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張維宇主治醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 泌尿外科 泌尿生殖系結(jié)核是全身結(jié)核病的一部分，多數(shù)繼發(fā)于肺結(jié)核，少數(shù)繼發(fā)于腸結(jié)核或骨關(guān)節(jié)結(jié)核，可累及腎、輸尿管、膀胱、尿道、前列腺、精囊、睪丸、輸精管、輸卵管等部位。泌尿生殖系結(jié)核在男性中高發(fā)(男女比例為2：1)，40~50歲為高發(fā)年齡，部分患者發(fā)病隱匿，5%~10%患者無(wú)任何臨床表現(xiàn)。對(duì)于免疫功能低下患者，如感染HIV、移植術(shù)后、長(zhǎng)期使用激素等免疫抑制劑物等，如合并疑似癥狀，應(yīng)對(duì)結(jié)核進(jìn)行重點(diǎn)排查。國(guó)內(nèi)外約93%的患者在發(fā)病的不同時(shí)期會(huì)被作為泌尿系感染診治。(一)泌尿系統(tǒng)結(jié)核根據(jù)泌尿系結(jié)核進(jìn)展的不同時(shí)期，臨床表現(xiàn)差異較大。局限腎臟皮質(zhì)期：早期由血行播散感染至腎臟皮質(zhì)，(最主要的是腎結(jié)核)起病緩慢，早期往往無(wú)任何臨床癥狀，成為病理性腎結(jié)核，因此極易漏診，多數(shù)早期被控制后，不發(fā)展為臨床型腎結(jié)核，有些腎結(jié)核在皮質(zhì)內(nèi)形成肉芽腫，潛伏期可長(zhǎng)達(dá)數(shù)十年，當(dāng)患者抵抗力減弱時(shí)，再次進(jìn)展。此階段患者常無(wú)明顯的臨床癥狀，多有血行播散的臨床表現(xiàn)，如長(zhǎng)時(shí)間低熱、咳嗽等情況。如全身結(jié)核控制后，泌尿系往往無(wú)明顯的臨床表現(xiàn)，因結(jié)核局限于腎臟皮質(zhì)，化驗(yàn)結(jié)果也常正常，偶能檢測(cè)到結(jié)核桿菌。侵犯腎臟實(shí)質(zhì)及集合系統(tǒng)：隨著疾病進(jìn)展，腎臟結(jié)核可進(jìn)一步侵犯腎乳頭、腎臟盞頸甚至腎盂輸尿管連接部，臨床上可表現(xiàn)為膿尿、腰痛、血尿等，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)可見(jiàn)尿紅細(xì)胞及膿細(xì)胞。因尿里感染可能導(dǎo)致排尿癥狀，如尿頻、尿痛等。此時(shí)腎臟積水表現(xiàn)常無(wú)特異性，診斷泌尿系結(jié)核亦較困難。如已經(jīng)表現(xiàn)出典型的“調(diào)色盤(pán)樣”腎積水，?？蓭椭R床醫(yī)師診斷結(jié)核，IVP可見(jiàn)“蟲(chóng)噬樣”改變。侵犯輸尿管及膀胱：此階段的泌尿系結(jié)核已完全侵犯腎臟，侵犯輸尿管后，?？捎心I積水引起的腰部疼痛，因有些患者腎臟亦被結(jié)核菌破壞，功能差，所以也可無(wú)此表現(xiàn)。侵犯膀胱后，可引起結(jié)核性膀胱炎，此時(shí)期的癥狀包括尿頻、尿急，有些因膀胱潰瘍出血，可表現(xiàn)出血尿，常終末以血尿?yàn)橹?。其中，泌尿系結(jié)核最主要的是腎結(jié)核，起病緩慢，早期往往無(wú)任何臨床癥狀，因此極易漏診。隨病程進(jìn)展，多數(shù)患者呈現(xiàn)下尿路癥狀，其中最主要為尿頻。1.膀胱刺激癥狀膀胱刺激癥狀是腎結(jié)核的最主要和最早的癥狀。45%~80%患者都有該癥狀?；颊唛_(kāi)始先有尿頻，白天及夜間的排尿次數(shù)都逐漸增加，排尿次數(shù)由最初的每天數(shù)次增加到數(shù)十次，嚴(yán)重者每小時(shí)數(shù)次，直至出現(xiàn)類似尿失禁現(xiàn)象。排尿時(shí)有灼熱感并伴有尿急。尿頻開(kāi)始是由于含有膿細(xì)胞及結(jié)核桿菌的尿液刺激膀胱所引起，以后則由于膀胱黏膜為結(jié)核菌感染，結(jié)核性膀胱炎所致。隨著結(jié)核病變逐漸加重，膀胱刺激癥狀也越顯著。但腎自截出現(xiàn)時(shí)干酪樣壞死物停止進(jìn)入膀胱內(nèi)，膀胱刺激征狀有所緩解，但也可最終發(fā)展為膀胱攣縮。2.血尿血尿是泌尿系結(jié)核的第2個(gè)重要癥狀發(fā)生率70%~80%，多在尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激征發(fā)生后出現(xiàn)，部分患者血尿也可是最初癥狀。血尿的來(lái)源可為腎臟和膀胱，而以膀胱病變?yōu)橹?。血尿的程度不等，多為輕度肉眼血尿或顯微鏡下血尿約有3%的病例為明顯肉眼血尿且為唯一首發(fā)癥狀。血尿多以終末血尿居多。若血尿來(lái)源于腎臟，則可為全程血尿并伴不同程度的腎絞痛。3.膿尿泌尿系結(jié)核患者一般均有不同程度的膿尿，發(fā)生率為20%。顯微鏡下尿內(nèi)可見(jiàn)大量膿細(xì)胞嚴(yán)重者尿呈米湯樣，也可混有血液，呈膿血尿。膿尿是由于腎和膀胱的結(jié)核性炎癥造成組織破壞，尿液中出現(xiàn)大量膿細(xì)胞，尿液內(nèi)也可出現(xiàn)干酪樣壞死組織。4.腰痛發(fā)生率為10%。腎結(jié)核病變嚴(yán)重者可弓起結(jié)核性膿腎，腎體積增大，出現(xiàn)腰痛。若有對(duì)側(cè)腎積水，可在對(duì)側(cè)出現(xiàn)腰酸腰痛癥狀。少數(shù)患者在血塊、膿塊通過(guò)輸尿管時(shí)可引起腎絞痛。長(zhǎng)期不愈合的腎臟-皮膚竇道，特別是在手術(shù)或腎造瘺術(shù)后出現(xiàn)的，應(yīng)重點(diǎn)進(jìn)行泌尿系結(jié)核排查。5.全身癥狀泌尿系結(jié)核全身癥狀多不明顯。只當(dāng)腎結(jié)核破壞嚴(yán)重，腎臟積膿或嚴(yán)重膀胱結(jié)核對(duì)側(cè)腎積水時(shí)，病情加重，或出現(xiàn)全身其他部位的結(jié)核病灶時(shí)，患者可出現(xiàn)全身癥狀如消瘦、手力、發(fā)熱、盜汗等，有時(shí)可突然出現(xiàn)無(wú)尿。6.其他癥狀輸尿管結(jié)核少見(jiàn)，多為腎結(jié)核累及輸尿管。最常見(jiàn)的受累部位為輸尿管下1/3部分，本病很少累及腎盂輸尿管連接處。少數(shù)情況下累及整個(gè)輸尿管。常在腎結(jié)核治療期間或恢復(fù)期出現(xiàn)數(shù)輸尿管下段梗阻，甚至腎功能喪失，需引起關(guān)注。膀胱結(jié)核早期和腎結(jié)核同時(shí)存在，也見(jiàn)于卡介苗灌注后發(fā)生的結(jié)核性膀胱炎。晚期大量結(jié)核病灶纖維化，膀胱壁攣縮，膀胱容量小于50ml時(shí)，稱為“結(jié)核性小膀胱”，或攣縮膀胱，主要臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重的尿頻、尿急和充盈性尿失禁。其他的臨床表現(xiàn)：有些結(jié)核不特異，僅表現(xiàn)為一側(cè)的腎積水，局部輸尿管的局限性狹窄，臨床表現(xiàn)較輕。尿道結(jié)核：主要發(fā)生在男性，較少見(jiàn)，病變往往從前列腺、精囊直接蔓延到后尿道或由膀胱結(jié)核感染而來(lái)，也可見(jiàn)于卡介苗灌注的患者。結(jié)核感染先于黏膜上形成結(jié)核結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)，擴(kuò)大互相融合形成潰瘍的基底，肉芽組織纖維化引起狹窄梗阻。梗阻形成后將使腎結(jié)核惡化，破壞加重。