慢性心衰

患者： 目前有慢性心功能不全，有少量胸液，得靠間斷利尿維持。射血分數(shù)為42%，左心房輕度擴大，左心室舒張末徑54mm，其它化驗數(shù)據(jù)正常。夜晚能平臥，平時力量不足，但無胸悶、胸痛、氣短等癥狀。血氧飽和度98%以上。 血壓偏低，服藥后80\50,心率70多次。 去年8月30日發(fā)生急性心肌梗死，接著并發(fā)心衰、肺水腫、休克等。當日就診于本地醫(yī)院，經(jīng)溶栓除顫等治療，心肺功能復蘇。十多天后因心血灌注不好，先后兩次發(fā)生腦梗死。左室射血分數(shù)34% 。9月17日，轉往301醫(yī)院，11月21日植入支架（左主干），病情基本好轉。 現(xiàn)所服藥物有抗凝、降脂、營養(yǎng)心肌、強心，還有防止心室重構等。具體如下：1、阿托伐他汀 20mg 口服 1∕晚； 2、鹽酸曲美他嗪片（施維雅-FR）∕20mg 口服 3/日； 3、地高辛片 0.25mg（1 片） 口服 1/日； 4、阿司匹林腸溶片（拜耳-GE）0.1g 口服 1/日 5、硫酸氫氯吡格雷片（杭州賽諾菲）75mg 口服 1/日； 6、氯化鉀緩釋片， 0.5g口服3/日； 7、氯沙坦鉀片，25 mg， 口服 1/日 請教專家：1、我目前的癥狀是否仍是心衰？ 2、都說“ACEI(血管緊張素轉換酶抑制劑)、ARB(血管緊張素II1型受體阻滯劑)，β-腎上腺素能受體阻滯劑和醛固酮受體阻滯劑”治療有助于慢性心衰穩(wěn)定、改善預后和生活質量?！钡已獕浩停贿m宜用，我該怎樣調整藥物，以保證心衰得到治療，謝謝！山東大學齊魯醫(yī)院心血管內科紀求尚：1、你的目前活動量只要低于平時日?；顒恿烤驼f明存在心功能不全，但不要太糾結自己是否有心衰？不能用ACEI或ARB 怎么辦等問題。要保持平和的心態(tài)，心情放松。2、每天監(jiān)測血壓，隨著心肌缺血逐漸改善，血壓也會逐漸上升。最好升至100/60mmHg以上時再加小劑量的ACEI或ARB。以后逐漸增量。3、平時可應用西洋參含片或西洋參代茶飲，有利于血壓上升。4、只要能動就適當運動，不要管是否有心衰。心衰病人需要適度鍛煉，只要不引起明顯胸悶、憋氣即可。5、平時切記暴飲暴食，適當限制水的攝入，所有液體量最好不要超過2500ml。發(fā)現(xiàn)下肢浮腫時及時應用利尿劑。平時可小劑量服用速尿和螺內酯。6、繼續(xù)應用以上藥物，可再加丹參滴丸等活血化瘀的中成藥。7、血壓升至90/60mmHg時，可加倍他樂克6.25mg/天，隨著血壓的上升逐漸增加劑量，如6.25mg/次，2次/天，之后6.25mg/次，3次/天，再之后12.5mg/次，2次/天。等等。

慢性心衰是因為心肌收縮力減低引起，所以，要想達到好的治療效果，生活方式的管理很重要。一、藥物治療：非常重要，?？漆t(yī)師都會給你一個合理治療方案。二、生活管理：是治療心力衰竭重要保障。整個生活過程中要限制水的入量。水包括：白水、水果、湯、粥、飲料和治療時輸液量等。控制入量是最有效的措施，控制入量等于減輕了心臟的負擔，心肌才有機會休息，恢復功能，緩解癥狀。認為只要能尿出來，就應該多喝的觀念是不合理的，所以，限制入量是從根本上緩解心力衰竭癥狀、達到遠期效果的最根本、最有效的措施。三、綜合治療：藥物尊遺囑，生活水的入量靠自覺。

慢性心力衰竭（以下簡稱心衰）是一個嚴重的全球性公眾健康和臨床問題，有很高的病殘率和死亡率。近年來，由于人口的老齡化，發(fā)達國家和發(fā)展國家的心力衰竭發(fā)病率呈上升趨勢。隨著對心衰機制研究的不斷深入，心衰的西醫(yī)治療已從短期地糾正血流動力學異常，逐步轉變?yōu)殚L期地調控神經(jīng)體液乃至試圖逆轉心肌異常著手,強心、利尿、擴血管這一經(jīng)典心衰常規(guī)治療已更新為“ACEI、利尿劑、β受體阻滯劑的聯(lián)合應用,并用或不用地高辛”。目前認為短期的強心、利尿、擴血管可以迅速緩解呼吸困難、水腫等癥狀，提高心功能；而長期ACEI、β受體阻滯劑治療則有利于降低心衰的死亡率。雖然，西醫(yī)治療心衰已取得可喜的進展，但依舊存在許多問題，亟待解決?，F(xiàn)歸納如下：（1）不能完全改善癥狀：心衰患者除氣促、肢腫等癥狀外，常伴有心悸、咳嗽、咯痰、口渴、失眠、納差、腹脹、怕冷等不適，單純抗心衰藥物無法解決。（2）副作用使藥物應用受限：如服用β受體阻滯劑容易疲倦、使用ACEI容易出現(xiàn)咳嗽、應用利尿劑導致電解質紊亂等副作用，上述情況常導致藥物使用受限。（3）存在較多用藥禁區(qū)：如伴有腎功能不全或低血壓時，ACEI藥受到用藥限制；伴支氣管哮喘或有嚴重的房室傳導阻滯者，β-受體阻滯劑受到限制。（4）對于合并利尿劑抵抗、低血壓狀態(tài)、心律失常等，西藥治療效果差?？v觀目前文獻及我科既往研究，中醫(yī)藥治療可能在以下幾方面存在一定優(yōu)勢：1.