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劉一劍醫(yī)師 長沙市第三醫(yī)院 心血管內科 慢性心力衰竭的出現(xiàn)，危害的不僅僅是患者的身心健康，在病程的各個階段，都是有可能會猝死的，還容易引發(fā)多種嚴重并發(fā)癥。那心力衰竭的危害有多嚴重呢，常見的表現(xiàn)有： 1：呼吸道感染：慢性心力衰竭會導致患者的肺部處在淤血的狀態(tài)下，繼而很容易導致支氣管炎和肺炎的出現(xiàn)。 2：心源性肝硬化：慢性心力衰竭的出現(xiàn)，會導致肝臟淤血、缺氧的狀態(tài)長期持續(xù)，很容易會誘發(fā)肝細胞萎縮、肝結締組織增生，進而出現(xiàn)肝硬化、脾大及大量腹水，腹水壓力可進一步惡化心肺功能。 3：形成血栓：慢性心力衰竭患者要多注意休息，但若是長期臥床，是很容易導致患者的下肢靜脈血栓的，血栓脫落進入血液中，則可導致肺栓塞，表現(xiàn)為胸痛、心悸、咯血、呼吸困難，進而加重心衰;血栓足夠大，甚至可在數(shù)分鐘內導致猝死。如心房內血栓脫落，進入腦、腎、四肢中，輕則半身不遂、重則猝死。 4：電解質紊亂：在慢性心力衰竭治療的過程中，會有一部分患者需要長期的服用利尿劑，因而容易引起低血鉀、低鈉綜合征。低血鉀癥輕者全身乏力，重者可出現(xiàn)嚴重心律失常;低鈉綜合征則輕者肌肉抽搐、重者昏迷。2019年12月18日
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林璨璨主治醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 心臟起搏與CIED中心 慢性心力衰竭是各種心血管疾病的終點。冠心病、高血壓、心肌病、心臟瓣膜疾病等隨著疾病的發(fā)展會逐漸導致心功能的下降，出現(xiàn)呼吸困難、乏力、下肢水腫等癥狀。慢性心力衰竭可分為左心衰竭、右心衰竭及全心衰竭。臨床上以左心衰竭為多見，主要表現(xiàn)為各種不同程度的呼吸困難，其中勞力性呼吸困難是左心衰竭最早出現(xiàn)的癥狀，患者多覺活動耐量降低，以前能一口氣不喘爬4層樓，現(xiàn)在爬一層樓就覺得呼吸困難，需要停下來休息。部分患者會出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難，睡后突然憋醒，需坐起來大口喘氣方緩解。隨著心衰進展，患者逐漸不能平臥入睡，需墊高枕頭甚至半臥位方能入睡。右心衰竭多以下肢水腫為主要癥狀，特點為身體低垂部位的對稱性凹陷性水腫。全心衰竭多為左心衰竭后繼發(fā)右心衰竭形成。心力衰竭嚴重程度目前多采用紐約分級：I級：日?；顒恿坎皇芟拗?。II級：一般體力活動引起心衰癥狀。III級：體力活動明顯受限。IV級：不能從事任何體力活動，休息狀態(tài)下存在心衰癥狀，活動后加重。2019年10月29日3248