主要臨床表現(xiàn)為尿道分泌物、尿頻、尿痛、尿道出血或血尿；排尿困難，尿線變細(xì)、尿射程縮短、排尿無(wú)力；會(huì)陰部捫及粗、硬呈索條狀的尿道或形成尿道瘺；尿道狹窄易發(fā)生尿道周圍炎、尿道周圍膿腫或繼發(fā)感染、破潰后形成尿道瘺，可發(fā)生尿道直腸瘺：尿道造影示尿道狹窄，狹窄范圍常較廣；尿道分泌物直接涂片找到結(jié)核菌有助診斷；經(jīng)尿道行活組織檢查可確診，極少數(shù)患者需要作尿道活組織檢查，但由于尿道狹窄性病變，尿道鏡檢查受到限制。腎上腺結(jié)核：腎上腺結(jié)核會(huì)導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)功能減退，同時(shí)可導(dǎo)致醛固酮、皮質(zhì)醇、性激素分泌減少，反饋性地使ACTH增加，從而會(huì)有一系列表現(xiàn)：①ACTH增加導(dǎo)致促黑素增多，繼而引起全身皮膚色素沉著增加；②醛固酮減少：低血鈉、高血鉀，血壓降低，易發(fā)直立性暈厥及多系統(tǒng)反應(yīng)性降低表現(xiàn)；③皮質(zhì)醇減少：低血糖、易感染、貧血：④性激素減少：男性性功能減退，女性月經(jīng)失調(diào)。有60%~100%的患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的疲勞、厭食、體重減輕、惡心、嘔吐、低血壓、皮膚色素沉著等癥狀。此病發(fā)病年齡沒(méi)有特異性，以20~50歲女性患者發(fā)病居多，這些患者中94.7%可找到腎上腺外的結(jié)核改變，沒(méi)有腎上腺外結(jié)核灶患者僅占5.3%。(二)男性生殖系結(jié)核男性腎結(jié)核患者中50%~70%合并生殖系統(tǒng)結(jié)核。泌尿系結(jié)核患者體格檢查多無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，約50%體檢異常出現(xiàn)在男生殖系統(tǒng)，如附睪、前列腺、輸精管。部分患者無(wú)臨床表現(xiàn)，可在手術(shù)標(biāo)本中偶然發(fā)現(xiàn)，如前列腺電切，睪丸切除或陰囊腫物穿刺。男性生殖系結(jié)核可導(dǎo)致不育。1.附睪結(jié)核發(fā)病年齡與腎結(jié)核相同，多見(jiàn)于20~40歲。臨床上最常見(jiàn)的男性生殖系統(tǒng)結(jié)核為附睪結(jié)核，可單發(fā)或累及雙側(cè)附睪。約62%患者合并泌尿系結(jié)核，但也可直接來(lái)源于結(jié)核的血行傳播，故臨床遇到附睪結(jié)核患者應(yīng)注意檢查泌尿系統(tǒng)。附睪結(jié)核一般發(fā)展緩慢，尤以附睪尾部發(fā)病多見(jiàn)，附睪逐漸腫大，無(wú)明顯疼痛，腫大的附睪可與陰囊粘連形成寒性膿腫，若膿腫繼發(fā)感染，則可出現(xiàn)局部紅、腫、熱、痛，膿腫破潰流出黏液及干酷樣壞死物后，形成竇道。個(gè)別患者起病急驟、高熱、疼痛、陰囊迅速增大，類似急性附睪炎，待炎癥消退后，留下硬結(jié)、皮膚粘連、陰囊竇道。雙側(cè)發(fā)病者可致不育。體檢可于附睪尾部觸及大小不等硬結(jié)，偶有壓痛；嚴(yán)重者附睪、睪丸分界不清，輸精管增粗呈串珠狀，偶見(jiàn)少量鞘膜積液。2.睪丸結(jié)核單純睪丸結(jié)核者極少，常和附睪結(jié)核同時(shí)發(fā)生。約30%患者累及雙側(cè)，12%患者合并皮膚竇道，局部可表現(xiàn)為睪丸輕度疼痛和下墜。早期不易確診，少數(shù)急性發(fā)病。伴輸精管增厚時(shí)，可觸及結(jié)節(jié)，或呈串珠樣改變。合并鞘膜積液時(shí)，可觸及睪丸有囊性感，增大明顯。合并前列腺結(jié)核、精囊結(jié)核時(shí)可有尿頻尿急、尿痛、性欲低下、陽(yáng)萎、遺精、早泄、血精等臨床表現(xiàn)。3.前列腺結(jié)核可為繼發(fā)結(jié)核也可由性傳播，79%合并泌尿系結(jié)核，31%合并睪丸附睪結(jié)核，5%未合并其他部位結(jié)核。70%死于結(jié)核的患者在尸檢中發(fā)現(xiàn)前列腺結(jié)核。早期前列腺結(jié)核臨床表現(xiàn)多不明顯，一般表現(xiàn)為類似于慢性前列腺炎的癥狀，會(huì)陰部不適和隊(duì)脹感、肛門(mén)和睪丸疼痛、大便時(shí)疼痛，疼痛向髖部放射，癥狀逐漸加重。也可表現(xiàn)為全身癥狀，血精、精液減少、射精疼痛、排尿費(fèi)力、性功能減退等。前列腺液與精液的結(jié)核桿菌檢查陽(yáng)性率10%左右；經(jīng)直腸前列腺彩超和X線平片可見(jiàn)前列腺鈣化影。嚴(yán)重者，在尿道造影檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)有空洞狀破壞。尿道鏡檢查可發(fā)現(xiàn)3種典型的變化：前列腺尿道擴(kuò)張，尿道黏膜充血、結(jié)核性潰瘍或增厚：前列腺導(dǎo)管開(kāi)口擴(kuò)張，呈高爾夫球洞狀；前列腺尿道黏膜呈級(jí)形小梁改變。也可引起血PSA升高。對(duì)于膀胱卡介苗灌注的患者也應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注。4.精囊和輸精管結(jié)核多數(shù)為慢性病程，逐漸發(fā)展，早期癥狀多不明顯，一般表現(xiàn)為前列腺炎相似癥狀，伴有會(huì)陰部不適和輕微的直腸疼痛。病變進(jìn)一步進(jìn)展時(shí)可出現(xiàn)射精痛，血精及精液減少，或有尿頻尿急、尿痛、血尿等癥狀。如病變引起雙側(cè)輸精管梗阻，并有串珠狀的硬結(jié)，患者將失去生育能力。行直腸指診時(shí)可發(fā)現(xiàn)前列腺精囊硬結(jié)，少數(shù)嚴(yán)重病例形成空洞并干會(huì)陰部破潰，流膿形成竇道。5.陰莖結(jié)核陰莖結(jié)核主要通過(guò)性傳播，表現(xiàn)于陰莖頭、體部結(jié)節(jié)與陰莖包皮慢性潰瘍，潰瘍一般無(wú)疼痛，久治不愈，邊界清楚，周圍質(zhì)硬，表面常有灰黃色乳樣分泌物附著，基底多為肉芽組織或干酪樣壞死組織，常合并細(xì)菌感染，常規(guī)抗感染效果差，抗結(jié)核有效。發(fā)病可以在陰莖皮膚表面，也可以在陰莖海綿體內(nèi)，或和尿道結(jié)核同時(shí)存在。隨著潰瘍的不斷增大，會(huì)出現(xiàn)腹股溝淋巴結(jié)腫大。當(dāng)結(jié)核侵犯到海綿體時(shí)，陰莖會(huì)因瘢痕形成而彎曲。經(jīng)久不愈的潰瘍以后演變成結(jié)核瘺管，如伴有結(jié)核性尿道炎時(shí)會(huì)發(fā)生尿道狹窄。陰莖結(jié)核有時(shí)會(huì)與陰莖癌、性病下疳混淆，需通過(guò)活體檢查或潰瘍面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)查出結(jié)核桿菌。2022年09月29日
