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2021年08月10日
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李一明副主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 神經(jīng)外科 當《顱底創(chuàng)傷》遇到《神經(jīng)內(nèi)鏡》讓不可能變?yōu)楝F(xiàn)實：頭部外傷尤其是車禍外傷，常常合并面頰部外傷，傷后常合并面頰部感覺減退等不適，針對這類病人，如果有嚴重的骨折和移位，可能需要骨折固定外，但針對神經(jīng)麻痹等不適，患者往往求醫(yī)無門；《內(nèi)鏡眶下神經(jīng)孔減壓術》成功地為一位女士解除痛苦，這名女士術后即刻恢復面部感覺…李一明，長征醫(yī)院神經(jīng)外科副主任，博士，副主任醫(yī)師、副教授，碩士研究生導師；專業(yè)擅長：擅長重型顱腦外傷、多發(fā)傷的個體化綜合救治，尤其是昏迷催醒與神經(jīng)康復等；擅長腦出血、顱腦外傷、腦積水、腦膿腫、顱內(nèi)異物、ommya囊植入等機器人精準神經(jīng)外科治療；特別擅長腦出血、顱神經(jīng)損傷（視神經(jīng)損傷、動眼神經(jīng)損傷、上頜神經(jīng)損傷等）、顱神經(jīng)疾?。ㄈ嫔窠?jīng)痛、面肌痙攣等）、顱腦腫瘤（垂體瘤、顱咽管瘤、膠質(zhì)瘤、腦膜瘤和神經(jīng)鞘瘤等）、椎管內(nèi)腫瘤、顱頸交界畸形（顱底扁平畸形、脊髓空洞等）、腦血管病（腦動脈瘤、動靜脈畸形等）、腦脊液漏等疾病的神經(jīng)內(nèi)/外視鏡微創(chuàng)手術；專家門診：周二上午：專家門診2021年07月02日845
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2021年03月21日1775
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石亮副主任醫(yī)師 山東大學齊魯醫(yī)院 口腔頜面外科 口腔頜面部位于人體暴露部位，其上臨顱腦、下接呼吸道，這一區(qū)域包涵較多知名血管及神經(jīng)，容易受到創(chuàng)傷的波及。國內(nèi)外報道口腔頜面部創(chuàng)傷最常見原因為交通意外傷、工傷、暴力擊打傷、墜落傷、動物咬傷等幾類，目前隨著電動車的廣泛使用，交通事故所導致的頜面部創(chuàng)傷比例逐年增高，成為主要致病原因（達百分之六十），而社會環(huán)境穩(wěn)定，暴力傷等相對減少。創(chuàng)傷的分類較為多樣，通常可以簡單的分為軟組織傷、骨折、復合傷。對于軟組織創(chuàng)傷在此不做詳述（另有專題講解）。按傷口有無開放分為開放傷和閉合傷分類（不屬于非專業(yè)人員學習范圍）。本篇文章主要主要論述頜面部骨折。山東大學齊魯醫(yī)院口腔頜面外科石亮一：頜面部骨折的好發(fā)部位首先要明確“多處傷”和“多發(fā)傷”這兩個概念。多處傷是指同一部位或臟器的兩處或兩處以上的創(chuàng)傷，例如下頜骨兩處以上的骨折、全面部骨折。多發(fā)傷是指除口腔頜面部損傷外，還存在顱腦、胸腹部、四肢的創(chuàng)傷。因此頜面部骨折后要注意檢查其他臟器或同一臟器不同部位的情況?。。? 多發(fā)傷 下頜骨易發(fā)部位：正中、頦孔、下頜角、髁突 上頜骨易發(fā)部位 二：頜面部骨折的臨床表現(xiàn)頜骨骨折有一般骨折的共性，如出血、腫脹、疼痛、骨折移位、感覺異常和功能障礙等。但由于頜骨的解剖結(jié)構(gòu)和生理特點，其臨床表現(xiàn)與其他部位骨折又大不相同，最大的不同是是上下頜骨形成咬合關系，骨折時處理不當，會影響咀嚼功能，治療不專業(yè)會造成面部容貌改變改變，以及不必要的面部瘢痕。