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2023年07月17日227
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徐長(zhǎng)琪主治醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 小兒胸外科 大家好，我是胸外科徐醫(yī)生，漏斗胸作為一種兒童常見(jiàn)的胸壁畸形，越來(lái)越多的被寶爸寶媽們認(rèn)識(shí)并接受科學(xué)的微創(chuàng)治療。但目前有相當(dāng)一部分家長(zhǎng)們甚至部分醫(yī)生認(rèn)為漏斗胸是由缺鈣導(dǎo)致，并積極補(bǔ)充鈣和維生素D以期能夠治愈漏斗胸。多數(shù)漏斗胸患兒心肺功能低于同齡兒童，體型偏瘦，胸肋骨凹陷明顯，同時(shí)合并肋骨外翻，與佝僂病的胸部表現(xiàn)類似，不少家長(zhǎng)甚至醫(yī)生不能正確區(qū)分，因此會(huì)嘗試補(bǔ)鈣來(lái)糾正，其實(shí)這是很大的誤區(qū)，不但會(huì)延誤漏斗胸的最佳治療時(shí)間，而且會(huì)帶來(lái)一系列的并發(fā)癥。從全世界各地的研究提示，漏斗胸有一定的遺傳傾向，共同的基因突變也證實(shí)了這個(gè)結(jié)論。另外還有胸肋軟骨畸形、膈肌攣縮過(guò)度牽拉等病因，少見(jiàn)的是繼發(fā)于心胸外科手術(shù)后的漏斗胸。據(jù)學(xué)者研究11.0%-37.0%的患兒有家族史；有研究發(fā)現(xiàn)漏斗胸的發(fā)生與免疫功能下降有關(guān)。其他研究結(jié)果還表明，在孕期中患急性呼吸道感染性疾病、流感和急慢性扁桃體炎的孕婦所產(chǎn)嬰兒患漏斗胸的機(jī)率比非患病孕婦的嬰兒要大?？傊?，引起漏斗胸的可能因素較多，有外部原因如部分前方膈肌纖維化、呼吸道阻塞、職業(yè)病等，也有肋軟骨和胸骨自身的原因如膠原合成異常、基因突變、胸骨發(fā)育障礙等，還與遺傳有關(guān)。但這些都是發(fā)生漏斗胸的相關(guān)因素，在這些因素中哪些是主要原因、哪些是次要原因尚未闡明，仍需進(jìn)一步研究。佝僂病是一個(gè)全身病變，從頭到腳都可能有臨床表現(xiàn)，如方顱畸形、四肢關(guān)節(jié)畸形、串珠肋、肋膈溝、雞胸、脊柱后凸、手足鐲征、X/O型腿等改變2023年05月19日1906
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管欣主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 胸外科 漏斗胸診療的歷史：20世紀(jì)初，開(kāi)始了通過(guò)外科手術(shù)進(jìn)行漏斗胸矯治的嘗試。Meyer在1911年切除了右側(cè)的第二和第三個(gè)變形的肋軟骨來(lái)治療漏斗胸。布朗是膈肌過(guò)度牽拉造成漏斗胸這個(gè)假說(shuō)的支持者，他將膈肌從胸骨附著處手術(shù)分離治療漏斗胸。然而，他的手術(shù)被證明是無(wú)效的。1949年，馬克·拉維奇提出了他的漏斗胸矯正手術(shù)技術(shù)。這個(gè)手術(shù)過(guò)程包括雙側(cè)肋軟骨切除，胸骨截骨和移位即把胸骨放在正確的位置。理論上，他的手術(shù)獲得了廣泛的支持，并在50年的時(shí)間里一直是主要的矯治漏斗胸手術(shù)。但是手術(shù)創(chuàng)傷大，易復(fù)發(fā)。1998年漏斗胸手術(shù)治療技術(shù)迎來(lái)了革命性變化。唐納德·努斯(DonaldNuss)報(bào)告了他的漏斗胸(MIRPE)微創(chuàng)修復(fù)技術(shù)。它涉及胸腔鏡手術(shù)，切口很小，手術(shù)簡(jiǎn)單易行，沒(méi)有軟骨切除或胸骨截骨?；诶哕浌沁^(guò)度生長(zhǎng)的假設(shè)，該技術(shù)的原理是強(qiáng)制矯正可“浮動(dòng)”的胸廓畸形。通過(guò)在胸骨下插入凸型鋼板，在功能上和美學(xué)效果上達(dá)到了完美的統(tǒng)一。