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楊麗紅副主任醫(yī)師 天津市眼科醫(yī)院 眼眶病眼整形 成人淚道阻塞性疾病的發(fā)病率約占眼科門(mén)診患者總數(shù)的3%，這些患者隨時(shí)懷揣紙巾，在日常生活中，“每天以淚洗面、以膿洗面”所帶來(lái)的困擾和尷尬是普通人很難理解的。同時(shí)，淚囊炎癥的分泌物就像在眼睛旁邊掛了個(gè)“炸藥包”，隨時(shí)有引起眼內(nèi)和眼周感染的風(fēng)險(xiǎn)。但是，患者多數(shù)對(duì)淚道阻塞性疾病的發(fā)病機(jī)制和進(jìn)展一頭霧水，臆斷并錯(cuò)誤選擇治療方式，不利于疾病的有效治療和后期康復(fù)?；仡檹氖聹I道疾病治療以來(lái)，被問(wèn)及最多的問(wèn)題就是“淚道阻塞是怎么回事？”“淚道阻塞和淚囊炎是一回事嗎？”“淚囊炎點(diǎn)眼藥水就能治好嗎？”“什么方法能徹底治好淚囊炎？”，針對(duì)以上問(wèn)題，下面我就和大家一起來(lái)了解一下淚道阻塞性疾病的相關(guān)知識(shí)。正常淚液的引流方向：淚液自淚腺分泌后自眼球的外上方向內(nèi)下方引流，經(jīng)上、下淚小點(diǎn)，進(jìn)入上、下淚小管，匯總進(jìn)入淚總管后進(jìn)入淚囊、鼻淚管，最后經(jīng)鼻淚管在下鼻道的開(kāi)口排出，正常淚液的引流不僅可以潤(rùn)滑眼球，還具有殺菌和沖洗的作用。所以，當(dāng)淚道發(fā)生阻塞時(shí)，淚液內(nèi)的細(xì)菌數(shù)量、成分發(fā)生變化，使眼球終日浸泡在帶菌的淚水中，可造成結(jié)膜炎、角膜炎等，危害眼球。同時(shí)，淚液外流侵蝕眼瞼，出現(xiàn)皮膚干燥，色素沉著，下瞼外翻等。如果把淚道（眼睛的排水系統(tǒng)）比喻為“下水道”的話，就可以理解不疏通管道沒(méi)辦法解決下水道堵塞這個(gè)道理了。依據(jù)阻塞部位的不同，淚道阻塞大致可分為以下幾種情況，：一、淚總管阻塞當(dāng)淚總管發(fā)生阻塞時(shí)，淚液不能進(jìn)入淚囊，淚道通路受阻，出現(xiàn)溢淚癥狀，但不會(huì)出現(xiàn)溢膿的情況，此時(shí)最佳的治療方案應(yīng)為：淚總管的疏通（激光、電浚通）+線狀硅膠管的植入。二、鼻淚管阻塞鼻淚管阻塞是指淚液通過(guò)淚小管、淚總管能進(jìn)入淚囊，但在鼻淚管通向鼻腔的出口部位發(fā)生阻塞。單純鼻淚管阻塞，表現(xiàn)為溢淚癥狀，指壓淚囊區(qū)有淚液自淚囊經(jīng)淚小管返流進(jìn)入結(jié)膜囊。單純鼻淚管阻塞建議首選的治療方案為淚道激光+鼻淚管支架植入（不需住院，治療時(shí)間短，面部無(wú)創(chuàng)傷，成功率雖然不高，但是治療失敗后可重復(fù)治療，或選擇手術(shù)）。如果淚囊囊腔較大（通過(guò)淚囊造影檢查進(jìn)行判斷）也可以選擇經(jīng)皮膚切口鼻腔淚囊吻合術(shù)（住院時(shí)間長(zhǎng)，面部有瘢痕，創(chuàng)傷較大，成功率較高）和經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡鼻腔淚囊吻合術(shù)（住院時(shí)間短，面部無(wú)瘢痕，創(chuàng)傷小，手術(shù)成功率高，以上兩種治療方式失敗后仍可選擇）三、慢性淚囊炎當(dāng)鼻淚管發(fā)生阻塞合并感染時(shí)，則為淚囊炎。表現(xiàn)為溢淚、溢膿，指壓淚囊區(qū)有膿性分泌物自淚囊經(jīng)淚小管返流進(jìn)入結(jié)膜囊。建議首選：經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡鼻腔淚囊吻合術(shù)（住院時(shí)間短，面部無(wú)瘢痕，創(chuàng)傷小，手術(shù)成功率高），其次為經(jīng)皮膚切口鼻腔淚囊吻合術(shù)（住院時(shí)間長(zhǎng)，面部有瘢痕，創(chuàng)傷較大，成功率較高）。四、淚囊囊腫和急性淚囊炎當(dāng)淚總管和鼻淚管同時(shí)發(fā)生阻塞，并且淚囊內(nèi)膿性分泌物潴留合并感染時(shí)，表現(xiàn)為溢淚、無(wú)溢膿，淚囊區(qū)膨隆，指壓淚囊區(qū)有波動(dòng)感，無(wú)膿性分泌返流形成淚囊囊腫。