慢性心衰

慢性心力衰竭的出現(xiàn)，危害的不僅僅是患者的身心健康，在病程的各個階段，都是有可能會猝死的，還容易引發(fā)多種嚴(yán)重并發(fā)癥。那心力衰竭的危害有多嚴(yán)重呢，常見的表現(xiàn)有： 　　1：呼吸道感染：慢性心力衰竭會導(dǎo)致患者的肺部處在淤血的狀態(tài)下，繼而很容易導(dǎo)致支氣管炎和肺炎的出現(xiàn)。 　　2：心源性肝硬化：慢性心力衰竭的出現(xiàn)，會導(dǎo)致肝臟淤血、缺氧的狀態(tài)長期持續(xù)，很容易會誘發(fā)肝細(xì)胞萎縮、肝結(jié)締組織增生，進(jìn)而出現(xiàn)肝硬化、脾大及大量腹水，腹水壓力可進(jìn)一步惡化心肺功能。 　　3：形成血栓：慢性心力衰竭患者要多注意休息，但若是長期臥床，是很容易導(dǎo)致患者的下肢靜脈血栓的，血栓脫落進(jìn)入血液中，則可導(dǎo)致肺栓塞，表現(xiàn)為胸痛、心悸、咯血、呼吸困難，進(jìn)而加重心衰;血栓足夠大，甚至可在數(shù)分鐘內(nèi)導(dǎo)致猝死。如心房內(nèi)血栓脫落，進(jìn)入腦、腎、四肢中，輕則半身不遂、重則猝死。 　　4：電解質(zhì)紊亂：在慢性心力衰竭治療的過程中，會有一部分患者需要長期的服用利尿劑，因而容易引起低血鉀、低鈉綜合征。低血鉀癥輕者全身乏力，重者可出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常;低鈉綜合征則輕者肌肉抽搐、重者昏迷。