漏斗胸診斷和治療：從胸廓的外觀上即可做出漏斗胸的診斷。有些漏斗胸是扁平胸合并漏斗胸，或者是不對(duì)稱漏斗胸；或者胸壁一側(cè)凹陷、一側(cè)凸起，胸骨扭轉(zhuǎn)等。漏斗胸的外型特征為前胸下部凹陷，可以伴有肩膀前伸，略帶駝背以及上腹突出。根據(jù)這些外觀特征可以做出診斷。CT影像是判定漏斗胸的最佳檢查方法，可以評(píng)估其范圍和程度。通過(guò)CT可以進(jìn)行數(shù)據(jù)測(cè)量判斷漏斗胸的嚴(yán)重程度。包括：①漏斗胸指數(shù)；②Haller指數(shù)：CT片上，以胸骨凹陷的最低點(diǎn)為測(cè)量平面，冠狀面胸廓的橫徑除以胸骨后緣到脊柱前緣的距離值。Haller平均指數(shù)為2.52，輕度漏斗胸為<3.2，中度為3.2～3.5，重度>3.5。Haller指數(shù)適用于相對(duì)比較對(duì)稱的漏斗胸。（圖1）中度、重度等程度以上的漏斗胸需要手術(shù)矯治，還包括復(fù)雜的漏斗胸畸形。尤其是有癥狀的患者：包括活動(dòng)耐力差，有胸悶、氣短、心率快等癥狀；發(fā)育較同齡人差；心理壓力大，對(duì)外觀要求高的患者。所以，漏斗胸患者的手術(shù)適應(yīng)征包括:(1)Haller指數(shù)大于3.25或漏斗胸指數(shù)大于0.2;(2)肺功能提示有限制性通氣功能障礙;(3)心電圖示不完全右束支傳導(dǎo)阻滯，心臟超聲檢查二尖瓣或三尖瓣有返流等異常;(4)做過(guò)漏斗胸矯治手術(shù)后又復(fù)發(fā)的患者;(5)漏斗胸合并其他胸壁畸形;(6)主觀強(qiáng)烈要求矯治漏斗胸畸形以改變外觀的患者。漏斗胸手術(shù)技術(shù)的選擇：1.Nuss手術(shù)：其根本原理就是將弧形鋼板在胸骨凹陷最低點(diǎn)的位置在胸骨后穿過(guò)，以兩側(cè)位于最高點(diǎn)的肋骨為支點(diǎn)，使弧形鋼板的凸面向前頂起凹陷胸壁來(lái)矯治漏斗胸。但Nuss手術(shù)的鋼板較長(zhǎng)，需要在手術(shù)過(guò)程中用工具塑型；弧形鋼板在穿過(guò)胸骨后間隙時(shí)，其凸面是向后的。而凸面向前才能頂起胸骨凹陷，所以要翻轉(zhuǎn)鋼板。翻轉(zhuǎn)鋼板時(shí)會(huì)對(duì)心臟產(chǎn)生一定的壓迫作用，并對(duì)肋間肌肉形成撕裂損傷（圖2）。手術(shù)后X線影像如圖3所示。?2.漏斗胸的精準(zhǔn)微創(chuàng)矯治系統(tǒng)：在Nuss手術(shù)的基礎(chǔ)上，我們?cè)O(shè)計(jì)了漏斗胸精準(zhǔn)微創(chuàng)矯治系統(tǒng)，材質(zhì)是用鈦板代替鋼板。其設(shè)計(jì)理念是微創(chuàng)、精準(zhǔn)，不需要在手術(shù)過(guò)程中進(jìn)行鈦板塑性；鈦板兩端的支撐點(diǎn)也是位于兩側(cè)胸壁最高點(diǎn)的肋骨上，通過(guò)精巧的引導(dǎo)器使鈦板穿過(guò)胸骨后方，并且不需要翻轉(zhuǎn)鈦板。這種方法使得患者創(chuàng)傷更小，手術(shù)后恢復(fù)更快，矯治效果更好（圖4）。利用漏斗胸精準(zhǔn)微創(chuàng)矯治系統(tǒng)矯治漏斗胸后的X線影像如圖5、圖6所示。綜述所述，漏斗胸精準(zhǔn)微創(chuàng)矯治系統(tǒng)矯治漏斗胸的手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，病人胸壁肌肉損傷小，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較短，手術(shù)后恢復(fù)快。管欣主任醫(yī)師教授電話：18019790779（微信號(hào)）出診時(shí)間：周一上午、周三上午門診出診地址：上海市黃浦區(qū)瞿溪路500號(hào)，門診大樓三樓胸外科???2023年04月20日230
