口腔粘膜癌

近日，《柳葉刀·腫瘤學(xué)》上一項(xiàng)最新研究發(fā)現(xiàn)，2020年全球大約有74萬例的新發(fā)癌癥因飲酒所致，其中中國約有28萬例。從癌癥類型來看，酒精相關(guān)新發(fā)癌癥中，絕對病例數(shù)最多的是食管癌（18.97萬例）、肝癌（15.47萬例），其次是乳腺癌（9.83萬例）、結(jié)腸癌（9.15萬例）、唇和口腔癌（7.49萬例）、直腸癌（6.51萬例）、咽癌（3.94萬例）、喉癌（2.76萬例）。喝酒具體是如何導(dǎo)致癌癥的發(fā)生呢？事實(shí)上，酒精本身并不致癌，真正引起基因突變、導(dǎo)致體內(nèi)細(xì)胞死亡的，是它在人體內(nèi)的代謝物——酒精（乙醇）。酒精進(jìn)入體內(nèi)后，由乙醇脫氫酶代謝為乙醛，然后再由乙醛脫氫酶代謝為乙酸排出體外，其中乙醛就是明確的致癌物。乙醛能直接結(jié)合DNA，導(dǎo)致DNA突變，甚至導(dǎo)致染色體變異。它還可以導(dǎo)致體內(nèi)細(xì)胞死亡，誘發(fā)慢性炎癥和細(xì)胞復(fù)制，增加癌變概率。

口腔鱗癌是口腔頜面部最常見的惡性腫瘤，預(yù)后較差，5年生存率僅50%~60%，臨床晚期（TNM臨床分期Ⅲ、Ⅳ期）口腔癌患者5年生存率更低。目前對于局部晚期口腔鱗癌的治療主要是以手術(shù)為主的綜合序列治療，特別是三聯(lián)療法，即手術(shù)+放療+化療，已經(jīng)被臨床醫(yī)師廣泛接受。NCCN頭頸癌治療指南（2013年版）當(dāng)中，對于早期口腔癌首先可選的治療方案為手術(shù)或放療，手術(shù)后有多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、包膜外轉(zhuǎn)移、切緣陽性或腫瘤侵犯神經(jīng)血管時(shí)才考慮聯(lián)合放療或化療，而放療若未完全控制腫瘤，仍然需要救治性手術(shù)干預(yù)；對于中晚期的口腔癌，首先可選的治療方式為手術(shù)治療或進(jìn)入臨床試驗(yàn)，手術(shù)治療的方案為原發(fā)病灶切除及頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，必要時(shí)聯(lián)合放療或同步放化療。根據(jù)NCCN的方案，手術(shù)無論對于早期還是晚期口腔癌均至關(guān)重要，既是首選治療方式，也可是其他治療方式無效時(shí)的救治性手段。應(yīng)當(dāng)指出：因?yàn)槿魏我环N治療方法有其長處及其不足。綜合治療可以取長補(bǔ)短，相互補(bǔ)充，達(dá)到提高療效的目的。但這一切必須建立在具體分析的基礎(chǔ)上。如手術(shù)可以切除原發(fā)病灶，但晚期口腔癌患者腫瘤較大，手術(shù)困難，可以先用化學(xué)藥物治療或放射治療使腫瘤縮小，為手術(shù)創(chuàng)造條件；手術(shù)可以解決局部病灶，但對遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或預(yù)防復(fù)發(fā)則無能為力時(shí)，可聯(lián)合化學(xué)藥物治療或生物治療等；某些對放射治療不敏感的腫瘤，化學(xué)藥物治療可以提高對放射治療的敏感性，應(yīng)當(dāng)采用兩者相結(jié)合的聯(lián)合治療等。應(yīng)根據(jù)患者全身情況，有計(jì)劃和合理的利用現(xiàn)有治療手段，因人而異的制定出一個(gè)合理的個(gè)性化的治療方案，其特點(diǎn)不但是個(gè)體的、綜合的，而且還應(yīng)當(dāng)是治療方法排列有序的。

口腔癌目前公認(rèn)的主流治療策略是以手術(shù)切口腔癌目前公認(rèn)的主流治療策略是以手術(shù)切除為主結(jié)合放化療的綜合治療。對于懷疑發(fā)生局部轉(zhuǎn)移的患者，手術(shù)切除癌癥病灶后通常會追加放療，通過X線照射患者病灶和頸部淋巴結(jié)，以期殺死殘余的癌細(xì)胞，達(dá)到防止復(fù)發(fā)的目的。但不可否認(rèn)的是，放療并不能保證將患者體內(nèi)的癌細(xì)胞徹底消滅，殘留下來的癌細(xì)胞經(jīng)過一段時(shí)間的生長，可能會形成新的病灶，引起復(fù)發(fā)。同時(shí)，放療對機(jī)體的正常細(xì)胞也有致癌作用，有可能會發(fā)生相應(yīng)部位的第二原發(fā)癌。此外，放療還會造成局部皮膚變硬、局部組織層次粘連，如果出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)，會對手術(shù)的實(shí)施造成一定干擾。放療后還經(jīng)常引起患者頜骨放射性壞死，若再次進(jìn)行累及頜骨的手術(shù)治療，可能出現(xiàn)長期不愈的術(shù)后放射性頜骨骨髓炎。這些都給放療后復(fù)發(fā)的口腔癌的手術(shù)治療帶來了更大的挑戰(zhàn)。雖然復(fù)發(fā)后二次手術(shù)的治愈率較首次手術(shù)明顯降低，但是口腔癌放療后復(fù)發(fā)并不是就無法進(jìn)行手術(shù)治療，關(guān)鍵在于發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)的時(shí)機(jī)。在患者沒有手術(shù)絕對禁忌癥且身體狀況能夠耐受手術(shù)的情況下，較早發(fā)現(xiàn)的口腔癌復(fù)發(fā)仍有治愈的機(jī)會。當(dāng)然，具體的治療方案需要醫(yī)生結(jié)合每個(gè)患者的病情制定。因此在口腔癌治療后，患者一方面要積極進(jìn)行康復(fù)治療，增強(qiáng)自身免疫力以及抵抗力，以期避免癌癥的復(fù)發(fā)。另一方面要定期復(fù)診，手術(shù)后兩年內(nèi)至少每3個(gè)月復(fù)診一次，同時(shí)密切關(guān)注手術(shù)周圍區(qū)域有無明顯變化和不適，如手術(shù)周圍黏膜或脖子上出現(xiàn)硬塊、口腔黏膜上出現(xiàn)經(jīng)久不愈的潰瘍，局部出現(xiàn)疼痛或麻木、張口困難等，一旦出現(xiàn)這些癥狀應(yīng)立即就診，以期及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能的復(fù)發(fā)癌，避免延誤治療。除為主結(jié)合放化療的綜合治療。對于懷疑發(fā)生局部轉(zhuǎn)移的患者，手術(shù)切除癌癥病灶后通常會追加放療，通過X線照射患者病灶和頸部淋巴結(jié)，以期殺死殘余的癌細(xì)胞，達(dá)到防止復(fù)發(fā)的目的。但不可否認(rèn)的是，放療并不能保證將患者體內(nèi)的癌細(xì)胞徹底消滅，殘留下來的癌細(xì)胞經(jīng)過一段時(shí)間的生長，可能會形成新的病灶，引起復(fù)發(fā)。同時(shí)，放療對機(jī)體的正常細(xì)胞也有致癌作用，有可能會發(fā)生相應(yīng)部位的第二原發(fā)癌。此外，放療還會造成局部皮膚變硬、局部組織層次粘連，如果出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)，會對手術(shù)的實(shí)施造成一定干擾。放療后還經(jīng)常引起患者頜骨放射性壞死，若再次進(jìn)行累及頜骨的手術(shù)治療，可能出現(xiàn)長期不愈的術(shù)后放射性頜骨骨髓炎。