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張志杰副主任醫(yī)師 河南省傳染病醫(yī)院 結(jié)核病科 泌尿系結(jié)核包括發(fā)生于腎臟、輸尿管、膀胱和尿道的結(jié)核,后三者都是起源于腎結(jié)核的繼發(fā)病變。因此腎結(jié)核在泌尿系結(jié)核中占有及其重要的地位，處于診治泌尿系結(jié)核的中心地位。本文綜合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，以腎結(jié)核為重點(diǎn)就“泌尿系結(jié)核的診斷與治療進(jìn)展”作一總結(jié),以提高對(duì)泌尿系結(jié)核的認(rèn)識(shí)水平。泌尿系結(jié)核的流行病學(xué)國(guó)內(nèi)外泌尿系結(jié)核的發(fā)病率在近幾十年間都發(fā)生了巨大的變化。國(guó)外以美國(guó)為例，結(jié)核發(fā)病率在1985年之前表現(xiàn)為逐年降低，其后由于艾滋病、移民以及忽視公共衛(wèi)生等原因結(jié)核發(fā)病率又有所上升。在1992年之后結(jié)核發(fā)病率又逐年降低，當(dāng)前是結(jié)核發(fā)病率最低點(diǎn)[1]。在我國(guó)建國(guó)前后,結(jié)核病,包括泌尿系結(jié)核還是一種常見(jiàn)的傳染性疾病，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展,抗結(jié)核有效藥物的發(fā)現(xiàn),早期診斷技術(shù)的進(jìn)步,有效的疫苗以及營(yíng)養(yǎng)狀況的改善等,人類對(duì)結(jié)核的抵抗力逐漸增強(qiáng)。在其后的數(shù)十年間泌尿系結(jié)核發(fā)病例顯著降低。以北京大學(xué)泌尿外科研究所50年住院病種構(gòu)成分析為例，1951年至1960年間泌尿系結(jié)核病例居首位，占26.08％，其后逐年顯著降低。在1991年至2000年間泌尿系結(jié)核僅占住院病例的2.64％。泌尿系結(jié)核的臨床表現(xiàn)泌尿系結(jié)核好發(fā)于20-40歲青壯年，男性多于女性。近年女性患者及老年患者有增多趨勢(shì)。小兒患者少見(jiàn),大部分在10歲以上。腎結(jié)核病變?cè)谀I臟,表現(xiàn)在膀胱,早期一般無(wú)明顯臨床癥狀,只在尿液檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)異常。腎結(jié)核典型臨床特征為尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀，部分患者還伴有血尿。據(jù)統(tǒng)計(jì)以往具有尿頻、尿急、尿痛典型膀胱刺激癥狀的腎結(jié)核患者約占77.6％。腎結(jié)核的腎區(qū)壓痛等局部癥狀少見(jiàn)，只占約10％。全身癥狀也多不明顯，只有腎臟積膿或者合并其它器官結(jié)核時(shí)才出現(xiàn)發(fā)熱、消瘦、乏力、盜汗等全身癥狀。雙側(cè)腎結(jié)核或者一側(cè)腎結(jié)核對(duì)側(cè)腎積水時(shí)可以慢性腎功能不全癥狀首發(fā)。輸尿管結(jié)核表現(xiàn)為輸尿管增粗、變硬，形成僵直的索條，肌肉收縮功能減退，嚴(yán)重時(shí)輸尿管完全閉鎖。尿道結(jié)核多發(fā)生于男性，主要病理改為尿道狹窄和潰瘍形成，臨床表現(xiàn)為排尿困難。近些年來(lái)，由于奎諾酮類抗菌藥物的應(yīng)用等原因,不典型泌尿系結(jié)核所占比例有增加的趨勢(shì)。不典型病例不存在上述三大癥狀或存在其中一種且極其輕微或以腰痛為首發(fā)癥狀,少數(shù)患者毫無(wú)自覺(jué)癥狀。但不典型病例不等于患者處于發(fā)病早期。有研究顯示1999-2001年腎結(jié)核不典型病例有高達(dá)69.9%。給泌尿系結(jié)核的早期診斷帶來(lái)困難泌尿系結(jié)核的診斷泌尿系結(jié)核的診斷主要靠詳細(xì)的詢問(wèn)病史，全面的體格檢查，并且根據(jù)尿常規(guī)、尿找抗酸桿菌等以及多種影像學(xué)方法綜合應(yīng)用。近些年免疫學(xué)及分子生物學(xué)方法診斷泌尿系結(jié)核也開(kāi)始在臨床應(yīng)用。尿常規(guī)檢查紅細(xì)胞、白細(xì)胞和PH值是泌尿系結(jié)核診斷和隨訪療效時(shí)最常用的輔助檢查。腎結(jié)核早期可無(wú)任何癥狀,只在尿檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)異常。有研究顯示腎結(jié)核患者鏡下血尿發(fā)生率為50％，國(guó)內(nèi)有研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)在349例腎結(jié)核患者中,尿常規(guī)異常者占75.1%,膿尿占62.2%。結(jié)核桿菌為嚴(yán)格需氧細(xì)菌，生長(zhǎng)緩慢，倍增時(shí)間為15-20小時(shí)。尿找抗酸桿菌是診斷和治療泌尿系結(jié)核的關(guān)鍵。連續(xù)3次收集24h或清晨第一次尿沉渣直接涂片并作抗酸染色,方法簡(jiǎn)便,是最可信賴的輔助檢查。文獻(xiàn)報(bào)告其敏感性為22-81%。結(jié)核桿菌培養(yǎng)雖然可以進(jìn)行細(xì)菌耐藥性檢測(cè)，但所需時(shí)間較長(zhǎng),限制了其臨床應(yīng)用。近些年用于診斷泌尿系結(jié)核的新方法還包括應(yīng)用放射免疫法或者酶聯(lián)免疫法測(cè)定結(jié)核抗體，與病理診斷符合率為82％。分子生物學(xué)方法包括應(yīng)用結(jié)核菌特異性探針的雜交技術(shù)以及多聚酶聯(lián)反應(yīng)（PCR），為泌尿系結(jié)核的特異診斷提供了新途徑。其中尿PCR檢測(cè)具有靈敏度高、反應(yīng)快速的特點(diǎn),作為結(jié)核桿菌檢測(cè)方法已廣泛應(yīng)用于臨床,其陽(yáng)性率達(dá)50.0%～90.0%。但此方法操作要求嚴(yán)格,標(biāo)本易污染,有一定比例的假陽(yáng)性和假陰性反應(yīng)。因此，這些檢查結(jié)果還需要與臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查等相結(jié)合,才能發(fā)揮其臨床價(jià)值。泌尿系結(jié)核的確定性診斷除了病原學(xué)檢查外，還需輔助以影像學(xué)檢查；在尿中發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌以后還應(yīng)該通過(guò)影像學(xué)方法進(jìn)一步了解結(jié)核對(duì)泌尿系統(tǒng)的破壞程度、腎臟的功能以及膀胱的容量等。B超檢查診斷泌尿系結(jié)核的準(zhǔn)確性受醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)、病變程度等多種因素影響。因此B超對(duì)泌尿系結(jié)核的診斷符合率從24-91％不等。腎結(jié)核病理改變的多樣性導(dǎo)致超聲表現(xiàn)的多樣性,有學(xué)者將腎結(jié)核B超表現(xiàn)分為6型,即囊腫型、積水型、積膿型、炎癥萎縮型、鈣化型和混合型。?平片對(duì)泌尿系結(jié)核的診斷意義在于發(fā)現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)鈣化，其中“自截腎”表現(xiàn)為腎臟廣泛鈣化。靜脈尿路造影(IVP)在腎盂腎盞破壞，梗阻積水變形時(shí)有較大價(jià)值,可顯示上述病變，同時(shí)還能了解雙腎功能。其中分離性、不均衡性腎積水是腎結(jié)核中晚期的典型IVP征象，可以區(qū)別于非結(jié)核性腎積水。分離性腎積水,表現(xiàn)為腎小盞、大盞重度積水,而腎盂、輸尿管不積水或僅輕度積水、擴(kuò)張；不均勻性腎積水,即腎小盞、大盞積水程度在不同部位表現(xiàn)嚴(yán)重程度不一致。上述兩種腎積水形態(tài)在腎結(jié)核中發(fā)生率較高,有一定的特征性。但腎結(jié)核中晚期腎實(shí)質(zhì)破壞嚴(yán)重,常不顯影,大劑量靜脈尿路造影可使部分腎功能差者顯影。???????????????對(duì)靜脈尿路造影顯影差的腎結(jié)核患者,如無(wú)膀胱攣縮表現(xiàn)，仍可以試行膀胱鏡下逆行插管造影,還可以同時(shí)對(duì)膀胱病變進(jìn)行觀察和組織活檢。以往逆行插管失敗的患者還可以接受腎穿刺造影，但這兩種造影檢查方法都為侵襲性，有誘發(fā)感染的顧慮，同時(shí)高速螺旋CT的出現(xiàn)，使得CT泌尿系重建在很大程度上可以取代逆行插管造影和腎穿刺造影，因此侵襲性尿路造影的臨床應(yīng)用逐漸減少。