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胡科兵主治醫(yī)師 南昌市生殖醫(yī)院 男科 前列腺結(jié)核和精囊結(jié)核常同時存在，病情發(fā)展緩慢，早期常無癥狀，有時會有尿頻、尿急和會陰、睪丸、小腹墜脹疼痛等。我們知道精液主要由精漿和精子兩部分組成，而精漿的90%以上為精囊腺液和前列腺液，當前列腺和精囊腺患有結(jié)核時，其腺體組織被大量破壞，分泌的腺液就會減少，精子的營養(yǎng)就會缺乏，就會出現(xiàn)精液量減少，精子活動能力下降。如果病情進一步發(fā)展可引起雙側(cè)輸精管結(jié)核和雙側(cè)附睪結(jié)核（附睪結(jié)核多見尾部），就會導致無精子癥，因此會使男性的生育能力受到影響?；记傲邢俳Y(jié)核時，患者常有射精疼痛，有時會有血精，會產(chǎn)生一定的思想負擔，所以有些患者會出現(xiàn)性欲降低、勃起障礙、早泄等癥狀，對性功能造成一定的影響。2023年11月13日
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張志杰副主任醫(yī)師 河南省傳染病醫(yī)院 結(jié)核病科 泌尿系結(jié)核包括發(fā)生于腎臟、輸尿管、膀胱和尿道的結(jié)核,后三者都是起源于腎結(jié)核的繼發(fā)病變。因此腎結(jié)核在泌尿系結(jié)核中占有及其重要的地位，處于診治泌尿系結(jié)核的中心地位。本文綜合國內(nèi)外文獻，以腎結(jié)核為重點就“泌尿系結(jié)核的診斷與治療進展”作一總結(jié),以提高對泌尿系結(jié)核的認識水平。泌尿系結(jié)核的流行病學國內(nèi)外泌尿系結(jié)核的發(fā)病率在近幾十年間都發(fā)生了巨大的變化。國外以美國為例，結(jié)核發(fā)病率在1985年之前表現(xiàn)為逐年降低，其后由于艾滋病、移民以及忽視公共衛(wèi)生等原因結(jié)核發(fā)病率又有所上升。在1992年之后結(jié)核發(fā)病率又逐年降低，當前是結(jié)核發(fā)病率最低點[1]。在我國建國前后,結(jié)核病,包括泌尿系結(jié)核還是一種常見的傳染性疾病，隨著醫(yī)學科學的發(fā)展,抗結(jié)核有效藥物的發(fā)現(xiàn),早期診斷技術(shù)的進步,有效的疫苗以及營養(yǎng)狀況的改善等,人類對結(jié)核的抵抗力逐漸增強。在其后的數(shù)十年間泌尿系結(jié)核發(fā)病例顯著降低。以北京大學泌尿外科研究所50年住院病種構(gòu)成分析為例，1951年至1960年間泌尿系結(jié)核病例居首位，占26.08％，其后逐年顯著降低。在1991年至2000年間泌尿系結(jié)核僅占住院病例的2.64％。泌尿系結(jié)核的臨床表現(xiàn)泌尿系結(jié)核好發(fā)于20-40歲青壯年，男性多于女性。近年女性患者及老年患者有增多趨勢。小兒患者少見,大部分在10歲以上。腎結(jié)核病變在腎臟,表現(xiàn)在膀胱,早期一般無明顯臨床癥狀,只在尿液檢查時發(fā)現(xiàn)異常。腎結(jié)核典型臨床特征為尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀，部分患者還伴有血尿。據(jù)統(tǒng)計以往具有尿頻、尿急、尿痛典型膀胱刺激癥狀的腎結(jié)核患者約占77.6％。腎結(jié)核的腎區(qū)壓痛等局部癥狀少見，只占約10％。全身癥狀也多不明顯，只有腎臟積膿或者合并其它器官結(jié)核時才出現(xiàn)發(fā)熱、消瘦、乏力、盜汗等全身癥狀。雙側(cè)腎結(jié)核或者一側(cè)腎結(jié)核對側(cè)腎積水時可以慢性腎功能不全癥狀首發(fā)。輸尿管結(jié)核表現(xiàn)為輸尿管增粗、變硬，形成僵直的索條，肌肉收縮功能減退，嚴重時輸尿管完全閉鎖。尿道結(jié)核多發(fā)生于男性，主要病理改為尿道狹窄和潰瘍形成，臨床表現(xiàn)為排尿困難。近些年來，由于奎諾酮類抗菌藥物的應用等原因,不典型泌尿系結(jié)核所占比例有增加的趨勢。不典型病例不存在上述三大癥狀或存在其中一種且極其輕微或以腰痛為首發(fā)癥狀,少數(shù)患者毫無自覺癥狀。但不典型病例不等于患者處于發(fā)病早期。有研究顯示1999-2001年腎結(jié)核不典型病例有高達69.9%。給泌尿系結(jié)核的早期診斷帶來困難泌尿系結(jié)核的診斷泌尿系結(jié)核的診斷主要靠詳細的詢問病史，全面的體格檢查，并且根據(jù)尿常規(guī)、尿找抗酸桿菌等以及多種影像學方法綜合應用。近些年免疫學及分子生物學方法診斷泌尿系結(jié)核也開始在臨床應用。尿常規(guī)檢查紅細胞、白細胞和PH值是泌尿系結(jié)核診斷和隨訪療效時最常用的輔助檢查。腎結(jié)核早期可無任何癥狀,只在尿檢查時發(fā)現(xiàn)異常。有研究顯示腎結(jié)核患者鏡下血尿發(fā)生率為50％，國內(nèi)有研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)在349例腎結(jié)核患者中,尿常規(guī)異常者占75.1%,膿尿占62.2%。