以上情況下，慢性炎癥可發(fā)展為急性淚囊炎，內(nèi)眥淚囊區(qū)皮膚會(huì)出現(xiàn)紅腫熱痛，在皮下形成膿腫，如沒(méi)有得到有效的治療，膿腫將逐漸局限自皮膚面破潰形成瘺管，經(jīng)久不愈。淚囊囊腫和急性淚囊炎的治療需要分為兩個(gè)階段：1.建立鼻腔引流通道，將淚液和膿液自鼻腔引流（該階段治療的目的為：解決下段淚道鼻淚管阻塞的問(wèn)題，釋放淚囊內(nèi)的壓力，緩解并控制感染），該階段治療后仍溢淚（在這個(gè)階段結(jié)束時(shí)，很多病人會(huì)問(wèn)及“為什么手術(shù)后還流淚？”這樣的問(wèn)題，這里統(tǒng)一答復(fù)，因?yàn)闇I總管阻塞尚未解決，要知道淚道作為一個(gè)引流通道，任何一個(gè)部位阻塞都會(huì)導(dǎo)致溢淚的） 2. 淚總管的疏通（激光、電浚通）+線狀硅膠管的植入（解決淚總管阻塞的問(wèn)題）。以上兩個(gè)階段治療應(yīng)間隔3至6月，或條件允許的情況下以上兩個(gè)階段治療同時(shí)完成。淚囊囊腫的治療方案為首選經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡鼻腔淚囊吻合術(shù)（鼻內(nèi)引流口位置低，有利于淚液引流），其次為經(jīng)皮膚切口鼻腔淚囊吻合術(shù)。急性淚囊炎建議首選：經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡鼻腔淚囊吻合術(shù)（有利于迅速控制炎癥，），其次為皮膚膿腫切開(kāi)引流，另行經(jīng)皮膚切口鼻腔淚囊吻合術(shù)（炎癥控制不佳，治療時(shí)間長(zhǎng)，面部有瘢痕）。淚道阻塞性疾病治療方案(建議)選擇一覽表淚總管阻塞鼻淚管阻塞慢性淚囊炎淚囊囊腫急性淚囊炎淚道激光/電浚通++++++淚道激光+淚道線狀引流管++++++++淚道激光+鼻淚管支架+++++++經(jīng)皮膚切口淚囊鼻腔吻合術(shù)+++++++++++經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡淚囊鼻腔吻合術(shù)++++++++++++++++++++注：此表為依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)淚道阻塞性疾病的治療方案所做的建議，“+”代表臨床治愈的可能性，僅供參考總之，淚道阻塞性疾病治療的主旨是疏通或建立新的淚液引流通道，但要維持淚液引流通暢，需要對(duì)抗治療創(chuàng)傷后的瘢痕形成和炎癥等病理生理過(guò)程，使新建立的腔道不閉合，這并不是很容易的事情，同時(shí)，由于個(gè)體差異等問(wèn)題的存在，到目前為止，還沒(méi)有任何一種治療方案能實(shí)現(xiàn)淚道阻塞性疾病的百分之百治愈。所以，患者在治療前除了要充分了解自己的病情外，還要做好治療周期長(zhǎng)，治療過(guò)程曲折的心里準(zhǔn)備，請(qǐng)醫(yī)生設(shè)計(jì)最適合的治療方案，才有可能徹底擺脫流淚、流膿的困擾。2015年04月08日
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項(xiàng)楠主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-湖北 線上診療科 正常情況下，淚液分泌后除了一部分淚液被蒸發(fā)到空氣中，絕大部分淚液則匯集于眼角，經(jīng)上下淚點(diǎn)、淚小管、淚囊和鼻淚管進(jìn)入鼻腔。如果淚液的分泌多了或淚液的排出通道上任何部位受阻，淚液的產(chǎn)生和排出失去了動(dòng)態(tài)平衡，就會(huì)引起流眼淚。 正常淚道在寶寶在胚胎8個(gè)月時(shí)鼻淚管下口就開(kāi)放；至出生時(shí)淚道發(fā)育完成，淚道完全通暢。因此絕大部分出生后都有一雙清晰明亮的大眼睛，淚液引流正常。只有大約6%的足月兒在胚胎發(fā)育過(guò)程中，如果各種原因影響導(dǎo)致淚道發(fā)育不完全或異常，就會(huì)造成先天性淚道疾病，其中最常見(jiàn)的就是鼻淚管的下端還沒(méi)有完全發(fā)育通暢，即“先天性鼻淚管阻塞”，使淚液不能導(dǎo)流入鼻腔而致溢淚。當(dāng)淚液和淚囊內(nèi)分泌物儲(chǔ)留，寶寶就會(huì)有大量粘性分泌物溢出，而當(dāng)細(xì)菌隨著淚液流進(jìn)淚道并在其中貯積和繁殖，就會(huì)形成了淚囊炎，寶寶就會(huì)溢淚并有大量膿性分泌物儲(chǔ)留和溢出。2013年09月18日8596
