涎瘺

??上一期我們談到了“腮腺術(shù)后怎么吃？”這一問題，其實(shí)，之所以要控制飲食，主要是為了減少術(shù)后腮腺區(qū)唾液的分泌，避免涎瘺的發(fā)生率，從而達(dá)到傷口的一期愈合。但在臨床工作中，總會(huì)遇到一些腮腺術(shù)后出現(xiàn)涎瘺的患者，那么這一期我們就來聊一聊腮腺術(shù)后的涎瘺。?1.??????涎瘺是怎么形成的？??腮腺是分泌口水的重要器官，主要由包膜、實(shí)質(zhì)性腺泡和導(dǎo)管系統(tǒng)組成（圖1）。正常情況下，腺泡分泌的唾液可通過導(dǎo)管系統(tǒng)匯入主導(dǎo)管內(nèi)，從而排至口腔內(nèi)，幫助濕潤(rùn)口腔、輔助食物消化等。在進(jìn)行腮腺腫瘤手術(shù)時(shí)，打開腮腺包膜，切除腫瘤的同時(shí)往往需切除鄰近部分腺體組織，此時(shí)殘余的部分腺體可能會(huì)繼續(xù)分泌唾液；若引流不充分，這部分唾液會(huì)積聚在傷口內(nèi)，從而使得術(shù)區(qū)腫脹、感染，最終導(dǎo)致延期愈合。另有一種少見的情況時(shí)，在腮腺手術(shù)時(shí)損傷了腮腺導(dǎo)管，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)或者未進(jìn)行有效的縫合處理，從而形成導(dǎo)管瘺。2.??????涎瘺如何診斷？??首先是術(shù)后引流管仍留存時(shí)，若引流球中出現(xiàn)透明清亮的液體時(shí)（圖2A），則可基本診斷為涎瘺。若是早期即出現(xiàn)涎瘺，由于術(shù)創(chuàng)可能伴有部分血性滲出，導(dǎo)致引流液呈現(xiàn)淡粉色性狀（圖2B）。在引流球拔除后，腮腺術(shù)區(qū)出現(xiàn)局部腫脹時(shí)，若捫診伴有波動(dòng)感，可以使用注射器進(jìn)行穿刺，若抽出的液體同樣呈透明清亮（圖2C），同樣可診斷為涎瘺。3.??????若臨床發(fā)生了涎瘺，該怎么處理？目前臨床治療涎瘺應(yīng)注意：①???首先要需要尋找原因，詢問患者是否進(jìn)食酸辣刺激性的食物或者“電子美食”（參見前期文章“腮腺術(shù)后怎么吃？”），若存在這些習(xí)慣，應(yīng)立即進(jìn)行戒斷。②???其次，涎瘺最主要的治療手段還是局部的加壓包扎，通過局部有效的物理加壓，使得殘余腺泡停止分泌口水以治愈涎瘺。這里強(qiáng)調(diào)的是有效的加壓，所謂有效是指對(duì)腮腺手術(shù)區(qū)域針對(duì)性的有效壓迫，而非對(duì)整個(gè)腮腺區(qū)域耳前耳后進(jìn)行“無差別”的加壓，這樣非但加壓效果欠佳，同時(shí)會(huì)使得患者的不適感更為明顯。③???部分患者在進(jìn)行局部加壓包扎之后，仍可能出現(xiàn)大量唾液分泌，這時(shí)可配合口服一些阿托品類的藥物，抑制唾液的分泌，但高血壓患者在使用這類藥物時(shí)應(yīng)注意血壓的監(jiān)測(cè)，必要時(shí)停藥。④???若以上方法無效，涎瘺癥狀仍比較嚴(yán)重頑固時(shí)，可考慮行放射治療，通過小劑量的放療使得殘余腺泡萎縮，停止分泌口水，從而達(dá)到治療涎瘺的目的。⑤???