整體思維，平衡臟腑陰陽心衰是由于心臟收縮功能或舒張功能減退導致的臨床綜合征，與心臟、肺、肝臟、腎臟、內分泌、免疫等全身多個器官及系統(tǒng)相互影響，而這些關系往往表現(xiàn)得相當復雜，如何協(xié)調心臟與其他器官及系統(tǒng)的關系，是臨床經(jīng)常遇到的難題，此時便常常需要運用整體觀念。而在運用整體思維方面，中醫(yī)藥有一定優(yōu)勢。全國著名老中醫(yī)鄧鐵濤教授根據(jù)其“五臟相關”的學術思想，認為心衰病位在心，但“五臟相關”，他臟與心互相制約、互相影響，既可成為心衰的誘發(fā)或加重因素，反之又可因心衰致他臟功能失調或損害。鄧老認為治療心衰必須調補五臟之氣血陰陽，不可局限于治心。我們前期研究初步表明，對心衰合并胃腸功能紊亂者采用調脾護心法治療，具有較好療效；對心衰合并低血壓、腎臟灌注不佳者，采用溫腎健脾法，有一定作用；對容易外感的心衰患者，采用補肺益衛(wèi)法調理，有一定幫助；對心衰緩解期適當運用補腎護心法，對促進組織修復，減少心衰復發(fā)初顯成效。2.因人制宜，注重個體差異心衰成因及誘因多樣，個體差異非常大，常需要評估每個患者的具體情況，采用個體化治療；即便是同一個患者，在不同時期，其治療方案也常常需要改變。這種趨勢，實質上正朝著中醫(yī)辨證論治的方向靠攏。然而，由于西醫(yī)一貫強調事物的一般性，略于事物的特殊性，故而，在臨床實際中，往往忽略了個體差異的存在。并且，在評估患者狀態(tài)時，西醫(yī)往往須借助各種檢查，一方面造成費用上升，另一方面也存在諸多不便。況且，在我國基層地區(qū)，設備配置及人員技術條件又相對落后的情況下，更使得定期評估患者的存在困難。而中醫(yī)采用望聞問切，結合天時地氣，動態(tài)地對每個心衰患者進行評估，因人制宜，采用湯、膏、丸、散等不同劑型進行治療，還可指導患者采用食療、外治、艾療等方法減輕癥狀、改善體質，存在一定優(yōu)勢。3.改善癥狀，提高生活質量西醫(yī)和中醫(yī)在緩解心衰患者氣促、水腫等主要癥狀效果都很明顯。但心衰常常伴有諸多其他癥狀，如口干口苦、頭暈、心悸、乏力、胸悶、腹脹、腰膝酸軟等，西藥根本無能為力；同時許多心衰患者因憂慮病情而導致抑郁焦慮，出現(xiàn)失眠、精神壓抑、出汗等，這些又嚴重影響了心衰患者的生活質量。而若以中醫(yī)藥辨治處置，往往更為有效。4.增強體質，預防心衰復發(fā)感染是心衰復發(fā)的最常見誘因，如何預防感染發(fā)生，是一個困難而具有重要意義的問題。心衰患者多數(shù)年齡較大，生病后容易情緒低落，不敢進行身體鍛煉，消化功能減退等等原因，體質弱，抵抗力較差，容易感染。中醫(yī)歷來在調理身體，增強體質方面，積累了相當豐富的經(jīng)驗。中醫(yī)認為心病日久，臟腑之氣漸衰。肺為嬌臟，不耐寒熱，易受邪侵。肺主皮毛，而皮毛又是防御外邪的主要屏障。肺氣虛，不能宣發(fā)衛(wèi)氣外達以衛(wèi)外，則抵抗差，每易招致外邪而致病。脾胃為后天之本，氣血生化之源。通過健運脾氣，扶正氣，能抗御和清除外邪，同時也可調節(jié)和維持機體陰陽平衡以清除內邪，從而消除心衰發(fā)作的誘因，調整病人機體的免疫功能，促進各臟器之功能恢復，預防心衰復發(fā)，減少再住院率。難能可貴的是，除了常規(guī)的湯藥外，中醫(yī)還可根據(jù)不同的季節(jié)，教導患者采用食療、導引、艾灸等多種方法來改善機體的狀態(tài)。從目前文獻來看，補肺益衛(wèi)、健脾實衛(wèi)、培元固本等等治法，均有改善人體體質的作用。5.減少藥毒，降低患者死亡心衰合并利尿劑抵抗、心律失常、低血壓狀態(tài)、肺部感染等，由于米力農等血管活性藥物增加死亡率、抗生素濫用增加細菌耐藥性、抗心律失常藥物的致心律失常作用導致西醫(yī)治療效果較差。通過中醫(yī)藥的早期介入，可減少或不用多巴胺、米力農等血管活性藥物、抗生素、抗心律失常藥物，提高治療效果。6．講究配伍，化解西藥困惑中藥處方歷來講究君臣佐使，藥分四性五味，重視七情和合。一方面，可按照個體差異，盡可能地提高療效；另一方面，則可以利用藥性之間的制衡關系，減少藥物毒副反應。對某些服用地高辛容易中毒出現(xiàn)惡心嘔吐、服用ACEI容易出現(xiàn)咳嗽、使用利尿劑容易出現(xiàn)低鉀低鈉等副反應嚴重的患者，實踐證明，有時候應用中醫(yī)藥可有效解決此類難題。中醫(yī)藥對心衰的治療有較明顯的優(yōu)勢，如何體現(xiàn)中醫(yī)藥的優(yōu)勢，我們認為需從以下方面作為中醫(yī)藥治療心衰的切入點：1.分期論治，多手段改善預后由于心衰的各個階段證候特征不同，對心衰患者應重視分期辨證論治。我們通過來自9個省市13家醫(yī)院的20名心血管中醫(yī)或中西醫(yī)結合專家兩輪專家問卷調查，對心衰的辨證分期分型達到共識。