CT能清楚顯示腎臟的橫斷解剖,對(duì)腎的鈣化及腎內(nèi)空洞檢出率高。能較準(zhǔn)確反映雙腎功能,周圍受累情況,是制定合理的手術(shù)方案的重要依據(jù)。診斷中晚期腎結(jié)核符合率最高可達(dá)100%。CT特征性改變:空洞表現(xiàn)為低密度區(qū),由于纖維化的存在,空洞呈向心性排列,故其斷面呈囊狀“花瓣”狀排列,多發(fā)者圍繞腎盂排列，增強(qiáng)掃描?？砂l(fā)現(xiàn)所謂“調(diào)色板”樣較為特征性的改變。輸尿管增粗壁厚，病變范圍較廣泛,也具有一定特異性。???對(duì)腎不顯影的疑難病例可行核磁水成像（MRU）檢查,可以顯示:腎實(shí)質(zhì)內(nèi)腎乳頭破壞,膿腔形成,腎盞擴(kuò)張程度不均,排列紊亂,輸尿管僵直,邊界不光滑或輸尿管狹窄等結(jié)核特征性改變。該檢查無(wú)創(chuàng)傷,無(wú)輻射,不需注射造影劑,為泌尿系梗阻的定位診斷提供了一條新的途徑。泌尿系結(jié)核的治療藥物治療是泌尿系結(jié)核最基本的治療方法。由于抗結(jié)核藥物的進(jìn)展,改變了過(guò)去腎結(jié)核的外科治療方案,過(guò)去認(rèn)為必須行手術(shù)的患者,有可能采用藥物而治愈,必須行腎切除的患者,可能通過(guò)整形手術(shù)而保留患腎。國(guó)際防癆協(xié)會(huì)主張所有結(jié)核患者均應(yīng)采用有效的短程化療。腎臟血運(yùn)豐富,尿中抗結(jié)核菌藥物濃度高,短程化療不僅殺菌效果良好,病變復(fù)發(fā)率亦低。國(guó)外研究利用利福平、異煙肼治療6-8個(gè)月的腎切除病理標(biāo)本,發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌已全部殺死,空洞愈合。短程化療方案為異煙肼、利福平及吡嗪酰胺三種殺菌藥物組成,總療程6個(gè)月,吡嗪酰胺僅用于頭2個(gè)月。治療后,若腎臟無(wú)鈣化,隨診1年,若有鈣化,則需長(zhǎng)期隨診至鈣化停止。治療期間應(yīng)定期復(fù)查,如治療6-9個(gè)月,仍不能轉(zhuǎn)為正常,或腎臟嚴(yán)重破壞者,則應(yīng)手術(shù)治療。????在手術(shù)治療中腎切除術(shù)適應(yīng)癥為:(1)廣泛破壞功能喪失的腎結(jié)核(2)腎結(jié)核伴有腎輸尿管梗阻,繼發(fā)感染(3)腎結(jié)核合并大出血(4)腎結(jié)核合并難于控制的高血壓(5)鈣化的無(wú)功能腎結(jié)核(6)雙側(cè)腎結(jié)核一側(cè)廣泛破壞,對(duì)側(cè)病變較輕時(shí),可將重病側(cè)腎切除,(7)結(jié)核菌耐藥,藥物治療效果不佳者。腎切除的目的是防治高血壓,膿腫及瘺管的形成,改善生活質(zhì)量,并可縮短化療療程?；紓?cè)輸尿管末端殘留過(guò)多,可能是造成術(shù)后長(zhǎng)期膀胱刺激征的根源,即使再采用三聯(lián)抗結(jié)核治療也可能無(wú)法治愈。術(shù)中應(yīng)盡可能切除患側(cè)輸尿管,防止輸尿管殘端綜合征。腎臟部分切除術(shù)和腎病灶清除術(shù)臨床應(yīng)用較少。腎臟手術(shù)前應(yīng)用藥物治療2-6周。????整形手術(shù)主要用于結(jié)核致輸尿管局部狹窄,腎臟病變較輕的患者,常見(jiàn)部位為輸尿管膀胱連接部,其次為腎盂輸尿管連接部。常用手術(shù)方法為輸尿管膀胱再植術(shù)、腎盂成型術(shù)，少數(shù)患者可以應(yīng)用輸尿管擴(kuò)張術(shù)。????對(duì)于一側(cè)腎結(jié)核對(duì)側(cè)腎積水患者，如腎功能及一般情況較好，可在抗結(jié)核藥物治療下先做腎切除，待膀胱結(jié)核好轉(zhuǎn)后再處理對(duì)側(cè)腎積水。如發(fā)生膀胱攣縮，在上尿路病變不重情況下可行膀胱擴(kuò)大術(shù)；但如果腎、輸尿管積水嚴(yán)重，已經(jīng)有尿失禁及膀胱頸、尿道狹窄者應(yīng)行尿流改道治療。?????????????腎結(jié)核早期診斷困難,由于不典型病例的增加,只有通過(guò)臨床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室檢查,影像學(xué)檢查相結(jié)合,綜合分析,才能做出正確診斷。早期診斷后進(jìn)行正規(guī)的抗結(jié)核治療是治愈泌尿系結(jié)核，避免手術(shù)治療的關(guān)鍵。本文為轉(zhuǎn)載文章，如有侵權(quán)，請(qǐng)聯(lián)系作者刪除。2022年03月17日442
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2021年12月25日400
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彭御冰副主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 泌尿外科 專家簡(jiǎn)介：彭御冰，博士、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院泌尿男科副主任醫(yī)師。曾獲得上海市泌尿外科優(yōu)秀青年醫(yī)師論文一等獎(jiǎng)。2016年赴佐治亞州立大學(xué)進(jìn)修，師從國(guó)際著名炎癥研究專家JD Li，專注于前列腺疾病的治療與研究。擅長(zhǎng)：前列腺疾病的微創(chuàng)治療，前列腺增生鈥激光剜除術(shù)，激光汽化術(shù)等，擅長(zhǎng)前列腺炎的診治；同時(shí)專注男性性功能障礙及尿控的診治。大多數(shù)人聽(tīng)到“結(jié)核病”，第一反應(yīng)就是肺結(jié)核。但其實(shí)結(jié)核病可以發(fā)生在人體全身各種器官。有一種發(fā)生在男性附睪的結(jié)核病——附睪結(jié)核是導(dǎo)致男性不孕的一個(gè)重要原因，但是卻很少有人了解它。今天就讓我們通過(guò)幾個(gè)問(wèn)題，了解一下什么是附睪結(jié)核。01什么是結(jié)核病？要了解附睪結(jié)核，首先要知道什么是結(jié)核病。結(jié)核病就是由結(jié)核分枝桿菌感染引起的慢性傳染病，人與人之間呼吸道傳播是本病傳染的主要方式，傳染源是接觸排菌的肺結(jié)核患者。結(jié)核桿菌主要侵犯肺臟，也就是人們了解的肺結(jié)核。事實(shí)上，結(jié)核桿菌可能侵入人體全身各種器官，但絕大多數(shù)結(jié)核菌感染者不發(fā)病，通常只有5-10%的人在一生中的某個(gè)時(shí)段發(fā)病，但隨著環(huán)境污染和艾滋病的傳播，結(jié)核病發(fā)病率有升高趨勢(shì)。02什么是附睪結(jié)核?附睪結(jié)核又稱結(jié)核性附睪炎，是最常見(jiàn)的男性生殖道結(jié)核。結(jié)核桿菌通常由腎到前列腺、精囊，再到附睪，也有部分通過(guò)血行感染，引起的附睪局部結(jié)核性、增殖炎癥改變。一般認(rèn)為附睪結(jié)核是泌尿系結(jié)核的一部分，附睪結(jié)核常伴有前列腺結(jié)核或精囊結(jié)核。03附睪結(jié)核很少見(jiàn)嗎?附睪結(jié)核是最常見(jiàn)的男性生殖系結(jié)核性疾病，也是導(dǎo)致男性不育癥病因之一。近年來(lái)隨著環(huán)境污染和艾滋病的傳播，結(jié)核病的發(fā)病率在全球范圍內(nèi)有上升的趨勢(shì)。04附睪結(jié)核有哪些癥狀？附睪結(jié)核一般病程發(fā)展緩慢，附睪逐漸腫大，無(wú)明顯疼痛。腫大的附睪可與陰囊粘連形成膿腫，若膿腫繼發(fā)感染，則局部紅腫熱痛。膿腫破潰，流出液體及干酷樣壞死物質(zhì)后，可以形成竇道。