卵圓孔未閉

2024年國際結(jié)構(gòu)性心臟病介入治療大會CSI在德國法蘭克福舉辦。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院副院長潘湘斌教授受邀赴德國現(xiàn)場演示中國原創(chuàng)技術(shù)----超聲引導(dǎo)介入技術(shù)，為當(dāng)?shù)芈褕A孔未閉（Patentforamenovale,PFO）患者植入中國自主研發(fā)的全球首款可吸收PFO封堵器，開啟了全球可吸收封堵器治療的新時代。CSI始于1996年，是國際結(jié)構(gòu)性心臟病介入治療領(lǐng)域極具影響力的學(xué)術(shù)會議，每年吸引了來自全球各地從事先天性、結(jié)構(gòu)性和瓣膜性心臟病介入治療的專家和學(xué)者的目光。此前，潘湘斌教授曾多次受邀為CSI及類似的大型國際會議演示超聲引導(dǎo)介入技術(shù)，本次受邀參會并現(xiàn)場演示其原創(chuàng)的超聲引導(dǎo)介入技術(shù)及自主研發(fā)的可吸收封堵器，表明中國原創(chuàng)技術(shù)及器械獲得國際同行的廣泛認(rèn)可。本次手術(shù)植入的Memosorb可吸收PFO封堵器由潘湘斌教授團(tuán)隊聯(lián)合企業(yè)共同研發(fā)，2023年獲中國藥監(jiān)局批準(zhǔn)上市以來首次亮相歐洲，是全球首款可吸收PFO封堵器，具有以下特點：1.采用聚對二甲基羥已酮（PDO）和聚左旋乳酸（PLLA）兩種材料取長補(bǔ)短，框架部分用PDO制成，維持封堵器剛度和彈性，既方便植入，也保障了術(shù)后早期的穩(wěn)定性，選擇降解速度相對較慢的PLLA做阻流膜，促進(jìn)內(nèi)皮化，解決了可吸收封堵器降解速率和內(nèi)皮化程度不匹配的問題。2.設(shè)計了特殊的鎖定結(jié)構(gòu)（包括成形環(huán)和成型線等）幫助封堵器塑性，其中成型環(huán)由可吸收材料制成，成型線可以拔出體外，用非常簡單的設(shè)計解決了非常復(fù)雜的塑型問題。3.可吸收材料在放射線下不顯影，此前研制的封堵器不得不添加金屬部件，以確保封堵器能在放射線引導(dǎo)下植入體內(nèi)，然而這些不可吸收的金屬部件在吸收過程中脫落又會帶來栓塞等一系列新的并發(fā)癥，所以多種可吸收封堵器臨床試驗先后宣告失敗。潘湘斌教授發(fā)明的超聲引導(dǎo)介入技術(shù)使可吸收封堵器的研制成為可能?？晌辗舛缕髂茉诔曇龑?dǎo)下植入，超聲能看見完整的封堵器，并指導(dǎo)術(shù)者判斷封堵器是否與房間隔貼合良好、有無變形或成功鎖定，解決了放射線下可吸收封堵器不顯影的關(guān)鍵痛點。Memosorb可吸收PFO封堵器阜外醫(yī)院胡盛壽院士于2007年率先在國內(nèi)成立心血管診療復(fù)合技術(shù)團(tuán)隊，團(tuán)隊在胡院士指導(dǎo)、潘湘斌教授的帶領(lǐng)下，致力于超聲引導(dǎo)介入技術(shù)及器械體系的研究，獲18項國際首創(chuàng)技術(shù)，專利65項，醫(yī)療器械注冊證23項（歐盟醫(yī)療器械證12項），超聲引導(dǎo)介入技術(shù)開創(chuàng)性地被聯(lián)合國評選為全球推廣項目。團(tuán)隊多次前往德國、法國、加拿大、俄羅斯、土耳其等25個國家現(xiàn)場手術(shù)并進(jìn)行帶教，培訓(xùn)了全球32個國家千余名醫(yī)生。此次中國原創(chuàng)技術(shù)及器械亮相CSI，標(biāo)志著中國心血管介入診療水平及創(chuàng)新器械研發(fā)能力達(dá)到國際領(lǐng)先水平。