脊柱畸形

人口老齡化帶來(lái)的醫(yī)療難題表現(xiàn)在各個(gè)專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域。在脊柱外科方面，除了常見(jiàn)的腰椎間盤(pán)突出癥、腰椎管狹窄癥以及各種類(lèi)型的頸椎病以外，日益嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)來(lái)自老年性的脊柱側(cè)彎畸形。日常生活中常?？梢砸?jiàn)到一些老人站立或行走時(shí)軀干偏向一側(cè)，有時(shí)伴有前傾。不能久站，或者只能行走很短的距離。這些老人同時(shí)會(huì)主訴腰背痛，或者下肢的酸脹和麻木，嚴(yán)重時(shí)走一段路需要坐下休息一段時(shí)間才能繼續(xù)行走。在醫(yī)生的眼里，這些人可能得了腰椎退變性側(cè)彎，同時(shí)還可能伴有腰椎管狹窄癥。這些老年人常見(jiàn)的疾病和癥狀危害很多，不僅大大降低了老人生活質(zhì)量，減少了老人的日?；顒?dòng)，也在客觀上加速了老年人的主要臟器的退變，從而影響到老人的預(yù)期壽命等等。所以，老年人一旦出現(xiàn)了脊柱畸形，應(yīng)該給予足夠的重視。老年人的脊柱畸形又是怎樣出現(xiàn)的呢？我們知道，腰椎的退變與增齡有關(guān)，也和不同個(gè)體的生活和工作方式有關(guān)。當(dāng)腰椎的退變以一種不對(duì)稱(chēng)的方式出現(xiàn)，當(dāng)椎間盤(pán)或椎間小關(guān)節(jié)一側(cè)退化較重，而另一側(cè)退化較輕時(shí)，腰椎會(huì)逐漸出現(xiàn)彎曲，進(jìn)而成為腰椎側(cè)彎畸形。老年人的這種退變性畸形與青少年的特發(fā)性脊柱側(cè)彎的特點(diǎn)幾乎完全不同。一個(gè)顯著的差異就是青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎通常更多的是美觀上的考量，而老年人的腰椎畸形的治療則必須著眼于改善腰背疼痛和軀干不平衡，美觀上的要求則相對(duì)次要。通過(guò)外科手術(shù)進(jìn)行老年人的脊柱畸形的治療是一個(gè)較為重要的挑戰(zhàn)。一般的切開(kāi)手術(shù)，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，失血多，恢復(fù)慢。不少老人由于同時(shí)伴有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)升高，最終不得不放棄手術(shù)。目前，已經(jīng)出現(xiàn)了老年性脊柱畸形的微創(chuàng)手術(shù)治療方法，其突出的優(yōu)點(diǎn)是，在保證手術(shù)療效的前提下，大大降低了手術(shù)創(chuàng)傷，減少術(shù)中出血，從而大大降低了老年患者的麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。老年人的脊柱畸形的手術(shù)治療的目的，是解除神經(jīng)壓迫，矯正脊柱畸形，維持脊柱的穩(wěn)定。目前已有各種微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)來(lái)體現(xiàn)這些手術(shù)原則。麻醉狀態(tài)下，在脊柱的后方通過(guò)很小的皮膚切口防止套管，在顯微鏡的輔助下可以得到良好的手術(shù)視野，解除神經(jīng)壓迫；同樣，在腰椎的一側(cè)通過(guò)小切口放置手術(shù)套管，不但可以通過(guò)重建椎體之間的狹窄間隙，獲得脊柱畸形的矯正，并且這種畸形的矯正客觀上改善了神經(jīng)壓迫的狀況；微創(chuàng)的經(jīng)皮椎弓根螺釘固定技術(shù)大大減少了手術(shù)帶來(lái)的肌肉和軟組織創(chuàng)傷。所有這些方法的組合應(yīng)用，給老年性脊柱畸形的治療帶來(lái)了巨大的治療機(jī)會(huì)。微創(chuàng)手術(shù)完全顛覆了人們既有的對(duì)脊柱畸形傳統(tǒng)手術(shù)的理解，在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中，基本無(wú)需輸血?？傊?，老年人的脊柱畸形發(fā)病率高，危害大。不但影響到老人的生活質(zhì)量，降低平均壽命，也與老年人的形象和尊嚴(yán)有關(guān)。微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)給老年性的脊柱畸形的治療帶來(lái)了重大的機(jī)遇，必將使千千萬(wàn)萬(wàn)個(gè)老年患者受益。本文系梁裕醫(yī)生授權(quán)好大夫在線(xiàn)（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