心力衰竭控制期是相對于惡化期或加重期而言的。慢性心力衰竭患者在病情得到控制后，其心功能損害其實(shí)并未完全恢復(fù)。中國心衰注冊登記研究顯示，85%的心衰出院患者，其心功能在NYHA II-IV級。對于這樣的患者，出院后應(yīng)該如何管理呢？ 一、 飲食管理 鹽攝入過量是慢性心衰患者再入院的獨(dú)立危險因素。心衰患者應(yīng)選擇低鹽飲食，嚴(yán)重者需限制液體攝入量。鹽攝入量輕中度心衰患者為2～3g，重度心衰患者低于2g。同時，應(yīng)避免容量不足，防治低鈉血癥和低血壓。正常成人24小時水的攝入量和排出量均為2500ml左右。 心衰患者應(yīng)在早餐前監(jiān)測體重。兩天體重增加超過2kg或一周體重增加超過2.5kg時，須及時就診。 二、活動管理 以往認(rèn)為，心衰患者應(yīng)盡量避免運(yùn)動。自2009AHA成人慢性心衰診斷和治療指南開始，這一觀點(diǎn)發(fā)生了改變。所有穩(wěn)定期慢性心衰患者只要能夠耐受所制定的運(yùn)動方案，都應(yīng)進(jìn)行運(yùn)動鍛煉。堅持運(yùn)動有助于改善心功能、生活質(zhì)量和預(yù)后。無癥狀和無容量超負(fù)荷的患者可堅持適量運(yùn)動：每天30分鐘中等強(qiáng)度的運(yùn)動，稍微出汗但能自由交談；每周至少2次負(fù)重或?qū)惯\(yùn)動，有條件者可進(jìn)行心臟康復(fù)訓(xùn)練。 三、情緒管理 一項Meta分析顯示，慢性心衰患者總體抑郁發(fā)生率為21.6%。抑郁或焦慮等負(fù)性情緒危害慢性心衰患者。一項前瞻性研究顯示，焦慮和低社會支持是慢性心衰患者再入院的獨(dú)立危險因素，直接應(yīng)想到患者的轉(zhuǎn)歸。因此，對于慢性心衰患者應(yīng)進(jìn)行積極的情緒管理。 四、預(yù)警管理 一項研究納入678例控制期的慢性心衰患者，發(fā)現(xiàn)56.4%的患者不知道夜間呼吸困難可能是心衰，52%的患者不知道疲乏可能是心衰，48%的患者不了解每日體重監(jiān)測對心衰管理的重要性，43%的患者不知道心率快對心衰預(yù)后不利。 心衰患者的日常目標(biāo)體征包括：無呼吸短促感，無胸前區(qū)不適，無水腫或進(jìn)行性加重的水腫（包括腳、踝、小腿和腹部），無異常體重增加。這些表現(xiàn)提示心衰癥狀得到良好的控制。 心衰再發(fā)加重的警示包括： （1）體重增加：＞2kg/2d或＞2.5kg/w； （2）有嘔吐或腹瀉癥狀：≥2d； （3）腳、踝、小腿或腹部進(jìn)行性水腫； （4）新發(fā)輕度頭痛或頭暈癥狀； （5）坐立不安，煩躁心慌； （6）平躺時呼吸困難； （7）坐立或墊高枕頭才容易入睡。 出現(xiàn)上述癥狀時應(yīng)及時向醫(yī)護(hù)人員求助。 心衰再發(fā)加重的危險預(yù)警包括： （1）呼吸困難，需用力呼吸； （2）靜坐時呼吸氣短癥狀不能緩解； （3）心率增快，靜息狀態(tài)下心率不下降； （4）靜息或藥物作用下胸痛持續(xù)存在； （5）意識不清晰不能清楚思考問題。 這些情況均需要及時處理。 五、藥物管理 不堅持服用藥物是慢性心衰控制期的普遍現(xiàn)象，而且隨著出院時間延長，患者服藥的依從性逐漸下降。ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑是慢性射血分?jǐn)?shù)降低型心衰（HFrEF）的基本方案，即“金三角”。近期更新的歐美指南均推薦了ARNI和伊伐布雷定。心率管理已經(jīng)成為心衰管理的重要內(nèi)容。NYHA II-III級、LVEF≤35%的癥狀性慢性HFrEF患者，在應(yīng)用最大耐受劑量的β受體阻滯劑后，靜息竇性心率仍≥70次/分，推薦應(yīng)用伊伐布雷定。 六、健康教育 1堅持用藥：長期口服藥物治療是維持病情穩(wěn)定、降低不良心血管事件風(fēng)險的關(guān)鍵措施。多數(shù)患者應(yīng)長期服用以β-受體阻滯劑與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑為基礎(chǔ)的藥物。若其病情有變化，應(yīng)及時就診，不要自行改變藥物治療方案。 2運(yùn)動鍛煉：適宜的運(yùn)動訓(xùn)練對于改善慢性心衰患者生活質(zhì)量與預(yù)后至關(guān)重要，因此應(yīng)為紐約心功能分級（NYHA）II~III級的慢性心衰患者制定運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練計劃，為其確定相應(yīng)的運(yùn)動方式與運(yùn)動量。一般而言，步行、騎自行車、太極拳等均是較好的運(yùn)動方式。運(yùn)動量因人而異，一般以不誘發(fā)心慌、氣短、胸悶等不適癥狀為宜。 3合理飲食：應(yīng)為患者制定合理的飲食方案，包括飲食量、飲食結(jié)構(gòu)、飲水量等。多數(shù)慢性心衰患者需要限制食鹽攝入，應(yīng)根據(jù)患者具體病情為其做出限制食鹽攝入的指導(dǎo)建議。 4監(jiān)測體重：體液潴留是導(dǎo)致慢性心衰患者病情加重的重要誘因之一。體重增加是反映體液潴留的可靠指標(biāo)，因此在院外接受治療的患者應(yīng)注意觀察體重變化。建議患者每日晨起排空膀胱后測量體重，若短期內(nèi)體重明顯增加（如每周增加2~3千克），無論有無不適癥狀，均應(yīng)及時就診。 5自我監(jiān)測病情：應(yīng)告知患者，若出現(xiàn)如疲乏加重、運(yùn)動耐力降低、靜息心率增加≥15～20次/分、活動后氣急加重、水腫(尤其下肢)再現(xiàn)或加重、體質(zhì)量增加等情況，很可能提示病情加重，需要及時就診。 6告知患者可能加重病情的因素：以下因素可能會加重慢性心衰患者病情，需盡力避免。 1）過度勞累和體力活動、情緒激動和精神緊張等； 2）應(yīng)激狀態(tài)、感冒、呼吸道及其他各種感染； 3）不依從醫(yī)囑，擅自停藥、減量； 4）飲食不當(dāng)，如食物偏咸等； 5）未經(jīng)醫(yī)生同意，擅自加用其他藥物，如非甾體類抗炎藥、激素、抗心律失常藥物等。 7定期隨訪：慢性心衰患者在接受藥物治療期間，需要定期到醫(yī)院隨訪評估。病情平穩(wěn)的患者可3~6個月隨訪一次。病情有變化時隨時就診。 8急救措施：若患者發(fā)生呼吸困難、嚴(yán)重氣短、突發(fā)喘憋、吐泡沫樣痰、面色青紫、不能評估或端坐呼吸等癥狀，提示急性心衰的可能，應(yīng)立即休息并尋求親友幫助，或立即呼叫急救系統(tǒng)，盡快到醫(yī)院就診。若患者臨床癥狀無明顯變化，但出現(xiàn)雙下肢水腫，可嘗試增加口服利尿劑劑量。自行調(diào)整3~5天后如病情無明顯好轉(zhuǎn)，亦應(yīng)去醫(yī)院就診