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劉洋主治醫(yī)師 廣東省第二人民醫(yī)院 心胸外科 I stay up all night tell myself I'm alright baby you're just harder to see than most I put the record on wait'till I hear our song every night I'm dancing with your ghost every night I'm dancing with your gho chance gotta move on but it hurts to try how doi love how doi。2023年02月08日125
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李國(guó)慶主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 胸外科 第一點(diǎn)，安全性。NUSS鋼板形同釘書(shū)釘。鋼板在安裝及拆除時(shí)通過(guò)縱隔阻礙較大，同時(shí)還需要翻轉(zhuǎn)，因此風(fēng)險(xiǎn)較大。弧形的超微創(chuàng)漏斗胸鋼板安裝及拆除時(shí)通過(guò)縱隔流暢，也不用翻轉(zhuǎn)，因此風(fēng)險(xiǎn)小。第二點(diǎn)，效果。NUSS鋼板安裝時(shí)需要暴力翻轉(zhuǎn)，翻轉(zhuǎn)后的鋼板不一定頂在漏斗胸凹陷的最低點(diǎn)，影響效果。NUSS鋼板靠肋間肌支撐，支撐力不足，抬舉高度不夠，易下沉，影響手術(shù)效果。NUSS鋼板的穩(wěn)定性也比較差，并且NUSS鋼板的固定片的受力方向與鋼板受力方向并行，不能起到很好的增加受力面積、穩(wěn)定鋼板的作用，因此NUSS鋼板易移位，影響治療效果。超微創(chuàng)漏斗胸鋼板安裝時(shí)不用暴力翻轉(zhuǎn)和準(zhǔn)確得頂在漏斗胸凹陷的最低點(diǎn)。鋼板卡在上下兩根肋骨間，靠相鄰的上下兩根肋骨及肋間及共同支撐，支撐力大，穩(wěn)定性好。超微創(chuàng)漏斗胸鋼板的固定片受力的方向和鋼板受力的方向垂直，可起到增加受力面積，增加支撐力及穩(wěn)定性的作用。因此，手術(shù)效果好。第三點(diǎn)，創(chuàng)傷。NUSS鋼板在安裝過(guò)程中需要多次反復(fù)的操作，鋼板需要暴力翻轉(zhuǎn)，對(duì)縱隔間的間距的創(chuàng)傷均較大，傷口也較大。NUSS鋼板限制胸部的生長(zhǎng)發(fā)育，會(huì)造成繼發(fā)性的損傷。拆鋼板時(shí)需要再次翻轉(zhuǎn)鋼板或者把鋼板拉直，也會(huì)造成很大的繼發(fā)性創(chuàng)傷。超微創(chuàng)漏斗胸鋼板抽拉式的鋼板安裝及拆除均一步到位，并且鋼板不用暴力翻轉(zhuǎn)，創(chuàng)傷很小。鋼板不限制胸壁的生長(zhǎng)發(fā)育，不會(huì)造成繼發(fā)性創(chuàng)傷，傷口更小。第四點(diǎn)，對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育的限制。NUSS鋼板包裹側(cè)胸壁，限制胸壁的生長(zhǎng)發(fā)育。超微創(chuàng)漏斗胸鋼板位于前胸壁，不影響胸壁的前后左右生長(zhǎng)發(fā)育，不累及側(cè)胸。第五點(diǎn)，手術(shù)操作的簡(jiǎn)便性。NUSS鋼板需要術(shù)中再次加工，費(fèi)時(shí)費(fèi)力，失控困難。安裝及拆除過(guò)程均較繁雜，尤其是拆鋼板極為困難，費(fèi)時(shí)費(fèi)力。超微創(chuàng)漏斗胸鋼板抽拉式的安裝及拆卸極為便利，鋼板不用手術(shù)當(dāng)中再次加工。第六點(diǎn)，術(shù)后復(fù)發(fā)。NUSS鋼板由于抬舉高度不夠，術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性相對(duì)較大，并且鋼板放在體內(nèi)的時(shí)間要求相對(duì)較長(zhǎng)。超微創(chuàng)漏斗性鋼板，由于抬舉高度高，一般兩年即可拆鋼板。復(fù)發(fā)的可能性極小。第七點(diǎn)，痛苦。NUSS鋼板由于穩(wěn)定性欠佳，鋼板直接壓在肋間肌上，因此疼痛較重，鋼板影響鋼板累積側(cè)胸壁，術(shù)后半年不能側(cè)臥。超微創(chuàng)漏斗胸鋼板，鋼板由肋骨和肋間肌共同支撐，鋼板的穩(wěn)定性好，疼痛輕，鋼板不影響側(cè)胸壁，術(shù)后即可側(cè)臥。2022年09月15日2565