1、術(shù)后何時(shí)下地活動(dòng)？答：脊柱手術(shù)患者下地時(shí)間主要取決于手術(shù)方式、年齡、骨質(zhì)狀況等因素。a、單純開(kāi)窗減壓髓核摘除及椎間盤(pán)鏡術(shù)后的患者，因?yàn)闆](méi)有行內(nèi)固定，一般臥床2-3周，下地活動(dòng)時(shí)需要腰圍保護(hù)；b、腰椎融合術(shù)后的患者（內(nèi)固定），如骨質(zhì)不是特別疏松，一般臥床1-2周，然后在腰圍保護(hù)下逐漸下地活動(dòng)；c、側(cè)路鏡手術(shù)的患者，一般術(shù)后第2天即可在腰圍保護(hù)下地活動(dòng)（但是術(shù)后一個(gè)月內(nèi)還是以臥床休息為主，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免彎腰、腰部劇烈活動(dòng)）；d、頸椎前路手術(shù)的患者，一般術(shù)后復(fù)查片子后即可下地活動(dòng)（術(shù)后3-5天左右）；e、老年性骨質(zhì)疏松性骨折行PKP手術(shù)的患者，一般術(shù)后復(fù)查片子即可下地活動(dòng)（術(shù)后2-5天左右）；f、頸椎骨折的患者一般術(shù)后1周、胸腰椎骨折的病人術(shù)后一般2-3周左右在支具保護(hù)下地活動(dòng)。2、術(shù)后何時(shí)可以翻身？答：脊柱術(shù)后的患者麻醉清醒后回到病房四肢就可以活動(dòng)、醫(yī)師也鼓勵(lì)患者積極活動(dòng)四肢；可以仰臥位也可以側(cè)臥位睡，側(cè)臥位睡時(shí)枕頭與肩部等高（脖子與肩部成90°），這樣頸部就不會(huì)扭曲而很舒服；患者回到病房就可以軸性翻身（患者家屬保護(hù)好患者頭部，雙手分別置于患者肩部及臀部、幫助患者翻身）。3、術(shù)后如何進(jìn)行功能鍛煉？答：脊柱術(shù)后的患者功能鍛煉遵循：“循序漸進(jìn)、量力而行、適可為止”的原則。脊柱術(shù)后的功能鍛煉非常重要，中醫(yī)講究“筋骨并重”，對(duì)脊柱來(lái)說(shuō)“筋”就相當(dāng)于脊柱周?chē)募∪?、韌帶等軟組織。脊柱是由椎骨和椎間盤(pán)組成的骨關(guān)節(jié)鏈，脊柱作為中軸骨，胸腹腔所有的臟器、組織都“懸掛”其上，如果脊柱周?chē)募∪廛浗M織不夠發(fā)達(dá)、強(qiáng)勁，脊柱本身就會(huì)承受很大的壓力，長(zhǎng)期下去其椎間盤(pán)退變加快，導(dǎo)致椎間盤(pán)突出、椎間不穩(wěn)、神經(jīng)受壓。所以患者必須重視脊柱后方肌肉的功能鍛煉。a、所有患者術(shù)后3-7天左右即可進(jìn)行雙下肢直腿抬高鍛煉；b、腰背肌功能鍛煉建議在手術(shù)后4周左右開(kāi)始，建議采用五點(diǎn)支撐法（仰臥位，雙膝屈曲，雙足、雙足、頭部五點(diǎn)），詳見(jiàn)“腰背肌鍛煉方法”。4、術(shù)后是否需要輔助藥物治療？飲食有無(wú)特殊？答：a、根據(jù)有無(wú)高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，決定飲食情況，一般沒(méi)有特殊禁忌，以營(yíng)養(yǎng)均衡為宜。術(shù)后禁止吸煙、限制飲酒；b、對(duì)于神經(jīng)嚴(yán)重受壓、有四肢麻木不適等癥狀的患者，術(shù)后可以服用一些營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的藥物，如彌可保；C、對(duì)于骨質(zhì)疏松的患者，建議術(shù)后積極抗骨質(zhì)疏松治療，預(yù)防再骨折、內(nèi)固定松動(dòng)、促進(jìn)骨融合等。如果骨質(zhì)疏松，螺釘固定在椎骨上就如同木樁固定在沙灘上；如果骨質(zhì)不疏松，螺釘固定在椎骨上就如同木樁固定在結(jié)實(shí)的黃土地上，兩者強(qiáng)度差別很大。行內(nèi)固定融合手術(shù)（頸椎融合、腰椎融合、胸腰椎骨折等）的患者術(shù)后建議常規(guī)補(bǔ)充鈣劑和維生素D（如鈣爾奇和羅蓋全）促進(jìn)植骨融合！d、對(duì)于頸椎、腰椎做了植骨融合手術(shù)的患者，如果植骨沒(méi)有融合，遠(yuǎn)期內(nèi)固定就可能失敗、出現(xiàn)釘棒斷裂，所以抗骨質(zhì)疏松、促進(jìn)植骨融合非常重要，術(shù)后一定要注意常規(guī)補(bǔ)鈣、抗骨質(zhì)疏松治療（特別是老年人）；5、術(shù)后復(fù)查要點(diǎn)？答：a、術(shù)后病情出現(xiàn)變化第一時(shí)間和你的主治醫(yī)師取得聯(lián)系（這也是我要求我的每一個(gè)患者，包括門(mén)診和住院患者，都掃描我的 好大夫個(gè)人微信，因?yàn)檫@樣可以第一時(shí)間知道我的專(zhuān)家門(mén)診出診狀態(tài)、并且可以通過(guò)微信和我取得聯(lián)系）；b、第一次復(fù)查時(shí)間：一般在術(shù)后1個(gè)半月左右；第二次復(fù)查：一般是術(shù)后3個(gè)月左右；后面的復(fù)查一般過(guò)3個(gè)月或半年，具體時(shí)間在門(mén)診根據(jù)復(fù)查結(jié)果決定；c、一般復(fù)查只需要行X線(xiàn)片檢查，比較快捷，都可以當(dāng)天出結(jié)果；一些特殊的病例可能需要性CT或MRI檢查；d、骨折病人內(nèi)固定取出之后也需要定期復(fù)查，因?yàn)閮?nèi)固定取出之后可能會(huì)繼發(fā)一些后續(xù)改變，一般再隨訪1-2年左右病情才會(huì)趨向穩(wěn)定；6、脊柱內(nèi)固定需要取出嗎？