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賀洋主任醫(yī)師 北大口腔醫(yī)院 口腔頜面外科 磕到下巴之后牙咬不上了？下巴歪了？嘴張不開了？別慌，你很有可能髁突骨折了，也就是我們常說的掛鈎兒！髁突是下頜骨向上延伸至兩側(cè)外耳道前方、逐漸縮窄變細(xì)的兩頭，與下頜骨的各項(xiàng)功能密切相關(guān)，因?yàn)榻馄市螒B(tài)的特殊，成為了下頜骨的薄弱區(qū)，直接或間接外力作用均可能導(dǎo)致其骨折，是下頜骨骨折的常見類型?！诀镣还钦鄣呐R床表現(xiàn)】髁突周圍附著有可以控制下頜運(yùn)動(dòng)的肌肉，髁突骨折后，兩側(cè)肌肉的力量不對(duì)等，力量強(qiáng)的一側(cè)牽拉下頜骨歪向該側(cè)，臨床上即表現(xiàn)出了典型的咬合紊亂，此外，還會(huì)出現(xiàn)耳前區(qū)腫脹疼痛、張口受限等下頜運(yùn)動(dòng)功能障礙。髁突骨折的治療】因?yàn)槌扇撕蛢和幵诓煌纳L發(fā)育期，為了不影響下頜骨的發(fā)育，對(duì)于作為下頜骨生長發(fā)育中心之一的髁突，必然也要采取不同的治療選擇。 1. 兒童髁突骨折兒童的髁突具有強(qiáng)大的自我改建能力，因此治療以保守治療為主，通過功能訓(xùn)練促進(jìn)髁突的廣泛改建，大部分患兒都能形成一個(gè)近似于正常形態(tài)的新髁突。但若出現(xiàn)移位成角過大、髁突入顱、外側(cè)脫位、咬合無法牽引復(fù)位等情況，應(yīng)選擇手術(shù)治療。 軟合板治療兒童髁突骨折 2. 成人髁突骨折根據(jù)骨折水平的高低，骨折段移位程度及升支高度的降低程度等因素決定是否需手術(shù)治療。對(duì)于骨折無明顯移位或輕度移位的患者，可以選擇保守治療。對(duì)于移位明顯或脫位的患者，可采用開放復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，術(shù)后配合早期無痛性功能訓(xùn)練，下頜運(yùn)動(dòng)功能普遍恢復(fù)良好。對(duì)于外側(cè)移位、無明顯脫位的髁頸下骨折，還可采用內(nèi)窺鏡輔助口內(nèi)入路微創(chuàng)手術(shù)治療，與開放手術(shù)相比，可以在恢復(fù)下頜運(yùn)動(dòng)功能的同時(shí)避免口外入路并發(fā)癥及面部瘢痕遺留。 內(nèi)窺鏡輔助口內(nèi)入路治療髁突骨折 術(shù)后1周切口對(duì)比綜上，髁突骨折的治療具有很強(qiáng)的針對(duì)性，下頜外傷的患者尤其是伴有耳前區(qū)腫脹疼痛、咬合紊亂或張口受限的患者，應(yīng)及時(shí)就診檢查是否存在髁突骨折，以免錯(cuò)過最佳治療時(shí)期。2021年05月29日
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石亮副主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 口腔頜面外科 口腔頜面部位于人體暴露部位，其上臨顱腦、下接呼吸道，這一區(qū)域包涵較多知名血管及神經(jīng)，容易受到創(chuàng)傷的波及。國內(nèi)外報(bào)道口腔頜面部創(chuàng)傷最常見原因?yàn)榻煌ㄒ馔鈧?、工傷、暴力擊打傷、墜落傷、?dòng)物咬傷等幾類，目前隨著電動(dòng)車的廣泛使用，交通事故所導(dǎo)致的頜面部創(chuàng)傷比例逐年增高，成為主要致病原因（達(dá)百分之六十），而社會(huì)環(huán)境穩(wěn)定，暴力傷等相對(duì)減少。創(chuàng)傷的分類較為多樣，通?？梢院唵蔚姆譃檐浗M織傷、骨折、復(fù)合傷。對(duì)于軟組織創(chuàng)傷在此不做詳述（另有專題講解）。