麻痹性斜視

概述動(dòng)眼神經(jīng)麻痹是各種病變使動(dòng)眼神經(jīng)及其支配組織功能喪失，出現(xiàn)以眼肌癱瘓導(dǎo)致上瞼下垂、斜視、眼球運(yùn)動(dòng)受限、復(fù)視、瞳孔擴(kuò)大、瞳孔對(duì)光反射存在或消失為主要表現(xiàn)的神經(jīng)科綜合征。該病主要病因?yàn)槟X干病變、動(dòng)脈瘤、糖尿病神經(jīng)病變、腦干腦炎及炎癥環(huán)境等，本病無傳染性，好發(fā)于糖尿病病史患者及存在多種心腦血管危險(xiǎn)因素者。通過藥物及手術(shù)治療，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹患者通常在幾個(gè)月后可以恢復(fù)正常，但部分病例存在復(fù)發(fā)的可能。治療不及時(shí)可引起弱視。?輔助檢查眼科檢查裂隙燈檢查，包括上瞼下垂、眼位外斜、瞳孔大小、對(duì)光反射、兩眼協(xié)調(diào)性不佳等相關(guān)檢查項(xiàng)目，眼底視網(wǎng)膜、視乳頭檢查也是檢查的重點(diǎn)。頭部及眼眶的CT或MRI有助于判斷是否存在顱內(nèi)和眶內(nèi)占位性和炎性疾病，有助于通過該檢查觀察各條眼外肌狀況。腦脊液檢查通過腦脊液檢查排除顱內(nèi)造成動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的占位和炎性疾病。有助于診斷炎癥或腫瘤性腦膜炎。超聲檢查超聲有助于檢查腦血管狹窄和閉塞、判定病變范圍和程度等。實(shí)驗(yàn)室檢查包括血糖測定、糖化血紅蛋白檢測、胰島素自身抗體以及胰島細(xì)胞抗體等糖尿病相關(guān)抗體檢查等，有助于病因確定，如有助于判斷是否由糖尿病引起。診斷標(biāo)準(zhǔn)目前無確定描述的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要根據(jù)動(dòng)眼神經(jīng)支配的眼外肌麻痹出現(xiàn)的眼位異常和瞳孔散大對(duì)光反應(yīng)消失等進(jìn)行判斷，根據(jù)其他輔助檢查判斷動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的位置并排除眼肌病變。鑒別診斷眼肌型重癥肌無力多表現(xiàn)為雙側(cè)的眼外肌麻痹，主要表現(xiàn)為上瞼下垂、復(fù)視或斜視。癥狀為晨輕暮重，疲勞試驗(yàn)和新斯的明試驗(yàn)可呈陽性，肌電圖可見重復(fù)低頻刺激遞減。胸腺CT可見胸腺瘤和胸腺增生。上瞼下垂在眼肌型重癥肌無力患者中最常見?？衫奂皢蝹?cè)或雙側(cè)，多不對(duì)稱并且有波動(dòng)。而動(dòng)眼神經(jīng)麻痹主要表現(xiàn)為眼瞼下垂、眼位外斜、瞳孔擴(kuò)張、兩眼協(xié)調(diào)性等。疲勞試驗(yàn)和新斯的明試驗(yàn)陰性，CT有助于判斷是否存在顱內(nèi)和眶內(nèi)占位性和炎性疾病，并且觀察各條眼外肌狀況。故通過典型的臨床表現(xiàn)及疲勞試驗(yàn)、新斯的明試驗(yàn)、CT等檢查可將兩者進(jìn)行區(qū)分。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤動(dòng)脈瘤是由于動(dòng)脈壁的病變或損傷，引起動(dòng)脈壁局限性或彌漫性擴(kuò)張或膨出，以膨脹性、搏動(dòng)性腫塊為主要表現(xiàn)，可以發(fā)生在動(dòng)脈系統(tǒng)的任何部位。后交通動(dòng)脈瘤患者可伴動(dòng)眼神經(jīng)麻痹癥狀。CT血管造影和腦血管磁共振成像有助于鑒別。治療動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的治療周期為3個(gè)月左右。常用的藥物治療有硫辛酸、注射用腺苷鈷胺等，糖尿病所致的動(dòng)眼神經(jīng)麻痹應(yīng)積極控制血糖，經(jīng)保守治療無效者通常選擇手術(shù)治療，如眼位矯正或上瞼下垂的矯正術(shù)等。中醫(yī)治療及適當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練也有利于疾病恢復(fù)。藥物治療硫辛酸硫辛酸的一個(gè)主要用途是治療神經(jīng)損傷，包括糖尿病患者的神經(jīng)性疾病，硫辛酸可以透過它的抗氧化作用，在抑制神經(jīng)損傷方面發(fā)揮作用。注射用腺苷鈷胺腺苷鈷胺是維生素B12的同類物，是體內(nèi)細(xì)胞生長、增殖和維持神經(jīng)髓鞘完整所必需的物質(zhì)。腺苷鈷胺有營養(yǎng)神經(jīng)的的功效。胰島素糖尿病所致的動(dòng)眼神經(jīng)麻痹在治療上，應(yīng)遵循積極控制血糖原則。胰島素除能降低血糖、糾正代謝紊亂外，其本身還是免疫調(diào)節(jié)劑及神經(jīng)營養(yǎng)因子，對(duì)糖尿病神經(jīng)病變有良好的治療作用。因此，糖尿病所致的動(dòng)眼神經(jīng)麻痹建議早期使用胰島素。手術(shù)治療應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇治療方案。