慢性心衰

患者： 目前有慢性心功能不全，有少量胸液，得靠間斷利尿維持。射血分?jǐn)?shù)為42%，左心房輕度擴(kuò)大，左心室舒張末徑54mm，其它化驗(yàn)數(shù)據(jù)正常。夜晚能平臥，平時(shí)力量不足，但無(wú)胸悶、胸痛、氣短等癥狀。血氧飽和度98%以上。 血壓偏低，服藥后80\50,心率70多次。 去年8月30日發(fā)生急性心肌梗死，接著并發(fā)心衰、肺水腫、休克等。當(dāng)日就診于本地醫(yī)院，經(jīng)溶栓除顫等治療，心肺功能復(fù)蘇。十多天后因心血灌注不好，先后兩次發(fā)生腦梗死。左室射血分?jǐn)?shù)34% 。9月17日，轉(zhuǎn)往301醫(yī)院，11月21日植入支架（左主干），病情基本好轉(zhuǎn)。 現(xiàn)所服藥物有抗凝、降脂、營(yíng)養(yǎng)心肌、強(qiáng)心，還有防止心室重構(gòu)等。具體如下：1、阿托伐他汀 20mg 口服 1∕晚； 2、鹽酸曲美他嗪片（施維雅-FR）∕20mg 口服 3/日； 3、地高辛片 0.25mg（1 片） 口服 1/日； 4、阿司匹林腸溶片（拜耳-GE）0.1g 口服 1/日 5、硫酸氫氯吡格雷片（杭州賽諾菲）75mg 口服 1/日； 6、氯化鉀緩釋片， 0.5g口服3/日； 7、氯沙坦鉀片，25 mg， 口服 1/日 請(qǐng)教專(zhuān)家：1、我目前的癥狀是否仍是心衰？ 2、都說(shuō)“ACEI(血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑)、ARB(血管緊張素II1型受體阻滯劑)，β-腎上腺素能受體阻滯劑和醛固酮受體阻滯劑”治療有助于慢性心衰穩(wěn)定、改善預(yù)后和生活質(zhì)量?！钡已獕浩?，不適宜用，我該怎樣調(diào)整藥物，以保證心衰得到治療，謝謝！山東大學(xué)齊魯醫(yī)院心血管內(nèi)科紀(jì)求尚：1、你的目前活動(dòng)量只要低于平時(shí)日?；顒?dòng)量就說(shuō)明存在心功能不全，但不要太糾結(jié)自己是否有心衰？不能用ACEI或ARB 怎么辦等問(wèn)題。要保持平和的心態(tài)，心情放松。2、每天監(jiān)測(cè)血壓，隨著心肌缺血逐漸改善，血壓也會(huì)逐漸上升。最好升至100/60mmHg以上時(shí)再加小劑量的ACEI或ARB。以后逐漸增量。3、平時(shí)可應(yīng)用西洋參含片或西洋參代茶飲，有利于血壓上升。4、只要能動(dòng)就適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，不要管是否有心衰。心衰病人需要適度鍛煉，只要不引起明顯胸悶、憋氣即可。5、平時(shí)切記暴飲暴食，適當(dāng)限制水的攝入，所有液體量最好不要超過(guò)2500ml。發(fā)現(xiàn)下肢浮腫時(shí)及時(shí)應(yīng)用利尿劑。平時(shí)可小劑量服用速尿和螺內(nèi)酯。6、繼續(xù)應(yīng)用以上藥物，可再加丹參滴丸等活血化瘀的中成藥。7、血壓升至90/60mmHg時(shí)，可加倍他樂(lè)克6.25mg/天，隨著血壓的上升逐漸增加劑量，如6.25mg/次，2次/天，之后6.25mg/次，3次/天，再之后12.5mg/次，2次/天。等等。

慢性心衰是因?yàn)樾募∈湛s力減低引起，所以，要想達(dá)到好的治療效果，生活方式的管理很重要。一、藥物治療：非常重要，專(zhuān)科醫(yī)師都會(huì)給你一個(gè)合理治療方案。二、生活管理：是治療心力衰竭重要保障。整個(gè)生活過(guò)程中要限制水的入量。水包括：白水、水果、湯、粥、飲料和治療時(shí)輸液量等?？刂迫肓渴亲钣行У拇胧刂迫肓康扔跍p輕了心臟的負(fù)擔(dān)，心肌才有機(jī)會(huì)休息，恢復(fù)功能，緩解癥狀。認(rèn)為只要能尿出來(lái)，就應(yīng)該多喝的觀念是不合理的，所以，限制入量是從根本上緩解心力衰竭癥狀、達(dá)到遠(yuǎn)期效果的最根本、最有效的措施。三、綜合治療：藥物尊遺囑，生活水的入量靠自覺(jué)。

慢性心力衰竭（以下簡(jiǎn)稱(chēng)心衰）是一個(gè)嚴(yán)重的全球性公眾健康和臨床問(wèn)題，有很高的病殘率和死亡率。近年來(lái)，由于人口的老齡化，發(fā)達(dá)國(guó)家和發(fā)展國(guó)家的心力衰竭發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。隨著對(duì)心衰機(jī)制研究的不斷深入，心衰的西醫(yī)治療已從短期地糾正血流動(dòng)力學(xué)異常，逐步轉(zhuǎn)變?yōu)殚L(zhǎng)期地調(diào)控神經(jīng)體液乃至試圖逆轉(zhuǎn)心肌異常著手,強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管這一經(jīng)典心衰常規(guī)治療已更新為“ACEI、利尿劑、β受體阻滯劑的聯(lián)合應(yīng)用,并用或不用地高辛”。目前認(rèn)為短期的強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管可以迅速緩解呼吸困難、水腫等癥狀，提高心功能；而長(zhǎng)期ACEI、β受體阻滯劑治療則有利于降低心衰的死亡率。雖然，西醫(yī)治療心衰已取得可喜的進(jìn)展，但依舊存在許多問(wèn)題，亟待解決?，F(xiàn)歸納如下：（1）不能完全改善癥狀：心衰患者除氣促、肢腫等癥狀外，常伴有心悸、咳嗽、咯痰、口渴、失眠、納差、腹脹、怕冷等不適，單純抗心衰藥物無(wú)法解決。（2）副作用使藥物應(yīng)用受限：如服用β受體阻滯劑容易疲倦、使用ACEI容易出現(xiàn)咳嗽、應(yīng)用利尿劑導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂等副作用，上述情況常導(dǎo)致藥物使用受限。（3）存在較多用藥禁區(qū)：如伴有腎功能不全或低血壓時(shí)，ACEI藥受到用藥限制；伴支氣管哮喘或有嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯者，β-受體阻滯劑受到限制。（4）對(duì)于合并利尿劑抵抗、低血壓狀態(tài)、心律失常等，西藥治療效果差?？v觀目前文獻(xiàn)及我科既往研究，中醫(yī)藥治療可能在以下幾方面存在一定優(yōu)勢(shì)：1.