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宮月秋主任醫(yī)師 首都醫(yī)科大學(xué)附屬首都兒童醫(yī)學(xué)中心 眼科 先天性淚道阻塞是嬰幼兒溢淚最常見(jiàn)的原因，表現(xiàn)為生后一眼或雙眼持續(xù)性流淚或分泌物增多。是由于先天性淚道發(fā)育障礙所造成，大多數(shù)是由于淚道被先天性殘膜或上皮細(xì)胞屑阻塞所致，極少數(shù)是由于鼻部畸形或鼻淚管骨性狹窄所致。常用的治療方法有按摩、加壓沖洗及淚道探通術(shù)。 月齡越小，通過(guò)保守治療治愈的可能性越高。因此我們建議早期即對(duì)淚道阻塞的患兒進(jìn)行局部按摩加大對(duì)淚道的沖擊，從而加快淚道的管道化進(jìn)程。對(duì)于加壓沖洗我們認(rèn)為小月齡的患兒治愈的可能性大，>6個(gè)月齡的患兒沖洗治愈率明顯下降，一般沖洗3次即可，反復(fù)沖洗無(wú)助于提高治愈率，反而增加淚道損傷的機(jī)會(huì)。對(duì)于保守治療無(wú)效或家長(zhǎng)依從性差、隨診條件不足的，淚道探通術(shù)是最為有效的治療方法。一般4-6個(gè)月大小為手術(shù)最佳時(shí)機(jī)。我院近期統(tǒng)計(jì)資料顯示探通手術(shù)一次手術(shù)的治愈率可達(dá)97.77%。 因此，淚道探通術(shù)是行之非常有效的治療方法，一次治愈率高，操作簡(jiǎn)單，花錢(qián)少，損傷小，不宜復(fù)發(fā)，是淚道阻塞患兒淚道手術(shù)當(dāng)中的首選。2012年12月26日11076
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白大勇主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 眼科 先天性淚道阻塞（congenital nasolacrimal duct obstruction CNLDO）可以發(fā)生在淚點(diǎn)，淚小管，淚囊與鼻淚管連接部及鼻淚管下口，是一種常見(jiàn)的先天異常。在足月新生兒的發(fā)病率約為6%[1，2]“臨床表現(xiàn)為溢淚和黏液膿性分泌物”因病原微生物得以在淚囊中積蓄和繁殖，對(duì)于新生兒常導(dǎo)致新生兒淚囊炎，患兒還可出現(xiàn)結(jié)膜炎、經(jīng)常溢淚導(dǎo)致眼瞼濕疹，對(duì)患兒的眼球構(gòu)成潛在的威脅,故如何有效治療嬰幼兒先天性淚道阻塞一直是人們探索的問(wèn)題。一、先天性淚道阻塞的病因淚液排出部在胚胎發(fā)育中逐漸形成，其中鼻淚管的形成最遲，常常到出生時(shí)鼻淚管下端仍有一粘液皺襞部分或全部遮蓋鼻淚管開(kāi)口。鼻淚管下端發(fā)育不全，沒(méi)有完全形成管道化或留有膜狀阻塞，鼻淚管在鼻腔出口處的Hasner\\"s膜未破裂或上皮碎屑堆積堵塞鼻淚管，產(chǎn)道感染引起的結(jié)膜炎波及淚道，以及鼻淚管骨部狹窄或鼻部畸形都可導(dǎo)致先天性淚道阻塞的發(fā)生[3]。出生時(shí)鼻淚管末端多Hasner\\"s膜閉, 而90%的患兒生后4~6周時(shí)此膜才自然開(kāi)通[4]。也有學(xué)者[5]認(rèn)為胎兒發(fā)育第8月時(shí)下口開(kāi)放，至出生前淚道尚未完全通暢。Lueder[6]等發(fā)現(xiàn)21-三體的患兒由于淚道發(fā)育異常經(jīng)常伴有先天性淚道阻塞，且使用常規(guī)的淚道探通術(shù)效果差。