動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的手術(shù)治療是針對(duì)病因進(jìn)行治療，手術(shù)指征明確且經(jīng)保守治療無效者，通常選擇手術(shù)治療。眼位矯正多采用麻痹眼的外直肌后徙和內(nèi)直肌截除術(shù)，合并垂直斜視者以減弱高位眼直肌為主，可分次手術(shù)或應(yīng)用眼肌顯微血管分離技術(shù)1次矯正。上瞼下垂的矯正術(shù)如額肌瓣懸吊術(shù)、提上瞼肌縮短術(shù)、CFS等。中醫(yī)治療及其他治療康復(fù)治療包括低頻電療、針刺治療、功能康復(fù)訓(xùn)練等，對(duì)改善局部肌肉痙攣和緊張，促進(jìn)神經(jīng)興奮的傳導(dǎo)，改善血液循環(huán)，修復(fù)受損的神經(jīng)有利。能否治愈經(jīng)3～6個(gè)月相對(duì)穩(wěn)定期后，約70%以上可自愈，部分病例存在復(fù)發(fā)的可能。日常護(hù)理及預(yù)防保持環(huán)境安靜，避免過度刺激?；颊邞?yīng)注意休息，避免勞累，保持良好心態(tài)等?；颊咭e極進(jìn)行體育鍛煉，控制體重，以降低血脂、體脂。避免用眼過度，避免強(qiáng)光刺激，減少電子產(chǎn)品的使用?；加刑悄虿?、動(dòng)脈瘤等原發(fā)疾病的患者，應(yīng)積極治療原發(fā)疾病。合理膳食，三餐規(guī)律，控制總熱量的攝入，可少食多餐。宜清淡飲食、低脂少油、少糖少鹽，定時(shí)定量進(jìn)餐。日常應(yīng)注意避免外傷可能導(dǎo)致的顱腦損傷，預(yù)防感染性疾病等，以降低動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的風(fēng)險(xiǎn)。?

概述動(dòng)眼神經(jīng)麻痹是各種病變使動(dòng)眼神經(jīng)及其支配組織功能喪失，出現(xiàn)以眼肌癱瘓導(dǎo)致上瞼下垂、斜視、眼球運(yùn)動(dòng)受限、復(fù)視、瞳孔擴(kuò)大、瞳孔對(duì)光反射存在或消失為主要表現(xiàn)的神經(jīng)科綜合征。該病主要病因?yàn)槟X干病變、動(dòng)脈瘤、糖尿病神經(jīng)病變、腦干腦炎及炎癥環(huán)境等，本病無傳染性，好發(fā)于糖尿病病史患者及存在多種心腦血管危險(xiǎn)因素者。通過藥物及手術(shù)治療，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹患者通常在幾個(gè)月后可以恢復(fù)正常，但部分病例存在復(fù)發(fā)的可能。治療不及時(shí)可引起弱視。疾病分類病因先天性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹：較少見，絕大多數(shù)為單眼，其原因?yàn)榘l(fā)育異?；虍a(chǎn)傷所致。后天性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹：此類型雖較先天性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹多見，但在與眼球運(yùn)動(dòng)有關(guān)的三對(duì)腦神經(jīng)中，它是較少發(fā)生的。臨床上動(dòng)眼神經(jīng)的分支麻痹較動(dòng)眼神經(jīng)麻痹多見。動(dòng)眼神經(jīng)上支麻痹較下支麻痹為多見。具體病因包括：1.腦干病變由于動(dòng)眼神經(jīng)核位于中腦，臨近中線；另外腦橋側(cè)視中樞發(fā)出纖維經(jīng)內(nèi)側(cè)縱束至動(dòng)眼神經(jīng)核，故中腦和橋腦損害均可發(fā)生動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。若供應(yīng)神經(jīng)干或神經(jīng)核的血管發(fā)生梗死；受臨近硬化或擴(kuò)張的血管壓迫或腦干內(nèi)出血或兼有蛛網(wǎng)膜下腔出血均會(huì)發(fā)生動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。由中腦梗死所致的動(dòng)眼神經(jīng)麻痹常伴其它神經(jīng)癥狀，如偏癱、共濟(jì)失調(diào)等，因腦干有許多走行方向不同的神經(jīng)傳導(dǎo)束通過，因此即便很小的病變也會(huì)有許多復(fù)雜獨(dú)特的表現(xiàn)。2.動(dòng)脈瘤動(dòng)脈瘤引起動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的原理為因囊性動(dòng)脈瘤擴(kuò)張，直接壓迫或牽拉神經(jīng)或因動(dòng)脈瘤出血引起神經(jīng)推移或因淤血而致神經(jīng)水腫，或因蛛網(wǎng)膜粘連等。而動(dòng)脈瘤穿透動(dòng)眼神經(jīng)引起動(dòng)眼神經(jīng)麻痹非常少見，但已有文獻(xiàn)報(bào)道。動(dòng)眼神經(jīng)麻痹易識(shí)別，常首先表現(xiàn)為瞳孔擴(kuò)大，對(duì)光反應(yīng)消失，其次為眼瞼下垂，最后出現(xiàn)眼外肌(涉及內(nèi)、上、下直肌和下斜肌)麻痹，影響眼球各向運(yùn)動(dòng)。