答：脊柱內(nèi)固定一般情況不需要取出，但是一些頸椎后路、胸腰椎骨折后路的內(nèi)固定根據(jù)情況可以取出來(lái)，取出時(shí)間一般在術(shù)后1年半到2年；具體時(shí)間根據(jù)復(fù)查的結(jié)果來(lái)定。

脊柱側(cè)彎是較為常見(jiàn)的脊柱疾病，可以發(fā)生于兒童、青少年、成人、老年等各個(gè)時(shí)期。輕度的脊柱側(cè)凸不易察覺(jué)，往往沒(méi)有明顯癥狀，而嚴(yán)重的側(cè)凸在外觀上就會(huì)比較明顯，常出現(xiàn)軀干扭曲或偏斜，后背兩側(cè)明顯不平，兩邊肩膀高低不一。由于脊柱的彎曲，可以造成后背肌肉的受力改變，兩側(cè)肌肉力量不平衡，肌肉痙攣或無(wú)力，導(dǎo)致后背疼痛，影響日常生活。同時(shí)，嚴(yán)重的脊柱側(cè)凸可以使胸廓隨之形狀改變，胸腔內(nèi)臟器，尤其是肺的運(yùn)動(dòng)受到干擾和限制，影響肺的呼吸功能，部分嚴(yán)重側(cè)彎患者出現(xiàn)呼吸費(fèi)力就是這個(gè)原因。嚴(yán)重的脊柱側(cè)彎還可能對(duì)椎管內(nèi)走行的脊髓神經(jīng)造成影響，使脊髓受到壓迫或牽張，出現(xiàn)神經(jīng)功能受損，患者可以表現(xiàn)為下肢無(wú)力、麻木或疼痛。因此，對(duì)于嚴(yán)重脊柱側(cè)彎，或者發(fā)展較快的側(cè)彎，需要及時(shí)就診，盡早手術(shù)。本文系曾巖醫(yī)生授權(quán)好大夫在線(xiàn)（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

脊柱側(cè)彎，顧名思義， 就是脊柱向側(cè)方彎曲。 正常人的脊柱從正面看是直的， 脊柱側(cè)彎患者的脊柱則呈“C”形或者“S”形彎曲。 在外觀上可以表現(xiàn)為雙肩不等高、雙側(cè)胸廓不對(duì)稱(chēng)、肩胛骨一側(cè)隆起而另一側(cè)凹陷或者腰部肌肉一側(cè)飽滿(mǎn)而另一側(cè)空虛。 嚴(yán)重的脊柱側(cè)彎除了明顯影響外觀，還會(huì)導(dǎo)致胸腔和腹腔的空間減小， 并引起心肺和消化道受壓而出現(xiàn)相應(yīng)的功能障礙。脊柱側(cè)彎的原因很多，大體可分為先天性和后天性。 先天性是指出生前在胎兒階段就出現(xiàn)了脊柱發(fā)育異常。胚胎期脊柱發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期是妊娠第5周和第6周，這是脊柱分節(jié)的時(shí)間。如果胎兒在此時(shí)期受到藥物、病毒、理化等因素的影響，容易出現(xiàn)脊柱發(fā)育畸形。而后天性脊柱側(cè)彎往往發(fā)生在青少年期，多于10歲以后發(fā)病， 患者中女孩明顯多于男孩，尤其是彎度超過(guò)40度的患者中， 女孩占到90%以上。青少年脊柱側(cè)彎的發(fā)病率約3%，即每一百個(gè)人中就有三個(gè)人患病， 但超過(guò)40度的脊柱側(cè)彎的發(fā)病率要低很多，約為0.3%。青少年脊柱側(cè)彎的發(fā)病原因尚不清楚，但總體來(lái)說(shuō)并不會(huì)簡(jiǎn)單的因?yàn)樽怂瞬徽虮硶?shū)包的方式不對(duì)而出現(xiàn)。 而是有更加內(nèi)在的原因，與發(fā)育異常、神經(jīng)肌肉失衡、內(nèi)分泌紊亂或平衡調(diào)節(jié)功能受損有關(guān)。目前尚無(wú)方法預(yù)測(cè)哪些人會(huì)出現(xiàn)青少年脊柱側(cè)彎而哪些不會(huì)。如果家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)孩子有肩膀或腰背部的不對(duì)稱(chēng)就應(yīng)該警惕脊柱側(cè)彎的可能性。應(yīng)該帶孩子到醫(yī)院拍脊柱的X線(xiàn)片以明確是否有脊柱側(cè)彎。如果確有側(cè)彎應(yīng)該請(qǐng)醫(yī)生測(cè)量角度。 通常來(lái)講， 20度以?xún)?nèi)的側(cè)彎只需鍛煉和定期拍X線(xiàn)片觀察； 20-40度的側(cè)彎需要鍛煉加支具治療；而如果超過(guò)40度則需要考慮手術(shù)矯正。鍛煉主要包括側(cè)方彎腰、燕子飛和游泳。側(cè)方彎腰，適合于"C"形（單個(gè)彎曲）側(cè)彎，如果是"S"形則不建議做（"S"形是指同時(shí)有胸彎和腰彎兩個(gè)彎曲）。 