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彭獻(xiàn)東主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 集愛遺傳與不育診療中心 懷孕一個月孕酮18 HCG1900，流程是不是孕酮D沒有補(bǔ)充，呃，一般呢，在我們在胚胎移植以后，我們會用一個黃體支持，那么現(xiàn)在用了黃體支持大部分都是啊局部塞的或者口服的，那么這個藥它在用了以后呢，抽血是測不出來的，那我們所以說用這種用藥以后，它孕酮只要在無左右啊，就可以沒問題，所以你孕酮18啊，一般來講是不會考慮是孕酮低造成的一個黃體功能不全導(dǎo)致的流產(chǎn)，這個是不會的，那么H1500這個是很低的啊，是造成了一個這本身胚胎發(fā)育不好，而不是一個孕酮的問題，那么這個胚胎發(fā)育不好又有很多問題，就是胚胎潛能的問題，胚胎染色體的問題啊，它就是還有其其他一些免疫力問題，都有可能，這個我們要一步一步來排查，看門診的時候。2022年11月14日
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郭翠梅副主任醫(yī)師 北京婦產(chǎn)醫(yī)院 產(chǎn)科 心情不好老哭會影響胎兒嗎？呃，一般不至于造成流產(chǎn)或者是胎兒畸形，但是確實(shí)是有可能影響將來孩子的性格，和他的一些容易失眠呀，易激惹呀，這些情感障礙呀，這些問題啊，這個倒是有相關(guān)的研究，但是因?yàn)檫@方面的研究也相對比較少啊，所以也不是說絕對的啊，但是我們作為孕媽來說，其實(shí)是要強(qiáng)迫自己開心高興的，其實(shí)我們所謂的這個優(yōu)生優(yōu)育和所謂的胎教，其實(shí)就是。 孕媽本身處于一個身心都比較完好，完完滿的一個狀態(tài)，就是包括你的身體狀態(tài)調(diào)整好，以及你的這個精神狀態(tài)調(diào)整好，因?yàn)樵蹅儸F(xiàn)在都叫身心疾病啊，精神和和物質(zhì)其實(shí)現(xiàn)在都是分不開的，它都是互相會有影響的，所以還是得強(qiáng)迫自己高興，環(huán)境本身就是高興的事嘛，所以一定嗯嗯，一個是為了孩子好，還一個你自己也得開開心心，高高興興生活呀，干嘛老心情不好啊，是吧。 什么東西都是浮云哈。 宮頸管。2022年08月25日167
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王文娟主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心 反復(fù)胚胎種植失?。≧IF）指40歲以下的女性在至少3個新鮮或冷凍周期內(nèi)移植至少4個優(yōu)質(zhì)胚胎而未能實(shí)現(xiàn)臨床妊娠。反復(fù)胚胎種植失敗發(fā)生率10%左右，是目前生殖醫(yī)學(xué)的一大難題。導(dǎo)致反復(fù)種植失敗因素很多，主要分為胚胎因素、母體因素、男方因素。高齡、雙親吸煙、肥胖、壓力，免疫因素如細(xì)胞因子水平失衡和特異性自身抗體的存在，以及宮腔黏連、子宮內(nèi)膜過薄、子宮內(nèi)膜炎等，促排卵方案、冷凍解凍技術(shù)、取卵及胚胎移植技術(shù)等都會影響試管嬰兒的成功率，導(dǎo)致反復(fù)胚胎種植失敗。劉女士，30歲，既往孕24周胎停一次，孕12周胎停一次。之后備孕2年未懷孕，尋求試管嬰兒助孕治療。不幸的是，反復(fù)試管移植多次未懷孕。劉女士就診反復(fù)流產(chǎn)&種植失敗門診，王文娟主任給患者做了一些生育指標(biāo)評估，自身免疫、凝血、內(nèi)分泌等均未發(fā)現(xiàn)明顯異常。考慮到患者既往有自然懷孕史，試管失敗可能與著床期偏移有關(guān)系。建議患者進(jìn)行序貫移植，排卵后3天移植一枚凍胚，2天后再移植一枚囊胚，抓住著床窗口期。移植后1周，患者迫不及待的每日檢測尿妊娠板，顏色一點(diǎn)點(diǎn)加深。移植后11天血HCG90mIU/ml，移植后17天血HCG910mIU/ml，懷孕妥妥的！專家建議：發(fā)生反復(fù)種植失敗，不要放棄，更不要反復(fù)盲目移植。一定要查找失敗的原因，對因治療，提高成功率。2022年08月13日81