專家共識認為:急性加重期予以溫陽益氣，活血利水，迅速緩解心衰癥狀，控制心衰發(fā)作；穩(wěn)定期調理臟腑功能，平衡陰陽氣血，以圖增強患者抗病御邪能力，促進組織修復，改善活動能力，提高生活質量，減少心衰復發(fā)。在心衰患者因急性加重住院時，通過辨證論治，可運用中藥針劑和中藥湯劑進行治療。而治療3～7天后，若患者氣促肢腫緩解，進入穩(wěn)定期，此時可通過辨證使用口服中成藥和中藥湯劑治療。經(jīng)10～12天治療后，一般患者可緩解出院，此時即處于康復期，堅持服用中成藥或中藥湯劑，輔以中醫(yī)食療、中醫(yī)養(yǎng)生等維持終生治療，可提高生存質量，減少再住院率及死亡率。2.早期介入，解決心衰合并癥對于心衰患者出現(xiàn)利尿劑抵抗、肺部感染、低血壓狀態(tài)、胃腸功能紊亂、心律失常等并發(fā)癥，重視中醫(yī)藥的早期介入，重視中醫(yī)特色治療，效果理想。中醫(yī)藥在治療心衰合并癥方面優(yōu)勢突出。例如對于心衰合并利尿劑抵抗，大量利尿劑效果不佳，同時容易出現(xiàn)電解質失衡，通過中藥治療，效果顯著。中醫(yī)認為心衰合并利尿劑抵抗一般以陽虛水泛、瘀血內停較為常見?？删S持原來心衰的辨證，在原方基礎上加用溫陽活血利水藥物：豬苓、茯苓、葶藶子、車前子、桂枝等。對于心衰合并肺部感染，加中藥可減輕癥狀、化痰，促進炎癥吸收，減少抗生素使用。輕度肺部感染可以純中醫(yī)治療，一般以夾痰證為主，在原方基礎上加用化痰中藥，痰熱加黃芩、瓜蔞皮、桑白皮、魚腥草、浙貝等，痰濕加杏仁、蘇子、白芥子等。心衰合并低血壓狀態(tài)，因心衰患者需要長期服用ACEI、β受體阻滯劑等藥物，均有降壓作用，心衰合并低血壓西藥使用受限，可加強回陽救逆、益氣固脫中藥：紅參、熟附子、黃芪、枳殼、山萸肉等。心衰合并胃腸道癥狀，因心衰患者胃腸淤血，西藥效果不佳，予以中藥治療改善癥狀。維持原來心衰的辨證，在原方基礎上加用降氣止逆類中藥：川樸、法半夏、生姜、木香、旋復花、代赭石。心衰合并心律失常，西藥抗心律失常副作用大，予以中藥治療可減輕癥心律失常，改善癥狀。當心衰患者出現(xiàn)非致命性心律失常時，維持原來心衰的辨證，在原方基礎上加減：快速性心律失常加養(yǎng)陰鎮(zhèn)靜藥物：珍珠母、黃連、苦參、酸棗仁、柏子仁；緩慢性心律失常加溫陽藥物：炙麻黃、熟附子、細辛。

十多年前慢性心力衰竭還是讓醫(yī)學界束手無策的疾病之一，如今，隨著醫(yī)學的進步，慢性心力衰竭已不再是讓人生畏的不治之癥，我們可以通過多種措施和醫(yī)療手段，使慢性心力衰竭可防、可控，且能完全治好。這里結合我本人治療兩例心衰患者的過程簡要談談心力衰竭的臨床表現(xiàn)、診斷和治療。心力衰竭是由于各種心臟疾病發(fā)展，最后導致心臟擴大、心臟收縮乏力，不能正常承擔輸送血液滿足機體需要的一種病理綜合征，也稱為心功能不全。目前引起心功能不全最主要的病因是冠心病和擴張型心肌病，前者是由供應心臟血液的冠狀動脈狹窄造成心肌缺血引起，后者是由心臟心肌本身病變所造成。癥狀和體征心功能不全的臨床表現(xiàn)主要為不同程度的胸悶和呼吸困難，先是重活動后出現(xiàn)，病情發(fā)展后輕微活動后即可出現(xiàn)，當病情加重到最后嚴重階段，不活動也會出現(xiàn)胸悶氣喘，此時患者不能躺下平臥，需要端坐位才能呼吸。除此之外患者還有運動耐量下降，表現(xiàn)為勞力時或日常活動時氣促、乏力，活動受限，還有疲倦、怕熱、頭昏、心慌、飲食不佳等癥狀。體征上可以看到患者常伴有雙下肢浮腫，手指按壓下肢可見水腫的皮膚出現(xiàn)下陷，腹部會有肝臟水腫而出現(xiàn)肝區(qū)腹部壓痛、腹脹，頸部皮膚表面靜脈因血液回流受阻而導致擴張，有些患者呼吸時還可以聽到由于肺部淤血而產(chǎn)生的肺部哮鳴音，心臟檢查還可以聽到心臟雜音，奔馬律，心動過速，心律不齊等體征。診斷心功能不全的診斷除患者有上述臨床表現(xiàn)外還需要下例輔助檢查，其不僅能明確診斷心衰的有無和病因，還能明確心衰的嚴重程度。一．X線檢查：心臟擴大在胸片中表現(xiàn)為心影增大，心胸比例≥50%，肺淤血主要表現(xiàn)為肺門血管影增強，上肺血管影增多，出現(xiàn)間質性肺水腫可使肺野模糊。二．心電圖各種心律失常，心臟早搏、傳導阻滯、心動過速等。三．超聲心動圖1．可有不同程度心臟各心腔擴大及心瓣膜結構及功能的改變，心腔擴大和疾病嚴重程度成正比。2．估計心臟功能：心室收縮功能指標：左心室射血分數(shù)（EF值）50%，EF值越小心功能越差，生存率越低，預后越差。四．實驗室化驗血漿腦利鈉肽（BNP）水平，BNP水平的升高可反映左室舒張末壓的升高，不論是收縮功能不全和舒張功能減低引起的心力衰竭均有此改變，對于心力衰竭的診斷有很大的意義。對于心力衰竭的預后也有很好的預測價值，BNP水平持續(xù)升高，心性事件發(fā)生率和心性死亡率升高，預后較差，經(jīng)治療后BNP降低的患者，預后改善。