這些都給放療后復(fù)發(fā)的口腔癌的手術(shù)治療帶來了更大的挑戰(zhàn)。雖然復(fù)發(fā)后二次手術(shù)的治愈率較首次手術(shù)明顯降低，但是口腔癌放療后復(fù)發(fā)并不是就無法進(jìn)行手術(shù)治療，關(guān)鍵在于發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)的時(shí)機(jī)。在患者沒有手術(shù)絕對禁忌癥且身體狀況能夠耐受手術(shù)的情況下，較早發(fā)現(xiàn)的口腔癌復(fù)發(fā)仍有治愈的機(jī)會。當(dāng)然，具體的治療方案需要醫(yī)生結(jié)合每個(gè)患者的病情制定。因此在口腔癌治療后，患者一方面要積極進(jìn)行康復(fù)治療，增強(qiáng)自身免疫力以及抵抗力，以期避免癌癥的復(fù)發(fā)。另一方面要定期復(fù)診，手術(shù)后兩年內(nèi)至少每3個(gè)月復(fù)診一次，同時(shí)密切關(guān)注手術(shù)周圍區(qū)域有無明顯變化和不適，如手術(shù)周圍黏膜或脖子上出現(xiàn)硬塊、口腔黏膜上出現(xiàn)經(jīng)久不愈的潰瘍，局部出現(xiàn)疼痛或麻木、張口困難等，一旦出現(xiàn)這些癥狀應(yīng)立即就診，以期及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能的復(fù)發(fā)癌，避免延誤治療。

口腔包括唇、舌、齒齦、頰黏膜、口底、磨牙后三角、硬腭和牙槽嵴?？谇话┦且环N常見的黏膜上皮性腫瘤，發(fā)病率約占全身惡性腫瘤的3.5%?？谇话?gòu)成中，鱗狀細(xì)胞癌（簡稱“鱗癌”）占90%以上。2005年，WHO在頭頸腫瘤病理學(xué)和遺傳學(xué)分類中將口腔鱗癌定義為：〝一種具有不同分化程度的侵襲性腫瘤，傾向于早期、廣泛的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，主要發(fā)生于40～70歲的煙酒嗜好者”。中國的發(fā)病情況，以2011年數(shù)據(jù)為例，來自28個(gè)省市177個(gè)癌癥注冊登記中心的數(shù)據(jù)顯示，2011全年新發(fā)口腔癌病例39450例，包括26160例男性患者和13290名的女性患者。估算的口腔癌粗略發(fā)病率為2.93/10萬，按中國人口年齡標(biāo)準(zhǔn)化后估算的發(fā)病率為2.22/10萬。登記報(bào)告的中國2011年的口腔癌死亡人數(shù)是16933例，整體粗略死亡率估算為1.26/10萬，占所有癌癥死亡的0.80%?？谇话┑陌l(fā)病率和病死率隨著年齡增加而增加，具有男性顯著高于女性、城市地區(qū)高于農(nóng)村地區(qū)的特點(diǎn)?？谇话┦菒盒猿潭容^高的腫瘤，雖然經(jīng)腫瘤學(xué)家、外科醫(yī)師的不斷努力，在過去20年中口腔癌的病死率略有下降，但其5年生存率（OS）仍只有41.0%～79.5%。口腔癌治療中，放療無論是單用或與外科手術(shù)綜合應(yīng)用均起重要作用。對早期病變?nèi)缒懿捎猛庹丈渑浜祥g質(zhì)插植治療，在一些報(bào)道中可獲得與手術(shù)治療同樣的效果，并使患者保持美容與正常咀嚼、吞咽及發(fā)音功能，提高了生存質(zhì)量。鐳針組織間插植治療在20世紀(jì)前半個(gè)世紀(jì)中廣泛應(yīng)用于臨床，并對舌癌、頰黏膜癌、口底癌等的治療取得了滿意的局部控制效果。隨著人工放射性核素192Ir、125I、198Au、137Cs等的出現(xiàn)及后裝技術(shù)的發(fā)展，鐳針治療已被192Ir后裝間質(zhì)治療所代替。后裝治療技術(shù)解決了醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)問題，同時(shí)使用計(jì)算機(jī)計(jì)算放射源周圍的等量線，能清楚顯示靶區(qū)劑量，使放療計(jì)劃得到保證。由于該技術(shù)需要專門的設(shè)備和有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生和物理師，并需要放療科與口腔外科、麻醉科的緊密配合，目前全國范圍內(nèi)能開展此項(xiàng)技術(shù)的單位已經(jīng)幾乎沒有。僅僅依賴單純外照射治療早期口腔癌的療效遠(yuǎn)不如手術(shù)治療，故不推薦作為治療選項(xiàng)。口腔鱗癌早期容易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，有無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響口腔鱗癌預(yù)后的重要因素之一?？谇话┗颊叱踉\時(shí)約60％為T1-2N0，其中有21％～39％存在隱匿轉(zhuǎn)移（occultmetastasis）。各種免疫組化檢測及分子檢測技術(shù)可以發(fā)現(xiàn)在常規(guī)光學(xué)顯微鏡病理診斷為pN0的患者中，約有20%存在微轉(zhuǎn)移灶。N0淋巴分期的微轉(zhuǎn)移與腫瘤的原發(fā)部位及生物學(xué)行為有關(guān)，T1期的舌癌可達(dá)30%。一般口腔癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率從高至低依次為舌、口、下牙齦、頰黏膜、上牙齦、硬腭及唇。一旦出現(xiàn)頸部轉(zhuǎn)移灶，患者的5年生存率將下降50%左右。由于目前缺乏特異有效的檢查方法能夠在術(shù)前檢測頸部淋巴結(jié)內(nèi)微小的隱匿性轉(zhuǎn)移灶，導(dǎo)致臨床診斷和病理診斷符合率較低。如果對所有cN0患者實(shí)施選擇性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)（electiveneckdissection，END）后，約有70%患者的手術(shù)是多余的，故部分學(xué)者認(rèn)為無需為此切除患者大量功能組織，從而破壞了正常頸部淋巴組織的免疫防御功能，給患者帶來外形和功能性損傷，降低了術(shù)后的生活質(zhì)量。據(jù)統(tǒng)計(jì)，有45%的患者術(shù)后不能恢復(fù)工作或正常生活，手術(shù)側(cè)頸部留有相當(dāng)?shù)暮筮z癥。但如果對cN0的患者采取觀察，當(dāng)出現(xiàn)臨床轉(zhuǎn)移征象時(shí)再行治療性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)(therapeuticneckdissection，TND）的密切隨訪策略，其治愈率往往又低于同期行聯(lián)合根治術(shù)者。據(jù)薈萃分析，頸部復(fù)發(fā)是影響早期舌癌預(yù)后的最顯著因素。復(fù)發(fā)患者的3年及5年生存率為40.7%及25,9%，未復(fù)發(fā)者3年及5年生存率為87.3%及80.3%，兩者有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。因此，如何掌握cN0的患者行選擇性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)的指征是臨床醫(yī)生面臨的難題。