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徐亮副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 婦產(chǎn)科 懷孕是一件令人欣喜的事情，每位寶媽都期盼著自己能順順利利地生下健康的寶寶，但有時并不是每個人都是那么一帆風(fēng)順的，有的女性朋友會碰到自然流產(chǎn)和胎停的情況發(fā)生。在失望和傷心之后，她們往往會想：是不是我和先生有什么先天性問題？是不是我在早孕時不夠小心？以后懷孕還會不會重蹈覆轍？……一系列的問題令很多女性朋友憂慮重重，深受困擾。那為什么會發(fā)生自然流產(chǎn)呢？一旦流產(chǎn)了，該怎么辦呢？其實(shí)，健康的女性懷孕時，也會有15%的幾率發(fā)生自然流產(chǎn)。偶然發(fā)生一次的自然流產(chǎn)中，50%左右都是由于胚胎染色體異常導(dǎo)致的，也就是醫(yī)生常說的“優(yōu)勝劣汰”，大自然幫你把關(guān)，淘汰了那些先天異常的“種子”。所以如果碰到了胚胎停育，不要緊張，不要焦慮，下面這件事情一定不要忽視：在人流手術(shù)時把取到的絨毛組織物做個染色體檢查，查找一下胎停的原因。重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)：流產(chǎn)時一定一定要做絨毛和胚胎染色體檢查，這對下一次懷孕的治療非常非常重要??！【偶發(fā)的自然流產(chǎn)后】如果是偶發(fā)的一次自然流產(chǎn)，胚胎染色體異常，而父母雙方染色體檢查正常（拿到胚胎染色體報告后最好來看一次我們的門診，我們會為你解讀報告結(jié)果，并告訴你是否要做夫妻染色體檢查，以及需要做哪種染色體檢查），接下來不需要做其他檢查和治療，休養(yǎng)4-6個月后就可以再次備孕了。【復(fù)發(fā)性流產(chǎn)后】如果胚胎染色體檢查正常，或者自然流產(chǎn)和胚胎停育發(fā)生了兩次及以上，即復(fù)發(fā)性流產(chǎn)時，醫(yī)生就會考慮到很可能是患者體內(nèi)存在著不利于寶寶生長發(fā)育的有害因素了，就要來我們復(fù)發(fā)性流產(chǎn)門診進(jìn)行詳細(xì)的病因篩查和針對性治療。因?yàn)槿绻蛔龊脺?zhǔn)備，冒冒失失的再去懷孕，那再次發(fā)生自然流產(chǎn)和胚胎停育的可能性要高達(dá)70-80%！【復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的原因及篩查方法】復(fù)發(fā)性流產(chǎn)和胚胎停育的發(fā)病原因非常復(fù)雜，既可能是單一因素導(dǎo)致流產(chǎn)，也可能是混雜的多因素導(dǎo)致流產(chǎn)。目前針對復(fù)發(fā)性流產(chǎn)和胚胎停育，我們主要進(jìn)行以下七大方面的病因篩查和檢查：（一）遺傳因素：夫妻雙方染色體及胚胎絨毛染色體核型分析或微陣列分析。（二）生殖道解剖結(jié)構(gòu)因素：子宮及雙側(cè)附件B超，子宮輸卵管造影，宮腔鏡，腹腔鏡。陰超是必查項(xiàng)目；如果懷疑宮腔粘連，需要做宮腔鏡檢查；備孕后一年未孕者需要做輸卵管造影；有盆腔粘連、子宮內(nèi)膜異位癥或巧克力囊腫，影響懷孕者，做腹腔鏡檢查，松解盆腔粘連、疏通輸卵管。（三）生殖內(nèi)分泌因素：性激素六項(xiàng)，抗苗勒管激素（AMH），甲狀腺功能（FT3，F(xiàn)T4，TSH，TpoAb，TGAb），胰島素釋放試驗(yàn)。對高齡（年齡≥40歲）、雙側(cè)基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)少于10個的患者，性激素聯(lián)合抗苗勒管激素檢查判斷卵巢功能；多囊卵巢綜合征或較肥胖的患者，胰島素釋放試驗(yàn)判斷有無胰島素抵抗和糖耐量受損；痛經(jīng)、子宮內(nèi)膜異位癥患者檢查CA125、CA199。（四）生殖道感染因素：白帶常規(guī)，細(xì)菌性陰道病、衣原體/支原體。反復(fù)發(fā)生的早孕自然流產(chǎn)一般與生殖道感染不直接相關(guān)，因此不必常規(guī)做感染因素檢查，但中晚孕自然流產(chǎn)要常規(guī)做感染因素檢查。（五）免疫因素：約50-60%的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)與免疫功能異常有關(guān)，因此免疫因素篩查是所有檢查中的重中之重！?、僮陨砜贵w：抗心磷脂抗體（ACL）、β2-糖蛋白Ⅰ-抗體（β2-GPⅠ-Ab）、狼瘡抗凝物（LAC），抗核抗體（ANA），抗可提取性核抗原抗體（抗ENA抗體），抗雙鏈DNA抗體（dsDNA）、類風(fēng)濕因子（RF）、抗環(huán)瓜氨酸多肽抗體（抗CCP抗體）、抗α胞襯蛋白抗體，抗磷脂酰絲氨酸/凝血酶原抗體（aPS/PT），血沉（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、免疫球蛋白（Ig）、補(bǔ)體（CH50、C3、C4）。自身抗體與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的關(guān)系最明確最密切，如抗磷脂綜合征、未分化結(jié)締組織病、紅斑狼瘡、干燥綜合征等，可導(dǎo)致流產(chǎn)率90%，所以應(yīng)該針對自身抗體進(jìn)行全面的篩查，不要有遺漏。②Th細(xì)胞因子：白介素、干擾素（IFN）-γ、腫瘤壞死因子（TNF）-α等。