口腔頜面部血管瘤

《神奇的激光》系列科普之激光簡介及口腔科應(yīng)用一直以來，看牙恐懼癥這個問題一直困擾著每一位口腔科醫(yī)生，不少到口腔科就診的病人都會對診室里面的牙鉆、骨錘等器械懷有恐懼，因此，無痛和微創(chuàng)理念已成為每一位口腔科醫(yī)務(wù)工作者追求的目標(biāo)。近年來，隨著醫(yī)學(xué)科技水平的不斷進(jìn)步，越來越多的醫(yī)療器械和手段被應(yīng)用到口腔科的日常診療中，例如無痛麻醉儀、微創(chuàng)拔牙器械、笑氣鎮(zhèn)靜儀等，都給我們的口腔患者帶來良好的體驗(yàn)。今天，小編就給大家介紹一個新的科技產(chǎn)物——激光，看看它在口腔診療過程中有哪些神奇的作用！什么是激光？它和普通光有什么區(qū)別？激光是20世紀(jì)以來，繼原子能、計算機(jī)、半導(dǎo)體之后，人類的又一重大發(fā)明。激光英文為LASER，取自英文Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation的各單詞頭一個字母組成的縮寫詞，意思是“受激輻射光放大”。激光的原理早在1916年已被著名的美國物理學(xué)家Einstein發(fā)現(xiàn)。1960年美國科學(xué)家Maiman宣布獲得了波長為0.694微米的激光，1964年按照我國著名科學(xué)家錢學(xué)森建議將“光受激輻射”改稱“激光”（圖1）。圖1 Einstein、 Maiman和錢學(xué)森 激光與太陽、白熾燈等普通光沒有本質(zhì)的區(qū)別，都是電磁波，但激光具有普通光源不具備的特性：高亮度、單色性、方向性和相干性。舉個簡單的例子，我們可以把普通光比成行走在馬路上各類人，這其中可能有老師、醫(yī)生、工人、學(xué)生等等，那么激光就是按照某種屬性聚集起來的人，例如整齊劃一的軍隊(duì)。那么，如果有敵人侵犯時，可想而知是普通人的戰(zhàn)斗力強(qiáng)大還是軍隊(duì)的戰(zhàn)斗力強(qiáng)大?。▓D2）圖2 激光的特點(diǎn)激光器的分類有哪些？部隊(duì)可以分海軍、陸軍、空軍等不同兵種，同理，激光也有分類。按發(fā)射激光能量的高低或?qū)M織產(chǎn)生的影響是否可逆可分為高能量激光器和低能量激光器；按組成激光器的工作物質(zhì)可分為氣體激光器、液體激光器、固體激光器等；按輸出波段范圍可分為遠(yuǎn)紅外激光器（25～1000μm）、中紅外激光器（2.5～25μm）、近紅外激光器（0.75～2.5μm）等，目前常用于口腔科的激光波段為810nm、940nm、980nm、1064nm、1340nm、2780nm、2940nm、10600nm等（圖3）。圖3 口腔科常用的激光器激光可以治療口腔科哪些疾??？激光可以應(yīng)用治療很多口腔科疾病，高能量激光應(yīng)用包括軟組織手術(shù)（如牙齦切除、唇舌系帶成型以及口腔軟組織良性腫瘤和瘤樣病變切除、活檢、埋入式種植體的二期暴露、種植體周圍炎中炎性肉芽組織去除等）、硬組織手術(shù)（如牙體預(yù)備、牙齒美白、骨修整、骨開窗等）、血管瘤和靜脈畸形治療、口腔黏膜腫瘤的光動力療法；低能量激光應(yīng)用包括炎癥控制（感染根管、牙周炎、干槽癥、口咽部惡性腫瘤放化療后口腔黏膜炎、種植體周圍炎、智齒冠周炎等）、止痛（口腔潰瘍疼痛、肌筋膜疼痛、三叉神經(jīng)痛等）、促進(jìn)創(chuàng)傷愈合（手術(shù)、創(chuàng)傷后愈合等）、緩解肌肉疲勞（顳下頜關(guān)節(jié)紊亂癥等）（圖4）。圖4 激光治療口腔科常見病激光治療有哪些優(yōu)勢？