流產(chǎn)

一、案例回顧張某，33歲，因6次懷孕失敗，來上海市第一婦嬰保健院生殖免疫科就診第一次懷孕:孕30-40天生化妊娠第二次懷孕：孕80-90天，有胎心后胎停。第三次懷孕：孕30-40天，生化妊娠第四次懷孕：孕50-60天主動(dòng)免疫治療，有孕囊，無胎心，清宮第五次懷孕：孕30-40天，生化妊娠第六次懷孕：250-60天，二甲雙胍+孕酮保胎，無孕囊，無胎心，清宮檢查第一次同型半胱氨酸:70.4umol/L一個(gè)月后復(fù)查同型半胱氨酸:56umol/L治療：含有葉酸，B12B6等的復(fù)合維生素，孕后第一次同型半胱氨酸7.9umol/L同時(shí)給與復(fù)合維生素+阿司匹林+肝素+孕酮。妊娠結(jié)局：足月分娩一男嬰，6斤。二、同型半胱氨酸是什么？同型半胱氨酸是我們平時(shí)吃的蛋白在消化的過程中產(chǎn)生的一種物質(zhì)，又被人體分解掉，在人體內(nèi)控制一定范圍內(nèi)。2020年中國專家共識(shí)≥10umol/L為增高。10-15umol/L為輕度增高，15-30umol/L中度增高，30umol/L以上重度增高。孕婦和兒童應(yīng)該低于正常人群。同型半胱氨酸增高可以損傷細(xì)胞、組織、器官，與人體多種慢性疾病有關(guān)，類似于高血壓、高血糖、高血脂之類的慢性疾病。三、同型半胱氨酸增高會(huì)導(dǎo)致胎停嗎？同型半胱氨酸增高，大大增加懷孕的各種并發(fā)癥，包括各種流產(chǎn)、胎停，而且可以導(dǎo)致妊娠期高血壓、糖尿病、胎盤血管病變、習(xí)慣性流產(chǎn)、神經(jīng)管缺陷，胎兒畸形、先天性心臟病等。四、同型半胱氨酸為什么會(huì)增高？（1）同型半胱氨酸相關(guān)代謝基因突變率，比如同型半胱氨酸代謝的關(guān)鍵酶失活。如大家熟悉的葉酸代謝基因：MTHFRC677T，TT型也就是高危型。在普通人群中發(fā)生概率大約為30%，TT型人群中同型半胱氨酸數(shù)值比CC型人群高出20%-70%。MTHFRC677T突變?cè)诓煌瑖?、種族分布不同，北美和歐洲TT型概率10-16%，我國人群普遍偏高，有研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)我國漢族人中TT型比例為25%，從南方到北方被呈上升趨勢(shì)，最低值在海南，最高值在山東。（2）飲食習(xí)慣：飲酒、吸煙導(dǎo)致葉酸、維生素B6、維生素B12消耗過多或者攝入減少。（3）?年齡因素：隨著年齡增加HCY逐漸增高（再次提醒，懷孕要趁早）。（4）雌激素：男性高于女性，絕經(jīng)后高于絕經(jīng)前。（5）疾病和藥物：腎功能障礙、甲狀腺功能減退，嚴(yán)重貧血、硬皮病、惡性腫瘤、以及服用氨基蝶呤、利尿藥等。五、同型半胱氨酸增高，除了影響懷孕，還對(duì)身體有哪些影響？（1）?腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加4.2倍。（2）?癡呆：同型半胱氨酸是神經(jīng)毒素，促進(jìn)神經(jīng)病變。（3）?心血管疾?。簞?dòng)脈粥樣硬化，堵塞血管、冠心病、血栓。（4）?高血壓，血管彈性下降。（5）?增加糖尿病的大血管和微血管病變，包括糖尿病腎病風(fēng)險(xiǎn)增高。（6）?慢性腎?。耗I臟可以排除人體內(nèi)的同型半胱氨酸，因此同型半胱氨酸增高是慢性腎病進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。（7）?同型半胱氨酸增高骨折風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)橥桶腚装彼釋?duì)成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞具有有害作用（8）?