結(jié)核桿菌為嚴格需氧細菌，生長緩慢，倍增時間為15-20小時。尿找抗酸桿菌是診斷和治療泌尿系結(jié)核的關(guān)鍵。連續(xù)3次收集24h或清晨第一次尿沉渣直接涂片并作抗酸染色,方法簡便,是最可信賴的輔助檢查。文獻報告其敏感性為22-81%。結(jié)核桿菌培養(yǎng)雖然可以進行細菌耐藥性檢測，但所需時間較長,限制了其臨床應用。近些年用于診斷泌尿系結(jié)核的新方法還包括應用放射免疫法或者酶聯(lián)免疫法測定結(jié)核抗體，與病理診斷符合率為82％。分子生物學方法包括應用結(jié)核菌特異性探針的雜交技術(shù)以及多聚酶聯(lián)反應（PCR），為泌尿系結(jié)核的特異診斷提供了新途徑。其中尿PCR檢測具有靈敏度高、反應快速的特點,作為結(jié)核桿菌檢測方法已廣泛應用于臨床,其陽性率達50.0%～90.0%。但此方法操作要求嚴格,標本易污染,有一定比例的假陽性和假陰性反應。因此，這些檢查結(jié)果還需要與臨床表現(xiàn)、影像學檢查等相結(jié)合,才能發(fā)揮其臨床價值。泌尿系結(jié)核的確定性診斷除了病原學檢查外，還需輔助以影像學檢查；在尿中發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌以后還應該通過影像學方法進一步了解結(jié)核對泌尿系統(tǒng)的破壞程度、腎臟的功能以及膀胱的容量等。B超檢查診斷泌尿系結(jié)核的準確性受醫(yī)生經(jīng)驗、病變程度等多種因素影響。因此B超對泌尿系結(jié)核的診斷符合率從24-91％不等。腎結(jié)核病理改變的多樣性導致超聲表現(xiàn)的多樣性,有學者將腎結(jié)核B超表現(xiàn)分為6型,即囊腫型、積水型、積膿型、炎癥萎縮型、鈣化型和混合型。?平片對泌尿系結(jié)核的診斷意義在于發(fā)現(xiàn)腎實質(zhì)鈣化，其中“自截腎”表現(xiàn)為腎臟廣泛鈣化。靜脈尿路造影(IVP)在腎盂腎盞破壞，梗阻積水變形時有較大價值,可顯示上述病變，同時還能了解雙腎功能。其中分離性、不均衡性腎積水是腎結(jié)核中晚期的典型IVP征象，可以區(qū)別于非結(jié)核性腎積水。分離性腎積水,表現(xiàn)為腎小盞、大盞重度積水,而腎盂、輸尿管不積水或僅輕度積水、擴張；不均勻性腎積水,即腎小盞、大盞積水程度在不同部位表現(xiàn)嚴重程度不一致。上述兩種腎積水形態(tài)在腎結(jié)核中發(fā)生率較高,有一定的特征性。但腎結(jié)核中晚期腎實質(zhì)破壞嚴重,常不顯影,大劑量靜脈尿路造影可使部分腎功能差者顯影。???????????????對靜脈尿路造影顯影差的腎結(jié)核患者,如無膀胱攣縮表現(xiàn)，仍可以試行膀胱鏡下逆行插管造影,還可以同時對膀胱病變進行觀察和組織活檢。以往逆行插管失敗的患者還可以接受腎穿刺造影，但這兩種造影檢查方法都為侵襲性，有誘發(fā)感染的顧慮，同時高速螺旋CT的出現(xiàn)，使得CT泌尿系重建在很大程度上可以取代逆行插管造影和腎穿刺造影，因此侵襲性尿路造影的臨床應用逐漸減少。CT能清楚顯示腎臟的橫斷解剖,對腎的鈣化及腎內(nèi)空洞檢出率高。能較準確反映雙腎功能,周圍受累情況,是制定合理的手術(shù)方案的重要依據(jù)。診斷中晚期腎結(jié)核符合率最高可達100%。CT特征性改變:空洞表現(xiàn)為低密度區(qū),由于纖維化的存在,空洞呈向心性排列,故其斷面呈囊狀“花瓣”狀排列,多發(fā)者圍繞腎盂排列，增強掃描?？砂l(fā)現(xiàn)所謂“調(diào)色板”樣較為特征性的改變。輸尿管增粗壁厚，病變范圍較廣泛,也具有一定特異性。???對腎不顯影的疑難病例可行核磁水成像（MRU）檢查,可以顯示:腎實質(zhì)內(nèi)腎乳頭破壞,膿腔形成,腎盞擴張程度不均,排列紊亂,輸尿管僵直,邊界不光滑或輸尿管狹窄等結(jié)核特征性改變。該檢查無創(chuàng)傷,無輻射,不需注射造影劑,為泌尿系梗阻的定位診斷提供了一條新的途徑。泌尿系結(jié)核的治療藥物治療是泌尿系結(jié)核最基本的治療方法。由于抗結(jié)核藥物的進展,改變了過去腎結(jié)核的外科治療方案,過去認為必須行手術(shù)的患者,有可能采用藥物而治愈,必須行腎切除的患者,可能通過整形手術(shù)而保留患腎。國際防癆協(xié)會主張所有結(jié)核患者均應采用有效的短程化療。腎臟血運豐富,尿中抗結(jié)核菌藥物濃度高,短程化療不僅殺菌效果良好,病變復發(fā)率亦低。國外研究利用利福平、異煙肼治療6-8個月的腎切除病理標本,發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌已全部殺死,空洞愈合。短程化療方案為異煙肼、利福平及吡嗪酰胺三種殺菌藥物組成,總療程6個月,吡嗪酰胺僅用于頭2個月。治療后,若腎臟無鈣化,隨診1年,若有鈣化,則需長期隨診至鈣化停止。治療期間應定期復查,如治療6-9個月,仍不能轉(zhuǎn)為正常,或腎臟嚴重破壞者,則應手術(shù)治療。????