3.糖尿病神經(jīng)病變糖尿病神經(jīng)病變是由于糖代謝紊亂，使?fàn)I養(yǎng)神經(jīng)的血管發(fā)生缺血、缺氧，導(dǎo)致神經(jīng)受損。其并發(fā)顱神經(jīng)損害的可能機(jī)制為神經(jīng)營養(yǎng)血管特別是毛細(xì)血管基底膜增厚、血管內(nèi)皮細(xì)胞增生、血管內(nèi)壁有脂肪和多糖類沉積，導(dǎo)致管腔狹窄；同時(shí)糖尿病患者的血小板及纖溶系統(tǒng)功能異常，易促進(jìn)血管內(nèi)血栓形成，引起神經(jīng)組織缺血、缺氧，最終導(dǎo)致神經(jīng)損傷和壞死。糖尿病性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹常以復(fù)視為主訴，多于動(dòng)眼神經(jīng)麻痹前數(shù)日出現(xiàn)額、顳、頂、眶部較彌散的不同程度頭痛甚或僅為不適感，以單純眼外肌受累占多數(shù)。4.炎癥環(huán)境如腦膜炎、腦炎、由酒精、鉛、砷和一氧化碳中毒或者由糖尿病導(dǎo)致的多發(fā)性神經(jīng)炎、帶狀皰疹病毒感染、?？刹《靖腥镜染赡軙?huì)引起動(dòng)眼神經(jīng)感染，從而引起神經(jīng)的損傷和壞死，造成麻痹。誘發(fā)因素眼外傷和腦外傷均可導(dǎo)致動(dòng)眼神經(jīng)支配的眼肌麻痹。眶尖骨折表現(xiàn)為眶尖綜合征，顱底骨折致海綿竇瘺，出現(xiàn)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、外展神經(jīng)麻痹所致的眼球固定以及突眼等。流行病學(xué)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹好發(fā)于50歲及以上人群，平均發(fā)病年齡約為68歲，患者多存在血管性的危險(xiǎn)因素，呈急性或亞急性發(fā)病，病程之初的2-4周病情進(jìn)展緩慢，主要表現(xiàn)為同側(cè)頭部及眼眶疼痛，發(fā)生率約61%，亦可出現(xiàn)瞳孔散大，瞳孔散大一般不超過1-2mm，且對(duì)光反射存在，這種改變于發(fā)病后1-2周最為顯著。好發(fā)人群1.糖尿病患者糖尿病患者易出現(xiàn)神經(jīng)受損，并可并發(fā)微血管病變，可能會(huì)造成動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。2.存在多種心腦血管危險(xiǎn)因素者存在心腦血管性危險(xiǎn)因素常會(huì)導(dǎo)致血管急性或慢性缺血，可能會(huì)發(fā)生動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。典型癥狀完全性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹上瞼下垂：由于提上瞼肌是由動(dòng)眼神經(jīng)支配，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹后常會(huì)出現(xiàn)完全性和不完全性上瞼下垂。斜視：眼球向外下斜視，向上、向內(nèi)、向下轉(zhuǎn)動(dòng)受限。動(dòng)眼神經(jīng)支配數(shù)條眼外肌和眼內(nèi)肌，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹表現(xiàn)為病變同側(cè)眼的上直肌、下直肌、內(nèi)直肌及下斜肌中一條或數(shù)條麻痹，不同的眼肌功能異常，會(huì)引起眼位的改變。復(fù)視，瞳孔散大，對(duì)光反射及調(diào)節(jié)反射均消失：動(dòng)眼神經(jīng)累及瞳孔。不完全性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹不完全性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹患者眼內(nèi)肌未受累，表現(xiàn)為瞳孔大小及反應(yīng)正常，眼外肌不完全受累，出現(xiàn)以下一個(gè)或多個(gè)癥狀，如不完全上瞼下垂，患眼部分性內(nèi)、上、下方位運(yùn)動(dòng)受限，不完全性瞳孔散大及對(duì)光反射減弱等。并發(fā)癥1、斜視動(dòng)眼神經(jīng)支配數(shù)條眼外肌和眼內(nèi)肌，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹表現(xiàn)為病變同側(cè)眼的上直肌、下直肌、內(nèi)直肌及下斜肌中一條或數(shù)條麻痹，不同的眼肌功能異常，會(huì)引起眼位改變。2、上瞼下垂由于提上瞼肌是由動(dòng)眼神經(jīng)支配，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹后常會(huì)出現(xiàn)完全性和不完全性上瞼下垂。3、弱視先天性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹或部分后天性動(dòng)眼麻痹由于長期上瞼下垂造成視覺發(fā)育異常形成弱視。?