整體思維，平衡臟腑陰陽(yáng)心衰是由于心臟收縮功能或舒張功能減退導(dǎo)致的臨床綜合征，與心臟、肺、肝臟、腎臟、內(nèi)分泌、免疫等全身多個(gè)器官及系統(tǒng)相互影響，而這些關(guān)系往往表現(xiàn)得相當(dāng)復(fù)雜，如何協(xié)調(diào)心臟與其他器官及系統(tǒng)的關(guān)系，是臨床經(jīng)常遇到的難題，此時(shí)便常常需要運(yùn)用整體觀念。而在運(yùn)用整體思維方面，中醫(yī)藥有一定優(yōu)勢(shì)。全國(guó)著名老中醫(yī)鄧鐵濤教授根據(jù)其“五臟相關(guān)”的學(xué)術(shù)思想，認(rèn)為心衰病位在心，但“五臟相關(guān)”，他臟與心互相制約、互相影響，既可成為心衰的誘發(fā)或加重因素，反之又可因心衰致他臟功能失調(diào)或損害。鄧?yán)险J(rèn)為治療心衰必須調(diào)補(bǔ)五臟之氣血陰陽(yáng)，不可局限于治心。我們前期研究初步表明，對(duì)心衰合并胃腸功能紊亂者采用調(diào)脾護(hù)心法治療，具有較好療效；對(duì)心衰合并低血壓、腎臟灌注不佳者，采用溫腎健脾法，有一定作用；對(duì)容易外感的心衰患者，采用補(bǔ)肺益衛(wèi)法調(diào)理，有一定幫助；對(duì)心衰緩解期適當(dāng)運(yùn)用補(bǔ)腎護(hù)心法，對(duì)促進(jìn)組織修復(fù)，減少心衰復(fù)發(fā)初顯成效。2.因人制宜，注重個(gè)體差異心衰成因及誘因多樣，個(gè)體差異非常大，常需要評(píng)估每個(gè)患者的具體情況，采用個(gè)體化治療；即便是同一個(gè)患者，在不同時(shí)期，其治療方案也常常需要改變。這種趨勢(shì)，實(shí)質(zhì)上正朝著中醫(yī)辨證論治的方向靠攏。然而，由于西醫(yī)一貫強(qiáng)調(diào)事物的一般性，略于事物的特殊性，故而，在臨床實(shí)際中，往往忽略了個(gè)體差異的存在。并且，在評(píng)估患者狀態(tài)時(shí)，西醫(yī)往往須借助各種檢查，一方面造成費(fèi)用上升，另一方面也存在諸多不便。況且，在我國(guó)基層地區(qū)，設(shè)備配置及人員技術(shù)條件又相對(duì)落后的情況下，更使得定期評(píng)估患者的存在困難。而中醫(yī)采用望聞問(wèn)切，結(jié)合天時(shí)地氣，動(dòng)態(tài)地對(duì)每個(gè)心衰患者進(jìn)行評(píng)估，因人制宜，采用湯、膏、丸、散等不同劑型進(jìn)行治療，還可指導(dǎo)患者采用食療、外治、艾療等方法減輕癥狀、改善體質(zhì)，存在一定優(yōu)勢(shì)。3.改善癥狀，提高生活質(zhì)量西醫(yī)和中醫(yī)在緩解心衰患者氣促、水腫等主要癥狀效果都很明顯。但心衰常常伴有諸多其他癥狀，如口干口苦、頭暈、心悸、乏力、胸悶、腹脹、腰膝酸軟等，西藥根本無(wú)能為力；同時(shí)許多心衰患者因憂(yōu)慮病情而導(dǎo)致抑郁焦慮，出現(xiàn)失眠、精神壓抑、出汗等，這些又嚴(yán)重影響了心衰患者的生活質(zhì)量。而若以中醫(yī)藥辨治處置，往往更為有效。4.增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防心衰復(fù)發(fā)感染是心衰復(fù)發(fā)的最常見(jiàn)誘因，如何預(yù)防感染發(fā)生，是一個(gè)困難而具有重要意義的問(wèn)題。心衰患者多數(shù)年齡較大，生病后容易情緒低落，不敢進(jìn)行身體鍛煉，消化功能減退等等原因，體質(zhì)弱，抵抗力較差，容易感染。中醫(yī)歷來(lái)在調(diào)理身體，增強(qiáng)體質(zhì)方面，積累了相當(dāng)豐富的經(jīng)驗(yàn)。中醫(yī)認(rèn)為心病日久，臟腑之氣漸衰。肺為嬌臟，不耐寒熱，易受邪侵。肺主皮毛，而皮毛又是防御外邪的主要屏障。肺氣虛，不能宣發(fā)衛(wèi)氣外達(dá)以衛(wèi)外，則抵抗差，每易招致外邪而致病。脾胃為后天之本，氣血生化之源。通過(guò)健運(yùn)脾氣，扶正氣，能抗御和清除外邪，同時(shí)也可調(diào)節(jié)和維持機(jī)體陰陽(yáng)平衡以清除內(nèi)邪，從而消除心衰發(fā)作的誘因，調(diào)整病人機(jī)體的免疫功能，促進(jìn)各臟器之功能恢復(fù)，預(yù)防心衰復(fù)發(fā)，減少再住院率。難能可貴的是，除了常規(guī)的湯藥外，中醫(yī)還可根據(jù)不同的季節(jié)，教導(dǎo)患者采用食療、導(dǎo)引、艾灸等多種方法來(lái)改善機(jī)體的狀態(tài)。從目前文獻(xiàn)來(lái)看，補(bǔ)肺益衛(wèi)、健脾實(shí)衛(wèi)、培元固本等等治法，均有改善人體體質(zhì)的作用。5.減少藥毒，降低患者死亡心衰合并利尿劑抵抗、心律失常、低血壓狀態(tài)、肺部感染等，由于米力農(nóng)等血管活性藥物增加死亡率、抗生素濫用增加細(xì)菌耐藥性、抗心律失常藥物的致心律失常作用導(dǎo)致西醫(yī)治療效果較差。通過(guò)中醫(yī)藥的早期介入，可減少或不用多巴胺、米力農(nóng)等血管活性藥物、抗生素、抗心律失常藥物，提高治療效果。6．講究配伍，化解西藥困惑中藥處方歷來(lái)講究君臣佐使，藥分四性五味，重視七情和合。一方面，可按照個(gè)體差異，盡可能地提高療效；另一方面，則可以利用藥性之間的制衡關(guān)系，減少藥物毒副反應(yīng)。對(duì)某些服用地高辛容易中毒出現(xiàn)惡心嘔吐、服用ACEI容易出現(xiàn)咳嗽、使用利尿劑容易出現(xiàn)低鉀低鈉等副反應(yīng)嚴(yán)重的患者，實(shí)踐證明，有時(shí)候應(yīng)用中醫(yī)藥可有效解決此類(lèi)難題。中醫(yī)藥對(duì)心衰的治療有較明顯的優(yōu)勢(shì)，如何體現(xiàn)中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)，我們認(rèn)為需從以下方面作為中醫(yī)藥治療心衰的切入點(diǎn)：1.分期論治，多手段改善預(yù)后由于心衰的各個(gè)階段證候特征不同，對(duì)心衰患者應(yīng)重視分期辨證論治。我們通過(guò)來(lái)自9個(gè)省市13家醫(yī)院的20名心血管中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合專(zhuān)家兩輪專(zhuān)家問(wèn)卷調(diào)查，對(duì)心衰的辨證分期分型達(dá)到共識(shí)。