(jīng)根、馬尾受壓癥狀；2、節(jié)段后凸＞20°；3、病變椎間隙左側(cè)腰大肌與腹腔大血管鞘的間隙不清；4、合并腹腔內(nèi)血管或臟器的解剖變異；5、腹膜后手術(shù)史 手術(shù)方案： （一）麻醉與體位患者全麻后取右側(cè)臥位，髖、膝關(guān)節(jié)稍屈曲，利用手術(shù)床折起腰橋，并用寬膠帶固定，“C”型臂X線機(jī)透視腰椎正、側(cè)位確認(rèn)手術(shù)節(jié)段。 （二）手術(shù)方法1、后路經(jīng)皮椎弓根系統(tǒng)固定將患者調(diào)整為俯臥位，重新消毒鋪巾。根據(jù)椎體破壞程度，經(jīng)皮植入4-8枚中空椎弓根螺釘，“C”型臂X線機(jī)透視腰椎正側(cè)位見螺釘位置良好，經(jīng)皮穿入固定棒，可適當(dāng)加壓后固定。當(dāng)病變節(jié)段上下椎體組織破壞較多，導(dǎo)致鄰近椎體無(wú)法置釘時(shí)，則選擇跨節(jié)段上下置釘。最后沖洗創(chuàng)口，逐層關(guān)閉。2、前路病灶清除在手術(shù)節(jié)段椎間隙體表投影中點(diǎn)前方2~3 cm行約3~4 cm手術(shù)切口，隨后沿肌纖維走行方向逐層分離牽開腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌及腹橫筋膜，進(jìn)入腹膜后間隙。用手指小心推開腹膜外脂肪后，配合Cobb骨膜剝離器尋得腰大肌前緣；置入“S”形拉鉤保護(hù)腹部大血管鞘，注意不能牽拉；如需要可用Cobb 骨膜剝離器向后輕推腰大肌；置入OLIF直角拉鉤，適當(dāng)阻擋牽拉后方腰大??；在腹部大血管鞘與腰大肌前緣之間暴露病變椎間隙并插入定位針，“C”臂X線機(jī)透視確認(rèn)病變節(jié)段。沿探針逐級(jí)放置擴(kuò)張器套件擴(kuò)大通道至22mm，根據(jù)擴(kuò)張器的刻度選擇合適的牽開擋板并安裝至自由臂。取出套件及探針，安裝冷光源，充分顯露病變椎間隙，再次確認(rèn)通道內(nèi)無(wú)血管、神經(jīng)等結(jié)構(gòu)。尖刀片切開膿腫壁，清除膿腫、壞死組織、壞死的椎間盤、死骨，病灶組織送病理及通用細(xì)菌真菌培養(yǎng)藥敏、抗酸染色、抗酸桿菌培養(yǎng)、墨汁染色、革蘭染色等。使用質(zhì)量濃度為3%的雙氧水、生理鹽水反復(fù)沖洗病灶。3、植骨融合 首選自體髂骨塊行椎間隙植骨，留取的髂骨塊為三面皮質(zhì)且依據(jù)椎間隙的高度修剪成合適大小，以獲得更強(qiáng)的支撐力；如病變椎間隙上下終板及椎體破壞范圍較大，撐開后椎間隙距離遠(yuǎn)，則制備裝填有自體髂骨碎塊的鈦網(wǎng)植入椎間隙。鈦網(wǎng)或髂骨塊的使用，擴(kuò)大了植骨床的接觸面積，利于血運(yùn)的迅速重建以及骨生長(zhǎng)。放置1根引流管后逐層縫合。 典型病例一 女性，57歲，腰椎術(shù)后1年，術(shù)后4個(gè)月發(fā)生感染，取出內(nèi)固定，但腰痛持續(xù)存在8個(gè)月。入院后行后路經(jīng)皮內(nèi)固定，OLIF入路取出椎間融合器，取自體髂骨植骨融合 典型病例二 男性，57歲，5年前行腰椎管狹窄手術(shù)，術(shù)后發(fā)生切口感染，術(shù)后7個(gè)月取出內(nèi)固定。入院前20天出現(xiàn)發(fā)熱和腰腿痛。入院后行后路經(jīng)皮內(nèi)固定，OLIF入路取出椎間融合器，取自體髂骨植骨融合 典型病例三 男性，22歲 -腰椎結(jié)核術(shù)后10個(gè)月，右大腿膿腫2周，入院后行后路經(jīng)皮內(nèi)固定，OLIF入路病灶清除，取自體髂骨植骨融合 典型病例四 男性，74歲 -腰椎感染術(shù)后腰痛1年，雙下肢無(wú)力1周。入院后行后路內(nèi)固定翻修，OLIF入路取出椎間融合器，取自體髂骨植骨融合2021年10月03日
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王作偉主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)水平不斷提高，脊柱微創(chuàng)手術(shù)治療的范圍越來(lái)越廣，很多以前只能開刀的手術(shù)，現(xiàn)在可以微創(chuàng)治療。什么是脊柱微創(chuàng)手術(shù)？它適合治療哪些常見脊柱疾病？腰椎間盤突出癥 腰椎間盤突出發(fā)病率很高，保守治療無(wú)效時(shí)需要手術(shù)治療。常用的脊柱微創(chuàng)手術(shù)為椎間孔鏡技術(shù)，目前被認(rèn)為是最先進(jìn)的微創(chuàng)技術(shù)，只需要8毫米大小的切口即可完成手術(shù)。手術(shù)采用局部麻醉，患者術(shù)后即可下地行走，合并多種疾病的患者也可以接受椎間孔鏡手術(shù)。手術(shù)在脊柱內(nèi)鏡下可視操作，術(shù)中和患者溝通，使得手術(shù)的安全性大大提高，手術(shù)效果良好。腰椎管狹窄癥 腰椎管狹窄為老年人常見疾病，間歇性跛行是典型癥狀。表現(xiàn)為不能長(zhǎng)距離行走，行走中出現(xiàn)下肢痛、麻癥狀，休息后有緩解，但再次行走癥狀復(fù)發(fā)。