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姜騰勇主任醫(yī)師 北京市順義區(qū)空港醫(yī)院 心血管內科 問:什么是慢性心衰？答：慢性心衰是一組常見的臨床綜合征，各種原因導致心臟結構或/和功能異常使心室射血或充盈能力的受損?；颊弑憩F(xiàn)為乏力和/或呼吸困難，活動能力受限，同時液體儲留在肺臟、肢端和其它器官，使機體變成充血狀態(tài)，水腫。充血性心衰就是用來描述這種狀態(tài)的醫(yī)學術語。問：心力衰竭常見原因有那些？答：所有的心臟疾病均可能導致心臟結構和功能的損害，最終導致心力衰竭的出現(xiàn)。包括：1 冠心病是目前導致慢性心衰的最主要原因，其中，心肌梗塞后最為常見。部分病人沒有明確的心梗病史。2 各種導致心臟負荷增加的疾病，如高血壓、瓣膜病、先天性心臟病、肺臟、肺血管病等3 特發(fā)的或特異的心肌病，如擴張性心肌病、酒精性心肌病、妊娠、代謝病等。問：慢性心衰有那些癥狀？答：慢性心衰癥狀與心功能狀態(tài)和機體的適應性相關的，但并非總是相一致。主要癥狀包括：1肺淤血導致的氣短、氣喘、干咳等，初期可能發(fā)生在活動后，嚴重時靜息狀態(tài)、臥床也會發(fā)生，不能平臥。還可以表現(xiàn)為陣發(fā)性的夜間呼吸困難，憋醒后常常需要坐起來緩解氣憋現(xiàn)象。肺水腫是肺淤血最嚴重的形式，可咳血紅色泡沫痰。2 液體儲留是由于流經(jīng)腎臟的血液減少，導致體循環(huán)淤血，靜脈壓升高而引起組織水腫，如肢端，胃腸、腹腔等?；颊呖赡芨械侥蛏?、體重增加、缺少食欲、納差等。3 眩暈、乏力和體弱主要是由于組織器官（頭、肌肉等）得不到有效的灌注所致。4 心律不齊可能是心臟病本身的反映，心率過快常常是衰竭心臟的一種反射性的表現(xiàn)。心動過速也常常是心功能失代償?shù)恼T發(fā)因素。問：慢性心衰如何分類的？答：臨床上根據(jù)心室的射血分數(shù)劃分為收縮功能不全和舒張功能不全。收縮功能不全是指心臟射血能力降低，舒張功能是指心臟的弛張、恢復能力，直接影響到血液回流。心能力收縮功能不全的特點是射血分數(shù)降低（＜45%），心室腔通常擴張。絕大多數(shù)收縮功能不全患者總是伴有舒張功能不全的癥狀和體征。不論是收縮還是舒張功能不全，均以左心最為常見。長期的左心功能不全，由于肺血管結構和功能變化而導致右心功能變化，結果是全心功能不全。單純右心功能不全主要見于肺病、肺血管病和少見的限制性心肌病。臨床上若不加特殊說明，心功能不全通常指左心室收縮功能不全。問：收縮功能正?；驔]有明顯異常也會發(fā)生心衰嗎？答：是的，前面已經(jīng)說過了，慢性心衰分為收縮性和舒張性慢性心衰，實際上，收縮性慢性心衰患者絕大多數(shù)主述是舒張異常病理過程的反映，客觀評價也證實了舒張異常的存在。但以舒張異常為主的慢性心衰并不一定伴有收縮性異常。過去我們只是對收縮性慢性心衰予以了過多的關注。舒張充盈異常一直是臨床工作的熱點內容之一。其異常的診斷參數(shù)非常普遍，但我們對其所引起的癥狀沒有充分的重視，僅限于一些心肌病我們才作出心功能不全的診斷。舒張異常的結果就是充血（congestive）癥狀。呼吸困難、氣短是最常見的癥狀。肺部羅音，甚至肺水腫危及生命。在急性失代償?shù)穆孕乃セ颊咧?，舒張性慢性心衰大約占25%-40%，嚴重后果的發(fā)生率與收縮性慢性心衰相似。問：如何診斷慢性心衰？答：不能僅憑主觀癥狀做出慢性心衰的診斷，但結合病史，它可作為慢性心衰重要的診斷線索和慢性心衰程度評價的重要指標之一。客觀檢查，包括體格檢查、實驗室檢查和化驗室檢查結果異常通常是慢性心衰的診斷依據(jù)。超聲心動圖是最為常用的診斷手段。它能夠提供有關心臟解剖、功能診斷信息，對患者的診斷、治療與預后評價有一定的價值。問：心衰是如何發(fā)生的？答：心衰是怎樣開始的？雖然除了急性心肌梗死外，我們很少有機會觀察到心衰的開始。