個(gè)別患者起病急驟，發(fā)生高熱、疼痛，陰囊迅速增大，類似急性附睪炎。炎癥消退后，留下硬結(jié)、皮膚粘連和陰囊竇道。附睪結(jié)核的主要后遺癥是附睪管和近端輸精管不全或完全梗阻，可表現(xiàn)為少精或無(wú)精，而導(dǎo)致不育。05附睪結(jié)核為什么會(huì)導(dǎo)致不育？首先，在男性生殖系中，前列腺、精囊、輸精管、附睪及睪丸都可患結(jié)核病，只是附睪結(jié)核相對(duì)來(lái)說(shuō)較易發(fā)現(xiàn)。男性生殖系結(jié)核往往幾個(gè)器官一起發(fā)生。其次，附睪是一種微細(xì)管道結(jié)構(gòu)，是精子成熟和貯存的場(chǎng)所，也是精子得以進(jìn)入輸精管的通路。當(dāng)附睪遭受結(jié)核菌侵犯后，不但破壞了精子成熟、貯存的內(nèi)環(huán)境，使精子活性降低，還因結(jié)核結(jié)節(jié)和干酪樣壞死、潰瘍的出現(xiàn)，造成附睪管腔堵塞，使精子無(wú)法通過(guò)。另外，附睪結(jié)核經(jīng)常繼發(fā)于其他部位結(jié)核病，通過(guò)血行傳播或下行感染，往往容易引起雙側(cè)附睪同時(shí)受累發(fā)病。最后，附睪結(jié)核經(jīng)久不治可波及到輸精管，造成輸精管腔堵塞，致使精子無(wú)法進(jìn)入精囊、射精管，無(wú)法于射精時(shí)排出。06附睪結(jié)核會(huì)傳染嗎?可能會(huì)。雖然單純的附睪結(jié)核不會(huì)傳染，但繼發(fā)于肺結(jié)核、泌尿系結(jié)核等活動(dòng)性結(jié)核時(shí)，原發(fā)灶結(jié)核具有傳染性。另外，當(dāng)形成潰瘍瘺管時(shí)，結(jié)核病灶分泌物可有結(jié)核菌，具有傳染性。07如何預(yù)防附睪結(jié)核？之前已經(jīng)提到，絕大多數(shù)結(jié)核菌感染者是不發(fā)病的，通常只有5-10%的人在一生中的某個(gè)時(shí)段發(fā)病。一般來(lái)說(shuō)，只有免疫力較差的人感染結(jié)核桿菌后才會(huì)發(fā)病。因此，預(yù)防附睪結(jié)核最有效的方法就是保持良好的生活方式，提高機(jī)體免疫力。另外，因?yàn)楦讲G結(jié)核多繼發(fā)于其他部位結(jié)核，因此，還需要預(yù)防其他結(jié)核，尤其是肺結(jié)核。在懷疑肺結(jié)核等其他部位可能結(jié)核后，應(yīng)及時(shí)就診于正規(guī)結(jié)核病專門(mén)醫(yī)院。確診后，要嚴(yán)格遵醫(yī)囑按療程服藥。08附睪結(jié)核應(yīng)該怎么治療？首先是要注意休息、營(yíng)養(yǎng)，避免勞累。治療附睪結(jié)核一般采取藥物治療。目前異煙肼、利福平、毗嗪酰胺、鏈霉素及乙胺丁醇為第一線抗結(jié)核藥物，應(yīng)用這些藥物治療結(jié)核，6個(gè)月即可將結(jié)核菌消滅。結(jié)核病的藥物治療必須遵循早期、適量、聯(lián)合、規(guī)律、全程五大原則，才能徹底消滅結(jié)核桿菌，避免復(fù)發(fā)。早期附睪結(jié)核藥物治療即可治愈。但如果局部干癆樣壞死嚴(yán)重，累及睪丸，病變較大并有膿腫形成或藥物治療效果不明顯，就需要附睪切除。若睪丸有病變，病變靠近附睪，就需要連同附睪將睪丸部分切除。術(shù)中應(yīng)盡量保留睪丸。附睪切除后，精囊和前列腺結(jié)核多能逐漸愈合。09附睪切除后能保留生殖能力嗎？如果切除單側(cè)附睪，另一側(cè)附睪健康，則能夠保留部分生殖能力。但如果雙側(cè)附睪切除，則喪失生殖能力。因此，懷疑任何部位結(jié)核或發(fā)現(xiàn)附睪炎癥，都應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，切勿耽誤治療的良機(jī)，造成不可挽回的后果。2021年04月10日1538
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許清泉主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 泌尿外科 當(dāng)細(xì)菌等病原體侵入尿路后會(huì)引起尿路感染，出現(xiàn)尿痛、尿頻及尿急，有時(shí)會(huì)有尿不盡感、發(fā)熱，甚至尿血。醫(yī)生根據(jù)病情結(jié)合血、尿等化驗(yàn)，有時(shí)還會(huì)做尿細(xì)菌培養(yǎng)來(lái)確定診斷，通常會(huì)用抗生素，如沙星類及頭孢類藥物進(jìn)行治療，數(shù)日即可治愈。但少數(shù)人按照以上方法治療后，病情反復(fù)或者久治不愈，此時(shí)要多方面考慮，部分患者可能感染了特殊的細(xì)菌-得了尿路結(jié)核。引起結(jié)核的細(xì)菌稱為結(jié)核桿菌，它通常從肺或者腸道侵入人體，再經(jīng)過(guò)血液流動(dòng)到達(dá)腎臟。在腎臟會(huì)碰到防御疾病的戰(zhàn)士，雙方發(fā)生戰(zhàn)斗。多數(shù)情況下結(jié)核桿菌會(huì)被打敗而被消滅，但當(dāng)結(jié)核桿菌數(shù)量較大及戰(zhàn)士戰(zhàn)斗力弱時(shí)，結(jié)核菌就會(huì)在腎臟建立基地，逐步發(fā)展壯大，破壞腎臟形成膿腔。隨著破壞加重，一部分結(jié)核菌小分隊(duì)進(jìn)入尿液中，隨排尿管道到處搞破壞?？赡軙?huì)出現(xiàn)膀胱結(jié)核，男性還可能引起前列腺結(jié)核，并可能破壞輸精管道，引起附睪睪丸結(jié)核等。當(dāng)結(jié)核小分隊(duì)到達(dá)膀胱后，引起膀胱發(fā)炎，出現(xiàn)尿頻、尿痛及尿急等狀況，尿中出現(xiàn)潛血，這是尿路結(jié)核的主要表現(xiàn)。這個(gè)和普通細(xì)菌引起的尿路感染表現(xiàn)相似，容易被忽視。如果沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)接受治療，膀胱破壞越來(lái)越嚴(yán)重，容量顯著減少，排尿次數(shù)越來(lái)越多，甚至?xí)蜓澴?。還可能破壞對(duì)側(cè)管道開(kāi)口，引起腎積水，損害腎功能。此時(shí)，再進(jìn)行針對(duì)性治療為時(shí)已晚，難以挽救被破壞的腎臟及排尿管道，腎功能也難以恢復(fù)，通常需要切除一側(cè)腎臟。因此，當(dāng)尿路感染反復(fù)發(fā)作或者久治不愈時(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛藏的結(jié)核菌并使用抗結(jié)核藥物定向清除，才能有效保護(hù)尿路，防止腎臟破壞，保護(hù)腎功能。2020年10月22日2248
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2019年12月19日1277