Huber[7]等認(rèn)為過(guò)去先天性淚道阻塞的主要病原體為革蘭氏陽(yáng)性的球菌如鏈球菌、肺炎球菌等，由于抗生素的濫用，革蘭氏陰性菌也開(kāi)始出現(xiàn)，現(xiàn)在的主要致病菌為葡萄球菌。Bareja[4]等發(fā)現(xiàn)先天性淚道阻塞革蘭氏陽(yáng)性球菌占57.9%，其中肺炎鏈球菌是主要致病菌占28.9%，而氨氯青霉素敏感性最高為77%。國(guó)內(nèi)學(xué)者許鈴[8]等亦從先天性淚道阻塞患兒分泌物中培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌、肺炎雙球菌等致病菌。二、先天性淚道阻塞的治療進(jìn)展1、沖洗及淚道探通治療的時(shí)機(jī) 以往強(qiáng)調(diào)新生兒淚囊炎一般在一周歲內(nèi)不宜作手術(shù)處理, 嬰幼兒溢淚隨著年齡的增長(zhǎng)還有自愈趨勢(shì)，1周歲后可在全身麻醉下行淚道探通術(shù)〔3〕。但是新生兒淚囊炎如果長(zhǎng)時(shí)間不治療，淚囊長(zhǎng)久擴(kuò)張使淚囊壁失去彈力，日后即使淚道通暢流淚依然存在；亦可能淚道炎癥過(guò)久形成永久性瘢痕性閉塞。況且淚囊膿液不斷排入結(jié)膜囊導(dǎo)致結(jié)膜慢性炎癥，可引起角膜潰瘍甚者發(fā)展為眼內(nèi)炎，對(duì)眼球有嚴(yán)重的潛在危險(xiǎn)，所以必需及時(shí)治療，盡早去除隱患。而大齡患兒尤其幾歲后不但鼻淚管阻塞厚實(shí)堅(jiān)韌，而且由于鼻淚管阻塞排淚功能喪失過(guò)久，不利于對(duì)抗鼻淚管周圍軟組織及骨組織生長(zhǎng)，使鼻淚管通道器質(zhì)性狹窄程度加重，影響沖洗或探通術(shù)療效。全麻下進(jìn)行淚道探通術(shù)是“小手術(shù)大麻醉”，亦不合理。因此何時(shí)為最佳的治療時(shí)期成為國(guó)內(nèi)外學(xué)者爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。呂國(guó)芳[9]等認(rèn)為：患兒由于鼻淚管不通，可造成持續(xù)性流淚或粘液性、膿性分泌物溢出，嚴(yán)重時(shí)并發(fā)結(jié)膜炎、沙眼、皮膚濕疹、眼瞼位置異常等嚴(yán)重后果。而保守治療效果差，療程長(zhǎng)，且隨著年齡的增加，阻塞的殘膜會(huì)伴隨著炎癥瘢痕使淚道出現(xiàn)廣泛的狹窄，使淚道阻塞越來(lái)越重。對(duì)淚道阻塞的患兒進(jìn)行早期治療，最佳治療時(shí)間是3-8月，1次手術(shù)成功率為90%左右。 有學(xué)者[10]將 152例216眼先天性淚道阻塞患兒分為：50天-3個(gè)月、3-6個(gè)月、6-12個(gè)月、1-3歲四組，研究后發(fā)現(xiàn)小于3個(gè)月者29例，有5例在探通沖洗時(shí)出現(xiàn)窒息，而大于3個(gè)月的各組患兒，以同樣的方法治療，僅1例出現(xiàn)類似情況，因此新生兒淚囊炎淚道探通或沖洗術(shù)應(yīng)在3個(gè)月以后進(jìn)行比較安全。黃洪強(qiáng)等[11]也支持此觀點(diǎn)。有學(xué)者卻認(rèn)為低齡嬰兒有關(guān)解剖、生理功能發(fā)育未夠完善，給治療帶來(lái)不利影響，的確值得重視，但未足3個(gè)月齡不是禁忌癥。烈穆翔[12]等對(duì)32例1～3月患兒手術(shù)，未發(fā)生一例嗆咳，更無(wú)窒息，在加壓淚道沖洗時(shí)一旦感覺(jué)阻力降低(意味淚道阻塞已解除)即盡快停止沖洗；淚道探通后也不再進(jìn)行淚道沖洗注液，極少?zèng)_洗液進(jìn)入咽部，不會(huì)進(jìn)入氣管引起窒息。淚道阻塞解除后能保持通暢不依賴當(dāng)時(shí)更多的沖洗，而是可能靠其后瞼輪匝肌活動(dòng)起作用，故一旦嬰兒淚道沖洗通暢或探通就可以不用再推注沖洗液。這樣避免低齡嬰兒發(fā)生窒息危險(xiǎn)，贏得嬰兒最低齡就獲得安全、高效的治療時(shí)機(jī)，因此認(rèn)為 1～3月是新生兒淚囊炎治療的好時(shí)機(jī)。