但患者經(jīng)歷了一個相當長的潛伏期或無癥狀左室功能障礙期才出現(xiàn)明顯的癥狀和體征，期間有的患者可能發(fā)生了猝死。目前認為心室的重構過程是慢性心衰發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。心室重構是指心臟在致病因素的作用下，心臟的形態(tài)發(fā)生了異常變化，通常表現(xiàn)為心室腔的擴張或心室壁的增厚，既重構過程。神經(jīng)-體液系統(tǒng)及細胞因子的激活在重構中起著重要的作用，阻斷這些激活的環(huán)節(jié)，如目前應用的ACEI/ARB、β-阻滯劑等，有助于延緩、遏止慢性心衰的進展。問：如何治療慢性心衰？答：與以前相比，慢性心衰治療有了更多的手段。由于慢性心衰的進展，從事慢性心衰治療的專科醫(yī)生會給您提供更為適宜的治療方法選擇。慢性心衰治療的主要目標是減少疾病進展的可能性（因而，降低死亡和住院的危險性）、減輕癥狀，提高生活質量。患者應和醫(yī)生一起確定\擬訂最佳的治療過程.慢性心衰的不同階段：美國心臟協(xié)會（AHA）和美國心臟病學院（ACC）提出的慢性心衰分級概念有助于患者了解慢性心衰常常是一個進展、隨時間惡化的過程。 也使患者理解為什么新的治療手段應用于治療計劃中，有助于理解為什么需要改變生活方式和其它的治療。 這種分級不同于癥狀、功能限制性的NYHA分級?；颊邞稍兡愕尼t(yī)生自己所處的狀態(tài)。從下列表格了解你的治療和哪級匹配。注意，你的狀態(tài)一般只會發(fā)展，不會返回到上一級。下表僅勾畫基本治療過程?？赡?，也可能不適合你的情況。這是由于你的病因和你的特殊情況所致。咨詢你的醫(yī)生你對現(xiàn)在治療的不理解之處。階段定義通常的治療A有發(fā)生慢性心衰的高危因素，如高血壓、糖尿病、有可能導致慢性心衰的藥物治療、酗酒、家族性心肌病等規(guī)律運動、戒煙、治療高血壓、高脂血癥、戒酒和非法濫用藥物。有過心臟病發(fā)作、高血壓、糖尿病應用ACEI類藥物，有過心臟病發(fā)作應應用β-阻滯劑。B診斷收縮性慢性心衰，但無癥狀。有心臟結構和/或功能異常，相當于NYHA I級。應用A級治療所有患者應當接受ACEI和β-阻滯劑治療。醫(yī)生和患者應討論有因可除的治療方法的選擇。如CAD血運重建、瓣膜功能的矯正等。C有心臟結構和功能異常，并有癥狀。相當于NYHA II-III級應用A級治療所有患者應當接受ACEI和β-阻滯劑治療?？梢詰美騽┖蚫igoxin，限制鹽的入量，監(jiān)測體重，適當限制液體入量。惡化心功能藥物應當停用。其他治療后仍有癥狀應加用螺內酯治療。D盡管最佳的治療，心臟結構變化顯著， 癥狀突出，常常需要特殊的治療，相當于NYHA IV，或終末狀態(tài)。應用 A、B、C 治療此時應評價患者是否需要下列方法治療：左心輔助裝置、心臟移植、正在研究并初步顯示對病人取得效果的治療手段，如心臟再同步化治療等。連續(xù)滴注正性肌力藥物和終末關懷。ACEI/ARB、-阻滯劑和醛固酮拮抗劑治療有助于穩(wěn)定慢性心衰、改善預后和生活質量。循證醫(yī)學肯定了這些制劑在慢性心衰治療中的主導作用—基本用藥。而其他的藥物僅有助于癥狀的改善，對預后沒有影響，為慢性心衰治療的輔助藥物，如，地高辛、一些利尿劑和血管擴張劑。一些非毛地黃類正性肌力藥物則對預后有不良影響，僅在慢性心衰急性失代償性穩(wěn)定病情需要時短期內應用，靜脈正性肌力藥物依賴常為終末狀態(tài)或等待移植者。