③細(xì)胞免疫：CD3＋、CD4＋、CD8＋，CD16＋CD56（NK細(xì)胞表面標(biāo)志）、CD19（B淋巴細(xì)胞標(biāo)志）。（六）凝血功能：D-二聚體（DD），凝血功能，蛋白C（PC），蛋白S（PS），抗凝血酶Ⅲ（抗ATⅢ），同型半胱氨酸（HCY），亞甲基四氫葉酸還原酶（MTHFR），血小板聚集度（PAGT），彈力圖（TEG）。遺傳性或獲得性易栓癥可導(dǎo)致供應(yīng)絨毛或胎盤的微血管內(nèi)微血栓形成，導(dǎo)致栓塞和胎盤血供不足，胎兒缺血缺氧、停止發(fā)育。（七）男方因素：精液分析，精子DNA碎片率。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)專病門診：國際和平婦幼保健院。徐匯院區(qū)：3號樓1樓，周四上午。奉賢院區(qū)：門診2樓，周二下午。線上預(yù)約：關(guān)注“國婦嬰掌上醫(yī)院”公眾號，選擇“掌上云醫(yī)”--“預(yù)約掛號”--“復(fù)發(fā)性流產(chǎn)”預(yù)約掛號2022年08月12日1118
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 ??傳統(tǒng)觀點(diǎn)總認(rèn)為不孕不育、流產(chǎn)、胎停都是女人的事兒，胚胎是精子和卵子結(jié)合而成的，男人的精子形態(tài)、精子DNA的完整性，年齡，環(huán)境和生活習(xí)慣等因素直接影響到是否成功懷孕，胚胎及子代的質(zhì)量。因此，配偶反復(fù)流產(chǎn)的,男性一定要重視了！不要總把責(zé)任推給女性身上，一個健康的胚胎是一個精子和卵子的美麗相遇受精而形成的小生命。生育的過程猶如種地一樣，播種、灌溉、收獲，每個過程都會影響最終的收成。有時收成不好，不能總怪土地不行，也得看種子是否優(yōu)質(zhì)，種子又是由夫妻雙方的種子結(jié)合而成。生育也是如此，懷不上或者總是流產(chǎn)，不能總怪女性這塊“地”和“種子”不好，也要重視男性“種子”的問題!我非常同意“有些流產(chǎn)，與男人有關(guān)”這句話。不要老是以為：流產(chǎn)是女人的問題，與男人無關(guān)。無論是從男性的擔(dān)當(dāng)角度，還是從當(dāng)今的流行病學(xué)調(diào)查研究結(jié)果看，不孕不育的問題男女是各站50%的。流產(chǎn)不僅僅是女人的事，男人精子不好也會導(dǎo)致流產(chǎn)。即便能受精，也易導(dǎo)致流產(chǎn)。所以我們要記住，流產(chǎn)發(fā)生后，男方一定要檢查，不要只查女方，男方也要檢查。備孕前充分準(zhǔn)備，千萬莫做流產(chǎn)男人。?前段時間熱播的電視劇《三十而已》中，鐘曉芹與陳嶼的“小島”因胚胎停止發(fā)育而沒保住，陳嶼堅(jiān)持說自己肯定沒有問題。一直以來反復(fù)自然流產(chǎn)、胚胎停育，困擾了很多不孕女性，而且不少人認(rèn)為流產(chǎn)或胎停都是女方的錯，其實(shí)這可能是冤枉了她們，今天我們就來聊聊胎停流產(chǎn)常見的男方因素。?一.?染色體異常遺傳因素是導(dǎo)致女方胎停和流產(chǎn)最明確也是最常見的原因，這也是我們?yōu)槭裁葱枰獧z查染色體的原因。普通人群中染色體異常的發(fā)生率為0.5-0.85%，不孕不育人群中染色體異常發(fā)生率為1.96-13.1%；反復(fù)流產(chǎn)人群中染色體異常發(fā)生率為3.67-9.66%，值得慶幸的是男方遺傳問題發(fā)生的比例要比女性低，染色體異常男性:女性=1:2。主要包括：染色體結(jié)構(gòu)異常、染色體數(shù)目異常、染色體多態(tài)性、基因異常等。常見的異常主要有染色體的結(jié)構(gòu)和數(shù)目異常，對于此類患者可以通過孕前檢查、遺傳咨詢、產(chǎn)前診斷和第三代試管嬰兒（PGT）等措施避免反復(fù)流產(chǎn)和異常胎兒的出生。(一)染色體數(shù)目異常一種是染色體整倍體性異常，這種情形下胚胎多發(fā)生自發(fā)性流產(chǎn),少有存活胎兒。另一種是染色體的非整倍體性異常包括單體型、三體型和多體型，存活的子代多有明顯異常。在臨床表現(xiàn)上常見的包括21三體綜合征、克氏綜合征等。?(二)染色體結(jié)構(gòu)異常1.染色體平衡易位平衡易位是指2條染色體斷裂后所形成的片斷平衡交換,并在斷裂點(diǎn)重接,形成2條新的衍生染色體?？僧a(chǎn)生18種配子,其中1/18是正常的,1/18是平衡易位攜帶者,16/18是均破壞了基因平衡,造成某個染色體片段的缺失或重復(fù)。異常精子與正常卵子結(jié)合可導(dǎo)致染色體異常胎兒出生或流產(chǎn)。?男性平衡易位攜帶者的反復(fù)流產(chǎn)發(fā)生率遠(yuǎn)低于女性?？赡芘c男女生殖細(xì)胞數(shù)目差異有關(guān),可能是因?yàn)楫惓：诵偷木釉谑芫倪^程中經(jīng)過一次優(yōu)勝劣汰的自然選擇。