對(duì)于腰椎管狹窄患者可以采取后路脊柱內(nèi)鏡治療。創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，體質(zhì)較差的老年人更合適采用微創(chuàng)手術(shù)頸椎病 頸椎頸椎病在臨床上非常常見，表現(xiàn)為頸肩部疼痛、肢體疼痛、麻木、肌肉萎縮，甚至行走困難。隨著技術(shù)的進(jìn)步，頸椎病也可以采用微創(chuàng)手術(shù)治療。神經(jīng)根型頸椎病的手術(shù)效果尤為突出。脊柱骨折 老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折是一種常見疾病，很多老人由于輕微外傷就可能出現(xiàn)胸腰背部劇烈的疼痛，甚至轉(zhuǎn)個(gè)身、咳嗽一下都會(huì)導(dǎo)致難以忍受的劇痛，這常常是椎體壓縮骨折了。如果采用保守治療，需要絕對(duì)臥床2個(gè)月以上時(shí)間，不僅加重了骨質(zhì)疏松，也可能導(dǎo)致肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染或褥瘡等并發(fā)癥。而脊柱微創(chuàng)手術(shù)能很好解決這些問(wèn)題，通過(guò)3毫米的穿刺針到達(dá)椎體，將水泥注射到脊椎當(dāng)中，就可以起到硬化脊柱與緩解腰部疼痛的作用。骶管囊腫 大部分骶管囊腫沒(méi)有明顯的臨床癥狀，但約10％～20％的患者會(huì)出現(xiàn)臀部、馬鞍區(qū)以及下肢疼痛、麻木、肌力下降，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)大、小便以及性功能障礙，稱為癥狀性骶管囊腫。癥狀性骶管囊腫需要手術(shù)治療。利用脊柱內(nèi)鏡微創(chuàng)治療骶管囊腫，手術(shù)效果與開放手術(shù)相仿，但是手術(shù)創(chuàng)傷大大降低。脊柱畸形、脊柱結(jié)核及脊柱腫瘤等 對(duì)于輕度的脊柱畸形通過(guò)經(jīng)皮椎弓根螺釘固定并配合微創(chuàng)減壓技術(shù)都能獲得良好的療效；脊柱結(jié)核或其它感染性疾病也可采用微創(chuàng)的手術(shù)方法進(jìn)行清創(chuàng)或引流；部分腫瘤也可以通過(guò)微創(chuàng)進(jìn)行切除，但這些疾病的微創(chuàng)手術(shù)方案選擇需謹(jǐn)慎，并非所有疾病都能通過(guò)微創(chuàng)解決。 相信隨著手術(shù)器材的進(jìn)步和手術(shù)技巧的提高，會(huì)有更多脊柱脊髓疾病可以通過(guò)微創(chuàng)的方法進(jìn)行治療。2021年08月14日2842
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張西峰主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 北京愛(ài)育華醫(yī)院 微創(chuàng)脊柱中心 繼續(xù)分析2021全國(guó)結(jié)核病大會(huì)骨科專場(chǎng)的PPT. 沒(méi)有脊髓神經(jīng)壓迫癥狀的多椎體脊柱結(jié)核我不主張做長(zhǎng)節(jié)段固定。第一，不是每個(gè)術(shù)者的患者都能有一個(gè)良好的治療結(jié)果，其次長(zhǎng)節(jié)段脊柱結(jié)核容易復(fù)發(fā)，一旦復(fù)發(fā)就是雪上加霜。 腰椎腰骶椎結(jié)核沒(méi)有脊髓神經(jīng)損傷癥狀，反而經(jīng)常是翻修手術(shù)的候選病例，所以我不太贊同腰椎和腰骶椎做長(zhǎng)節(jié)段融合固定手術(shù)。 我處理過(guò)太多的長(zhǎng)節(jié)段固定手術(shù)復(fù)發(fā)的病例，等我有時(shí)間上傳長(zhǎng)節(jié)段單純局部化療治愈的病例給大家參考。 攻城略地，勞民傷財(cái)是下下策。 微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小康覆快是中策。 單純藥物治療能治愈是上上策。2021年07月25日834
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張西峰主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 北京愛(ài)育華醫(yī)院 微創(chuàng)脊柱中心 繼續(xù)復(fù)習(xí)2021全國(guó)結(jié)合大會(huì)骨科專場(chǎng)，PPT。脊柱結(jié)核的治療原則首先是有效的抗結(jié)核治療。腰椎結(jié)核一般都沒(méi)有神經(jīng)功能障礙，即使有經(jīng)過(guò)有效治療也可以獲得恢復(fù)。所以腰椎結(jié)核，我的觀點(diǎn)不需要首選做任何固定手術(shù)，至于什么LF那都是非原則性的東西。 從創(chuàng)傷最小的原則出發(fā)，我不認(rèn)為這是首選的治療方法。對(duì)于同樣的疾病不同的醫(yī)生會(huì)有不同的治療方法和理念。學(xué)術(shù)交流是展示差異的地方，不是統(tǒng)一認(rèn)識(shí)的地方，所以學(xué)術(shù)交流很重要。制定統(tǒng)一的規(guī)范和共識(shí)，目前無(wú)法達(dá)到。我也不希望達(dá)到，因?yàn)槿绻_(dá)到的話可能微創(chuàng)手術(shù)首先會(huì)被同行們滅掉。因?yàn)橹髁鞯脑捳Z(yǔ)權(quán)不在微創(chuàng)手術(shù)醫(yī)生手里邊。2021年07月25日1053