向脊柱彎曲相反的方向彎腰以對(duì)抗側(cè)彎。每天50-100個(gè)，分2-3組完成. 燕子飛， 可鍛煉背部肌肉， 增加軟組織平衡，每天50-100個(gè)， 分2-3組完成。至于游泳， 自由泳和蛙泳均可。 每天600-1000米支具治療必須由專(zhuān)業(yè)的技師量身定做。支具做好后佩戴1個(gè)小時(shí)左右要拍片看支具矯正的效果，此時(shí)的效果就是支具矯正的效果，同時(shí)也可以感覺(jué)支具是否合適，如果覺(jué)得不適，可以讓技師調(diào)整。支具每天必須佩帶20-22個(gè)小時(shí)，包括睡覺(jué)得時(shí)候，只有在洗澡、運(yùn)動(dòng)的時(shí)候才可以不佩戴。 剛剛佩戴的時(shí)候，身體某些矯正作用處的皮膚會(huì)發(fā)紅，需要家長(zhǎng)每天給局部做熱敷，并用潤(rùn)膚露按摩，避免磨傷皮膚。每半年需要拍片復(fù)查，了解矯正效果的維持。支具需要每年更換一次。如果隔一年拍片復(fù)查，需要提前4小時(shí)脫掉支具，如果發(fā)現(xiàn)側(cè)彎加重超過(guò)10度，而且總的彎度超過(guò)40度，就要考慮手術(shù)了。支具一般需要佩戴到16歲， 女孩一般要佩戴到月經(jīng)后3年。手術(shù)治療就是在體內(nèi)植入金屬的釘棒支架，從而將彎曲的脊柱扶正并維持。 由于這種支架是鈦合金的， 與自身組織無(wú)相互作用，所以在體內(nèi)并不會(huì)產(chǎn)生不良反應(yīng)， 也因此可以終身不取出。 即使由于某些原因而取出支架，已經(jīng)矯正的脊柱也不會(huì)因?yàn)橹Ъ艿娜〕龆購(gòu)澢?因?yàn)槭中g(shù)置入支架的同時(shí)還進(jìn)行了植骨術(shù)， 就是在脊柱背側(cè)放置了顆粒骨，這些顆粒骨愈合后會(huì)將脊柱固定住。 換句話(huà)說(shuō)， 術(shù)后半年左右金屬支架就失去支撐脊柱的作用了，那時(shí)脊柱曲度的維持主要靠融合了的顆粒骨。脊柱側(cè)彎的矯正不建議嘗試瑜伽、按摩、牽引或者藥物，成年人也不建議支具治療。這些都是沒(méi)有科學(xué)依據(jù)的， 已經(jīng)有大量患者嘗試并證明無(wú)效。常有中小型醫(yī)院做這些治療， 但往往只是出于商業(yè)目的而最終治療效果非常有限。雖然有些患者有脊柱側(cè)彎的家族史，但絕大多數(shù)患者并不會(huì)把側(cè)彎遺傳給下一代。 成年以后， 超過(guò)25度的側(cè)彎也是會(huì)緩慢發(fā)展的，以平均每年1度的速度發(fā)展。而且在兩個(gè)年齡階段會(huì)顯著加重： 一是生育后1-2年： 脊柱側(cè)彎并不影響懷孕和生育， 但懷孕和生育會(huì)使側(cè)彎加重， 因?yàn)閼言衅陂g會(huì)出現(xiàn)韌帶松弛，另外生育后常抱孩子導(dǎo)致脊柱負(fù)荷明顯加重， 這兩個(gè)因素都常導(dǎo)致側(cè)彎度數(shù)明顯進(jìn)展； 二是60歲以后骨質(zhì)疏松期，骨質(zhì)疏松可削弱脊柱的強(qiáng)度， 在重力的作用下原有的側(cè)彎會(huì)越來(lái)越彎。因此脊柱側(cè)彎患者在這兩個(gè)階段要有意識(shí)的采取措施， 即生育后盡量少抱孩子， 40歲以后開(kāi)始補(bǔ)鈣， 50歲以后正規(guī)補(bǔ)鈣。

脊柱畸形矯形手術(shù)會(huì)有哪些風(fēng)險(xiǎn)？ 大多數(shù)脊柱矯形手術(shù)是安全有效的。但與其他任何手術(shù)一樣，不可避免會(huì)有一定的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥：麻醉及止痛藥物的不良反應(yīng)；肺炎及其他并發(fā)癥等。因?yàn)榧怪旧碛衅涮厥庑?，所以患者?duì)脊柱手術(shù)的擔(dān)憂(yōu)遠(yuǎn)勝于肢體的手術(shù)。脊柱手術(shù)的切口較大，出血較多。但最主要的是脊柱手術(shù)可能會(huì)導(dǎo)致脊髓損傷的并發(fā)癥，并可能導(dǎo)致癱瘓。幸運(yùn)的是，象脊髓癱瘓及其他嚴(yán)重的脊髓損傷并發(fā)癥的發(fā)生率在數(shù)千分之一，尤其是特發(fā)性脊柱側(cè)凸常規(guī)手術(shù)中，神經(jīng)損傷的發(fā)生率相當(dāng)少見(jiàn)。術(shù)中會(huì)不會(huì)發(fā)生癱瘓及死亡等情況？特發(fā)性脊柱側(cè)凸常規(guī)手術(shù)中癱瘓的發(fā)生率是數(shù)千分之一。大多數(shù)側(cè)凸患者除側(cè)凸外身體較為健康，因此術(shù)后常規(guī)的并發(fā)癥中極少會(huì)致命。少數(shù)幾種可能致命的并發(fā)癥是肺栓塞，任何手術(shù)均可能發(fā)生，而不是限于側(cè)凸手術(shù)。和癱瘓一樣，因側(cè)凸手術(shù)而死亡的可能性是數(shù)千分之一。因此沒(méi)有必要因害怕側(cè)凸的癱瘓、死亡等并發(fā)癥而放棄手術(shù)。