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楊金良主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院 胸外科 肋骨外翻微創(chuàng)手術(shù)可以嗎？ 兒童或成年人都希望自己的腹部沒(méi)有多余的贅肉，讓身材看上去更加的精致。雖然有些人腹部沒(méi)有多余的贅肉，卻有兩塊格外突出的肋骨，這種現(xiàn)象被稱之為肋骨外翻。肋骨外翻會(huì)嚴(yán)重影響美感，而且會(huì)引發(fā)很多的慢性疼痛，隨著時(shí)間的推移，不僅體態(tài)會(huì)越來(lái)越差，身體健康也會(huì)受到影響。河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院胸外科楊金良當(dāng)成人出現(xiàn)肋骨外翻的時(shí)候，應(yīng)該怎樣矯正呢？ 第一、胸椎拉伸運(yùn)動(dòng) 人們可以通過(guò)利用瑜伽球的方式，改善肋骨外翻的情況。具體的做法是將腰部放在瑜伽球上，雙手舉過(guò)頭頂，腿部支撐在地面上，努力的向后做拉伸運(yùn)動(dòng)。通過(guò)拉伸背部和腹部的肌肉，便可改善肋骨外翻問(wèn)題。 第二、坐姿屈腿運(yùn)動(dòng) 人們可以坐在地板上，手心放在地面上，利用臀部的力量支撐身體，將整個(gè)身體平行于地面，然后雙腿加緊做屈伸運(yùn)動(dòng)，在運(yùn)動(dòng)的過(guò)程中腹部會(huì)感覺(jué)到緊張感和力量感，長(zhǎng)期堅(jiān)持有顯著效果。 第三、開(kāi)合跳運(yùn)動(dòng) 這個(gè)運(yùn)動(dòng)是在俯臥撐運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，人們雙手分開(kāi)掌心著地，雙腳點(diǎn)地，支撐在地面上，保持背部成直立的狀態(tài)，然后分開(kāi)和合并雙腳，做開(kāi)合跳的運(yùn)動(dòng)。通過(guò)這個(gè)運(yùn)動(dòng)，可提升腹部的肌肉，進(jìn)而改善肋骨外翻的狀況。當(dāng)這些保守治療效果不佳，微創(chuàng)矯形手術(shù)可以進(jìn)行校正。圖肋骨外翻術(shù)前和術(shù)后。2021年07月14日1826
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管欣主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 胸外科 漏斗胸的精準(zhǔn)微創(chuàng)矯治手術(shù) 管欣、李國(guó)慶、王明松、章一新、馮少卿團(tuán)隊(duì)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院胸外科和整形外科管欣教授 漏斗胸診斷治療專用電話：0086-180197907791. 漏斗胸的病因 胸廓的發(fā)育 在胚胎期，胸骨是由雙側(cè)間充質(zhì)帶發(fā)育而成，在胚胎5周時(shí)，間充質(zhì)帶向中線移動(dòng)，逐漸形成胚胎期的胸骨。此后肋骨前段的肋軟骨向內(nèi)伸展，與胸骨接觸，形成胸骨肋骨關(guān)節(jié)。在身體發(fā)育過(guò)程中，兩側(cè)的肋軟骨以胸骨為支點(diǎn)開(kāi)始生長(zhǎng)，使肋骨變長(zhǎng)變粗，胸廓的形態(tài)及生長(zhǎng)發(fā)育是由肋軟骨發(fā)生決定的。所以，肋軟骨的正常生長(zhǎng)對(duì)于肋骨的長(zhǎng)度和胸廓的形態(tài)是非常重要的。 