2.染色體羅伯遜易位羅伯遜易位又稱羅氏易位,是平衡易位的一種特殊形式,是兩個具有近端著絲粒的染色體(13、14、15、21、22號染色體)于著絲點(diǎn)附近斷裂,著絲點(diǎn)融合,兩條染色體長臂重接成為易位染色體,短臂丟失,因而羅氏易位攜帶者只有45條染色體。①非同源染色體羅氏易位其生殖細(xì)胞在減數(shù)分裂過程中能形成6種配子,1/6是正常的,1/6是平衡攜帶者,其他均為非平衡配子。②同源染色體間羅氏易位其生殖細(xì)胞在減數(shù)分裂過程中理論上只能形成2種配子,分別含有染色體24條及22條,受精后不可能有正常核型的后代出生——出生子代或?yàn)镈own綜合征,或妊娠失敗。國外6例家族報告,出生了21個Down綜合征孩子,12例妊娠失敗。3.染色體倒位與妊娠失敗倒位是指一條染色體同時出現(xiàn)2處斷裂,中間片段旋轉(zhuǎn)180°重接而成。倒位僅僅在斷裂處有少量基因的重復(fù)及缺失,絕大部分只是基因順序的顛倒而沒有量的增減,因此攜帶者通常自身的發(fā)育正常。4.環(huán)狀染色體與妊娠失敗環(huán)狀染色體是染色體結(jié)構(gòu)畸變的一種類型,屬于非穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)畸變,其形成機(jī)制是1條染色體兩臂的遠(yuǎn)端區(qū)各發(fā)生一次斷裂,隨后具有著絲粒的兩個斷裂端彼此相接閉合成環(huán),即形成環(huán)狀染色體。5.染色體多態(tài)性與妊娠失敗染色體多態(tài)性主要表現(xiàn)為異染色質(zhì)的變異,特別是含有高度重復(fù)DNA結(jié)構(gòu)的異染色質(zhì)。染色體的多態(tài)性包括Y染色體的長度變異,大Y或小Y；隨體的大小、有無；次級縊痕的延長或縮短。目前對于染色體多態(tài)性與胚胎發(fā)育的關(guān)系尚有存在爭議。6.Y染色體與妊娠失敗?Y染色體分為短臂（p）和長臂（q）兩個部分，短臂上有一個男性睪丸決定基因，叫SRY基因，它是胚胎向男性發(fā)育的關(guān)鍵基因。長臂上有和精子發(fā)生至關(guān)重要的區(qū)域，叫做無精子因子區(qū)（AZF），可分為AZFa、AZFb、AZFc三個區(qū)域，這一區(qū)域的片段發(fā)生缺失可引起生精功能障礙，造成無精子或少精子。?AZFa缺失：較為罕見，常表現(xiàn)為唯支持細(xì)胞綜合征，精液分析基本為無精子癥。?AZFb缺失：通常表現(xiàn)為生精阻滯，男性精液分析結(jié)果大多也為無精子癥。?AZFc缺失：可出現(xiàn)無精子、嚴(yán)重少弱精子、甚至精子數(shù)量正常等表現(xiàn)。?如果無精子癥患者檢測發(fā)現(xiàn)AZFa區(qū)或AZFb區(qū)缺失，目前無有效治療手段，患者生育自己后代的可能性極低，建議選擇領(lǐng)養(yǎng)或是供精，無需進(jìn)行不必要的藥物或手術(shù)治療。?如果檢測發(fā)現(xiàn)AZFc區(qū)缺失，無精子癥患者還有希望通過睪丸活檢找到精子，嚴(yán)重少精子或少精子癥患者也可考慮接受輔助生殖技術(shù)助孕來生育后代，但Y染色體微缺失有可能傳遞給男性后代，建議進(jìn)行植入前遺傳診斷（PGD），選擇女孩來防止Y染色體微缺失傳遞給下一代的男孩。???二.精子DNA損傷什么是精子DNA碎片？打比方說，雞蛋有蛋黃，如果蛋黃碎了，那么這個雞蛋是孵不出小雞來的。同樣道理，精子DNA碎了，那這個精子是孕育不了小寶寶的。精子DNA碎片檢測就是檢測精子“蛋黃”完整性的重要指標(biāo)。?精子DNA碎片（DFI）是指精子在形成過程中受到某些有害因素（如吸煙、高溫、藥物等）影響，使精子DNA完整性被破壞而產(chǎn)生斷裂的碎片。DFI是反映精子質(zhì)量的重要指標(biāo)。精子DNA受損可能主要發(fā)生在兩個階段：①在睪丸內(nèi)，精子DNA在包裝、濃縮階段，精子DNA修復(fù)障礙。②在附睪內(nèi)，一系列因素如炎癥因子刺激、代謝產(chǎn)物堆積（精曲）、溫度升高、ROS等，可導(dǎo)致附睪功能減退，進(jìn)而易于引起DFI升高。?一顆好的精子，不只是體力好、游得快，形態(tài)正常，顏值高，還需要內(nèi)部的遺傳物質(zhì)完整。內(nèi)外兼修的精子，才能發(fā)育出優(yōu)秀的下一代。??三.精子形態(tài)異常人類的精子質(zhì)量正在下降!!!關(guān)于精子形態(tài)參考值范圍，近年來也隨著世界衛(wèi)生組織精液手冊的不斷修訂而不斷變化：第3版世界衛(wèi)生組織手冊正常形態(tài)要占30%以上；第4版世界衛(wèi)生組織手冊正常形態(tài)只要占15%以上即可；第5版世界衛(wèi)生組織手冊中，正常形態(tài)只要占4%以上即可。??