男科：影響精子生成和精子功能導(dǎo)致不孕，少弱精的男性同型半胱氨酸高于正常男性,同時(shí)勃起功能障礙風(fēng)險(xiǎn)增高。（9）?腫瘤：乳腺癌、肝癌胃癌、肺癌中增高。（10）肝臟：肝臟可以代謝同型半胱氨酸，當(dāng)肝臟細(xì)胞發(fā)生損傷，導(dǎo)致同型半胱氨酸增高，而同型半胱氨酸增高加重肝損。同型半胱氨酸越高，非酒精性脂肪肝患病率越高。（11）其他：胃腸道疾病、血脂、免疫系統(tǒng)炎癥有關(guān)。六、同型半胱氨酸增高為什么會(huì)導(dǎo)致這么多疾??？（1）同型半胱氨酸增高影響DNA、RNA合成、修復(fù)，造成細(xì)胞分化、發(fā)育異常和凋亡。（2）DNA甲基化紊亂導(dǎo)致基因表達(dá)抑制，染色體的失活。（3）氧化受損。（4）平滑肌增殖，引起血管硬化。（5）促發(fā)機(jī)體發(fā)生免疫炎性反應(yīng)，引起或者加重疾病。七、同型半胱氨酸增高的治療（1）生活方式：戒煙、限酒、合理膳食、增加運(yùn)動(dòng)量。（2）營養(yǎng)治療：葉酸、維生素B12、維生素B6、天然甜菜堿（3）妊娠期需要抗凝治療。小結(jié)：復(fù)發(fā)性流產(chǎn)女性，孕前需要進(jìn)行篩查同型半胱氨酸水平，降到正常后再進(jìn)行備孕，備孕期間采用個(gè)體化抗凝治療。具體用藥參照下一個(gè)科普《同型半胱氨酸增高的具體用藥》?

如果流產(chǎn)或者清宮之后出現(xiàn)經(jīng)量減少，那大多數(shù)可能是有宮腔粘連了。宮腔粘連是子宮的內(nèi)膜基底層破壞后出現(xiàn)的宮腔局部或大部的纖維化，有些人宮腔下段粘連，上端正常，導(dǎo)致經(jīng)血無法排出，每個(gè)月那幾天會(huì)出現(xiàn)下腹痛。大多數(shù)人可能沒有不適，僅僅是經(jīng)量減少或閉經(jīng)。宮腔粘連最主要的危害是影響生育功能，有可能影響不孕，或者容易流產(chǎn)。如果你已經(jīng)完成生育計(jì)劃，以后也不打算生孩子了，也沒有癥狀，那無需治療。如果有周期性腹痛或者還有生育計(jì)劃，那么建議積極治療。但是中重度宮腔粘連術(shù)后復(fù)發(fā)概率很大，所以要積極預(yù)防，減少不必要的宮腔操作哦。所以年輕的女孩子，如果還沒考慮好要當(dāng)媽媽，一定一定要做好可靠的避孕措施哦

轉(zhuǎn)自生殖醫(yī)學(xué)空間何為生化？就是生物化學(xué)的簡稱，是醫(yī)學(xué)生的必修課，我考研的時(shí)候?qū)I(yè)課考婦產(chǎn)科學(xué)，專業(yè)基礎(chǔ)課就是生物化學(xué)，三羧酸循環(huán)、乳酸循環(huán)、嘌呤核苷酸循環(huán)等等各種循環(huán)構(gòu)成了生物化學(xué)的骨架，學(xué)習(xí)的時(shí)候雖然暈頭轉(zhuǎn)向倒也樂在其中。那生化妊娠又是什么呢？是指懷孕進(jìn)行到只能通過生物化學(xué)的方法檢測(cè)到β-HCG，但還沒發(fā)展到能用B超檢查出孕囊的階段就gameover的妊娠狀態(tài)。說懷孕吧，還真懷了，畢竟HCG陽性，這可是胚胎著床后滋養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生的特定激素，如假包換；說沒懷吧，也真沒懷，HCG畢竟只是曇花一現(xiàn)，沒幾天就越來越低直到清零。就連醫(yī)生問你生育史的時(shí)候，足月產(chǎn)數(shù)-早產(chǎn)數(shù)-流產(chǎn)數(shù)-現(xiàn)存子女?dāng)?shù)這一欄，生化妊娠是連流產(chǎn)都算不上的，最多醫(yī)生在旁邊備注一下，何時(shí)生化妊娠。所以，這生化妊娠還真是很尷尬的存在，說它是隔靴搔癢一點(diǎn)都不為過。