治療近年來大量的臨床研究表明糾正心力衰竭時的血流動力學異常，緩解癥狀的短期治療并不能改善患者的長期預后和降低死亡率。因此，治療心力衰竭不能僅限于緩解癥狀，必須從長計議，采取綜合治療措施，包括病因治療，調節(jié)心力衰竭的代償機制，減少其負面效應如神經(jīng)內分泌激活和心室重構等。一．藥物治療方法（一）減輕心臟負荷1．休息2．控制鈉鹽攝入3．利尿劑的應用：利尿劑是心力衰竭治療中最常用的藥物，通過排鈉、排水來減輕水腫，緩解淤血癥狀，藥物有雙氫克尿噻、速尿等。利尿劑口服，一般每天兩次，上午一次，下午一次，下午一次最好在四點以前，利尿劑用量可以根據(jù)尿量的多少加減，尿量少可以不斷的加量，直至雙下肢浮腫消退，然后減量或者停藥。（二）增加心臟收縮的藥物：地高辛，每天半?？诜?，可長期應用，對改善心衰癥狀有良好效果，但地高辛能減慢心率，如有明顯心率減慢則可安置心臟起搏器，在心臟起搏器的保護下再使用此類藥物。（三）改善心臟遠期預后的藥物1.血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑的應用：這是一類抗高血壓藥物，無論患者有無血藥升高都需要終生大劑量應用，代表藥物有洛汀新、代文等。2.抗醛固酮制劑的應用：螺內酯即安體舒通，每天一?？诜?。3．β受體阻滯劑的應用：β受體興奮劑能提高增加心臟收縮藥物的療效；減低心肌氧耗、抗室性心律失常，降低猝死率。這是治療慢性心衰，改善患者預后的最重要的藥物之一，代表藥：美托洛爾、卡維地洛及比索洛爾等。注意一般待心衰癥狀情況穩(wěn)定后，從小劑量開始，逐漸加量，長期維持。但其也會有減慢心率的副作用，如有應用中有明顯心率減慢則可安置心臟起搏器，在心臟起搏器的保護下再使用此類藥物。二．非藥物治療方法如藥物應用患者癥狀沒有改善，同時患者還有以下情況：心電圖顯示有完全性左束支傳導阻滯，心臟超聲顯示心功能EF≤40%，則可安置雙心室再同步心臟起搏器治療，能明顯緩解心衰的癥狀，改善患者的預后。補充說明：如果有需要我看的可以聯(lián)系我的助手，電話：13616642317，我們可以遠程視頻診治，可以給您提供精準有效的治療方案，消除您的病痛，如果需要還可以代寄藥物，并會跟蹤隨訪，謝謝！病例介紹：案例一

問:什么是慢性心衰？答：慢性心衰是一組常見的臨床綜合征，各種原因導致心臟結構或/和功能異常使心室射血或充盈能力的受損?；颊弑憩F(xiàn)為乏力和/或呼吸困難，活動能力受限，同時液體儲留在肺臟、肢端和其它器官，使機體變成充血狀態(tài)，水腫。充血性心衰就是用來描述這種狀態(tài)的醫(yī)學術語。問：心力衰竭常見原因有那些？答：所有的心臟疾病均可能導致心臟結構和功能的損害，最終導致心力衰竭的出現(xiàn)。包括：1 冠心病是目前導致慢性心衰的最主要原因，其中，心肌梗塞后最為常見。部分病人沒有明確的心梗病史。2 各種導致心臟負荷增加的疾病，如高血壓、瓣膜病、先天性心臟病、肺臟、肺血管病等3 特發(fā)的或特異的心肌病，如擴張性心肌病、酒精性心肌病、妊娠、代謝病等。問：慢性心衰有那些癥狀？答：慢性心衰癥狀與心功能狀態(tài)和機體的適應性相關的，但并非總是相一致。主要癥狀包括：1肺淤血導致的氣短、氣喘、干咳等，初期可能發(fā)生在活動后，嚴重時靜息狀態(tài)、臥床也會發(fā)生，不能平臥。還可以表現(xiàn)為陣發(fā)性的夜間呼吸困難，憋醒后常常需要坐起來緩解氣憋現(xiàn)象。肺水腫是肺淤血最嚴重的形式，可咳血紅色泡沫痰。2 液體儲留是由于流經(jīng)腎臟的血液減少，導致體循環(huán)淤血，靜脈壓升高而引起組織水腫，如肢端，胃腸、腹腔等?；颊呖赡芨械侥蛏佟Ⅲw重增加、缺少食欲、納差等。3 眩暈、乏力和體弱主要是由于組織器官（頭、肌肉等）得不到有效的灌注所致。4 心律不齊可能是心臟病本身的反映，心率過快常常是衰竭心臟的一種反射性的表現(xiàn)。心動過速也常常是心功能失代償?shù)恼T發(fā)因素。問：慢性心衰如何分類的？答：臨床上根據(jù)心室的射血分數(shù)劃分為收縮功能不全和舒張功能不全。收縮功能不全是指心臟射血能力降低，舒張功能是指心臟的弛張、恢復能力，直接影響到血液回流。心能力收縮功能不全的特點是射血分數(shù)降低（＜45%），心室腔通常擴張。絕大多數(shù)收縮功能不全患者總是伴有舒張功能不全的癥狀和體征。不論是收縮還是舒張功能不全，均以左心最為常見。長期的左心功能不全，由于肺血管結構和功能變化而導致右心功能變化，結果是全心功能不全。單純右心功能不全主要見于肺病、肺血管病和少見的限制性心肌病。臨床上若不加特殊說明，心功能不全通常指左心室收縮功能不全。問：收縮功能正常或沒有明顯異常也會發(fā)生心衰嗎？答：是的，前面已經(jīng)說過了，慢性心衰分為收縮性和舒張性慢性心衰，實際上，收縮性慢性心衰患者絕大多數(shù)主述是舒張異常病理過程的反映，客觀評價也證實了舒張異常的存在。