畸形精子癥分類：按照《手冊》，精子形態(tài)學(xué)缺陷可分為頭部缺陷、頸和中段缺陷、主段缺陷及過量殘留胞質(zhì)。臨床上，按照精子中主要畸形精子的類型，可以分為①精子尾部畸形②大頭多尾精子癥③圓頭精子癥?④無頭精子癥；另外，畸形精子癥患者常常表現(xiàn)為多種類型畸形精子混合存在，而無法歸納為以上特殊類型畸形精子癥中，稱為非特異性畸形精子癥。????精子畸形率增高（頭部）常常伴有功能的下降，如DNA碎片率增加、染色體結(jié)構(gòu)異常、不成熟染色質(zhì)和非整倍體增加。精子DNA位于細(xì)胞核內(nèi)，類似雞蛋黃的位置，是遺傳信息的攜帶者，DNA損傷的精子，外部形態(tài)看上去可能是好的，但內(nèi)部結(jié)構(gòu)及其功能變差了（內(nèi)傷），雖然不影響受精，但容易導(dǎo)致胚胎發(fā)育不良和流產(chǎn)。四.高齡與妊娠失敗隨著男性年齡的增長，非典型精原細(xì)胞、異常精子細(xì)胞、生精小管間質(zhì)細(xì)胞纖維化、精子的DNA損傷和甲基化的程度均有增加，導(dǎo)致精子質(zhì)量下降，懷孕率降低，胎停、流產(chǎn)、胎兒異常和出生缺陷的發(fā)生率顯著提升。當(dāng)然年齡是不可抗因素，從優(yōu)生優(yōu)育的角度來說還是建議育齡夫婦在合適的年齡孕育寶貝。?五.病原微生物日常生活中不注意衛(wèi)生、不潔性行為易使男性感染一些病原微生物，如：解脲支原體、沙眼衣原體等。值得注意的是，男性感染者一般無臨床癥狀，通過性行為傳播，被感染女性卻極易受其影響。這個“隱藏殺手”常常使得女性防不勝防。病原微生物通過對女性子宮內(nèi)膜產(chǎn)生有害的炎癥反應(yīng)及免疫系統(tǒng)反應(yīng)，干擾胚胎植入或損害生長中的胚胎，導(dǎo)致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（RSA）發(fā)生。這些微小的病原體能附著在精子表面，不僅嚴(yán)重影響精子質(zhì)量，也會影響后續(xù)受精卵和胚胎的正常發(fā)育，導(dǎo)致胎停流產(chǎn)。一般通過針對性的抗感染藥物治療消滅病原體，夫妻同查同治，可以降低流產(chǎn)和胎停發(fā)生的風(fēng)險。精漿彈性硬蛋白酶是檢測炎癥的手段之一，作為判斷生殖系統(tǒng)炎癥的指標(biāo)。彈性蛋白酶是一種中性蛋白水解酶，在感染性疾病發(fā)生、組織損傷和炎癥等諸多方面起著重要作用。在炎癥反應(yīng)過程中，彈性蛋白酶含量和活性明顯增高，可以破壞和損傷組織臟器。因此精漿彈性蛋白酶的測定可以反映男性生殖道炎癥程度。精漿彈性硬蛋白酶可作為靜止型生殖道感染的診斷及愈后檢測指標(biāo)。六.不良生活方式與妊娠失敗：與妊娠失敗相關(guān)的不良生活習(xí)慣包括:①精神心理壓力過大；②生活作息不規(guī)律,如經(jīng)常夜班、熬夜、缺乏睡眠；③肥胖、缺乏運(yùn)動或活動運(yùn)動過于劇烈者；④衣著,如內(nèi)衣過緊、內(nèi)衣更換不及時、穿著過多局部溫度升高；⑤吸煙、酗酒、飲咖啡等；⑥有手術(shù)、創(chuàng)傷史。最后建議廣大男性朋友患者們生活當(dāng)中一定要注意以上幾點(diǎn)，它也影響你們的“爸”業(yè)！七.免疫系統(tǒng)也不可忽視:抗精子抗體胎兒基因來自父母雙方各一半，來自父親的那一半對于母親的身體而言是一種“異物”，而人體的免疫系統(tǒng)具有自我保護(hù)的功能，面對體內(nèi)出現(xiàn)的“異物”，人體的免疫系統(tǒng)很容易就對其進(jìn)行排斥甚至扼殺，最終自然流產(chǎn)。免疫方面包括抗精子抗體;正常男性由于血睪屏障的保護(hù)作用，是不會產(chǎn)生抗精子抗體的；血睪屏障一旦被破壞，就產(chǎn)生抗精子抗體；有研究顯示反復(fù)流產(chǎn)的男性，其抗精子抗體陽性率高于正常男性。女性生殖道，特別是子宮體內(nèi)的巨噬細(xì)胞，在AsAb陽性時便把精子當(dāng)作“異物”識別并大肆進(jìn)行吞噬。正常情況下，女性的血液中是沒有AsAb的，但在上述特殊情況下，女性機(jī)體對精子、精液這一抗原進(jìn)行“自衛(wèi)”，“一家人不認(rèn)識一家人”，引起免疫系統(tǒng)產(chǎn)生抗體。而在男性，則是自身產(chǎn)生“自衛(wèi)”，引起自己的免疫系統(tǒng)產(chǎn)生抗體，導(dǎo)致“自相殘殺”，使精子難以生存。?八.不良生活、工作環(huán)境?化學(xué)因素，如藥物、農(nóng)藥、食品添加劑、大氣污染等；物理因素，電離輻射、高溫環(huán)境、噪音污染等；生物因素，生物類毒素等。?九.RSA男性因素的篩查與防治當(dāng)發(fā)生流產(chǎn)時，女性往往承受著巨大的外界和心理壓力。由上述可知，出現(xiàn)RSA可不能全怪女性，男性因素更不容忽視。仔細(xì)篩查相關(guān)因素并進(jìn)行全面的咨詢和治療，可有效地避免男性因素導(dǎo)致的RSA和盲目保胎，增加保胎成功率。?