按傷口有無開放分為開放傷和閉合傷分類（不屬于非專業(yè)人員學(xué)習(xí)范圍）。本篇文章主要主要論述頜面部骨折。山東大學(xué)齊魯醫(yī)院口腔頜面外科石亮一：頜面部骨折的好發(fā)部位首先要明確“多處傷”和“多發(fā)傷”這兩個(gè)概念。多處傷是指同一部位或臟器的兩處或兩處以上的創(chuàng)傷，例如下頜骨兩處以上的骨折、全面部骨折。多發(fā)傷是指除口腔頜面部損傷外，還存在顱腦、胸腹部、四肢的創(chuàng)傷。因此頜面部骨折后要注意檢查其他臟器或同一臟器不同部位的情況！??！ 多發(fā)傷 下頜骨易發(fā)部位：正中、頦孔、下頜角、髁突 上頜骨易發(fā)部位 二：頜面部骨折的臨床表現(xiàn)頜骨骨折有一般骨折的共性，如出血、腫脹、疼痛、骨折移位、感覺異常和功能障礙等。但由于頜骨的解剖結(jié)構(gòu)和生理特點(diǎn)，其臨床表現(xiàn)與其他部位骨折又大不相同，最大的不同是是上下頜骨形成咬合關(guān)系，骨折時(shí)處理不當(dāng)，會(huì)影響咀嚼功能，治療不專業(yè)會(huì)造成面部容貌改變改變，以及不必要的面部瘢痕。D: 合并重要結(jié)構(gòu)及臟器損傷：①眼部：眶周血腫、復(fù)視、眼球活動(dòng)受限②顱腦，頸部等重要臟器，這些部位受創(chuàng)后易引起出血，窒息等嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)會(huì)危及生命③合并的神經(jīng)損傷以面神經(jīng)最多，其次為眶下神經(jīng)與下牙槽神經(jīng)，有時(shí)也會(huì)伴有視神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)損傷。面神經(jīng)損傷表現(xiàn)為面癱；眶下神經(jīng)受傷，眶下部、上唇和鼻部可出現(xiàn)麻木感；下牙槽神經(jīng)損傷，同側(cè)下唇可出現(xiàn)麻木感。三：在頜面部骨折患者緊急送醫(yī)過程中應(yīng)該了解的那些事頜面部骨折患者在送診過程中可能出現(xiàn)一些危及生命的并發(fā)癥，如窒息、出血、休克、顱腦損傷及胸腹傷等。家屬在等待救護(hù)車抵達(dá)之前應(yīng)注意觀察患者的意識(shí)以及全身狀況，并采取一定的措施。（1）窒息臨床表現(xiàn)：患者煩躁不安、出汗、口唇發(fā)紺、鼻翼煽動(dòng)和呼吸困難。若患者出現(xiàn)以上癥狀或進(jìn)入昏迷狀態(tài)，應(yīng)注意以下三方面。 ①要注意檢查患者咽喉部位是否有異物阻塞，如血凝塊、嘔吐物、碎骨片及其他異物等，要及時(shí)發(fā)現(xiàn)并用手指或其他器械迅速取出。②若為下頜骨骨折，則要注意舌后墜阻塞呼吸道，引起患者窒息。家屬可拿一塊紗布將患者的舌向前牽拉。③患者受傷昏迷后，要將患者的頭部墊高，偏向一側(cè)或采取俯臥位，避免將血液、唾液、嘔吐物吸入呼吸道。 側(cè)臥位、俯臥位（2）顱腦損傷頜面部骨折常伴有鼻孔或外耳道腦脊液漏出，臨床表現(xiàn)為有清亮液體從鼻腔、外耳道流出，這表明前顱底或中顱窩有骨折，此時(shí)禁止進(jìn)行外耳道或鼻腔的填塞與沖洗。如有這類現(xiàn)象要先由神經(jīng)外科診療，待生命體征平穩(wěn)再接受?？浦委?，而不能錯(cuò)誤的進(jìn)行骨折處理，而使患者錯(cuò)過最佳治療生命搶救時(shí)機(jī)。四：頜面部骨折的治療頜骨骨折應(yīng)盡早進(jìn)行骨折的精確復(fù)位治療，防止骨折錯(cuò)位愈合，使后期處理復(fù)雜化。目前國內(nèi)外較為認(rèn)同的治療原則是骨折的解剖復(fù)位（標(biāo)準(zhǔn)為恢復(fù)原有的咬合關(guān)系）；功能穩(wěn)固性固定；無創(chuàng)外科；早期功能性運(yùn)動(dòng)。