美克爾憩室

梅克爾憩室（Meckel diverticulum，MD）又稱先天性回腸末端憩室，是最常見的先天性消化道畸形，其形成是由于胚胎期卵黃管的退化不全所致，常發(fā)生于回腸末端的對系膜緣，屬于真性憩室。典型的憩室是指狀，長約0.5~13cm，距回盲瓣2~200cm，平均80~85cm。半數(shù)憩室含有異位組織，最常見的是胃黏膜，其次為胰腺組織。大部分患者無癥狀，當(dāng)憩室突向腸腔內(nèi)時，可引起腸套疊及腸梗阻，表現(xiàn)為嘔吐、腹脹、便秘或果醬樣糞便。 梅克爾憩室是最常見的先天性消化道畸形，在正常人群中的發(fā)生率約為2%~4%。 男性多見，多于女性2倍。 梅克爾憩室是胚胎期卵黃管的腸端閉合不全所致。正常情況下，卵黃管在胚胎的第5~6周開始逐漸閉合、萎縮，形成細(xì)小的連接臍與中腸的纖維條索，并逐漸被分解吸收。若卵黃管在退化過程中出現(xiàn)異常，卵黃管的臍端已經(jīng)退化，而腸端未退化、未閉合時則可形成梅克爾憩室。 梅克爾憩室大多數(shù)人無任何癥狀，多在發(fā)生并發(fā)癥（如消化道出血、憩室炎、腸梗阻等）時才出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀表現(xiàn)，如便血、腹痛。 并發(fā)癥 1、消化道出血 由于憩室內(nèi)異位胃黏膜分泌胃酸和胃蛋白酶侵蝕憩室所致。嚴(yán)重程度往往與憩室受損大小有關(guān)。 2、腸梗阻 約占25%~40%?？捎身宜鲙浩取⒛c套疊或腸扭轉(zhuǎn)引起機(jī)械性腸梗阻，也可由憩室炎致粘連性腸梗阻。 3、憩室炎 占14%~34%，是成人中常見的并發(fā)癥。系憩室頸狹小、引流不暢或有異物滯留所致。 4、憩室穿孔 約25%~50%，憩室的炎癥和潰瘍均會導(dǎo)致憩室穿孔（多數(shù)由異位的胃黏膜，或胰腺組織導(dǎo)致）。 5、其他 可引起憩室疝或Litter疝。此外，尚有憩室內(nèi)異物或腫瘤。 典型癥狀 1、便血 多因并發(fā)消化道出血而出現(xiàn)該癥狀。多見于2歲以內(nèi)嬰兒，一般無前驅(qū)癥狀，突然便血，色澤鮮紅或暗紅，大量便血可致休克，嚴(yán)重貧血。出血常會自行停止，或反復(fù)間歇出血。腸梗阻時呈果醬樣便。 2、腹痛 （1）消化道出血時腹痛多不明顯。 （2）憩室炎時表現(xiàn)為臍周或右下腹痛，常伴有惡心、嘔吐。 （3）腸梗阻時可出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛，伴有肛門停止排氣排便、腹脹等。 （4）出現(xiàn)憩室穿孔時表現(xiàn)為突發(fā)劇烈腹痛，多伴有嘔吐、發(fā)熱。 鑒別診斷 梅克爾憩室的鑒別診斷主要是其并發(fā)癥與其他疾病的鑒別。 1、梅克爾憩室并憩室炎的鑒別 憩室炎的癥狀與闌尾炎相似，但憩室炎的壓痛、肌緊張多靠近右側(cè)臍旁，較闌尾炎偏高偏內(nèi)，可伴有便血。 2、梅克爾憩室并腸梗阻的鑒別 梅克爾憩室引起的腸梗阻多為腸扭轉(zhuǎn)、腸粘連、腸套疊所致，且多為絞窄性，與其他原因所致的小腸梗阻難于鑒別。但憩室所致的腸梗阻主要為低位，既往無手術(shù)史及腹腔感染史。 3、梅克爾憩室并消化道出血的鑒別 梅克爾憩室并消化道出血要與結(jié)腸息肉、腸套疊等具有消化道出血表現(xiàn)的疾病相鑒別。 （1）結(jié)腸息肉一般有長期少量便血史，呈鮮紅色，如有息肉脫落可有大量出血，可致貧血。鋇灌腸可見息肉的缺損陰影，纖維結(jié)腸鏡可診斷并摘除息肉。 （2）腸套疊多見于2歲以下小兒，為果醬樣血便，伴有陣發(fā)性哭鬧、嘔吐癥狀，腹部可觸及包塊，腹部B超及氣灌腸可明確診斷。 