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張西峰主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 北京愛(ài)育華醫(yī)院 微創(chuàng)脊柱中心 這是2021全國(guó)結(jié)合大會(huì)骨科專場(chǎng)的發(fā)言題目。 大家記住這些名字，如果遇到脊柱結(jié)核的病人，這些專家都是可以咨詢的醫(yī)生，但我建議大家咨詢10個(gè)醫(yī)生，然后從中篩選最合理心意的治療方法。 首先說(shuō)呢，非常熱鬧。有講基礎(chǔ)的有講分型的，有講前路的，有講后路的有講長(zhǎng)節(jié)段的，有講短階段的，還有講胸腔內(nèi)鏡的，也有講微創(chuàng)的。哪個(gè)最適合你呢？要自己慢慢選擇。聽君一席言，勝讀十年書。 從這個(gè)共識(shí)看，大家都是認(rèn)可的，是達(dá)成了共識(shí)，但是執(zhí)行起來(lái)就千差萬(wàn)別了。 面對(duì)同樣的疾病，不同的醫(yī)生有不同的治療方案。與其他疾病相比，脊柱結(jié)核的治療方案醫(yī)生觀點(diǎn)差異非常大，而且爭(zhēng)論非常激烈，始終無(wú)法拿出受各方接受的診療規(guī)范手術(shù)共識(shí)。 求同存異說(shuō)的簡(jiǎn)單，接受起來(lái)非常難。 我們看到這4種手術(shù)絕對(duì)適應(yīng)癥，我只認(rèn)可其中的一條，就是脊髓神經(jīng)功能障礙。在這樣的原則指導(dǎo)下，20年統(tǒng)計(jì)我的病人818例數(shù)據(jù)庫(kù)中，77%單純局部化療獲得滿意的治療結(jié)果。 簡(jiǎn)單闡明我自己的脊柱結(jié)核治療學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，就是脊柱結(jié)核只有在脊髓功能受損的情況下才考慮做開放內(nèi)固定手術(shù)。 從保守的觀點(diǎn)看，人還是原裝的好。從這個(gè)角度出發(fā)，其他三個(gè)適應(yīng)癥我的觀點(diǎn)如下。 后凸畸形一般60度以上才考慮分期做矯形手術(shù)。 脊柱不穩(wěn)不是脊柱結(jié)核固定手術(shù)的適應(yīng)癥。 膿腫引起的臟器受壓，也不是開放手術(shù)適應(yīng)癥。 在這樣的理論基礎(chǔ)指導(dǎo)下，我們的脊柱結(jié)核臨床治療差異就如同天壤之別。 我們的臨床上需要這么多的內(nèi)固定手術(shù)嗎？我的答案是否定的。但是臨床就是這么做的，沒(méi)有辦法的事情。所以醫(yī)生和病人的關(guān)系其實(shí)是一種緣分的關(guān)系。 希望每位脊柱結(jié)核患者都能找到適合自己的治療方法，都有一個(gè)很順利的治療過(guò)程，并且獲得滿意的治療結(jié)果。2021年07月25日836
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張西峰主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 北京愛(ài)育華醫(yī)院 微創(chuàng)脊柱中心 總的來(lái)說(shuō)，不同的醫(yī)生面對(duì)同樣的疾病會(huì)有不同的觀點(diǎn)，但是面對(duì)同樣的脊柱結(jié)核的醫(yī)生給予的差異也太大了，脊柱結(jié)核是脊柱疾病里邊治療觀點(diǎn)差異最大的疾病。 今天參加了2021年全國(guó)脊柱結(jié)核病大會(huì)骨科專題看到了許多的病例。從微創(chuàng)的角度看一看脊柱結(jié)核治療的差異。 這是一個(gè)胸腰段的脊柱結(jié)核，最后醫(yī)生選擇了短期段內(nèi)固定。 批注：這個(gè)患者我認(rèn)為可以做微創(chuàng)手術(shù)，脊柱內(nèi)鏡下病灶清除局部化療。 微創(chuàng)手術(shù)不能矯正脊柱后凸，這個(gè)膿腫一定能夠引流出來(lái)，也可以局部化療。 術(shù)者做了這么大的一個(gè)手術(shù)，矯正了后腿畸形和膿腫，當(dāng)然手術(shù)順利那是最好的，如果手術(shù)出了并發(fā)癥就非常難過(guò)了，微創(chuàng)手術(shù)不會(huì)發(fā)生內(nèi)固定的并發(fā)癥。 作者的選擇是做了一個(gè)較大的前路，鈦網(wǎng)支撐，后路椎弓根釘內(nèi)固定，從微創(chuàng)的方法考慮脊柱后凸30度到60度都是可以接受的。 胸椎結(jié)核如果沒(méi)有脊髓神經(jīng)功能障礙，我也不建議做內(nèi)固定手術(shù)。 切口再小它也是一個(gè)內(nèi)固定手術(shù)。 兩歲孩子就做這么大的手術(shù)。醫(yī)生水平很高。如果是我的患兒，我還傾向做一個(gè)內(nèi)鏡減壓。 這么小的孩子我還是建議微創(chuàng)手術(shù)。 今天純粹是看著會(huì)議影像學(xué)資料發(fā)感慨，不是要求術(shù)者都做微創(chuàng)手術(shù)，不是所有的醫(yī)生都會(huì)做微創(chuàng)手術(shù)。要不說(shuō)患者和術(shù)者是緣分。2021年07月24日998