但需要注意的是，在復(fù)雜側(cè)凸（如神經(jīng)肌肉型側(cè)凸、退變性側(cè)凸、重度側(cè)凸、側(cè)凸手術(shù)翻修等）患者及年老而伴隨其他醫(yī)療問(wèn)題的患者中手術(shù)的危險(xiǎn)性大大增加。但即使是在這類(lèi)患者中，并發(fā)癥的發(fā)生率也是很低的。手術(shù)需要多長(zhǎng)時(shí)間？常規(guī)的前路或后路手術(shù)歷時(shí)3～4個(gè)小時(shí)。另外還要花2個(gè)小時(shí)以上用于準(zhǔn)備、定位和蘇醒。側(cè)凸角度加大、節(jié)段較長(zhǎng)和年紀(jì)較大的患者手術(shù)所需時(shí)間較長(zhǎng)，會(huì)持續(xù)6～7個(gè)小時(shí)。前后路一期手術(shù)所需時(shí)間在7到8個(gè)小時(shí)。為什么需要放置內(nèi)固定？各種內(nèi)固定如棒、鉤、鋼絲和螺釘用于支撐脊柱使其固定在矯形后的位置上直至植骨融合。內(nèi)固定同時(shí)也是進(jìn)行側(cè)凸矯形的工具。但如果沒(méi)有堅(jiān)強(qiáng)的骨融合，內(nèi)固定也是無(wú)效的。

一些兒童在體檢的時(shí)候發(fā)現(xiàn)脊柱側(cè)彎，到醫(yī)院拍片檢查，醫(yī)生告訴家長(zhǎng)說(shuō)脊柱上有半椎體畸形，孩子患的是先天性脊柱側(cè)彎，建議看脊柱外科醫(yī)生。這時(shí)家長(zhǎng)很著急，不知道什么是脊柱半椎體畸形，需不需要手術(shù)治療。 那么什么是半椎體畸形呢，它和脊柱側(cè)彎有什么必然的聯(lián)系嗎？我們知道，正常發(fā)育的脊椎椎體，在前后位的X線(xiàn)片上的形狀是左右對(duì)稱(chēng)的矩形。相鄰的椎體相互連接，形成筆直的脊柱。而所謂半椎體畸形，是指脊椎發(fā)育不充分，形成三角形的半個(gè)椎體，嵌在相鄰的正常矩形椎體之間，這樣影響到脊柱的排列，形成側(cè)彎。 由于半椎體是引起脊柱側(cè)彎的重要因素，對(duì)兒童發(fā)現(xiàn)的半椎體畸形應(yīng)該及早治療，可以用較小的手術(shù)，預(yù)防以后形成嚴(yán)重的脊柱側(cè)彎。在兒童發(fā)育早期，脊柱側(cè)彎尚未嚴(yán)重的時(shí)候，只需通過(guò)手術(shù)將半椎體切除，同時(shí)對(duì)相鄰節(jié)段的椎體做短節(jié)段的固定，就可以有效阻斷脊柱側(cè)彎的進(jìn)展，防止以后形成非常嚴(yán)重的側(cè)彎。反之，如果對(duì)早期發(fā)現(xiàn)的半椎體不做處理，那么隨著孩子的生長(zhǎng)發(fā)育，脊柱側(cè)彎會(huì)越來(lái)越嚴(yán)重，到最嚴(yán)重了再做手術(shù)，就必須做大范圍的固定才能矯正畸形了。那時(shí)候的手方法相比早期治療，會(huì)大很多。 所以提醒發(fā)現(xiàn)有半椎體畸形的患者及早手術(shù)，防患與未然。附 王教授脊柱側(cè)彎病例介紹：專(zhuān)家門(mén)診時(shí)間：每周二下午 廣州軍區(qū)總醫(yī)院門(mén)診大樓六樓患者男，17歲。下圖是手術(shù)前脊柱畸形情況：下面是手術(shù)矯正后的效果

楊紅軍曾裴解禮偉 脊柱側(cè)凸是指脊柱偏離正常軸線(xiàn)向一側(cè)偏離和旋轉(zhuǎn)。脊柱側(cè)凸可分為16大類(lèi)，其中特發(fā)性脊柱側(cè)凸約占所有脊柱側(cè)凸的80%。所謂特發(fā)性是指病因不明，人群中側(cè)凸角度超過(guò)30°者約有3‰，如天津市1千萬(wàn)人口，側(cè)凸角度達(dá)30°以上的特發(fā)性脊柱側(cè)凸人口約3萬(wàn)例。脊柱側(cè)凸的治療方法只有兩種：支具治療和手術(shù)治療。嚴(yán)格講，支具治療僅對(duì)尚處于生長(zhǎng)發(fā)育期的兒童特發(fā)性脊柱側(cè)凸有治療作用，而且側(cè)凸角度最好在45°以下，超過(guò)45°的特發(fā)性脊柱側(cè)凸患兒應(yīng)考慮手術(shù)治療。此外，20°以下的特發(fā)性側(cè)凸患兒如果仍處于生長(zhǎng)發(fā)育期則僅需門(mén)診定期復(fù)查，無(wú)需佩戴任何支具；側(cè)凸角度介于25~45°之間者應(yīng)行支具治療，每半年復(fù)查一次，直至生長(zhǎng)發(fā)育停止，女孩生長(zhǎng)發(fā)育停止約在16歲，男孩18歲。此外，一些嬰幼兒的復(fù)雜的先天性脊柱側(cè)凸或特發(fā)性側(cè)凸，由于支具的順應(yīng)性差，可考慮定期石膏矯形，目的是維持軀干的穩(wěn)定并促進(jìn)胸廓發(fā)育，從天津醫(yī)院小兒骨科近幾年的臨床實(shí)踐來(lái)看，Metha石膏對(duì)于此類(lèi)嬰幼兒不失為一種無(wú)奈的有效方法。 7歲女孩，特發(fā)性側(cè)凸，波士頓腋下支具治療。 手術(shù)治療脊柱側(cè)凸有其嚴(yán)格的適應(yīng)癥選擇。