慢性心衰

1.心衰患者長期隨訪和管理的核心是盡可能長期維持足量“新四聯(lián)?”藥物治療，注意多種藥物聯(lián)合應用時可能出現(xiàn)的不良反應情況，及時調(diào)整藥物。2.一般而言，啟動“新四聯(lián)”藥物后1~2周應進行一次隨訪，遞增“新四聯(lián)”藥物劑量期間，應2~4周隨訪一次?！靶滤穆?lián)”藥物均已達到目標劑量和最大耐受劑量且病情穩(wěn)定的患者，可1~3個月隨訪一次。3.急性失代償期心衰患者，3個月內(nèi)至少2~4周隨訪一次；出院3個月后病情穩(wěn)定者，可1~3個月隨訪一次。4.心衰患者堅持接受“新四聯(lián)”藥物為核心的規(guī)范化治療時間越長，其生存質(zhì)量的維持，減少心衰再住院和延長壽命的獲益越大。

慢性心力衰竭是心血管事件鏈中的終極鏈條，屬于慢性病的范疇，需要長期管理，終身治療，病理特征是容量過負荷和充血，保持最佳容量狀態(tài)和最大程度減輕心臟負擔是減輕癥狀重要措施之一，利尿劑作為傳統(tǒng)的心衰藥物，是治療心衰的基石，如何使用好利尿劑，關(guān)系到心衰的綜合管理，充分評估容量指標和是否充血是前提。 心力衰竭的容量評估 理論上來說，正常的血容量即最佳的液體容量，保證血流動力學的穩(wěn)定，滿足機體代謝需求，而不需要額外的液體負荷及間質(zhì)液體，也不產(chǎn)生過高的心臟充盈壓。但是，目前尚無正常血容量的診斷標準，也沒有一個能監(jiān)測心衰患者是否為正常血容量的儀器設備及化驗指標。 無創(chuàng)性監(jiān)測心臟充盈壓和肺毛細血管楔壓可以作為替代指標。 生物標記物是研究的重點，特別是腦鈉肽、利鈉肽及其前體，當心室壓力增加時，心室壁分泌利鈉肽，分泌量與壓力和應力呈正相關(guān)，可以反映心室充盈壓。 可溶性CD146、碳水化合物抗原-125、腎上腺素在容量不足、血管張力下降時分泌增多，可作為血管充血的生物標記物。 傳統(tǒng)的一些指標，例如血肌酐、尿素氮、血紅蛋白、紅細胞比容、紅細胞壓積都可以作為血容量是否足夠的指標，但是這些指標受其它因素的影響較大，特異性和敏感性都不足，需動態(tài)、連續(xù)監(jiān)測，同時結(jié)合專家經(jīng)驗，綜合判斷，才有參考價值。 心力衰竭的充血評估 診斷心力衰竭是否充血的金標準是用心導管測量右心房壓力(RAP)和肺毛細血管楔壓(PCWP)，以此為標準評價心衰的臨床癥狀，體征，超聲心動圖的敏感性和特異性。 敏感性最高的依次是雙下肢水腫、二尖瓣血流E波速度＞50cm/s、肺部超聲超過2個肋間隙的3條B線、肺靜脈收縮/舒張期速度比＜1、減速時間＜130ms、第三心音、超聲測量吸氣時下腔靜脈直徑＜12mm、勞力性呼吸困難和端坐呼吸及二尖瓣環(huán)側(cè)壁E/e'＞12敏感度相近、肝大、頸靜脈回流和呼吸困難相同、頸靜脈波動＞8cm、肺部啰音和超聲測量下腔靜脈塌陷＜50%敏感性最低。 特異性比較好的如超聲測量下腔靜脈直徑、聽診肺部啰音、超聲測量二尖瓣減速時間、頸動脈波動、呼吸困難癥狀等。 除了仔細的體格檢查，充分利用超聲判斷有無間質(zhì)水腫和肺泡水腫，通過測量下腔靜脈的塌陷度和直徑評估血容量，具有實時、動態(tài)、無創(chuàng)、依從性好的優(yōu)勢。 利尿劑在充血性心力衰竭患者的合理使用 袢利尿劑的血漿蛋白結(jié)合率＞90%，需要通過離子轉(zhuǎn)運蛋白分泌到近曲小管，所以只有血容量充足，血漿蛋白處于正常范圍，利尿劑才能發(fā)揮作用，而且心衰時腎臟灌注減少，從而導致袢利尿劑的分泌減少，必須加大劑量才能起到應有的作用。