但以舒張異常為主的慢性心衰并不一定伴有收縮性異常。過去我們只是對收縮性慢性心衰予以了過多的關注。舒張充盈異常一直是臨床工作的熱點內容之一。其異常的診斷參數(shù)非常普遍，但我們對其所引起的癥狀沒有充分的重視，僅限于一些心肌病我們才作出心功能不全的診斷。舒張異常的結果就是充血（congestive）癥狀。呼吸困難、氣短是最常見的癥狀。肺部羅音，甚至肺水腫危及生命。在急性失代償?shù)穆孕乃セ颊咧?，舒張性慢性心衰大約占25%-40%，嚴重后果的發(fā)生率與收縮性慢性心衰相似。問：如何診斷慢性心衰？答：不能僅憑主觀癥狀做出慢性心衰的診斷，但結合病史，它可作為慢性心衰重要的診斷線索和慢性心衰程度評價的重要指標之一?？陀^檢查，包括體格檢查、實驗室檢查和化驗室檢查結果異常通常是慢性心衰的診斷依據(jù)。超聲心動圖是最為常用的診斷手段。它能夠提供有關心臟解剖、功能診斷信息，對患者的診斷、治療與預后評價有一定的價值。問：心衰是如何發(fā)生的？答：心衰是怎樣開始的？雖然除了急性心肌梗死外，我們很少有機會觀察到心衰的開始。但患者經(jīng)歷了一個相當長的潛伏期或無癥狀左室功能障礙期才出現(xiàn)明顯的癥狀和體征，期間有的患者可能發(fā)生了猝死。目前認為心室的重構過程是慢性心衰發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。心室重構是指心臟在致病因素的作用下，心臟的形態(tài)發(fā)生了異常變化，通常表現(xiàn)為心室腔的擴張或心室壁的增厚，既重構過程。神經(jīng)-體液系統(tǒng)及細胞因子的激活在重構中起著重要的作用，阻斷這些激活的環(huán)節(jié)，如目前應用的ACEI/ARB、β-阻滯劑等，有助于延緩、遏止慢性心衰的進展。問：如何治療慢性心衰？答：與以前相比，慢性心衰治療有了更多的手段。由于慢性心衰的進展，從事慢性心衰治療的?？漆t(yī)生會給您提供更為適宜的治療方法選擇。慢性心衰治療的主要目標是減少疾病進展的可能性（因而，降低死亡和住院的危險性）、減輕癥狀，提高生活質量。患者應和醫(yī)生一起確定\擬訂最佳的治療過程.慢性心衰的不同階段：美國心臟協(xié)會（AHA）和美國心臟病學院（ACC）提出的慢性心衰分級概念有助于患者了解慢性心衰常常是一個進展、隨時間惡化的過程。 也使患者理解為什么新的治療手段應用于治療計劃中，有助于理解為什么需要改變生活方式和其它的治療。 這種分級不同于癥狀、功能限制性的NYHA分級?；颊邞稍兡愕尼t(yī)生自己所處的狀態(tài)。從下列表格了解你的治療和哪級匹配。注意，你的狀態(tài)一般只會發(fā)展，不會返回到上一級。下表僅勾畫基本治療過程。可能，也可能不適合你的情況。這是由于你的病因和你的特殊情況所致。咨詢你的醫(yī)生你對現(xiàn)在治療的不理解之處。階段定義通常的治療A有發(fā)生慢性心衰的高危因素，如高血壓、糖尿病、有可能導致慢性心衰的藥物治療、酗酒、家族性心肌病等規(guī)律運動、戒煙、治療高血壓、高脂血癥、戒酒和非法濫用藥物。有過心臟病發(fā)作、高血壓、糖尿病應用ACEI類藥物，有過心臟病發(fā)作應應用β-阻滯劑。B診斷收縮性慢性心衰，但無癥狀。有心臟結構和/或功能異常，相當于NYHA I級。應用A級治療所有患者應當接受ACEI和β-阻滯劑治療。醫(yī)生和患者應討論有因可除的治療方法的選擇。如CAD血運重建、瓣膜功能的矯正等。C有心臟結構和功能異常，并有癥狀。相當于NYHA II-III級應用A級治療所有患者應當接受ACEI和β-阻滯劑治療?？梢詰美騽┖蚫igoxin，限制鹽的入量，監(jiān)測體重，適當限制液體入量。惡化心功能藥物應當停用。其他治療后仍有癥狀應加用螺內酯治療。D盡管最佳的治療，心臟結構變化顯著， 癥狀突出，常常需要特殊的治療，相當于NYHA IV，或終末狀態(tài)。應用 A、B、C 治療此時應評價患者是否需要下列方法治療：左心輔助裝置、心臟移植、正在研究并初步顯示對病人取得效果的治療手段，如心臟再同步化治療等。連續(xù)滴注正性肌力藥物和終末關懷。ACEI/ARB、-阻滯劑和醛固酮拮抗劑治療有助于穩(wěn)定慢性心衰、改善預后和生活質量。循證醫(yī)學肯定了這些制劑在慢性心衰治療中的主導作用—基本用藥。而其他的藥物僅有助于癥狀的改善，對預后沒有影響，為慢性心衰治療的輔助藥物，如，地高辛、一些利尿劑和血管擴張劑。一些非毛地黃類正性肌力藥物則對預后有不良影響，僅在慢性心衰急性失代償性穩(wěn)定病情需要時短期內應用，靜脈正性肌力藥物依賴常為終末狀態(tài)或等待移植者。問：什么是心衰的失代償？答：代償性慢性心衰，也叫做相對穩(wěn)定的慢性心衰。此時心臟的結構和功能已發(fā)生了異常的變化，但患者的臨床狀態(tài)在一定時期內處于相對的穩(wěn)定，包括在藥物積極治療的情況下。