與手術(shù)刀、電刀等傳統(tǒng)方法相比較，激光具有以下優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)出血少或不出血，術(shù)區(qū)干燥，視野清晰，利于手術(shù)；高精確性，對周圍組織機(jī)械損傷??；手術(shù)同時消毒殺菌，避免了感染和交叉感染；手術(shù)快捷，一般不需要縫合，術(shù)后疼痛及腫脹輕，患者尤其是兒童易于接受；適應(yīng)癥較寬，可用于某些不適宜常規(guī)手術(shù)者。例如，對于口腔頜面部淺表靜脈畸形，由于頜面部血運(yùn)比較豐富，常規(guī)的手術(shù)方法出血多，手術(shù)時間長，術(shù)后需縫合，如果使用Nd:YAG激光或半導(dǎo)體激光照射治療，基本不出血，手術(shù)時間短，無需縫合（圖5）。圖5 激光治療的優(yōu)勢最后，小編要說，激光雖然有很多優(yōu)點(diǎn)，但并不是所有疾病都適合，也有一定的適應(yīng)癥和禁忌癥，是否適合激光治療，還請大家到有激光儀器的醫(yī)院口腔科咨詢。

華中科技大學(xué) 協(xié)和醫(yī)院口腔科 副教授潘衛(wèi)紅 陶優(yōu)（國家口腔醫(yī)學(xué)規(guī)培生） 患者 男性，28歲，就診時（圖1）。主訴半年前曾在外院行舌部血管瘤切除術(shù)。 現(xiàn)舌部病變復(fù)發(fā)（圖2），幾個月來逐漸增大。見紫紅色隆起，質(zhì)軟，表面不規(guī)則。 病史和臨床特征提示血管,（圖3）。舌部手術(shù)干預(yù)，會出現(xiàn)功能損傷。 決定硬化劑治療，即瘤體內(nèi)注入博來霉素（圖4），血管內(nèi)壁破壞劑。 第二次就診（圖5），即給藥2周后，患者復(fù)診。 見舌部病變減少，效果不錯，已經(jīng)消退約80%（圖5）。 紫紅色隆起消失，邊緣稍厚，有咬痕（圖6）。 舌腹部仍有暗紅色（圖7），并安排進(jìn)行第二次注射硬化劑：博來霉素。 第三次就診（圖8），即第一次注射硬化劑5周后復(fù)查。 硬化劑注射治療后，舌部病變消失（圖9） 舌緣變薄，色澤接近右側(cè)組織，可見病變部位90%已恢復(fù)正常。 硬化劑瘤體內(nèi)注射方法 硬化劑治療血管瘤的一種公認(rèn)且最簡單的方法，我采用這個方法有15年的經(jīng)歷。硬化劑是組織刺激劑，當(dāng)注射到血管病變中時，會導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷、破壞和炎癥，從而導(dǎo)致纖維化，最終導(dǎo)致病變消失。它已被用于治療癥狀性血管瘤、血管畸形很多年，重復(fù)注射通常間隔14-21天。硬化劑注射優(yōu)點(diǎn)：無創(chuàng)傷、不出血，不會造成組織缺損，功能損傷。 下面這樣一些口腔血管瘤，都不太適合手術(shù)治療。因?yàn)槭中g(shù)干預(yù)，會造成舌、唇缺損，出現(xiàn)功能損傷。 華中科技大學(xué) 協(xié)和醫(yī)院口腔科 副教授潘衛(wèi)紅 陶優(yōu)（國家級口腔醫(yī)學(xué)規(guī)培生）