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彭松林主任醫(yī)師 深圳市人民醫(yī)院 脊柱外科 各位朋友們好，又見面了！今天給大家介紹一類脊柱感染性疾病——脊柱結(jié)核！想了解脊柱結(jié)核首先要知道結(jié)核病，結(jié)核在以前叫做癆病，是由結(jié)核分枝桿菌感染引起的慢性傳染病，由于結(jié)核分枝桿菌主要侵犯肺因此臨床上以肺結(jié)核最為多見，而當(dāng)結(jié)核分枝桿菌隨著血流侵犯其他臟器時(shí)就會(huì)出現(xiàn)肺外結(jié)核，其中骨結(jié)核占肺外結(jié)核的五分之一，而骨結(jié)核中以脊柱結(jié)核發(fā)病率最高。脊柱結(jié)核繼發(fā)于肺結(jié)核，當(dāng)患者既往感染過(guò)結(jié)核在營(yíng)養(yǎng)不良、免疫低下的情況下將極大誘發(fā)脊柱結(jié)核，脊柱結(jié)核典型癥狀包括體重下降、午后低熱、盜汗等全身癥狀以及疼痛、脊柱活動(dòng)受限、脊柱畸形、竇道以及脊髓壓迫等局部癥狀，約有十分之一的脊柱結(jié)核患者合并有截癱，表現(xiàn)為感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能障礙。而診斷脊柱結(jié)核需要綜合結(jié)核病史、癥狀、檢驗(yàn)及檢查結(jié)果綜合判斷，并根據(jù)嚴(yán)重程度進(jìn)行對(duì)應(yīng)治療。經(jīng)典的實(shí)驗(yàn)室檢查包括紅細(xì)胞沉降率、結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD試驗(yàn)）、C反應(yīng)蛋白、細(xì)菌培養(yǎng)等，當(dāng)然由于技術(shù)進(jìn)步，現(xiàn)階段對(duì)于結(jié)核診斷的臨床實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)還包括γ干擾素試驗(yàn)（T-SPOT.TB）、結(jié)核PCR檢測(cè)等。而影像學(xué)檢查通常包括X線、CT以及MRI（磁共振），可以評(píng)估脊柱結(jié)核骨質(zhì)破壞、椎旁膿腫以及椎管侵犯情況。對(duì)于脊柱結(jié)核的治療則常常需要綜合使用藥物治療以及手術(shù)治療方案，手術(shù)治療以徹底清除病灶、解除脊髓以及神經(jīng)的壓迫、重新建立脊柱的穩(wěn)定性并矯正脊柱畸形，藥物治療則在遵循早期（一經(jīng)確診結(jié)核感染立即開始用藥）、適量（合適的劑量除了能保證最大殺菌作用外患者耐受性好，毒性反應(yīng)少）、聯(lián)合（聯(lián)合用藥可針對(duì)結(jié)核桿菌感染情況選擇合適藥物、強(qiáng)化藥效并防止耐藥性形成）、規(guī)律（治療開始后不可自行停藥）、全程（全程治療才能消滅細(xì)菌防止復(fù)發(fā)）的原則下才能確保治療徹底！另外給大家介紹一例近期彭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的脊柱結(jié)核病例。曾姐，56歲，間斷腰痛2年，剛開始不重，沒(méi)注意，也沒(méi)有去看醫(yī)生。最近1個(gè)月腰痛越來(lái)越嚴(yán)重還出現(xiàn)雙下肢疼痛，力氣也不行了，路都走不了。一查發(fā)現(xiàn)不僅有椎體破壞，還有冷膿腫形成。于是做了病灶清除和植骨融合內(nèi)固定手術(shù)。所以朋友們無(wú)需擔(dān)心罹患結(jié)核，即使發(fā)現(xiàn)自己感染結(jié)核也不需要害怕，經(jīng)過(guò)充足的藥物以及手術(shù)治療患者癥狀將得到改善并獲得臨床痊愈。祝各位身體健康～簡(jiǎn)介：彭松林，醫(yī)學(xué)博士（M.D)、哲學(xué)博士(Ph.D)，深圳市人民醫(yī)院(南方科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院) 脊柱外科副教授、副主任醫(yī)師、博士后導(dǎo)師，香港大學(xué)博士畢業(yè)，從事脊柱外科臨床工作10多年，獲得“深圳市孔雀計(jì)劃海外高層次人才”稱號(hào)。曾在美國(guó)哥倫比亞大學(xué)和南加州大學(xué)深造學(xué)習(xí)。