骨折固定的方法可根據(jù)條件選用，目前以手術(shù)開放復(fù)位堅(jiān)固內(nèi)固定為治療的主流技術(shù)。早期的鋼絲固定，頜間牽引、鋼板固定等治療手段，現(xiàn)在多不再使用，基本被使用小型或微型鈦板采取的堅(jiān)固內(nèi)固定治療所代替。頜骨內(nèi)骨折行堅(jiān)固內(nèi)固定術(shù)后臨床愈合時(shí)間比傳統(tǒng)固定方法提前兩周左右，患者可早期行駛咀嚼功能。 傳統(tǒng)治療復(fù)雜 VS 簡單有效 五：快問快答（1）頜骨骨折有哪些繼發(fā)畸形？ 答：頜骨骨折較為常見且嚴(yán)重的繼發(fā)畸形是小頜畸形。兒童在追逐打鬧過程中容易摔倒，而下頜骨又是面部較為突出的部位，兒童摔倒后下頜骨常常遭受創(chuàng)傷、撞擊，引起顳下頜關(guān)節(jié)損傷。臨床表現(xiàn)為顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直，造成患兒顏面部不對(duì)稱，給患兒帶來生理心理創(chuàng)傷。若兩側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)均受創(chuàng)，則會(huì)造成小頜畸形，影響患兒呼吸、容貌、言語。 小頜畸形 （2）問：頜面部骨折不手術(shù)行不行？答：要視患者情況所定。如果為新鮮骨折且移位不大的線性骨折，可在局麻下采用手法復(fù)位并做妥善的頜間牽引固定。對(duì)于老年人或?qū)γ娌咳菝惨筝^低患者，如果沒有功能損傷，可以保守治療。但需要指出的是，頜間牽引固定技術(shù)隨可恢復(fù)與維持咬合關(guān)系，但存在長達(dá)4-6周的不能張口期，將影響患者的進(jìn)食和語言交流，口腔衛(wèi)生不易保持，造成繼發(fā)齲病、牙周病等疾病。（3）問：手術(shù)后的瘢痕會(huì)不會(huì)很明顯？答：手術(shù)設(shè)計(jì)切口時(shí)會(huì)根據(jù)具體情況而定，如為開放性骨折或有瘢痕，則會(huì)首選骨折處作為手術(shù)切口。常用的手術(shù)入路切口為冠狀切口聯(lián)合溝內(nèi)前庭切口，必要時(shí)可附加下瞼切口。該切口大部分隱蔽在頭皮的發(fā)際線以及口腔內(nèi)，術(shù)后瘢痕組織會(huì)相對(duì)隱蔽。頜面部骨折治療可以說是一個(gè)治療、功能、美容、需求的綜合事件，最好專科專治。（4）問：應(yīng)用小型鈦板愈合后是否需要再次手術(shù)取出鈦板？答：生物相容性好的鈦板因小巧，強(qiáng)度、相容性，被廣泛使用，如果無特殊要求或組織不相容，可以與患者長期和諧共存。隨著新型材料的發(fā)展和科技的進(jìn)步，可吸收內(nèi)固定接骨板越來越多地應(yīng)用于口腔頜面部骨折的內(nèi)固定治療中，與金屬堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定材料相比，可吸收材料充分展現(xiàn)了良好的物理性能和生物相容性，可降解吸收減少了二次手術(shù)帶來的創(chuàng)傷。且對(duì) CT、MRI 等檢查不造成干擾等，不影響兒童骨骼發(fā)育，新型可吸收材料的性能基本達(dá)到金屬內(nèi)固定材料的效果。近年來已逐漸在臨床廣泛應(yīng)用。值得注意的是，對(duì)于有些受力區(qū)，不能僅僅考慮以上有點(diǎn)而忽略強(qiáng)度要求，不建議使用可吸收板。 鈦板（堅(jiān)固，不能吸收，生物相容性好） 可吸收（強(qiáng)度稍差）（5）問：頜面部骨折術(shù)后面部容貌是否可以恢復(fù)如初？答：要視患者情況所定。如果為新鮮骨折且移位不大的線性骨折，且盡可能早送診則復(fù)位效果較佳。若為粉碎性骨折或多發(fā)性骨折，再加上頜骨解剖的復(fù)雜性，完全復(fù)位的難度較大，可能對(duì)面部容貌有一定的影響。