1.利尿劑：心力衰竭治療中改善癥狀的基礎(chǔ)，唯一能夠控制體液潴留的藥物，但不能作為單一治療。2.RAAS抑制劑：抑制RAAS系統(tǒng)，發(fā)揮擴(kuò)血管作用，改善血流動力學(xué)，降低心衰患者神經(jīng)-體液代償機(jī)制的不利影響，改善心室重塑，延緩心衰的進(jìn)展，主要分為ACEI、ARB、ARNI、醛固酮受體拮抗劑、腎素抑制劑等。3.β受體拮抗劑：抑制交感神經(jīng)激活對心力衰竭的不利作用，長期應(yīng)用能減輕癥狀、改善預(yù)后、降低死亡率。4.正性肌力藥物：增強(qiáng)心肌細(xì)胞收縮力的藥物，分為洋地黃制劑及非洋地黃制劑。5.擴(kuò)血管藥物：僅用于心絞痛或高血壓患者，對存在心臟流出道或瓣膜狹窄的患者禁止使用。

1.BNP:敏感性高但特異性不高的一項檢查，未經(jīng)治療的患者若正常基本排除心衰診斷。但左心室肥厚、心動過速、心肌缺血、感染等均引起升高，故而特異性不高。2.肌鈣蛋白：嚴(yán)重心衰可有輕微升高，并明確是不是存在急性冠脈綜合征，同時是心衰預(yù)后的強(qiáng)預(yù)測因子。3.常規(guī)檢查：包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)等，甲狀腺功能不容忽視，因?yàn)榧谞钕俟δ芸哼M(jìn)或減退均導(dǎo)致心力衰竭。4.心電圖：不能直接診斷心力衰竭，但幫助判斷心力衰竭的病因或誘因。5.超聲心動圖：評價各心腔大小及瓣膜結(jié)構(gòu)和功能，評估心功能和判斷心衰原因，是診斷心力衰竭最重要的儀器檢查。6.冠狀動脈造影：明確有無冠心病或缺血性心肌病等心衰病因。7.放射性核素檢查：相對準(zhǔn)確的評價心臟大小和LVEF、心臟舒張功能。