專家簡介潘湘斌國家結(jié)構(gòu)性心臟病介入質(zhì)控中心主任、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院副院長，國家區(qū)域醫(yī)療中心：云南阜外醫(yī)院執(zhí)行院長，深圳阜外醫(yī)院執(zhí)行院長。男，中共黨員，國家級“突出貢獻(xiàn)專家”，心臟內(nèi)、外科雙博導(dǎo)，受聘擔(dān)任美國胸外科醫(yī)生協(xié)會（STS）、歐洲心臟協(xié)會（ESC）、心血管介入?yún)f(xié)會（SCAI）及美國心臟病學(xué)院（ACC）外籍資深專家。潘湘斌教授發(fā)明以單純超聲引導(dǎo)為核心的介入技術(shù)體系，構(gòu)建了具有完全自主知識產(chǎn)權(quán)的技術(shù)、器械、設(shè)備一體化中國方案。16項技術(shù)為世界首創(chuàng)，獲40余項國內(nèi)、外專利，多項產(chǎn)品在中國及歐洲上市。超聲引導(dǎo)介入技術(shù)及系列產(chǎn)品具有“保護(hù)患者、保護(hù)醫(yī)生、減少創(chuàng)傷、節(jié)約費(fèi)用、易于推廣”的明顯優(yōu)勢，甚至可以在門診治療常見心血管疾病，顯著節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用、減輕患者痛苦。以原創(chuàng)技術(shù)為依托，發(fā)明超聲移動手術(shù)車等設(shè)備，使心臟手術(shù)從“重大手術(shù)”一躍成為“上門手術(shù)”，可以走村串寨地挽救患者，創(chuàng)造了心血管疾病治療的新模式。潘湘斌教授的原創(chuàng)介入技術(shù)體系以巨大優(yōu)勢得到國際社會廣泛贊譽(yù)，多次受邀赴德國、法國、英國、柬埔寨、孟加拉、越南、泰國等二十多個國家和地區(qū)現(xiàn)場演示手術(shù),多次出色完成國家醫(yī)療外交任務(wù)；其主編的教材被歐美專家翻譯成英文，培養(yǎng)了來自美國、德國、日本、土耳其等三十余個國家的學(xué)員；圓滿完成科技部國家重點研發(fā)計劃課題“重大慢病防控關(guān)鍵技術(shù)在“一帶一路”國家推廣及評價研究”項目，獲聯(lián)合國全球可持續(xù)發(fā)展能力建設(shè)項目支持，獲世界衛(wèi)生組織科技創(chuàng)新獎、“白求恩式好醫(yī)生”稱號，受到WHO總干事高度贊譽(yù)。--轉(zhuǎn)載文章·END·

卵圓孔未閉需要與呼吸系統(tǒng)疾病進(jìn)行鑒別診斷，主要原因如下：癥狀重疊：卵圓孔未閉可能引起一些與呼吸系統(tǒng)疾病相似的癥狀，如呼吸困難、胸悶等，需要通過檢查區(qū)分。影響氧氣水平：卵圓孔未閉可能導(dǎo)致動脈血與靜脈血混合，引起機(jī)體缺氧，這與呼吸系統(tǒng)疾病中的低氧血癥表現(xiàn)相似。導(dǎo)致低氧血癥：在高原地區(qū)或進(jìn)行可能影響氧氣攝取的活動（如潛水）時，卵圓孔未閉可能因為右向左分流導(dǎo)致低氧血癥，這需要與呼吸系統(tǒng)疾病引起的低氧血癥進(jìn)行鑒別。