慢性進(jìn)行性眼外肌麻痹，眼外肌活檢基因診斷一位48歲的日本男性，緩慢進(jìn)行性復(fù)視，無家族史，騰喜龍?jiān)囼?yàn)呈陰性。血液分析顯示乳酸和丙酮酸水平升高，提示線粒體疾病。肱二頭肌肌肉活檢，未檢測到病理或遺傳線粒體異常。隨后，他接受了復(fù)視肌肉復(fù)制術(shù)，并對(duì)右側(cè)下直肌進(jìn)行了活檢。從眼外肌組織提取基因組DNA進(jìn)行遺傳檢查，發(fā)現(xiàn)多處線粒體基因缺失，異質(zhì)性約為35%，診斷為慢性進(jìn)行性眼外肌麻痹。在線粒體疾病中，應(yīng)注意mtDNA中具有疾病相關(guān)變異的線粒體的組織分布，在進(jìn)行活檢時(shí)選擇受影響的肌肉以進(jìn)行準(zhǔn)確診斷是很重要的。RinshoShinkeigaku.2022Dec17;62(12):946-951.

屈光不正及與其相關(guān)的斜視和弱視是兒童常見眼病。因?yàn)閮和恼{(diào)節(jié)力強(qiáng)于成人，為了精確檢查出兒童的實(shí)際屈光度數(shù)，驗(yàn)光前必須使用強(qiáng)效睫狀肌麻痹劑消除調(diào)節(jié)影響，在睫狀肌充分麻痹狀態(tài)下進(jìn)行視網(wǎng)膜檢影驗(yàn)光，這對(duì)于矯正內(nèi)斜視、中度和高度遠(yuǎn)視眼、混合性散光及低齡兒童的屈光不正至關(guān)重要，但是迄今尚無一種兼具安全、起效和恢復(fù)快、睫狀肌麻痹充分、使用方便且無局部和全身不良反應(yīng)的理想睫狀肌麻痹劑[1]。長期以來阿托品由于具有較強(qiáng)的睫狀肌麻痹作用，一直作為12歲以下兒童睫狀肌麻痹驗(yàn)光最常用藥物。但是，阿托品用藥時(shí)間長，起效慢，瞳孔和調(diào)節(jié)功能不易恢復(fù)，藥物過量吸收還可出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，尤其對(duì)于年幼兒童[2]。自20世紀(jì)50年代以來，合成的抗膽堿藥物環(huán)噴托酯、托品酰胺陸續(xù)在國外臨床使用。環(huán)噴托酯的睫狀肌麻痹作用與阿托品接近且起效快，瞳孔和調(diào)節(jié)功能易恢復(fù)，因此對(duì)兒童的學(xué)習(xí)和生活影響較小，目前在國外已作為兒童首選的睫狀肌麻痹劑[3,4]。近10年來國內(nèi)臨床兒童驗(yàn)光開始使用環(huán)噴托酯，并開展多項(xiàng)臨床研究，但結(jié)果不盡相同[5,6,7,8,9,10,11]。我國眼科醫(yī)師對(duì)兒童驗(yàn)光如何合理選擇睫狀肌麻痹劑尚存在爭議[12]。為了規(guī)范睫狀肌麻痹劑在我國兒童屈光檢查中的應(yīng)用，注意用藥過程中的安全性，同時(shí)為患者就診提供便利，中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)斜視與小兒眼科學(xué)組組織我國斜視與小兒眼科領(lǐng)域?qū)＜遥試鴥?nèi)外循證醫(yī)學(xué)研究成果為基礎(chǔ)，參考專家實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)充分討論形成相關(guān)共識(shí)意見。一、睫狀肌麻痹劑的種類睫狀肌麻痹劑（滴眼液或眼膏）主要包括0.5%和1.0%硫酸阿托品，0.5%和1.0%鹽酸環(huán)噴托酯，2.0%和5.0%氫溴酸后馬托品，0.5%、1.0%和2.0%托品酰胺，0.25%氫溴酸東莨菪堿。各種睫狀肌麻痹劑的用藥方法及藥物持續(xù)時(shí)間見表1[13]。相對(duì)于睫狀肌麻痹作用，這些藥物對(duì)瞳孔的散大作用起效早且持續(xù)時(shí)間長，因此瞳孔散大并不表明睫狀肌已完全麻痹[14]。目前我國臨床使用的睫狀肌麻痹劑成品制劑主要有1.0%硫酸阿托品眼膏和眼用凝膠、1.0%鹽酸環(huán)噴托酯滴眼液、0.5%復(fù)方托品酰胺滴眼液（0.5%托品酰胺與0.5%鹽酸苯腎上腺素混合滴眼液）。