目前腹腔鏡手術(shù)切除梅克爾憩室已得到廣泛應(yīng)用，具有微創(chuàng)、美觀、方便探查等諸多優(yōu)點。手術(shù)方法主要是經(jīng)腹腔鏡探查明確憩室后，將其經(jīng)臍部切口提出腹腔，在腹腔外行腸切除腸吻合后，再將腸管回納腹腔。 溫馨提示： 引起小兒急性腹痛的原因多種多樣，一些是由于闌尾炎、腸梗阻等外科疾病引起;一些可能是內(nèi)科疾病的伴隨癥狀如感冒、肺炎等。準(zhǔn)確鑒別腹痛的原因十分重要，由于小兒對疼痛定位不敏感，語言表達(dá)不準(zhǔn)確以及查體不合作等原因給臨床上診斷急腹癥帶來困難。 急腹癥具有如下特點： 1、持續(xù)性腹疼超過2小時以上; 2、疼痛的部位固定; 3、疼痛部位不能觸按（拒按，按壓時有痛苦表情，會用手推開）; 4、伴有發(fā)熱、白細(xì)胞升高等表現(xiàn)； 5、先有腹痛，隨后出現(xiàn)發(fā)熱。 6、越搖（晃）越痛。 引起小兒急腹癥的首位原因是急性闌尾炎，由于兒童抵抗力低以及小兒闌尾解剖的原因，兒童闌尾炎進(jìn)展較快，容易并發(fā)穿孔，所以主張積極手術(shù)治療；就診科室：小兒外科。 就醫(yī)指引： 廣州市番禺區(qū)市橋街清河?xùn)|路2號 南方醫(yī)科大學(xué)附屬何賢紀(jì)念醫(yī)院（廣州市番禺區(qū)婦幼保健院） 掛號：小兒外科（外科門診1號室，門診4樓）；住院科室：小兒普外科（住院部10樓，020-39152108）

小兒便血，可發(fā)生于小兒任何年齡，主要由下消化道出血引起，如各種原因引起的小腸、結(jié)腸、直腸、肛門出血。 一般表現(xiàn)為糞便帶血或全血便，色呈鮮紅色、暗紅色或柏油樣，量多少不等，可混有粘液或膿液。如果出血量大而且迅速，可導(dǎo)致嚴(yán)重貧血，甚至失血性休克。而隱匿性出血大便化驗隱血呈陽性，提示少許消化道出血,肉眼看不到或不能分辨是否為便血，只有通過化驗才能判定。 小兒便血原因很多，重點觀察血便的顏色，血與大便之間的關(guān)系，如血在排便前、中或后排出，血與糞便相混合或分離等。出血部位越高，血便的顏色越暗；出血部位越低，血便的顏色越鮮紅。 大便反復(fù)帶血，鮮血附著在大便表面，無腹痛、腹瀉等癥狀，多見于結(jié)直腸息肉，一般見于3～6歲兒童。 血便呈果醬樣，同時伴有陣發(fā)性哭鬧、嘔吐者多為急性腸套疊。有些患兒右中上腹部觸及臘腸形、稍活動、輕壓痛的腫塊。 美克爾憩室患兒表現(xiàn)為突然出現(xiàn)無痛性全血便或先出現(xiàn)急性腹痛，然后排出大量血便。 急性出血壞死性腸炎患兒血便呈棕褐色，水樣帶奇臭味，伴有全身中毒癥狀。 小腸重復(fù)畸形患兒表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)生的中等量便血。 患菌痢的患兒輕者常以發(fā)熱、腹痛、便后有下墜感及伴有黏液便或濃血便為主要癥狀。重者可突發(fā)高燒、昏迷、抽痙、呼吸不暢等中毒性腦病癥狀，有的甚至?xí)霈F(xiàn)面色蒼白、發(fā)紺、四肢冰冷、脈搏細(xì)弱等休克現(xiàn)象，如不及時送醫(yī)院搶救治療，會導(dǎo)致生命危險。 肛裂，可見于各個年齡段的幼兒、兒童、青少年，癥狀為少量點滴鮮血，大便干硬，同時伴有排便痛，因此患兒不愿排便，從而加重癥狀。 小兒大便帶血，還有其他原因，比如肛瘺、肛門濕疹、蟯蟲性肛門炎等，但這些病多伴有癢痛。 此外，慢性腸炎、直腸血管瘤、腸淋巴瘤，以及某些血液病等，都可以引起便血。 ?? 當(dāng)小兒出現(xiàn)便血時，家長不要驚慌失措，需第一時間去醫(yī)院就診檢查治療。肛門指檢，這種檢查方式的主要優(yōu)勢就是簡單便捷，其作用不可忽略，大部分的直腸息肉都是實行肛門指檢發(fā)現(xiàn)進(jìn)而確診的。 結(jié)腸鏡是診斷結(jié)腸息肉的金標(biāo)準(zhǔn)。