但這不意味著正常。這種相對穩(wěn)定的時期，病人的耐量仍可能明顯地受限。一般來講NYHA IV的患者實際上是處于不穩(wěn)定的狀態(tài)。失代償性慢性心衰是指慢性心衰患者臨床上由相對穩(wěn)定狀態(tài)轉向不穩(wěn)定狀態(tài)的過程，此時患者常常需要接受加強治療。這個轉化過程可能是個緩慢的過程，也可能來勢兇猛，急驟，后者我們稱之為急性失代償性心衰。由于急性失代償性心衰危害性很大，有很高的死亡發(fā)生率和近期再次住院率。已被越來越多的人所重視。問：常見的慢性心衰急性失代償誘發(fā)因素有那些？答：1 沒有遵從醫(yī)囑， 包括規(guī)范化的治療、限鹽和液體的攝入、酗酒等2 近期并存用藥 抗心律失常(非胺碘酮)、-阻滯劑增量過快、NSAIDs、負性鈣離子拮抗劑、抗癌藥物，如阿霉素等3 并存病沒有得到及時、合理的治療，如高血壓、腎功能障礙(過多應用利尿劑、心功能本身所致及腎臟病)、 肺栓塞、甲狀腺功能異常(胺碘酮相關的) 、貧血、心律失常、貧血、感染、二(三)尖瓣返流加重等，尤其是感染。4 心肌缺血加重(包括心肌梗塞)問：如何防止慢性心衰的發(fā)生？答：大多數(shù)慢性心衰是有明確病因可尋的。最常見的是由于原發(fā)病沒有得到及時的診斷和恰當?shù)闹委煛? 冠心病：是目前慢性心衰的最為常見的病因，主要發(fā)生在心肌梗死后的病人，小部分患者由于慢性心肌缺血而缺乏明確心肌梗死、心絞痛史?？刂乒谛牟∫装l(fā)因素，最大限度地減少心臟病的發(fā)作。積極地血運重建，拯救危險、存活心肌是預防、治療慢性心衰最為有效的方法。2 心臟瓣膜性心臟?。涸谖覈圆簧僖?，風濕熱所致的瓣膜病仍是主要病因，尤其是經(jīng)濟相對落后的農村。瓣膜的退行性病變是老年人最常見原因。應選擇適宜的手術治療時機。3 高血壓?。喊l(fā)生慢性心衰病人比例雖然不象冠心病那么顯著，但我國高血壓病人的數(shù)量和所占比例增加迅猛，高血壓所致的慢性心衰絕對數(shù)量也是相當可觀的。遺憾的是我國高血壓患者知曉率、治療率都很低。提高高血壓的診斷、控制率是減少高血壓導致心衰的重要內容。4 優(yōu)生優(yōu)育：減少先天性心臟病、遺傳性心臟病的發(fā)生，掌握好先天性心臟病手術時機。5 糖尿病、肥胖等：是心血管病的高危因素，易導致心血管病的發(fā)生，同時，這些病本身也可導致心臟結構和功能的異常。積極控制血糖、減肥有助于預防慢性心衰的發(fā)生。問：什么是慢性心衰的藥物規(guī)范化治療？答：所謂的慢性心衰規(guī)范化治療是指經(jīng)循證醫(yī)學-慎密設計的大型臨床實驗證實有減少慢性心衰惡化危險性，并改善癥狀和預后可能性的有效治療藥物，目前主要包括：ACEI（血管緊張素轉換酶抑止劑）、ARB（血管緊張素II1型受體阻滯劑），部分-腎上腺素能受體阻滯劑和醛固酮受體阻滯劑。其用法、用量主要根據(jù)臨床試驗的結果而推薦：被循證醫(yī)學證實有益于慢性心衰治療的制劑制劑 起始劑量 最大劑量ACEI 類開博通 6.25毫克/次，3次/天 50毫克/次，3次/天悅寧定 2.5毫克/次， 2次/天 10-20毫克/次，2次/天蒙諾 5-10毫克/次 1次/天 40毫克/次，1次/天雷米普利 1.25-2.5毫克/次，1次/天 10毫克/天，1次/天洛丁新 2.5毫克/次/天 5-10毫克/次，2次/天一平蘇 1.25毫克/次/天 2.5-5毫克/天雅施達 2毫克/次/天 4毫克/天-腎上腺素能阻滯劑比索洛爾 1.25毫克/次/天 10毫克/次/天美托洛爾 6.25毫克/次，2次/天 75毫克/次，2次/天卡維地洛爾 3.125毫克/次，2次/天 25毫克/次，2次/天醛固酮拮抗劑 50毫克/次，2次/天（體重>85公斤者）螺內酯 25毫克/天以上制劑稱之為慢性心衰基本用藥，有些患者可能對ACEI類藥物不耐受，仍可從ARB應用中受益。問：怎樣能防止心臟的進一步損害？答：戒煙、達到并維持理想的體重、控制血壓、血脂和糖尿病、規(guī)律的體能活動，戒酒積極治療慢性心衰及其原因。問：慢性心衰時應避免應用那些藥物？答：一些止痛劑，如NSAIDS類，大多數(shù)抗心律失常藥、大多數(shù)鈣離拮抗劑、一些補品和生長素治療、含鹽止酸劑和不易消化的制劑等。如果你正在應用這些藥物應當和你的醫(yī)生溝通、交流。清楚你用藥的名字、目的和應用方法非常重要，不要不和醫(yī)生討論就擅自停用醫(yī)囑。即使你沒有任何癥狀，你應用的藥物對維持、改善你心臟有效工作是有幫助的。問：什么時候看醫(yī)生？答：除定期看醫(yī)生外，出現(xiàn)下列情況應當及時的和你的醫(yī)生聯(lián)系：1）出現(xiàn)水腫、或水腫加重，2）新發(fā)、或加重的氣短，3）有陣發(fā)性夜間呼吸困難，4）心悸或黑朦，甚至暈厥，5）有心絞痛癥狀、或原有癥狀的加重。