其實(shí)，每次成功的妊娠都必須經(jīng)歷生化妊娠這一步，如果胚胎成功種植，HCG穩(wěn)步上升，在合適的時(shí)間B超看見孕囊、胚芽和胎心，那恭喜你榮升為臨床妊娠，但如果HCG水平停滯不前、繼而逐步回落的話，那很不幸，生化了。那究竟是什么原因?qū)е律焉锪四?？首先，胚胎本身的因素?huì)占到生化妊娠很大一部分比重。多與胚胎染色體異常有關(guān)，比如在受精卵配對(duì)的過程中，發(fā)生了染色體數(shù)量和機(jī)構(gòu)的異常，最常見的就是某一條或者某幾條染色體的三體，導(dǎo)致胚胎染色體發(fā)生非整倍性，就會(huì)嚴(yán)重影響胚胎發(fā)育活力，無法正常發(fā)育下去，在胚胎淺著床后不久就自然淘汰從而出現(xiàn)生化妊娠了。其次，女性如果存在有黃體功能不全，也就是胚胎所需的內(nèi)分泌環(huán)境不足以支持胚胎的正常發(fā)育，那也可能會(huì)引起生化妊娠。再有，子宮因素和輸卵管因素，如子宮縱膈、腺肌癥、粘膜下子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉以及宮腔粘連、輸卵管積水等問題時(shí)，會(huì)因種植環(huán)境不適合胚胎的正常發(fā)育而出現(xiàn)生化妊娠問題。還有，部分患者存在易栓癥或者免疫問題，會(huì)影響胚胎種植微環(huán)境，與多次的不明原因生化妊娠可能有關(guān)。生化妊娠也有可能受不良的情緒影響引起，如精神過度緊張，長期處于嚴(yán)重的焦慮狀態(tài)中，受這些負(fù)面情緒的影響，也易引起生化妊娠。發(fā)生了生化妊娠以后該如何應(yīng)對(duì)呢？只發(fā)生一次，不必過度緊張。除了一些可見的異常因素比如子宮問題、輸卵管積水之外，多數(shù)是因?yàn)榕咛ケ旧淼膯栴}所致，通俗來講就是“運(yùn)氣欠佳”，休息一個(gè)月再次備孕即可。對(duì)于反反復(fù)復(fù)發(fā)生的生化妊娠，就需要引起重視了。要從胚胎等各個(gè)環(huán)節(jié)去排查可能的因素，如果內(nèi)分泌、解剖、免疫因素都沒問題，反復(fù)的生化妊娠可以考慮“三代試管”，把經(jīng)過篩選的胚胎進(jìn)行移植的話，可大大提高持續(xù)妊娠率，減少生化妊娠和流產(chǎn)率。還有一點(diǎn)需要提醒的是，在生化妊娠過程中，一定要隨訪HCG到清零才是安全的。因?yàn)橛械纳焉锸羌俚纳焉?，隨著時(shí)間的推移，HCG水平要么不降反升，要么先降后升，如果不去隨訪HCG和B超的話，甚至?xí)l(fā)生異位妊娠大出血的情況。所以，對(duì)于疑似生化妊娠的情況，一定要徹底隨訪到安全。祝大家不要生化妊娠、個(gè)個(gè)臨床妊娠，不要隔靴搔癢，要來就來個(gè)痛快的，早點(diǎn)順利畢業(yè)哈！

今天在門診上碰到了幾位生化妊娠的患者?，F(xiàn)在就趁熱打鐵，給大家科普一下生化妊娠。為了更容易理解，先跟大家分享一個(gè)我上學(xué)的時(shí)候編的一個(gè)順口溜，講講妊娠的幾個(gè)時(shí)間點(diǎn)。受精排卵半天內(nèi)，完成需要一整天；五末六初始著床，十一二天植入完。解釋一下:????1.“受精排卵半天內(nèi)”????因?yàn)槁炎哟婊钇谟邢?，僅可以在排卵12-24小時(shí)內(nèi)受精。此外，精子可以在女性上生殖道內(nèi)存活3-5天。????2.“完成需要一整天”。????受精卵的形成一般在24小時(shí)內(nèi)完成。????3.“五末六初始著床”????受精完成后，受精卵需要5-6天的時(shí)間從輸卵管壺腹部移動(dòng)到子宮腔內(nèi)。如果到了期限，受精卵還沒有到達(dá)宮腔就可能隨遇而安，種在別的地方了，宮外孕就發(fā)生了。????4.“十一二天植入完”????