二、睫狀肌麻痹劑及其濃度的選擇睫狀肌麻痹劑及其濃度的選擇應(yīng)根據(jù)兒童的年齡（體重）、屈光狀態(tài)、虹膜色素、是否有內(nèi)斜視以及既往睫狀肌麻痹驗(yàn)光史而定[1,14]。1.0%環(huán)噴托酯滴眼液可以作為兒童驗(yàn)光的首選藥物，5.0%后馬托品滴眼液和0.25%東莨菪堿滴眼液睫狀肌麻痹的起效速度和作用強(qiáng)度均不如1.0%環(huán)噴托酯滴眼液，0.5%和1.0%托品酰胺滴眼液對(duì)兒童睫狀肌的麻痹作用也不夠充分[13]。若在使用1.0%環(huán)噴托酯滴眼液無法充分麻痹睫狀肌的情況下，則要使用1.0%阿托品滴眼液[15]。1．年齡：所有兒童初次驗(yàn)光均應(yīng)在睫狀肌麻痹下進(jìn)行[14]。1.0%環(huán)噴托酯滴眼液用于6個(gè)月以上的足月嬰兒；對(duì)于6個(gè)月以下嬰兒，使用稀釋的滴眼液較為安全，如0.5%環(huán)噴托酯滴眼液[13]或0.2%環(huán)噴托酯滴眼液和1.0%苯腎上腺素滴眼液聯(lián)合應(yīng)用[1,16]。嬰兒及幼齡兒童使用0.5%阿托品滴眼液較為安全[16]。6歲以下兒童初次驗(yàn)光應(yīng)使用強(qiáng)效睫狀肌麻痹劑。2．屈光狀態(tài)：年幼遠(yuǎn)視眼兒童驗(yàn)光應(yīng)首選1.0%環(huán)噴托酯滴眼液或1.0%阿托品滴眼液，近視眼兒童[17]或不伴有內(nèi)斜視的年長遠(yuǎn)視眼兒童[18]驗(yàn)光，可選擇使用1.0%托品酰胺滴眼液或0.5%復(fù)方托品酰胺滴眼液進(jìn)行睫狀肌麻痹。3．虹膜顏色：淺色素虹膜兒童只需滴1.0%環(huán)噴托酯滴眼液1或2次，而深色素虹膜兒童至少需要用藥3次以上[16]。先點(diǎn)1滴表面麻醉劑可增強(qiáng)環(huán)噴托酯的作用[1,15]。4．是否合并內(nèi)斜視：內(nèi)斜視兒童初次驗(yàn)光應(yīng)使用強(qiáng)效睫狀肌麻痹劑，如1.0%阿托品滴眼液、1.0%環(huán)噴托酯滴眼液聯(lián)合0.5%或1.0%托品酰胺滴眼液。5．檢影結(jié)果波動(dòng)性：若在視網(wǎng)膜檢影驗(yàn)光過程中發(fā)現(xiàn)患兒屈光度數(shù)變化較大，說明其睫狀肌麻痹不充分，應(yīng)考慮改用作用更強(qiáng)的睫狀肌麻痹劑[16]。6．眼球組織結(jié)構(gòu)異常：先天性或外傷性白內(nèi)障已行晶狀體摘除或聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)后的兒童，因無調(diào)節(jié)能力，可使用苯腎上腺素散大瞳孔后檢影驗(yàn)光。散大瞳孔并不等同于睫狀肌麻痹，因此先天性無虹膜兒童同樣需要在睫狀肌麻痹下驗(yàn)光。三、睫狀肌麻痹劑使用的適應(yīng)證、禁忌證及注意事項(xiàng)[1,19]1．適應(yīng)證：（1）12歲以下兒童應(yīng)常規(guī)使用；（2）16歲以下的遠(yuǎn)視性屈光不正兒童，尤其伴有內(nèi)斜視者；（3）弱視兒童；（4）懷疑調(diào)節(jié)痙攣者；（5）臨床癥狀與顯然驗(yàn)光結(jié)果不一致，或顯然驗(yàn)光結(jié)果的準(zhǔn)確性受到質(zhì)疑時(shí)；（6）矯正視力不正常且不能用其他眼病解釋者。2．禁忌證：兒童心臟病、顱腦外傷、痙攣性麻痹、唐氏綜合征、癲癇以及對(duì)藥物成分過敏者。3．注意事項(xiàng)：應(yīng)告知家長使用睫狀肌麻痹劑滴眼液后，用手指壓迫淚囊區(qū)2~3min，以減少全身對(duì)藥物的吸收。用藥后會(huì)出現(xiàn)視近物不清及戶外畏光現(xiàn)象。最好在中午和晚上睡眠前使用1.0%阿托品眼膏或眼用凝膠。藥物應(yīng)妥善保管，遠(yuǎn)離兒童。兒童用藥期間應(yīng)密切觀察，一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)或過敏反應(yīng)體征應(yīng)立即停藥。