目前是中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)（COA）基礎(chǔ)學(xué)組青年委員，NASS、ASBMR、ORS會(huì)員。擅長(zhǎng)脊柱退行性疾?。ㄑ祷?、腰椎管狹窄、腰椎間盤突出癥、頸椎病等疾?。┑奈?chuàng)和開放手術(shù)，骨質(zhì)疏松脊柱骨折的微創(chuàng)手術(shù)?？蒲袌F(tuán)隊(duì)長(zhǎng)期從事骨質(zhì)疏松及骨折的基礎(chǔ)和轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究。在Nature Medicine, Nature Communications,Small,JBMR,Bone,JOR等權(quán)威期刊發(fā)表 SCI 論文 40 余篇，主持國(guó)家自然科學(xué)基金等各類科研基金近 15 項(xiàng)。彭博士門診時(shí)間地點(diǎn)：每周三全天；深圳市人民醫(yī)院（二門診）門診大樓12樓5號(hào)診室深圳市人民醫(yī)院地址：深圳市羅湖區(qū)東門北路1017號(hào)（地鐵3號(hào)線翠竹站D出口）掛號(hào)電話：0755-822977912021年07月15日1120
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2021年07月14日1065
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戴大偉副主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 神經(jīng)外科 1.什么是脊柱結(jié)核？脊柱結(jié)核占全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核的首位，其中以椎體結(jié)核占大多數(shù)，附件結(jié)核十分罕見。在整個(gè)脊柱中，腰椎活動(dòng)度最大，腰椎結(jié)核發(fā)生率也最高，胸椎次之，頸椎更次之，至于骶、尾椎結(jié)核則甚為罕見。起病緩慢，有低熱、疲倦、消瘦、盜汗、食欲不振與貧血等癥狀。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院戴大偉教授的這一例病例，該患者老年男性，肺結(jié)核，低熱乏力行抗結(jié)核治療兩個(gè)月以后，持續(xù)胸痛、背痛，無(wú)法緩解。做胸椎核磁共振和CT考慮胸椎結(jié)核，椎體椎間盤結(jié)合病灶，椎旁膿腫形成，椎體破壞明顯。2.脊柱結(jié)核如何治療？該患者在進(jìn)行規(guī)范化抗結(jié)核治療兩個(gè)月，以后病情得到相對(duì)穩(wěn)定，結(jié)核得到相對(duì)控制，但脊柱破壞引起的疼痛持續(xù)存在。后進(jìn)行手術(shù)治療。?手術(shù)在全麻下進(jìn)行，行胸椎結(jié)核病灶清除+局部抗結(jié)核藥物應(yīng)用+植骨融合內(nèi)固定術(shù)。患者的胸椎結(jié)核病灶得到清除，胸椎破壞以后形成的椎間不穩(wěn)定得到加固，患者疼痛明顯緩解，并且避免了脊柱穩(wěn)定性破壞引起的脊柱側(cè)彎和后突畸形，后續(xù)繼續(xù)進(jìn)行抗結(jié)核治療，能夠得到完全治愈。2021年05月30日916
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張強(qiáng)副主任醫(yī)師 山東省公共衛(wèi)生臨床中心 骨科 脊柱結(jié)核是脊柱感染性疾病中最常見的類型 當(dāng)患者出現(xiàn)脊柱穩(wěn)定性進(jìn)行性降低,嚴(yán)重結(jié)核中毒癥狀,嚴(yán)重神經(jīng)壓迫癥狀時(shí),常需手術(shù)治療 正確有效的抗結(jié)核藥物治療是手術(shù)治療的基礎(chǔ) 一期前路手術(shù)是脊柱結(jié)核手術(shù)的經(jīng)典入路,其安全性和有效性已被驗(yàn)證 近年,單純后路手術(shù)治療脊柱結(jié)核也得到越來(lái)越多的學(xué)者推崇 有效的病灶清除 植骨融合以及堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定是脊柱結(jié)核手術(shù)成功的關(guān)鍵,正確的術(shù)后處理及監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)也是提高手術(shù)療效必不可少的部分 關(guān)鍵詞 脊柱結(jié)核；手術(shù)入路；手術(shù)方式；術(shù)后監(jiān)測(cè) 結(jié)核病是影響全球健康和公共衛(wèi)生的主要疾病之一,近年結(jié)核病的防控形勢(shì)不容樂(lè)觀 結(jié)核病由結(jié)核分枝桿菌感染引起,可累及全身器官和組織 骨與關(guān)節(jié)是肺外結(jié)核好發(fā)部位,其中脊柱結(jié)核發(fā)病率最高,約占骨結(jié)核的50%,且通常癥狀更嚴(yán)重,預(yù)后更差 