一般情況下在面部隱蔽部位或口腔內(nèi)切口入路，結(jié)合準(zhǔn)確復(fù)位可以甚至達(dá)到面部完全不改變。（6）問：頜面部骨折術(shù)后咬合關(guān)系怎么樣？答：頜骨骨折雖然通過解剖復(fù)位、鈦板堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，但仍有發(fā)生咬合紊亂的可能性。堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)后咬合關(guān)系恢復(fù)不良多發(fā)生于多發(fā)傷和多處傷的復(fù)雜性頜骨骨折的病例。頜骨骨折的復(fù)雜性、手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇,手術(shù)操作不當(dāng)和術(shù)后缺少有效的頜間牽引和固定是主要原因。術(shù)后咬合關(guān)系不良的防治: (1 ) 從治療時(shí)間上, 只要傷者全身情況允許, 應(yīng)盡可能早手術(shù)。這不僅有利于骨折的復(fù)位, 而且有利于穩(wěn)定咬合關(guān)系的保持。（2）對(duì)于復(fù)雜性頜骨骨折, 保持術(shù)后的穩(wěn)定性極為重要。因此術(shù)后必須增加頜間固定。與傳統(tǒng)的鋼絲內(nèi)固定相比, 鈦板堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定技術(shù)明顯提高了頜骨固定的穩(wěn)定性,有利于患者的恢復(fù)。（7）問：頜骨骨折術(shù)后面神經(jīng)能否恢復(fù)正常？答：頜骨表面有各大外周神經(jīng)血管走行，頜骨骨折本身可造成外周神經(jīng)損傷，常見為面神經(jīng)從而導(dǎo)致面癱。堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)針對(duì)的是頜骨骨折斷端的復(fù)位，對(duì)損傷甚至斷裂的神經(jīng)并沒有實(shí)施治療?；颊呖梢栽谛g(shù)后通過針灸，神經(jīng)營養(yǎng)藥等方式進(jìn)行治療。但神經(jīng)的恢復(fù)速度較慢。 六：頜面部骨折的術(shù)后護(hù)理1，術(shù)區(qū)可以間斷性冷敷，消除術(shù)區(qū)腫脹2，患者術(shù)后進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素的流質(zhì)和半流質(zhì)飲食。起初，患者可自行將軟管自缺牙間隙或磨牙后區(qū)伸入，吸入流質(zhì)。2～3 周后，飲食可改為半流質(zhì)飲食。頜間牽引術(shù)后拆除后即可進(jìn)普食，進(jìn)行適度的咀嚼運(yùn)動(dòng)，但注意應(yīng)以軟食為主。3，積極進(jìn)行口腔衛(wèi)生護(hù)理。七：頜骨骨折預(yù)后 本版塊內(nèi)容將通過1個(gè)病例來展示頜骨骨折預(yù)后的實(shí)際情況。一：患者術(shù)前狀況簡要概述：患者雙側(cè)顴骨上頜骨復(fù)合體骨折、上頜骨及下頜骨兩處位置骨折。患者眶周淤血、面部腫脹、張口受限及咬合紊亂 顴骨、上下頜骨復(fù)雜骨折 二：手術(shù)方案：①切口設(shè)計(jì)：采用沿皮紋方向的小切口、前庭溝、裂傷處、頭皮冠狀切口入路。2020年11月21日4246