對(duì)于前文所提到的發(fā)生率較少的導(dǎo)管瘺，若上述常規(guī)方法處理效果不佳時(shí)，需考慮進(jìn)行二次手術(shù)探查，探明破裂的導(dǎo)管之處，重新進(jìn)行縫合或結(jié)扎。???當(dāng)然，隨著目前醫(yī)療理念及技術(shù)的發(fā)展，一方面在切除腮腺良性腫瘤時(shí)無需切除過多的腺體，另一方面手術(shù)中可能會(huì)運(yùn)用一些能量平臺(tái)（如超聲刀等）進(jìn)行腺體切除，使得涎瘺的發(fā)生率總體較之前明顯減少。即使真的發(fā)生了涎瘺，患者朋友也無需過度緊張，通過上述方法進(jìn)行規(guī)范治療，一般都可以痊愈。以上介紹的是涎瘺這一腮腺術(shù)后并發(fā)癥，下一期我們將分享“發(fā)現(xiàn)腮腺腫塊或結(jié)節(jié)，需要手術(shù)嗎？”。

腮腺是一個(gè)多突起的腺體，不可能全部切除，殘留的腺體仍有分泌作用。如殘留的腺體較多則可以在術(shù)后手術(shù)區(qū)皮下積存唾液。腮腺瘺多出現(xiàn)于術(shù)后拆線后一周內(nèi)。因此在拆線時(shí)或在術(shù)后2周檢查術(shù)后有無波動(dòng)感極其重要，如有積液，可抽次抽液治療或在原切口低位做一小切口置一橡皮引流條，加壓包扎，一般2-3周即愈。預(yù)防的方法是術(shù)后加壓包扎。腮腺瘺不論是否放置負(fù)壓引流，適當(dāng)?shù)募訅喊切枰?。如加壓包扎無效，可考慮小劑量（10-15Gy）放射治療。廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院耳鼻喉科黃郁林

唾液腺的損傷主要發(fā)生在腮腺，下頜下腺、舌下腺收到創(chuàng)傷的機(jī)會(huì)較少。腮腺損傷的主要原因是面部裂傷。涎瘺是指唾液不經(jīng)導(dǎo)管系統(tǒng)排入口腔而流向面頰部皮膚表面，腮腺損傷是主要原因。手術(shù)損傷腮腺或其導(dǎo)管，也可導(dǎo)致涎瘺的發(fā)生。化膿性感染或其他疾病也可能破壞腺體或?qū)Ч芏a(chǎn)生涎瘺，但較少見。臨床表現(xiàn):腮腺涎瘺根據(jù)瘺口所在的位置，可分為腺體瘺及導(dǎo)管瘺。1， 腺體瘺：腺體區(qū)皮膚有小的點(diǎn)狀瘺孔，其周圍有瘢痕，瘺管的腺端同向一個(gè)或多個(gè)腺小葉的分泌管。瘺口經(jīng)常有少量的清亮唾液流出，很少是渾濁的。進(jìn)食、咀嚼時(shí)，唾液的流出量顯著增加。2， 導(dǎo)管瘺：根據(jù)導(dǎo)管發(fā)生斷裂的情況，可分為完全瘺及不完全瘺。瘺口流出的唾液清涼，并發(fā)感染者為渾濁液體。瘺口周圍皮膚被唾液激惹而表現(xiàn)為潮紅、糜爛或伴發(fā)濕疹。診斷要點(diǎn)：1， 回顧是否有面部損傷史，臨床檢查發(fā)現(xiàn)瘺口有清亮或渾濁液體流出，及有飲食、咀嚼時(shí)流出量增多的典型表現(xiàn)即可明確診斷。2， 腮腺造影檢查：腮腺腺瘺者可見腺體處有造影劑外溢，而導(dǎo)管系統(tǒng)顯示良好。導(dǎo)管瘺則可見主導(dǎo)管上瘺口處有造影劑外溢，在其后方可見導(dǎo)管擴(kuò)張，系瘺口處狹窄或繼發(fā)感染所致。 鑒別診斷：根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)即可明確診斷。 