脊柱結(jié)核常導(dǎo)致寒性膿腫形成 脊柱骨質(zhì)破壞 脊柱畸形,并最終導(dǎo)致截癱發(fā)生,嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量 多數(shù)脊柱結(jié)核患者經(jīng)藥物治療可獲得較好的預(yù)后,但當(dāng)藥物治療效果欠佳,出現(xiàn)嚴(yán)重結(jié)核中毒癥狀及/或嚴(yán)重壓迫癥狀時(shí),則需手術(shù)治療 手術(shù)治療的目的主要是解除脊髓及神經(jīng)根受壓癥狀,并重塑脊柱穩(wěn)定性 我們回顧相關(guān)文獻(xiàn),對(duì)脊柱結(jié)核的外科治療現(xiàn)狀及進(jìn)展作一綜述。 01 手術(shù)前抗結(jié)核藥物應(yīng)用 脊柱結(jié)核是全身結(jié)核病的局部表現(xiàn),故抗結(jié)核藥物治療應(yīng)貫穿于治療全過(guò)程中，國(guó)際防癆聯(lián)合會(huì)推薦6種主要抗結(jié)核藥物,即異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素、氨硫脲、乙胺丁醇,抗結(jié)核藥物治療應(yīng)遵循“早期、規(guī)律、全程、聯(lián)合、適量”的原則 手術(shù)前化療療程原則上應(yīng)達(dá)4～6周或以上,以抑制體內(nèi)結(jié)核桿菌的活動(dòng),使骨病變趨于靜止。合理且有效的抗結(jié)核藥物治療是脊柱結(jié)核手術(shù)成功的基礎(chǔ)和保證術(shù)后療效的關(guān)鍵。 02 手術(shù)入路選擇 目前,脊柱結(jié)核的手術(shù)方式主要為前路手術(shù)。后路手術(shù)和前后入路聯(lián)合手術(shù),手術(shù)中包括病灶徹底清除、椎管減壓、植骨融合、畸形矯正、內(nèi)固定器械使用等步驟。隨著微創(chuàng)手術(shù)快速發(fā)展,其在處理早期脊柱結(jié)核中體現(xiàn)出獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。 2.1 前路手術(shù) 國(guó)內(nèi)學(xué)者提出采用一期前路手術(shù)方式治療脊柱結(jié)核。他們認(rèn)為,多數(shù)脊柱結(jié)核患者的病灶位于脊柱前中柱,前路手術(shù)可避免對(duì)脊柱后柱健康骨質(zhì)的破壞,可作為脊柱結(jié)核手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。手術(shù)的主要適應(yīng)證包括①脊柱結(jié)核病灶造成脊髓前方受壓；②脊柱結(jié)核致椎體前部破壞明顯,需植骨以恢復(fù)椎體高度；③病變椎體不超過(guò)3個(gè)。前路手術(shù)也有一定不足:①因解剖復(fù)雜,血管、內(nèi)臟器官損傷的發(fā)生率較高；②前路的內(nèi)固定系統(tǒng)常暴露于病灶中,易導(dǎo)致病灶復(fù)發(fā)和不愈合。此外,兩柱固定的穩(wěn)定性較差,對(duì)存在后凸畸形的患者矯形效果差。由于以上不足,對(duì)于特殊的脊柱結(jié)核患者行前路手術(shù)常不能取得較好療效。 2.2 后路手術(shù) 隨著內(nèi)固定器械的改進(jìn)以及后路手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步,一期后路手術(shù)已越來(lái)越多地應(yīng)用于脊柱結(jié)核治療中，因后路手術(shù)不在直視下進(jìn)行病灶清除,應(yīng)用之初很多學(xué)者對(duì)其持懷疑態(tài)度。一項(xiàng)基于手術(shù)區(qū)域微生物檢測(cè)結(jié)果的研究顯示,后路手術(shù)與前路手術(shù)具有相同的清創(chuàng)效果,它們均可有效清除脊柱周圍的病灶,治愈胸、腰椎結(jié)核。后路手術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于,可在一個(gè)切口內(nèi)完成病灶清除、神經(jīng)減壓、畸形矯正、植骨融合和堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定等操作,盡可能避免了胸腹部臟器和胸腹腔血管的損傷,出血量相對(duì)較少,可有效改善后凸角等。長(zhǎng)期隨訪研究顯示,后路手術(shù)在取得良好手術(shù)效果的同時(shí),可減少手術(shù)失血量,縮短手術(shù)時(shí)間,減少并發(fā)癥發(fā)生。針對(duì)永久性后凸畸形矯正和脊柱穩(wěn)定性維持而言,后路手術(shù)優(yōu)于前路手術(shù)及前后入路聯(lián)合手術(shù)。近年,有學(xué)者采用后側(cè)入路保留椎板減壓術(shù)同時(shí)進(jìn)行減壓和器械操作,盡可能地保留后部健康骨骼組織。與傳統(tǒng)后路手術(shù)相比,該方法具有手術(shù)時(shí)間短、失血少、重建穩(wěn)定性好等優(yōu)勢(shì)。