D: 合并重要結(jié)構(gòu)及臟器損傷：①眼部：眶周血腫、復視、眼球活動受限②顱腦，頸部等重要臟器，這些部位受創(chuàng)后易引起出血，窒息等嚴重并發(fā)癥，嚴重時會危及生命③合并的神經(jīng)損傷以面神經(jīng)最多，其次為眶下神經(jīng)與下牙槽神經(jīng)，有時也會伴有視神經(jīng)、動眼神經(jīng)損傷。面神經(jīng)損傷表現(xiàn)為面癱；眶下神經(jīng)受傷，眶下部、上唇和鼻部可出現(xiàn)麻木感；下牙槽神經(jīng)損傷，同側(cè)下唇可出現(xiàn)麻木感。三：在頜面部骨折患者緊急送醫(yī)過程中應該了解的那些事頜面部骨折患者在送診過程中可能出現(xiàn)一些危及生命的并發(fā)癥，如窒息、出血、休克、顱腦損傷及胸腹傷等。家屬在等待救護車抵達之前應注意觀察患者的意識以及全身狀況，并采取一定的措施。（1）窒息臨床表現(xiàn)：患者煩躁不安、出汗、口唇發(fā)紺、鼻翼煽動和呼吸困難。若患者出現(xiàn)以上癥狀或進入昏迷狀態(tài)，應注意以下三方面。 ①要注意檢查患者咽喉部位是否有異物阻塞，如血凝塊、嘔吐物、碎骨片及其他異物等，要及時發(fā)現(xiàn)并用手指或其他器械迅速取出。②若為下頜骨骨折，則要注意舌后墜阻塞呼吸道，引起患者窒息。家屬可拿一塊紗布將患者的舌向前牽拉。③患者受傷昏迷后，要將患者的頭部墊高，偏向一側(cè)或采取俯臥位，避免將血液、唾液、嘔吐物吸入呼吸道。 側(cè)臥位、俯臥位（2）顱腦損傷頜面部骨折常伴有鼻孔或外耳道腦脊液漏出，臨床表現(xiàn)為有清亮液體從鼻腔、外耳道流出，這表明前顱底或中顱窩有骨折，此時禁止進行外耳道或鼻腔的填塞與沖洗。如有這類現(xiàn)象要先由神經(jīng)外科診療，待生命體征平穩(wěn)再接受?？浦委煟荒苠e誤的進行骨折處理，而使患者錯過最佳治療生命搶救時機。四：頜面部骨折的治療頜骨骨折應盡早進行骨折的精確復位治療，防止骨折錯位愈合，使后期處理復雜化。目前國內(nèi)外較為認同的治療原則是骨折的解剖復位（標準為恢復原有的咬合關系）；功能穩(wěn)固性固定；無創(chuàng)外科；早期功能性運動。骨折固定的方法可根據(jù)條件選用，目前以手術開放復位堅固內(nèi)固定為治療的主流技術。早期的鋼絲固定，頜間牽引、鋼板固定等治療手段，現(xiàn)在多不再使用，基本被使用小型或微型鈦板采取的堅固內(nèi)固定治療所代替。頜骨內(nèi)骨折行堅固內(nèi)固定術后臨床愈合時間比傳統(tǒng)固定方法提前兩周左右，患者可早期行駛咀嚼功能。 傳統(tǒng)治療復雜 VS 簡單有效 五：快問快答（1）頜骨骨折有哪些繼發(fā)畸形？ 答：頜骨骨折較為常見且嚴重的繼發(fā)畸形是小頜畸形。兒童在追逐打鬧過程中容易摔倒，而下頜骨又是面部較為突出的部位，兒童摔倒后下頜骨常常遭受創(chuàng)傷、撞擊，引起顳下頜關節(jié)損傷。臨床表現(xiàn)為顳下頜關節(jié)強直，造成患兒顏面部不對稱，給患兒帶來生理心理創(chuàng)傷。若兩側(cè)顳下頜關節(jié)均受創(chuàng)，則會造成小頜畸形，影響患兒呼吸、容貌、言語。 小頜畸形 （2）問：頜面部骨折不手術行不行？答：要視患者情況所定。如果為新鮮骨折且移位不大的線性骨折，可在局麻下采用手法復位并做妥善的頜間牽引固定。對于老年人或?qū)γ娌咳菝惨筝^低患者，如果沒有功能損傷，可以保守治療。但需要指出的是，頜間牽引固定技術隨可恢復與維持咬合關系，但存在長達4-6周的不能張口期，將影響患者的進食和語言交流，口腔衛(wèi)生不易保持，造成繼發(fā)齲病、牙周病等疾病。（3）問：手術后的瘢痕會不會很明顯？答：手術設計切口時會根據(jù)具體情況而定，如為開放性骨折或有瘢痕，則會首選骨折處作為手術切口。