治療原則：加壓包扎腮腺區(qū)或手術(shù)治療。治療要點(diǎn)：（1）腺體瘺唾液分泌量少者，新鮮創(chuàng)口直接加壓包扎。陳舊者用電凝固器燒灼瘺道及瘺口，破壞上皮，加壓包扎，同時(shí)口服阿托品抑制唾液分泌，避免進(jìn)食酸性或刺激性食物。（2）對(duì)新鮮的腮腺導(dǎo)管斷裂傷可做導(dǎo)管端吻合術(shù)。如斷裂處接近口腔，則可行導(dǎo)管改道術(shù)。如瘺口靠近腺體且為不完全者，可作瘺道封閉術(shù)。腮腺導(dǎo)管完全瘺且缺損較多，殘留導(dǎo)管較短，既不能做導(dǎo)管吻合又不能做導(dǎo)管改道者，可利用口腔黏膜做導(dǎo)管再造術(shù)。如同時(shí)伴有局部廣泛而深的瘢痕組織，可在控制炎癥后做腮腺導(dǎo)管結(jié)扎，使腺體自行萎縮。若以上手術(shù)方法失敗，可考慮做腮腺切除術(shù)。解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院） 口腔科魏博醫(yī)師

涎瘺是指唾液不經(jīng)導(dǎo)管系統(tǒng)排入口腔而流向面頰皮膚表面，面部裂傷及手術(shù)是主要原因，腮腺是最常見的部位。腮腺瘺根據(jù)瘺口所在位置分為腺體瘺及導(dǎo)管瘺。臨床表現(xiàn)為面頰部瘺口流出清亮唾液，進(jìn)食時(shí)明顯增加。腮腺瘺可采用導(dǎo)管口插入塑料管、注射亞甲藍(lán)、腮腺造影等方法檢查。腮腺瘺可酌情選用直接加壓包扎、瘺口封閉術(shù)、導(dǎo)管端-端吻合術(shù)、導(dǎo)管改道術(shù)治療，必要時(shí)采取腮腺切除術(shù)。腮腺及其導(dǎo)管位于面頰部皮下，表淺而易受到創(chuàng)傷。下頜下腺和舌下腺由于有下頜骨的保護(hù)，受到創(chuàng)傷的機(jī)會(huì)較少。腮腺損傷的主要原因是面部裂傷。涎瘺 (salivary fistula) 是指唾液不經(jīng)導(dǎo)管系統(tǒng)排入口腔而流向面頰皮膚表面。腮腺是最常見的部位，創(chuàng)傷是主要的原因。手術(shù)損傷腮腺或其導(dǎo)管，也可導(dǎo)致涎瘺的發(fā)生?；撔愿腥净蚱渌膊∫部赡芷茐南袤w或?qū)Ч芏a(chǎn)生涎瘺，但少見。唾液由創(chuàng)口外流影響其愈合，上皮細(xì)胞沿瘺道生長(zhǎng)，復(fù)蓋整個(gè)創(chuàng)面形成永久性瘺管。[臨床表現(xiàn)]腮腺涎瘺根據(jù)瘺口所在的位置，可分為腺體瘺(glandular fistula)及導(dǎo)管瘺(ductal fistula)。1.腺體瘺 腺體區(qū)皮膚有小的點(diǎn)狀瘺孔，其周圍有瘢痕，瘺管的腺端通向一個(gè)或多個(gè)腺小葉的分泌管。從瘺口經(jīng)常有少量的清亮唾液流出，很少是混濁的。進(jìn)食、咀嚼、嗅到或想到美味食品時(shí)，唾液的流出量顯著增加?？谇粌?nèi)由導(dǎo)管口流出的唾液尚正常。2.導(dǎo)管瘺 發(fā)生于腮腺導(dǎo)管段的涎瘺。根據(jù)導(dǎo)管斷裂的情況，可分為完全瘺(complete fistula)及不完全瘺(incomplete fistula)。