在臨床工作中，經(jīng)常會見到因為便血來就診的孩子，下面我們就談?wù)勑罕阊赡艿募膊　?從血便的顏色來大致判斷出血的部位及可能的疾病: （1）黑便:出血部位位于上消化道，即胃、十二指腸或空腸，常見于門靜脈海綿樣變門脈高壓、肝硬化門脈高壓（膽道閉鎖、膽內(nèi)膽管發(fā)育不良、家族性膽汁淤積癥）、十二指腸潰瘍等； （2）果醬樣大便:出血部位位于小腸，常見于小兒腸套疊，需要急診處理； （3）暗紅色血便:出血部位位于小腸，常見于美克爾憩室、腸重復(fù)畸形、腸壁血管瘤。當(dāng)美克爾憩室有炎癥時，會合并有腹痛；這幾種疾病有時出血量比較大，會導(dǎo)致出血性休克； （4）鮮紅色血便:出血部位位于結(jié)腸或者直腸，常見于結(jié)腸息肉、肛裂及由于肝臟疾病導(dǎo)致的門脈高壓，直腸靜脈叢出血；還有一種特殊的病例，直腸肛門血管畸形，也是需要外科處理的； ????還有一些便血是由于腸炎等，總之，孩子出現(xiàn)血便，不能簡單的對癥治療，一定要到專業(yè)的小兒外科門診就診，排除外科情況。

胃粘膜異位癥為先天畸形性疾病，是小兒外科常見疾病之一。常見于美克爾憩室和腸重復(fù)畸形中。由于異位胃粘膜缺乏有效的黏膜一黏液保護(hù)屏障，所以可引起局部消化性潰瘍，導(dǎo)致患兒出現(xiàn)消化道出血的臨床表現(xiàn)。 美克爾憩室是卵黃管腸端部分持續(xù)存在的結(jié)果，是一種較常見的消化系統(tǒng)先天畸形?？梢娪诩s2%的人群，常見于兒童，男性多于女性，患兒年齡以3歲內(nèi)居多，男女比例為2:1，絕大多數(shù)患兒常具有反復(fù)腹痛、便血病史。便血以暗紅色或黑色為主，少數(shù)為鮮紅色。約30%的病人可有其他先天性異常。MD總是發(fā)生在腸系膜的對側(cè)緣，可以作為其診斷標(biāo)志。內(nèi)襯上皮主要是小腸上皮，也可見到異位異位胃粘膜(Heterotic gastric mucosa, HGM)、十二指腸或結(jié)腸粘膜，胰腺組織也可出現(xiàn)，異位組織通常位于憩室尖端，向基底部延伸，頂端潰瘍嚴(yán)重，但出血好發(fā)于憩室內(nèi)小腸粘膜端(如圖)，病變以憩室內(nèi)異位胃粘膜與小腸粘膜交界處為重。在異位胃粘膜存在的情況下，憩室內(nèi)小腸粘膜的杯狀細(xì)胞可向分泌中性粘液的表型發(fā)生改變。 MD 內(nèi)壁的HGM以胃底腺為主（胃底腺有分泌鹽酸的壁細(xì)胞，以及分泌胃蛋白酶原的主細(xì)胞），也可見幽門腺（幽門腺有具內(nèi)分泌功能的G細(xì)胞，G細(xì)胞能分泌胃泌素，胃泌素能刺激壁細(xì)胞大量分泌鹽酸）。HGM的壁細(xì)胞既可受其本身胃幽門腺中G細(xì)胞分泌的胃泌素的作用，又可受體內(nèi)正常組織分泌的胃泌素作用而分泌大量鹽酸。一方面鹽酸可以直接腐蝕憩室或腸粘膜，另一方面還可以促使異位的主細(xì)胞分泌的胃蛋白酶原轉(zhuǎn)變成胃蛋白酶，發(fā)揮溶組織作用。因此，憩室和腸粘膜屏障功能弱，容易發(fā)生粘膜潰瘍引起出血。 卵黃管腸端的退化發(fā)生在胚胎第4-8周之間。在這段時間里，消化系統(tǒng)同時有肝、膽、胰、胃的發(fā)生、消化道上皮過度增生、腸腔狹窄后再通及腸袢的旋轉(zhuǎn)。影響卵黃管退化的某種因素可能同時作用于其它發(fā)生或發(fā)育中消化器官，影響相應(yīng)器官的發(fā)育，導(dǎo)致MD與其他先天性畸形合并發(fā)生，例如：腸閉鎖，腸旋轉(zhuǎn)不良，肝外膽管先天畸形，腸重復(fù)畸形，臍膨出，環(huán)狀胰腺。