所以首劑應給與負荷劑量，每6小時給藥一次，避免鈉潴留反彈，確保利尿劑維持有效的血漿藥物濃度。 住院期間因為使用了負荷劑量，出院后袢利尿劑的劑量不能馬上減少，應該給予常規(guī)劑量，然后根據(jù)病情變化，個體化調(diào)整劑量，以逐漸達到一個合適的劑量。 對于糖尿病合并心血管疾病，建議服用鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白-2抑制劑(SGLT2例如達格列凈、恩格列凈等，該藥抑制近曲小管對鈉的重吸收，延緩腎小球濾過率的下降時間，減少心衰患者的住院次數(shù)。 新型的利尿劑托拉塞米和布美他尼口服生物利用度＞80%，半衰期更長，呋塞米片40mg相當于托拉塞米10-20mg、布美他尼0.5-1mg，它們之間可以互相替代。 鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑螺內(nèi)酯調(diào)節(jié)遠曲小管鈉和鉀通道的表達和活性，具有多效性，還具有增強袢利尿劑活性的作用，口服發(fā)揮作用慢，一般48-72小時開始利尿，與袢利尿劑合用可以減少低鉀血癥的發(fā)生率，減少住院次數(shù)，研究表明改善心衰的預后。 對于嚴重心衰患者，袢利尿劑聯(lián)合沙庫巴曲纈沙坦，明顯改善患者的臨床癥狀，提高射血分數(shù)，逆轉(zhuǎn)左室肥厚，改善患者預后，臨床研究證據(jù)越來越多，同時還可以減少利尿藥的劑量，減輕利尿劑引起的代謝異常，電解質(zhì)紊亂。 血管加壓素拮抗劑托伐普坦抑制遠端腎小管對游離水的再吸收，從而使不含電解質(zhì)的自由水排泄增加，但不會影響鈉尿反應，所以對嚴重低鈉血癥的心衰患者有利，減輕患者體重，但緩解呼吸困難的作用不明顯，而且價格較高，限制了它的使用。 新的利尿劑阿米洛利可抑制遠端腎小管上皮鈉通道，促進鈉的排泄，可有效降低心臟充盈壓，減少血容量，降低因容量負荷所致的高血壓，緩解心衰癥狀。 總結(jié) 不論心衰治療的“新三角“還是“老三角”，利尿劑都占據(jù)了重要地位，而且唯有利尿劑種類多，劑量變化大，需要動態(tài)評估容量大小，以確定是否維持治療還是用負荷劑量。首先要評估心衰患者整體的容量與充血，重視體格檢查，結(jié)合超聲，有創(chuàng)和無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測，明確液體超載還是不足，有無血流的重新分布，不能因為體位因素所致的水腫而過度利尿，而應重視有效循環(huán)血流量。通過監(jiān)測尿氯尿鈉的含量，了解利尿劑的作用效能，據(jù)此調(diào)整利尿劑的劑量，保證容量的動態(tài)平衡。熟悉袢利尿劑及其它新型利尿劑的藥理特性，根據(jù)合并證的不同選擇用藥，例如糖尿病合并心血管疾病聯(lián)合SGLT2；低鉀血癥聯(lián)合鈉皮質(zhì)激素受體拮抗劑；嚴重低鈉血癥選擇血管加壓素拮抗劑；重度心衰聯(lián)合沙庫巴曲纈沙坦?？傊?，合理使用利尿劑可以緩解患者癥狀，減少再住院次數(shù)，提高患者的生活質(zhì)量，是名副其實的心衰基石。