受精后11-12天受精卵就會(huì)完成著床了，所謂著床就是受精卵種到子宮內(nèi)膜里面。著床后就能在血中查到HCG了，等HCG升高到一定水平，尿液中也可以檢測(cè)到HCG?；貧w主題，那么什么是生化妊娠呢？????生化妊娠又叫做隱性流產(chǎn)，是早期自然流產(chǎn)的一種類型。之所以叫做隱性流產(chǎn)，是因?yàn)橛g期女性的一次月經(jīng)推遲或者經(jīng)量比以往大都可能是一次生化妊娠。????受精卵著床后，一方面可以通過抽血化驗(yàn)檢測(cè)到β-HCG的升高；另一方面，隨著孕囊的不斷增大，停經(jīng)5~6周的時(shí)候可以通過超聲檢查發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)的孕囊。???因此，對(duì)于妊娠的診斷，除了孕婦有停經(jīng)史、早孕反應(yīng)之外，醫(yī)生一般通過盆腔超聲和化驗(yàn)HCG來進(jìn)行妊娠的確認(rèn)。????但是，由于各種原因孕囊可能在任何階段停止生長。結(jié)果就是升高的β-HCG開始下降，這個(gè)時(shí)候由于孕囊太小，超聲檢查并不能看到孕囊。隨著β-HCG的下降，患者會(huì)出現(xiàn)激素撤退性出血，類似于月經(jīng)來潮，這時(shí)候就算是生化妊娠了。還有一種情況，受精卵還沒有走到著床這一步就丟失了，也算是生化妊娠。

作者 ：中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，陳玉清主任醫(yī)師 出診時(shí)間：周一上、下午教授門診 周四上午8：00-10：00特診門診 周一、周四晚上 醫(yī)生工作室門診 小麗今天來我門診看診 她說因計(jì)劃外妊娠孕7周多做了人工流產(chǎn)術(shù)，以前做過兩次人流手術(shù)，還沒有生過孩子。 現(xiàn)在術(shù)后15天還有少許的陰道流血。 這種情況正常嗎？ 我們給她抽血檢查 提示她的妊娠激素HCG400多，還沒降低到正常，這個(gè)指標(biāo)提示患者體內(nèi)有妊娠相關(guān)物存在。 那患者剛做過人流，怎么還有妊娠呢？ 我們給她再做個(gè)B超提示:宮腔內(nèi)有蜂窩狀回聲26*29mm，而且看到豐富的血流,B超提示妊娠物的殘留 好了，這些檢查結(jié)合病史，患者考慮是什么問題？ 我們初步診斷她是不全流產(chǎn)。 為什么會(huì)引起不全流產(chǎn)？流產(chǎn)后出現(xiàn)什么癥狀需要就醫(yī)呢？要去醫(yī)院做些什么檢查排除一下不全流產(chǎn)，宮腔鏡有必要嗎？如果是不全流產(chǎn)，應(yīng)該怎么辦呢？如果需要手術(shù)，是清宮還是宮腔鏡手術(shù)呢？ 好，我們帶著這些問題進(jìn)入今天的科普視頻。 觀看了以上內(nèi)容，我們可以給小麗做出診斷-不全流產(chǎn)。 下一步該怎么幫她？ 該患者殘留物比較多，HCG高，提示有活性的殘留的絨毛存在，應(yīng)該考慮手術(shù)治療。 考慮到小麗還年輕，還沒有完成生育 為保護(hù)她的內(nèi)膜，保護(hù)她的生育力，我們建議她宮腔鏡下妊娠組織殘留物清除。 同時(shí)手術(shù)后要給她流產(chǎn)后關(guān)懷，建議流產(chǎn)后做好避孕，避免反復(fù)地流產(chǎn)。 流產(chǎn)有風(fēng)險(xiǎn)，我們要愛不要害！ 好，今天的科普就到這里，謝謝大家！