專(zhuān)家共識(shí)認(rèn)為:急性加重期予以溫陽(yáng)益氣，活血利水，迅速緩解心衰癥狀，控制心衰發(fā)作；穩(wěn)定期調(diào)理臟腑功能，平衡陰陽(yáng)氣血，以圖增強(qiáng)患者抗病御邪能力，促進(jìn)組織修復(fù)，改善活動(dòng)能力，提高生活質(zhì)量，減少心衰復(fù)發(fā)。在心衰患者因急性加重住院時(shí)，通過(guò)辨證論治，可運(yùn)用中藥針劑和中藥湯劑進(jìn)行治療。而治療3～7天后，若患者氣促肢腫緩解，進(jìn)入穩(wěn)定期，此時(shí)可通過(guò)辨證使用口服中成藥和中藥湯劑治療。經(jīng)10～12天治療后，一般患者可緩解出院，此時(shí)即處于康復(fù)期，堅(jiān)持服用中成藥或中藥湯劑，輔以中醫(yī)食療、中醫(yī)養(yǎng)生等維持終生治療，可提高生存質(zhì)量，減少再住院率及死亡率。2.早期介入，解決心衰合并癥對(duì)于心衰患者出現(xiàn)利尿劑抵抗、肺部感染、低血壓狀態(tài)、胃腸功能紊亂、心律失常等并發(fā)癥，重視中醫(yī)藥的早期介入，重視中醫(yī)特色治療，效果理想。中醫(yī)藥在治療心衰合并癥方面優(yōu)勢(shì)突出。例如對(duì)于心衰合并利尿劑抵抗，大量利尿劑效果不佳，同時(shí)容易出現(xiàn)電解質(zhì)失衡，通過(guò)中藥治療，效果顯著。中醫(yī)認(rèn)為心衰合并利尿劑抵抗一般以陽(yáng)虛水泛、瘀血內(nèi)停較為常見(jiàn)?？删S持原來(lái)心衰的辨證，在原方基礎(chǔ)上加用溫陽(yáng)活血利水藥物：豬苓、茯苓、葶藶子、車(chē)前子、桂枝等。對(duì)于心衰合并肺部感染，加中藥可減輕癥狀、化痰，促進(jìn)炎癥吸收，減少抗生素使用。輕度肺部感染可以純中醫(yī)治療，一般以?shī)A痰證為主，在原方基礎(chǔ)上加用化痰中藥，痰熱加黃芩、瓜蔞皮、桑白皮、魚(yú)腥草、浙貝等，痰濕加杏仁、蘇子、白芥子等。心衰合并低血壓狀態(tài)，因心衰患者需要長(zhǎng)期服用ACEI、β受體阻滯劑等藥物，均有降壓作用，心衰合并低血壓西藥使用受限，可加強(qiáng)回陽(yáng)救逆、益氣固脫中藥：紅參、熟附子、黃芪、枳殼、山萸肉等。心衰合并胃腸道癥狀，因心衰患者胃腸淤血，西藥效果不佳，予以中藥治療改善癥狀。維持原來(lái)心衰的辨證，在原方基礎(chǔ)上加用降氣止逆類(lèi)中藥：川樸、法半夏、生姜、木香、旋復(fù)花、代赭石。心衰合并心律失常，西藥抗心律失常副作用大，予以中藥治療可減輕癥心律失常，改善癥狀。當(dāng)心衰患者出現(xiàn)非致命性心律失常時(shí)，維持原來(lái)心衰的辨證，在原方基礎(chǔ)上加減：快速性心律失常加養(yǎng)陰鎮(zhèn)靜藥物：珍珠母、黃連、苦參、酸棗仁、柏子仁；緩慢性心律失常加溫陽(yáng)藥物：炙麻黃、熟附子、細(xì)辛。

十多年前慢性心力衰竭還是讓醫(yī)學(xué)界束手無(wú)策的疾病之一，如今，隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，慢性心力衰竭已不再是讓人生畏的不治之癥，我們可以通過(guò)多種措施和醫(yī)療手段，使慢性心力衰竭可防、可控，且能完全治好。這里結(jié)合我本人治療兩例心衰患者的過(guò)程簡(jiǎn)要談?wù)勑牧λソ叩呐R床表現(xiàn)、診斷和治療。心力衰竭是由于各種心臟疾病發(fā)展，最后導(dǎo)致心臟擴(kuò)大、心臟收縮乏力，不能正常承擔(dān)輸送血液滿(mǎn)足機(jī)體需要的一種病理綜合征，也稱(chēng)為心功能不全。目前引起心功能不全最主要的病因是冠心病和擴(kuò)張型心肌病，前者是由供應(yīng)心臟血液的冠狀動(dòng)脈狹窄造成心肌缺血引起，后者是由心臟心肌本身病變所造成。癥狀和體征心功能不全的臨床表現(xiàn)主要為不同程度的胸悶和呼吸困難，先是重活動(dòng)后出現(xiàn)，病情發(fā)展后輕微活動(dòng)后即可出現(xiàn)，當(dāng)病情加重到最后嚴(yán)重階段，不活動(dòng)也會(huì)出現(xiàn)胸悶氣喘，此時(shí)患者不能躺下平臥，需要端坐位才能呼吸。除此之外患者還有運(yùn)動(dòng)耐量下降，表現(xiàn)為勞力時(shí)或日?；顒?dòng)時(shí)氣促、乏力，活動(dòng)受限，還有疲倦、怕熱、頭昏、心慌、飲食不佳等癥狀。體征上可以看到患者常伴有雙下肢浮腫，手指按壓下肢可見(jiàn)水腫的皮膚出現(xiàn)下陷，腹部會(huì)有肝臟水腫而出現(xiàn)肝區(qū)腹部壓痛、腹脹，頸部皮膚表面靜脈因血液回流受阻而導(dǎo)致擴(kuò)張，有些患者呼吸時(shí)還可以聽(tīng)到由于肺部淤血而產(chǎn)生的肺部哮鳴音，心臟檢查還可以聽(tīng)到心臟雜音，奔馬律，心動(dòng)過(guò)速，心律不齊等體征。診斷心功能不全的診斷除患者有上述臨床表現(xiàn)外還需要下例輔助檢查，其不僅能明確診斷心衰的有無(wú)和病因，還能明確心衰的嚴(yán)重程度。一．X線檢查：心臟擴(kuò)大在胸片中表現(xiàn)為心影增大，心胸比例≥50%，肺淤血主要表現(xiàn)為肺門(mén)血管影增強(qiáng)，上肺血管影增多，出現(xiàn)間質(zhì)性肺水腫可使肺野模糊。二．心電圖各種心律失常，心臟早搏、傳導(dǎo)阻滯、心動(dòng)過(guò)速等。三．超聲心動(dòng)圖1．可有不同程度心臟各心腔擴(kuò)大及心瓣膜結(jié)構(gòu)及功能的改變，心腔擴(kuò)大和疾病嚴(yán)重程度成正比。2．估計(jì)心臟功能：心室收縮功能指標(biāo)：左心室射血分?jǐn)?shù)（EF值）50%，EF值越小心功能越差，生存率越低，預(yù)后越差。四．實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)血漿腦利鈉肽（BNP）水平，BNP水平的升高可反映左室舒張末壓的升高，不論是收縮功能不全和舒張功能減低引起的心力衰竭均有此改變，對(duì)于心力衰竭的診斷有很大的意義。對(duì)于心力衰竭的預(yù)后也有很好的預(yù)測(cè)價(jià)值，BNP水平持續(xù)升高，心性事件發(fā)生率和心性死亡率升高，預(yù)后較差，經(jīng)治療后BNP降低的患者，預(yù)后改善。