(一)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的男方相關(guān)檢查?一旦確診為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，夫妻兩人都要積極配合醫(yī)生的檢查和治療，男性需要去醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)檢查的事項(xiàng)有：?1、體格檢查明確陰毛、陰莖、睪丸等第二性征是否正常，有無精索靜脈曲張。?2、精液常規(guī)?注意精液量、PH值、精子數(shù)量、活力、畸形率及有無白細(xì)胞增多抗精子抗體等。?3、染色體核型及Y染色體微缺失分析以明確是否存在染色體異常，反復(fù)妊娠失敗及精子濃度小于500萬的患者應(yīng)著重檢查。?4、精子DNA損傷可有助于明確病因，其他方面的檢查，如性激素、抗精子抗體等。?5、其他:?如性激素、感染、免疫五項(xiàng)、甲狀腺等?(二)RSA男性因素的治療男性經(jīng)篩查后發(fā)現(xiàn)有自己的原因后，應(yīng)積極配合治療：1.染色質(zhì)異常的防治染色質(zhì)異?？梢詾橥庠葱院蛢?nèi)源性的眾多因素所誘導(dǎo)。?對于不良生活環(huán)境或不良生活嗜好引起的遺傳異常，如：居住環(huán)境高度污染、長期接觸放射線、接觸農(nóng)藥，毒物，藥物等。可通過遺傳分析獲得明確結(jié)果并指導(dǎo)患者加以改變；?對于缺乏有效治療辦法的遺傳異常，可通過著床前的遺傳學(xué)診斷（PGD）來初步排除父親遺傳異常對子代可能存在的不利影響。2.相關(guān)藥物、手術(shù)等方法通過藥物、手術(shù)等方法來改善精液質(zhì)量，有助于胚胎質(zhì)量的改善，減少RSA。3.抗感染治療抗感染治療主要針對感染解脲支原體或沙眼衣原體的人群。4.對精子DNA損傷過度者應(yīng)積極尋找原因，如電離輻射、所處環(huán)境、酗酒、吸煙、靜脈曲張、感染等，并做好相應(yīng)的預(yù)防和治療，避免或減少不良作用，此外，服用相關(guān)的保健食品也對提升精子質(zhì)量有幫助，如培精素等。5.育齡期男性養(yǎng)成良好的生活方式不吸煙，不酗酒，保持健康的體魄和合理的營養(yǎng)，都對維持妊娠、減少RSA有一定的意義。6.氧化應(yīng)激異常者服用抗氧化輔劑，如胡蘿卜素、維生素C、維生素E、鋅，至少3個月。?復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病因的確很復(fù)雜，這同時也是需要夫妻兩人一起努力克服的事情，很多人沒有了解，一旦發(fā)生流產(chǎn)就定為女性的責(zé)任，這是非常錯誤的做法，女性并不是所有RSA的導(dǎo)火索。我們也要有意識地呵護(hù)那些受RSA困擾的女性們，畢竟誰還不是個小仙女呢？2022年05月22日470
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李國華副主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 生殖免疫科 一、案例回顧張某，33歲，因6次懷孕失敗，來上海市第一婦嬰保健院生殖免疫科就診第一次懷孕:孕30-40天生化妊娠第二次懷孕：孕80-90天，有胎心后胎停。第三次懷孕：孕30-40天，生化妊娠第四次懷孕：孕50-60天主動免疫治療，有孕囊，無胎心，清宮第五次懷孕：孕30-40天，生化妊娠第六次懷孕：250-60天，二甲雙胍+孕酮保胎，無孕囊，無胎心，清宮檢查第一次同型半胱氨酸:70.4umol/L一個月后復(fù)查同型半胱氨酸:56umol/L治療：含有葉酸，B12B6等的復(fù)合維生素，孕后第一次同型半胱氨酸7.9umol/L同時給與復(fù)合維生素+阿司匹林+肝素+孕酮。妊娠結(jié)局：足月分娩一男嬰，6斤。二、同型半胱氨酸是什么？同型半胱氨酸是我們平時吃的蛋白在消化的過程中產(chǎn)生的一種物質(zhì)，又被人體分解掉，在人體內(nèi)控制一定范圍內(nèi)。2020年中國專家共識≥10umol/L為增高。10-15umol/L為輕度增高，15-30umol/L中度增高，30umol/L以上重度增高。孕婦和兒童應(yīng)該低于正常人群。同型半胱氨酸增高可以損傷細(xì)胞、組織、器官，與人體多種慢性疾病有關(guān)，類似于高血壓、高血糖、高血脂之類的慢性疾病。三、同型半胱氨酸增高會導(dǎo)致胎停嗎？同型半胱氨酸增高，大大增加懷孕的各種并發(fā)癥，包括各種流產(chǎn)、胎停，而且可以導(dǎo)致妊娠期高血壓、糖尿病、胎盤血管病變、習(xí)慣性流產(chǎn)、神經(jīng)管缺陷，胎兒畸形、先天性心臟病等。四、同型半胱氨酸為什么會增高？（1）同型半胱氨酸相關(guān)代謝基因突變率，比如同型半胱氨酸代謝的關(guān)鍵酶失活。