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魏博主治醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 口腔頜面外科 口腔面部麻木 口腔面部麻木是因口腔頜面部損傷、炎癥或腫瘤等造成支配口面部的三叉神經(jīng)功能障礙而出現(xiàn)感覺異常、遲鈍，甚至痛覺喪失。 病史要點(diǎn)： 1，有無外傷、手術(shù)、感染、腫瘤史。 2，麻木的部位，發(fā)病的經(jīng)過及目前情況。 3，麻木是否進(jìn)行性加重，有無緩解期。 檢查要點(diǎn)： 1，檢查感覺和肌肉運(yùn)動(dòng)：①面部觸覺、痛覺、溫度覺、直接與間接角膜反射，以確定麻木的范圍和三叉神經(jīng)第幾支受損；②檢查咀嚼肌運(yùn)動(dòng)，如下頜有無偏斜、兩側(cè)肌張力與收縮力是否相等，有無咀嚼肌萎縮。 2，檢查引起麻木的病因：①有外傷史者查上下頜骨有無骨摩擦音、骨不連續(xù)、壓痛及異常動(dòng)度；②有無面部腫脹、多數(shù)牙松動(dòng)及有無發(fā)熱乏力等癥狀；③有無頜骨膨隆、牙齒松動(dòng)、張口受限、下頜偏斜。 鑒別診斷： 1，外傷：上頜骨、顴骨骨折損傷眶下神經(jīng)出現(xiàn)上唇、鼻、眶下區(qū)麻木；下頜骨骨折出現(xiàn)下唇麻木?；颊哂型鈧?。X線片可見骨折線。 2，頜骨炎癥：急性化膿性中央性骨髓炎因炎癥沿下頜管擴(kuò)散使下牙槽神經(jīng)受損出現(xiàn)下唇麻木?？捎卸鄶?shù)牙松動(dòng)、面部腫脹，并伴全身中毒癥狀。X線片見骨質(zhì)密度改變波及下頜管。待炎癥控制后麻木可緩解或消失。 3，手術(shù)損傷：拔阻生下頜第三磨牙時(shí)，損傷下牙槽神經(jīng)或舌神經(jīng)而出現(xiàn)下唇或舌麻木。頜下腺、舌下腺手術(shù)時(shí)損傷舌神經(jīng)也引起舌麻木。 4，腫瘤 （1）下頜骨惡性腫瘤：進(jìn)行性下唇麻木，病灶區(qū)牙齒松動(dòng)、劇烈疼痛。X線片示彌散溶骨性破壞，下頜管受侵。 （2）顳下窩腫瘤：下頜神經(jīng)分布區(qū)持續(xù)性疼痛及感覺異常，頰長神經(jīng)受侵時(shí)最早出現(xiàn)頰部麻木。張口受限，下頜向患側(cè)偏。耳鳴、聽力下降。CT掃描可見占位性病變。 （3）翼腭窩腫瘤：可為原發(fā)或繼發(fā)惡性腫瘤?？粝聟^(qū)麻木，張口受限。三叉神經(jīng)第二支持續(xù)性疼痛，向磨牙區(qū)放射。繼發(fā)于上頜竇癌者X線下可見骨質(zhì)破壞，CT掃描示翼腭窩有占位性病變。 5，口面部感覺減低或消失：絕大多數(shù)是由于三叉神經(jīng)周圍支病變所致，但有時(shí)也可能因腦干的三叉神經(jīng)中樞傳導(dǎo)束有關(guān)通道病變引起患者三叉神經(jīng)分布區(qū)痛覺、觸覺等改變，此時(shí)應(yīng)轉(zhuǎn)神經(jīng)內(nèi)科進(jìn)一步確診。解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院） 口腔科魏博醫(yī)師2020年06月22日2921
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王劍寧副主任醫(yī)師 中山大學(xué)附屬口腔醫(yī)院 口腔頜面外科 首先要知道髁突是什么？髁突其實(shí)就是下頜骨的關(guān)節(jié)頭。位于耳前，開閉口時(shí)可以觸摸到它的活動(dòng)。 部分人，特別是青春期女性，會(huì)出現(xiàn)髁突進(jìn)行性的吸收。表現(xiàn)為下巴越來越短小后縮。并不是短時(shí)間內(nèi)縮小，而是持續(xù)比較長，很緩慢，讓人不知不覺。通常是久別的人提醒，或者比較以前的照片才發(fā)覺，而個(gè)人并沒有明顯不適。 這種病的病因目前還不確切。而主要的影響在于面容方面，再就是下巴后縮后導(dǎo)致的阻塞性睡眠呼吸暫停。 這種情況需要口腔頜面外科的關(guān)節(jié)?？坪驼M外科共同制定治療方案。2020年01月18日10123