治療近年來(lái)大量的臨床研究表明糾正心力衰竭時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)異常，緩解癥狀的短期治療并不能改善患者的長(zhǎng)期預(yù)后和降低死亡率。因此，治療心力衰竭不能僅限于緩解癥狀，必須從長(zhǎng)計(jì)議，采取綜合治療措施，包括病因治療，調(diào)節(jié)心力衰竭的代償機(jī)制，減少其負(fù)面效應(yīng)如神經(jīng)內(nèi)分泌激活和心室重構(gòu)等。一．藥物治療方法（一）減輕心臟負(fù)荷1．休息2．控制鈉鹽攝入3．利尿劑的應(yīng)用：利尿劑是心力衰竭治療中最常用的藥物，通過(guò)排鈉、排水來(lái)減輕水腫，緩解淤血癥狀，藥物有雙氫克尿噻、速尿等。利尿劑口服，一般每天兩次，上午一次，下午一次，下午一次最好在四點(diǎn)以前，利尿劑用量可以根據(jù)尿量的多少加減，尿量少可以不斷的加量，直至雙下肢浮腫消退，然后減量或者停藥。（二）增加心臟收縮的藥物：地高辛，每天半?？诜?，可長(zhǎng)期應(yīng)用，對(duì)改善心衰癥狀有良好效果，但地高辛能減慢心率，如有明顯心率減慢則可安置心臟起搏器，在心臟起搏器的保護(hù)下再使用此類(lèi)藥物。（三）改善心臟遠(yuǎn)期預(yù)后的藥物1.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑的應(yīng)用：這是一類(lèi)抗高血壓藥物，無(wú)論患者有無(wú)血藥升高都需要終生大劑量應(yīng)用，代表藥物有洛汀新、代文等。2.抗醛固酮制劑的應(yīng)用：螺內(nèi)酯即安體舒通，每天一?？诜?。3．β受體阻滯劑的應(yīng)用：β受體興奮劑能提高增加心臟收縮藥物的療效；減低心肌氧耗、抗室性心律失常，降低猝死率。這是治療慢性心衰，改善患者預(yù)后的最重要的藥物之一，代表藥：美托洛爾、卡維地洛及比索洛爾等。注意一般待心衰癥狀情況穩(wěn)定后，從小劑量開(kāi)始，逐漸加量，長(zhǎng)期維持。但其也會(huì)有減慢心率的副作用，如有應(yīng)用中有明顯心率減慢則可安置心臟起搏器，在心臟起搏器的保護(hù)下再使用此類(lèi)藥物。二．非藥物治療方法如藥物應(yīng)用患者癥狀沒(méi)有改善，同時(shí)患者還有以下情況：心電圖顯示有完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，心臟超聲顯示心功能EF≤40%，則可安置雙心室再同步心臟起搏器治療，能明顯緩解心衰的癥狀，改善患者的預(yù)后。補(bǔ)充說(shuō)明：如果有需要我看的可以聯(lián)系我的助手，電話：13616642317，我們可以遠(yuǎn)程視頻診治，可以給您提供精準(zhǔn)有效的治療方案，消除您的病痛，如果需要還可以代寄藥物，并會(huì)跟蹤隨訪，謝謝！病例介紹：案例一

問(wèn):什么是慢性心衰？答：慢性心衰是一組常見(jiàn)的臨床綜合征，各種原因?qū)е滦呐K結(jié)構(gòu)或/和功能異常使心室射血或充盈能力的受損?；颊弑憩F(xiàn)為乏力和/或呼吸困難，活動(dòng)能力受限，同時(shí)液體儲(chǔ)留在肺臟、肢端和其它器官，使機(jī)體變成充血狀態(tài)，水腫。充血性心衰就是用來(lái)描述這種狀態(tài)的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。問(wèn)：心力衰竭常見(jiàn)原因有那些？答：所有的心臟疾病均可能導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)和功能的損害，最終導(dǎo)致心力衰竭的出現(xiàn)。包括：1 冠心病是目前導(dǎo)致慢性心衰的最主要原因，其中，心肌梗塞后最為常見(jiàn)。部分病人沒(méi)有明確的心梗病史。2 各種導(dǎo)致心臟負(fù)荷增加的疾病，如高血壓、瓣膜病、先天性心臟病、肺臟、肺血管病等3 特發(fā)的或特異的心肌病，如擴(kuò)張性心肌病、酒精性心肌病、妊娠、代謝病等。問(wèn)：慢性心衰有那些癥狀？答：慢性心衰癥狀與心功能狀態(tài)和機(jī)體的適應(yīng)性相關(guān)的，但并非總是相一致。主要癥狀包括：1肺淤血導(dǎo)致的氣短、氣喘、干咳等，初期可能發(fā)生在活動(dòng)后，嚴(yán)重時(shí)靜息狀態(tài)、臥床也會(huì)發(fā)生，不能平臥。還可以表現(xiàn)為陣發(fā)性的夜間呼吸困難，憋醒后常常需要坐起來(lái)緩解氣憋現(xiàn)象。肺水腫是肺淤血最嚴(yán)重的形式，可咳血紅色泡沫痰。2 液體儲(chǔ)留是由于流經(jīng)腎臟的血液減少，導(dǎo)致體循環(huán)淤血，靜脈壓升高而引起組織水腫，如肢端，胃腸、腹腔等。患者可能感到尿少、體重增加、缺少食欲、納差等。3 眩暈、乏力和體弱主要是由于組織器官（頭、肌肉等）得不到有效的灌注所致。4 心律不齊可能是心臟病本身的反映，心率過(guò)快常常是衰竭心臟的一種反射性的表現(xiàn)。心動(dòng)過(guò)速也常常是心功能失代償?shù)恼T發(fā)因素。問(wèn)：慢性心衰如何分類(lèi)的？答：臨床上根據(jù)心室的射血分?jǐn)?shù)劃分為收縮功能不全和舒張功能不全。收縮功能不全是指心臟射血能力降低，舒張功能是指心臟的弛張、恢復(fù)能力，直接影響到血液回流。心能力收縮功能不全的特點(diǎn)是射血分?jǐn)?shù)降低（＜45%），心室腔通常擴(kuò)張。絕大多數(shù)收縮功能不全患者總是伴有舒張功能不全的癥狀和體征。不論是收縮還是舒張功能不全，均以左心最為常見(jiàn)。長(zhǎng)期的左心功能不全，由于肺血管結(jié)構(gòu)和功能變化而導(dǎo)致右心功能變化，結(jié)果是全心功能不全。單純右心功能不全主要見(jiàn)于肺病、肺血管病和少見(jiàn)的限制性心肌病。臨床上若不加特殊說(shuō)明，心功能不全通常指左心室收縮功能不全。問(wèn)：收縮功能正?；驔](méi)有明顯異常也會(huì)發(fā)生心衰嗎？答：是的，前面已經(jīng)說(shuō)過(guò)了，慢性心衰分為收縮性和舒張性慢性心衰，實(shí)際上，收縮性慢性心衰患者絕大多數(shù)主述是舒張異常病理過(guò)程的反映，客觀評(píng)價(jià)也證實(shí)了舒張異常的存在。但以舒張異常為主的慢性心衰并不一定伴有收縮性異常。