“沒有胎心，結(jié)合你的孕周和胚胎大小，胚胎已經(jīng)停止發(fā)育1周了”“什么？我沒有腹痛，沒有陰道出血啊，我沒有任何感覺怎么就胎停了呢？”“這就是稽留流產(chǎn)的癥狀—沒有任何癥狀，B超檢查偶然發(fā)現(xiàn)”“那既然是流產(chǎn)，為什么沒有東西流出來呢？”“所以稱為稽留流產(chǎn)，已停止發(fā)育的胚胎在宮腔內(nèi)逗留，未能及時(shí)出宮”早期妊娠稽留流產(chǎn)（missedearlymiscarriage）是指妊娠≤12周，胚胎或胎兒已死亡并滯留在子宮腔內(nèi)，未能及時(shí)自然排出。流產(chǎn)發(fā)生時(shí)，雖然胚胎已經(jīng)停止發(fā)育，但是胎盤滋養(yǎng)層細(xì)胞可以繼續(xù)釋放絨毛膜促性腺激素，孕婦可有或無陰道流血、腹痛等臨床癥狀，婦科檢查時(shí)宮頸口未開，常在超聲檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)。如何診斷稽留流產(chǎn)？正常妊娠超過5周時(shí)，B超可見宮內(nèi)孕囊，妊娠超過6周時(shí)，B超可見胚芽和原始心管搏動(dòng)早期妊娠稽留流產(chǎn)：超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：頭臀長≥7mm，未見胎心搏動(dòng)；宮腔內(nèi)孕囊≥25mm，未見胎芽宮腔內(nèi)未見卵黃囊，2周后仍無胚胎及胎心搏動(dòng)宮腔內(nèi)見卵黃囊，11天后仍無胎心搏動(dòng)為什么會(huì)發(fā)生稽留流產(chǎn)？相信很多孕媽媽意難平，盼著胎心出來等著去建卡的，結(jié)果，一直等啊等，就是等不來胎心，甚至有的在做清宮手術(shù)前一天還想再復(fù)查一下，希望奇跡出現(xiàn)。胚胎因素：胚胎染色體異常是早期流產(chǎn)最常見的原因母體因素：母體生殖道炎癥、子宮畸形、內(nèi)分泌異常、免疫功能異常、強(qiáng)烈應(yīng)激等父親因素：精子染色體異常環(huán)境因素：不良環(huán)境污染物暴露稽留流產(chǎn)如何治療呢？期待治療：也就是靜觀其變，期待時(shí)間為7-14天，每周復(fù)查B超，這是針對(duì)初次檢查發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)妊娠囊小于實(shí)際孕周的，如觀察期間孕囊增大，出現(xiàn)胎心，則可以排除預(yù)警。藥物治療：因子宮畸形或骨盆畸形、宮頸發(fā)育不良、宮頸手術(shù)史等導(dǎo)致手術(shù)操作困難、或者患者不愿選擇手術(shù)流產(chǎn)采用藥物治療。但對(duì)米索前列腺素類及米非司酮藥物過敏或使用禁忌，（如嚴(yán)重的肝腎功能異常、糖尿病、哮喘、癲癇、青光眼、血液病或遺傳性卟啉病、貧血血紅蛋白＜80g/l，疑似異位妊娠或帶環(huán)妊娠等）不能選擇藥物治療，并且使用米索前列醇類，需在醫(yī)院服用，并嚴(yán)密觀察。藥物治療注意事項(xiàng)I.使用米索前列醇藥物時(shí)需在醫(yī)院觀察3-6小時(shí)，以防過敏性休克或出血過多II.離院后如出血時(shí)間長或出血多（連續(xù)2小時(shí)，≥2片衛(wèi)生巾/小時(shí)）需急診就診III.發(fā)熱≥24小時(shí)或全身不適，急診就診IV.妊娠時(shí)間≥63天，也就是停經(jīng)9周以上，需住院行藥物流產(chǎn)V.藥物治療24小時(shí)仍無陰道出血，無組織無排除，需清宮VI.帶環(huán)妊娠不建議藥物流產(chǎn)稽留流產(chǎn)的手術(shù)治療手術(shù)治療：負(fù)壓吸引術(shù)和鉗刮術(shù)，手術(shù)治療成功率達(dá)99%，手術(shù)治療并發(fā)癥主要為出血和感染，但發(fā)生率較低。所以，稽留流產(chǎn)優(yōu)先選擇手術(shù)治療。文|郜振彥審核|方旭紅方旭紅主任上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院?????????特需門診：周一下午?????????專家門診：周三全天