還有學(xué)者[12]將724例新生兒淚囊炎患兒分為小于6個(gè)月、6-12個(gè)月及大于12個(gè)月三組，分別對(duì)每組探通術(shù)的效果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 結(jié)果發(fā)現(xiàn)6個(gè)月以下、6-12個(gè)月及12個(gè)月以上的淚道探通術(shù)治愈率分別為96.0%、82%及44%,差異有顯著性。認(rèn)為新生兒淚囊炎探通的適宜月齡應(yīng)在2～6個(gè)月之間。2個(gè)月以下的新生兒淚囊炎患者,多數(shù)可通過(guò)淚囊按摩和淚道沖洗而治愈,由于2個(gè)月之內(nèi)的患兒淚小點(diǎn)小和瞼裂窄,容易在淚道探通術(shù)時(shí)形成假道,故將低限年齡控制在2個(gè)月。超過(guò)6個(gè)月尤其超過(guò)1歲的患兒進(jìn)行淚道探通術(shù)失敗率較高,原因可能是隨著年齡的增長(zhǎng),淚道阻塞的膜會(huì)逐漸增厚,其次因淚囊炎時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而導(dǎo)致淚囊、淚道炎性粘連,管腔狹窄不再僅僅是下口的阻塞;再者患兒年齡增加,活動(dòng)幅度加大,手術(shù)時(shí)頭部多不易被固定,在局麻下對(duì)淚道沖洗及探通的不適反應(yīng)較為強(qiáng)烈,導(dǎo)致手術(shù)次數(shù)和失敗率相應(yīng)增加。。劉鳳儀等[13]將240例新生兒淚囊炎分為：年齡慢性淚囊炎, 比淚囊鼻腔吻合術(shù)成功率低,但用此法疏通阻塞的鼻淚管,不改道,不破壞淚囊的虹吸作用,符合人體的生理要求，創(chuàng)傷小,不出血,面部不留疤痕,不需住院,治療費(fèi)用低,可重復(fù)治療,最終失敗病例仍可行淚囊鼻腔吻合術(shù),是治療慢性淚囊炎的一種較好的方法,適于推廣應(yīng)用。（8）球囊成形術(shù)治療先天性淚道阻塞[35]球囊成形術(shù)是治療阻塞性溢淚癥的新方法，具有微創(chuàng)性、安全性、可重復(fù)性和較高成功率的特點(diǎn)。操作方法先用通管行淚乳頭擴(kuò)張，再置帶有0.025英寸珠頭導(dǎo)絲之20G血管鞘通過(guò)上淚點(diǎn)垂直穿人2 mm，然后在同一層面轉(zhuǎn)90度水平方向，導(dǎo)絲向鼻側(cè)插人，至觸及骨壁，稍稍退出，使珠頭在豁膜腔內(nèi)，再向足側(cè)，以與背側(cè)成15-20度角。在側(cè)位透視下從淚囊插向鼻淚管，達(dá)鼻腔下底部，跟進(jìn)血管鞘人鼻淚管，退出0.025英寸導(dǎo)絲，換用0.018英寸導(dǎo)絲進(jìn)入鼻腔下底部，用鉤子經(jīng)鼻孔將珠頭鉤住并順向拉出。用剪鉗將珠頭剪除，球囊導(dǎo)管順導(dǎo)絲經(jīng)鼻腔逆行插人，球囊導(dǎo)管到位后進(jìn)行擴(kuò)張，加壓至8個(gè)大氣壓，擴(kuò)張時(shí)間5 分鐘。擴(kuò)后從下方退出，留置血管鞘予以淚道造影，擴(kuò)張滿意后方可退出。不滿意可再行擴(kuò)張。2002年Tao S[36]報(bào)道了26名年齡在10-84個(gè)月CNLDO患兒的39只眼行球囊擴(kuò)張術(shù)，82％（32只）淚溢癥狀獲得改善。且以年齡24月為界，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，這兩個(gè)年齡組沒(méi)有顯著性差異。但Chen PL[37]對(duì)72例18-112月齡的患兒行球囊擴(kuò)張術(shù)，57％的病人獲得成功，其中，單純Hasner瓣部位膜阻塞的病人，與淚道末端狹窄的病人，成功率沒(méi)有顯著性差別?？梢?jiàn)，此項(xiàng)技術(shù)對(duì)于年齡較大和伴淚道末端狹窄的兒童，效果優(yōu)于單純探通術(shù)，而且是一種簡(jiǎn)單，輕創(chuàng)的方法。肖滿意[38]等認(rèn)為該方法具有以下優(yōu)點(diǎn) ：(1)操作簡(jiǎn)單、安全、省時(shí);(2)出血少、痛苦少,患者均能耐受;(3)不改變?cè)械慕馄饰恢?阻塞后可以行淚囊鼻腔吻合術(shù)或改用其他治療方法;(4)不做皮膚切口,術(shù)后面部不留瘢痕,患者愿意接受。