關(guān)于漏斗胸的病因，過(guò)往的理論有位置異常的子宮對(duì)胸骨的壓迫作用，梅毒等疾病的后遺癥，以及前部膈肌肌肉張力的不平衡將劍突和胸骨向后牽拉導(dǎo)致等。但這些學(xué)說(shuō)在很大程度上已被拋棄，取而代之的是一種更為普遍接受的共同隨機(jī)生長(zhǎng)理論，盡管真正的病因并不十分清楚。 目前的研究表明，可能是由于II型膠原和絲素基因的過(guò)度表達(dá)，并伴隨著基質(zhì)金屬蛋白酶的下調(diào)，導(dǎo)致了過(guò)度的、不均勻的和不規(guī)則的肋軟骨生成。隨后出現(xiàn)肋軟骨變性，機(jī)械應(yīng)力增加，胸廓因此沒(méi)有得到正常的隨著年齡增長(zhǎng)的塑型。 由于胸骨兩側(cè)肋軟骨的過(guò)度生長(zhǎng)且較柔軟，就使得胸骨體和相連接的肋軟骨處在可以“浮動(dòng)”的狀態(tài)，在第二或第三肋軟骨至第七肋軟骨的區(qū)域內(nèi)就可以出現(xiàn)向后的形如鍋狀的凹陷，在劍突稍上方形成最低點(diǎn)，嚴(yán)重時(shí)胸骨最深凹陷處可以抵達(dá)脊柱，這就是漏斗胸（圖1）；當(dāng)胸骨向前方移位凸起時(shí)，導(dǎo)致胸骨突出，形如雞的胸脯，是為雞胸；當(dāng)一側(cè)肋軟骨向前凸起，另一側(cè)肋軟骨向后凹陷，或者肋軟骨不成比例的伸長(zhǎng)，可引起胸骨旋轉(zhuǎn)，則胸廓出現(xiàn)不規(guī)則畸形。圖1.胸廓呈漏斗胸畸形的患者照片2. 漏斗胸的癥狀 部分患兒在出生后即有漏斗胸等畸形，但大部分患者是在兒童或少年時(shí)期的快速成長(zhǎng)階段出現(xiàn)胸廓異常。可以是無(wú)意中發(fā)現(xiàn)，或者在游泳、洗澡時(shí)與他人對(duì)比而發(fā)現(xiàn)。 漏斗胸患者可以沒(méi)有任何癥狀，生長(zhǎng)發(fā)育也正常；或者有胸悶、氣短等癥狀，尤其是與同齡孩子比較，在活動(dòng)耐力與強(qiáng)度方面有差異。如果出現(xiàn)心、肺功能障礙，且隨著年齡增長(zhǎng)而加重，則可能與肋軟骨嚴(yán)重變形且逐漸變硬相關(guān)。由于胸骨向內(nèi)凹陷，壓迫心臟及肺，可能出現(xiàn)哮喘、呼吸道感染、胸悶不適，限制性通氣功能障礙以及心動(dòng)過(guò)速、心悸和其他心律失常等。雞胸患者出現(xiàn)類似癥狀的機(jī)會(huì)較少。 伴隨畸形包括脊柱側(cè)彎，先天性心臟病，馬凡氏綜合征等。3. 漏斗胸等胸廓畸形對(duì)患者的心理影響 輕度漏斗胸等胸廓畸形的患者可以如同常人一樣生活、學(xué)習(xí)、工作。但有些患者尤其是中、重度漏斗胸患者，特別是大齡少年和青年患者，會(huì)感覺(jué)胸廓外觀不好看，不愿意讓別人看他們的胸部。隨著年齡的增長(zhǎng)，患者還會(huì)表現(xiàn)出自卑、內(nèi)向、無(wú)安全感甚至抑郁傾向。常表現(xiàn)為窘態(tài)反應(yīng)，有恥辱感，社會(huì)性焦慮，對(duì)挫折的耐受力降低，可導(dǎo)致交際能力受限制。在外人看來(lái)患者表現(xiàn)為性格內(nèi)向，不愛(ài)說(shuō)話，不合群。因此這種胸廓畸形帶給患者的不僅僅是身體上的病癥，更嚴(yán)重的是心理上的危害。4.漏斗胸的診斷 漏斗胸診斷不難，從胸廓外觀即可判斷。漏斗胸的外型特征為前胸下部凹陷，可以伴有肩膀前伸，略帶駝背以及上腹突出。 有些漏斗胸是扁平胸合并漏斗胸，或者是不對(duì)稱漏斗胸；或者胸壁一側(cè)凹陷、一側(cè)凸起，胸骨扭轉(zhuǎn)等。漏斗胸也可以表現(xiàn)為多種多樣的前胸壁畸形。 CT影像是判定漏斗胸的最佳檢查方法，可以評(píng)估其范圍和程度。通過(guò)CT可以進(jìn)行數(shù)據(jù)測(cè)量判斷漏斗胸的嚴(yán)重程度。①漏斗胸指數(shù)=（a×b×c）/A×B×C，式中a為漏斗胸凹陷部外口的縱徑，b為凹陷部外口的橫徑，c為凹陷部外口水平線至凹陷最深處的長(zhǎng)度。A為胸骨的長(zhǎng)度，B為胸廓的橫徑，C為胸骨角至椎體的最短距離。