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2019年12月13日
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李田田主治醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 婦科 這里講的流產(chǎn)，籠統(tǒng)包括人工流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)、胚胎停止發(fā)育行所行的清宮手術(shù)。 雖然說流產(chǎn)算不上什么大手術(shù)，但是它對女性朋友的身體影響還是很大的，例如流產(chǎn)后出現(xiàn)：感染、痛經(jīng)、月經(jīng)失調(diào)（月經(jīng)錯后、月經(jīng)量減少、月經(jīng)提前、閉經(jīng)等）、宮腔粘連等，甚至影響以后的生育，所以女性要應(yīng)用正確方法修復(fù)受傷的子宮和身體。 休息流產(chǎn)后，醫(yī)生會給開“全休2周”的假條，2周不是醫(yī)生一拍腦門隨便開的，這是有明文規(guī)定的。一方面，如果真正做到全休2周，子宮和身體可恢復(fù)至正常，所以，流產(chǎn)后盡可能做到遠離工作的煩勞、避免劇烈運動、少做家務(wù)，切切實實做到全休2周。另一方面，流產(chǎn)后前兩周是子宮和身體恢復(fù)的黃金時期。 復(fù)診1.出院前，醫(yī)生會叮囑流產(chǎn)后2周回醫(yī)院復(fù)查，復(fù)查內(nèi)容主要包括醫(yī)生了解流產(chǎn)后出血時間、腹痛情況，檢查盆腔超聲評估宮腔內(nèi)有無殘留以及子宮修復(fù)情況，根據(jù)檢查結(jié)果決定以后的隨訪。 2.但是如果出現(xiàn)以下情況，不必等到流產(chǎn)后2周，需要您盡快復(fù)診或就近醫(yī)院就診： ①陰道出血持續(xù)時間長：正常情況下，流產(chǎn)后，僅有少量的陰道出血，通常1-2天后即自行停止，持續(xù)時間一般不超過一周。若流產(chǎn)后陰道出血相當于或甚至大于月經(jīng)量，持續(xù)1周 , 及時到醫(yī)院復(fù)診。 ②腹痛：術(shù)后幾天內(nèi)可能感到輕微的下腹痛，但若有較明顯的腹痛，及時到醫(yī)院復(fù)診。 ③發(fā)熱：正常情況下不會有發(fā)熱。如果感覺發(fā)冷或不適，應(yīng)自測體溫，體溫超過37.5度，及時到醫(yī)院就診。 3. 一般情況下，流產(chǎn)當天相當于月經(jīng)的第一天，流產(chǎn)后第一次月經(jīng)應(yīng)該按照流產(chǎn)前月經(jīng)間隔時間來潮，例如您流產(chǎn)前月經(jīng)28天左右來一次，那么流產(chǎn)后第一次月經(jīng)應(yīng)該在流產(chǎn)后第28天左右來潮，如果推遲一周以上月經(jīng)尚未來潮，建議您再次就診，需要醫(yī)生幫助您尋找原因，調(diào)理月經(jīng)。 預(yù)防月經(jīng)失調(diào)流產(chǎn)后，醫(yī)生一般會根據(jù)每個患者的不同情況給予口服一些中成藥、中藥湯劑，尤其是流產(chǎn)前月經(jīng)有問題或者以后仍然有生育要求的女性，以及平時比較勞累、流產(chǎn)后不能正常休息的女性，目的是促進流產(chǎn)后子宮和身體恢復(fù)，預(yù)防流產(chǎn)后月經(jīng)失調(diào)、早衰、不孕的發(fā)生。 預(yù)防感染流產(chǎn)前或流產(chǎn)后，醫(yī)生會交代患者，術(shù)后當天開始，每日使用中藥湯劑或中成藥清洗外陰，保持外陰部清潔，禁止沖洗陰道，勤換衛(wèi)生巾和內(nèi)褲，忌用長時間持續(xù)使用衛(wèi)生棉條、衛(wèi)生巾。流產(chǎn)后1個月內(nèi)，禁止洗盆浴和性生活，可以淋浴。 避孕宣教1.