但是鼻淚管球囊擴(kuò)張是利用膨脹的球囊使膜性鼻淚管壁伸展及鼻淚管管腔粘連分離,恢復(fù)鼻淚管管腔的通暢,這一過(guò)程可能對(duì)鼻淚管壁組織產(chǎn)生機(jī)械性損傷,必然引起鼻淚管的修復(fù)及瘢痕形成,最后導(dǎo)致鼻淚管的再阻塞,影響治療的成功率。病例有效率73.2%,治療效果與國(guó)外文獻(xiàn)一致。因此,對(duì)不愿行淚囊鼻腔吻合術(shù)或不能行淚囊鼻腔吻合術(shù)的患者可采用這種治療方法。（9）鼻竇內(nèi)窺鏡下鼻淚管開(kāi)口破膜術(shù)治療新生兒淚囊炎2005年，Wallace EJ[39]等對(duì)67名年齡在12-91月的CNLDO患兒的87只眼的初次治療，進(jìn)行鼻內(nèi)鏡直視下淚道探通術(shù)。其中因?yàn)榈臀槐菧I道閉鎖和狹窄引起的阻塞58例，全部成功；淚點(diǎn)狹窄13例，全部成功；功能性淚溢9例，成功5例；因淚小管和高位鼻淚道阻塞7例，全部失敗。成功率與患者年齡無(wú)關(guān)，但與阻塞的位置相關(guān)。因此也有報(bào)道，初次探通術(shù)使用鼻內(nèi)鏡并不是必須的。38，39但對(duì)于有過(guò)探通失敗，假道史的病例和鼻淚道低位狹窄阻塞的病例，和年輕醫(yī)師的操作，鼻內(nèi)鏡直視下探通術(shù)將是首選4，5。另外，鼻內(nèi)窺鏡適用于所有的硅管植入術(shù)。黃蔚茹[40]等對(duì)患兒淚道沖洗均5次以上,探通無(wú)效或家屬拒絕探通的，在基礎(chǔ)麻醉鼻竇內(nèi)窺鏡下行鼻淚管開(kāi)口破膜術(shù),關(guān)鍵是尋找鼻淚管開(kāi)口,具體位置在下鼻道內(nèi)近下鼻甲附著處,距下鼻甲前端約0.8～1.0ｃｍ(小兒0.8～1.0ｃｍ)。有的患兒很難找到鼻淚管開(kāi)口處,也可先從淚小點(diǎn)處用稀釋的亞甲基藍(lán)沖洗淚道,同時(shí)鼻竇內(nèi)窺鏡下觀察下鼻道,壓力稍大時(shí),即可發(fā)現(xiàn)鼻淚管開(kāi)口處突起的閉鎖粘膜。鼻竇內(nèi)窺鏡下鼻淚管開(kāi)口破膜術(shù)操作簡(jiǎn)便、安全,并發(fā)癥少;大多數(shù)患兒家長(zhǎng)拒絕探通術(shù),直接選擇鼻淚管開(kāi)口破膜術(shù)。只要確診為新生兒淚囊炎,連續(xù)5次沖洗不通暢者,均可施行鼻淚管開(kāi)口破膜術(shù)。鼻竇內(nèi)窺鏡下鼻淚管開(kāi)口破膜術(shù)成功率高,對(duì)于鼻腔發(fā)育畸形的患兒,術(shù)前檢查均可發(fā)現(xiàn),先轉(zhuǎn)耳鼻咽喉科行鼻腔矯正術(shù),再考慮鼻竇內(nèi)窺鏡下鼻淚管開(kāi)口破膜術(shù)。術(shù)后每日沖洗淚道,連續(xù)7ｄ,防止鼻腔粘膜愈合時(shí)鼻淚管開(kāi)口再次閉鎖。鼻竇內(nèi)窺鏡下鼻淚管開(kāi)口破膜術(shù)操作簡(jiǎn)便安全,經(jīng)濟(jì)有效,并發(fā)癥少,不需住院,在門(mén)診手術(shù)室即可,適于臨床推廣應(yīng)用。5、先天性淚道阻塞淚道探通術(shù)的并發(fā)癥及治療注意事項(xiàng)（1）并發(fā)癥探通術(shù)也有許多需要預(yù)防的并發(fā)癥。如：固定不好造成的淚小管撕裂，強(qiáng)行探通造成的假道形成，沖洗液進(jìn)入假道引起皮下水腫，注水過(guò)快引起的窒息，以及出血感染等。許玲[8]在新生兒淚囊炎手術(shù)中發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)生率：假道形成4只眼，占9.1%。局部紅腫7只眼，占15.9%。鼻腔少量出血10只眼，占22.7%。有學(xué)者[10]將 152例216眼先天性淚道阻塞患兒研究后發(fā)現(xiàn)小于3個(gè)月者29例，有5例在探通沖洗時(shí)出現(xiàn)窒息，認(rèn)為原因可能是：(1)新生兒鼻咽腔相對(duì)狹窄，下鼻道尚未形成，氣管短且似漏斗狀，液體較易被吸人引起窒息；(2)新生兒吞咽動(dòng)作與呼吸運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)；(3)淚道沖洗時(shí)，患兒多被固定于仰臥位又哭鬧不安，且用水較多。