??很多人因為不了解心衰，都是談“心衰”色變，其實心衰是幾乎所有心臟病均可能出現(xiàn)的常見癥狀。而心衰根據(jù)病情的發(fā)展速度因而治療策略不同，故心衰分為急性心衰和慢性心衰。急性心衰發(fā)作時須盡快將病人送到醫(yī)院進行搶救；而慢性心衰是病人需要長期面對管理的問題，而管理離不開醫(yī)生、患者和家人共同的努力。除了保證定時、定量服藥之外，生活方式上也需要進行嚴格管理。作為一名心臟科醫(yī)生，今天主要和大家談談心衰患者自我管理的一些常見雷區(qū)。 ??誤區(qū)一：?“感冒了要多喝水”、?“每日健康八杯水”、“只要能尿出來，喝多少無所謂”，這些飲水過度的言論對于心衰患者不僅不利于健康，反而會引起胸悶、氣促、水腫等心衰癥狀加重，甚至危及生命，故而定期監(jiān)測體重、尿量等指標才是心衰患者應該熟知的小知識點。 ??誤區(qū)二：患者自身感覺良好，不遵循醫(yī)囑將抗心衰藥物增至靶劑量，擅自減藥乃至停藥。心衰患者出院后，醫(yī)生會要求患者長期口服多種藥物，用以去除誘發(fā)因素、緩解心衰癥狀，同時增強心臟的收縮、舒張功能。而有些患者自覺無不舒服的癥狀長期不來門診隨訪，擅自減藥、停藥，而心衰患者一旦沒有了藥物的保護就會出現(xiàn)各種誘發(fā)因素、癥狀加重，甚至反復住院，因此遵循醫(yī)囑并且門診定期隨訪十分必要。 ??誤區(qū)三：?“我生病了，要用大魚大肉補補、好好養(yǎng)病”。但是心衰患者的心臟泵功能減低會導致胃腸道淤血，因而營養(yǎng)的攝入及吸收障礙。故而心衰患者應少食多餐、清淡飲食，可以適當增加益生菌的攝入，同時還應加強自我的體重監(jiān)測等管理。 ??誤區(qū)四：“心臟功能都衰竭了，所以就不能活動了”。許多心衰患者自認為心功能都衰竭了，必須絕對臥床休息，一動不能動，減輕心臟的負擔。其實，慢性心衰患者在自我能夠承受的范圍內(nèi)進行適當?shù)摹⒕徛目祻湾憻捰兄谔岣呱钯|(zhì)量，甚至是心臟功能的恢復，比如：八段錦、太極拳、健身操、慢走、騎自行車、游泳等有氧運動，但也要遵循循序漸進的道理，千萬不要操之過急。

作為慢性心衰患者的治療療效，影響因素是多方面的。其中用藥是否到位，對預后的影響至關(guān)重要。在慢性心衰的控制當中，我們幾個近年來的指南推薦，要將慢性心衰的心率，控制在每分鐘55~60次。那么，我們近年來中國的慢性心衰患者心率控制在多少呢？我們看一下近年來的幾個研究。2015年，我國的多中心、前瞻性中國心力衰竭注冊登記研究發(fā)現(xiàn)，我國心衰患者的平均心率是每分鐘84次，遠遠高于指南推薦的每分鐘55~60次的目標心率。對于慢性心率衰竭患者，控制心率的主要手段是使用貝塔受體阻滯劑。那么，對于我國的慢性心衰患者貝塔受體阻滯劑的使用情況又怎樣呢？咱們先不講出院很長時間以后的患者，或者是單純的門診慢性心哀衰患者，即使是剛剛出院的慢性心衰患者，貝塔受體阻滯劑的使用率也是比較低的。2019年我國的一個心衰研究發(fā)現(xiàn)，心衰患者出院以后貝他受體阻滯劑的使用率不足半數(shù)，只有46%。在2017年，著名的SHIFT研究中國亞組分析當中，我們發(fā)現(xiàn)，心衰患者出院以后使用貝塔受體阻滯劑達到目標劑量的一半劑量的患者只有13%，使用貝塔受體阻滯劑達到目標劑量的患者只有1.1%。慢性心衰患者治療藥物達不到目標劑量，心率控制后達不到目標的心率，這就導致了患者的預后得不到應有的改善。另外有研究表明，我國的心衰患者當中。大約1/3的患者在心衰出院之后的一年之內(nèi)，再次因為心衰住院。心衰患者在住院后的一年之內(nèi)，死亡率達到7.8%，在兩年之內(nèi)的死亡率高達20.6%。所以，心衰患者的預后不良，一方面是因為心衰的病理生理特征和這種疾病本身的特性造成的，另外一方面是我們治療不到位。我們還有相當程度的潛力可挖。關(guān)于慢性心衰患者心率控制不到位的原因是多個方面的。