目前，尚無較好的方法能夠在術(shù)前準(zhǔn)確地判斷臨床Ⅰ～Ⅱ期口腔癌的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，因此對于臨床頸部淋巴結(jié)陰性（cN0）的口腔鱗癌患者的預(yù)部處理一直是口腔頜面頭頸腫瘤界最具爭議的話題之一?？谇击[癌最易發(fā)生轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)群是Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ區(qū)。但這只是一般規(guī)律，在舌癌患者中時(shí)常會出現(xiàn)第Ⅱ和Ⅲ區(qū)無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)存在轉(zhuǎn)移情況，稱為“跳躍轉(zhuǎn)移”（skipmetastasis），Shah研究了192例口腔鱗癌的選擇性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)有4.6%病例在第1、II、Ⅲ區(qū)沒出現(xiàn)轉(zhuǎn)移情況下出現(xiàn)第Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。該現(xiàn)象較多發(fā)生于舌癌，其發(fā)生率可高達(dá)15.8%。由于目前對口腔鱗癌的隱匿性轉(zhuǎn)移和跳躍性轉(zhuǎn)移缺乏特異性診斷方法，早期患者的頸部處理存在過度與不足的矛盾。對于這個(gè)爭論問題，目前仍沒有明確的治療指南。通?？梢圆捎门R床嚴(yán)密觀察隨訪，出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后再行治療性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)（TND），或同期行選擇性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。美國的《NCCN指南》里同時(shí)采納了上述兩種頸部處理方式，但卻沒有具體指征，對于需要行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)者，術(shù)式的選擇也存在一定爭議。李思毅等通過對132例早期舌鱗癌患者的臨床回顧性研究認(rèn)為，對于Ⅰ期及＜3cm的高分化Ⅱ期患者可采取隨訪觀察方案，而對于其余Ⅱ期患者均選擇同期選擇性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。Song等認(rèn)為，對于早期舌鱗癌患者需給予選擇性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，只有當(dāng)頸部淋巴轉(zhuǎn)移率低于＜17%或術(shù)后挽救率＞73%時(shí)，采用隨訪觀察的策略會更好。由于早期口腔鱗癌淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移灶主要形成于Ⅰ～Ⅲ區(qū)，約占92.6%；對于頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性的早期口腔癌患者，頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)選擇為肩胛舌骨上淋巴結(jié)清掃，通常不支持行Ⅳ和Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)清掃。發(fā)表在2015年新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志的重磅研究，印度塔塔醫(yī)院的一項(xiàng)前瞻性Ⅲ期隨機(jī)臨床試驗(yàn)（NCT00193765），分析了T1N0M0期或T2N0M0期口腔鱗癌患者初次手術(shù)時(shí)行經(jīng)口END對比TND（淋巴結(jié)復(fù)發(fā)時(shí)行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)）的優(yōu)勢，基于腫瘤大小、部位、性別及術(shù)前頸部超聲對患者進(jìn)行分層。主要終點(diǎn)為總生存期（OS），次要終點(diǎn)為無病生存期（DFS）。該試驗(yàn)計(jì)劃END比TND在OS上有10%的優(yōu)勢（單側(cè)a＝0.05，β＝0.2），假設(shè)TND組的5年OS為60%，計(jì)劃樣本為710例。2004年1月至2014年6月試驗(yàn)最終隨機(jī)入組596例，有500例可分析患者（TND255例．END245例），兩組間的腫瘤部位與分期無差異；其中427例舌癌，68例頰黏膜癌，5例口底癌；T1期221例，T2期279例。中位隨訪時(shí)間為39個(gè)月，TND組與END組的復(fù)發(fā)例數(shù)分別為146例與81例；END組的3年OS及DFS顯著高于TND組，OS（80.0%對比67.5%，HR＝0.63，95%Cl0.44～0.89．P＝0.01），DFS（69.5%對比45.9%，HR＝0.44，95%Cl0.34～0.58，P＜0.001）。使用Cox回歸對分層因子進(jìn)行校正后，END組在OS和DFS上仍較TND組有明顯優(yōu)勢。在TND組復(fù)發(fā)病例每增加15例，死亡病例將增加8例。早期口腔癌患者行選擇性頸部淋巴清掃術(shù)可以減少37%的死亡率，研究結(jié)論應(yīng)考慮將END作為標(biāo)準(zhǔn)治療方案。即便支持END的證據(jù)多一些，由于不同醫(yī)生有自已不同的選擇標(biāo)準(zhǔn)，印度研究的結(jié)論仍很難改變目前的臨床實(shí)踐現(xiàn)狀。今后的研究重點(diǎn)將不再聚焦哪種頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)方式更好，而重點(diǎn)在于怎樣通過臨床、病理及分子生物標(biāo)記物篩選適合END的患者，不同預(yù)后分層的患者如何采取不同的頸部處理策略。頸部淋巴引流區(qū)的預(yù)防性照射也是早期cN0口腔癌頸部處理的一個(gè)選項(xiàng)，手術(shù)相對放療的優(yōu)勢在于并發(fā)癥少（大多采用肩胛舌骨肌上頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)），能提供淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病理診斷，為進(jìn)一步治療提供依據(jù)。相比單一的原發(fā)灶廣泛切除術(shù)和（或）單側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，放療的優(yōu)勢在于可以遵循口腔癌隱匿性和跳躍性頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)治療更廣泛的淋巴引流區(qū)，且臨床上易于操作。除了對原發(fā)灶的腫瘤床和手術(shù)床，預(yù)防照射范圍還可以方便地包括口底及雙側(cè)頸部淋巴引流區(qū)，并可將上述區(qū)域作為一個(gè)整體靶區(qū)進(jìn)行照射。