四、各種睫狀肌麻痹劑的特點(diǎn)（一）阿托品阿托品是非選擇性M受體（毒蕈堿受體）拮抗劑，具有松弛平滑肌，解除平滑肌痙攣、擴(kuò)大瞳孔和麻痹睫狀肌等作用。1.0%阿托品滴眼液的睫狀肌麻痹作用強(qiáng)，在使用1.0%環(huán)噴托酯滴眼液不能產(chǎn)生足夠睫狀肌麻痹效果的情況下，使用1.0%阿托品滴眼液可獲得最大睫狀肌麻痹效果[1,15]。1.0%阿托品滴眼液的不良反應(yīng)較大，尤其在使用阿托品滴眼液時(shí)，藥物可通過鼻淚管致全身過量吸收，出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，該情況較使用其他藥物更為常見，尤其年幼兒童更易發(fā)生[13]。阿托品的全身不良反應(yīng)包括臉紅、發(fā)熱、口干、心動(dòng)過速、惡心、頭暈、譫妄、皮膚紅斑、共濟(jì)失調(diào)、定位困難等，局部過敏反應(yīng)包括結(jié)膜炎、眼瞼水腫和皮炎[13,14]。應(yīng)告知家長一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)或過敏反應(yīng)體征應(yīng)立即停藥，若反應(yīng)嚴(yán)重，要給予毒扁豆堿治療[13,16]。若使用阿托品滴眼液，家長一定要妥當(dāng)保存藥物以免兒童誤服，眼科醫(yī)師一定要牢記1滴1.0%阿托品滴眼液含有阿托品0.5mg[13,14]，阿托品的最低致死量兒童為10mg。為了避免阿托品常見的不良反應(yīng)，減少全身過量吸收，對(duì)1歲以下嬰兒最好一眼早上用藥，對(duì)側(cè)眼晚上用藥；或使用0.5%阿托品滴眼液[16]。若使用阿托品眼用凝膠或滴眼液，應(yīng)在驗(yàn)光當(dāng)日早上再用藥1次；驗(yàn)光當(dāng)日早上不應(yīng)使用阿托品眼膏，以免眼膏附著在眼球表面影響驗(yàn)光。近期日本一項(xiàng)針對(duì)15歲以下兒童的多中心研究結(jié)果表明，阿托品不良反應(yīng)的發(fā)生率比環(huán)噴脫脂高7倍[20]。此外，需要說明的是，近年研究結(jié)果表明，不同濃度的阿托品滴眼液對(duì)控制近視眼進(jìn)展有一定效果[21,22,23]。雖然其作用機(jī)制尚未完全明確，但目前的研究結(jié)果證實(shí)與睫狀肌調(diào)節(jié)并不有關(guān)，其作用位置主要在視網(wǎng)膜和鞏膜[24]。（二）環(huán)噴托酯1.0%環(huán)噴托酯滴眼液可產(chǎn)生近似1.0%阿托品滴眼液的睫狀肌麻痹效果，但其起效快、作用時(shí)間短[1]，在國外是兒童睫狀肌麻痹驗(yàn)光的首選藥物，常與鹽酸苯腎上腺素聯(lián)合應(yīng)用，后者只有散大瞳孔的作用[13]。1.0%環(huán)噴托酯滴眼液用于6個(gè)月以上的足月嬰兒；對(duì)于6個(gè)月以下嬰兒，使用稀釋的滴眼液，如0.5%環(huán)噴托酯滴眼液、聯(lián)合應(yīng)用0.2%環(huán)噴托酯滴眼液和1.0%苯腎上腺素滴眼液較為安全[1,13]。淺色素虹膜人群使用1.0%環(huán)噴托酯滴眼液后睫狀肌麻痹作用達(dá)到高峰的時(shí)間比深色素虹膜人群短[25]。淺色素虹膜兒童使用1.0%環(huán)噴托酯滴眼液只需1或2次，而深色素虹膜兒童至少需要使用3次以上[16]。在使用1.0%環(huán)噴托酯滴眼液之前，先點(diǎn)1滴表面麻醉劑可增強(qiáng)環(huán)噴托酯的作用，這是因?yàn)闇p少了環(huán)噴托酯點(diǎn)眼時(shí)因藥物刺激引起的反射性淚液分泌和眨眼，同時(shí)改變了角膜上皮屏障功能，從而增加了環(huán)噴托酯的眼內(nèi)穿透性[1,14,15]。對(duì)于深色素虹膜兒童，1.0%環(huán)噴托酯與苯腎上腺素和（或）托品酰胺聯(lián)合使用效果更佳[15,26]。