問：什么是心衰的失代償？答：代償性慢性心衰，也叫做相對穩(wěn)定的慢性心衰。此時心臟的結構和功能已發(fā)生了異常的變化，但患者的臨床狀態(tài)在一定時期內處于相對的穩(wěn)定，包括在藥物積極治療的情況下。但這不意味著正常。這種相對穩(wěn)定的時期，病人的耐量仍可能明顯地受限。一般來講NYHA IV的患者實際上是處于不穩(wěn)定的狀態(tài)。失代償性慢性心衰是指慢性心衰患者臨床上由相對穩(wěn)定狀態(tài)轉向不穩(wěn)定狀態(tài)的過程，此時患者常常需要接受加強治療。這個轉化過程可能是個緩慢的過程，也可能來勢兇猛，急驟，后者我們稱之為急性失代償性心衰。由于急性失代償性心衰危害性很大，有很高的死亡發(fā)生率和近期再次住院率。已被越來越多的人所重視。問：常見的慢性心衰急性失代償誘發(fā)因素有那些？答：1 沒有遵從醫(yī)囑， 包括規(guī)范化的治療、限鹽和液體的攝入、酗酒等2 近期并存用藥 抗心律失常(非胺碘酮)、-阻滯劑增量過快、NSAIDs、負性鈣離子拮抗劑、抗癌藥物，如阿霉素等3 并存病沒有得到及時、合理的治療，如高血壓、腎功能障礙(過多應用利尿劑、心功能本身所致及腎臟病)、 肺栓塞、甲狀腺功能異常(胺碘酮相關的) 、貧血、心律失常、貧血、感染、二(三)尖瓣返流加重等，尤其是感染。4 心肌缺血加重(包括心肌梗塞)問：如何防止慢性心衰的發(fā)生？答：大多數(shù)慢性心衰是有明確病因可尋的。最常見的是由于原發(fā)病沒有得到及時的診斷和恰當?shù)闹委煛? 冠心?。菏悄壳奥孕乃サ淖顬槌Ｒ姷牟∫?，主要發(fā)生在心肌梗死后的病人，小部分患者由于慢性心肌缺血而缺乏明確心肌梗死、心絞痛史?？刂乒谛牟∫装l(fā)因素，最大限度地減少心臟病的發(fā)作。積極地血運重建，拯救危險、存活心肌是預防、治療慢性心衰最為有效的方法。2 心臟瓣膜性心臟病：在我國仍不少見，風濕熱所致的瓣膜病仍是主要病因，尤其是經(jīng)濟相對落后的農(nóng)村。瓣膜的退行性病變是老年人最常見原因。應選擇適宜的手術治療時機。3 高血壓病：發(fā)生慢性心衰病人比例雖然不象冠心病那么顯著，但我國高血壓病人的數(shù)量和所占比例增加迅猛，高血壓所致的慢性心衰絕對數(shù)量也是相當可觀的。遺憾的是我國高血壓患者知曉率、治療率都很低。提高高血壓的診斷、控制率是減少高血壓導致心衰的重要內容。4 優(yōu)生優(yōu)育：減少先天性心臟病、遺傳性心臟病的發(fā)生，掌握好先天性心臟病手術時機。5 糖尿病、肥胖等：是心血管病的高危因素，易導致心血管病的發(fā)生，同時，這些病本身也可導致心臟結構和功能的異常。積極控制血糖、減肥有助于預防慢性心衰的發(fā)生。問：什么是慢性心衰的藥物規(guī)范化治療？答：所謂的慢性心衰規(guī)范化治療是指經(jīng)循證醫(yī)學-慎密設計的大型臨床實驗證實有減少慢性心衰惡化危險性，并改善癥狀和預后可能性的有效治療藥物，目前主要包括：ACEI（血管緊張素轉換酶抑止劑）、ARB（血管緊張素II1型受體阻滯劑），部分-腎上腺素能受體阻滯劑和醛固酮受體阻滯劑。