過(guò)去我們只是對(duì)收縮性慢性心衰予以了過(guò)多的關(guān)注。舒張充盈異常一直是臨床工作的熱點(diǎn)內(nèi)容之一。其異常的診斷參數(shù)非常普遍，但我們對(duì)其所引起的癥狀沒(méi)有充分的重視，僅限于一些心肌病我們才作出心功能不全的診斷。舒張異常的結(jié)果就是充血（congestive）癥狀。呼吸困難、氣短是最常見(jiàn)的癥狀。肺部羅音，甚至肺水腫危及生命。在急性失代償?shù)穆孕乃セ颊咧?，舒張性慢性心衰大約占25%-40%，嚴(yán)重后果的發(fā)生率與收縮性慢性心衰相似。問(wèn)：如何診斷慢性心衰？答：不能僅憑主觀癥狀做出慢性心衰的診斷，但結(jié)合病史，它可作為慢性心衰重要的診斷線索和慢性心衰程度評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)之一?？陀^檢查，包括體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和化驗(yàn)室檢查結(jié)果異常通常是慢性心衰的診斷依據(jù)。超聲心動(dòng)圖是最為常用的診斷手段。它能夠提供有關(guān)心臟解剖、功能診斷信息，對(duì)患者的診斷、治療與預(yù)后評(píng)價(jià)有一定的價(jià)值。問(wèn)：心衰是如何發(fā)生的？答：心衰是怎樣開(kāi)始的？雖然除了急性心肌梗死外，我們很少有機(jī)會(huì)觀察到心衰的開(kāi)始。但患者經(jīng)歷了一個(gè)相當(dāng)長(zhǎng)的潛伏期或無(wú)癥狀左室功能障礙期才出現(xiàn)明顯的癥狀和體征，期間有的患者可能發(fā)生了猝死。目前認(rèn)為心室的重構(gòu)過(guò)程是慢性心衰發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。心室重構(gòu)是指心臟在致病因素的作用下，心臟的形態(tài)發(fā)生了異常變化，通常表現(xiàn)為心室腔的擴(kuò)張或心室壁的增厚，既重構(gòu)過(guò)程。神經(jīng)-體液系統(tǒng)及細(xì)胞因子的激活在重構(gòu)中起著重要的作用，阻斷這些激活的環(huán)節(jié)，如目前應(yīng)用的ACEI/ARB、β-阻滯劑等，有助于延緩、遏止慢性心衰的進(jìn)展。問(wèn)：如何治療慢性心衰？答：與以前相比，慢性心衰治療有了更多的手段。由于慢性心衰的進(jìn)展，從事慢性心衰治療的專(zhuān)科醫(yī)生會(huì)給您提供更為適宜的治療方法選擇。慢性心衰治療的主要目標(biāo)是減少疾病進(jìn)展的可能性（因而，降低死亡和住院的危險(xiǎn)性）、減輕癥狀，提高生活質(zhì)量?；颊邞?yīng)和醫(yī)生一起確定\擬訂最佳的治療過(guò)程.慢性心衰的不同階段：美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）和美國(guó)心臟病學(xué)院（ACC）提出的慢性心衰分級(jí)概念有助于患者了解慢性心衰常常是一個(gè)進(jìn)展、隨時(shí)間惡化的過(guò)程。 也使患者理解為什么新的治療手段應(yīng)用于治療計(jì)劃中，有助于理解為什么需要改變生活方式和其它的治療。 這種分級(jí)不同于癥狀、功能限制性的NYHA分級(jí)。患者應(yīng)咨詢(xún)你的醫(yī)生自己所處的狀態(tài)。從下列表格了解你的治療和哪級(jí)匹配。注意，你的狀態(tài)一般只會(huì)發(fā)展，不會(huì)返回到上一級(jí)。下表僅勾畫(huà)基本治療過(guò)程。可能，也可能不適合你的情況。這是由于你的病因和你的特殊情況所致。咨詢(xún)你的醫(yī)生你對(duì)現(xiàn)在治療的不理解之處。階段定義通常的治療A有發(fā)生慢性心衰的高危因素，如高血壓、糖尿病、有可能導(dǎo)致慢性心衰的藥物治療、酗酒、家族性心肌病等規(guī)律運(yùn)動(dòng)、戒煙、治療高血壓、高脂血癥、戒酒和非法濫用藥物。有過(guò)心臟病發(fā)作、高血壓、糖尿病應(yīng)用ACEI類(lèi)藥物，有過(guò)心臟病發(fā)作應(yīng)應(yīng)用β-阻滯劑。B診斷收縮性慢性心衰，但無(wú)癥狀。有心臟結(jié)構(gòu)和/或功能異常，相當(dāng)于NYHA I級(jí)。應(yīng)用A級(jí)治療所有患者應(yīng)當(dāng)接受ACEI和β-阻滯劑治療。醫(yī)生和患者應(yīng)討論有因可除的治療方法的選擇。如CAD血運(yùn)重建、瓣膜功能的矯正等。C有心臟結(jié)構(gòu)和功能異常，并有癥狀。相當(dāng)于NYHA II-III級(jí)應(yīng)用A級(jí)治療所有患者應(yīng)當(dāng)接受ACEI和β-阻滯劑治療?？梢詰?yīng)用利尿劑和digoxin，限制鹽的入量，監(jiān)測(cè)體重，適當(dāng)限制液體入量。惡化心功能藥物應(yīng)當(dāng)停用。其他治療后仍有癥狀應(yīng)加用螺內(nèi)酯治療。D盡管最佳的治療，心臟結(jié)構(gòu)變化顯著， 癥狀突出，常常需要特殊的治療，相當(dāng)于NYHA IV，或終末狀態(tài)。應(yīng)用 A、B、C 治療此時(shí)應(yīng)評(píng)價(jià)患者是否需要下列方法治療：左心輔助裝置、心臟移植、正在研究并初步顯示對(duì)病人取得效果的治療手段，如心臟再同步化治療等。連續(xù)滴注正性肌力藥物和終末關(guān)懷。ACEI/ARB、-阻滯劑和醛固酮拮抗劑治療有助于穩(wěn)定慢性心衰、改善預(yù)后和生活質(zhì)量。循證醫(yī)學(xué)肯定了這些制劑在慢性心衰治療中的主導(dǎo)作用—基本用藥。而其他的藥物僅有助于癥狀的改善，對(duì)預(yù)后沒(méi)有影響，為慢性心衰治療的輔助藥物，如，地高辛、一些利尿劑和血管擴(kuò)張劑。一些非毛地黃類(lèi)正性肌力藥物則對(duì)預(yù)后有不良影響，僅在慢性心衰急性失代償性穩(wěn)定病情需要時(shí)短期內(nèi)應(yīng)用，靜脈正性肌力藥物依賴(lài)常為終末狀態(tài)或等待移植者。問(wèn)：什么是心衰的失代償？答：代償性慢性心衰，也叫做相對(duì)穩(wěn)定的慢性心衰。此時(shí)心臟的結(jié)構(gòu)和功能已發(fā)生了異常的變化，但患者的臨床狀態(tài)在一定時(shí)期內(nèi)處于相對(duì)的穩(wěn)定，包括在藥物積極治療的情況下。