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沃奇軍副主任醫(yī)師 浙江省人民醫(yī)院 泌尿外科 一、我們應(yīng)該知道的關(guān)于“結(jié)核”的基本知識(shí)！ 1、泌尿系統(tǒng)由腎、輸尿管、膀胱和尿道等組成。 2、泌尿系統(tǒng)結(jié)核最先發(fā)生、最主要是腎結(jié)核。腎結(jié)核可下行形成輸尿管結(jié)核、膀胱結(jié)核及尿道結(jié)核、附睪結(jié)核等。 3、只要正確地應(yīng)用抗結(jié)核藥物，多數(shù)可治愈，仍有部分病例需要外科手術(shù)治療。 4、附睪結(jié)核，可引起局部竇道形成，導(dǎo)致失去生育能力。二、臨床表現(xiàn)1.結(jié)核病的全身表現(xiàn)大多沒(méi)有明顯結(jié)核病全身中毒癥狀。急性進(jìn)展期和晚期嚴(yán)重病人可出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、盜汗、食欲減退、貧血、消瘦等全身癥狀。雙側(cè)腎結(jié)核或嚴(yán)重膀胱結(jié)核對(duì)側(cè)腎積水時(shí)，可出現(xiàn)浮腫、貧血、惡心、嘔吐、少尿甚至突然無(wú)尿等慢性腎功能不全的癥狀；部分腎結(jié)核患者可并發(fā)高血壓。2. 泌尿系結(jié)核的表現(xiàn)早期往往無(wú)任何臨床表現(xiàn)，隨著病情的發(fā)展可出現(xiàn)以下表現(xiàn)：（1）尿頻、尿急、尿痛等膀胱剌激征：往往是病人就診時(shí)的主訴。尿頻為腎結(jié)核的早期首發(fā)癥狀，每日小便10 余次；隨著病變的進(jìn)展，尿次增加，每晝夜10～20 余次；夜尿較明顯。最初這些癥狀是由于病腎排除的尿中含有膿液和結(jié)核分枝桿菌，刺激膀胱所致。以后由于膀胱內(nèi)也發(fā)生結(jié)核，形成潰瘍，刺激加劇，因而癥狀加重，在這一階段尿頻更為顯著，每10 余分鐘即小便一次。嚴(yán)重的膀胱結(jié)核，造成膀胱攣縮（尿量每次不超過(guò)50ml）。由于膀胱容量縮小及粘液潰瘍廣泛，排尿次數(shù)每晝夜可達(dá)百余次，晚期攣縮膀胱尿頻極嚴(yán)重，甚至類似尿失禁。尿急、尿痛發(fā)生膀胱結(jié)核后，兒童可因排尿劇痛不敢排尿致尿潴留。（2）血尿、膿尿多為終末血尿，多出現(xiàn)在尿頻、尿急、尿痛癥狀之后。部分病例表現(xiàn)為無(wú)痛性全程血尿，腎絞痛不常見(jiàn)。膿尿也常見(jiàn)，也可呈膿血尿。有時(shí)尿中有干酪物質(zhì)，尿液混濁如米湯樣。（3）可有排尿困難、尿線變細(xì)、射程短、排尿無(wú)力等。是尿道狹窄的唯一癥狀。（4）一般無(wú)明顯腰痛，病側(cè)腎區(qū)壓痛、叩擊痛較少見(jiàn)，很少觸及局部腫塊。形成腎周皮膚竇道、膀胱結(jié)腸瘺、膀胱陰道瘺或穿通腹腔時(shí)有相應(yīng)體征或急腹癥。（5） 合并男性生殖系統(tǒng)結(jié)核者可出現(xiàn)男性生殖系統(tǒng)臨床表現(xiàn):1）附睪逐漸腫大，疼痛不明顯；偶有下墜感或輕微隱痛。個(gè)別起病急驟，可有高熱、陰囊迅速腫大、疼痛，類似急性附睪炎；2）類似慢性前列腺炎表現(xiàn)，伴有會(huì)陰部不適及輕微直腸部疼痛。病情發(fā)展可出現(xiàn)血精及少精、射精疼痛；3）雙側(cè)附睪及/或睪丸結(jié)核者可致不育癥。三、如何診斷泌尿系結(jié)核⒈ 病史：病史中有慢性膀胱炎臨床表現(xiàn)，經(jīng)抗感染藥物久治不愈，是診斷泌尿系統(tǒng)結(jié)核的重要線索。有肺結(jié)核或其他腎外結(jié)核病灶，附睪、輸精管或前列腺發(fā)現(xiàn)硬結(jié)，陰囊有慢性瘺道；均提示有泌尿系統(tǒng)結(jié)核可能，須進(jìn)一步檢查。除有明顯原因的膀胱疾患外，都應(yīng)想到泌尿系統(tǒng)結(jié)核的可能，尤其慢性膀胱炎并伴有血尿，更應(yīng)考慮泌尿系統(tǒng)結(jié)核病。⒉ 尿常規(guī)檢查：尿液檢查對(duì)診斷有重要意義。常規(guī)檢查尿呈酸性，含有蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞。常規(guī)檢查是發(fā)現(xiàn)隱性血尿的重要手段，是提示泌尿系統(tǒng)結(jié)核的最早實(shí)驗(yàn)室指征。3. 尿液細(xì)菌學(xué)檢查（1）尿呈酸性有大量膿細(xì)胞而普通培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)；（2）連續(xù)3 次尿沉渣直接涂片約70%的病例可查出抗酸桿菌，需除外包皮垢桿菌、枯草桿菌等抗酸桿菌。（3）如培養(yǎng)或動(dòng)物接種則90%的病例可得陽(yáng)性結(jié)果。高度懷疑泌尿系結(jié)核而又查不出結(jié)核分枝桿菌時(shí)，不要輕易否定泌尿系統(tǒng)結(jié)核。（4）尿結(jié)核分枝桿菌的快速培養(yǎng)方法，鑒定結(jié)果報(bào)告平均7.72 天?，F(xiàn)已報(bào)告許多結(jié)核分枝桿菌的快速培養(yǎng)方法，假陰性和假陽(yáng)性仍是困擾的問(wèn)題。（5）尿液Xpert MTB/RIF 檢測(cè)法具有敏感性和特異性高以及快速等優(yōu)點(diǎn)，是診斷泌尿系統(tǒng)結(jié)核的重要新方法。4．免疫學(xué)檢查：結(jié)核免疫學(xué)檢查陽(yáng)性是存在結(jié)核感染的重要依據(jù)。（1）體液免疫檢測(cè)包括結(jié)核抗體和抗原的檢測(cè)。（2）細(xì)胞免疫學(xué)檢測(cè)包括PPD 皮膚試驗(yàn)和IGRAs。這些檢測(cè)方法對(duì)泌尿系統(tǒng)結(jié)核的輔助診斷具有一定的價(jià)值。5．膀胱鏡檢查：是確診膀胱結(jié)核最主要的方法。典型病例可見(jiàn)膀胱粘膜充血水腫，結(jié)核結(jié)節(jié)，病變發(fā)展可見(jiàn)結(jié)核性暗紅色大小不等的潰瘍或結(jié)核肉芽創(chuàng)面。當(dāng)膀胱結(jié)核嚴(yán)重時(shí)，膀胱鏡檢查有一定的困難，一方面潰瘍易出血，觀察不清；另一面由于膀胱極敏感，在痙攣狀態(tài)下難以觀察，而且病人痛苦大。因此當(dāng)膀胱容量小于100ml 時(shí)，常不能獲得滿意的檢查效果，也不能作輸尿管導(dǎo)尿插入和逆行腎盂造影。病變嚴(yán)重、容量過(guò)小時(shí)，檢查容易發(fā)生創(chuàng)傷，當(dāng)＜50ml 時(shí)即不能檢查。6．腎穿刺活檢： B 超或CT 引導(dǎo)下腎穿剌獲取組織標(biāo)本，進(jìn)行病理學(xué)和抗酸桿菌涂片及結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)檢查有確診價(jià)值。但應(yīng)注意防止腎周膿腫發(fā)生。7．影像學(xué)檢查：包括普通X 平片、造影、超聲、CT、MRI、腎圖等，對(duì)早期腎結(jié)核無(wú)診斷價(jià)值。對(duì)盡快明確病變部位與范圍、對(duì)側(cè)腎臟是否正常有重要意義。（1）經(jīng)靜脈或逆行腎盂造影片上所見(jiàn)到的典型改變是腎實(shí)質(zhì)的破壞或鈣化。早期破壞僅限于一個(gè)腎盞，晚期可累及全腎。（2）X 線表現(xiàn)為腎盞邊緣不整齊，如蟲(chóng)蛀狀或有明顯的空洞，輸尿管邊緣不整齊、僵直與狹窄等。（3）腹部CT 檢查可以比普通X 平片更早發(fā)現(xiàn)腎臟病變，對(duì)晚期病變的觀察優(yōu)于靜脈尿路造影，可清楚地顯示擴(kuò)大的腎盞腎盂，腎實(shí)質(zhì)內(nèi)密度減低影、空洞、鈣化，能發(fā)現(xiàn)腎盂腔壁及輸尿管壁的纖維化增厚。增強(qiáng)掃描還能觀察腎功能情況、腎實(shí)質(zhì)厚度、腎結(jié)構(gòu)破壞程度，為手術(shù)方案選擇提供客觀依據(jù)。（4）泌尿系結(jié)核B 超圖像可分為腎囊腫型、腎積水型、腎積膿型、腎重度鈣化型和混合型。已診斷腎結(jié)核者，B超可追蹤觀察治療中有無(wú)梗阻形成及其發(fā)展，進(jìn)一步指導(dǎo)治療，經(jīng)濟(jì)、無(wú)損傷、安全。（5）放射性核素腎圖：對(duì)了解兩側(cè)腎功能及尿路通暢程度有一定臨床意義。一側(cè)腎結(jié)核合并對(duì)側(cè)腎盂積水時(shí)，診斷較為復(fù)雜，因在膀胱攣縮的病例難作逆行造影，而腎積水后腎功能低下，靜脈造影常規(guī)方法多不能顯示腎的病變，可在靜脈注入造影劑30～120 分鐘后再攝片，或者采用腎部直接穿刺造影的方法，可見(jiàn)到腎盞、腎盂擴(kuò)大和輸尿管擴(kuò)張、紆曲。