由于是預(yù)防性照射，放療劑量可以控制在50～54Gy，并不會增加患者過多的急性或晚期的毒性反應(yīng)。頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)的主要不良反應(yīng)是給患者帶來一定的臂叢神經(jīng)功能障礙和一些手術(shù)并發(fā)癥，放療的不良反應(yīng)是口干和頸部軟組織的纖維化，兩者的不良反應(yīng)譜并不相同。頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)與放療的療效對比，尚無樣本量足夠大的隨機(jī)對照研究顯示兩者的優(yōu)劣?；仡櫺匝芯匡@示，兩者在控制亞臨床轉(zhuǎn)移灶方面是一致的。放療的局部失敗率為0%～8%，手術(shù)為0%～11.2%，兩者的生存率基本一致。Shim的回顧性研究了57例T1-2N0-1早期舌癌，44例未行術(shù)后放療的患者有13例出現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而13例行術(shù)后放療的患者僅有2例發(fā)生區(qū)域失敗。雖然這個(gè)結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但行頸部照射的患者確實(shí)較少發(fā)生頸部淋巴結(jié)的復(fù)發(fā)，輔助放療在早期口腔癌局部區(qū)域控制方面的作用應(yīng)得到重視。目前，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對于早期口腔癌放療并不增加頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)后的療效；但對部分有不良預(yù)后因素(如舌癌原發(fā)灶侵及深度＞4mm）而且未行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者，放療可以達(dá)到類似頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)的局部控制率。針這個(gè)觀點(diǎn)，并無前瞻性臨床資料能證實(shí)。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院于2015年開展了相關(guān)的臨床研究，旨在探索放療對早期舌癌（T1-2aN0M0）的療效，提倡根據(jù)患者的臨床病理特征選擇合適的頸部處理方式。具體臨床處置規(guī)范見圖-1。注：（1）病理不良預(yù)后因素包括病灶浸潤深度≥4mm、浸潤前緣、神經(jīng)/血管侵犯、切緣陽性。（2）虛線：對于選擇性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)后發(fā)現(xiàn)有隱匿淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（pN＋）的處理，并不是所有病例都適合做術(shù)后補(bǔ)充放療。對于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目＞2個(gè)或有包膜外浸潤的病例宜做術(shù)后補(bǔ)充放療。對中晚期口腔癌尤其是出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)單純放療療效較差，放療的主要作用是術(shù)后輔助治療。術(shù)后放療的目的在于控制或減少亞臨床灶的復(fù)發(fā)，降低局部和區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率，術(shù)后輔助放療通常根據(jù)手術(shù)切除的徹底程度（R0，R1，R2）、原發(fā)性腫瘤的體積范圍（＞T3）和有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等術(shù)后病理檢查結(jié)果給予不同方案。如手術(shù)為根治性切除，對可能潛在病變區(qū)行預(yù)防性放療，劑量水平為54～60Gy/5～6周；對手術(shù)為姑息性切除者，對肉眼殘余病灶可通過縮野技術(shù)給病變區(qū)追加劑量，使總劑量達(dá)66～70Gy/6～7周。有學(xué)者報(bào)道口腔癌術(shù)后放療，療效除與病理分期、切緣陽性等有關(guān)外，還與治療總時(shí)間（從手術(shù)至完成放療）有關(guān)，≤100天者局部控制率較高。術(shù)后放療的主要不利因素是：①由于手術(shù)后局部瘢痕形成，導(dǎo)致局部組織乏氧細(xì)胞較多，對放療的敏感性有所降低；②由于患者大多數(shù)年齡較大，手術(shù)切除范圍廣并需要修復(fù)重建，使患者術(shù)后恢復(fù)較慢，容易延遲術(shù)后放療開始的時(shí)間。采用同期加量的調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)，聯(lián)合同期化療可以在一定程度上減少上述原因帶來的不利影響。相比其他頭頸部腫瘤，以中、高分化鱗癌為主要病理類型的口腔癌對放療及放化療的敏感性和退縮效應(yīng)相差較大。最近的關(guān)于頭頸鱗癌放化療聯(lián)合的薈萃分析顯示，包含口腔在內(nèi)的頭頸部鱗癌，無論是根治性放療還是術(shù)后放療，聯(lián)合同期全身化療均可以顯著改善總生存率（overallsurvival，OS）和無腫瘤相關(guān)事件的生存率（eventfreesurvival，EFS），單藥順鉑（DDP）同期化療可以取得與多藥聯(lián)合相當(dāng)?shù)募s6.5％的5年生存獲益。在這種背景下，同期放化療是目前不能手術(shù)或術(shù)后伴有不良病理預(yù)后的特征（如R1或R0＜5mm切除，或淋巴結(jié)包膜外侵犯）患者的標(biāo)準(zhǔn)治療。當(dāng)然，在臨床實(shí)踐中，這種聯(lián)合治療會產(chǎn)生一定的毒性反應(yīng)，需根據(jù)患者個(gè)體差異，靈活地運(yùn)用多學(xué)科治療策略。術(shù)后輔助治療的進(jìn)展在于進(jìn)一步改善具有高危因素患者的預(yù)后，RTOG-0234研究是一項(xiàng)Ⅱ期隨機(jī)臨床試驗(yàn)，試驗(yàn)設(shè)計(jì)為手術(shù)后順鉑聯(lián)合西妥昔單抗，或多西他賽聯(lián)合西妥昔單抗同期放療治療局部晚期頭頸部鱗癌。早期的試驗(yàn)結(jié)果與EORTC22931/RTOG9501的術(shù)后同期放化療組的結(jié)果相比，西妥昔單抗聯(lián)合輔助放、化療是可行的，且耐受性良好。無論對DFS還是OS，兩個(gè)研究組均有改善，其中多西他賽聯(lián)合西妥昔單抗組生存獲益更為顯著。正在進(jìn)行中的RTOG1216和RTOG0920臨床研究將進(jìn)一步評估抗EGFR的靶向治療在術(shù)后中、高危頭頸部鱗癌輔助治療中的價(jià)值。相比同期放、化療，誘導(dǎo)/新輔助化療通過全身性、系統(tǒng)性的細(xì)胞毒性作用，可以降低腫瘤負(fù)荷，提高手術(shù)的可切除率及切緣陰性率，同時(shí)又可以及時(shí)治療亞臨床轉(zhuǎn)移病灶，降低轉(zhuǎn)移率。