慢性心力衰竭是各種心血管疾病的終點(diǎn)。冠心病、高血壓、心肌病、心臟瓣膜疾病等隨著疾病的發(fā)展會逐漸導(dǎo)致心功能的下降，出現(xiàn)呼吸困難、乏力、下肢水腫等癥狀。慢性心力衰竭可分為左心衰竭、右心衰竭及全心衰竭。臨床上以左心衰竭為多見，主要表現(xiàn)為各種不同程度的呼吸困難，其中勞力性呼吸困難是左心衰竭最早出現(xiàn)的癥狀，患者多覺活動耐量降低，以前能一口氣不喘爬4層樓，現(xiàn)在爬一層樓就覺得呼吸困難，需要停下來休息。部分患者會出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難，睡后突然憋醒，需坐起來大口喘氣方緩解。隨著心衰進(jìn)展，患者逐漸不能平臥入睡，需墊高枕頭甚至半臥位方能入睡。右心衰竭多以下肢水腫為主要癥狀，特點(diǎn)為身體低垂部位的對稱性凹陷性水腫。全心衰竭多為左心衰竭后繼發(fā)右心衰竭形成。心力衰竭嚴(yán)重程度目前多采用紐約分級：I級：日?；顒恿坎皇芟拗?。II級：一般體力活動引起心衰癥狀。III級：體力活動明顯受限。IV級：不能從事任何體力活動，休息狀態(tài)下存在心衰癥狀，活動后加重。

1.急性心力衰竭 （1）早期表現(xiàn) 左心功能降低的早期征兆為心功能正常者出現(xiàn)疲乏、運(yùn)動耐力明顯減低、心率增加15～20次/分，繼而出現(xiàn)勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、高枕睡眠等；檢查可見左心室增大、舒張早期或中期奔馬律、兩肺底部有濕啰音、干啰音和哮鳴音。 （2）急性肺水腫 起病急，病情可迅速發(fā)展至危重狀態(tài)。突發(fā)的嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感，呼吸頻率可達(dá)30～50次/分；頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣痰；心率快，心尖部?？陕劶氨捡R律；兩肺滿布濕啰音和哮鳴音。 （3）心源性休克 1）低血壓 持續(xù)30分鐘以上，收縮壓降至90mmHg以下，或原有高血壓的患者收縮壓降低≥60mmHg。2）組織低灌注狀態(tài) ①皮膚濕冷、蒼白和發(fā)紺伴紫色條紋；②心動過速＞110次/分；③尿量明顯減少（＜20ml/h），甚至無尿；④意識障礙，常有煩躁不安、激動焦慮、恐懼和瀕死感；收縮壓低于70mmHg，可出現(xiàn)抑制癥狀，逐漸發(fā)展至意識模糊甚至昏迷。3）血流動力學(xué)障礙 PCWP≥18mmHg，心臟排血指數(shù)（CI）≤36.7ml/s?m2（≤2.2L/min?m2）。4）代謝性酸中毒和低氧血癥 2.慢性心力衰竭 （1）左心衰的癥狀和體征 大多數(shù)左心衰患者是由于運(yùn)動耐力下降出現(xiàn)呼吸困難或乏力而就醫(yī)，這些癥狀可在休息或運(yùn)動時出現(xiàn)。同一患者可能存在多種疾病。 呼吸困難是左心衰最主要的癥狀，可表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、端坐呼吸、陣發(fā)性夜間呼吸困難等多種形式。運(yùn)動耐力下降、乏力為骨骼肌血供不足的表現(xiàn)。嚴(yán)重心力衰竭患者可出現(xiàn)陳-施呼吸，提示預(yù)后不良。查體除原有的心臟病體征外，還可發(fā)現(xiàn)左心室增大、脈搏強(qiáng)弱交替，聽診可聞及肺部啰音。 （2）右心衰的癥狀和體征 主要表現(xiàn)為慢性持續(xù)性淤血引起的各臟器功能改變，患者可出現(xiàn)腹部或腿部水腫，并以此為首要或惟一癥狀而就醫(yī)，運(yùn)動耐量損害是逐漸發(fā)生的，可能未引起患者注意，除非仔細(xì)尋問日常生活能力發(fā)生的變化。查體除原有的心臟病體征外，還可發(fā)現(xiàn)心臟增大、頸靜脈充盈、肝大和壓痛、發(fā)紺、下垂性水腫和胸腹水等。 （3）舒張性心力衰竭的癥狀和體征 舒張性心力衰竭是指在心室收縮功能正常的情況下（LVEF＞40%～50%），心室松弛性和順應(yīng)性減低使心室充盈量減少和充盈壓升高，導(dǎo)致肺循環(huán)和體循環(huán)淤血。初期癥狀不明顯，隨著病情發(fā)展可出現(xiàn)運(yùn)動耐力下降、氣促、肺水腫。