泌尿系統(tǒng)結(jié)核病延誤診斷的主要原因在于：（1）對(duì)膀胱炎的認(rèn)識(shí)不足，輕易地把慢性膀胱炎看成一個(gè)原發(fā)的孤立的病變，不了解膀胱炎往往是泌尿系結(jié)核的一個(gè)表現(xiàn)。（2）對(duì)血尿特別是隱性血尿缺乏認(rèn)識(shí)，未能及時(shí)進(jìn)行泌尿系統(tǒng)結(jié)核病的相關(guān)檢查。（3）不了解泌尿系統(tǒng)和生殖系統(tǒng)結(jié)核病的密切關(guān)系，在出現(xiàn)了生殖系統(tǒng)癥狀如附睪增大時(shí)，未能進(jìn)行尿液檢查。（4）不知道影像學(xué)檢查在泌尿系結(jié)核病診斷中作用的有限性，未見(jiàn)腎臟典型大量鈣化及壞死灶即否定結(jié)核病診斷，常把少數(shù)的或孤立的鈣化誤診為結(jié)石，把壞死、液化形成的密度減低影誤判為囊腫等，未能進(jìn)行尿液的細(xì)菌學(xué)和免疫學(xué)檢查。四、泌尿系結(jié)核怎么治療？⒈ 泌尿系結(jié)核的抗結(jié)核化學(xué)藥物治療抗結(jié)核藥物聯(lián)合方案治療是泌尿系統(tǒng)結(jié)核病最基本、最重要的治療，均應(yīng)執(zhí)行現(xiàn)代結(jié)核病治療的“早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程” 原則，療程參照肺外結(jié)核病。初治病人強(qiáng)化期一般應(yīng)用利福平、異煙肼、吡嗪酰胺、鏈霉素（或乙胺丁醇）4 藥聯(lián)合3 個(gè)月或更長(zhǎng)，維持期使用異煙肼、利福平、乙胺丁醇三藥聯(lián)合6 至9 個(gè)月，總療程9～12 個(gè)月甚至更長(zhǎng)。氨基苷類與喹諾酮類藥物在腎內(nèi)濃度較高，且有較好的抗結(jié)核作用，氨基苷類中又以阿米卡星的不良反應(yīng)較小，喹諾酮類藥物中以莫西沙星作用最強(qiáng)但價(jià)格較貴，以左氧氟沙星效價(jià)比較好，在腎結(jié)核的治療中可酌情選用。早期病變?cè)诨熛麓蠖嗫芍斡?。?duì)復(fù)治結(jié)核病、合并HIV/AIDS 患者，應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)療程。耐藥結(jié)核病需根據(jù)藥物敏感性試驗(yàn)選用敏感的抗結(jié)核藥物組成聯(lián)合方案治療，具體見(jiàn)耐藥結(jié)核病章節(jié)。需要手術(shù)的泌尿系統(tǒng)結(jié)核病患者，術(shù)前應(yīng)先抗結(jié)核藥物聯(lián)合方案治療2 個(gè)月或以上，術(shù)后必須繼續(xù)抗結(jié)核藥物治療達(dá)到保持尿常規(guī)正常和尿結(jié)核分枝桿菌細(xì)菌學(xué)檢查陰性6 個(gè)月或以上，以增加手術(shù)的安全性，減少并發(fā)癥，縮短手術(shù)后恢復(fù)的時(shí)間，提高治愈率。2.泌尿系結(jié)核的手術(shù)治療由于現(xiàn)代抗結(jié)核病藥物治療的進(jìn)步，泌尿系統(tǒng)結(jié)核病需要手術(shù)治療的病例經(jīng)顯著減少，但仍是重要治療手段之一。內(nèi)科治療無(wú)效，腎臟功能喪失，或腎臟破壞嚴(yán)重且抗結(jié)核治療療效差，或有嚴(yán)重并發(fā)癥：如輸尿管狹窄、膀胱攣縮伴對(duì)側(cè)腎積水時(shí)，應(yīng)積極考慮手術(shù)治療。手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)病變范圍和器官損害程度采取不同的手術(shù)方式。手術(shù)應(yīng)盡可能地清除結(jié)核病變組織，并盡可能多保留器官功能。（1）腎切除術(shù)：為最常應(yīng)用的手術(shù)。適用于破壞嚴(yán)重、廣泛的一側(cè)腎結(jié)核、腎積膿；范圍較大的干酪空洞型腎結(jié)核；腎盂輸尿管破壞嚴(yán)重；一側(cè)腎嚴(yán)重破壞或無(wú)功能，另一側(cè)病變較輕，在藥物的配合下，可將嚴(yán)重一側(cè)的腎切除。腎結(jié)核廣泛鈣化、輸尿管已閉合，即所謂“腎自截”的病例，如無(wú)禁忌也應(yīng)做腎切除。術(shù)時(shí)應(yīng)將有結(jié)核的輸尿管切除。（2）腎部分切除術(shù)：病變局限于腎的一部，且腎盂、輸尿管并無(wú)狹窄，經(jīng)藥物治療不見(jiàn)效者，可行腎部分切除術(shù)。作腎部分切除術(shù)后所遺留之腎臟，必須≥1/3～1/2。如果獨(dú)腎作腎部分切除時(shí)，則至少應(yīng)保留2/3 的腎臟，以維持全身的正常代謝。人類喪失全部（雙側(cè)）腎之3/4 時(shí)，所遺留之1/4 尚能維持身體之正常代謝。腎臟任何部位之病變，皆可由手術(shù)切除。通常是切除腎的一極、半腎或2/3，所余部分一定要保證供血良好和尿液排除系統(tǒng)完整。腎部分切除后至少繼續(xù)化療一年。此手術(shù)的主要并發(fā)癥是術(shù)后出血、尿瘺。防止的方法是手術(shù)時(shí)細(xì)致地止血，充分切除病變，縫合腎盂粘膜。（3）腎病灶清除術(shù)這種手術(shù)是化療的補(bǔ)充。經(jīng)藥物治療后，在腎內(nèi)病變基本控制，腎盂、輸尿管沒(méi)有嚴(yán)重阻塞，而個(gè)別空洞長(zhǎng)期不愈時(shí)，可切開(kāi)局部的結(jié)核性空洞（開(kāi)放性、閉合性皆可），除去干酪壞死組織，刮除周圍的不健康組織，直接在空洞和腎周圍撒上連霉素或通小塑料管在手術(shù)后一周內(nèi)繼續(xù)局部滴注鏈霉素。手術(shù)切口置引流管2～4 日。此手術(shù)比腎部分切除術(shù)簡(jiǎn)單、安全，能保留有功能的腎組織，病人恢復(fù)快，適應(yīng)范圍廣。（4）腎結(jié)核并發(fā)癥的治療主要并發(fā)癥是膀胱結(jié)核、膀胱攣縮、對(duì)側(cè)腎積水。膀胱結(jié)核如不嚴(yán)重，腎切除后即可恢復(fù)。如膀胱攣縮，在膀胱病變愈合后，可用回腸擴(kuò)大膀胱。由于對(duì)側(cè)腎積水的原因不一，治療的方法也不同。如膀胱容量正常，梗阻為輸尿管口狹窄者，切開(kāi)管口或行輸尿管膀胱吻合術(shù)；如因膀胱容量小，尿回流以致腎積水者，應(yīng)行回腸、結(jié)腸膀胱擴(kuò)大術(shù)，同時(shí)移植輸尿管于回腸或結(jié)腸上。若病情不允許較大手術(shù)時(shí)，可僅行腎或輸尿管造瘺術(shù)。2019年12月18日4345