國外研究結(jié)果表明，5.5歲以下白種人內(nèi)斜視兒童使用1.0%阿托品滴眼液每日3次、連續(xù)使用3d后驗(yàn)光所得遠(yuǎn)視屈光度數(shù)，比使用1.0%環(huán)噴托酯滴眼液2次后驗(yàn)光所得遠(yuǎn)視屈光度數(shù)平均增加0.34D，但22%內(nèi)斜視兒童使用阿托品滴眼液后遠(yuǎn)視度數(shù)增加1.00D以上[27]；日本遠(yuǎn)視眼兒童使用1.0%或0.5%阿托品滴眼液每日2次、連續(xù)使用7d后驗(yàn)光所得遠(yuǎn)視屈光度數(shù)，比使用1.0%環(huán)噴托酯滴眼液3次后驗(yàn)光所得遠(yuǎn)視屈光度數(shù)平均增加0.72D[28]。黑種人遠(yuǎn)視眼兒童使用1.0%阿托品滴眼液每日2次、連續(xù)使用3d后驗(yàn)光所得遠(yuǎn)視屈光度數(shù)，比使用1.0%環(huán)噴托酯聯(lián)合1.0%托品酰胺滴眼液后驗(yàn)光所得遠(yuǎn)視屈光度數(shù)平均增加0.20D[29]。近年來國內(nèi)對(duì)我國兒童使用1.0%環(huán)噴托酯滴眼液與使用1.0%阿托品滴眼液行睫狀肌麻痹驗(yàn)光的結(jié)果進(jìn)行了自身對(duì)照研究，但結(jié)果不盡相同[5,6,7,8,9,10,11]。我國遠(yuǎn)視眼兒童使用1.0%阿托品滴眼液后驗(yàn)光所得遠(yuǎn)視屈光度數(shù)比使用1.0%環(huán)噴托酯滴眼液后驗(yàn)光所得遠(yuǎn)視屈光度數(shù)平均增加0.50~0.60D（平均值范圍為0.20~0.85D），但個(gè)體差異較大，在低齡兒童、中度及高度遠(yuǎn)視眼兒童中，這兩種藥物驗(yàn)光結(jié)果的差別較大[5,6,10,11]；近視眼兒童使用1.0%阿托品滴眼液驗(yàn)光與使用1.0%環(huán)噴托酯滴眼液驗(yàn)光的結(jié)果差別較小[7,9]。環(huán)噴托酯滴眼液常見的不良反應(yīng)為臉紅、口干、困倦、心動(dòng)過速等，極少數(shù)兒童使用1.0%環(huán)噴托酯滴眼液后可出現(xiàn)短暫的中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，如共濟(jì)失調(diào)、定向力障礙、頭暈、幻覺、語無倫次等[20,27,30,31,32]。（三）托品酰胺0.5%或1.0%托品酰胺滴眼液對(duì)兒童睫狀肌的麻痹作用較弱，通常不用于兒童尤其遠(yuǎn)視眼兒童的睫狀肌麻痹驗(yàn)光，但作為輔助用藥與1.0%環(huán)噴托酯滴眼液聯(lián)合使用，可增強(qiáng)睫狀肌麻痹作用[13]。對(duì)近視眼兒童[17]或不合并內(nèi)斜視的年長遠(yuǎn)視眼兒童[18]，為了避免環(huán)噴托酯的不良反應(yīng)，可選擇使用1.0%托品酰胺滴眼液、0.5%復(fù)方托品酰胺滴眼液進(jìn)行睫狀肌麻痹驗(yàn)光。托品酰胺的睫狀肌麻痹作用開始時(shí)間和持續(xù)時(shí)間較短，很少產(chǎn)生全身不良反應(yīng)[33]。相對(duì)于環(huán)噴托酯滴眼液，托品酰胺滴眼液近視力恢復(fù)較快，刺痛感輕，全身不良反應(yīng)少[34]。（四）后馬托品后馬托品的睫狀肌麻痹作用要比阿托品和環(huán)噴托酯弱[4,16,35]。遠(yuǎn)視眼兒童使用1.0%阿托品滴眼液后驗(yàn)光所得遠(yuǎn)視屈光度數(shù)比使用2.0%后馬托品滴眼液后驗(yàn)光所得遠(yuǎn)視屈光度數(shù)平均增加0.70D，近視眼兒童使用1.0%阿托品滴眼液后驗(yàn)光所得近視屈光度數(shù)比使用2.0%后馬托品后驗(yàn)光所得近視屈光度數(shù)平均減少0.30D[35]。對(duì)于深色素虹膜兒童，5.0%后馬托品滴眼液是另一種可選擇的散大瞳孔藥物，但是其起效時(shí)間和睫狀肌麻痹效果均不如1.0%環(huán)噴托酯滴眼液[4,16,35]。五、兒童睫狀肌麻痹驗(yàn)光用藥建議基于國內(nèi)外兒童應(yīng)用不同睫狀肌麻痹劑驗(yàn)光的研究結(jié)果，根據(jù)我國目前臨床可使用的睫狀肌麻痹滴眼液成品制劑的特點(diǎn)，參考參與討論專家的臨床經(jīng)驗(yàn)，提出我國兒童睫狀肌麻痹驗(yàn)光用藥建議。