目前,后路手術(shù)已成為治療脊柱結(jié)核不可或缺的方法。 2.3 前后入路聯(lián)合手術(shù) 前后入路聯(lián)合手術(shù)兼具前路手術(shù)和后路手術(shù)的優(yōu)勢(shì),但其缺點(diǎn)是需要行兩個(gè)切口,且住院時(shí)間和手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng),出血量相對(duì)較多。我們總結(jié)前后入路聯(lián)合手術(shù)治療脊柱結(jié)核的適應(yīng)證如下:①受累椎體為3個(gè)以上；②病灶位于脊柱前中柱,后凸畸形明顯；③行前路病灶清除內(nèi)固定術(shù)后無(wú)法維持脊柱穩(wěn)定性。Zhang等報(bào)道,對(duì)15例頸胸椎脊柱結(jié)核合并后凸畸形患者行一期后路內(nèi)固定術(shù)時(shí)聯(lián)合前路手術(shù)行病灶清除，植骨融合和內(nèi)固定術(shù)。隨訪結(jié)果顯示,患者均獲得較明顯的骨融合,后凸角穩(wěn)定改善,血紅細(xì)胞沉降率控制于較低水平,無(wú)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生,神經(jīng)系統(tǒng)功能獲不同程度改善。 我們認(rèn)為,前后入路聯(lián)合手術(shù)雖兼具前路手術(shù)和后路手術(shù)的優(yōu)勢(shì),但由于其創(chuàng)傷相對(duì)較大,且對(duì)手術(shù)技術(shù)有較高要求,不提倡作為常規(guī)術(shù)式。臨床醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證,對(duì)老年患者和健康情況較差的患者應(yīng)謹(jǐn)慎選用該術(shù)式。 2.4 微創(chuàng)手術(shù) 隨著微創(chuàng)理念和微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展,脊柱結(jié)核微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)運(yùn)而生?目前,治療脊柱結(jié)核的主流微創(chuàng)術(shù)式包括CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺介入技術(shù)?經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)?通道下小切口技術(shù)?胸腔鏡輔助技術(shù)?腹腔鏡輔助技術(shù)?椎間孔鏡技術(shù)?經(jīng)皮椎體成形術(shù)等?Wu等的回顧性研究表明,單側(cè)或雙側(cè)經(jīng)皮內(nèi)鏡下清創(chuàng)術(shù)和灌洗治療對(duì)脊柱結(jié)核患者均有較好療效?Guo等進(jìn)行的一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究顯示,單獨(dú)使用經(jīng)皮椎弓根螺釘固定是有效治療早期脊柱結(jié)核的微創(chuàng)手術(shù),通過(guò)使用“簡(jiǎn)單”的內(nèi)固定程序促進(jìn)脊柱結(jié)核的恢復(fù)過(guò)程,無(wú)需進(jìn)行積極的清創(chuàng)手術(shù)和植骨手術(shù)即可實(shí)現(xiàn)骨融合,在手術(shù)時(shí)間?失血量?住院時(shí)間?住院費(fèi)用方面均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)?脊柱結(jié)核微創(chuàng)手術(shù)是一種新型手術(shù),其安全性?有效性?可行性已被證實(shí),但由于其自身的局限性,尚不能取代傳統(tǒng)開放手術(shù)?實(shí)施時(shí)應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證,在評(píng)估患者病情基礎(chǔ)上選擇最合適的治療方案? 03 手術(shù)方式 3.1病灶清除 病灶清除是手術(shù)治療脊柱結(jié)核的基礎(chǔ)術(shù)式,其適應(yīng)證如下:①確定膿腫存在；②確定死骨存在；③慢性竇道繼發(fā)感染；④合并脊髓或神經(jīng)根(馬尾部位)壓迫癥狀?病灶清除是否徹底是脊柱結(jié)核手術(shù)成功的關(guān)鍵?Jin等認(rèn)為,徹底的病灶清除應(yīng)包括清除膿腫?壞死組織?硬化骨及病灶外的亞健康組織(至少切除至距病灶4mm的硬化骨)? 3.2植骨融合 脊柱結(jié)核患者為獲得術(shù)后長(zhǎng)期的脊柱穩(wěn)定性,常通過(guò)植骨達(dá)到脊柱融合?臨床常用的植骨材料包括自體髂骨和肋骨,以及填充同種異體骨的鈦籠?Zhang等對(duì)脊柱結(jié)核患者行一期后路手術(shù),使用鈦籠進(jìn)行椎體間植骨融合,術(shù)后進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)4年的隨訪?