MD患兒合并膽道畸形、消化道閉鎖和腸旋轉(zhuǎn)不良等先天性畸形更容易出現(xiàn)癥狀，引起臨床注意。但是，也有一定數(shù)量的MD患兒，本身癥狀不夠明顯，而是由于憩室本身的長期存在從而影響腸壁蠕動容易誘發(fā)腸套疊和腸梗阻而發(fā)病和就診。也正是這個原因，在小兒外科臨床實踐中，在治療其他先天性畸形的手術(shù)當(dāng)中或完成手術(shù)關(guān)腹之前，應(yīng)該仔細(xì)探查回腸末端，一旦發(fā)現(xiàn)憩室則予以切除。同樣，在發(fā)現(xiàn)MD時，應(yīng)探查是否同時存在其他畸形，一旦發(fā)現(xiàn)，也要予以相應(yīng)處理。近年來人們已采用SPECT 99mTc04- (高锝酸鹽)異位胃黏膜顯像技術(shù)對胃粘膜異位癥具有獨特的診斷價值，該方法簡單、無創(chuàng)、準(zhǔn)確性高，已廣泛應(yīng)用臨床。用99mTc04-診斷小腸美克爾憩室的原因：這是由異位胃粘膜的發(fā)病機(jī)理所決定。異位胃粘膜癥是兒科消化道出血的主要原因，多見于空回腸，主要是由美克爾憩室和小腸重復(fù)畸形引起。據(jù)文獻(xiàn)報道，80％的美克爾憩室有異位胃粘膜覆蓋，25％小腸重復(fù)畸形中合并有異位胃粘膜。胃粘膜分泌的胃酸可在局部形成潰瘍，導(dǎo)致反復(fù)出血，美克爾憩室的出血率可高達(dá)60％。由于異位胃粘膜與胃粘膜一樣，可以選擇性攝取99mTc04-而顯影，故通過調(diào)整密度差異，即可將伴有異位胃粘膜的美克耳憩室和消化道畸形可以用無創(chuàng)的核素顯像進(jìn)行定性和定位診斷，且診斷靈敏度和準(zhǔn)確率較高，還可以發(fā)現(xiàn)多發(fā)性病變。高锝酸鹽核素掃描方法：(1)該項檢查前患兒要禁食水4-6 h；(2)需排除近期鋇餐以及其他放射性核素檢查史，以防鋇劑覆蓋憩室組織而影響檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性；(3)若患兒不配合檢查，可給予適量催眠劑（常用水合氯醛：最大劑量為0.5ml/Kg，成人和大齡兒童一次用量不可超過10ml）; (4)經(jīng)靜脈注射99mTc04- ，其用量需根據(jù)患兒年齡按公式計算：小兒劑量=成人劑量×(年齡+1)／(年齡+7) ; (5) 目前兒童檢查的注射99mTc04-的最小劑量為74 MBq，最大劑量為259 MBq，在二者之間的計量都是安全且可以保證影像學(xué)效果的) ; (6)患兒仰臥位，采集范圍一般包括心臟區(qū)，腹腔和膀胱區(qū)。拍照時，以1-2幀／min的速度連續(xù)采集前位圖像40 min，對于40 min內(nèi)影像具有可疑或者不確定異常放射性分布者，再酌情行延遲顯像或者側(cè)位顯像。陽性結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)：于多幀圖像上見到腹部出現(xiàn)與胃同時或稍晚開始的顯影圖像并持續(xù)存在，位置相對固定不變的異常放射性濃聚影，并排除胃液下排或者泌尿系局部排泄不暢所致局部異常放射性滯留影，即可診為異位胃黏膜癥。檢查過程中，病灶一般于5-10 min內(nèi)明確顯示，多數(shù)患兒病灶位置固定，即便病灶位置有移動，移動距離或范圍不大（極少超過腹部寬度的一半）。99mTc04-診斷美克爾憩室存在假陽性或假陰性的結(jié)果可能： (1)病變空腸粘膜下血管畸形，濃聚核素可能是局部血流的滯留改變，使其早期核素顯像劑的分布不均引起，導(dǎo)致假陽性；(2)輸尿管內(nèi)的放射性滯留、小兒尿液和糞便的污染以及其它的腸道病變(如克隆病、腸套疊和炎性腸疾患等)可以引起假陽性；(3)當(dāng)憩室表面沒有或只有少量異位胃粘膜時，可造成顯像結(jié)果的假陰性；(4)使用了抑制胃粘膜攝取的藥物(有報道說水合氯醛能抑制胃粘膜對藥物的攝取)和局限性腸激惹導(dǎo)致99mTc04-從憩室快速清除也可造成假陰性。