Patil等報(bào)道，不可切除的晚期口腔癌行TPF或PF誘導(dǎo)化療方案后，TPF方案的可切除率為68％，PF為37.89％。但是，手術(shù)切除率的提高并不一定能轉(zhuǎn)化為生存獲益。主要的爭議在誘導(dǎo)化療是否降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，以及是否提高總生存率和無瘤生存率。但對口腔癌的誘導(dǎo)化療也有一些共識，如誘導(dǎo)化療可提高手術(shù)切除率，但未能降低局部區(qū)域的復(fù)發(fā)率，化療有效者的預(yù)后好于無效者，化療可提高無根治機(jī)會患者的生存率。值得提醒的是，在眾多有關(guān)頭頸部鱗癌誘導(dǎo)化療的研究報(bào)道中，口腔癌僅占很小的比例，而且大多數(shù)研究不涉及手術(shù)治療的作用，所以理解和運(yùn)用誘導(dǎo)化療時(shí)需要謹(jǐn)慎。僅有的兩個(gè)關(guān)于口腔癌誘導(dǎo)化療的Ⅲ期隨機(jī)對照臨床研究。一個(gè)是195例局部晚期口腔癌術(shù)前隨機(jī)接受或不接受經(jīng)典的順鉑與氟尿嘧啶（5-Fu）雙藥聯(lián)合方案，術(shù)后有高危預(yù)后因素的患者（切緣陽性或淋巴結(jié)包膜外侵犯）補(bǔ)充術(shù)后放療，兩組長期隨訪的生存結(jié)果并沒有明顯不同，兩組的5年生存率均為55％，P＝0.767。另一個(gè)來自上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院鐘來平等人的研究，增加了紫杉類藥物的TPF術(shù)前誘導(dǎo)化療方案也未能顯示明確的生存獲益，盡管上述兩個(gè)臨床試驗(yàn)在主要觀察終點(diǎn)總生存率沒取得進(jìn)展，但亞組分析中均顯示對誘導(dǎo)化療應(yīng)答好的患者，其預(yù)后較好。在其他腫瘤如乳腺癌和骨肉瘤的誘導(dǎo)化療中也觀察到此現(xiàn)象，這也提示誘導(dǎo)化療的應(yīng)答在一定程度上是預(yù)后的預(yù)測指標(biāo)。如何篩選對誘導(dǎo)化療敏感的患者，例如利用高通量分子基因檢測技術(shù)和選擇更好的化療藥物，應(yīng)該是未來治療的發(fā)展方向。誘導(dǎo)化療階段加入抗EGFR的靶向治療能否增加應(yīng)答率，進(jìn)而進(jìn)一步提高療效。筆者單位上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院正在進(jìn)行的Ⅲ期隨機(jī)對照研究已完成243例的入組，包括Ⅲ/Ⅳa期口腔癌、口咽鱗癌（扁桃體癌除外）術(shù)前隨機(jī)接受或不接受西妥昔單抗、多西他賽及順鉑的誘導(dǎo)化療聯(lián)合手術(shù)和術(shù)后放、化療，期待其最終結(jié)果帶來的提示。非手術(shù)治療策略在需要器官保留的部分，局部晚期的喉癌和下咽癌的多學(xué)科治療中取得了成功，無論是同期放、化療還是根據(jù)誘導(dǎo)化療后的腫瘤退縮情況決定是手術(shù)還是放療，都是臨床實(shí)踐可取的保喉方式，但上述策略能否有效地運(yùn)用在口腔癌治療中，還是個(gè)很大的挑戰(zhàn)。美國密執(zhí)根大學(xué)近期報(bào)道的一個(gè)Ⅱ期臨床試驗(yàn)，針對局部晚期的口腔癌，PF方案誘導(dǎo)化療后，應(yīng)答退縮良好的病例采用同期放、化療的非手術(shù)后續(xù)治療，應(yīng)答退縮不佳的患者則行挽救性手術(shù)。試驗(yàn)由于入組緩慢，且2組間療效相差過大，已提前終止。根據(jù)配對分析資料顯示，手術(shù)組療效明顯好于非手術(shù)組，2年局部控制率手術(shù)組72％，同步放、化療組26％，P＝0.001；疾病相關(guān)生存率（DSS）手術(shù)組65％，同步放、化療組32％，P＝0.03。化療敏感性并不能篩選適合非手術(shù)治療策略的患者。Gore等回顧性分析了局部晚期口腔癌采用非手術(shù)策略（包括同步放、化療或單純放療）的療效，結(jié)果顯示5年OS29％，5年DSS30％，放射性下頜骨壞死率36％，效果并不理想。另一些小樣本的研究同樣顯示，非手術(shù)治療的局部控制和生存預(yù)后仍不如多數(shù)手術(shù)聯(lián)合術(shù)后放療的結(jié)果。綜上所述，無論在同期放、化療階段還是在誘導(dǎo)化療階段，非手術(shù)治療策略（化療、靶向治療）仍不能取代手術(shù)和術(shù)后放療在口腔癌治療中的地位，手術(shù)仍是可切除口腔癌病例的首選治療。

甲磺酸阿帕替尼治療晚期口腔癌的臨床療效及安全性分析https://station.haodf.com/health/article?healthId=8618325133&articleId=9170990791

一、怎么區(qū)分口腔潰瘍和口腔癌？主要是“四看”：1.看大小，普通的口腔潰瘍直徑不大，通常只有2-3㎜，基本不會超過5㎜，如果是口腔癌引起的口腔潰瘍，直徑通常比較大，可以達(dá)到1-2㎝。2.看疼痛，普通的口腔潰瘍會引起疼痛，尤其是用舌頭舔舐或者受到其他刺激時(shí)，疼痛感明顯。相反，口腔癌引起的口腔潰瘍早期并不會有明顯的痛感，等到疼痛感明顯的時(shí)候，已經(jīng)達(dá)到中晚期了。3.看質(zhì)感，普通的口腔潰瘍表面光滑、質(zhì)地柔軟；口腔癌引起的口腔潰瘍質(zhì)地堅(jiān)硬，潰瘍上有輕微的凸起，表面粗糙。4.看周期，普通的口腔潰瘍經(jīng)過一般7-10天就可以治愈，治愈之后如果再次出現(xiàn)，也不會在原來的位置重復(fù)發(fā)生。而口腔癌引起的口腔潰瘍持續(xù)時(shí)間比較長，往往長達(dá)幾個(gè)星期，久治不愈，可能“扎根”于某個(gè)部位，反復(fù)出現(xiàn)。二、口腔癌需留意3個(gè)信號除了久治不愈的口腔潰瘍，口腔癌還需留意這些癥狀：1、口腔白斑。口腔黏膜顏色發(fā)生改變，早期呈淺白色，慢慢的會變成灰白色，變成白斑，用舌頭舔舐感覺比較粗糙。如果口腔白斑在短時(shí)間內(nèi)不斷增厚發(fā)硬，同時(shí)伴隨裂紋、出血癥狀，要警惕是癌變的征兆。臨床上，口腔白斑癌變的幾率為5%-7%。2、口腔紅斑。口腔紅斑比較少見，但癌變率比口腔白斑高，達(dá)到了85%。口腔紅斑表現(xiàn)為平坦或者微微凹陷的斑塊，顏色鮮紅，質(zhì)地柔軟，邊界清楚，無痛或有輕微的疼痛感，常見于舌腹、牙齦、口底等部位。如果紅斑變硬、出血或潰爛，說明癌變的風(fēng)險(xiǎn)很高。3、扁平苔癬。扁平苔蘚表現(xiàn)為白色的條紋或斑紋，質(zhì)感粗糙，周圍黏膜可能會充血、腫脹、糜爛，病情發(fā)展到一定程度，會有灼燒感和疼痛感。如果扁平苔蘚長期不愈，并且出現(xiàn)顆粒樣增生，說明癌變的幾率很高，應(yīng)警惕?？傊?dāng)口腔潰瘍久治不愈，出現(xiàn)疑似口腔癌的癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)去醫(yī)院進(jìn)行口腔檢查，必要的情況下進(jìn)一步做切取活檢、切除活檢、穿刺活檢等活檢術(shù)，再由醫(yī)生明確診斷。