在手術(shù)治療中腎切除術(shù)適應癥為:(1)廣泛破壞功能喪失的腎結(jié)核(2)腎結(jié)核伴有腎輸尿管梗阻,繼發(fā)感染(3)腎結(jié)核合并大出血(4)腎結(jié)核合并難于控制的高血壓(5)鈣化的無功能腎結(jié)核(6)雙側(cè)腎結(jié)核一側(cè)廣泛破壞,對側(cè)病變較輕時,可將重病側(cè)腎切除,(7)結(jié)核菌耐藥,藥物治療效果不佳者。腎切除的目的是防治高血壓,膿腫及瘺管的形成,改善生活質(zhì)量,并可縮短化療療程?；紓?cè)輸尿管末端殘留過多,可能是造成術(shù)后長期膀胱刺激征的根源,即使再采用三聯(lián)抗結(jié)核治療也可能無法治愈。術(shù)中應盡可能切除患側(cè)輸尿管,防止輸尿管殘端綜合征。腎臟部分切除術(shù)和腎病灶清除術(shù)臨床應用較少。腎臟手術(shù)前應用藥物治療2-6周。????整形手術(shù)主要用于結(jié)核致輸尿管局部狹窄,腎臟病變較輕的患者,常見部位為輸尿管膀胱連接部,其次為腎盂輸尿管連接部。常用手術(shù)方法為輸尿管膀胱再植術(shù)、腎盂成型術(shù)，少數(shù)患者可以應用輸尿管擴張術(shù)。????對于一側(cè)腎結(jié)核對側(cè)腎積水患者，如腎功能及一般情況較好，可在抗結(jié)核藥物治療下先做腎切除，待膀胱結(jié)核好轉(zhuǎn)后再處理對側(cè)腎積水。如發(fā)生膀胱攣縮，在上尿路病變不重情況下可行膀胱擴大術(shù)；但如果腎、輸尿管積水嚴重，已經(jīng)有尿失禁及膀胱頸、尿道狹窄者應行尿流改道治療。?????????????腎結(jié)核早期診斷困難,由于不典型病例的增加,只有通過臨床表現(xiàn)與實驗室檢查,影像學檢查相結(jié)合,綜合分析,才能做出正確診斷。早期診斷后進行正規(guī)的抗結(jié)核治療是治愈泌尿系結(jié)核，避免手術(shù)治療的關(guān)鍵。本文為轉(zhuǎn)載文章，如有侵權(quán)，請聯(lián)系作者刪除。2022年03月17日442
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2021年12月25日400
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彭御冰副主任醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 泌尿外科 專家簡介：彭御冰，博士、上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院泌尿男科副主任醫(yī)師。曾獲得上海市泌尿外科優(yōu)秀青年醫(yī)師論文一等獎。2016年赴佐治亞州立大學進修，師從國際著名炎癥研究專家JD Li，專注于前列腺疾病的治療與研究。擅長：前列腺疾病的微創(chuàng)治療，前列腺增生鈥激光剜除術(shù)，激光汽化術(shù)等，擅長前列腺炎的診治；同時專注男性性功能障礙及尿控的診治。大多數(shù)人聽到“結(jié)核病”，第一反應就是肺結(jié)核。但其實結(jié)核病可以發(fā)生在人體全身各種器官。有一種發(fā)生在男性附睪的結(jié)核病——附睪結(jié)核是導致男性不孕的一個重要原因，但是卻很少有人了解它。今天就讓我們通過幾個問題，了解一下什么是附睪結(jié)核。01什么是結(jié)核??？要了解附睪結(jié)核，首先要知道什么是結(jié)核病。結(jié)核病就是由結(jié)核分枝桿菌感染引起的慢性傳染病，人與人之間呼吸道傳播是本病傳染的主要方式，傳染源是接觸排菌的肺結(jié)核患者。結(jié)核桿菌主要侵犯肺臟，也就是人們了解的肺結(jié)核。事實上，結(jié)核桿菌可能侵入人體全身各種器官，但絕大多數(shù)結(jié)核菌感染者不發(fā)病，通常只有5-10%的人在一生中的某個時段發(fā)病，但隨著環(huán)境污染和艾滋病的傳播，結(jié)核病發(fā)病率有升高趨勢。02什么是附睪結(jié)核?附睪結(jié)核又稱結(jié)核性附睪炎，是最常見的男性生殖道結(jié)核。結(jié)核桿菌通常由腎到前列腺、精囊，再到附睪，也有部分通過血行感染，引起的附睪局部結(jié)核性、增殖炎癥改變。一般認為附睪結(jié)核是泌尿系結(jié)核的一部分，附睪結(jié)核常伴有前列腺結(jié)核或精囊結(jié)核。03附睪結(jié)核很少見嗎?附睪結(jié)核是最常見的男性生殖系結(jié)核性疾病，也是導致男性不育癥病因之一。近年來隨著環(huán)境污染和艾滋病的傳播，結(jié)核病的發(fā)病率在全球范圍內(nèi)有上升的趨勢。04附睪結(jié)核有哪些癥狀？附睪結(jié)核一般病程發(fā)展緩慢，附睪逐漸腫大，無明顯疼痛。腫大的附睪可與陰囊粘連形成膿腫，若膿腫繼發(fā)感染，則局部紅腫熱痛。膿腫破潰，流出液體及干酷樣壞死物質(zhì)后，可以形成竇道。個別患者起病急驟，發(fā)生高熱、疼痛，陰囊迅速增大，類似急性附睪炎。炎癥消退后，留下硬結(jié)、皮膚粘連和陰囊竇道。附睪結(jié)核的主要后遺癥是附睪管和近端輸精管不全或完全梗阻，可表現(xiàn)為少精或無精，而導致不育。05附睪結(jié)核為什么會導致不育？