但這不意味著正常。這種相對(duì)穩(wěn)定的時(shí)期，病人的耐量仍可能明顯地受限。一般來(lái)講NYHA IV的患者實(shí)際上是處于不穩(wěn)定的狀態(tài)。失代償性慢性心衰是指慢性心衰患者臨床上由相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)轉(zhuǎn)向不穩(wěn)定狀態(tài)的過(guò)程，此時(shí)患者常常需要接受加強(qiáng)治療。這個(gè)轉(zhuǎn)化過(guò)程可能是個(gè)緩慢的過(guò)程，也可能來(lái)勢(shì)兇猛，急驟，后者我們稱(chēng)之為急性失代償性心衰。由于急性失代償性心衰危害性很大，有很高的死亡發(fā)生率和近期再次住院率。已被越來(lái)越多的人所重視。問(wèn)：常見(jiàn)的慢性心衰急性失代償誘發(fā)因素有那些？答：1 沒(méi)有遵從醫(yī)囑， 包括規(guī)范化的治療、限鹽和液體的攝入、酗酒等2 近期并存用藥 抗心律失常(非胺碘酮)、-阻滯劑增量過(guò)快、NSAIDs、負(fù)性鈣離子拮抗劑、抗癌藥物，如阿霉素等3 并存病沒(méi)有得到及時(shí)、合理的治療，如高血壓、腎功能障礙(過(guò)多應(yīng)用利尿劑、心功能本身所致及腎臟病)、 肺栓塞、甲狀腺功能異常(胺碘酮相關(guān)的) 、貧血、心律失常、貧血、感染、二(三)尖瓣返流加重等，尤其是感染。4 心肌缺血加重(包括心肌梗塞)問(wèn)：如何防止慢性心衰的發(fā)生？答：大多數(shù)慢性心衰是有明確病因可尋的。最常見(jiàn)的是由于原發(fā)病沒(méi)有得到及時(shí)的診斷和恰當(dāng)?shù)闹委煛? 冠心病：是目前慢性心衰的最為常見(jiàn)的病因，主要發(fā)生在心肌梗死后的病人，小部分患者由于慢性心肌缺血而缺乏明確心肌梗死、心絞痛史?？刂乒谛牟∫装l(fā)因素，最大限度地減少心臟病的發(fā)作。積極地血運(yùn)重建，拯救危險(xiǎn)、存活心肌是預(yù)防、治療慢性心衰最為有效的方法。2 心臟瓣膜性心臟?。涸谖覈?guó)仍不少見(jiàn)，風(fēng)濕熱所致的瓣膜病仍是主要病因，尤其是經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后的農(nóng)村。瓣膜的退行性病變是老年人最常見(jiàn)原因。應(yīng)選擇適宜的手術(shù)治療時(shí)機(jī)。3 高血壓?。喊l(fā)生慢性心衰病人比例雖然不象冠心病那么顯著，但我國(guó)高血壓病人的數(shù)量和所占比例增加迅猛，高血壓所致的慢性心衰絕對(duì)數(shù)量也是相當(dāng)可觀的。遺憾的是我國(guó)高血壓患者知曉率、治療率都很低。提高高血壓的診斷、控制率是減少高血壓導(dǎo)致心衰的重要內(nèi)容。4 優(yōu)生優(yōu)育：減少先天性心臟病、遺傳性心臟病的發(fā)生，掌握好先天性心臟病手術(shù)時(shí)機(jī)。5 糖尿病、肥胖等：是心血管病的高危因素，易導(dǎo)致心血管病的發(fā)生，同時(shí)，這些病本身也可導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)和功能的異常。積極控制血糖、減肥有助于預(yù)防慢性心衰的發(fā)生。問(wèn)：什么是慢性心衰的藥物規(guī)范化治療？答：所謂的慢性心衰規(guī)范化治療是指經(jīng)循證醫(yī)學(xué)-慎密設(shè)計(jì)的大型臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)有減少慢性心衰惡化危險(xiǎn)性，并改善癥狀和預(yù)后可能性的有效治療藥物，目前主要包括：ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑止劑）、ARB（血管緊張素II1型受體阻滯劑），部分-腎上腺素能受體阻滯劑和醛固酮受體阻滯劑。其用法、用量主要根據(jù)臨床試驗(yàn)的結(jié)果而推薦：被循證醫(yī)學(xué)證實(shí)有益于慢性心衰治療的制劑制劑 起始劑量 最大劑量ACEI 類(lèi)開(kāi)博通 6.25毫克/次，3次/天 50毫克/次，3次/天悅寧定 2.5毫克/次， 2次/天 10-20毫克/次，2次/天蒙諾 5-10毫克/次 1次/天 40毫克/次，1次/天雷米普利 1.25-2.5毫克/次，1次/天 10毫克/天，1次/天洛丁新 2.5毫克/次/天 5-10毫克/次，2次/天一平蘇 1.25毫克/次/天 2.5-5毫克/天雅施達(dá) 2毫克/次/天 4毫克/天-腎上腺素能阻滯劑比索洛爾 1.25毫克/次/天 10毫克/次/天美托洛爾 6.25毫克/次，2次/天 75毫克/次，2次/天卡維地洛爾 3.125毫克/次，2次/天 25毫克/次，2次/天醛固酮拮抗劑 50毫克/次，2次/天（體重>85公斤者）螺內(nèi)酯 25毫克/天以上制劑稱(chēng)之為慢性心衰基本用藥，有些患者可能對(duì)ACEI類(lèi)藥物不耐受，仍可從ARB應(yīng)用中受益。問(wèn)：怎樣能防止心臟的進(jìn)一步損害？答：戒煙、達(dá)到并維持理想的體重、控制血壓、血脂和糖尿病、規(guī)律的體能活動(dòng)，戒酒積極治療慢性心衰及其原因。問(wèn)：慢性心衰時(shí)應(yīng)避免應(yīng)用那些藥物？答：一些止痛劑，如NSAIDS類(lèi)，大多數(shù)抗心律失常藥、大多數(shù)鈣離拮抗劑、一些補(bǔ)品和生長(zhǎng)素治療、含鹽止酸劑和不易消化的制劑等。如果你正在應(yīng)用這些藥物應(yīng)當(dāng)和你的醫(yī)生溝通、交流。清楚你用藥的名字、目的和應(yīng)用方法非常重要，不要不和醫(yī)生討論就擅自停用醫(yī)囑。即使你沒(méi)有任何癥狀，你應(yīng)用的藥物對(duì)維持、改善你心臟有效工作是有幫助的。問(wèn)：什么時(shí)候看醫(yī)生？答：除定期看醫(yī)生外，出現(xiàn)下列情況應(yīng)當(dāng)及時(shí)的和你的醫(yī)生聯(lián)系：1）出現(xiàn)水腫、或水腫加重，2）新發(fā)、或加重的氣短，3）有陣發(fā)性夜間呼吸困難，4）心悸或黑朦，甚至?xí)炟剩?）有心絞痛癥狀、或原有癥狀的加重。問(wèn)：慢性心衰患者怎樣能減輕癥狀、改善生活質(zhì)量？答：重癥心衰病人維持液體平衡，通常每日攝入量不應(yīng)超過(guò)2升。