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魏博主治醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 口腔頜面外科 口腔頜面部血運(yùn)豐富，具有特殊的有利條件，因此對(duì)有可能存貨的軟、硬組織，早期縫合的適應(yīng)證更廣，甚至包括已游離的組織應(yīng)予以保存和復(fù)位縫合。該區(qū)是人體形象和情感表達(dá)的重要部位，對(duì)縫合的要求更高。根據(jù)損傷的原因及情況，可大致分為閉合性及開放性損傷。 臨床表現(xiàn)及治療： 一、閉合性損傷 1，擦傷：面部擦傷多發(fā)生于較為突出的部位，如頦、額、顴、鼻、唇等。臨床表現(xiàn)主要是表皮破損，并有少量滲血，有時(shí)可見淡黃色血漿滲出，由于皮膚的感覺神經(jīng)末梢裸露，而有輕度疼痛。創(chuàng)面常有砂礫或其他異物。 治療：主要是清潔創(chuàng)面和預(yù)防感染。多數(shù)情況下可任創(chuàng)面暴露而無需包扎，待其干燥結(jié)痂，自行愈合。如發(fā)生感染，應(yīng)濕敷，一般1周左右也能愈合。如擦傷后表皮缺損較多，也可用無菌凡士林紗布覆蓋創(chuàng)面，預(yù)防感染。 2，挫傷：挫傷主要是皮下組織遭受損傷而無開放性創(chuàng)口；其深部的肌肉、骨膜和關(guān)節(jié)也可同時(shí)受傷；在暴力較大的情況下，傷處的小血管和小淋巴管破裂，常導(dǎo)致組織內(nèi)出血，形成瘀斑或血腫，較大的血腫繼發(fā)感染，還可形成膿腫。顳下頜關(guān)節(jié)發(fā)生挫傷后，可發(fā)生關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)周圍出血、疼痛、張口受限或錯(cuò)頜，還可因血腫的纖維化而導(dǎo)致關(guān)節(jié)強(qiáng)直。 治療：主要是止血鎮(zhèn)痛，預(yù)防感染，促進(jìn)血腫吸收和恢復(fù)功能。對(duì)局部血腫的處理，首先應(yīng)制止出血，在早期（24小時(shí)內(nèi)）可用冷敷或繃帶加壓包扎，1~2日后可用熱敷或理療，以助血腫消散吸收。如血腫較大，或顳下頜關(guān)節(jié)囊內(nèi)出血，止血后在無菌條件下，可用粗針頭將血液抽出，然后加壓包扎。如因血腫壓迫上呼吸道或血腫繼發(fā)感染，應(yīng)手術(shù)切開，清除血凝塊和感染物，同時(shí)用抗生素控制感染。 祖國醫(yī)學(xué)對(duì)于治療挫傷血腫有豐富的經(jīng)驗(yàn)，常用活血化瘀、消腫止痛的內(nèi)服外敷全面治療原則，選用內(nèi)服大成湯、外敷新傷藥等有很好的療效。 3，蟄傷：為蜂、蝎子等昆蟲所帶毒刺的損傷傷后局部紅腫明顯，疼痛劇烈。 治療：先用鑷子取出刺入皮內(nèi)的毒刺，局部用5%~10%的氨水或堿水涂擦，以中和毒素。也可外敷清熱解毒的中藥，如夏枯草等；或局部封閉，以減輕腫痛。二、開放性損傷 1，挫裂傷：是較大機(jī)械力量的鈍器傷，傷口的特點(diǎn)是創(chuàng)緣不整齊，裂開較大，創(chuàng)緣周圍的皮膚常有擦傷，并有紫紺色壞死組織，還可有伴發(fā)開放性骨折 治療：清創(chuàng)術(shù)應(yīng)刮除沒有出血的壞死組織，修整創(chuàng)緣，徹底止血，常做減張縫合，充分引流。如伴發(fā)骨折，應(yīng)同時(shí)處理骨質(zhì)。若有組織缺損，可同期整復(fù)或待后期整復(fù)。 2，刺傷：因尖銳的刀、錐、釘、筆尖、樹枝等物刺入而發(fā)生。傷口常為小入口，傷道深，多呈盲管狀，也可以是穿刺傷。致傷物可刺入口腔、鼻腔、鼻竇、眶內(nèi)，甚至深達(dá)顱底；可能損傷重要的血管神經(jīng)；深入骨面的刺入物末端可能折斷而存留于組織內(nèi)；衣服碎屑、砂土及病原菌均可被帶入傷口內(nèi)而引起繼發(fā)感染。 治療：清創(chuàng)時(shí)應(yīng)徹底清除異物和止血，應(yīng)用抗生素防治感染。