前者指唾液經(jīng)瘺口全部流向面部，口腔內(nèi)導(dǎo)管口無唾液分泌；后者指導(dǎo)管雖破裂，但未完全斷離，仍有部分唾液流入口腔內(nèi)。由瘺口流出的唾液清亮,并發(fā)感染者為混濁液體。完全性瘺流出的唾液量可多達(dá)2 000ml以上，瘺口周圍皮膚被唾液激惹而表現(xiàn)為潮紅、糜爛或伴發(fā)濕疹。[診斷]根據(jù)病史和臨床表現(xiàn),涎瘺的診斷不困難,特別是飲食、咀嚼時(shí)流出量增多是其典型表現(xiàn)。流出的液體作生化定性分析,其中含有淀粉酶(amylase)。面頰部損傷，特別是縱裂傷患者，要注意檢查有無腮腺腺體，特別是腮腺導(dǎo)管的損傷。檢查的方法是:①從口腔內(nèi)腮腺導(dǎo)管口插入細(xì)塑料管，如導(dǎo)管完全斷裂，可見塑料管從損傷部位穿出。擠壓腺體使唾液外排，則可發(fā)現(xiàn)腺體側(cè)的斷端。②對(duì)不完全導(dǎo)管斷裂，用上述方法可能漏診，可從腮腺導(dǎo)管口緩慢注入1%亞甲藍(lán)(methylene blue)，仔細(xì)觀察損傷部位，如有導(dǎo)管損傷，則立即停止注射，以免藍(lán)染區(qū)域過大，影響瘺口的確定。腮腺造影有助于涎瘺的診斷，如腮腺導(dǎo)管口未萎縮，可從導(dǎo)管口注入造影劑。涎瘺形成較久者，腮腺導(dǎo)管口常萎縮，則可從瘺口注入造影劑。腮腺腺瘺者可見腺體某處有造影劑外溢(extravasation)，而導(dǎo)管系統(tǒng)顯示良好。導(dǎo)管瘺則可見主導(dǎo)管上瘺口處有造影劑外溢，在其后方可見導(dǎo)管擴(kuò)張，系瘺口處狹窄或繼發(fā)感染所致。[治療]腺體瘺唾液分泌量少者，新鮮創(chuàng)口直接加壓包扎(pressure dressing)。陳舊者用電凝固器燒灼瘺道及瘺口，破壞上皮，加壓包扎，同時(shí)用副交感神經(jīng)抑制劑阿托品，限制唾液分泌，避免進(jìn)食酸性或刺激性食物，大多可以愈合。如果失敗，則需行瘺道封閉術(shù)(seal of fistula)（1）瘺道切除、結(jié)扎（2）荷包縫合，潛行分離及縫合皮膚。新鮮的腮腺導(dǎo)管斷裂傷可作導(dǎo)管端-端吻合術(shù)(end-end anastomosis)（圖9-16）。如斷裂處接近口腔,則可行導(dǎo)管改道術(shù)，即游離導(dǎo)管后將其開口移置于口腔內(nèi)，變外瘺(external fistula)為內(nèi)瘺(internal fistula)。陳舊性導(dǎo)管損傷已形成導(dǎo)管瘺者，由于纖維性瘢痕粘連，很難作導(dǎo)管吻合。如瘺口接近口腔，可行導(dǎo)管改道術(shù)。如瘺口靠近腺門且為不完全瘺者，可作瘺道封閉術(shù)。腮腺導(dǎo)管完全瘺且缺損較多，殘留導(dǎo)管較短，既不能作導(dǎo)管吻合,又不能作導(dǎo)管改道者，可利用口腔粘膜或靜脈移植作導(dǎo)管再造術(shù)(reconstruction of duct)。如同時(shí)伴有局部廣泛而深的瘢痕組織，可在控制炎癥后作腮腺導(dǎo)管結(jié)扎(ligation of duct)，令腺體自行萎縮。若腺體有慢性炎癥，其它手術(shù)方法失敗，則可考慮作腮腺切除術(shù)(parotidectomy)(圖9-17)。