對(duì)于青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸，如果側(cè)凸角度超過(guò)45°則應(yīng)考慮手術(shù)，但應(yīng)綜合評(píng)估方能決定，比如患兒年齡、脊柱是否失去平衡、骨盆有無(wú)傾斜、雙肩是否等高、所需融合的范圍、對(duì)腰椎活動(dòng)度的影響等等，甚至患者的經(jīng)濟(jì)承受能力等均應(yīng)考慮。過(guò)去10年，天津醫(yī)院小兒骨科楊紅軍等脊柱側(cè)凸治療團(tuán)隊(duì)共手術(shù)治療10-21歲特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者200余例，歷經(jīng)Harrington系統(tǒng)、Luque棒椎板下鋼絲固定系統(tǒng)、C-D三維矯形系統(tǒng)，密切關(guān)注歐美發(fā)達(dá)國(guó)家的最新研究動(dòng)態(tài)并與之互動(dòng)交流，熟練掌握經(jīng)胸、胸腹聯(lián)合、腹膜后等前路手術(shù)技術(shù)，近幾年更是積極開(kāi)展經(jīng)脊柱后路360°截骨、復(fù)雜畸形頂椎切除脊柱有限短縮矯形、后路全椎弓根螺釘固定等當(dāng)今脊柱矯形領(lǐng)域最高難技術(shù)，取得滿(mǎn)意療效，10年來(lái)無(wú)手術(shù)失誤病例出現(xiàn)。 13歲女孩，特發(fā)性側(cè)凸，側(cè)凸角度達(dá)80°，Lenke分型2A-，雙胸彎，單一后路手術(shù)，選擇性融合，最大限度保留腰椎活動(dòng)度。 對(duì)于先天性脊柱畸形，包括側(cè)凸、后凸、側(cè)后凸等畸形，是指椎體的先天性發(fā)育缺陷，包括椎體分節(jié)不良（骨橋）和椎體形成不良（半椎體、楔形椎、蝴蝶椎）。值得注意的是，并非所有先天性脊柱側(cè)凸均需治療，應(yīng)該具體病例具體分析，尚有些規(guī)律可循，如相同部位的骨橋比半椎體更易側(cè)凸惡化，而一側(cè)骨橋合并對(duì)側(cè)半椎體則更會(huì)引起畸形進(jìn)展，胸腰段畸形進(jìn)展最快等規(guī)律。一般來(lái)說(shuō)，處于腰骶段的半椎體應(yīng)盡早切除，因其必然導(dǎo)致骨盆傾斜。而胸10以上的半椎體應(yīng)觀察，并非一定需要手術(shù)。一般來(lái)講，如需手術(shù)，則首選后路，因?yàn)楹舐沸邪胱刁w切除創(chuàng)傷小以及后路椎弓根螺釘固定技術(shù)已成常規(guī)。過(guò)去10年，天津醫(yī)院小兒骨科楊紅軍等脊柱專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)共手術(shù)治療先天脊柱側(cè)凸患者約90例，年齡11個(gè)月~18歲，其中，經(jīng)后路椎骨截骨、全椎弓根螺釘固定矯形等高難手術(shù)42例，胸廓撐開(kāi)術(shù)16例（合并肋骨畸形及胸廓塌陷），全麻下Metha石膏治療嬰幼兒復(fù)雜畸形6例（4例患兒仍處于治療中），脊柱非融合技術(shù)（生長(zhǎng)棒技術(shù)）10例。 14歲男孩，先天性脊柱側(cè)凸，術(shù)前、術(shù)后及外觀對(duì)比 在天津醫(yī)院小兒骨科，特發(fā)性和先天性脊柱畸形患兒約占全部住院患兒的85%左右，此外，神經(jīng)纖維瘤病、馬凡氏綜合征、類(lèi)馬凡氏綜合征、脊髓空洞、先心病開(kāi)胸術(shù)后、脊膜膨出、脊髓縱裂、脊髓栓系、脊柱結(jié)核等類(lèi)型亦非罕見(jiàn)，尤其今年脊柱結(jié)核大有回歸之勢(shì)！神經(jīng)纖維瘤病、馬凡氏綜合征、類(lèi)馬凡氏綜合征引起的脊柱側(cè)凸進(jìn)展較快，手術(shù)適應(yīng)癥應(yīng)該放寬，作者曾經(jīng)遇到一對(duì)母女共患類(lèi)馬凡氏綜合征，其母親在懷該女兒時(shí)側(cè)凸再次明顯加重。此類(lèi)患兒除脊柱畸形外，還同時(shí)合并心臟大血管病變，外形特征為高而瘦、韌帶過(guò)分松弛以及近視等。神經(jīng)纖維瘤病的診斷必須符合以下條件中的兩條：全身散在咖啡斑，家族史，病理證實(shí)，骨科畸形（脊柱側(cè)凸或脛骨假關(guān)節(jié)或指趾末端粗大）。 14歲女孩，類(lèi)馬凡氏綜合征，術(shù)前術(shù)后對(duì)比，恢復(fù)雙肩等高，矯形滿(mǎn)意。

