慢性心衰

慢性心力衰竭，簡稱慢性心衰，是指在原有慢性心臟疾病基礎(chǔ)上逐漸出現(xiàn)心衰的癥狀和體征（如呼吸困難、乏力以及四肢水腫等）并持續(xù)存在。

按主要受累心腔部位的不同，可分為左側(cè)心力衰竭、右側(cè)心力衰竭和全心衰竭。

按心力衰竭時收縮與舒張功能的改變，可分為收縮功能障礙性心力衰竭與舒張功能障礙性心力衰竭，即收縮性心力衰竭和舒張性心力衰竭。若兩種功能障礙同時存在，則為混合型。

基本病因

幾乎所有心臟病都可以引起心衰，最常見的是冠心病，尤其是冠心病中的心肌梗死，另外還有心肌病、心臟瓣膜病、肺心病、風(fēng)心病、心肌炎、先天性心臟病以及高血壓病、糖尿病、甲亢、嚴(yán)重貧血等。

誘發(fā)因素

對于有基礎(chǔ)心臟病的病人，其心衰的癥狀往往由一些增加心臟負(fù)荷的因素而誘發(fā)，常見的誘發(fā)原因有以下幾種：

• 感染：這是誘發(fā)心衰最常見的原因，其中以上呼吸道感染最常見，包括感冒、肺炎。
• 勞累：過度體力勞動或情緒激動。
• 心律失常：心跳過快，尤其是心房顫動，還有室上性心動過速等。
• 輸液：輸液過多、過快或飲食中鈉鹽過多等。
• 原心臟病病變加重：如冠心病病人突發(fā)心肌梗死，風(fēng)心病病人出現(xiàn)風(fēng)濕活動等。
• 藥物：如不恰當(dāng)使用洋地黃類藥物，過量應(yīng)用一些抑制心臟收縮的藥物等。

慢性心力衰竭總體來講發(fā)展緩、進(jìn)展慢，不同類型的心力衰竭在癥狀表現(xiàn)上不完全相同。

收縮性心力衰竭

左心衰竭

• 呼吸困難，如勞累性呼吸困難、陣發(fā)性夜間呼吸困難、心源性哮喘、端坐呼吸。
• 咳嗽，咳白色或粉紅色泡沫痰。
• 紫紺（中心型），除四肢與顏面外，也見于黏膜和軀干的全身性發(fā)紺。

右心衰竭

• 上腹脹滿、食欲不振，嚴(yán)重者惡心、嘔吐及上腹部疼痛。
• 頸靜脈怒張及肝-頸靜脈回流征陽性。
• 肝大、壓痛。
• 水腫，嚴(yán)重時有胸水和腹水。
• 紫紺（周圍型），表現(xiàn)為肢體的末端與下垂部位青紫。

全心衰竭

左、右心力衰竭表現(xiàn)同時并存，但一旦出現(xiàn)右心衰竭，臨床肺淤血的癥狀可相應(yīng)減輕。

舒張性心力衰竭

與收縮性心力衰竭近似，主要為肺循環(huán)淤血和體循環(huán)淤血的癥狀和體征，如勞動耐力下降，勞力性呼吸困難，夜間陣發(fā)性呼吸困難，頸靜脈怒張，淤血性肝腫大和下肢水腫等。

• 積極治療可導(dǎo)致心衰的各種疾病，如冠心病、心臟瓣膜病，心肌病等。
• 有基礎(chǔ)心臟疾病的人，應(yīng)避免可誘發(fā)心衰的各種因素，如感染、勞累等。

本病主要通過 X 線、心電圖、超聲心動圖、冠脈造影等檢查進(jìn)行診斷和評估。

• X 線：有助于評估有無心臟增大、肺淤血、肺水腫及原有肺部疾病。
• 心電圖：可提供既往心肌梗死、左室肥厚、廣泛心肌損害及心律失常的信息。有心律失常時應(yīng)作 24 小時動態(tài)心電圖記錄。
• 超聲心動圖：可用于診斷心包、心肌或瓣膜疾病。
• 冠脈造影：適用于有心絞痛或心肌梗死、需血管重建或臨床懷疑冠心病者，也可鑒別缺血性或非缺血性心肌病，但不能用來判斷是否有存活心肌。
• 心肌活檢：有助于明確心肌炎癥性或浸潤性病變的診斷。
• 實驗室檢查：血漿利鈉肽可用于因呼吸困難而疑為心衰者的診斷和鑒別診斷；心臟肌鈣蛋白 (cTn) 可用于診斷原發(fā)病，如急性心肌梗死。
• 6 分鐘步行試驗：此方法安全、簡便、易行，已逐漸在臨床應(yīng)用，不但能評定患者的運動耐力，而且可預(yù)測預(yù)后。6 分鐘步行距離小于 300m，提示預(yù)后不良；6 分鐘步行距離小于 150m 為重度心衰；150 ~ 450m 為中重度心衰；大于 450m 為輕度心衰。