流產(chǎn)后1個月內(nèi)禁止性生活，一方面是預(yù)防感染，另一方面是避免短時間內(nèi)再次妊娠。 2.醫(yī)生會建議患者小于40歲的患者流產(chǎn)后當月立即口服短效避孕藥（優(yōu)思悅），一方面起到避孕的作用，另一方面短效避孕藥可調(diào)節(jié)內(nèi)分泌，促進流產(chǎn)后子宮內(nèi)膜修復(fù)，預(yù)防流產(chǎn)后月經(jīng)失調(diào)。短效避孕藥要求每天定點口服，直至一盒結(jié)束。 3.若以后無生育要求，可于流產(chǎn)后正常行經(jīng)后月經(jīng)干凈3-7天內(nèi)放置宮內(nèi)節(jié)育器，也可繼續(xù)口服短效避孕藥。 4.若選擇避孕套避孕，一定嚴格戴避孕套避孕，不要有“安全期”的僥幸心理，安全期并不安全。 流產(chǎn)后的您，記住了嗎？！2019年11月05日2756
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郭華娟主任醫(yī)師 開封市婦幼保健院 生殖中心 一、胎停后做胚染的意義 每天門診上會面對大量類似病人，她們都有相同的困惑，已經(jīng)正常生過一次了，怎么還胎停呢？既然已經(jīng)胎停了，胚胎還做檢查有什么意義呢？染色體檢查后如何遺傳咨詢？染色體異常胎停后何時可以再備孕？下面就胚胎染色體異常引起胎停的有關(guān)困惑做一下解答。 1、正常分娩一次并不能說明夫妻雙方染色體就一定是正常的，也不能說再次懷孕就不會出現(xiàn)染色體異常胎兒。 提到遺傳因素，很多人往往會說我們夫妻都很正常，雙方也沒有家族史，并且我們已經(jīng)生過一個正常孩子，怎么會有遺傳問題呢？ 事實上我們說的遺傳因素并不是簡單的代代相傳，還包括因為環(huán)境、飲食、藥物、情緒、理化等原因引起的基因突變，比如常染色體三體是早期流產(chǎn)中最常見的染色體異常，90%常染色體三體發(fā)生在母親生殖細胞減數(shù)分裂時，其中75-90%發(fā)生在第一次減數(shù)分裂過程中，生殖細胞減數(shù)分裂錯誤率受母親年齡的影響，這也是把35歲以上母親做為高危因素的原因，所以就會出現(xiàn)夫妻雙方染色體正常，但隨著孕婦年齡增加胎兒非整倍體發(fā)生率明顯增加。 2、胎停后胚胎染色體檢查的重要性和方法選擇 流產(chǎn)物一定要送檢CNVs，排除遺傳因素引起胎停。根據(jù)胚胎檢查結(jié)果，同時行夫妻染色體核型和CNVs檢查 ，胎兒作為先證者，父母檢查針對性就會很強，與父母雙方結(jié)果比對，胎停原因一目了然，如果沒有先證者，查全外顯子費用很高且指向不明，下次懷孕還是茫然狀態(tài)。 由于遺傳學(xué)的快速發(fā)展，很多臨床醫(yī)生對遺傳診斷方法不清晰，造成誤判。 二、幾種遺傳診斷方法 下面就目前常用的幾種方法做一下簡單介紹，力求明白各種方法優(yōu)缺點，正確選擇，聯(lián)合應(yīng)用，取長補短。 多年來核型分析一直被認為是確診染色體畸變的金標準，目前仍然是一線診斷方法，可以檢測出多倍體、平衡性和非平衡性易位、倒位等，但需要足夠量的細胞，檢測周期長，分辨率低，核型分辨率一般是10Mb，高分辨核型也只有5Mb，無法檢出5Mb以下的CNVs，不能檢測單親二倍體UPD、雜合性缺失LOH。 目前用于全基因組范圍檢測的技術(shù)有染色體微陣列分析（CMA），該技術(shù)主要采用基因芯片，可以檢測出200kb以上的染色體重復(fù)、缺失，可以檢測單親二倍體UPD、雜合性缺失LOH和非平衡性易位，但費用較高，以及所使用的芯片探針覆蓋范圍有限，導(dǎo)致部分無法檢出，只能檢測大于30%的嵌合體。 基因組拷貝數(shù)變異測序（copy number variation sequencing，CNV-seq），采用二代測序技術(shù)，檢測范圍廣，高通量，可覆蓋全染色體非整倍體，大片段缺失、重復(fù)及全基因組CNVs，分辨率100Kb，可以檢測超過10%的非整倍體嵌合，它的局限是無法檢測三倍體和多倍體，無法檢測染色體相互易位、倒位等，無法區(qū)分游離型三體和易位型三體，無法檢測包括單親二倍體UPD在內(nèi)的雜合性缺失LOH，無法對單個堿基突變及小片段缺失重復(fù)導(dǎo)致的單基因病進行檢測。 