如大家熟悉的葉酸代謝基因：MTHFRC677T，TT型也就是高危型。在普通人群中發(fā)生概率大約為30%，TT型人群中同型半胱氨酸數(shù)值比CC型人群高出20%-70%。MTHFRC677T突變在不同國家、種族分布不同，北美和歐洲TT型概率10-16%，我國人群普遍偏高，有研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)我國漢族人中TT型比例為25%，從南方到北方被呈上升趨勢，最低值在海南，最高值在山東。（2）飲食習(xí)慣：飲酒、吸煙導(dǎo)致葉酸、維生素B6、維生素B12消耗過多或者攝入減少。（3）?年齡因素：隨著年齡增加HCY逐漸增高（再次提醒，懷孕要趁早）。（4）雌激素：男性高于女性，絕經(jīng)后高于絕經(jīng)前。（5）疾病和藥物：腎功能障礙、甲狀腺功能減退，嚴(yán)重貧血、硬皮病、惡性腫瘤、以及服用氨基蝶呤、利尿藥等。五、同型半胱氨酸增高，除了影響懷孕，還對身體有哪些影響？（1）?腦卒中風(fēng)險增加4.2倍。（2）?癡呆：同型半胱氨酸是神經(jīng)毒素，促進(jìn)神經(jīng)病變。（3）?心血管疾?。簞用}粥樣硬化，堵塞血管、冠心病、血栓。（4）?高血壓，血管彈性下降。（5）?增加糖尿病的大血管和微血管病變，包括糖尿病腎病風(fēng)險增高。（6）?慢性腎?。耗I臟可以排除人體內(nèi)的同型半胱氨酸，因此同型半胱氨酸增高是慢性腎病進(jìn)展的獨(dú)立危險因素。（7）?同型半胱氨酸增高骨折風(fēng)險，因?yàn)橥桶腚装彼釋Τ晒羌?xì)胞和破骨細(xì)胞具有有害作用（8）?男科：影響精子生成和精子功能導(dǎo)致不孕，少弱精的男性同型半胱氨酸高于正常男性,同時勃起功能障礙風(fēng)險增高。（9）?腫瘤：乳腺癌、肝癌胃癌、肺癌中增高。（10）肝臟：肝臟可以代謝同型半胱氨酸，當(dāng)肝臟細(xì)胞發(fā)生損傷，導(dǎo)致同型半胱氨酸增高，而同型半胱氨酸增高加重肝損。同型半胱氨酸越高，非酒精性脂肪肝患病率越高。（11）其他：胃腸道疾病、血脂、免疫系統(tǒng)炎癥有關(guān)。六、同型半胱氨酸增高為什么會導(dǎo)致這么多疾病？（1）同型半胱氨酸增高影響DNA、RNA合成、修復(fù)，造成細(xì)胞分化、發(fā)育異常和凋亡。（2）DNA甲基化紊亂導(dǎo)致基因表達(dá)抑制，染色體的失活。（3）氧化受損。（4）平滑肌增殖，引起血管硬化。（5）促發(fā)機(jī)體發(fā)生免疫炎性反應(yīng)，引起或者加重疾病。七、同型半胱氨酸增高的治療（1）生活方式：戒煙、限酒、合理膳食、增加運(yùn)動量。（2）營養(yǎng)治療：葉酸、維生素B12、維生素B6、天然甜菜堿（3）妊娠期需要抗凝治療。小結(jié)：復(fù)發(fā)性流產(chǎn)女性，孕前需要進(jìn)行篩查同型半胱氨酸水平，降到正常后再進(jìn)行備孕，備孕期間采用個體化抗凝治療。具體用藥參照下一個科普《同型半胱氨酸增高的具體用藥》?2022年05月18日2350
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方旭紅副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 婦產(chǎn)科 “沒有胎心，結(jié)合你的孕周和胚胎大小，胚胎已經(jīng)停止發(fā)育1周了”“什么？我沒有腹痛，沒有陰道出血啊，我沒有任何感覺怎么就胎停了呢？”“這就是稽留流產(chǎn)的癥狀—沒有任何癥狀，B超檢查偶然發(fā)現(xiàn)”“那既然是流產(chǎn)，為什么沒有東西流出來呢？”“所以稱為稽留流產(chǎn)，已停止發(fā)育的胚胎在宮腔內(nèi)逗留，未能及時出宮”早期妊娠稽留流產(chǎn)（missedearlymiscarriage）是指妊娠≤12周，胚胎或胎兒已死亡并滯留在子宮腔內(nèi)，未能及時自然排出。流產(chǎn)發(fā)生時，雖然胚胎已經(jīng)停止發(fā)育，但是胎盤滋養(yǎng)層細(xì)胞可以繼續(xù)釋放絨毛膜促性腺激素，孕婦可有或無陰道流血、腹痛等臨床癥狀，婦科檢查時宮頸口未開，常在超聲檢查時被發(fā)現(xiàn)。如何診斷稽留流產(chǎn)？正常妊娠超過5周時，B超可見宮內(nèi)孕囊，妊娠超過6周時，B超可見胚芽和原始心管搏動早期妊娠稽留流產(chǎn)：超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：頭臀長≥7mm，未見胎心搏動；宮腔內(nèi)孕囊≥25mm，未見胎芽宮腔內(nèi)未見卵黃囊，2周后仍無胚胎及胎心搏動宮腔內(nèi)見卵黃囊，11天后仍無胎心搏動為什么會發(fā)生稽留流產(chǎn)？相信很多孕媽媽意難平，盼著胎心出來等著去建卡的，結(jié)果，一直等啊等，就是等不來胎心，甚至有的在做清宮手術(shù)前一天還想再復(fù)查一下，希望奇跡出現(xiàn)。