為取出深部異物、修復(fù)神經(jīng)或徹底止血，必要時(shí)需要擴(kuò)創(chuàng)。對(duì)于頸部大血管附近的異物，要在做好預(yù)防繼發(fā)性出血準(zhǔn)備的前提下摘除異物，切不可輕率從事；否則，可能造成致命的大出血。此點(diǎn)必須引起高度的警惕。 3，切割傷：系被鋒利的刃器、玻璃片等所割。傷口特點(diǎn)是邊緣整齊。如知名血管被割斷，則出血嚴(yán)重；如切斷面神經(jīng)，可造成面癱；如切斷腮腺導(dǎo)管，可造成涎瘺。 治療：切割傷如無污染，縫合后可望一期愈合。遇有面神經(jīng)較大分支或腮腺導(dǎo)管被切斷時(shí)，應(yīng)盡可能在清創(chuàng)時(shí)立即進(jìn)行神經(jīng)或?qū)Ч芪呛稀?4，撕裂傷：較大的機(jī)械力量造成組織撕裂或撕脫。如長發(fā)卷入機(jī)輪中，即可將大塊頭皮撕脫。傷口特點(diǎn)是邊緣不整齊，出血多，常伴有肌肉、血管、神經(jīng)和骨骼暴露，容易繼發(fā)感染。 治療：撕裂傷應(yīng)及時(shí)清創(chuàng)、復(fù)位縫合。如撕脫的組織有血管可行吻合者，應(yīng)即可吻合血管后行再植術(shù)；如無血管可供吻合，傷后8小時(shí)以內(nèi)，應(yīng)將撕脫的皮膚在清創(chuàng)后，制成全厚或中厚皮片再植。如組織已有缺損，應(yīng)待控制感染后盡早進(jìn)行皮膚移植，消除創(chuàng)面。大面積撕脫的組織如不能再植，可以進(jìn)行吻合血管的游離組織移植。 5，砍傷：為較大機(jī)械力的利器，如刀、斧等所致的損傷。傷口的特點(diǎn)為創(chuàng)口較多，深淺不等，多伴有挫傷、開放性粉碎性骨折等。 治療：處理方法是耐心地進(jìn)行清創(chuàng)，盡量保留可以保留的組織，復(fù)位縫合。 6，咬傷：常見被犬、鼠、豬等動(dòng)物咬傷，被人咬傷也不罕見。傷口特點(diǎn)是創(chuàng)緣常有咬痕，組織常被撕裂，甚至撕脫。犬咬傷，可至狂犬病。 治療：首先應(yīng)徹底清洗創(chuàng)面，用含有抗生素的溶液濕敷，控制感染。對(duì)眼瞼、耳、鼻、唇、舌等處即使組織大部分游離，也應(yīng)盡量縫回原位。完全離體的上述組織，最大徑小于2cm時(shí)，在沒有感染的情況下，傷后6小時(shí)內(nèi)，可用生理鹽水50ml加入慶大霉素16萬單位的稀釋液浸泡30分鐘，然后，將其邊緣修整齊，形成新創(chuàng)面，對(duì)原位縫合，仍有可能愈合。對(duì)已有的缺損，一般應(yīng)待新生肉芽組織生長后，先行游離植皮，消除創(chuàng)面，遺留畸形可在后期處理。如為犬咬傷，應(yīng)酌情注射狂犬疫苗。 7，面部幾個(gè)特殊部位軟組織損傷的處理特點(diǎn)： （1）頰部損傷：原則上應(yīng)盡早關(guān)閉創(chuàng)口，注意預(yù)防張口受限，特別是磨牙后區(qū)的損傷。①如無組織缺損，應(yīng)將黏膜、肌、皮膚分層縫合。②皮膚缺損較多而口腔黏膜無缺損或缺損較少者，應(yīng)立即縫合口腔黏膜，消除口內(nèi)外穿通創(chuàng)口。皮膚缺損在無感染的情況下應(yīng)立即轉(zhuǎn)瓣修復(fù)，如皮膚缺損較多，應(yīng)力爭做帶蒂皮瓣或游離皮瓣移植，遺留的畸形后期再行矯正。③如穿通口腔黏膜以及口外皮膚均有大面積缺損，可將創(chuàng)緣皮膚和口內(nèi)黏膜相對(duì)縫合，遺留的洞穿缺損，待后期整復(fù)。 （2）唇部損傷：①唇部的撕裂傷，特別是全層撕裂時(shí)，在清創(chuàng)后要特別注意縫合口輪匝肌，恢復(fù)其連續(xù)性，然后按正常的解剖形態(tài)（如唇弓、唇峰）準(zhǔn)確對(duì)位縫合皮膚和黏膜。②唇部的貫通傷有時(shí)內(nèi)口大、外口小，通道內(nèi)有時(shí)還可存留牙碎片。