鹽的入量不應(yīng)＞2克/天。檢測(cè)體重，必要時(shí)應(yīng)減肥，如果一天增加2磅或一周增加5磅，應(yīng)咨詢(xún)你的醫(yī)生，及時(shí)調(diào)整你的用藥。監(jiān)測(cè)你的癥狀，如果惡化，不要等待嚴(yán)重了再去看急診。堅(jiān)持醫(yī)囑，很多藥物用來(lái)減少慢性心衰時(shí)釋放出不利激素的效應(yīng)。健康的飲食，食用富含纖維素和鉀的食物，如有必要，限制日常食物的熱量。外周骨骼肌的去適應(yīng)、萎縮是造成慢性心衰病人乏力的重要因素，制動(dòng)會(huì)使現(xiàn)有的功能儲(chǔ)備更加惡化。慢性心衰病人體能訓(xùn)練（PT）是安全的，能提高病人的心功能狀態(tài)。合理的體能訓(xùn)練有助于： 1 降低交感神經(jīng)的張力、降低血中兒茶分胺的水平；2 增加骨骼肌的灌注，攜氧能力、延長(zhǎng)無(wú)氧代謝閾值，降低乳酸產(chǎn)量，改善耐量，可能得益于內(nèi)皮功能的改善；3 降低通氣功能的異常。 PT有意作為慢性心衰治療的部分內(nèi)容。但運(yùn)動(dòng)方式和時(shí)間應(yīng)當(dāng)咨詢(xún)你的醫(yī)生。預(yù)防感染，堅(jiān)持醫(yī)囑，必要時(shí)應(yīng)得到情緒和心理的支持。問(wèn)：什么是CRT治療？答：CRT是心臟再同步化治療的簡(jiǎn)寫(xiě)，是慢性心衰非藥物治療的新內(nèi)容。大約20%-45%的慢性心衰患者有心臟的傳導(dǎo)異常，這些電活動(dòng)的異?？赡苡绊懙叫呐K的有效做功。CRT可產(chǎn)生更有益的生理或除極模式，因而有改善慢性心衰病人血流動(dòng)力學(xué)和抗心律失常效應(yīng)?，F(xiàn)有令人振奮的結(jié)果主要源于以左室起博為基礎(chǔ)的雙室同步起博或單純左室起博技術(shù)，治療主要對(duì)象是經(jīng)心臟組織顯像證實(shí)存在不協(xié)調(diào)性運(yùn)動(dòng)的中、重度收縮性慢性心衰患者。為模擬接近正常的心臟電生理和理想的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)，起博器（包括電極）的許多特性、功能得到了改進(jìn)，這對(duì)慢性心衰病人尤為重要。針對(duì)慢性心衰病人致死的主要原因--心衰進(jìn)展和心律失常，兼有除顫功能的CRT設(shè)備（起博器）應(yīng)運(yùn)而生（CRT-D），為這部分病人生存和改善生活質(zhì)量帶來(lái)了希望。問(wèn)：心律失常對(duì)慢性心衰影響及如何治療？答：慢性心衰的診斷伴隨以明顯的心性事件的發(fā)生，心律失常扮演了重要的角色。突發(fā)的過(guò)快室上性心動(dòng)過(guò)速，如快速心房纖顫、心房撲動(dòng)等，常常是AD慢性心衰的誘因。由室性心動(dòng)過(guò)速演變成的心室顫動(dòng)是猝死的最重要的因素。過(guò)緩性心律失常也是導(dǎo)致災(zāi)難性后果的不可忽視的因素。應(yīng)注意的是，慢性心衰患者經(jīng)歷的快速性心律失常有些可以通過(guò)射頻消融得到消除。預(yù)防、減少陣發(fā)性房顫（撲動(dòng)）和室性心動(dòng)過(guò)速的藥物主要以乙胺碘呋酮最為常用。慢性房顫心室率的控制Digoxin最為常用。安裝體內(nèi)除顫裝置（ICD）是治療心室顫動(dòng)最有效的手段。經(jīng)歷過(guò)SCD（心性猝死）的慢性心衰幸存者是安裝ICD的絕對(duì)適應(yīng)癥。但如何識(shí)別會(huì)發(fā)生SCD的患者是比較困難的。通常，醫(yī)生根據(jù)一些臨床試驗(yàn)的結(jié)果或經(jīng)驗(yàn)，把具有一些臨床特點(diǎn)的患者視為會(huì)發(fā)生SCD的高危人群，應(yīng)當(dāng)和醫(yī)生探討有關(guān)這方面的問(wèn)題。癥狀性心動(dòng)過(guò)緩安裝起搏器適應(yīng)癥同非慢性心衰適應(yīng)癥，但現(xiàn)有的資料愈顯單純右心起搏裝置對(duì)左室收縮功能明顯異常者有不良的影響，既增加了心室運(yùn)動(dòng)的不協(xié)調(diào)性，甚至惡化心功能。因而，這種情況有人建議安裝雙室同步起搏裝置。問(wèn)：有哪些外科手段用于心衰治療？答：外科治療的目的是防止心臟的進(jìn)一步損害、改善心臟的功能。主要包括：1 可置入的心室輔助裝置（VAD），通常用于等待心臟移植的終末期慢性心衰，心源性休克、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài)但心臟功能有可復(fù)性的患者短期支持治療。2 冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)是慢性心衰最常用的外科治療方法，同時(shí)切除有損心臟有效做功的室壁瘤有助于功能改善和預(yù)后。3 心臟瓣膜手術(shù)有助于解除由于瓣膜病導(dǎo)致的慢性心衰治療。4 心臟移植用于終末期的慢性心衰。問(wèn)：慢性心衰預(yù)后如何？答：通過(guò)比較過(guò)去在心力衰竭治療上曾嘗試過(guò)的努力。從沒(méi)有像近20余年應(yīng)用ACEI和β阻滯劑所取得的成就，包括慢性心衰的癥狀改善率、減少住院率和提高生存率。對(duì)于多數(shù)患者，如果恰當(dāng)?shù)暮亲o(hù)，慢性心衰不會(huì)明顯地妨礙其從事其所喜歡的事情。他的預(yù)后將取決于心臟的功能、臨床癥狀和對(duì)合理治療的反應(yīng)性。目前慢性心衰仍不能治愈、前景仍不樂(lè)觀，晚期心衰能夠得到心臟移植治療的幸運(yùn)者畢竟是少數(shù)。因此在尋求心力衰竭治療方法方面還有很長(zhǎng)的一段路要走。不斷研發(fā)新藥物的同時(shí)，還要使已有的藥物發(fā)揮更大的效能。遺憾的是仍有相當(dāng)一部分的患者并沒(méi)有接受現(xiàn)有的規(guī)范化治療，這在慢性心衰失代償患者調(diào)查中得到證實(shí)。慢性心衰患者應(yīng)與醫(yī)生和家庭成員交流所遇到的困難和愿望。慢性心衰治療是一個(gè)團(tuán)隊(duì)的努力工作，患者本身就是關(guān)鍵一員。醫(yī)生為你開(kāi)出醫(yī)囑和處理其他醫(yī)療問(wèn)題。而團(tuán)隊(duì)的其他成員，包括護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、藥劑師、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)專(zhuān)家和社會(huì)工作者有助于你取得成功。如果你對(duì)你的病情及治療有疑問(wèn)，希望本冊(cè)子將對(duì)你有所幫助。