這個(gè)指數(shù)小于0.2，為輕度漏斗胸，0.2-0.3之間為中度漏斗胸，大于0.3為重度漏斗胸。中度、重度漏斗胸需要手術(shù)治療。②Haller指數(shù)：CT片上，以胸骨凹陷的最低點(diǎn)為測(cè)量平面，冠狀面胸廓的橫徑除以胸骨后緣到脊柱前緣的距離值。Haller平均指數(shù)為2.52，輕度漏斗胸為<3.2，中度為3.2～3.5，重度>3.5。Haller指數(shù)適用于相對(duì)比較對(duì)稱的漏斗胸。Haller指數(shù)中度以上的可能需要手術(shù)治療。5. 漏斗胸的手術(shù)適應(yīng)征 中度、重度等程度以上的漏斗胸需要手術(shù)矯治，還包括復(fù)雜的漏斗胸畸形。尤其是有癥狀的患者：包括活動(dòng)耐力差，有胸悶、氣短、心率快等癥狀；發(fā)育較同齡人差；心理壓力大，對(duì)外觀要求高的患者。 總結(jié)下來(lái)，漏斗胸患者的手術(shù)適應(yīng)征包括:(1)Hailer指數(shù)大于3.25或漏斗胸指數(shù)大于0.2;(2)肺功能提示有限制性通氣功能障礙;(3)心電圖示不完全右束支傳導(dǎo)阻滯，心臟超聲檢查二尖瓣或三尖瓣有返流等異常;(4) 做過(guò)漏斗胸矯治手術(shù)后又復(fù)發(fā)的患者;(5)漏斗胸合并其他胸壁畸形;(6)主觀強(qiáng)烈要求矯治漏斗胸畸形以改變胸廓外觀的患者。6. 手術(shù)治療方法的歷史演變 漏斗胸的手術(shù)矯治進(jìn)展也是經(jīng)歷了漫長(zhǎng)的過(guò)程，既要考慮到外形修復(fù)的美觀程度，又要評(píng)估手術(shù)的復(fù)雜性，病人的痛苦程度，并發(fā)癥的發(fā)生率等多種因素。有許多種手術(shù)方法，對(duì)大部分患者來(lái)說(shuō)最簡(jiǎn)單有效的就是Nuss手術(shù)以及根據(jù)Nusss手術(shù)改良的手術(shù)技術(shù)。⑴ 胸骨帶蒂血管翻轉(zhuǎn)術(shù)： ①帶血管蒂胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)：將胸骨體橫斷后，充分游離胸廓內(nèi)動(dòng)、靜脈和腹直肌，翻轉(zhuǎn)胸骨體后，合適位置固定；②帶腹直肌蒂胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)：方法與①的不同點(diǎn)在于要切斷胸廓內(nèi)動(dòng)、靜脈，只保留腹直肌蒂作為血液供應(yīng)的來(lái)源；③無(wú)蒂胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)；④胸骨翻轉(zhuǎn)加重疊術(shù)；⑵ 胸骨抬舉改型手術(shù)：胸骨抬舉術(shù)亦稱Ravitch矯形術(shù)，主要是通過(guò)楔形截骨和自體骨楔入進(jìn)行矯形，即使現(xiàn)在對(duì)于復(fù)雜畸形仍在應(yīng)用。包括①肋骨成形術(shù)；②胸骨抬高術(shù)；③胸骨肋骨抬高術(shù)。⑶ Nuss手術(shù)：1987年Donald Nuss在Ravitch手術(shù)基礎(chǔ)上,設(shè)計(jì)并在臨床應(yīng)用了漏斗胸微創(chuàng)矯治手術(shù)。Nuss手術(shù)具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便、并發(fā)癥少、手術(shù)效果好等優(yōu)點(diǎn),并且基本取代了胸骨翻轉(zhuǎn)手術(shù)和胸骨抬高手術(shù)。7. 目前廣泛應(yīng)用的漏斗胸手術(shù)矯治方法⑴ Nuss手術(shù)：其根本原理就是將弧形鋼板在胸骨凹陷最低點(diǎn)的位置在胸骨后穿過(guò)，以兩側(cè)位于最高點(diǎn)的肋骨為支點(diǎn)，使弧形鋼板的凸面向前頂起凹陷胸壁，矯治漏斗胸（圖2）。但Nuss手術(shù)的鋼板較長(zhǎng)，需要在手術(shù)過(guò)程中用工具塑型；在弧形鋼板穿過(guò)胸骨后間隙時(shí)，其凸面是向后的，凸面向前才能頂起凹陷，所以要翻轉(zhuǎn)鋼板，翻轉(zhuǎn)鋼板時(shí)會(huì)對(duì)心臟產(chǎn)生一定的壓迫作用，并對(duì)肋間肌肉有撕裂。 