常用的手術入路切口為冠狀切口聯(lián)合溝內(nèi)前庭切口，必要時可附加下瞼切口。該切口大部分隱蔽在頭皮的發(fā)際線以及口腔內(nèi)，術后瘢痕組織會相對隱蔽。頜面部骨折治療可以說是一個治療、功能、美容、需求的綜合事件，最好?？茖Ｖ巍＃?）問：應用小型鈦板愈合后是否需要再次手術取出鈦板？答：生物相容性好的鈦板因小巧，強度、相容性，被廣泛使用，如果無特殊要求或組織不相容，可以與患者長期和諧共存。隨著新型材料的發(fā)展和科技的進步，可吸收內(nèi)固定接骨板越來越多地應用于口腔頜面部骨折的內(nèi)固定治療中，與金屬堅強內(nèi)固定材料相比，可吸收材料充分展現(xiàn)了良好的物理性能和生物相容性，可降解吸收減少了二次手術帶來的創(chuàng)傷。且對 CT、MRI 等檢查不造成干擾等，不影響兒童骨骼發(fā)育，新型可吸收材料的性能基本達到金屬內(nèi)固定材料的效果。近年來已逐漸在臨床廣泛應用。值得注意的是，對于有些受力區(qū)，不能僅僅考慮以上有點而忽略強度要求，不建議使用可吸收板。 鈦板（堅固，不能吸收，生物相容性好） 可吸收（強度稍差）（5）問：頜面部骨折術后面部容貌是否可以恢復如初？答：要視患者情況所定。如果為新鮮骨折且移位不大的線性骨折，且盡可能早送診則復位效果較佳。若為粉碎性骨折或多發(fā)性骨折，再加上頜骨解剖的復雜性，完全復位的難度較大，可能對面部容貌有一定的影響。一般情況下在面部隱蔽部位或口腔內(nèi)切口入路，結(jié)合準確復位可以甚至達到面部完全不改變。（6）問：頜面部骨折術后咬合關系怎么樣？答：頜骨骨折雖然通過解剖復位、鈦板堅強內(nèi)固定，但仍有發(fā)生咬合紊亂的可能性。堅強內(nèi)固定術后咬合關系恢復不良多發(fā)生于多發(fā)傷和多處傷的復雜性頜骨骨折的病例。頜骨骨折的復雜性、手術時機的選擇,手術操作不當和術后缺少有效的頜間牽引和固定是主要原因。術后咬合關系不良的防治: (1 ) 從治療時間上, 只要傷者全身情況允許, 應盡可能早手術。這不僅有利于骨折的復位, 而且有利于穩(wěn)定咬合關系的保持。（2）對于復雜性頜骨骨折, 保持術后的穩(wěn)定性極為重要。因此術后必須增加頜間固定。與傳統(tǒng)的鋼絲內(nèi)固定相比, 鈦板堅強內(nèi)固定技術明顯提高了頜骨固定的穩(wěn)定性,有利于患者的恢復。（7）問：頜骨骨折術后面神經(jīng)能否恢復正常？答：頜骨表面有各大外周神經(jīng)血管走行，頜骨骨折本身可造成外周神經(jīng)損傷，常見為面神經(jīng)從而導致面癱。堅強內(nèi)固定術針對的是頜骨骨折斷端的復位，對損傷甚至斷裂的神經(jīng)并沒有實施治療。患者可以在術后通過針灸，神經(jīng)營養(yǎng)藥等方式進行治療。但神經(jīng)的恢復速度較慢。 六：頜面部骨折的術后護理1，術區(qū)可以間斷性冷敷，消除術區(qū)腫脹2，患者術后進食高蛋白、高熱量、高維生素的流質(zhì)和半流質(zhì)飲食。起初，患者可自行將軟管自缺牙間隙或磨牙后區(qū)伸入，吸入流質(zhì)。2～3 周后，飲食可改為半流質(zhì)飲食。頜間牽引術后拆除后即可進普食，進行適度的咀嚼運動，但注意應以軟食為主。3，積極進行口腔衛(wèi)生護理。七：頜骨骨折預后 本版塊內(nèi)容將通過1個病例來展示頜骨骨折預后的實際情況。一：患者術前狀況簡要概述：患者雙側(cè)顴骨上頜骨復合體骨折、上頜骨及下頜骨兩處位置骨折?；颊呖糁苡傺?、面部腫脹、張口受限及咬合紊亂 顴骨、上下頜骨復雜骨折 二：手術方案：①切口設計：采用沿皮紋方向的小切口、前庭溝、裂傷處、頭皮冠狀切口入路。2020年11月21日4246