其用法、用量主要根據(jù)臨床試驗的結果而推薦：被循證醫(yī)學證實有益于慢性心衰治療的制劑制劑 起始劑量 最大劑量ACEI 類開博通 6.25毫克/次，3次/天 50毫克/次，3次/天悅寧定 2.5毫克/次， 2次/天 10-20毫克/次，2次/天蒙諾 5-10毫克/次 1次/天 40毫克/次，1次/天雷米普利 1.25-2.5毫克/次，1次/天 10毫克/天，1次/天洛丁新 2.5毫克/次/天 5-10毫克/次，2次/天一平蘇 1.25毫克/次/天 2.5-5毫克/天雅施達 2毫克/次/天 4毫克/天-腎上腺素能阻滯劑比索洛爾 1.25毫克/次/天 10毫克/次/天美托洛爾 6.25毫克/次，2次/天 75毫克/次，2次/天卡維地洛爾 3.125毫克/次，2次/天 25毫克/次，2次/天醛固酮拮抗劑 50毫克/次，2次/天（體重>85公斤者）螺內酯 25毫克/天以上制劑稱之為慢性心衰基本用藥，有些患者可能對ACEI類藥物不耐受，仍可從ARB應用中受益。問：怎樣能防止心臟的進一步損害？答：戒煙、達到并維持理想的體重、控制血壓、血脂和糖尿病、規(guī)律的體能活動，戒酒積極治療慢性心衰及其原因。問：慢性心衰時應避免應用那些藥物？答：一些止痛劑，如NSAIDS類，大多數(shù)抗心律失常藥、大多數(shù)鈣離拮抗劑、一些補品和生長素治療、含鹽止酸劑和不易消化的制劑等。如果你正在應用這些藥物應當和你的醫(yī)生溝通、交流。清楚你用藥的名字、目的和應用方法非常重要，不要不和醫(yī)生討論就擅自停用醫(yī)囑。即使你沒有任何癥狀，你應用的藥物對維持、改善你心臟有效工作是有幫助的。問：什么時候看醫(yī)生？答：除定期看醫(yī)生外，出現(xiàn)下列情況應當及時的和你的醫(yī)生聯(lián)系：1）出現(xiàn)水腫、或水腫加重，2）新發(fā)、或加重的氣短，3）有陣發(fā)性夜間呼吸困難，4）心悸或黑朦，甚至暈厥，5）有心絞痛癥狀、或原有癥狀的加重。問：慢性心衰患者怎樣能減輕癥狀、改善生活質量？答：重癥心衰病人維持液體平衡，通常每日攝入量不應超過2升。鹽的入量不應＞2克/天。檢測體重，必要時應減肥，如果一天增加2磅或一周增加5磅，應咨詢你的醫(yī)生，及時調整你的用藥。監(jiān)測你的癥狀，如果惡化，不要等待嚴重了再去看急診。堅持醫(yī)囑，很多藥物用來減少慢性心衰時釋放出不利激素的效應。健康的飲食，食用富含纖維素和鉀的食物，如有必要，限制日常食物的熱量。外周骨骼肌的去適應、萎縮是造成慢性心衰病人乏力的重要因素，制動會使現(xiàn)有的功能儲備更加惡化。慢性心衰病人體能訓練（PT）是安全的，能提高病人的心功能狀態(tài)。合理的體能訓練有助于： 1 降低交感神經(jīng)的張力、降低血中兒茶分胺的水平；2 增加骨骼肌的灌注，攜氧能力、延長無氧代謝閾值，降低乳酸產(chǎn)量，改善耐量，可能得益于內皮功能的改善；3 降低通氣功能的異常。 PT有意作為慢性心衰治療的部分內容。但運動方式和時間應當咨詢你的醫(yī)生。預防感染，堅持醫(yī)囑，必要時應得到情緒和心理的支持。問：什么是CRT治療？答：CRT是心臟再同步化治療的簡寫，是慢性心衰非藥物治療的新內容。大約20%-45%的慢性心衰患者有心臟的傳導異常，這些電活動的異?？赡苡绊懙叫呐K的有效做功。CRT可產(chǎn)生更有益的生理或除極模式，因而有改善慢性心衰病人血流動力學和抗心律失常效應?，F(xiàn)有令人振奮的結果主要源于以左室起博為基礎的雙室同步起博或單純左室起博技術，治療主要對象是經(jīng)心臟組織顯像證實存在不協(xié)調性運動的中、重度收縮性慢性心衰患者。