第1個，是我們的臨床醫(yī)生認識不到位。第2，患者醫(yī)療健康教育不到位，患者的服藥，堅持治療的意識沒有強化到位。第3，用于心衰患者控制心率的藥物，貝塔受體阻滯劑本身的藥物特性局限性導致的。這類藥物除了可以控制心率，減慢心率之外，還能夠抑制心肌的收縮力，減緩心臟傳導系統(tǒng)的傳導，降低血壓。而在心衰患者，后面的這幾種作用是我們不想見到的。藥物的這些特點在一定程度上限制了我們對貝塔受體阻滯劑的使用，限制了我們使用貝塔受體阻滯劑的劑量，也限制了我們對貝塔受體阻滯劑劑量的上調(diào)。那么，有沒有什么樣的藥物能夠只減慢心率的快慢，而不抑制心肌收縮力，不減慢心臟的傳導呢？有！有這樣的藥物。近幾年科學家們發(fā)明了一種新的藥物。減慢心率，但不降低心肌收縮力，不減緩心臟的傳導。這種藥物叫伊伐布雷定。這個藥物自從發(fā)明以后在數(shù)種臨床適應癥當中使用。慢性心衰的心室率控制就是它的一個重要指征。我們將有專門的話題和章節(jié)來闡述這種藥物的使用。綜上所述，慢性心力衰竭的患者預后較差，治療上有許多困難。不過目前在已經(jīng)證明有效的措施當中，在指南推薦的措施當中，我們還有相當?shù)目刂菩乃サ陌悬c，控制不到位。慢性心衰患者心率的控制，就是一個我們大有潛力可挖的一個靶點。慢性心衰患者的心率控制，需要我們醫(yī)生、患者、相關(guān)的醫(yī)藥學家們、以及各界人士共同努力，才能使心率控制更為到位。心衰患者的預后有望能在原來的基礎(chǔ)之上進一步的攻善。

心力衰竭控制期是相對于惡化期或加重期而言的。慢性心力衰竭患者在病情得到控制后，其心功能損害其實并未完全恢復。中國心衰注冊登記研究顯示，85%的心衰出院患者，其心功能在NYHA II-IV級。對于這樣的患者，出院后應該如何管理呢？在2018中國心臟大會（CHC）上，武漢大學人民醫(yī)院唐其柱教授講解了慢性心衰控制期管理的五個方面。 飲食管理 鹽攝入過量是慢性心衰患者再入院的獨立危險因素。心衰患者應選擇低鹽飲食，嚴重者需限制液體攝入量。鹽攝入量輕中度心衰患者為2～3g，重度心衰患者低于2g。 同時，應避免容量不足，防治低鈉血癥和低血壓。正常成人24小時水的攝入量和排出量均為2500ml 心衰患者應在早餐前監(jiān)測體重。兩天體重增加超過2kg或一周體重增加超過2.5kg時，須及時就診。 活動管理 以往認為，心衰患者應盡量避免運動。自2009AHA成人慢性心衰診斷和治療指南開始，這一觀點發(fā)生了改變。所有穩(wěn)定期慢性心衰患者只要能夠耐受所制定的運動方案，都應進行運動鍛煉。堅持運動有助于改善心功能、生活質(zhì)量和預后。 無癥狀和無容量超負荷的患者可堅持適量運動：每天30分鐘中等強度的運動，稍微出汗但能自由交談；每周至少2次負重或?qū)惯\動，有條件者可進行心臟康復訓練。 情緒管理 一項Meta分析顯示，慢性心衰患者總體抑郁發(fā)生率為21.6%。抑郁或焦慮等負性情緒危害慢性心衰患者。一項前瞻性研究顯示，焦慮和低社會支持是慢性心衰患者再入院的獨立危險因素，直接應想到患者的轉(zhuǎn)歸。 因此，對于慢性心衰患者應進行積極的情緒管理。 預警管理 一項研究納入678例控制期的慢性心衰患者，發(fā)現(xiàn)56.4%的患者不知道夜間呼吸困難可能是心衰，52%的患者不知道疲乏可能是心衰，48%的患者不了解每日體重監(jiān)測對心衰管理的重要性，43%的患者不知道心率快對心衰預后不利。 心衰患者的日常目標體征包括：無呼吸短促感，無胸前區(qū)不適，無水腫或進行性加重的水腫（包括腳、踝、小腿和腹部），無異常體重增加。