由于早期胎停最常見的染色體異常是非整倍體和染色體缺失、重復(fù)，因此目前中華醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)雜志2019年第四期《低深度全基因組測序技術(shù)在產(chǎn)前診斷中的應(yīng)用專家共識》中將CNVs做為臨床對于流產(chǎn)物需要明確遺傳病因者的一線診斷方法。 經(jīng)常有人說我們夫妻雙方都檢查了染色體沒問題，結(jié)果一看是檢查的核型，單純核型正常就說胎停不是遺傳因素其證據(jù)性是遠遠不夠的，核型跟CNVs檢查分辨率相差巨大。 三、染色體檢查后的遺傳咨詢 染色體異常分為數(shù)目和結(jié)構(gòu)異常，數(shù)目異常包括整倍體和非整倍體，結(jié)構(gòu)異常包括大片段缺失、重復(fù)、倒位、易位、環(huán)狀染色體和雙著絲粒染色體等。 染色體檢查后如果是新發(fā)突變，再孕時改善配子質(zhì)量，一般不會對下次妊娠造成影響，如果胚胎基因異常來源于父母，則需要有經(jīng)驗的遺傳醫(yī)生進行遺傳咨詢，分析計算再發(fā)風(fēng)險，權(quán)衡利弊，選擇合適的受孕方式。 具體咨詢建議： ?。?）流產(chǎn)組織出現(xiàn)三倍體或多倍體，通常是染色體分離錯誤所致，多屬偶然，因此對父母雙方一般不予干預(yù)，染色體非整倍體也多為偶然事件，早期自然流產(chǎn)中常染色體三體發(fā)生率約50%以上，其中13、16、18、21、22、8號染色體三體最常見，一般不需要特殊治療，改善配子質(zhì)量就可以了，不會對下次妊娠產(chǎn)生影響。除非有2次以上相同情況發(fā)生，就要考慮是否為羅氏易位攜帶者或者生殖腺嵌合。 ?。?）流產(chǎn)物染色體異常，夫婦正常，該異常為新發(fā)，再發(fā)風(fēng)險比例低，改善配子質(zhì)量，可正常受孕，如果之前有過染色體異常生育史，再次妊娠要產(chǎn)前診斷。 ?。?）流產(chǎn)物染色體異常，該異常遺傳自夫婦一方，再懷孕時要做產(chǎn)前診斷，比如若一方為平衡易位攜帶者，雖然自身沒有臨床表現(xiàn)，但生育健康后代的幾率非常小，僅為1/9,如果是同源羅氏易位，則不建議繼續(xù)生育，夫婦一方為倒位攜帶者，正常后代的可能性僅為一半，懷孕后要做產(chǎn)前診斷。 （4）結(jié)果正常，初步排除染色體異常因素，就需要對其他可能引起胎停因素再進一步探究或者采用精密度更高的基因篩查技術(shù)進一步檢測。需要說明的是由于分辨率或者目前檢測技術(shù)所限，現(xiàn)在的結(jié)果正常并不代表染色體絕對正常，隨著基因檢測技術(shù)迅速發(fā)展，更多的致病基因會被發(fā)現(xiàn)。 四、關(guān)于再次懷孕問題 高度懷疑胚胎染色體有問題情況下建議盡快流產(chǎn)，如果因為拖延造成稽留流產(chǎn)，時間越久越要清宮，導(dǎo)致宮腔黏連機會越大。 胚胎組織送檢CNVs，注意保護內(nèi)膜盡量不損傷，流產(chǎn)后服生化湯促使子宮盡快復(fù)舊，這種情況下我們建議流產(chǎn)后1-3個月懷孕是最佳時機，即使胚胎染色體有問題，終止這次妊娠后3月內(nèi)配子再出現(xiàn)染色體異常的幾率最小，而不是建議病人等待半年或者更長時間備孕，這點尤其對于年齡偏大患者更為重要，本身卵巢功能減退，配子異常幾率增加，本次妊娠雖失敗，但可以增加卵巢血供，改善卵巢功能及改善胚子質(zhì)量，臨床上這種我們成功的例子非常多。2019年10月30日6220
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