卵圓孔未閉引起腦梗的原因主要與反常栓塞現(xiàn)象有關(guān)。以下是一些詳細(xì)的解釋：右向左分流：卵圓孔未閉是成人心房內(nèi)血液由右向左分流最常見的原因。正常情況下，靜脈血會先經(jīng)過肺部過濾，但卵圓孔未閉時，靜脈血可以繞過肺循環(huán)直接進(jìn)入腦動脈，可能攜帶微小血栓或代謝產(chǎn)物。血液成分改變：由于右向左分流，血液中的某些成分可能發(fā)生改變，如氧合血紅蛋白含量降低，這些改變可能影響腦部的血液供應(yīng)。靜脈血栓：成年人中約有20-25%存在卵圓孔未閉，如果右心系統(tǒng)的微栓子（如靜脈血栓、脂肪栓子、空氣栓子等）通過未閉的卵圓孔進(jìn)入左心系統(tǒng)，就可能導(dǎo)致體循環(huán)栓塞，從而引起腦梗。心臟結(jié)構(gòu)異常：卵圓孔未閉是一種先天性心臟結(jié)構(gòu)異常，當(dāng)存在這種異常時，右心房壓力升高超過左心房壓力可能導(dǎo)致異常的血液分流，進(jìn)而可能引起腦梗。心臟壓力變化：在某些情況下，如咳嗽、潛水、劇烈運(yùn)動等，可能導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓力增加，影響心臟內(nèi)壓力平衡，使得右心房壓力升高，引起右向左分流，增加腦梗的風(fēng)險。其他因素：包括荷爾蒙變化、環(huán)境因素、生活方式等，這些因素可能與卵圓孔未閉共同作用，影響腦梗的發(fā)生。需要注意的是，盡管卵圓孔未閉與腦梗有關(guān)聯(lián)，但并非所有卵圓孔未閉的患者都會發(fā)生腦梗，且腦梗的發(fā)生可能涉及多種因素。對于有卵圓孔未閉的患者，如果出現(xiàn)不明原因的頭痛、頭暈等癥狀，應(yīng)及時就醫(yī)，醫(yī)生會根據(jù)具體情況進(jìn)行評估和治療。

近年來，先天性卵圓孔未閉（PFO）的治療，已成為臨床熱點之一。越來越多的臨床研究提示，PFO可能與某些疾病相關(guān)，如不明原因缺血性卒中、偏頭痛等，而PFO封堵術(shù)可以使這類患者獲益。為了規(guī)范PFO的治療，2024年4月中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會發(fā)布了《卵圓孔未閉規(guī)范化診療中國專家共識》。在此，我將最近同一天內(nèi)做的3例接受無痛卵圓孔未閉封堵的典型病例展示一下，手術(shù)過程均為10多分鐘。病例1廖先生，40歲，浙江嘉興人，平素體健，1個月前因突發(fā)頭暈，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院，檢查發(fā)現(xiàn)急性腦梗死，急性大腦動脈血栓形成。通過心臟彩超發(fā)現(xiàn)，先天性卵圓孔未閉（寬2mm，長10mm）。來我院行無痛卵圓孔未閉封堵術(shù)，術(shù)后2天出院。?視頻顯示PFO處分流視頻顯示，封堵器在位良好。病例2趙女士，40歲，上海市人，偏頭痛病史近20年。其母10年前曾因偏頭痛在外院行卵圓孔未閉封堵術(shù)。為行無痛卵圓孔未閉封堵術(shù)入院，術(shù)后1天即出院。?病例3陳女士，66歲，江蘇南通人，近半年出現(xiàn)間斷性頭暈、胸悶癥狀，為明確診斷來院。冠脈造影正常，可排除冠心病。普通心超未見明顯異常。按以往的經(jīng)驗，做完這些檢查，沒發(fā)現(xiàn)問題，就安排出院了。但與陳女士了解病情時，她講述了一個發(fā)病特點，就是每次發(fā)病都是早上上完廁所后。根據(jù)這個特點，我們分析會不會是有先天性卵圓孔未閉。經(jīng)過心超發(fā)泡試驗，證實存在PFO，且有中大量右向左分流。遂安排了無痛卵圓孔未閉封堵術(shù)，術(shù)后癥狀緩解，第2天就出院了。視頻顯示，PFO分流及房間隔膨出瘤視頻顯示，封堵器在位良好，房間隔膨出瘤消失。