口腔癌術(shù)后的患者一般都需要定期的復(fù)查，那么，都有哪些檢查內(nèi)容，其意義又在哪里呢？下面，就這類問題做簡單介紹。首先是臨床檢查，通過醫(yī)生對患者手術(shù)相關(guān)區(qū)域的視診、觸診等初步判斷患者術(shù)創(chuàng)愈合情況，有無復(fù)發(fā)癥狀。其次是影像學(xué)檢查，包括超聲、MRI、CT、PET-CT等排除原發(fā)疾病復(fù)發(fā)及有無出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。如頸部超聲可有效檢測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病灶。如果患者經(jīng)常出現(xiàn)呼吸困難或咳嗽氣喘等癥狀，還需進(jìn)行肺部CT檢查，確定有無出現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移?？梢赃M(jìn)行骨掃描，檢查是否有骨轉(zhuǎn)移。最后是病理學(xué)檢查，可采用活組織檢查明確病變性質(zhì)，判定有無出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)情況。爭取做到早發(fā)現(xiàn)，早治療。

口腔癌患者的治療方式多以手術(shù)治療為主，輔以放化療?？谇话┬g(shù)后患者可能伴有不同程度的進(jìn)食困難，往往存在營養(yǎng)不良，因此口腔癌術(shù)后患者的飲食指導(dǎo)在整個(gè)疾病治療過程中具有重要作用?？谇话┬g(shù)后患者由于手術(shù)范圍，局部明顯腫脹，重建修復(fù)方式等因素，術(shù)后可能無法正常經(jīng)口進(jìn)食，存在不同程度的吞咽障礙，因此腸內(nèi)營養(yǎng)是主要的喂養(yǎng)方式，其中鼻飼流質(zhì)是解決患者營養(yǎng)問題的重要途徑。鼻飼，主要是將鼻飼管經(jīng)一側(cè)鼻腔插入胃或腸內(nèi)，營養(yǎng)物質(zhì)即從此管道進(jìn)入患者體內(nèi)。此方法解決了口腔不可入食的問題，成為更有價(jià)值的一種營養(yǎng)支持手段。有研究表示，鼻飼進(jìn)食患者的吸收較差，體重恢復(fù)較慢，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長。而反觀經(jīng)口進(jìn)食對于患者來說可以顯著補(bǔ)充患者身體所需的營養(yǎng)物質(zhì)，同時(shí)對患者的心理進(jìn)行調(diào)節(jié)，使患者心情放松，提高治療的依從性，促進(jìn)患者身體的恢復(fù)。因此當(dāng)患者口內(nèi)術(shù)創(chuàng)愈合良好，可以經(jīng)口進(jìn)食后，應(yīng)盡早予以拔除鼻飼管，在此期間，可予以流質(zhì)飲食加強(qiáng)營養(yǎng)。飲食喂養(yǎng)過程中，應(yīng)注意合適的喂養(yǎng)方式、飲食種類、進(jìn)食速度、進(jìn)食量和進(jìn)食時(shí)間，注意觀察患者的反應(yīng)。若患者出現(xiàn)惡心嘔吐、腹痛腹脹等不適表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)立即減少或終止喂養(yǎng)?；颊叱鲈汉螅蚣皶r(shí)自行觀察口內(nèi)黏膜情況，如伴有口腔黏膜充血、水腫、潰瘍易引起進(jìn)食疼痛，可選擇西瓜汁、梨汁、甘蔗汁、蜂蜜等經(jīng)常食用。三餐前可使用具有消炎、止痛作用的噴劑。胃口欠佳時(shí)，可選擇容易消化且新鮮、芳香的食品。鼓勵(lì)病人多進(jìn)高蛋白、高維生素、高熱量、高鐵質(zhì)飲食?；颊呙看尾秃髴?yīng)用生理鹽水漱口。避免進(jìn)食堅(jiān)硬、辛辣刺激食物，以免刺激術(shù)創(chuàng)。需加強(qiáng)營養(yǎng)，増強(qiáng)體質(zhì)，提高身體免疫力，加強(qiáng)治療效果和縮減康復(fù)期。

目前口腔癌還是以外科為主的綜合治療，因此你的主刀醫(yī)生在整個(gè)治療過程中起主導(dǎo)作用，負(fù)責(zé)幫你制定總體治療計(jì)劃，協(xié)調(diào)各部門按計(jì)劃完成治療，并長期隨訪，監(jiān)控腫瘤是否復(fù)發(fā)，進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，提高生活質(zhì)量，回歸正常社會生活。主刀醫(yī)生制定治療計(jì)劃包括具體手術(shù)方案，必要的術(shù)前治療，比如誘導(dǎo)化療或放療，術(shù)后的預(yù)備輔助方案，手術(shù)時(shí)機(jī)選擇，圍術(shù)期管理等。 是否需要咨詢多名醫(yī)生獲得一致的治療意見？事實(shí)上，對于國內(nèi)外，醫(yī)療治療原則基本一樣，所有醫(yī)生的治療思路大體相同，但在細(xì)節(jié)方面則仁者見仁智者見智，因?yàn)獒t(yī)療還是經(jīng)驗(yàn)屬性很明顯的一門學(xué)問，個(gè)體千變?nèi)f化，很難設(shè)定一模一樣條件而獲得一致結(jié)果，醫(yī)療不是工廠生產(chǎn)工業(yè)品。在厚厚的專業(yè)外科教材里面，講解和討論的都是一些原則性知識。以口腔頜面外科學(xué)為例，具體描述手術(shù)怎么做也就一千多字左右，醫(yī)生在基本原則指導(dǎo)下，圍繞著那一千多字開展工作，每位醫(yī)生對腫瘤的認(rèn)識和手術(shù)手法會略有不同。因此，是否要咨詢很多醫(yī)生是件仁者見仁智者見智事情，自己把握?？陀^上，病人是治療過程的主體，所有決定權(quán)在病人本人，醫(yī)生或家人是幫助他的第三方。 定好計(jì)劃后，后續(xù)的治療就是程序化過程。在等待治療期間，不要坐等而浪費(fèi)寶貴時(shí)間，可以主動(dòng)做好準(zhǔn)備工作，比如有高血壓、糖尿病、心臟疾病者，應(yīng)提前看內(nèi)科。高血壓病人舒張壓盡可能控制在90mmHg以下，血壓避免波動(dòng)。如果服用利血平降壓藥，應(yīng)及時(shí)停藥，請內(nèi)科醫(yī)生換藥?？崭寡亲詈每刂圃?mmol/L以內(nèi)，不出現(xiàn)低血糖。近期有心悶胸口疼者要及時(shí)看心內(nèi)科，預(yù)防心梗。如果心電圖發(fā)現(xiàn)心率異常，或之前有這樣病史，術(shù)前應(yīng)做24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖，根據(jù)情況請心內(nèi)科醫(yī)生配藥控制。如果之前因心梗、腦梗、放置支架口服抗凝治療者，應(yīng)告知主刀醫(yī)生，術(shù)前做好短效抗凝藥橋接?？傊?，盡可能告知主刀醫(yī)生你之前病史，做好調(diào)控，避免到時(shí)因?yàn)檫@樣那樣問題停手術(shù)，耽擱治療。術(shù)前的飲食沒什么特殊忌口，加強(qiáng)營養(yǎng)攝入，提高體能，增強(qiáng)耐受力，戒煙戒酒，保持口腔衛(wèi)生，用軟毛刷刷牙，不要只用漱口藥水。禁用參類補(bǔ)品，或少用各種補(bǔ)品。在西醫(yī)領(lǐng)域，沒有“發(fā)物”之說，正常食品無誘發(fā)或促進(jìn)腫瘤生長的作用，健康飲食和生活方式是最佳選擇。 不管是手術(shù)還是放化療，任何治療對機(jī)體都是有傷害的。手術(shù)是以根治腫瘤為目的的外科治療，需切除腫瘤細(xì)胞侵犯的所有組織結(jié)構(gòu)，屬破壞性手術(shù)，會造成機(jī)體外形和功能障礙?