融合手術(shù)的目的是通過(guò)內(nèi)固定的方式對(duì)彎曲的脊柱進(jìn)行矯形，并將畸形部位固定于矯正后的位置，從而達(dá)到緩解臨床癥狀和改善外觀的效果。類(lèi)型：后路手術(shù)，前路手術(shù)，前后路融合手術(shù)融合手術(shù)前應(yīng)該注意的問(wèn)題：1、融合手術(shù)一般應(yīng)用于側(cè)凸大于45°的患者，對(duì)于年齡較小的患者，考慮到其生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中畸形會(huì)繼續(xù)進(jìn)展，手術(shù)指征可能放寬。2、融合手術(shù)的效果與患者脊柱側(cè)凸的性質(zhì)、部位、伴隨扭曲或旋轉(zhuǎn)、胸廓形狀、畸形的僵硬程度等因素相關(guān)，術(shù)后的外觀不一定能夠達(dá)到患者的理想。3、由于手術(shù)節(jié)段較多，切口較長(zhǎng)，術(shù)后往往需要2-3個(gè)月甚至更長(zhǎng)的時(shí)間才能恢復(fù)正常的工作和學(xué)習(xí)。當(dāng)然，這段恢復(fù)時(shí)間內(nèi)患者可以下床活動(dòng)并逐步自理。4、由于需要進(jìn)行多節(jié)段固定，并對(duì)畸形進(jìn)行矯正，可能影響到脊髓或神經(jīng)根，造成相應(yīng)癥狀。該手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)需要在術(shù)前向醫(yī)生詳細(xì)了解。5、由于手術(shù)要進(jìn)行多節(jié)段固定，所需內(nèi)植物較多，費(fèi)用較高。一般的側(cè)凸如選用進(jìn)口內(nèi)固定材料需要10-12萬(wàn)，國(guó)產(chǎn)內(nèi)固定材料需要8-10萬(wàn)。本文系曾巖醫(yī)生授權(quán)好大夫在線(xiàn)（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

一、 什么是脊柱畸形通俗的說(shuō)，脊柱畸形就是人的脊柱長(zhǎng)歪了，它包括多種類(lèi)型，如果左右方向長(zhǎng)歪了，就叫脊柱側(cè)凸；如果脊柱前后長(zhǎng)歪了，就叫脊柱前凸或脊柱后凸，脊柱后凸比較常見(jiàn)，就是老百姓所說(shuō)的“羅鍋”、“地背天”等。二、 什么叫脊柱側(cè)彎？正常人的脊柱從背面看是直的，也就是說(shuō)從枕骨結(jié)節(jié)到骶骨棘的所有脊柱棘突成一條直線(xiàn)，如果脊柱的一段或幾個(gè)節(jié)段向側(cè)方彎曲，向左或向右偏離了這條中軸線(xiàn)，即稱(chēng)之為脊柱側(cè)彎。脊柱側(cè)彎有許多類(lèi)型，最多見(jiàn)的是特發(fā)性脊柱側(cè)彎。特發(fā)性脊柱側(cè)彎中又分三種，0－3歲就發(fā)現(xiàn)有脊柱側(cè)彎稱(chēng)為嬰兒型；3－10歲為幼兒型；10歲以后才出現(xiàn)脊柱側(cè)彎的稱(chēng)為青少年型。其中尤以青少年型的最多見(jiàn)，也就是說(shuō)大部分病人是在10 歲以后才出現(xiàn)脊柱側(cè)彎的。發(fā)生脊柱側(cè)彎的年齡越小，畸形越嚴(yán)重，到青春期，由于骨骼發(fā)育加快，畸形發(fā)展很快，所以一定要早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)治療。三、 脊柱畸形有哪些危害？由于脊柱側(cè)彎病人不痛不癢，毫無(wú)癥狀，而且又是小孩，若家長(zhǎng)不太注意小孩的生長(zhǎng)發(fā)育，常常很難早期發(fā)現(xiàn)，年齡越大越明顯，而且比較容易被發(fā)現(xiàn)的時(shí)候，但此時(shí)畸形已很?chē)?yán)重，為時(shí)已晚，治療的最佳時(shí)機(jī)多已錯(cuò)過(guò)。脊柱畸形不僅侵害脊柱、胸廓、肋骨、骨盆，甚至下肢長(zhǎng)度都可能不等，雙肩一高一低，駝背畸形。除了外觀畸形外，還可造成患者嚴(yán)重的心理障礙，更重要的是影響肺的功能，心臟移位，心功能受損，甚至脊髓畸形，嚴(yán)重者可以使下肢肌肉萎縮，感覺(jué)減退，甚至引起截癱。因此它對(duì)青少年身心健康的危害性是極大的。四、 如何早期發(fā)現(xiàn)脊柱畸形？要預(yù)防和治療脊柱側(cè)彎必須早期發(fā)現(xiàn)，才能早期預(yù)防和治療。許多發(fā)達(dá)國(guó)家小學(xué)的學(xué)齡兒童即開(kāi)始進(jìn)行普查，一旦發(fā)現(xiàn)可疑患者即及時(shí)采取措施。北京協(xié)和醫(yī)院骨科曾經(jīng)對(duì)北京地區(qū)（包括市區(qū)、順義、平谷、密云等地）21759位8－14歲的男女學(xué)生進(jìn)行脊柱側(cè)彎普查，100以上的發(fā)病率約為1.06％，以特發(fā)性側(cè)彎最多，說(shuō)明患病的人數(shù)是很大的。由于我國(guó)人口眾多，醫(yī)療條件差，目前還不能做到對(duì)所有的中小學(xué)生進(jìn)行普查，這就要求家長(zhǎng)要注意小孩的發(fā)育過(guò)程，一旦發(fā)現(xiàn)有可疑脊柱畸形，要及時(shí)去醫(yī)院治療。同時(shí)要求醫(yī)院的醫(yī)生要具備發(fā)現(xiàn)早期側(cè)彎的檢查方法，早期發(fā)現(xiàn)就可以避免很多不必要的手術(shù)治療。那么如何能早期發(fā)現(xiàn)脊柱畸形呢？