降低或避免假陽性結(jié)果的辦法：(1) 可口服西米替丁、五肽胃泌素、胰高血糖素等來提高敏感性（正常胃粘膜的分泌功能受抑制，而異位高濃度聚集的胃粘膜仍在分泌）。99mTc04-異位胃粘膜顯像最好安排在消化道出血停止后更有利，不僅一次顯像可同時獲得定位和定性診斷，還可減少假陽性的產(chǎn)生機(jī)會。診斷明確后可行手術(shù)治療，一般選擇有2次及以上出血病史更應(yīng)該考慮手術(shù)，手術(shù)方式主要為腹腔鏡探查+美克爾憩室或腸切除腸吻合術(shù)。手術(shù)效果良好。

湖南湘潭6歲男孩童童，近段時間排了兩次暗紅色血便，過兩天就好了，第一次是一個月之前，童童平時有些貧血就沒有任何別的不適，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做了很多檢查，均未查出病因。近幾天又再次出無痛性便血，且血便較多，血便后，童童面色蒼白、四肢冰涼、身體無力。家長極度焦慮，連忙帶著孩子到湖南省兒童醫(yī)院求治。詳細(xì)詢問童童病史，查看外院所做檢查報告，對童童的病情病情認(rèn)真分析，初步診斷為美克爾憩室炎潰瘍并導(dǎo)致消化道出血，為了對病情進(jìn)行確診并及時治療，兩位專家決定給童童行腹腔鏡探查手術(shù)，術(shù)中確診為美克爾憩室炎潰瘍并出血，順利切除憩室后，經(jīng)過一周術(shù)后康復(fù)治療，恢復(fù)良好出院。美克爾憩室，是先天性卵黃管腸管側(cè)閉合不全所致的憩室樣畸形。憩室頂端和基底部粘膜往往含有異位的胃粘膜或胰腺組織，容易造成自我消化，繼而造成憩室炎、潰瘍、出血、腸穿孔等并發(fā)癥。該病平素大多無任何癥狀，發(fā)病多以突然暗紅色稀水樣便為首發(fā)癥狀，隨即可出現(xiàn)貧血甚至失血性休克，有憩室炎時，表現(xiàn)為右下腹疼痛，和闌尾炎類似，還可能出現(xiàn)腸梗阻、腸套疊等并發(fā)癥。術(shù)前診斷往往較困難，通過超聲檢查、核素掃描、X線鋇餐造影有助于美克爾憩室的診斷，手術(shù)探查能得到較明確的診斷，我院腹腔鏡下手術(shù)在明確診斷的同時，避免了腸管的過多暴露和探查，減少了術(shù)后腸粘連等并發(fā)癥的機(jī)會，手術(shù)創(chuàng)傷小并且達(dá)到美容的效果。

患兒男，2歲，因“間斷血便20余天”入院。既往兩次大量無痛性血便病史。查體：貧血貌，心肺無異常。腹平軟，未見胃腸型和蠕動波，全腹未及包快，右下腹壓痛（+），無反跳痛和肌緊張，叩診鼓音，移動性濁音（—），腸鳴音正常。輔助檢查：Hb56g/L；核素掃描提示右下腹可疑胃黏膜存在。診斷美克爾憩室合并憩室出血，急診行單切口腹腔鏡探查。術(shù)中探查距回盲部60cm處回腸美克爾憩室，基底較寬，行憩室切除，回腸腸吻合術(shù)。術(shù)后切開憩室，可見憩室基底處潰瘍形成。美克爾憩室的發(fā)生率約2-3%，男性比女性多2～4 倍。多數(shù)終身無癥狀，嬰兒期易發(fā)生并發(fā)癥出現(xiàn)各種癥狀，表現(xiàn)為腸梗阻、消化道出血或急性憩室炎。多采用的輔助檢查的有腹部B超、CT和核素掃描。治療方法為手術(shù)切除。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，目前單切口腹腔鏡診斷和治療美克爾憩室已經(jīng)取得滿意療效，即可以完整切除病灶，還可以達(dá)到無瘢痕。