心臟靠心肌的收縮而跳動(dòng)，心臟每跳動(dòng)一次，就把心內(nèi)的血液經(jīng)血管?chē)娚涞饺怼ｎ櫭剂x，心力衰竭就是心功能極度減弱，不能泵出足夠的血液以滿(mǎn)足機(jī)體的需要。如不及時(shí)搶救，就有生命危險(xiǎn)。引起心力衰竭的原因除了心臟本身的疾病，如冠心病、高血壓病、風(fēng)心病、心肌病、先天性心臟病等，心臟以外的疾病，如急性腎炎、中毒性肺炎、重度貧血、溶血、大量靜脈補(bǔ)液以及外科手術(shù)后的并發(fā)癥等等，也可以引起心力衰竭。心力衰竭分為右心衰竭和左心衰竭。右心衰竭典型的臨床表現(xiàn)是以體循環(huán)瘀血為主，出現(xiàn)氣短、頸靜脈怒張、肝臟腫大、全身腫。左心衰竭以肺循環(huán)瘀血為主，左心房和肺靜脈擴(kuò)張，表現(xiàn)為呼吸困難，有干咳、肺部羅音及哮鳴音，心律快而弱，脈搏細(xì)弱甚至摸不到。慢性心力衰竭時(shí)可出現(xiàn)皮膚蒼白、多汗、四肢冷，重者有青紫、疲勞、肝臟進(jìn)行性增大，有壓痛。不管右心衰竭、左心衰竭、全心衰竭，還是慢性心力衰竭，一旦發(fā)生，一定要抓緊時(shí)間，急送醫(yī)院治療，不然的話，會(huì)危及生命?；颊呒凹覍賾?yīng)主動(dòng)了解一些心衰的早期表現(xiàn)，以便盡早采取相應(yīng)措施。1、體力下降 患者感覺(jué)非常疲乏，全身懶散，不愿活動(dòng)，經(jīng)過(guò)休息仍不能緩解。還常伴有脘腹脹滿(mǎn)、不思飲食、睡眠不實(shí)、常被惡夢(mèng)驚醒等癥狀。2、全身浮腫 患者尿量減少，出現(xiàn)浮腫，一般先從足踝部開(kāi)始腫起，由下而上逐漸波及全身。3、心悸胸悶 患者常感到心中不適，胸口憋悶，心跳不規(guī)律，脈搏增快，上樓或稍微活動(dòng)就會(huì)出現(xiàn)心慌氣短。4、咳嗽氣喘 特別是睡眠時(shí)出現(xiàn)咳嗽氣喘，不能平臥，必須坐起或墊高枕頭才能慢慢平息。若病情進(jìn)一步發(fā)展，則會(huì)發(fā)展為肺水腫，患者吐泡沫樣痰或粉紅色痰，情況則更加危險(xiǎn)。心衰患者出院后，家庭護(hù)理非常重要。需注意以下幾個(gè)方面：1、合理休息 除午休外，下午宜增加數(shù)小時(shí)臥床休息。急性期和重癥心衰患者應(yīng)臥床休息，當(dāng)心功能好轉(zhuǎn)后，應(yīng)下床進(jìn)行適當(dāng)活動(dòng)，如散步等，但要掌握活動(dòng)量，當(dāng)脈搏大于110次/分或感到有心慌、氣急與異搏感時(shí)，應(yīng)停止活動(dòng)并休息。2、減少誘因 勞累、感染是誘發(fā)心衰的常見(jiàn)原因，對(duì)慢性心衰病人來(lái)講，無(wú)論遇到何種感染，均應(yīng)早期應(yīng)用足量抗生素。體弱患者有感染時(shí)，體溫不一定很高，可能只表現(xiàn)為倦怠、嗜睡、食欲不振等，應(yīng)注意觀察。減少勞力因素，保持排便通暢。3、心理護(hù)理 慢性心衰病人，應(yīng)保持平和心態(tài)，不要自尋煩惱。生活上不過(guò)分依賴(lài)別人，但也不要逞強(qiáng)。對(duì)自己的病情，應(yīng)重視，但也不要過(guò)分關(guān)注，以免因過(guò)于緊張而誘發(fā)急性心衰。4、調(diào)整飲食 其原則為低鈉（鹽）、低熱量、清淡而易消化，注意攝入足量的碳水化合物、足量維生素、無(wú)機(jī)鹽、適量脂肪，并應(yīng)戒煙戒酒，最好少食多餐，避免因飽餐而加重或誘發(fā)心衰。5、堅(jiān)持治療 要嚴(yán)格按醫(yī)囑用藥，不可擅自停藥或換藥，以免引發(fā)嚴(yán)重不良后果；要熟悉常用藥物的毒副作用，以利于早發(fā)現(xiàn)早治療。6、定期復(fù)查 包括心電圖、心功能測(cè)定、體重與水腫情況，還要注意定期抽血復(fù)查地高辛濃度和血鉀、鈉、鎂以及尿素氮、肌酐等，若發(fā)現(xiàn)異常，要及時(shí)就醫(yī)。心力衰竭患者需要長(zhǎng)期服藥，各種藥物必須嚴(yán)格注意用法用量，現(xiàn)就心衰病人常用藥物的注意事項(xiàng)作一說(shuō)明：1、地戈辛：洋地黃類(lèi)強(qiáng)心藥，服用過(guò)量會(huì)出現(xiàn)洋地黃中毒，因此每天早上服用前必須數(shù)心率，洋地黃中毒常出現(xiàn)心率減慢、惡心嘔吐、黃綠視等。2、利尿劑：此類(lèi)藥物通過(guò)增加尿量，減輕心衰病人體液潴留，改善癥狀。應(yīng)用利尿劑，需記錄每日出入液體量，出量最好多于入量，監(jiān)測(cè)體重變化，通常以每天減輕0.5-1kg為宜。利尿劑應(yīng)與飲食鹽控制（小于3g/日）相結(jié)合，方能取得較滿(mǎn)意效果。使用利尿劑應(yīng)該應(yīng)注意防止電解質(zhì)（鉀和鎂）的丟失，要定期復(fù)查電解質(zhì)是，平時(shí)可多吃一些富含鉀的食物，如橘汁、香蕉等，間斷補(bǔ)充鎂劑，如潘南金、MgSO4等。3、ACEI：此類(lèi)藥物副作用有：癥狀性低血壓，無(wú)痰的刺激性干咳，血管神經(jīng)性水腫等。應(yīng)用ACEI應(yīng)定期檢查腎功能，若血肌酐（Cr）〉2.5mg/dl（225 mmol /l），或出現(xiàn)上述不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)就診停藥。4、β阻滯劑：此類(lèi)藥物必須嚴(yán)格遵照醫(yī)囑從小劑量開(kāi)始服用，耐受以后再逐步加量，根據(jù)血壓、心率調(diào)整用量，如果過(guò)量服用會(huì)引起心衰加重。有支氣管痙攣性疾病、心動(dòng)過(guò)緩、二度以上房室傳導(dǎo)阻滯（除非已經(jīng)安裝起搏器）的患者不用或禁用此類(lèi)藥物。5、 阿司匹林：對(duì)抗血小板聚集，改善血液粘稠度，心房顫動(dòng)、心腔擴(kuò)大病人需要服用。本藥對(duì)胃粘膜有刺激作用，因此最好不要空腹服用，宜飯后服，注意胃痛，返酸癥狀，及大便顏色，定期復(fù)查便潛血。