；煻酁榧?xì)胞周期性藥物，雖然對腫瘤細(xì)胞有效，但同樣對正常組織細(xì)胞也會損傷，而且多數(shù)藥物的療效呈劑量依賴型，劑量越大效果越明顯。化療結(jié)束后，化療對機(jī)體的影響仍會繼續(xù)一段時(shí)間，因此做術(shù)前誘導(dǎo)化療病人需恢復(fù)2周后才能手術(shù)。此時(shí)切勿心急，需耐心調(diào)養(yǎng)身體，改善睡眠，糾正因化療引起的各項(xiàng)指標(biāo)異常，等待手術(shù)。實(shí)踐證明，大劑量化療后接受手術(shù)治療，病人術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)各種并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。有這么多問題，術(shù)前化療可能獲得哪些好處呢？首先化療有效的病人腫瘤縮小，手術(shù)切除范圍多少會減小，術(shù)后功能和生活質(zhì)量對應(yīng)提高；其次，經(jīng)過化療可能達(dá)到腫瘤降級目的，由原來無法手術(shù)的病人獲得救治性手術(shù)的機(jī)會；再者，化療有效的病人可能生存期會略有延長，但益處主要是前兩項(xiàng)。放療同樣是把雙刃劍，對正常組織的影響也非常明顯。化療的影響是短暫和可復(fù)的，但是，放療的影響是終身的。放療會破壞毛細(xì)血管，造成組織纖維化，修復(fù)和抗感染能力下降。如果導(dǎo)致咀嚼群纖維化，會出現(xiàn)張口受限、進(jìn)食困難。同時(shí)放療后口腔唾液腺受到破壞，引起長期口干不適。由于唾液減少，口腔清潔性能下降，會導(dǎo)致牙齒廣泛蛀牙，蛀牙會引起牙根發(fā)炎，牙根發(fā)炎會導(dǎo)致頜骨骨髓炎，嚴(yán)重的骨髓炎會導(dǎo)致骨壞死，目前對骨壞死還沒有好的保守治療方法，一般要切除頜骨，并做骨移植。在放射區(qū)域做骨移植的難度和風(fēng)險(xiǎn)都會增加，而且效果還不是很理想。因此，必須盡量預(yù)防放射性骨髓炎。在放療開始之前要進(jìn)行評估，拔除沒有治療或保留價(jià)值的牙齒，預(yù)防性拔除阻生智齒。放療后需長期做好口腔衛(wèi)生保健，預(yù)防蛀牙。每年看一到兩次牙醫(yī)，做到蛀牙早發(fā)現(xiàn)早治療。如果出現(xiàn)牙根反復(fù)感染，應(yīng)及時(shí)找主刀醫(yī)生復(fù)診，抗炎治療或根據(jù)情況拔除患牙。放療后拔牙的時(shí)機(jī)和方法不同與一般病人，最好找有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行，如果拔牙創(chuàng)面沒長好，反而會直接導(dǎo)致骨髓炎或骨壞死。可能會有醫(yī)生告誡你，放療區(qū)域的牙齒絕對不能拔。但是，如果牙根發(fā)炎無法保守治療并且反復(fù)感染，不處理的話會演變成放射性骨壞死，而且骨壞死范圍不小。放療除了可能造成骨壞死外，還會對組織細(xì)胞DNA造成損壞，造成基因突變，同時(shí)放療會改變口腔微環(huán)境，這些問題長期積累有可能造成新的腫瘤，稱為放射癌或放射肉瘤。因此，做過放療病人要長期的監(jiān)控。 進(jìn)入手術(shù)環(huán)節(jié)，這時(shí)應(yīng)該和主刀醫(yī)生溝通疾病診斷，初步臨床分期，總體治療計(jì)劃，溝通時(shí)建議抓重點(diǎn)，講核心問題。有些人會更關(guān)心外形和功能，提一些美觀上要求。其實(shí)，這不可取，要求腫瘤根治、避免復(fù)發(fā)才是最重要目標(biāo)。根治與功能是矛盾的，一旦復(fù)發(fā)，可能還有機(jī)會治療，但治療難度加大、治愈概率下降。所以，機(jī)會是有限的，第一次手術(shù)至關(guān)重要，能一次性解決的問題最好毫不猶豫地干掉，不要優(yōu)柔寡斷拖泥帶水。 術(shù)前醫(yī)生會跟你討論一些手術(shù)相關(guān)問題和風(fēng)險(xiǎn)，有些事項(xiàng)容易理解，有些問題很難憑空想象，事先閱讀下面內(nèi)容有助于理解?？谇话┬g(shù)后不可避免會帶來外形和功能問題，常見的表現(xiàn)為：面頸部手術(shù)疤痕、面部不對稱、舌體活動(dòng)度下降、語音不清、吞咽困難、飲水嗆咳等。手術(shù)疤痕問題，只要不是疤痕體質(zhì)的人，通常經(jīng)過精心設(shè)計(jì)手術(shù)切口、精細(xì)縫合、應(yīng)用新手術(shù)器械、加強(qiáng)術(shù)后疤痕管理等多種方法，手術(shù)疤痕不會很明顯，甚至1年后疤痕微乎其微。手術(shù)疤痕形成主要在術(shù)后半年，這段時(shí)間要做好疤痕管理，比如：傷口清潔，祛除痂皮，局部加壓包扎，使用祛疤軟膏和皮膚減張器，傷口低劑量放療，注射激素等。這些方法早期聯(lián)合應(yīng)用可以有效減少疤痕形成，建議術(shù)后就做起來?？谇话┦中g(shù)時(shí)為了安全，氣管會暫時(shí)性切開，由于氣管切開，氣不經(jīng)過喉嚨而直接由氣切口出來，因此不能發(fā)音，但這是暫時(shí)的，期間可以用書寫交流。術(shù)后醫(yī)生會依據(jù)口腔通氣道情況擇期拔除氣套管，拔管后發(fā)音馬上恢復(fù)，而且氣切口通常1周之內(nèi)會愈合，無需擔(dān)心。為了確保氣切口及時(shí)愈合，病人在說話或咳嗽時(shí)應(yīng)壓住氣切口，避免氣體漏出，這樣傷口長得快?？谇话┮?yàn)槟[瘤切除，舌或頰或頜骨或咽部會有缺損，因此說話、吞咽困難，抬肩障礙，這是必須面臨的問題，但通過積極術(shù)后鍛煉，功能會得到改善，甚至恢復(fù)到術(shù)前水平。具體如何進(jìn)行功能鍛煉？建議向主刀醫(yī)生或康復(fù)科醫(yī)生咨詢。如果術(shù)后不能順利進(jìn)食怎么辦？簡單的辦法是放置胃管，通過胃管進(jìn)食流質(zhì)，現(xiàn)在臨床上營養(yǎng)液產(chǎn)品種類繁多，能適合各類病人需要。各家醫(yī)院購進(jìn)的胃管不同，選擇直徑小一點(diǎn)的硅膠胃管，舒適性耐受性會好得多。當(dāng)然，胃管只是個(gè)臨時(shí)的權(quán)宜之計(jì)，不適合長期使用，術(shù)后1~2周鼓勵(lì)病人開始鍛煉吞咽功能，不要依賴胃管。如果需要長期用胃管，建議到消化科做胃造瘺，這樣進(jìn)食的量和種類都會多得多，營養(yǎng)得到改善，促進(jìn)體能恢復(fù)。關(guān)于術(shù)后口腔護(hù)理，建議術(shù)后就刷牙，非手術(shù)側(cè)可以放心刷，牙膏種類沒有特殊要求。多飲水有助于改善口腔衛(wèi)生狀況。有些病人術(shù)后進(jìn)食流質(zhì)會出現(xiàn)嗆咳，建議嘗試稠狀不易流動(dòng)的食物。術(shù)后病人還會出現(xiàn)面部腫脹，一般是術(shù)后淋巴回流障礙引起的，通常術(shù)后3個(gè)月后會自行緩解。手術(shù)后當(dāng)日，主刀醫(yī)生會根據(jù)病情需要安排你進(jìn)ICU觀察一兩天。如果做了組織瓣移植修補(bǔ)，需要一周左右時(shí)間觀察移植皮瓣是否存活，這期間醫(yī)生可能會要求你平臥，減少頭頸部轉(zhuǎn)動(dòng)。在我國，普遍觀念會強(qiáng)調(diào)靜養(yǎng)不活動(dòng)，但事實(shí)上，絕對臥床容易產(chǎn)生血栓，造成很大風(fēng)險(xiǎn)。