這些表現(xiàn)提示心衰癥狀得到良好的控制。 心衰再發(fā)加重的警示包括：（1）體重增加：＞2kg/2d或＞2.5kg/w；（2）有嘔吐或腹瀉癥狀：≥2d；（3）腳、踝、小腿或腹部進行性水腫；（4）新發(fā)輕度頭痛或頭暈癥狀；（5）坐立不安，煩躁心慌；（6）平躺時呼吸困難；（7）坐立或墊高枕頭才容易入睡。出現(xiàn)上述癥狀時應及時向醫(yī)護人員求助。 心衰再發(fā)加重的危險預警包括：（1）呼吸困難，需用力呼吸；（2）靜坐時呼吸氣短癥狀不能緩解；（3）心率增快，靜息狀態(tài)下心率不下降；（4）靜息或藥物作用下胸痛持續(xù)存在；（5）意識不清晰不能清楚思考問題。這些情況均需要及時處理。 藥物管理 不堅持服用藥物是慢性心衰控制期的普遍現(xiàn)象，而且隨著出院時間延長，患者服藥的依從性逐漸下降。 ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑是慢性射血分數(shù)降低型心衰（HFrEF）的基本方案，即“金三角”。近期更新的歐美指南均推薦了ARNI和伊伐布雷定。 心率管理已經(jīng)成為心衰管理的重要內(nèi)容。NYHA II-III級、LVEF≤35%的癥狀性慢性HFrEF患者，在應用最大耐受劑量的β受體阻滯劑后，靜息竇性心率仍≥70次/分，推薦應用伊伐布雷定。

　慢性心衰的預后 　　慢性心衰一直是預后不良的嚴重狀態(tài)，雖經(jīng)早期診斷和積極治療，4年病死率為50%，研究資料表明病死率與心功能不全的程度呈正相關(guān)，如心功能Ⅳ級者1年病死率即達50%。對于較重的慢性心衰，37%的男性及38%的女性在2年內(nèi)死亡，又80%男性及67%女性在6年內(nèi)死亡。 　　佛明漢40年的研究表明，慢性心衰診斷后的平均生存期男性為1.66年，女性為3.17年。90天生存率男性73%、女性72%;1年生存率男性57%、女性64%;2年生存率男性46%、女性56%;5年生存率男性25%、女性38%;10年生存率男性11%、女性21%。在90天后仍能生存的患者中，男性平均生存期為3.21年，女性平均生存期為5.39年。第1年、第2年、第5年和第10年的生存率，男性患者分別是79%、63%、35%和15%，女性患者分別是88%、78%、53%和29%。 　　1993年，Bourassa等在SOLVD中報道了慢性心衰的自然病程。來自美國、加拿大和比利時醫(yī)學中心的6273例患者，左室射血分數(shù)(LVEF)≤45%，其中60歲以上占59%;男性74%，女性26%;80%心功能NYHAⅠ～Ⅱ級，20% Ⅲ～Ⅳ級。結(jié)果隨訪1年時總病死率為18%，除男性病死率高于女性外，種族對總病死率并無影響。 　　慢性心衰的死亡方式主要是進行性慢性心衰和猝死，也有的死于非心臟病如腦血管意外。Bourassa等報告SOLVD的結(jié)果，80%的慢性心衰患者死于心臟病，其中50%以上因慢性心衰惡化死亡，而且女性比男性多，黑人比白人多。Anderson等報道缺血性心臟病和瓣膜性心臟病因慢性心衰惡化而死亡分別為61%和70%，擴張型心肌病患者的猝死率為70%，全身性疾病引起的慢性心衰患者約62%因非心臟病如腦血管意外死亡，瓣膜性心臟病伴慢性心衰者約21%死于非心臟病。1993年，Coldman等報告第Ⅰ和Ⅱ期血管擴張藥試驗中慢性心衰患者的死亡方式，冠心病慢性心衰患者89%死于心臟病，其中44%猝死，37%死于進行性慢性心衰;非冠心病慢性心衰患者84%死于心臟病，其中48%猝死，5%死于進行性慢性心衰。