壓力大，這些因素均易使沖洗液吸人氣管，宜形成窒息。陳敏[41]等探通沖洗法是治療新生兒淚囊炎的有效方法，但在治療過(guò)程中有5例出現(xiàn)眼瞼水腫，4例出血，其原因是假道形成和淚道損傷可能是在治療時(shí)醫(yī)師操作不熟練，患兒固定欠佳。經(jīng)配合口服抗生素治療后均于次日好轉(zhuǎn)，不影響下次探通治療.。（2）治療注意事項(xiàng)劉鳳儀[13]等認(rèn)為先天性淚道阻塞淚道探通術(shù)應(yīng)注意一下事項(xiàng)：1、使用沖洗針頭及探針型號(hào)要適當(dāng)：選用的探針要根據(jù)患兒年齡及病情而定，不得過(guò)細(xì)，硬度適宜，頭部要純園，過(guò)細(xì)過(guò)硬易形成假道，過(guò)軟易彎不易進(jìn)針。操作時(shí)避免造成機(jī)械性副損傷、淚小點(diǎn)括約肌斷裂、淚小管裂開(kāi)、以及形成假道等。2、淚道沖洗，探通時(shí)應(yīng)注意：:患兒取仰臥位，雙手按住頭兩側(cè)固定，手指阻住耳廓，防止液體流入耳內(nèi)。粘膜麻醉前要注意用姆指壓迫淚囊部位，擠壓凈淚囊內(nèi)的積膿。淚小點(diǎn)擴(kuò)張要隱準(zhǔn)不得用力，免傷淚點(diǎn)括約肌，用5ml生理鹽水加慶大霉素8萬(wàn)u或用0.125%氯霉素眼藥水沖洗，如液體從上下淚小點(diǎn)逆流，可用姆指壓住上小淚點(diǎn)，輕輕向下按摩，漸漸加壓于淚囊部，向下推沖洗液，則有可能使淚道下口膜破裂，探通時(shí)手要有支點(diǎn)，即隱又有力又不得用力過(guò)猛，一般深度為215~217cm，最短為1.15cm，最長(zhǎng)的可達(dá)4.11cm，當(dāng)探針?biāo)竭M(jìn)入淚囊內(nèi)，一定要頂住內(nèi)側(cè)骨壁，再轉(zhuǎn)90度貼壁垂直探入，偶有向后傾斜35度，獲得成功的，如患兒過(guò)渡緊張，應(yīng)待患兒平靜后再進(jìn)針。探后沖洗時(shí)，要注意小兒吞咽動(dòng)作及液體從鼻腔噴出。推液不要過(guò)快，以免小兒誤吸引起肺炎，必要時(shí)適當(dāng)抬高頭位，呈喂乳體位。沖洗液不得少于5ml，如有血液應(yīng)沖洗干凈。出現(xiàn)假道，即眼瞼及淚囊處局部水腫時(shí)，要停止沖洗探通，待水腫吸收后再行探通沖洗，一般隔日即可。在下淚管暢通時(shí)，最好從上淚點(diǎn)進(jìn)針，能更好的保持下淚點(diǎn)功能，防止下淚小管損傷。3、新生兒淚囊炎并發(fā)癥的處理：急性淚囊炎——發(fā)生急性淚囊炎時(shí)，可于波動(dòng)部位用針頭抽出淚囊內(nèi)膿液，在抗炎治療的同時(shí)行淚道沖洗及探通，可很快治愈。淚囊切開(kāi)引流應(yīng)慎用，防止破壞淚道，遺留瘢痕，又延長(zhǎng)治療時(shí)間。淚囊粘液囊腫，從上下淚點(diǎn)沖洗不通，可采用局部穿刺抽液，減低淚囊李勁[42]認(rèn)為1個(gè)月左右的患兒，只要無(wú)發(fā)育不良，無(wú)心臟、大腦、呼吸系統(tǒng)等嚴(yán)重疾患，可以進(jìn)行加壓沖洗或探通，在加壓淚道沖洗或探通時(shí)應(yīng)注意以下幾個(gè)問(wèn)題：1.治療前患兒應(yīng)呈半饑餓狀態(tài)而不宜飽食，以免哭后嘔吐，發(fā)生窒息；但亦不宜空腹。2.必須施行淚小點(diǎn)表面麻醉，以減輕淚小點(diǎn)和淚小管由于患兒哭泣產(chǎn)生管壁收縮，管腔縮小，造成探針進(jìn)入困難。3.淚小點(diǎn)擴(kuò)張要穩(wěn)準(zhǔn)，不能用力，避免傷及淚點(diǎn)括約肌。4.根據(jù)嬰幼兒生理解剖結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)，探針在進(jìn)入鼻淚管后，其方向應(yīng)該略向后向外。5.探通后沖洗，要注意患兒吞咽動(dòng)作和液體從鼻腔流出；推注速度不宜過(guò)快，以免導(dǎo)致患兒窒息或吸入性肺炎；沖洗液適量，如有出血應(yīng)沖洗干凈。烈穆翔[12]等認(rèn)為：①?zèng)_洗針頭或探針進(jìn)針?lè)较?