圖2.X線胸片顯示Nuss鋼板及固定片置入體內(nèi)的形狀⑵ 漏斗胸的精準(zhǔn)微創(chuàng)矯治系統(tǒng)：在Nuss手術(shù)的基礎(chǔ)上，我們?cè)O(shè)計(jì)了漏斗胸精準(zhǔn)微創(chuàng)矯治系統(tǒng)，材質(zhì)是用鈦合金板（簡(jiǎn)稱鈦板）代替鋼板。其設(shè)計(jì)理念是微創(chuàng)、精準(zhǔn)：通過(guò)精巧的引導(dǎo)器使鈦板穿過(guò)胸骨后方，不需要翻轉(zhuǎn)鈦板，不需要在手術(shù)過(guò)程中對(duì)鈦板進(jìn)行塑性，鈦板兩端的支撐點(diǎn)也是位于兩側(cè)胸壁最高點(diǎn)的肋骨上。這種方法使得患者創(chuàng)傷更小，手術(shù)后恢復(fù)更快，矯治效果更好（圖3）。 圖3.漏斗胸精準(zhǔn)微創(chuàng)矯治系統(tǒng)置入體內(nèi)的形狀下面的圖4，圖5是通過(guò)漏斗胸的精準(zhǔn)微創(chuàng)矯治系統(tǒng)進(jìn)行的治療，顯示手術(shù)前、后漏斗胸外觀形狀的改善。 圖4.漏斗胸患者矯治前的外觀照片 圖5.漏斗胸患者應(yīng)用精準(zhǔn)微創(chuàng)矯治系統(tǒng)手術(shù)后的患者照片⑶ 對(duì)于復(fù)雜胸廓畸形或者是手術(shù)后復(fù)發(fā)的漏斗胸：可以應(yīng)用漏斗胸精準(zhǔn)微創(chuàng)矯治系統(tǒng)以及胸骨楔形截骨或肋軟骨切除等方法進(jìn)行治療。而且我們胸外科和整形外科（全國(guó)排名第一位）的合作，通過(guò)三維成像動(dòng)態(tài)設(shè)計(jì)，構(gòu)建理想的手術(shù)后模型以及應(yīng)用三D打印技術(shù)，已經(jīng)使很多復(fù)雜胸廓畸形的患者獲得了滿意的治療效果治愈（圖6）。 圖6.胸骨呈凸、凹復(fù)雜畸形的胸部照片8. 漏斗胸手術(shù)可能會(huì)涉及到的問(wèn)題 年齡問(wèn)題：5歲-18歲的漏斗胸患者是治療的最佳時(shí)期，因胸壁較柔軟利于畸形矯治。更小的患兒，如果畸形嚴(yán)重，有胸悶、氣促等癥狀，影響到生長(zhǎng)發(fā)育時(shí)，應(yīng)及時(shí)手術(shù)。即使成人患者也不受年齡限制，是可以手術(shù)的。 術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥：氣胸，血胸，心律失常，心包出現(xiàn)破口，胸腔積液，鋼板位移，傷口感染等。 手術(shù)后的活動(dòng)：早期也基本沒(méi)有限制，可以任何姿勢(shì)睡覺(jué)，在疼痛可以忍受的情況下可以自由活動(dòng)。其后也是可以正常生活，但不建議進(jìn)行舉重或抬重物等活動(dòng)。 拆除鋼板的時(shí)間：大致在2-4年，因年齡不同而有差異，具體情況聽(tīng)從醫(yī)師建議。 對(duì)植入金屬板的耐受性：絕大部分患者沒(méi)有不適反應(yīng)，但確實(shí)有個(gè)別患者發(fā)生了過(guò)敏反應(yīng)，所以只建議對(duì)特定的有金屬過(guò)敏史的患者進(jìn)行金屬過(guò)敏測(cè)試。 目前我們的漏斗胸精準(zhǔn)微創(chuàng)矯治系統(tǒng)應(yīng)用的鈦板，其組織耐受性好，易于拆除，不影響做核磁共振，可以順利通過(guò)機(jī)場(chǎng)安檢（但需要告知安檢人員）。參考文獻(xiàn)：1. 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李國(guó)慶主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 胸外科 患者為男性，17歲，有NUSS手術(shù)經(jīng)歷，術(shù)后鋼板移位，手術(shù)失敗。近日他前往李國(guó)慶醫(yī)師處接受超微創(chuàng)手術(shù)治療，手術(shù)獲得圓滿成功。