胚胎因素：胚胎染色體異常是早期流產(chǎn)最常見的原因母體因素：母體生殖道炎癥、子宮畸形、內(nèi)分泌異常、免疫功能異常、強(qiáng)烈應(yīng)激等父親因素：精子染色體異常環(huán)境因素：不良環(huán)境污染物暴露稽留流產(chǎn)如何治療呢？期待治療：也就是靜觀其變，期待時間為7-14天，每周復(fù)查B超，這是針對初次檢查發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)妊娠囊小于實(shí)際孕周的，如觀察期間孕囊增大，出現(xiàn)胎心，則可以排除預(yù)警。藥物治療：因子宮畸形或骨盆畸形、宮頸發(fā)育不良、宮頸手術(shù)史等導(dǎo)致手術(shù)操作困難、或者患者不愿選擇手術(shù)流產(chǎn)采用藥物治療。但對米索前列腺素類及米非司酮藥物過敏或使用禁忌，（如嚴(yán)重的肝腎功能異常、糖尿病、哮喘、癲癇、青光眼、血液病或遺傳性卟啉病、貧血血紅蛋白＜80g/l，疑似異位妊娠或帶環(huán)妊娠等）不能選擇藥物治療，并且使用米索前列醇類，需在醫(yī)院服用，并嚴(yán)密觀察。藥物治療注意事項(xiàng)I.使用米索前列醇藥物時需在醫(yī)院觀察3-6小時，以防過敏性休克或出血過多II.離院后如出血時間長或出血多（連續(xù)2小時，≥2片衛(wèi)生巾/小時）需急診就診III.發(fā)熱≥24小時或全身不適，急診就診IV.妊娠時間≥63天，也就是停經(jīng)9周以上，需住院行藥物流產(chǎn)V.藥物治療24小時仍無陰道出血，無組織無排除，需清宮VI.帶環(huán)妊娠不建議藥物流產(chǎn)稽留流產(chǎn)的手術(shù)治療手術(shù)治療：負(fù)壓吸引術(shù)和鉗刮術(shù)，手術(shù)治療成功率達(dá)99%，手術(shù)治療并發(fā)癥主要為出血和感染，但發(fā)生率較低。所以，稽留流產(chǎn)優(yōu)先選擇手術(shù)治療。文|郜振彥審核|方旭紅方旭紅主任上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院?????????特需門診：周一下午?????????專家門診：周三全天2022年01月26日631
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王文娟主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心 自身免疫異常的患者不容易懷孕，懷孕之后容易流產(chǎn)，出現(xiàn)產(chǎn)前子腺炎，宮內(nèi)發(fā)育遲緩，胎死宮內(nèi)等情況。今天我們分享一個這樣的病例，這個人是因?yàn)橐馔鈶言校幬锪鳟a(chǎn)一次，生化妊娠流產(chǎn)兩次，胎停一次，做的清宮術(shù)，檢查的是胚胎是正常的，是2019年促排卵，懷孕29周的時候出現(xiàn)了產(chǎn)前子癇，胎子宮內(nèi)做的剖宮產(chǎn)手術(shù)，之前它有左小腿靜脈血栓病史，檢查發(fā)現(xiàn)它存在著抗核抗體是陽性的，抗雙鏈DNA抗體是陽性的，抗貝塔2GPY是陽性的，同時也發(fā)現(xiàn)它存在高凝狀態(tài)。那么我們分析這個人他是因?yàn)橄到y(tǒng)性紅斑狼瘡合并抗磷脂抗體綜合征，導(dǎo)致胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞受到自身抗。 體攻擊胎盤血液供應(yīng)不良而導(dǎo)致反復(fù)的妊娠失敗，那么找到原因就好治療，我們給予他抗炎抗凝治療。2020年10月的時候，這個人自然懷孕了，孕期順利，孕38周的時候剖宮產(chǎn)一個健康的女嬰。2022年01月17日381
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王文娟主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心 孕酮低不一定是流產(chǎn)的原因，也有可能是流產(chǎn)的結(jié)果。懷孕早期胚胎的發(fā)育需要孕酮的支持，如果黃體功能不足，那么孕酮的分泌就會降低，有可能會導(dǎo)致流產(chǎn)的發(fā)生，這時候補(bǔ)充外源性的孕酮或者地區(qū)孕酮有爆胎的效果，如果胚胎發(fā)育不良，也會出現(xiàn)孕酮低，這時候補(bǔ)充外源性的孕激素是沒有保胎效果的。還有一部分人他HCG是高的，孕酮是低的，那么要高度警惕宮外孕的發(fā)生，要定期的復(fù)查HCG和孕酮，在懷孕五到六周的時候，然后做B超來判斷是宮內(nèi)孕還是宮外孕，以便及早的做出相應(yīng)的治療措施。2021年12月20日644
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