首先，在男性生殖系中，前列腺、精囊、輸精管、附睪及睪丸都可患結(jié)核病，只是附睪結(jié)核相對來說較易發(fā)現(xiàn)。男性生殖系結(jié)核往往幾個器官一起發(fā)生。其次，附睪是一種微細管道結(jié)構(gòu)，是精子成熟和貯存的場所，也是精子得以進入輸精管的通路。當附睪遭受結(jié)核菌侵犯后，不但破壞了精子成熟、貯存的內(nèi)環(huán)境，使精子活性降低，還因結(jié)核結(jié)節(jié)和干酪樣壞死、潰瘍的出現(xiàn)，造成附睪管腔堵塞，使精子無法通過。另外，附睪結(jié)核經(jīng)常繼發(fā)于其他部位結(jié)核病，通過血行傳播或下行感染，往往容易引起雙側(cè)附睪同時受累發(fā)病。最后，附睪結(jié)核經(jīng)久不治可波及到輸精管，造成輸精管腔堵塞，致使精子無法進入精囊、射精管，無法于射精時排出。06附睪結(jié)核會傳染嗎?可能會。雖然單純的附睪結(jié)核不會傳染，但繼發(fā)于肺結(jié)核、泌尿系結(jié)核等活動性結(jié)核時，原發(fā)灶結(jié)核具有傳染性。另外，當形成潰瘍瘺管時，結(jié)核病灶分泌物可有結(jié)核菌，具有傳染性。07如何預防附睪結(jié)核？之前已經(jīng)提到，絕大多數(shù)結(jié)核菌感染者是不發(fā)病的，通常只有5-10%的人在一生中的某個時段發(fā)病。一般來說，只有免疫力較差的人感染結(jié)核桿菌后才會發(fā)病。因此，預防附睪結(jié)核最有效的方法就是保持良好的生活方式，提高機體免疫力。另外，因為附睪結(jié)核多繼發(fā)于其他部位結(jié)核，因此，還需要預防其他結(jié)核，尤其是肺結(jié)核。在懷疑肺結(jié)核等其他部位可能結(jié)核后，應及時就診于正規(guī)結(jié)核病專門醫(yī)院。確診后，要嚴格遵醫(yī)囑按療程服藥。08附睪結(jié)核應該怎么治療？首先是要注意休息、營養(yǎng)，避免勞累。治療附睪結(jié)核一般采取藥物治療。目前異煙肼、利福平、毗嗪酰胺、鏈霉素及乙胺丁醇為第一線抗結(jié)核藥物，應用這些藥物治療結(jié)核，6個月即可將結(jié)核菌消滅。結(jié)核病的藥物治療必須遵循早期、適量、聯(lián)合、規(guī)律、全程五大原則，才能徹底消滅結(jié)核桿菌，避免復發(fā)。早期附睪結(jié)核藥物治療即可治愈。但如果局部干癆樣壞死嚴重，累及睪丸，病變較大并有膿腫形成或藥物治療效果不明顯，就需要附睪切除。若睪丸有病變，病變靠近附睪，就需要連同附睪將睪丸部分切除。術(shù)中應盡量保留睪丸。附睪切除后，精囊和前列腺結(jié)核多能逐漸愈合。09附睪切除后能保留生殖能力嗎？如果切除單側(cè)附睪，另一側(cè)附睪健康，則能夠保留部分生殖能力。但如果雙側(cè)附睪切除，則喪失生殖能力。因此，懷疑任何部位結(jié)核或發(fā)現(xiàn)附睪炎癥，都應及時就醫(yī)，切勿耽誤治療的良機，造成不可挽回的后果。2021年04月10日1538
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2019年12月19日1277
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沃奇軍副主任醫(yī)師 浙江省人民醫(yī)院 泌尿外科 一、我們應該知道的關(guān)于“結(jié)核”的基本知識！ 1、泌尿系統(tǒng)由腎、輸尿管、膀胱和尿道等組成。 2、泌尿系統(tǒng)結(jié)核最先發(fā)生、最主要是腎結(jié)核。腎結(jié)核可下行形成輸尿管結(jié)核、膀胱結(jié)核及尿道結(jié)核、附睪結(jié)核等。 3、只要正確地應用抗結(jié)核藥物，多數(shù)可治愈，仍有部分病例需要外科手術(shù)治療。 4、附睪結(jié)核，可引起局部竇道形成，導致失去生育能力。二、臨床表現(xiàn)1.結(jié)核病的全身表現(xiàn)大多沒有明顯結(jié)核病全身中毒癥狀。急性進展期和晚期嚴重病人可出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、盜汗、食欲減退、貧血、消瘦等全身癥狀。雙側(cè)腎結(jié)核或嚴重膀胱結(jié)核對側(cè)腎積水時，可出現(xiàn)浮腫、貧血、惡心、嘔吐、少尿甚至突然無尿等慢性腎功能不全的癥狀；部分腎結(jié)核患者可并發(fā)高血壓。2. 泌尿系結(jié)核的表現(xiàn)早期往往無任何臨床表現(xiàn)，隨著病情的發(fā)展可出現(xiàn)以下表現(xiàn)：（1）尿頻、尿急、尿痛等膀胱剌激征：往往是病人就診時的主訴。尿頻為腎結(jié)核的早期首發(fā)癥狀，每日小便10 余次；隨著病變的進展，尿次增加，每晝夜10～20 余次；夜尿較明顯。最初這些癥狀是由于病腎排除的尿中含有膿液和結(jié)核分枝桿菌，刺激膀胱所致。以后由于膀胱內(nèi)也發(fā)生結(jié)核，形成潰瘍，刺激加劇，因而癥狀加重，在這一階段尿頻更為顯著，每10 余分鐘即小便一次。嚴重的膀胱結(jié)核，造成膀胱攣縮（尿量每次不超過50ml）。