治療前患者為年輕男性，長期受偏頭痛困擾，求診多家醫(yī)院并口服多種藥物均無效。后神經(jīng)內(nèi)科行發(fā)泡試驗強(qiáng)陽性，考慮為卵圓孔未閉。治療后治療后即刻完全采用經(jīng)超聲引導(dǎo)行卵圓孔未閉封堵術(shù)，手術(shù)只需要5分鐘左右，超聲提示結(jié)果良好?；颊咝g(shù)后就可以下床活動，第二天就可以出院，自行活動。偏頭痛沒有再發(fā)作過。

偏頭痛是個很煩人的疾病，嚴(yán)重影響工作與生活。所以反復(fù)就診于神經(jīng)科，嘗試了各種藥物，有的人效果不錯，有的人則欠佳。有些醫(yī)生就會開發(fā)泡試驗，發(fā)現(xiàn)是卵圓孔未閉，然后建議封堵。那我們首先要知道什么是偏頭痛。偏頭痛是最常見的原發(fā)性頭痛之一，為反復(fù)發(fā)作、搏動性中重度頭痛，頭痛部位單側(cè)或雙側(cè)均可發(fā)生，可伴有惡心、嘔吐、畏光、畏聲。約14%的偏頭痛患者發(fā)作前可出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損即先兆癥狀，其中以視覺先兆最為常見，此外也包括感覺先兆，運(yùn)動先兆等，先兆癥狀多于頭痛前出現(xiàn)，也可與頭痛伴隨。大約10%偏頭痛患者為有先兆偏頭痛，80%偏頭痛患者為無先兆偏頭痛，部分患者為兩者的混合型。一個心臟疾病怎么和頭痛搭上關(guān)系了？目前認(rèn)為卵圓孔未閉引起偏頭痛有以下幾個可能機(jī)制：1.微小血栓，全身靜脈系統(tǒng)形成的微小血栓通過卵圓孔進(jìn)入大腦，引起大腦短暫缺血缺氧而頭痛；2.致頭痛化學(xué)因子說：正常情況下，右心血液要通過肺循環(huán)，5-羥色胺，一氧化氮等因子會代謝降解，但有卵圓孔未閉的情況下，未經(jīng)“處理”的血液通過卵圓孔未閉到達(dá)大腦，從而引起頭痛。3.血小板激活說：有研究表明，PFO對血流的剪切力可激活血小板，使血小板釋放活性代謝產(chǎn)物，引起偏頭痛發(fā)作。4.腦血流自動調(diào)節(jié)功能異常；5.基因說。那偏頭痛一定和PFO相關(guān)嗎？目前PFO與偏頭痛之間的因果關(guān)系仍存在爭議。我國一項多中心研究顯示，卵圓孔未閉在偏頭痛患者中發(fā)病率達(dá)63.75%。有些患者的卵圓孔未閉可能合并房間隔膨出瘤，或大卵圓孔，或長隧道等，這些我們稱之為復(fù)雜卵圓孔未閉。那如何判斷卵圓孔未閉是否和偏頭痛相關(guān)呢？一般來說，必須排除其他可能引起頭痛的疾病。所以鐘醫(yī)生這邊都會仔細(xì)詢問，是否完善過頭顱檢查，如頭顱磁共振或頭顱CT，頭顱血管磁共振，頸動脈血管等檢查，特別是對于年齡小的患者，封堵就要更加謹(jǐn)慎。對于老年患者，疾病診斷要考慮的因素就很多，比如是否合并房顫？是否合并瓣膜?。渴欠窈喜⒑粑到y(tǒng)疾病等等。如果我們排除了其他可能的疾病，那我們就考慮這個偏頭痛可能是與卵圓孔未閉是相關(guān)的。這個“可能”就預(yù)示著卵圓孔未閉封堵可能會讓頭痛好轉(zhuǎn)或緩解，也可能封堵后仍然有頭痛。因此，當(dāng)有相關(guān)疑問時，一定請到心內(nèi)科就診。

說到卵圓孔未閉的診斷，我們繞不過去右心聲學(xué)造影，俗稱發(fā)泡試驗?；颊咭驗榉磸?fù)頭痛至心內(nèi)科或神經(jīng)內(nèi)科就診，醫(yī)生會說“去做個發(fā)泡試驗吧”！估計很多朋友一聽到這個詞匯就已經(jīng)開始腦補(bǔ)各種發(fā)泡的場面了，如：?又或者是：再或者是：心想，該不會要用到洗衣粉吧？不會痛吧？帶著若干疑惑進(jìn)入了心超科，才意識到可能與心超相關(guān)。到底用不用洗衣粉，還在疑惑中。直到試驗正式開始才發(fā)現(xiàn)，發(fā)泡試驗原來是這樣的。