為什么會出現(xiàn)心衰的癥狀 　　心衰是因心臟排血功能減退心臟排血量不足以滿足全身組織代謝需要的病理現(xiàn)象，又稱心功能不全。心臟的重要功能是推動血液循環(huán)正常心臟有很大的儲備力能適應(yīng)勞動時增加血循環(huán)量的需要若儲備力降低不能適應(yīng)額外增加的負(fù)擔(dān)甚至休息時也不能維持有效的血循環(huán)即為心力衰竭。心力衰竭可按發(fā)展過程分為急性和慢性兩種。 　　急性心力衰竭的癥狀 　　短時間內(nèi)(數(shù)分鐘或數(shù)小時)發(fā)生的心力衰竭常因心臟負(fù)擔(dān)急劇加重或心臟突發(fā)嚴(yán)重器質(zhì)性損害等引起，如急性心肌梗死心肌炎、高血壓病急性腎炎等心衰發(fā)生前心臟可無顯著病理變化亦可有慢性器質(zhì)性心臟疾病或慢性心功能不全心衰可分為左心衰和右心衰，以急性左心衰常見表現(xiàn)為突發(fā)的呼吸困難和急性肺水腫，可伴隨暈厥休克或心搏驟停急性右心衰較少見多由廣泛肺梗塞或急性心肌炎引起表現(xiàn)為急性肺源性心臟病。 　　慢性心力衰竭的癥狀 　　慢性心衰有一個長期發(fā)展的過程。早期因心臟有代償能力心臟排血量能滿足機(jī)體休息及活動時的需要稱為潛在性或代償性慢性心功能不全隨著病情發(fā)展代償調(diào)節(jié)已不能維持足夠的心排血量則稱為失代償性慢性心功能不全無論代償期或失代償期均表現(xiàn)為水鈉潴留及各器官充血因此稱為充血性心力衰竭簡稱心力衰竭慢性心衰多為器質(zhì)性心臟病的晚期表現(xiàn)，可由肺部感染、風(fēng)濕熱感染性心內(nèi)膜炎肺栓塞心房顫動及其它嚴(yán)重心律失常等引起。

慢性收縮性心衰的治療常用藥物及其應(yīng)用原則（6）β受體阻滯劑機(jī)制：抑制交感神經(jīng)過度興奮。使用中注意：適用于慢性心功能不全，心功能Ⅱ、Ⅲ級；由小劑量開始，逐漸加量，適量維持；使用初期癥狀可能會加重，較長時間見效。副作用：心動過緩、低血壓、心功能惡化。常用藥：美托洛爾，比索洛爾；卡維地洛（β、α受體阻滯劑）。（7）醛固酮受體拮抗劑機(jī)制：抑制心血管的重構(gòu)，改善慢性心力衰竭的遠(yuǎn)期預(yù)后。副作用：血鉀增高，尤其與ACEI合用時。常用藥：螺內(nèi)酯（安體舒通）20mg 1 ~ 2次 / 日。

慢性收縮性心衰的治療常用藥物及其應(yīng)用原則（4）ACEI作用機(jī)制：擴(kuò)張小動脈和靜脈，降低心臟前、后負(fù)荷；預(yù)防和逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)；抑制醛固酮分泌。使用中注意：慢性心功能不全首選，慢性腎功能衰竭、高鉀、妊娠、雙側(cè)腎動脈狹窄者慎用，一般不與保鉀利尿劑和鉀鹽合用。常見副作用：咳嗽、高鉀、BUN。常用藥物：卡托普利、依那普利、苯那普利、培哚普利等。（5）ARB阻斷血管緊張素ⅡAT1受體，作用機(jī)制類似于ACEI。擴(kuò)張小動脈和靜脈，降低心臟前、后負(fù)荷；預(yù)防和逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)；抑制醛固酮分泌。常用藥物：纈沙坦、厄貝沙坦等。