由于膀胱容量縮小及粘液潰瘍廣泛，排尿次數(shù)每晝夜可達百余次，晚期攣縮膀胱尿頻極嚴重，甚至類似尿失禁。尿急、尿痛發(fā)生膀胱結(jié)核后，兒童可因排尿劇痛不敢排尿致尿潴留。（2）血尿、膿尿多為終末血尿，多出現(xiàn)在尿頻、尿急、尿痛癥狀之后。部分病例表現(xiàn)為無痛性全程血尿，腎絞痛不常見。膿尿也常見，也可呈膿血尿。有時尿中有干酪物質(zhì)，尿液混濁如米湯樣。（3）可有排尿困難、尿線變細、射程短、排尿無力等。是尿道狹窄的唯一癥狀。（4）一般無明顯腰痛，病側(cè)腎區(qū)壓痛、叩擊痛較少見，很少觸及局部腫塊。形成腎周皮膚竇道、膀胱結(jié)腸瘺、膀胱陰道瘺或穿通腹腔時有相應體征或急腹癥。（5） 合并男性生殖系統(tǒng)結(jié)核者可出現(xiàn)男性生殖系統(tǒng)臨床表現(xiàn):1）附睪逐漸腫大，疼痛不明顯；偶有下墜感或輕微隱痛。個別起病急驟，可有高熱、陰囊迅速腫大、疼痛，類似急性附睪炎；2）類似慢性前列腺炎表現(xiàn)，伴有會陰部不適及輕微直腸部疼痛。病情發(fā)展可出現(xiàn)血精及少精、射精疼痛；3）雙側(cè)附睪及/或睪丸結(jié)核者可致不育癥。三、如何診斷泌尿系結(jié)核⒈ 病史：病史中有慢性膀胱炎臨床表現(xiàn)，經(jīng)抗感染藥物久治不愈，是診斷泌尿系統(tǒng)結(jié)核的重要線索。有肺結(jié)核或其他腎外結(jié)核病灶，附睪、輸精管或前列腺發(fā)現(xiàn)硬結(jié)，陰囊有慢性瘺道；均提示有泌尿系統(tǒng)結(jié)核可能，須進一步檢查。除有明顯原因的膀胱疾患外，都應想到泌尿系統(tǒng)結(jié)核的可能，尤其慢性膀胱炎并伴有血尿，更應考慮泌尿系統(tǒng)結(jié)核病。⒉ 尿常規(guī)檢查：尿液檢查對診斷有重要意義。常規(guī)檢查尿呈酸性，含有蛋白、紅細胞、白細胞。常規(guī)檢查是發(fā)現(xiàn)隱性血尿的重要手段，是提示泌尿系統(tǒng)結(jié)核的最早實驗室指征。3. 尿液細菌學檢查（1）尿呈酸性有大量膿細胞而普通培養(yǎng)無細菌生長；（2）連續(xù)3 次尿沉渣直接涂片約70%的病例可查出抗酸桿菌，需除外包皮垢桿菌、枯草桿菌等抗酸桿菌。（3）如培養(yǎng)或動物接種則90%的病例可得陽性結(jié)果。高度懷疑泌尿系結(jié)核而又查不出結(jié)核分枝桿菌時，不要輕易否定泌尿系統(tǒng)結(jié)核。（4）尿結(jié)核分枝桿菌的快速培養(yǎng)方法，鑒定結(jié)果報告平均7.72 天?，F(xiàn)已報告許多結(jié)核分枝桿菌的快速培養(yǎng)方法，假陰性和假陽性仍是困擾的問題。（5）尿液Xpert MTB/RIF 檢測法具有敏感性和特異性高以及快速等優(yōu)點，是診斷泌尿系統(tǒng)結(jié)核的重要新方法。4．免疫學檢查：結(jié)核免疫學檢查陽性是存在結(jié)核感染的重要依據(jù)。（1）體液免疫檢測包括結(jié)核抗體和抗原的檢測。（2）細胞免疫學檢測包括PPD 皮膚試驗和IGRAs。這些檢測方法對泌尿系統(tǒng)結(jié)核的輔助診斷具有一定的價值。5．膀胱鏡檢查：是確診膀胱結(jié)核最主要的方法。典型病例可見膀胱粘膜充血水腫，結(jié)核結(jié)節(jié)，病變發(fā)展可見結(jié)核性暗紅色大小不等的潰瘍或結(jié)核肉芽創(chuàng)面。當膀胱結(jié)核嚴重時，膀胱鏡檢查有一定的困難，一方面潰瘍易出血，觀察不清；另一面由于膀胱極敏感，在痙攣狀態(tài)下難以觀察，而且病人痛苦大。因此當膀胱容量小于100ml 時，常不能獲得滿意的檢查效果，也不能作輸尿管導尿插入和逆行腎盂造影。病變嚴重、容量過小時，檢查容易發(fā)生創(chuàng)傷，當＜50ml 時即不能檢查。6．腎穿刺活檢： B 超或CT 引導下腎穿剌獲取組織標本，進行病理學和抗酸桿菌涂片及結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)檢查有確診價值。但應注意防止腎周膿腫發(fā)生。7．影像學檢查：包括普通X 平片、造影、超聲、CT、MRI、腎圖等，對早期腎結(jié)核無診斷價值。對盡快明確病變部位與范圍、對側(cè)腎臟是否正常有重要意義。（1）經(jīng)靜脈或逆行腎盂造影片上所見到的典型改變是腎實質(zhì)的破壞或鈣化。早期破壞僅限于一個腎盞，晚期可累及全腎。（2）X 線表現(xiàn)為腎盞邊緣不整齊，如蟲蛀狀或有明顯的空洞，輸尿管邊緣不整齊、僵直與狹窄等。（3）腹部CT 檢查可以比普通X 平片更早發(fā)現(xiàn)腎臟病變，對晚期病變的觀察優(yōu)于靜脈尿路造影，可清楚地顯示擴大的腎盞腎盂，腎實質(zhì)內(nèi)密度減低影、空洞、鈣化，能發(fā)現(xiàn)腎盂腔壁及輸尿管壁的纖維化增厚。增強掃描還能觀察腎功能情況、腎實質(zhì)厚度、腎結(jié)構(gòu)破壞程度，為手術(shù)方案選擇提供客觀依據(jù)。（4）泌尿系結(jié)核B 超圖像可分為腎囊腫型、腎積水型、腎積膿型、腎重度鈣化型和混合型。已診斷腎結(jié)核者，B超可追蹤觀察治療中有無梗阻形成及其發(fā)展，進一步指導治療，經(jīng)濟、無損傷、安全。