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范松主任醫(yī)師 中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院 口腔頜面-頭頸外科 如果不小心摔到下巴，你會怎么處理呢？會不會讓它自己痊愈了就可以了呢？老楊就因小時候的一次外傷沒有及時治療，而吃了大虧。前段時間，老楊來到診室，說自己的嘴巴張不開了，經(jīng)過檢查，可以看到老楊的張口度幾乎為0，嘴完全張不開，已經(jīng)嚴重影響進食。這到底是怎么引起的呢？詢問病史，原來是因為老楊30年前受過的一次外傷。小時候在玩耍的時候，他不小心從樓梯上摔下，當時下巴受到撞擊，造成骨折，但遺憾的是，因為當時的醫(yī)療條件的限制，并未作特殊的檢查和處理，家人未給予重視，以為慢慢可以自己痊愈，沒想到老楊張口越來越費力，嘴巴張得越來越小，甚至面部出現(xiàn)了歪斜的情況，老楊輾轉(zhuǎn)了幾家醫(yī)院，后經(jīng)人介紹找我就診。由于下頜骨運動功能喪失，老楊進食困難，僅能借磨牙后方間隙進食磨碎軟食，影響口腔清潔及機體發(fā)育，同時使下頜部發(fā)育畸形，咬合錯亂，髁狀突活動度消失。就診時，可以看到老楊的顏面不對稱，開口受限，開口度幾乎為0，前牙呈深覆頜，深覆蓋；右側(cè)顳下頜關節(jié)區(qū)可捫及巨大團塊，質(zhì)硬，雙側(cè)顳下頜關節(jié)活動幾乎完全消失。如果要手術，必須有正確的診斷。要確定是關節(jié)內(nèi)強直、關節(jié)外強直或混合型強直；確定強直的性質(zhì)是纖維性還是骨性；病變是單側(cè)或雙側(cè)，以及病變的部位和范圍，方能制定正確的手術計劃。老楊住院后，我們?yōu)樗晟屏烁黜椥g前檢查。CT影像可見：雙側(cè)顳下頜關節(jié)紊亂，關節(jié)間隙變窄，以右側(cè)為著。下頜骨稍向右側(cè)偏移。右側(cè)髁突及關節(jié)窩關節(jié)面毛糙，部分與關節(jié)窩骨性融合，左側(cè)髁突及關節(jié)窩位置欠佳，關節(jié)面下局部骨密度增高，可見多發(fā)小囊腫低密度影。影像考慮雙側(cè)顳下頜關節(jié)畸形并骨性關節(jié)炎改變，伴右側(cè)骨性強直。擇日，我為老楊行了 “雙側(cè)顳下頜關節(jié)成型術+雙側(cè)喙突摘除術“。術后即刻老楊的張口度明顯得到改善。圖一：術前張口度為0圖二：術后張口度為3cm圖三：摘除的過長的雙側(cè)喙突現(xiàn)在，老楊已完全恢復，可以正常飲食了！手札：很多人以為摔到下巴沒事，自己以后能慢慢長好，其實必要的影像學檢查是有必要的，需要排除可能需要手術干預的頜骨骨折。如髁突骨折不進行處理，形成顳下頜關節(jié)強直，隨著年齡的增長，漸漸張不開嘴，進而導致發(fā)音、進食障礙，面部畸形，咬合關系紊亂，氣道受阻，甚至心理疾患。顳下頜關節(jié)強直一般可分為關節(jié)內(nèi)強直和關節(jié)外強直。有數(shù)據(jù)表明，創(chuàng)傷是導致顳下頜關節(jié)強直的主要原因，如髁突骨折，顴骨凹陷性骨折，上頜結(jié)節(jié)與下頜升支部位的開放性骨折，火器傷導致燒傷瘢痕等。對于家長來說，這有什么啟示呢？小孩子下頜骨損傷是不可以忽視的，特別是頦部的對沖性損傷，如果沒有及時治療，可繼發(fā)面下部發(fā)育畸形，形成特殊的小頜畸形面容，就會非常影響咬合功能和美觀。這一位患者就是屬于小時候下巴摔傷后未及時治療而導致的關節(jié)強直。那么為什么老楊會拖了30年這么久才來治療呢？因為顳下頜關節(jié)強直所導致的開口困難是無痛性、漸進性，進展速度十分緩慢的，等到張不開嘴已經(jīng)很嚴重了。術后，患者經(jīng)常會問一個問題，術后應該如何康復呢？其實自術后10天時即可以開始張口訓練，堅持每天2~3次，每次15分鐘，逐漸加大力度，至第四周時，開始使用開口器輔助做強力訓練。術后功能鍛煉是要早期開始，持續(xù)進行，直到獲得穩(wěn)定的關節(jié)功能。圖四：開口器那么張口訓練到什么時候就可以不練了？