隨訪結(jié)果顯示,所有患者均獲得牢固骨融合,未見鈦籠下陷和后置器械失敗,患者的神經(jīng)功能障礙較前明顯改善?該研究結(jié)果表明,在脊柱結(jié)核手術(shù)中應(yīng)用鈦籠進(jìn)行椎體間植骨融合是有效和安全的?近年,一些學(xué)者報(bào)道了針對(duì)單節(jié)段胸椎結(jié)核的橫突植骨新型椎間融合技術(shù)?相比于鈦籠植骨,采用橫突植骨的病例在手術(shù)時(shí)間?住院時(shí)間?術(shù)中失血量?術(shù)后使用抗生素時(shí)間等方面更具優(yōu)勢(shì),術(shù)后也未見嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生?這些研究結(jié)果表明,采用橫突植骨的新型椎間融合技術(shù)是安全?可靠?有效?理想的植骨方法?需注意的是,無(wú)論采用哪種植骨方式均需輔以有效內(nèi)固定,以盡可能避免植骨物下沉?移位等遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生? 3.3內(nèi)固定方式 脊柱結(jié)核患者手術(shù)后需輔以有效內(nèi)固定來(lái)保證植骨融合,防止結(jié)核復(fù)發(fā)?固定方式主要有長(zhǎng)節(jié)段固定?短節(jié)段固定和病椎間固定,前兩者應(yīng)用較多?有學(xué)者提出,長(zhǎng)節(jié)段固定主要適用于脊柱嚴(yán)重后凸需截骨矯形者及骨質(zhì)條件很差的患者,對(duì)于其他脊柱結(jié)核患者應(yīng)在可允許范圍內(nèi)盡量縮小固定節(jié)段,在獲得最大治療效果的同時(shí)減少并發(fā)癥發(fā)生?Liu等對(duì)66例胸腰椎結(jié)核患者行一期后路手術(shù),其中31例采用短節(jié)段固定,35例采用長(zhǎng)節(jié)段固定?他們發(fā)現(xiàn),采用長(zhǎng)節(jié)段固定者出血量更多,手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)? 我們認(rèn)為,在保證脊柱結(jié)核患者病灶清除徹底,重建后脊柱穩(wěn)定性好等情況下,應(yīng)盡可能減少固定節(jié)段,縮小融合范圍?部分學(xué)者對(duì)病椎間固定的方法持懷疑態(tài)度?李翔等開展研究對(duì)脊柱結(jié)核病灶清除術(shù)中單節(jié)段短椎弓根釘固定進(jìn)行三維有限元分析,結(jié)果顯示,該固定方式可達(dá)到可靠的生物力學(xué)效能,可維持術(shù)后脊柱的即刻穩(wěn)定性?關(guān)于病椎間固定的可靠性和有效性,還需要進(jìn)行長(zhǎng)期的病例隨訪研究? 04 手術(shù)后監(jiān)測(cè)及處理 脊柱結(jié)核患者通常免疫力較低,做好圍手術(shù)期處理是手術(shù)成功的重要保證?手術(shù)前應(yīng)調(diào)整患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),使用常規(guī)抗結(jié)核藥物治療?術(shù)中將病灶清除標(biāo)本送病理檢查,并行藥物敏感試驗(yàn),以便后期選擇合理的化療藥物?術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)患者生命體征,常規(guī)使用抗感染藥物,術(shù)后3～7d拔除引流管,排氣后盡早使用抗結(jié)核藥物? 對(duì)于手術(shù)后的脊柱結(jié)核患者,定期隨訪監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)有重要作用?Misra等的研究表明,脊柱結(jié)核患者術(shù)后的臨床改善早于影像學(xué)改善?這提示我們應(yīng)更多關(guān)注脊柱結(jié)核患者術(shù)后的臨床表現(xiàn)?最新證據(jù)顯示,對(duì)于脊柱結(jié)核術(shù)后患者采用6個(gè)月或12個(gè)月的抗結(jié)核治療,他們?cè)谛g(shù)后24個(gè)月時(shí)的臨床結(jié)果相似,這提示對(duì)符合臨床和影像學(xué)治愈標(biāo)準(zhǔn)的無(wú)耐藥患者,6個(gè)月后可停止抗結(jié)核藥物治療? 05 總結(jié) 脊柱結(jié)核的治療以藥物治療為基礎(chǔ),手術(shù)是重要的輔助治療方法,包括病灶徹底清除?脊髓充分減壓?脊柱穩(wěn)定性重建等步驟?目前通用的4種手術(shù)術(shù)式各具優(yōu)缺點(diǎn),在選擇時(shí),臨床醫(yī)生需綜合考慮各方面因素,選擇個(gè)性化治療方案?2021年04月21日979
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鄭任珊醫(yī)生的科普號(hào)
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