為模擬接近正常的心臟電生理和理想的血流動力學效應，起博器（包括電極）的許多特性、功能得到了改進，這對慢性心衰病人尤為重要。針對慢性心衰病人致死的主要原因--心衰進展和心律失常，兼有除顫功能的CRT設備（起博器）應運而生（CRT-D），為這部分病人生存和改善生活質量帶來了希望。問：心律失常對慢性心衰影響及如何治療？答：慢性心衰的診斷伴隨以明顯的心性事件的發(fā)生，心律失常扮演了重要的角色。突發(fā)的過快室上性心動過速，如快速心房纖顫、心房撲動等，常常是AD慢性心衰的誘因。由室性心動過速演變成的心室顫動是猝死的最重要的因素。過緩性心律失常也是導致災難性后果的不可忽視的因素。應注意的是，慢性心衰患者經(jīng)歷的快速性心律失常有些可以通過射頻消融得到消除。預防、減少陣發(fā)性房顫（撲動）和室性心動過速的藥物主要以乙胺碘呋酮最為常用。慢性房顫心室率的控制Digoxin最為常用。安裝體內除顫裝置（ICD）是治療心室顫動最有效的手段。經(jīng)歷過SCD（心性猝死）的慢性心衰幸存者是安裝ICD的絕對適應癥。但如何識別會發(fā)生SCD的患者是比較困難的。通常，醫(yī)生根據(jù)一些臨床試驗的結果或經(jīng)驗，把具有一些臨床特點的患者視為會發(fā)生SCD的高危人群，應當和醫(yī)生探討有關這方面的問題。癥狀性心動過緩安裝起搏器適應癥同非慢性心衰適應癥，但現(xiàn)有的資料愈顯單純右心起搏裝置對左室收縮功能明顯異常者有不良的影響，既增加了心室運動的不協(xié)調性，甚至惡化心功能。因而，這種情況有人建議安裝雙室同步起搏裝置。問：有哪些外科手段用于心衰治療？答：外科治療的目的是防止心臟的進一步損害、改善心臟的功能。主要包括：1 可置入的心室輔助裝置（VAD），通常用于等待心臟移植的終末期慢性心衰，心源性休克、血流動力學不穩(wěn)定狀態(tài)但心臟功能有可復性的患者短期支持治療。2 冠狀動脈搭橋術是慢性心衰最常用的外科治療方法，同時切除有損心臟有效做功的室壁瘤有助于功能改善和預后。3 心臟瓣膜手術有助于解除由于瓣膜病導致的慢性心衰治療。4 心臟移植用于終末期的慢性心衰。問：慢性心衰預后如何？答：通過比較過去在心力衰竭治療上曾嘗試過的努力。從沒有像近20余年應用ACEI和β阻滯劑所取得的成就，包括慢性心衰的癥狀改善率、減少住院率和提高生存率。對于多數(shù)患者，如果恰當?shù)暮亲o，慢性心衰不會明顯地妨礙其從事其所喜歡的事情。他的預后將取決于心臟的功能、臨床癥狀和對合理治療的反應性。目前慢性心衰仍不能治愈、前景仍不樂觀，晚期心衰能夠得到心臟移植治療的幸運者畢竟是少數(shù)。因此在尋求心力衰竭治療方法方面還有很長的一段路要走。不斷研發(fā)新藥物的同時，還要使已有的藥物發(fā)揮更大的效能。遺憾的是仍有相當一部分的患者并沒有接受現(xiàn)有的規(guī)范化治療，這在慢性心衰失代償患者調查中得到證實。慢性心衰患者應與醫(yī)生和家庭成員交流所遇到的困難和愿望。慢性心衰治療是一個團隊的努力工作，患者本身就是關鍵一員。醫(yī)生為你開出醫(yī)囑和處理其他醫(yī)療問題。而團隊的其他成員，包括護士、營養(yǎng)師、藥劑師、運動指導專家和社會工作者有助于你取得成功。如果你對你的病情及治療有疑問，希望本冊子將對你有所幫助。2010年11月09日17155
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