血栓一旦脫落，可能造成心?；蚍喂?，這是會危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，即使相對臥床期間，建議主動(dòng)進(jìn)行肢體活動(dòng)，只要頭頸部少動(dòng)就是。平臥時(shí)每天都要做抬腿和手臂運(yùn)動(dòng)，即使在上下肢不能動(dòng)情況下，也可以繃緊腿部肌肉，放松，再繃緊，再放松，如此反復(fù)，這樣可以大大減少肌間深靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。總之，生命在于運(yùn)動(dòng)！ 術(shù)前談話簽字是必須的流程，會告知手術(shù)并發(fā)癥和存在的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重的風(fēng)險(xiǎn)會危及生命安全，聽起來很嚇人，但發(fā)生率極低，不用過于恐懼。人體非常復(fù)雜，我們目前對人體機(jī)能和疾病的了解只是皮毛而已，還有大量未知和不可預(yù)測的東西。 術(shù)前有很多必要的檢查和準(zhǔn)備事項(xiàng)，包括空腹抽血項(xiàng)目，包含血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、電解質(zhì)、血栓風(fēng)險(xiǎn)評估、傳染性疾病篩查等等，肺CT、心電圖、心肺功能等，也許結(jié)果出來會發(fā)現(xiàn)特殊異常，這需要請相關(guān)科室會診。有時(shí)檢查項(xiàng)目多，不要認(rèn)為這是醫(yī)院亂檢查，多收費(fèi)，這里沒有半毛錢關(guān)系。一旦遺漏潛在風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)危及情況，是得不償失的，要信任你的醫(yī)護(hù)人員，他們是專業(yè)的，他們辛辛苦苦工作是為了盡力把你的病看好。除了主刀團(tuán)隊(duì)的談話外，還有護(hù)理部門的術(shù)前宣教，讓你和家人清楚注意事項(xiàng)。麻醉師也會在術(shù)前到病房訪視病人，做麻醉評估，為安全地進(jìn)行手術(shù)做充分準(zhǔn)備。如果談話后你有什么不清楚的地方，可以再次找醫(yī)生咨詢。外科醫(yī)生很忙，從早到晚開刀，找不到怎么辦？可以找床位責(zé)任護(hù)士詢問，護(hù)士能幫你解答的會跟你講，無法解答的可以請護(hù)士幫你轉(zhuǎn)告，約時(shí)間與醫(yī)生見面。 手術(shù)后除了傷口恢復(fù)，大家應(yīng)該關(guān)注病理報(bào)告。通過病理報(bào)告，醫(yī)生可以知道腫瘤細(xì)胞生物學(xué)行為，侵襲性如何，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，并結(jié)合手術(shù)情況，預(yù)判局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，決定后續(xù)輔助治療，以及隨訪期間著重關(guān)注的點(diǎn)。每個(gè)病人病情各不相同，不能期望主刀醫(yī)生把這些信息死死記在腦子里，所以，像病理報(bào)告、出院小結(jié)、各種影像報(bào)告等重要臨床資料，一定收集好，并按時(shí)間先后和主次順序用文件夾保存好，每次復(fù)查時(shí)遞呈給主刀看，確保醫(yī)生迅速捕捉到關(guān)鍵信息，并有目的地進(jìn)行檢查。醫(yī)生絕對喜歡把病例資料整理的井井有條的病人，并對你印象深刻，這對你最有利，何樂不為呢？ 腫瘤治療后定期隨訪很重要，任何病人都可能局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，雖然每個(gè)病人復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高低主刀心里會有個(gè)預(yù)期，但事實(shí)上誰會發(fā)生，沒人能算得準(zhǔn)，最好的方法就是定期復(fù)查。腫瘤的基本原則就是早發(fā)現(xiàn)早治療，多數(shù)情況下剛出現(xiàn)的腫瘤非常容易控制，而且損傷小。建議終身隨訪，頭2年最好2月復(fù)查一次，除了基本臨床檢查，可以結(jié)合彩超，必要時(shí)拍增強(qiáng)CT或增強(qiáng)核磁，再次強(qiáng)調(diào)，一定是增強(qiáng)的！2年后復(fù)查間期可以適當(dāng)逐年延長，臨床上經(jīng)過5年觀察，腫瘤沒復(fù)發(fā)的話可以認(rèn)為臨床治愈。但為什么還要終身隨訪？有極少數(shù)病人術(shù)后5年甚至10年再發(fā)第二腫瘤，長期自我觀察或到醫(yī)院檢查是必要的。治療后需要長期吃藥嗎？不需要，術(shù)后短時(shí)間（3個(gè)月內(nèi)）用藥增強(qiáng)免疫力可以接受。長期用藥沒必要，首先，不能起到預(yù)防腫瘤或治療腫瘤的效果；其次，增加時(shí)間、經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)。腫瘤治療后最好能回歸正常生活軌道，避免過多精神壓力。對于頸部淋巴結(jié)嚴(yán)密觀察病人，首選彩超，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移初期彩超比增強(qiáng)CT或MRI敏感，更容易發(fā)現(xiàn)異常。由于彩超評估淋巴結(jié)與B超醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)關(guān)系密切，因此建議找好的醫(yī)院固定醫(yī)生定期檢查。一旦臨床確認(rèn)或高度懷疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，建議及時(shí)手術(shù)，預(yù)后不會有大問題。如果拖延導(dǎo)致淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶明顯增大甚至出現(xiàn)包膜外轉(zhuǎn)移，預(yù)后則明顯下降。晚期口腔癌綜合治療后除了可出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移外，還要留意全身轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。常見轉(zhuǎn)移部位包括肺、肝、骨骼等，肺部可以每半年做次肺平掃CT，肝部可以做空腹B超，骨骼在有局部骨頭定點(diǎn)疼痛情況下做ECT。萬一確認(rèn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，如果是孤立性轉(zhuǎn)移灶，外科能拿掉的話盡量拿掉再做化療或靶向或免疫治療，如果有多處遠(yuǎn)轉(zhuǎn)，局部的外科或放療不考慮，側(cè)重全身藥物治療。再次強(qiáng)調(diào)，隨訪的原則是定期復(fù)查，早發(fā)現(xiàn)早治療。 關(guān)于口腔診治還有很多事項(xiàng)，不可能盡述，羅列以上常見問題，希望能幫助到大家。2022即將到來，預(yù)祝所有人新年健康平安，工作生活順利！