慢性心衰的治療，以一般支持治療和藥物治療為主。

一般治療

• 去除誘發(fā)因素：各種感染 （尤其上呼吸道和肺部感染）、肺梗死、心律失常（如房顫）、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡、貧血、腎功能損害、過量攝鹽、過度靜脈補液以及應(yīng)用損害心肌或心功能的藥物等均可引起心衰惡化，應(yīng)及時處理或糾正。
• 監(jiān)測體重：每日測定體重，以便早期發(fā)現(xiàn)液體潴留，如在 3 天內(nèi)體重突然增加 2 kg 以上，應(yīng)考慮已有鈉、水潴留 （隱性水腫），需要利尿或加大利尿劑的劑量。
• 調(diào)整生活方式：限鈉、限水、增加營養(yǎng)和飲食。
• 心理和精神治療：抑郁、焦慮和孤獨在心衰惡化中發(fā)揮重要作用，也是心衰患者的重要預(yù)后因素，綜合性情感干預(yù)包括心理疏導(dǎo)，可改善心功能，必要時酌情應(yīng)用抗焦慮或抗抑郁藥物。
• 氧療：無肺水腫的心衰患者，給氧可導(dǎo)致血流動力學(xué)惡化，但對心衰伴睡眠呼吸障礙者，夜間給氧可減少低氧血癥的發(fā)生。

藥物治療

• ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑）/ARB（血管緊張素受體阻滯劑）：如無禁忌癥，應(yīng)盡早使用。盡早發(fā)揮拮抗 RAAS 系統(tǒng)（腎素-血管緊張素系統(tǒng)）的作用，可改善心室重構(gòu)，改善遠(yuǎn)期預(yù)后。
• β 受體阻滯劑：如無禁忌癥，也應(yīng)盡早使用?？梢詼p輕心肌的耗氧量，改善遠(yuǎn)期預(yù)后，延長壽命。
• 伊伐布雷定：患者因某些原因不能應(yīng)用 β 受體阻滯劑，而心室率 ＞70 次/分時，需要加用此藥。
• 螺內(nèi)酯：腎功能正常的患者可應(yīng)用，常見的有醛固酮受體拮抗劑，拮抗 RAAS。
• 地高辛：可以強心，增加心肌收縮力，改善癥狀，但不能改善遠(yuǎn)期預(yù)后。

手術(shù)治療

• 心臟再同步化治療 （CRT）：是在傳統(tǒng)右心房、右心室雙腔起搏基礎(chǔ)上增加左心室起搏（即通常講的三腔起搏器），以恢復(fù)房室、室間和室內(nèi)運動的同步性, 從而改善心力衰竭患者癥狀。
• 植入式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器 （ICD）： 中度心衰患者逾半數(shù)以上死于嚴(yán)重室性心律失常所致的心臟性猝死，植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器能降低猝死率，可用于預(yù)防心衰患者猝死。
• 心臟移植：心臟移植可作為終末期心衰的一種治療方式，主要適用于無其他可選擇治療方法的重度心衰患者。

• 避免可導(dǎo)致心衰的各種誘因，如感染、過勞、情緒波動、使用藥物不當(dāng)?shù)取?/p>

• 遵照醫(yī)囑按時服藥，定期門診復(fù)查。

• 戒煙、戒酒，肥胖者應(yīng)減輕體重。

• 控制高血壓、高血脂、糖尿病。

• 低鹽飲食、限水、增加營養(yǎng)和飲食。

• 運動：
  根據(jù)心臟病性質(zhì)、體力及心功能狀況，進(jìn)行適當(dāng)活動，以維持和提高心臟的代償功能。

  避免長期不必要的臥床休息，飯后適當(dāng)活動。

  活動以感覺不累為原則，活動量要循序漸進(jìn)，量力而行，如散步、打太極等，待心功能明顯好轉(zhuǎn)并穩(wěn)定后，方可參加一般的體力活動。

慢性心力衰竭發(fā)展到終末階段不能被逆轉(zhuǎn)，但規(guī)范化、長期治療可以延緩進(jìn)展，延長壽命，改善生活質(zhì)量。