問：慢性心衰患者怎樣能減輕癥狀、改善生活質量？答：重癥心衰病人維持液體平衡，通常每日攝入量不應超過2升。鹽的入量不應＞2克/天。檢測體重，必要時應減肥，如果一天增加2磅或一周增加5磅，應咨詢你的醫(yī)生，及時調整你的用藥。監(jiān)測你的癥狀，如果惡化，不要等待嚴重了再去看急診。堅持醫(yī)囑，很多藥物用來減少慢性心衰時釋放出不利激素的效應。健康的飲食，食用富含纖維素和鉀的食物，如有必要，限制日常食物的熱量。外周骨骼肌的去適應、萎縮是造成慢性心衰病人乏力的重要因素，制動會使現(xiàn)有的功能儲備更加惡化。慢性心衰病人體能訓練（PT）是安全的，能提高病人的心功能狀態(tài)。合理的體能訓練有助于： 1 降低交感神經(jīng)的張力、降低血中兒茶分胺的水平；2 增加骨骼肌的灌注，攜氧能力、延長無氧代謝閾值，降低乳酸產(chǎn)量，改善耐量，可能得益于內皮功能的改善；3 降低通氣功能的異常。 PT有意作為慢性心衰治療的部分內容。但運動方式和時間應當咨詢你的醫(yī)生。預防感染，堅持醫(yī)囑，必要時應得到情緒和心理的支持。問：什么是CRT治療？答：CRT是心臟再同步化治療的簡寫，是慢性心衰非藥物治療的新內容。大約20%-45%的慢性心衰患者有心臟的傳導異常，這些電活動的異?？赡苡绊懙叫呐K的有效做功。CRT可產(chǎn)生更有益的生理或除極模式，因而有改善慢性心衰病人血流動力學和抗心律失常效應。現(xiàn)有令人振奮的結果主要源于以左室起博為基礎的雙室同步起博或單純左室起博技術，治療主要對象是經(jīng)心臟組織顯像證實存在不協(xié)調性運動的中、重度收縮性慢性心衰患者。為模擬接近正常的心臟電生理和理想的血流動力學效應，起博器（包括電極）的許多特性、功能得到了改進，這對慢性心衰病人尤為重要。針對慢性心衰病人致死的主要原因--心衰進展和心律失常，兼有除顫功能的CRT設備（起博器）應運而生（CRT-D），為這部分病人生存和改善生活質量帶來了希望。問：心律失常對慢性心衰影響及如何治療？答：慢性心衰的診斷伴隨以明顯的心性事件的發(fā)生，心律失常扮演了重要的角色。突發(fā)的過快室上性心動過速，如快速心房纖顫、心房撲動等，常常是AD慢性心衰的誘因。由室性心動過速演變成的心室顫動是猝死的最重要的因素。過緩性心律失常也是導致災難性后果的不可忽視的因素。應注意的是，慢性心衰患者經(jīng)歷的快速性心律失常有些可以通過射頻消融得到消除。預防、減少陣發(fā)性房顫（撲動）和室性心動過速的藥物主要以乙胺碘呋酮最為常用。慢性房顫心室率的控制Digoxin最為常用。安裝體內除顫裝置（ICD）是治療心室顫動最有效的手段。經(jīng)歷過SCD（心性猝死）的慢性心衰幸存者是安裝ICD的絕對適應癥。但如何識別會發(fā)生SCD的患者是比較困難的。通常，醫(yī)生根據(jù)一些臨床試驗的結果或經(jīng)驗，把具有一些臨床特點的患者視為會發(fā)生SCD的高危人群，應當和醫(yī)生探討有關這方面的問題。癥狀性心動過緩安裝起搏器適應癥同非慢性心衰適應癥，但現(xiàn)有的資料愈顯單純右心起搏裝置對左室收縮功能明顯異常者有不良的影響，既增加了心室運動的不協(xié)調性，甚至惡化心功能。因而，這種情況有人建議安裝雙室同步起搏裝置。問：有哪些外科手段用于心衰治療？答：外科治療的目的是防止心臟的進一步損害、改善心臟的功能。主要包括：1 可置入的心室輔助裝置（VAD），通常用于等待心臟移植的終末期慢性心衰，心源性休克、血流動力學不穩(wěn)定狀態(tài)但心臟功能有可復性的患者短期支持治療。2 冠狀動脈搭橋術是慢性心衰最常用的外科治療方法，同時切除有損心臟有效做功的室壁瘤有助于功能改善和預后。3 心臟瓣膜手術有助于解除由于瓣膜病導致的慢性心衰治療。4 心臟移植用于終末期的慢性心衰。問：慢性心衰預后如何？答：通過比較過去在心力衰竭治療上曾嘗試過的努力。從沒有像近20余年應用ACEI和β阻滯劑所取得的成就，包括慢性心衰的癥狀改善率、減少住院率和提高生存率。對于多數(shù)患者，如果恰當?shù)暮亲o，慢性心衰不會明顯地妨礙其從事其所喜歡的事情。他的預后將取決于心臟的功能、臨床癥狀和對合理治療的反應性。目前慢性心衰仍不能治愈、前景仍不樂觀，晚期心衰能夠得到心臟移植治療的幸運者畢竟是少數(shù)。因此在尋求心力衰竭治療方法方面還有很長的一段路要走。不斷研發(fā)新藥物的同時，還要使已有的藥物發(fā)揮更大的效能。遺憾的是仍有相當一部分的患者并沒有接受現(xiàn)有的規(guī)范化治療，這在慢性心衰失代償患者調查中得到證實。慢性心衰患者應與醫(yī)生和家庭成員交流所遇到的困難和愿望。慢性心衰治療是一個團隊的努力工作，患者本身就是關鍵一員。醫(yī)生為你開出醫(yī)囑和處理其他醫(yī)療問題。而團隊的其他成員，包括護士、營養(yǎng)師、藥劑師、運動指導專家和社會工作者有助于你取得成功。如果你對你的病情及治療有疑問，希望本冊子將對你有所幫助。