過程中所需要用的發(fā)泡造影劑有多種，包括空氣振蕩的生理鹽水、葡萄糖、明膠、雙氧水、維生素B6+5%碳酸氫鈉等，臨床中常用的是振蕩生理鹽水聲學(xué)造影劑（又叫激活生理鹽水：10%空氣+10%血液+80%生理鹽水）。如果在3-6個心動周期內(nèi)能在左心房內(nèi)看到顯影泡泡，則認(rèn)為心內(nèi)存在分流，如PFO。直接觀察到泡泡穿過房間隔卵圓孔可直接診斷PFO。為了更好的觀察PFO的右向左分流，可能心超醫(yī)生會讓你配合做Valsalva動作：抵住口鼻的情況下用力呼氣，在正?；蛏钗鼩鉅顟B(tài)下關(guān)閉聲門用力呼氣持續(xù)15~20s，然后釋放呼氣。臨床上還有腹部加壓，咳嗽等方法可選擇。根據(jù)我們在左心房看到的泡泡數(shù)量，將PFO分流程度分級，并指導(dǎo)治療。其中，中-大量分流PFO封堵臨床獲益大，而分流量較少及腦深部小梗死患者效果較差。是不是發(fā)泡試驗陽性就真的說明有PFO呢？陰性就說明沒有PFO呢？實際上還真不是100%的事情，臨床上存在諸多的陰陽陽陰的問題，假陰或假陽也不少。假陽性：發(fā)泡試驗不充分，觀察時間過久，肺靜脈來源；假陰性：發(fā)泡試驗不充分，Valsalva動作不到位。還有其他一些情況。那有患者就會問了，發(fā)泡陽性有真有假，那到底應(yīng)該怎么診斷PFO呢？發(fā)泡試驗是個初篩，不是確診，目前確診PFO的“金標(biāo)準(zhǔn)”仍然是經(jīng)食道心超。通過經(jīng)食道心超，我們可以了解到PFO的位置、形狀、邊緣房間隔長度，測量PFO的靜息直徑和開放直徑（有效Valsalva動作后測量的最大PFO直徑）。依據(jù)其開放直徑，可將PFO分為大PFO（≥4.0mm）、中PFO（2.0~3.9mm）和小PFO（<2.0mm）三種類型。還可以區(qū)分簡單型和復(fù)雜型PFO。復(fù)雜型PFO：長隧道型（長度≥8mm）、合并房間隔膨出瘤、繼發(fā)隔過厚（厚度>10mm）、過長的歐氏瓣或希阿里氏網(wǎng)、左心房側(cè)多發(fā)出口、主動脈根部擴(kuò)張引起解剖異常等。同時，經(jīng)食道心超檢查還可以發(fā)現(xiàn)并排查許多其他問題，如感染性心內(nèi)膜炎、左心耳血栓、主動脈斑塊。我們根據(jù)食道心超所提示隧道的長短，是否合并膨出瘤等情況指導(dǎo)封堵器的選擇以及相應(yīng)的治療。因此，經(jīng)食道心超在PFO診斷及治療中有著極其重要的價值。經(jīng)食道心超，顧名思義，需要經(jīng)過食道，所以就如做胃鏡一般，需要從口中插入，部分患者會出現(xiàn)惡心、嘔吐等反應(yīng)，然而配合順利的情況下，食道心超很快就可以結(jié)束（過程可能是難受的，但是我們得到的心超數(shù)據(jù)可能是非常關(guān)鍵的）。當(dāng)然目前還有其他的方法可以嘗試，如ICE（價格稍昂貴），盲法（大量分流，直接上臺手術(shù)）等。最后說說發(fā)泡試驗的安全性，也是大家最為關(guān)心的問題?？赡軙睦镉幸蓡?？血液里注入氣體不是很危險嗎？在發(fā)泡試驗中，空氣進(jìn)入靜脈系統(tǒng)，每次均<0.5ml，過程中腦缺血事件發(fā)生率僅約0%~0.15%。確?？諝馀c生理鹽水充分振蕩，空氣總體積<1ml，以及不將任何大的、未溶解的氣泡注入靜脈系統(tǒng)等，可以進(jìn)一步降低風(fēng)險?？傮w來說，發(fā)泡試驗安全性極高，基本上很少發(fā)生腦缺血事件。總結(jié)一下，診斷卵圓孔未閉，發(fā)泡試驗是初篩，有真陽假陽，真陰假陰；確診“金標(biāo)準(zhǔn)”得看經(jīng)食道心超；發(fā)泡試驗安全性高，不用太擔(dān)心！關(guān)注冬祥醫(yī)聲，為您健康護(hù)航！