李國(guó)慶醫(yī)師年均收治十余例甚至數(shù)十例NUSS手術(shù)失敗復(fù)發(fā)后的患者，其中亦有2次NUSS手術(shù)失敗的患者，他們?cè)诮邮艹?chuàng)漏斗胸矯治術(shù)后，都獲得了較好的治療效果。首先我們看看為什么NUSS手術(shù)比較容易復(fù)發(fā)或者效果欠佳。第一，NUSS鋼板需要暴力翻轉(zhuǎn)，鋼板翻轉(zhuǎn)的支點(diǎn)是雙側(cè)的肋間肌，肌肉容易撕裂受損。我們?cè)?jīng)有過(guò)用NUSS鋼板治療NUSS術(shù)后鋼板移位病人在手術(shù)鋼板翻轉(zhuǎn)過(guò)程中雙側(cè)肋間肌完全撕裂的慘痛教訓(xùn)。第二，NUSS鋼板是架在肋間肌上的，受損的肋間肌對(duì)鋼板的支撐力不足導(dǎo)致鋼板下沉，對(duì)胸壁的抬舉高度不夠，另外肋間肌損傷后鋼板與肋間肌的間隙增大，鋼板容易移位，影響手術(shù)效果。第三，鋼板翻轉(zhuǎn)后不易或者不能保證鋼板頂在胸骨凹陷的最低點(diǎn)，因此影響手術(shù)效果，沒(méi)有頂在最低點(diǎn)的鋼板反而容易移位，影響手術(shù)效果。本次的病例就曾使用NUSS鋼板治療，術(shù)后鋼板發(fā)生了移位。第四，NUSS鋼板的固定片位于側(cè)胸壁，和鋼板受力的方向平行，起不到增加鋼板受力面積，確實(shí)增加鋼板穩(wěn)定性的作用，并且固定片或者鋼板與側(cè)胸壁之間必須要有間隙，否則胸壁生長(zhǎng)發(fā)育左右略微生長(zhǎng)就可能被鋼板勒傷肋骨，甚至骨折。這個(gè)鋼板與胸壁之間的間隙也增加了鋼板的不穩(wěn)定性。第五，鋼板圍繞胸壁的近2/3，限制了側(cè)胸壁的生長(zhǎng)發(fā)育，也影響手術(shù)效果。以下是NUSS術(shù)后，超微創(chuàng)漏斗胸手術(shù)前的影像資料：針對(duì)NUSS鋼板缺陷設(shè)計(jì)的超微創(chuàng)漏斗胸鋼板及手術(shù)，是如何克服NUSS鋼板的缺陷，而能很好的治療NUSS術(shù)后復(fù)發(fā)或者效果欠佳的病人的呢？首先，超微創(chuàng)漏斗胸鋼板不需要暴力翻轉(zhuǎn)，鋼板和引導(dǎo)頭可接合，可分離，引導(dǎo)頭直接將鋼板引導(dǎo)穿過(guò)縱隔引出對(duì)側(cè)胸腔，也不需要大面積的分離胸內(nèi)黏連，只需狹小鋼板通道就能達(dá)成。第二點(diǎn)，鋼板通過(guò)固定片固定在鋼板上，下相鄰的肋骨而不是肋間肌上，支撐力強(qiáng)，抬舉胸壁的高度更高，固定片增加了鋼板與胸壁的接觸面積，分散了壓力，因此鋼板的穩(wěn)定性更好。第三點(diǎn)，鋼板在胸腔鏡直視下安裝完畢，確保鋼板頂在胸壁凹陷的最低點(diǎn)，不但確保了手術(shù)效果也確保了手術(shù)安全，因此，我們的手術(shù)非常安全。第三點(diǎn)，鋼板安裝在前胸壁，不累及側(cè)胸壁，對(duì)胸壁的生長(zhǎng)發(fā)育沒(méi)有影響，術(shù)后胸廓會(huì)發(fā)育得更完美。第四點(diǎn)，鋼板不會(huì)移位。鋼板可以用鋼絲通過(guò)固定片與支撐鋼板的上下二根肋骨牢靠固定，確保鋼板不移位，也確保了手術(shù)效果始終不變，也解釋了超微創(chuàng)漏斗胸手術(shù)效果優(yōu)于NUSS手術(shù)的原因。目前國(guó)內(nèi)NUSS失敗后的二次手術(shù)，基本都由李國(guó)慶醫(yī)師完成。本次手術(shù)的患者為男性，17歲，有NUSS手術(shù)經(jīng)歷，效果不佳，用超微創(chuàng)漏斗胸手術(shù)做二次手術(shù)，從切皮到皮內(nèi)縫合手術(shù)結(jié)束耗時(shí)55分鐘，未做劍突下切口，也未單獨(dú)做腔鏡孔，用二根鋼板糾正大面積，不對(duì)稱，NUSS術(shù)后漏斗胸。以下為超微創(chuàng)漏斗胸手術(shù)后的影像資料：2021年02月13日11898
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