清創(chuàng)時(shí)，應(yīng)先縫合黏膜，然后再?zèng)_洗，最后縫合皮膚，以減少感染機(jī)會(huì)。③唇部損傷缺損大者，切忌強(qiáng)行拉攏縫合，以免張口受限。如條件許可，應(yīng)立即用唇周圍組織瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，遺留的小口畸形或缺損畸形留待后期矯正。 （3）腭部損傷：多見于兒童，也可見于成人。①腭部損傷如無組織缺損，清創(chuàng)后應(yīng)立即對(duì)位縫合，較小的損傷也可不縫合。②腭部損傷如有組織缺損而致口腔鼻腔穿通，不能直接縫合時(shí)，應(yīng)轉(zhuǎn)移鄰近黏骨膜瓣以關(guān)閉穿通口。 （4）舌部損傷：①舌部創(chuàng)口大或有組織缺損，縫合時(shí)，應(yīng)最大限度地保持舌的縱長度，以免功能障礙。②舌腹部的創(chuàng)面，在清創(chuàng)縫合時(shí)應(yīng)避免與口底和牙齦粘連，應(yīng)先縫合舌組織，其余創(chuàng)面可視情況進(jìn)行轉(zhuǎn)瓣或游離植皮以關(guān)閉創(chuàng)面。③舌組織較脆，在縫合時(shí)應(yīng)采用大針粗線，縫合進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)距離創(chuàng)緣至少5mm，并多帶深層組織和作褥式縫合。 （5）腮腺及腮腺導(dǎo)管損傷：清創(chuàng)時(shí)應(yīng)將損傷的腺泡縫扎，并縫合腮腺咬肌筋膜，嚴(yán)密縫合皮下組織和皮膚，局部加壓包扎。腮腺導(dǎo)管損傷時(shí)，應(yīng)及時(shí)找出兩斷端，經(jīng)腮腺導(dǎo)管開口插入細(xì)塑料管，并固定于口腔黏膜上，然后縫合導(dǎo)管斷端及其周圍組織。塑料管保持10日左右，待斷端愈合后抽出。如有導(dǎo)管缺損而吻合困難時(shí)，可做導(dǎo)管再造術(shù)，或?qū)?dǎo)管的腺體側(cè)斷端結(jié)扎，配合腮腺區(qū)加壓，使用藥物抑制腺體分泌，使腮腺萎縮而達(dá)到治療目的。 （6）面神經(jīng)損傷：顏面部開放性損傷應(yīng)檢查面神經(jīng)功能，發(fā)現(xiàn)面癱體征，清創(chuàng)時(shí)應(yīng)探查面神經(jīng)分支，如發(fā)現(xiàn)神經(jīng)斷裂而無神經(jīng)缺損時(shí)，應(yīng)在適當(dāng)減張?zhí)幚砗笮猩窠?jīng)吻合術(shù)；如有神經(jīng)缺損或神經(jīng)端對(duì)端吻合仍有張力時(shí)，可就近切取耳大神經(jīng)做神經(jīng)移植術(shù)，以免貽誤治療時(shí)機(jī)，造成晚期修復(fù)困難。神經(jīng)吻合和神經(jīng)移植術(shù)的要點(diǎn)是無張力縫合和準(zhǔn)確對(duì)位。 治療原則：清創(chuàng)要徹底，尤其是火器傷的傷口內(nèi)有細(xì)菌、血凝塊、碎骨片，或碎牙片、彈頭，或彈片及失去活力或壞死的組織等，它們在傷口內(nèi)存留，對(duì)細(xì)菌的生長和繁殖有利，妨礙傷口的愈合。 治療要點(diǎn)：1，由于口腔頜面部血運(yùn)豐富、組織修復(fù)和抗感染能力較強(qiáng)、傷口容易愈合等特點(diǎn)，因此在縫合的時(shí)間、軟組織的保留上，均較身體其他部位的要求為寬。2，清創(chuàng)要徹底，但不切除或少切除組織，先縫合口內(nèi)傷口，再分層縫合肌層和皮膚。解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院）口腔科魏博醫(yī)師2019年05月29日6147
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