（5）放射性核素腎圖：對了解兩側(cè)腎功能及尿路通暢程度有一定臨床意義。一側(cè)腎結(jié)核合并對側(cè)腎盂積水時，診斷較為復雜，因在膀胱攣縮的病例難作逆行造影，而腎積水后腎功能低下，靜脈造影常規(guī)方法多不能顯示腎的病變，可在靜脈注入造影劑30～120 分鐘后再攝片，或者采用腎部直接穿刺造影的方法，可見到腎盞、腎盂擴大和輸尿管擴張、紆曲。泌尿系統(tǒng)結(jié)核病延誤診斷的主要原因在于：（1）對膀胱炎的認識不足，輕易地把慢性膀胱炎看成一個原發(fā)的孤立的病變，不了解膀胱炎往往是泌尿系結(jié)核的一個表現(xiàn)。（2）對血尿特別是隱性血尿缺乏認識，未能及時進行泌尿系統(tǒng)結(jié)核病的相關(guān)檢查。（3）不了解泌尿系統(tǒng)和生殖系統(tǒng)結(jié)核病的密切關(guān)系，在出現(xiàn)了生殖系統(tǒng)癥狀如附睪增大時，未能進行尿液檢查。（4）不知道影像學檢查在泌尿系結(jié)核病診斷中作用的有限性，未見腎臟典型大量鈣化及壞死灶即否定結(jié)核病診斷，常把少數(shù)的或孤立的鈣化誤診為結(jié)石，把壞死、液化形成的密度減低影誤判為囊腫等，未能進行尿液的細菌學和免疫學檢查。四、泌尿系結(jié)核怎么治療？⒈ 泌尿系結(jié)核的抗結(jié)核化學藥物治療抗結(jié)核藥物聯(lián)合方案治療是泌尿系統(tǒng)結(jié)核病最基本、最重要的治療，均應執(zhí)行現(xiàn)代結(jié)核病治療的“早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程” 原則，療程參照肺外結(jié)核病。初治病人強化期一般應用利福平、異煙肼、吡嗪酰胺、鏈霉素（或乙胺丁醇）4 藥聯(lián)合3 個月或更長，維持期使用異煙肼、利福平、乙胺丁醇三藥聯(lián)合6 至9 個月，總療程9～12 個月甚至更長。氨基苷類與喹諾酮類藥物在腎內(nèi)濃度較高，且有較好的抗結(jié)核作用，氨基苷類中又以阿米卡星的不良反應較小，喹諾酮類藥物中以莫西沙星作用最強但價格較貴，以左氧氟沙星效價比較好，在腎結(jié)核的治療中可酌情選用。早期病變在化療下大多可治愈。對復治結(jié)核病、合并HIV/AIDS 患者，應適當延長療程。耐藥結(jié)核病需根據(jù)藥物敏感性試驗選用敏感的抗結(jié)核藥物組成聯(lián)合方案治療，具體見耐藥結(jié)核病章節(jié)。需要手術(shù)的泌尿系統(tǒng)結(jié)核病患者，術(shù)前應先抗結(jié)核藥物聯(lián)合方案治療2 個月或以上，術(shù)后必須繼續(xù)抗結(jié)核藥物治療達到保持尿常規(guī)正常和尿結(jié)核分枝桿菌細菌學檢查陰性6 個月或以上，以增加手術(shù)的安全性，減少并發(fā)癥，縮短手術(shù)后恢復的時間，提高治愈率。2.泌尿系結(jié)核的手術(shù)治療由于現(xiàn)代抗結(jié)核病藥物治療的進步，泌尿系統(tǒng)結(jié)核病需要手術(shù)治療的病例經(jīng)顯著減少，但仍是重要治療手段之一。內(nèi)科治療無效，腎臟功能喪失，或腎臟破壞嚴重且抗結(jié)核治療療效差，或有嚴重并發(fā)癥：如輸尿管狹窄、膀胱攣縮伴對側(cè)腎積水時，應積極考慮手術(shù)治療。手術(shù)方式應根據(jù)病變范圍和器官損害程度采取不同的手術(shù)方式。手術(shù)應盡可能地清除結(jié)核病變組織，并盡可能多保留器官功能。（1）腎切除術(shù)：為最常應用的手術(shù)。適用于破壞嚴重、廣泛的一側(cè)腎結(jié)核、腎積膿；范圍較大的干酪空洞型腎結(jié)核；腎盂輸尿管破壞嚴重；一側(cè)腎嚴重破壞或無功能，另一側(cè)病變較輕，在藥物的配合下，可將嚴重一側(cè)的腎切除。腎結(jié)核廣泛鈣化、輸尿管已閉合，即所謂“腎自截”的病例，如無禁忌也應做腎切除。術(shù)時應將有結(jié)核的輸尿管切除。（2）腎部分切除術(shù)：病變局限于腎的一部，且腎盂、輸尿管并無狹窄，經(jīng)藥物治療不見效者，可行腎部分切除術(shù)。作腎部分切除術(shù)后所遺留之腎臟，必須≥1/3～1/2。如果獨腎作腎部分切除時，則至少應保留2/3 的腎臟，以維持全身的正常代謝。人類喪失全部（雙側(cè)）腎之3/4 時，所遺留之1/4 尚能維持身體之正常代謝。腎臟任何部位之病變，皆可由手術(shù)切除。通常是切除腎的一極、半腎或2/3，所余部分一定要保證供血良好和尿液排除系統(tǒng)完整。腎部分切除后至少繼續(xù)化療一年。此手術(shù)的主要并發(fā)癥是術(shù)后出血、尿瘺。防止的方法是手術(shù)時細致地止血，充分切除病變，縫合腎盂粘膜。（3）腎病灶清除術(shù)這種手術(shù)是化療的補充。經(jīng)藥物治療后，在腎內(nèi)病變基本控制，腎盂、輸尿管沒有嚴重阻塞，而個別空洞長期不愈時，可切開局部的結(jié)核性空洞（開放性、閉合性皆可），除去干酪壞死組織，刮除周圍的不健康組織，直接在空洞和腎周圍撒上連霉素或通小塑料管在手術(shù)后一周內(nèi)繼續(xù)局部滴注鏈霉素。手術(shù)切口置引流管2～4 日。此手術(shù)比腎部分切除術(shù)簡單、安全，能保留有功能的腎組織，病人恢復快，適應范圍廣。（4）腎結(jié)核并發(fā)癥的治療主要并發(fā)癥是膀胱結(jié)核、膀胱攣縮、對側(cè)腎積水。膀胱結(jié)核如不嚴重，腎切除后即可恢復。如膀胱攣縮，在膀胱病變愈合后，可用回腸擴大膀胱。由于對側(cè)腎積水的原因不一，治療的方法也不同。如膀胱容量正常，梗阻為輸尿管口狹窄者，切開管口或行輸尿管膀胱吻合術(shù)；如因膀胱容量小，尿回流以致腎積水者，應行回腸、結(jié)腸膀胱擴大術(shù)，同時移植輸尿管于回腸或結(jié)腸上。若病情不允許較大手術(shù)時，可僅行腎或輸尿管造瘺術(shù)。2019年12月18日4346