手術(shù)完全切除病灶是根治AVM的最可靠手段。切除病灶后，AVM發(fā)生的病理基礎(chǔ)被去除，能有效避免病變復(fù)發(fā)。手術(shù)切除AVM的最大風(fēng)險是出血過多、容貌損害和功能障礙。因此，安全地進(jìn)行手術(shù)、盡可能完全切除病灶并進(jìn)行恰當(dāng)?shù)男迯?fù)重建以恢復(fù)容貌和功能，是外科醫(yī)師治療AVM的目標(biāo)。手術(shù)治療的指征包括：（1）病變范圍相對較局限，手術(shù)能夠基本完整切除病變；（2）病變切除后不會造成毀壞性容貌缺陷、器官缺損和功能損害；（3）手術(shù)切除病變后創(chuàng)面能夠通過皮瓣或植皮修復(fù)；（4）AVM的營養(yǎng)動脈能夠在術(shù)前通過介入栓塞，或在術(shù)中給予結(jié)扎或切除，以控制術(shù)中出血，保障手術(shù)安全。根據(jù)體檢、CTA或DSA檢查結(jié)果，進(jìn)行多學(xué)科評估，制定手術(shù)治療方案。手術(shù)分為兩種：根治手術(shù)和保守手術(shù)。根治手術(shù)指完全或接近完全切除病變，這是大部分患者手術(shù)治療需要達(dá)到的目標(biāo)。保守手術(shù)指部分切除病變，改善外觀，避免大出血等致命性并發(fā)癥，延緩病程進(jìn)展，這應(yīng)用于某些非常嚴(yán)重、無法進(jìn)行根治手術(shù)或手術(shù)將嚴(yán)重破壞容貌損害功能的患者。雖然手術(shù)是根治AVM的最佳方法，但不是所有動靜脈畸形都能進(jìn)行手術(shù)。對于非常廣泛的、累及多個部位和器官的極度危險的頭頸部AVM，術(shù)中無法控制的出血、術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)的困難、切除多個器官所引起的災(zāi)難性后果，這些都是外科醫(yī)生不得不慎重考慮的問題。對于這樣的動靜脈畸形，非常謹(jǐn)慎的、能多次重復(fù)的介入栓塞治療是唯一選擇。以下是我們手術(shù)治療的1個額部AVM病例。（版權(quán)所有，請勿轉(zhuǎn)載）

頜骨中心性血管瘤，屬于真性血管瘤，臨床上少見且隱匿，但卻是一種具有潛在危險性疾病，很少在癥狀前明確診斷。往往在門診施行常規(guī)拔牙術(shù)時出現(xiàn)洶涌大出血，因此造成的死亡者并非罕見。若不了解，冒然手術(shù)或拔除患區(qū)牙齒，可引起致命性大出血。 頜骨內(nèi)血管瘤雖然多是先天性的,但多數(shù)在20歲左右出現(xiàn)癥狀，約65%發(fā)生在下頜骨,表現(xiàn)為生長緩慢的無痛性腫塊?？稍斐擅娌炕危颊哐栏鶗r出現(xiàn)反復(fù)自發(fā)性出血，牙齒可發(fā)生松動、移位。有的可伴有黏膜血管瘤樣增生，偶能感覺到腫物處有搏動或局部發(fā)麻、疼痛。由于頜骨中心性血管瘤常常會發(fā)生突然性出血，而且出血嚴(yán)重，特別是在拔牙時。 因此，在第一現(xiàn)場為病人進(jìn)行及時有效的止血，對搶救病人和進(jìn)一步確診，制定合理治療方案治愈病人是至關(guān)重要的。當(dāng)在常規(guī)拔牙術(shù)時，牙槽窩洶涌止血，處理主要是壓迫止血，以指壓牙槽窩止血，并盡快用骨蠟及碘仿紗條填塞牙槽窩，并加壓作褥式縫合，必要時進(jìn)行輸血，補(bǔ)液等綜合措施。在局部止血同時，及時轉(zhuǎn)送病區(qū)監(jiān)護(hù)，給予輸血、補(bǔ)液、抗休克等治療，使病情穩(wěn)定，為進(jìn)一步治療原發(fā)病贏得時間。局部止血難以奏效時甚至不得不行頸外動脈結(jié)扎。 當(dāng)患者無明顯原因牙齦反復(fù)出血，每次出血量多，出血又不易停止，而白細(xì)胞、出凝血時間及血小板計數(shù)等又在正常范圍內(nèi)，應(yīng)首先考慮有血管瘤的可能。進(jìn)一步檢查包括X-RAY，必要時CT檢查和MR檢查，尤其是X-RAY檢查發(fā)現(xiàn)可疑體征者，進(jìn)一步MR檢查基本可明確診斷，以及了解范圍程度。