關節(jié)強直治愈的標準是關節(jié)功能穩(wěn)定，具體到臨床，有三個判斷指標：早晨起來，不做張口訓練，不再感到關節(jié)發(fā)緊，且自然張口度可以達到30mm以上；連續(xù)張閉口，可以穩(wěn)定地重復到一個咬合位置；影像學顯示，關節(jié)窩和重建的髁突表面光滑、平整，且已皮質(zhì)化?；颊咝g后應每3個月隨診1次，檢査并指導張口訓練效果。同時要拍攝CT,觀察髁突改建，及時發(fā)現(xiàn)強直復發(fā)跡象。謝謝大家！更多醫(yī)學科普文章，歡迎關注公眾號和頭條號“范松醫(yī)生”！相關疾病問題也歡迎進行咨詢！個人擅長：口腔頜面-頭頸良惡性腫瘤，包括舌癌、牙齦癌、頰癌、口咽癌、頜骨腫瘤以及涎腺腫瘤等手術切除和同期功能性修復重建（股前外側(cè)瓣、腓骨肌皮瓣、腓骨肌筋膜瓣、前臂瓣、胸大肌瓣等各種游離和帶蒂組織瓣）；頜骨放射性骨壞死修復重建；頜面頸部內(nèi)鏡微創(chuàng)手術；血管瘤和脈管畸形綜合治療；顱頜面外傷救治。2020年02月19日2806
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韓偉主任醫(yī)師 南京市口腔醫(yī)院 口腔頜面外科 頜骨骨折的發(fā)生率約占頜面部損傷的35%，多由交通事故、工傷事故及運動損傷所致，少部分可由醫(yī)源性（如阻生牙劈冠）損傷；其中由于近年來電動自行車的普及，交通事故引起的頜骨骨折比例逐年增高，成為頜骨骨折的主要原因。 頜骨由于解剖部位的特殊，骨折后根據(jù)部位的不同會有不同的臨床表現(xiàn)，其中最為特征性的表現(xiàn)就是咬合關系紊亂，影響咀嚼、言語功能甚至堵塞呼吸道引起窒息；不僅如此，骨折端的移位還會壓迫神經(jīng)，導致相應區(qū)域的麻木，如下頜骨的骨折如損傷下牙槽神經(jīng)引起下唇麻木，上頜骨的骨折端移位可能會壓迫眶下神經(jīng)出現(xiàn)眶下區(qū)麻木。 那么頜面部骨折發(fā)生后該如何治療呢？2019年09月30日2211
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謝衛(wèi)紅副主任醫(yī)師 鄭大一附院 口腔頜面外科 日常生活中，因意外創(chuàng)傷，頜面部骨折經(jīng)常遇到，骨折患者及家屬常為是否手術拿不定主意，更有一些患者因不愿手術而錯過最佳治療，只能后期行正合手術或植入物充填治療。 究竟頜面部骨折什么情況下可以不手術一直是骨折患者關心的問題。 頜面部骨折手術治療涉及頜面部形態(tài)的恢復和功能的恢復（如咬合關系恢復和張口度恢復等），具體是否需要進行手術，就要看骨折的情況來定的。 如果是穩(wěn)定性骨折的話，不影響外形，咬合關系正常而且張口無影響，一般可以不手術，臨床上常見以下幾種情況： 1上頜骨線性骨折，不影響外形美觀及開口，咬合關系無異常的情況 2下頜骨單線骨折，無移位，咬合無異常，患者能接受近一月之久的單頜結(jié)扎的情況 3顴骨顴弓無明顯移位骨折，不影響開口，無骨高點移位影響美觀的，特殊情況下，雖然輕微凹陷，輕度影響開口，如果患者本人能夠接受，也可以不手術 4顳下頜關節(jié)骨折無明顯移位，尤其關節(jié)盤無移位的骨折 5兒童一般8歲以下，特別是不到5歲的患兒，顳下頜關節(jié)骨折一般采用保守治療， 但是如果是不穩(wěn)定性骨折，影響面部美觀或咬合功能，就要考慮進行手術治療。 最后，如果實在拿不定主意，建議你到專業(yè)口腔外科門診就診，以便得到最合理的建議和治療。 本文系謝衛(wèi)紅醫(yī)生授權好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉(zhuǎn)載。2017年07月24日4368
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