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張明強主治醫(yī)師 廈門市中醫(yī)院 男科 每年的3月24日是“世界防治結(jié)核病日”。雖然結(jié)核病已經(jīng)不再如魯迅、林徽因等人生活的年代那么可怕，但仍然是目前全球最為嚴峻的公共衛(wèi)生問題之一。 一日，門診來了一位在外院輾轉(zhuǎn)治療近3個月且被診斷為“附睪炎”的患者。為什么治療如此長的時間癥狀沒有緩解，相反此時的附睪尾部大小不等、凹凸不平的硬結(jié)已和陰囊皮膚粘連，而且時發(fā)時愈，形成竇道。因為這位患者其實不是“附睪炎”，而是和“附睪炎”臨床表現(xiàn)非常類似的“附睪結(jié)核”。 或許你知道有肺結(jié)核，但你不一定知道男性生殖系統(tǒng)結(jié)核，更不一定知道附睪結(jié)核，因此今天就帶大家來認識一下“附睪結(jié)核”。 一、“附睪結(jié)核”是什么？ 附睪結(jié)核是最常見的男性生殖系結(jié)核之一，也是全身結(jié)核的一部分。多由泌尿系統(tǒng)結(jié)核播散而成。目前認為附睪結(jié)核幾乎都是血源播散而來。如系雙側(cè)病變，則可能影響生育能力，導致不育的發(fā)生。 二、“附睪結(jié)核”有什么主要的臨床表現(xiàn)？ 1、多見于20-40歲的青壯年。既往患有腎結(jié)核或生殖系其他結(jié)核病史。 2、附睪尾部可捫及大小不等、凹凸不平、壓痛輕微之硬結(jié)。有時延及整個附睪。偶可累及睪丸和并發(fā)睪丸鞘膜積液。患有精索增粗，輸精管上出現(xiàn)串珠狀結(jié)節(jié)。 3、起病緩慢。開始偶有陰囊酸脹感，疲勞時加重。有的局部疼痛逐漸加重，皮色轉(zhuǎn)為紫暗，形成寒性膿瘍，與陰囊皮膚粘連。潰后膿出黏膩，漸變稀薄，夾有豆腐渣樣壞死組織，時發(fā)時愈，形成竇道。 4、一般無明顯全身癥狀。后期可有低熱、盜汗、腰酸等癥狀。 三、中醫(yī)的認識及治療 歷代醫(yī)家將痰濕流注于腎子的瘡癆性疾病稱之為“子痰”，根據(jù)疾病的不同階段，其病因病機一般分為痰濕流結(jié)、痰熱互結(jié)及氣血兩虛。治療上初期以補腎溫經(jīng)、活血散寒、化痰散結(jié)為主，方選陽和湯加味；成膿則宜滋陰除濕、清熱透膿，方選滋陰除濕湯加減；潰后則宜補腎化痰、益氣托膿，方選十全大補湯加減。 四、如何預防和護理？ 檢查發(fā)現(xiàn)患有附睪結(jié)核，應到正規(guī)醫(yī)院就診，在專業(yè)醫(yī)生指導下治療。 1、預防：注意調(diào)攝心情，加強鍛煉，以增強體質(zhì)，提高抗病能力；保證充足睡眠，勞逸適度，增強營養(yǎng)；調(diào)試寒溫，少食醇酒厚味和甜食，不吸煙。身體其他部位患有結(jié)核如肺結(jié)核，務必要科學規(guī)范化抗結(jié)核治療。 2、護理：注意保持陰囊清潔。如陰囊墜脹疼痛明顯者，可用陰囊托托起陰囊，以緩解癥狀。調(diào)暢情志，保持良好的心態(tài)。適度鍛煉，節(jié)制房事。禁食辛辣醇酒厚味，飲食宜清淡。加強營養(yǎng)，多食高蛋白、高維生素食物。2019年12月12日2062
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劉建震副主任醫(yī)師 河北省胸科醫(yī)院 泌尿外科 輸尿管結(jié)核是由于腎結(jié)核的結(jié)核菌下行至輸尿管所引起的結(jié)核病變。首先侵犯輸尿管黏膜，逐漸侵犯黏膜下層及肌層，并形成潰瘍，潰瘍基底部纖維化使輸尿管管腔狹窄，甚至完全閉塞。輸尿管結(jié)核是由什么原因引起的？ (一)發(fā)病原因輸尿管結(jié)核(tuberculosis of ureter)繼發(fā)于腎結(jié)核，結(jié)核分枝桿菌首先侵犯輸尿管黏膜，向深部發(fā)展達黏膜下層及肌層，最終發(fā)生纖維化，致輸尿管狹窄、變硬、增粗和僵直，甚至完全梗阻。(二)發(fā)病機制泌尿系結(jié)核感染先發(fā)生于腎臟，病變主要在腎髓質(zhì)及腎乳頭，呈進行性發(fā)展，引起組織破壞，形成空洞?？斩措S之破壞增大，與腎盂相通，結(jié)核分枝桿菌及其結(jié)核性物質(zhì)隨尿液排入膀胱，結(jié)核菌下行至輸尿管，引起結(jié)核病變。輸尿管狹窄多見于輸尿管膀胱連接部的膀胱壁段，其次為腎盂輸尿管連接部，其他部位亦可發(fā)生，可呈節(jié)段性狹窄。