這就需要家長(zhǎng)們多花一些精力仔細(xì)觀察孩子：（1） 注意兩肩是否一邊高？（2） 注意兩個(gè)肩胛是否一邊高？（3） 注意彎腰后，兩個(gè)肩胛是否一邊高？是否像剃刀一樣？（4） 如果是女孩子，應(yīng)注意乳房是否發(fā)育，兩邊是否同樣大??？（5） 是否脊柱歪？拿手指在孩子的背部沿棘突向下滑，如果滑出的軌跡不是直線(xiàn)，應(yīng)懷疑脊柱側(cè)凸。（6） 是否腰部有皮皺？五、 懷疑孩子得了脊柱畸形怎么辦？通常用上面的方法，家長(zhǎng)可以初步地判斷是否有脊柱畸形，一旦懷疑孩子有脊柱畸形，應(yīng)到醫(yī)院拍攝站立位的全脊柱正側(cè)位X光片，如果在X光片上測(cè)量脊柱側(cè)凸大于10度，則診斷為脊柱側(cè)凸。如果X線(xiàn)片已經(jīng)懷疑有脊柱側(cè)凸，請(qǐng)登錄我的網(wǎng)站，我會(huì)在網(wǎng)上給您答疑解惑。我的網(wǎng)址：http://zhaoyupumch.haodf.com/

因小兒先天性脊柱側(cè)凸或側(cè)后凸畸形前來(lái)醫(yī)院診治的患兒較為常見(jiàn)，此類(lèi)畸形常嚴(yán)重影響患兒脊柱正常發(fā)育，發(fā)病晚期還會(huì)對(duì)小兒心肺、脊髓功能及患兒心理產(chǎn)生嚴(yán)重影響。晚期可引發(fā)截癱及心肺衰竭而死亡。因此早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，可有效的控制畸形發(fā)展，防止晚期并發(fā)癥的發(fā)生。 檢查患兒應(yīng)在出生后由醫(yī)生或父母細(xì)心觸摸脊柱，?？砂l(fā)現(xiàn)脊柱異常，出生后幾個(gè)月脊柱畸形會(huì)更加明顯?？沙霈F(xiàn)雙肩不等高，胸廓不對(duì)稱(chēng)，脊柱側(cè)凸，骨盆傾斜等?；加邢忍煨约怪尾旱谋巢科つw可有毛發(fā)叢生、淺凹、淺毛竇、咖啡樣斑，還可出現(xiàn)小腿粗細(xì)不等，雙腳大小不一，足趾活動(dòng)障礙等表現(xiàn)。這些體征都提示有脊柱或脊髓發(fā)育畸形的可能，需到專(zhuān)科醫(yī)院就醫(yī)檢查確診。 造成小兒脊柱畸形的病因很多。這類(lèi)畸形的病因是胚胎期胎兒脊柱發(fā)育異常所致。具體又可分為脊柱分節(jié)缺陷和形成缺陷兩型。分節(jié)缺陷即是脊椎骨間有骨性連接（先天骨橋），未分節(jié)的骨橋造成脊椎側(cè)凸性生長(zhǎng)；骨橋如發(fā)生在椎體，則形成脊柱后凸畸形。形成缺陷即為脊椎骨的一部分未發(fā)育，脊椎的一側(cè)缺失，另一側(cè)則成為半個(gè)椎體。先天性脊柱側(cè)后凸畸形都是由于脊椎的不對(duì)稱(chēng)生長(zhǎng)所致，也就是說(shuō)凸側(cè)的生長(zhǎng)比凹側(cè)快。另外還有很多病因亦可造成小兒脊柱畸形，如特發(fā)性（或原因不明性）脊柱側(cè)凸、神經(jīng)纖維瘤病、骨代謝疾病、脊髓空洞癥、痙攣性和麻痹性脊柱側(cè)凸、脊髓腫瘤、間質(zhì)疾患等等，均引起小兒脊柱側(cè)凸或后凸畸形形成。 醫(yī)生臨床檢查在病史上應(yīng)描述：（1）首次發(fā)現(xiàn)畸形的時(shí)間；（2）畸形的進(jìn)展情況；（3）有無(wú)合并其它畸形，如髖關(guān)節(jié)，心肺發(fā)育等。體檢應(yīng)包括：背面觀小兒脊柱是否側(cè)凸或后凸、雙肩部是否對(duì)稱(chēng)、骨盆是否水平、雙下肢是否對(duì)稱(chēng)等等。X線(xiàn)檢查：拍一張全脊柱的正側(cè)位平片。一般以側(cè)凸大于10°為診斷標(biāo)準(zhǔn)。進(jìn)一步詳細(xì)檢查包括：CT、三維成像或MRI，除外有無(wú)脊髓縱裂，脊髓畸形、脊髓栓系等等。 大部分先天性脊柱側(cè)后凸畸形需手術(shù)治療，僅小部分可佩戴支具保守治療。手術(shù)方法、手術(shù)時(shí)機(jī)非常重要。手術(shù)前需對(duì)畸形進(jìn)行分類(lèi)診斷，估測(cè)其畸形發(fā)展及預(yù)后。治療過(guò)度可能會(huì)影響或破壞患兒脊柱的生長(zhǎng)潛能，造成醫(yī)源性脊柱畸形加重。若治療過(guò)晚，畸形加重，給手術(shù)矯形帶來(lái)困難，手術(shù)并發(fā)癥多，療效常不滿(mǎn)意。故選澤適宜的手術(shù)時(shí)機(jī)以爭(zhēng)取脊柱保持潛在軸向生長(zhǎng)又能防止畸形發(fā)展。同時(shí)診療過(guò)程中若發(fā)現(xiàn)合并其他畸形也應(yīng)予治療。 我院小兒骨科主任鄧京城醫(yī)師曾多次赴美國(guó)芝加哥西北大學(xué)及Shuinar兒童醫(yī)院研修小兒脊柱畸形的手術(shù)矯正治療技術(shù)并掌握最新的治療理念。在國(guó)內(nèi)率先開(kāi)展脊柱前后入路手術(shù)矯治小兒脊柱畸形，數(shù)百例脊柱畸形患兒經(jīng)過(guò)治療并或得了良好的療效。治療技術(shù)在國(guó)內(nèi)處于領(lǐng)先水平。