心臟靠心肌的收縮而跳動，心臟每跳動一次，就把心內的血液經(jīng)血管噴射到全身。顧名思義，心力衰竭就是心功能極度減弱，不能泵出足夠的血液以滿足機體的需要。如不及時搶救，就有生命危險。引起心力衰竭的原因除了心臟本身的疾病，如冠心病、高血壓病、風心病、心肌病、先天性心臟病等，心臟以外的疾病，如急性腎炎、中毒性肺炎、重度貧血、溶血、大量靜脈補液以及外科手術后的并發(fā)癥等等，也可以引起心力衰竭。心力衰竭分為右心衰竭和左心衰竭。右心衰竭典型的臨床表現(xiàn)是以體循環(huán)瘀血為主，出現(xiàn)氣短、頸靜脈怒張、肝臟腫大、全身腫。左心衰竭以肺循環(huán)瘀血為主，左心房和肺靜脈擴張，表現(xiàn)為呼吸困難，有干咳、肺部羅音及哮鳴音，心律快而弱，脈搏細弱甚至摸不到。慢性心力衰竭時可出現(xiàn)皮膚蒼白、多汗、四肢冷，重者有青紫、疲勞、肝臟進行性增大，有壓痛。不管右心衰竭、左心衰竭、全心衰竭，還是慢性心力衰竭，一旦發(fā)生，一定要抓緊時間，急送醫(yī)院治療，不然的話，會危及生命?；颊呒凹覍賾鲃恿私庖恍┬乃サ脑缙诒憩F(xiàn)，以便盡早采取相應措施。1、體力下降 患者感覺非常疲乏，全身懶散，不愿活動，經(jīng)過休息仍不能緩解。還常伴有脘腹脹滿、不思飲食、睡眠不實、常被惡夢驚醒等癥狀。2、全身浮腫 患者尿量減少，出現(xiàn)浮腫，一般先從足踝部開始腫起，由下而上逐漸波及全身。3、心悸胸悶 患者常感到心中不適，胸口憋悶，心跳不規(guī)律，脈搏增快，上樓或稍微活動就會出現(xiàn)心慌氣短。4、咳嗽氣喘 特別是睡眠時出現(xiàn)咳嗽氣喘，不能平臥，必須坐起或墊高枕頭才能慢慢平息。若病情進一步發(fā)展，則會發(fā)展為肺水腫，患者吐泡沫樣痰或粉紅色痰，情況則更加危險。心衰患者出院后，家庭護理非常重要。需注意以下幾個方面：1、合理休息 除午休外，下午宜增加數(shù)小時臥床休息。急性期和重癥心衰患者應臥床休息，當心功能好轉后，應下床進行適當活動，如散步等，但要掌握活動量，當脈搏大于110次/分或感到有心慌、氣急與異搏感時，應停止活動并休息。2、減少誘因 勞累、感染是誘發(fā)心衰的常見原因，對慢性心衰病人來講，無論遇到何種感染，均應早期應用足量抗生素。體弱患者有感染時，體溫不一定很高，可能只表現(xiàn)為倦怠、嗜睡、食欲不振等，應注意觀察。減少勞力因素，保持排便通暢。3、心理護理 慢性心衰病人，應保持平和心態(tài)，不要自尋煩惱。生活上不過分依賴別人，但也不要逞強。對自己的病情，應重視，但也不要過分關注，以免因過于緊張而誘發(fā)急性心衰。4、調整飲食 其原則為低鈉（鹽）、低熱量、清淡而易消化，注意攝入足量的碳水化合物、足量維生素、無機鹽、適量脂肪，并應戒煙戒酒，最好少食多餐，避免因飽餐而加重或誘發(fā)心衰。5、堅持治療 要嚴格按醫(yī)囑用藥，不可擅自停藥或換藥，以免引發(fā)嚴重不良后果；要熟悉常用藥物的毒副作用，以利于早發(fā)現(xiàn)早治療。6、定期復查 包括心電圖、心功能測定、體重與水腫情況，還要注意定期抽血復查地高辛濃度和血鉀、鈉、鎂以及尿素氮、肌酐等，若發(fā)現(xiàn)異常，要及時就醫(yī)。心力衰竭患者需要長期服藥，各種藥物必須嚴格注意用法用量，現(xiàn)就心衰病人常用藥物的注意事項作一說明：1、地戈辛：洋地黃類強心藥，服用過量會出現(xiàn)洋地黃中毒，因此每天早上服用前必須數(shù)心率，洋地黃中毒常出現(xiàn)心率減慢、惡心嘔吐、黃綠視等。2、利尿劑：此類藥物通過增加尿量，減輕心衰病人體液潴留，改善癥狀。應用利尿劑，需記錄每日出入液體量，出量最好多于入量，監(jiān)測體重變化，通常以每天減輕0.5-1kg為宜。利尿劑應與飲食鹽控制（小于3g/日）相結合，方能取得較滿意效果。使用利尿劑應該應注意防止電解質（鉀和鎂）的丟失，要定期復查電解質是，平時可多吃一些富含鉀的食物，如橘汁、香蕉等，間斷補充鎂劑，如潘南金、MgSO4等。3、ACEI：此類藥物副作用有：癥狀性低血壓，無痰的刺激性干咳，血管神經(jīng)性水腫等。應用ACEI應定期檢查腎功能，若血肌酐（Cr）〉2.5mg/dl（225 mmol /l），或出現(xiàn)上述不良反應，應及時就診停藥。4、β阻滯劑：此類藥物必須嚴格遵照醫(yī)囑從小劑量開始服用，耐受以后再逐步加量，根據(jù)血壓、心率調整用量，如果過量服用會引起心衰加重。有支氣管痙攣性疾病、心動過緩、二度以上房室傳導阻滯（除非已經(jīng)安裝起搏器）的患者不用或禁用此類藥物。5、 阿司匹林：對抗血小板聚集，改善血液粘稠度，心房顫動、心腔擴大病人需要服用。本藥對胃粘膜有刺激作用，因此最好不要空腹服用，宜飯后服，注意胃痛，返酸癥狀，及大便顏色，定期復查便潛血。