、角度、深度要適當(dāng)，操作輕柔，切忌粗、急、猛；②患兒身體、頭部、四肢必須固定可靠，避免術(shù)中躁動(dòng)創(chuàng)傷；③持沖洗針或探針的手貼附于患兒額部，以備萬(wàn)一患兒頭部扭動(dòng)時(shí)針頭能隨其頭部同向、同步移動(dòng)不至刺傷淚道、撕裂淚小點(diǎn)及淚小管；④以往不少學(xué)者主張新生兒淚道探通術(shù)從上淚小點(diǎn)進(jìn)針，進(jìn)針后探針轉(zhuǎn)到垂直方向時(shí)的轉(zhuǎn)動(dòng)角度確比從下淚小管進(jìn)針的小40°左右，有利于避免淚小點(diǎn)、淚小管撕裂，但在操作中患兒哭鬧不安，雙眼緊閉，上淚小點(diǎn)較難暴露，而下淚小點(diǎn)較易暴露，探針插入及進(jìn)入淚囊亦順手。三、總結(jié)綜上所述：小于3個(gè)月的患兒，其組織嬌嫩，淚小點(diǎn)小，瞼裂窄，操作不慎容易造成假道及淚點(diǎn)損傷，同時(shí)患兒吞咽及呼吸運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)可能導(dǎo)致吸入性肺炎甚至發(fā)生窒息。年齡大于6個(gè)月尤其是1歲以上的患兒，淚道探通術(shù)失敗率較高，原因是淚道炎癥遷延日久，使原來(lái)易穿破的薄膜和細(xì)胞殘屑進(jìn)一步機(jī)化而形成牢固的瘢痕，導(dǎo)致治療困難。總之，先天性淚道阻塞在一定程度上影響患兒眼部的發(fā)育、眼球的安全及視力的提高，所以適時(shí)地積極治療，最有效的治療方法是淚道探通術(shù)。探通過(guò)程使用合理的藥物可以提高成功率，減少并發(fā)癥，并可減少由于淚液及細(xì)菌在淚囊內(nèi)潴留感染、污染結(jié)膜、刺激眼瞼皮膚、角膜損傷而導(dǎo)致化膿性角膜炎的發(fā)生。對(duì)于反復(fù)探通失敗的患兒可以考慮激光、淚道插管術(shù)，球囊擴(kuò)張等方法，但無(wú)論何種治療，均應(yīng)重視并避免并發(fā)癥的出現(xiàn)?！疽摹縖1]李鳳鳴,羅成仁.眼的先天異常.北京:人民出版社,1990.237-238.[2] 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王平主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-湖南 線上診療科 新生兒淚腺在出生后1-2個(gè)月漸漸發(fā)育,分泌功能增強(qiáng),如果出現(xiàn)了淚液分泌增多或排除減少,就會(huì)引起溢淚.哪些情況可以導(dǎo)致寶寶流淚呢?父母怎樣鑒別呢? 1.最常見(jiàn)的原因是淚道阻塞.如果嬰兒在出生時(shí)淚道下端的鼻淚管膜沒(méi)有破裂,就會(huì)引起淚道阻塞,時(shí)間長(zhǎng)后引起淚囊炎,這是最常見(jiàn)的原因.由于當(dāng)前剖宮產(chǎn)增多,早產(chǎn)兒發(fā)生率增加,使得越來(lái)越多的新生兒淚囊炎患兒出現(xiàn).早期由于淚腺分泌功能欠佳,主要癥狀為"眼屎"增多,1-2個(gè)月后出現(xiàn)流淚現(xiàn)象嚴(yán)重.淚囊炎常常并發(fā)結(jié)膜炎,嚴(yán)重者甚至引起急性淚囊膿腫,而且隨著年齡增加治療難度增大,故建議家長(zhǎng)在早期即帶上寶寶到專業(yè)兒童醫(yī)院確診,1-3個(gè)月內(nèi)淚道沖洗成功率較高,3個(gè)月后多需探通治療.1歲后探通成功率減退,需置管.更大的孩子由于阻塞加重,不得不采用淚囊手術(shù),這樣會(huì)造成孩子面部創(chuàng)傷大,引起鼻骨眼眶發(fā)育畸形!2.倒睫.嬰幼兒由于眼瞼痙攣,面部肥胖,鼻骨發(fā)育不完善,多伴有倒睫,睫毛刺激引起眼淚分泌增加出現(xiàn)流淚.這種情況可以采用按摩方法改善,3-4歲患兒多需配合手術(shù)治療.3.其他如結(jié)膜炎,鼻炎,異物進(jìn)入也可以引起流淚,這些情況需要專業(yè)醫(yī)生幫助您檢查確診!2008年10月12日10838
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