1．所有兒童初次驗(yàn)光均應(yīng)在睫狀肌麻痹下進(jìn)行。2．內(nèi)斜視兒童和6歲以下兒童初次驗(yàn)光宜使用1.0%阿托品眼膏或眼用凝膠，每天2或3次，連續(xù)3~5d；年幼兒童可每晚使用1次，連續(xù)使用7d；若使用1.0%阿托品眼用凝膠，驗(yàn)光當(dāng)日早晨再使用1次。再次驗(yàn)光可酌情使用1.0%環(huán)噴托酯滴眼液。3．6歲以上不伴有內(nèi)斜視的兒童，初次驗(yàn)光可使用1.0%環(huán)噴托酯滴眼液。先使用表面麻醉劑點(diǎn)眼1次，2~3min后再使用1.0%環(huán)噴托酯滴眼液，每5min使用1次，至少使用3次；可聯(lián)合使用0.5%復(fù)方托品酰胺滴眼液1或2次；在1.0%環(huán)噴托酯滴眼液最后1次點(diǎn)眼至少30min后進(jìn)行驗(yàn)光。4．對(duì)個(gè)別兒童使用1.0%環(huán)噴托酯滴眼液驗(yàn)光發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)視屈光度數(shù)不穩(wěn)定（有殘余性調(diào)節(jié)）或短期內(nèi)視力下降需要排除調(diào)節(jié)痙攣的患者，需使用1.0%阿托品眼膏或眼用凝膠充分睫狀肌麻痹后進(jìn)行驗(yàn)光。5．屈光性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視兒童戴遠(yuǎn)視足矯眼鏡（按睫狀肌麻痹驗(yàn)光的全部遠(yuǎn)視屈光度數(shù)配鏡）后眼位控制仍不穩(wěn)定時(shí)，有必要多次使用1.0%阿托品眼膏或眼用凝膠進(jìn)行睫狀肌麻痹驗(yàn)光。6．12歲以上近視眼兒童驗(yàn)光可使用0.5%復(fù)方托品酰胺滴眼液，每5min使用1次，共使用3次，最后1次點(diǎn)眼30min后進(jìn)行驗(yàn)光。7．先天性或外傷性白內(nèi)障已行晶狀體摘除或聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)兒童，可使用苯腎上腺素滴眼液或0.5%復(fù)方托品酰胺滴眼液散大瞳孔后驗(yàn)光。8．先天性無虹膜兒童仍需要在睫狀肌麻痹下驗(yàn)光。9．建議國內(nèi)眼藥生產(chǎn)企業(yè)研發(fā)生產(chǎn)0.5%硫酸阿托品眼膏或眼用凝膠、1.0%和2.0%托品酰胺滴眼液及小包裝1.0%鹽酸環(huán)噴托酯滴眼液，以完善我國睫狀肌麻痹滴眼液成品制劑的種類，方便眼科臨床用藥。最后需要強(qiáng)調(diào)指出，在睫狀肌麻痹下進(jìn)行視網(wǎng)膜檢影驗(yàn)光是兒童屈光不正檢查最為可靠的方法，尤其對(duì)于合作不好的嬰幼兒、重度弱視、眼球震顫以及智力低下兒童。掌握視網(wǎng)膜檢影驗(yàn)光技術(shù)需要經(jīng)過規(guī)范訓(xùn)練和一定的臨床實(shí)踐。在尚不能開展視網(wǎng)膜檢影驗(yàn)光的醫(yī)院，對(duì)能夠合作的兒童在睫狀肌麻痹下進(jìn)行電腦驗(yàn)光儀驗(yàn)光并結(jié)合細(xì)致的主觀試鏡檢查，也可以替代視網(wǎng)膜檢影驗(yàn)光[1,36,37]。

麻痹性斜視眼科門診非常常見，尤其是在綜合醫(yī)院眼科，由于麻痹的眼部肌肉不同，患者視覺質(zhì)量干擾差異很大，不能下樓梯，不能過馬路，不能開車等等，但是臨床西醫(yī)眼科對(duì)于本病的干預(yù)有限，口服神經(jīng)營養(yǎng)的維生素類藥物，佩戴三棱鏡，肉毒桿菌注射，甚至手術(shù)治療。這些治療方式有弊端，采用針灸治療麻痹性斜視既安全，又沒有副作用，是促進(jìn)麻痹肌肉的功能恢復(fù)，而不是壓制正常肌肉的功能。我們?cè)谂R床采用針刺治療了大量的麻痹性斜視患者，多在1個(gè)月到3個(gè)月恢復(fù)，獲得了很好的療效。