輸尿管結(jié)核有哪些表現(xiàn)及如何診斷？ 病人多有肺結(jié)核或腎結(jié)核病史。早期有尿頻、尿急、尿痛和血尿癥狀。晚期輸尿管梗阻可出現(xiàn)腰痛，甚至皮膚竇道，伴低熱、乏力等消耗癥狀。有嚴重腎積水時，可以觸及增大的腎臟，腎區(qū)有叩痛。輸尿管結(jié)核常繼發(fā)于腎結(jié)核，臨床表現(xiàn)常類似，確診靠病史、化驗及影像學檢查。IVU對了解腎臟功能和破壞程度及輸尿管狹窄部位有重要價值。輸尿管結(jié)核應該做哪些檢查？ 血沉增快，尿液有大量紅細胞、白細胞，有時可找到結(jié)核桿菌。1.膀胱鏡檢查 可見膀胱黏膜充血或結(jié)核性結(jié)節(jié)，輸尿管口周圍明顯。2.IVU檢查 早期輸尿管結(jié)核主要表現(xiàn)為輸尿管擴張，粗細不一，邊緣不規(guī)則，失去自然形態(tài)，有時呈串珠狀。晚期表現(xiàn)為攣縮而僵直，可有條索狀鈣化。重度輸尿管狹窄可造成患側(cè)腎臟及輸尿管不顯影，逆行造影可顯示輸尿管病變情況。3.CT檢查 只有大范圍的連續(xù)掃描，才能顯示輸尿管中段和遠端的狹窄,否則只能顯示腎盂及輸尿管的擴張。對近端輸尿管狹窄,CT在顯示腎結(jié)核的同時,常能顯示輸尿管管壁增厚和管腔縮小。CT還可以顯示輸尿管管壁的鈣化，并與輸尿管結(jié)石鑒別。4.MRI檢查 可以很好地顯示擴張的輸尿管及輸尿管狹窄處，在一定程度上能代替?zhèn)鹘y(tǒng)的IVU。在腎結(jié)核的顯示上，MRI較CT無明顯的優(yōu)勢。輸尿管結(jié)核容易與哪些疾病混淆？ 1.輸尿管腫瘤 輸尿管腫瘤中常見良性病變?yōu)檩斈蚬芟⑷猓瑦盒圆∽優(yōu)檩斈蚬馨?。與輸尿管結(jié)核均引起病變以上輸尿管擴張，腎積水和腎功能減退。輸尿管腫瘤的特點是病人多以無痛性血尿就診;排泄性及逆行性尿路造影，顯示輸尿管病變處有充盈缺損，病變以上輸尿管擴張，其黏膜光滑，不像輸尿管結(jié)核那樣病變范圍廣泛，呈蟲蝕狀、串珠狀改變。輸尿管可因積水而呈S樣改變，但無僵直的表現(xiàn);尿液中脫落細胞檢查可陽性。2.輸尿管炎性狹窄 由非特異性感染引起，多繼發(fā)于腎盂腎炎、膀胱炎。排泄性和逆行性尿路造影顯示輸尿管炎癥部位局限性狹窄，狹窄部位以上輸尿管擴張、腎積水，應加以鑒別。但腎盂、腎盞無破壞性改變;尿液細菌培養(yǎng)陽性，而結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陰性。膀胱鏡檢查膀胱黏膜有水腫、充血，但無結(jié)核結(jié)節(jié)、肉芽創(chuàng)面和潰瘍。其臨床表現(xiàn)為輸尿管炎特點，由于輸尿管蠕動而發(fā)生陣發(fā)性絞痛。而輸尿管結(jié)核以尿頻、尿急、尿痛為主要臨床表現(xiàn)，兩者有區(qū)別。3.輸尿管周圍炎 輸尿管周圍炎病因不明。其病變發(fā)生為腹膜后纖維組織增生，增生的組織包繞一側(cè)或雙側(cè)輸尿管。常見于輸尿管腎盂交界處和髂血管分叉處。但也可以累及盆腔以上輸尿管甚至腎臟。由于纖維組織包繞輸尿管導致輸尿管狹窄，輸尿管僵直，腎積水，兩者需加以鑒別。輸尿管周圍炎少見，較少有尿頻、尿急、尿痛，排泄性及逆行性尿路造影顯示輸尿管向中線移位，管腔變細，但輸尿管管腔光滑，無蟲蝕狀及串珠狀改變，腎內(nèi)無破壞病灶;膀胱鏡檢查膀胱黏膜無結(jié)核結(jié)節(jié)、肉芽創(chuàng)面和潰瘍;尿液檢查膿細胞少見，無米湯樣膿尿。輸尿管結(jié)核可以并發(fā)哪些疾??？ 結(jié)核性輸尿管狹窄的主要并發(fā)癥是造成上尿路梗阻、腎積水晚期導致腎功能衰竭。輸尿管結(jié)核應該如何預防？ 預防泌尿生殖系結(jié)核的根本措施是預防肺結(jié)核，由于近年來分子生物學的進展，美國防病中心(1989)提出20年內(nèi)消除結(jié)核病的戰(zhàn)略規(guī)劃，人類可能運用新的預防、診斷及治療方法來消滅結(jié)核病，輸尿管結(jié)核應該如何治療？ (一)治療治療首先是抗結(jié)核藥物的應用，手術(shù)治療方法取決于輸尿管病變的部位、長度和腎功能情況。堅持聯(lián)合用藥和足夠長療程是治療徹底的關(guān)鍵。1.抗結(jié)核藥物治療 是最主要措施，具體同腎結(jié)核藥物治療方法。2.手術(shù)治療 術(shù)前、術(shù)后均應用抗結(jié)核藥物，原則同腎結(jié)核，具體手術(shù)方法為：（1）病變較輕或狹窄段較短者，可通過輸尿管鏡給予擴張。（2）病變段切除，行輸尿管-腎盂或輸尿管-膀胱吻合。(3)長段輸尿管狹窄患腎功能良好時，可行輸尿管全長切除+回腸代輸尿管術(shù)。(4)長段輸尿管狹窄患腎功能差或已自截，應行腎、輸尿管全長切除。(二)預后早期輸尿管結(jié)核經(jīng)治療可以完全恢復，也可進一步發(fā)展形成纖維化和肉芽組織，使管壁增厚，管腔狹窄和閉塞，導致腎功能嚴重損害。2012年01月17日5324
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胡科兵 主治醫(yī)師
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