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張明強(qiáng)主治醫(yī)師 廈門(mén)市中醫(yī)院 男科 每年的3月24日是“世界防治結(jié)核病日”。雖然結(jié)核病已經(jīng)不再如魯迅、林徽因等人生活的年代那么可怕，但仍然是目前全球最為嚴(yán)峻的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一。 一日，門(mén)診來(lái)了一位在外院輾轉(zhuǎn)治療近3個(gè)月且被診斷為“附睪炎”的患者。為什么治療如此長(zhǎng)的時(shí)間癥狀沒(méi)有緩解，相反此時(shí)的附睪尾部大小不等、凹凸不平的硬結(jié)已和陰囊皮膚粘連，而且時(shí)發(fā)時(shí)愈，形成竇道。因?yàn)檫@位患者其實(shí)不是“附睪炎”，而是和“附睪炎”臨床表現(xiàn)非常類似的“附睪結(jié)核”。 或許你知道有肺結(jié)核，但你不一定知道男性生殖系統(tǒng)結(jié)核，更不一定知道附睪結(jié)核，因此今天就帶大家來(lái)認(rèn)識(shí)一下“附睪結(jié)核”。 一、“附睪結(jié)核”是什么？ 附睪結(jié)核是最常見(jiàn)的男性生殖系結(jié)核之一，也是全身結(jié)核的一部分。多由泌尿系統(tǒng)結(jié)核播散而成。目前認(rèn)為附睪結(jié)核幾乎都是血源播散而來(lái)。如系雙側(cè)病變，則可能影響生育能力，導(dǎo)致不育的發(fā)生。 二、“附睪結(jié)核”有什么主要的臨床表現(xiàn)？ 1、多見(jiàn)于20-40歲的青壯年。既往患有腎結(jié)核或生殖系其他結(jié)核病史。 2、附睪尾部可捫及大小不等、凹凸不平、壓痛輕微之硬結(jié)。有時(shí)延及整個(gè)附睪。偶可累及睪丸和并發(fā)睪丸鞘膜積液?；加芯髟龃郑斁苌铣霈F(xiàn)串珠狀結(jié)節(jié)。 3、起病緩慢。開(kāi)始偶有陰囊酸脹感，疲勞時(shí)加重。有的局部疼痛逐漸加重，皮色轉(zhuǎn)為紫暗，形成寒性膿瘍，與陰囊皮膚粘連。潰后膿出黏膩，漸變稀薄，夾有豆腐渣樣壞死組織，時(shí)發(fā)時(shí)愈，形成竇道。 4、一般無(wú)明顯全身癥狀。后期可有低熱、盜汗、腰酸等癥狀。 三、中醫(yī)的認(rèn)識(shí)及治療 歷代醫(yī)家將痰濕流注于腎子的瘡癆性疾病稱之為“子痰”，根據(jù)疾病的不同階段，其病因病機(jī)一般分為痰濕流結(jié)、痰熱互結(jié)及氣血兩虛。治療上初期以補(bǔ)腎溫經(jīng)、活血散寒、化痰散結(jié)為主，方選陽(yáng)和湯加味；成膿則宜滋陰除濕、清熱透膿，方選滋陰除濕湯加減；潰后則宜補(bǔ)腎化痰、益氣托膿，方選十全大補(bǔ)湯加減。 四、如何預(yù)防和護(hù)理？ 檢查發(fā)現(xiàn)患有附睪結(jié)核，應(yīng)到正規(guī)醫(yī)院就診，在專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)下治療。 1、預(yù)防：注意調(diào)攝心情，加強(qiáng)鍛煉，以增強(qiáng)體質(zhì)，提高抗病能力；保證充足睡眠，勞逸適度，增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)；調(diào)試寒溫，少食醇酒厚味和甜食，不吸煙。身體其他部位患有結(jié)核如肺結(jié)核，務(wù)必要科學(xué)規(guī)范化抗結(jié)核治療。 2、護(hù)理：注意保持陰囊清潔。如陰囊墜脹疼痛明顯者，可用陰囊托托起陰囊，以緩解癥狀。調(diào)暢情志，保持良好的心態(tài)。適度鍛煉，節(jié)制房事。禁食辛辣醇酒厚味，飲食宜清淡。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多食高蛋白、高維生素食物。2019年12月12日2062
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蘇瑞副主任醫(yī)師 寧波大學(xué)附屬第一醫(yī)院 泌尿外科 精液，是由曲細(xì)精管的支持細(xì)胞、附睪、精囊腺、前列腺、尿道球腺和尿道旁腺的分泌物混合在一起組成的。其中，精囊和前列腺的分泌液分別占總體積的６５％和３０％左右。一個(gè)健康的成年男子，每次排出的精液，隨著節(jié)欲時(shí)間的長(zhǎng)短，排出的量也有所不同：少者僅數(shù)滴，多者可達(dá)１０毫升，一般為３～４毫升。正常精液為灰白色蛋清樣。如果節(jié)欲時(shí)間過(guò)長(zhǎng)未射精，精液便呈淡黃色。剛射出來(lái)的精液有高度的粘稠性，過(guò)半小時(shí)后便可完全液化。精液有特殊的腥臭味。如果剛排出來(lái)的精液粘稠度很低的話，這就不正常了，往往是其中所含的精子數(shù)目較少的緣故。 精液的主要成份是水，約占９０％以上，其它成份有脂肪、蛋白質(zhì)顆粒、色素顆粒、前列腺液的磷脂小體、胺類、游離氨基酸、各種酶、乳酸、果糖及無(wú)機(jī)鹽等等。精液是精子的運(yùn)輸液。如果將精子比作蝌蚪的話，那么，精液就猶如河水，讓精子在河水中生存、游泳。精液有中和、緩沖和保護(hù)精子的作用，使精子能在酸性的陰道環(huán)境中存活。此外，精液中豐富的果糖、山梨醇等，是精子能夠運(yùn)動(dòng)的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。 正常的精液顏色是乳白色的，如果排出的精液呈棕紅色或醬油色的話，就是血精癥了。假如取一滴精液放在顯微鏡下一看，那就真相大白了。原來(lái)，這種肉眼看上去棕紅色或醬油色，是因?yàn)榫褐泻写罅康募t細(xì)胞之故。引起血精的原因，既有生理性的，又有病理性的。 生理性血精，常見(jiàn)于以下三種情況： 第一種情況 ，在射精的時(shí)候，精囊發(fā)生強(qiáng)烈的痙攣性收縮，使精囊內(nèi)壓力突然增加，當(dāng)射精結(jié)束時(shí)，收縮的精囊變?yōu)樗神Y，精囊內(nèi)壓力一下子下降。這種驟起驟落的大變化，容易引起精囊管壁毛細(xì)血管的通透性改變，使血管中的紅細(xì)胞滲透到精液中，以致下次射出的精液中含有紅細(xì)胞。 第二種情況，在兩次射精之間，精囊內(nèi)會(huì)分泌液體以自我充盈。如果性生活頻率較低，精囊內(nèi)的分泌液不斷增多使壓力升高。射精后精囊壓力一下子降低，使毛細(xì)血管破裂，從而發(fā)生血精。 第三種情況是屬于全身過(guò)敏性反應(yīng)在精液中的表現(xiàn)，這種情況多見(jiàn)于過(guò)敏性體質(zhì)的男子。病人精液中溶解組織纖維元的酶類物質(zhì)活性增加，使精囊管壁上的毛細(xì)血管管壁受損而發(fā)生滲血，并將精液染紅。 血精現(xiàn)象除了發(fā)生在上述三種情況外，還可見(jiàn)于以下４種疾?。? １．精囊炎 這是發(fā)生血精的最常見(jiàn)原因。精囊儲(chǔ)存精液，精囊發(fā)生了炎癥性改變后，微小血管也發(fā)生炎性充血、擴(kuò)張、破裂出血并隨精液流出，便形成血精癥。 ２．睪丸或精囊腫痛 一旦睪丸或精囊發(fā)生腫痛，便可出現(xiàn)血精。 ３．前列腺炎 前列腺發(fā)生炎性病變，可使微血管出現(xiàn)炎性充血、破裂出血，從而形成血精。 ４．精囊結(jié)核 是由結(jié)核桿菌侵犯精囊所致，常與附睪結(jié)核、前列腺結(jié)核同時(shí)發(fā)生。 對(duì)于精囊內(nèi)壓力變化而誘發(fā)的生理性血精，當(dāng)事人不必過(guò)于緊張，但是要注意性生活的頻率。如果是過(guò)敏性體質(zhì)，尤其是血精的發(fā)生與全身過(guò)敏性反應(yīng)有關(guān)的話，可以使用抗過(guò)敏藥、維生素Ｃ和止血藥物。 對(duì)于病理性的血精癥，可以采取以下幾個(gè)對(duì)策： １．消炎 無(wú)論是精囊炎還是前列腺炎，由于炎癥引起毛細(xì)血管滲透性增高而致血精者，就應(yīng)該使用抗菌消炎藥以控制炎癥。２．止血 既可口服也可用針劑止血。 ３．暫停性生活 減少性沖動(dòng)，減輕精囊充血程度，有利于炎癥消退。 ４．對(duì)癥處理 由結(jié)核引起的，應(yīng)該使用抗結(jié)核藥物；是腫瘤導(dǎo)致的，可作手術(shù)切除腫瘤，有的術(shù)后還需作放療或化療。 治療是醫(yī)生的事，作為病人來(lái)講，發(fā)現(xiàn)精液顏色改變，就應(yīng)及時(shí)去醫(yī)院診治，以便配合醫(yī)生積極治療。本文系蘇瑞醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年06月14日12336
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