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張維宇主治醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 泌尿外科 腎結(jié)核多發(fā)于青壯年，兒童和老年人發(fā)病較少，我國(guó)高發(fā)年齡段在40~60歲，且男性的發(fā)病率較女性高。因缺乏特異性的臨床癥狀和體征，泌尿男生殖系統(tǒng)結(jié)核做出準(zhǔn)確及時(shí)的診斷比較困難，需要結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等綜合分析判斷后進(jìn)行確診。(一)病史及臨床表現(xiàn)1.泌尿男生殖系統(tǒng)結(jié)核癥是全身結(jié)核病的一部分，多數(shù)繼發(fā)于肺結(jié)核，少數(shù)繼發(fā)于腸結(jié)核或骨關(guān)節(jié)結(jié)核。詳細(xì)采集病史，了解患者癥狀演變過(guò)程及診療經(jīng)過(guò)，了解有無(wú)泌尿系統(tǒng)以外結(jié)核如肺結(jié)核和腸結(jié)核等是診斷泌尿男生殖系統(tǒng)結(jié)核最重要的步驟。2.有泌尿系統(tǒng)感染病史，頑固性膿尿，應(yīng)用抗生素效果不佳，尿培養(yǎng)提示無(wú)菌生長(zhǎng)，應(yīng)考慮腎結(jié)核的可能。部分患者會(huì)出現(xiàn)腰部或恥骨上疼痛、尿頻、尿急、尿痛、血尿等癥狀。3.排尿困難、會(huì)陰部疼痛是前列腺結(jié)核的特點(diǎn)。反復(fù)出現(xiàn)血精應(yīng)考慮前列腺或精囊結(jié)核可能。4.結(jié)核性睪丸附睪炎的典型表現(xiàn)為慢性附睪炎。(二)體格檢查1.懷疑結(jié)核時(shí)，應(yīng)高度重視瘺管。若發(fā)現(xiàn)陰囊或會(huì)陰部瘺管形成，則高度懷疑泌尿男生殖系統(tǒng)結(jié)核。2.在結(jié)核性附睪炎的急性期，其癥狀與急性附睪炎相似，附睪腫大、質(zhì)硬，與睪丸分界不清，觸痛明顯；在結(jié)核性附睪炎的慢性期，附睪仍腫大、質(zhì)硬但與睪丸分界清晰，觸痛不明顯。35%~40%的病例可觸及雙側(cè)附睪硬結(jié)。3.懷疑前列腺結(jié)核做肛門(mén)直腸指檢時(shí)，在前列腺表面會(huì)觸及中等硬度結(jié)節(jié)，并伴輕微觸痛。(三)實(shí)驗(yàn)室檢查1.尿液分析和尿培養(yǎng)絕大部分腎結(jié)核患者尿液常規(guī)分析可見(jiàn)白細(xì)胞，部分可見(jiàn)紅細(xì)胞。但是尿常規(guī)無(wú)特異性，對(duì)常規(guī)抗生素治療效果不佳，普通尿培養(yǎng)無(wú)菌生長(zhǎng)，反復(fù)出現(xiàn)膿尿者應(yīng)考慮腎結(jié)核的可能。2.尿結(jié)核桿菌檢查尿中檢測(cè)出結(jié)核分枝桿榮則可確診泌尿男性生殖系統(tǒng)結(jié)核。檢查前1周?？菇Y(jié)核藥物及抗生素藥物，尿結(jié)核分枝桿菌檢查應(yīng)連續(xù)3~5次。(1)尿沉渣抗酸染色：留取新鮮晨尿送檢，或收集24小時(shí)尿液送檢。當(dāng)尿液中僅看到幾個(gè)抗酸桿菌時(shí)，應(yīng)考慮標(biāo)本是否被污染。為避免其他抗酸桿菌影響診斷，男性患者應(yīng)注意清潔包皮及陰莖頭部，防止包皮垢分枝桿菌污染。該檢查不具有特異性，無(wú)法區(qū)分是結(jié)核分枝桿菌還是其他抗酸桿菌。(2)結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)：可選取晨尿、膿液。精液等作為標(biāo)本進(jìn)行結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)，一般培養(yǎng)3~5次。結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)是泌尿男性生殖系統(tǒng)結(jié)核診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但該檢查陽(yáng)性檢出率低，操作復(fù)雜，耗時(shí)長(zhǎng)，需4~8周，若為耐藥結(jié)核菌，則更不易培養(yǎng)。(3)尿結(jié)核分枝桿菌DNA檢測(cè)(PCR-TBDNA)：結(jié)核分枝桿菌的遺傳特性決定它的生長(zhǎng)周期較長(zhǎng)，常規(guī)檢查細(xì)菌學(xué)方法存在靈敏度低、檢測(cè)時(shí)間較長(zhǎng)和影響因素較多等特點(diǎn)。尿結(jié)核分枝桿菌DNA檢測(cè)(PCR-TB-DNA)對(duì)結(jié)核分枝桿菌具有較高特異性及敏感性。但PCR也存在局限性，當(dāng)腎自截腎無(wú)功能或輸尿管梗阻導(dǎo)致結(jié)核菌無(wú)法隨尿排出及DNA被污染或發(fā)生變性時(shí)，可出現(xiàn)假陰性或假陽(yáng)性結(jié)果，因此尿結(jié)核分枝桿菌DNA檢測(cè)需要結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果方能確立診斷。(四)影像學(xué)檢查1.B超檢查B超操作簡(jiǎn)便、快速，可作為初選檢查手段。早期腎結(jié)核，病變微小并局限于腎皮質(zhì)，超聲檢查較難發(fā)現(xiàn)。隨著腎結(jié)核的病理學(xué)演變，超聲影像呈現(xiàn)復(fù)雜多變性，主要表現(xiàn)為以下幾種：囊腫型，腎包膜很不規(guī)則，腎實(shí)質(zhì)及腎竇區(qū)一個(gè)或多個(gè)大小不等的無(wú)回聲區(qū)，邊緣不規(guī)則，內(nèi)有云霧狀光點(diǎn)回聲，囊壁厚薄不均，甚至呈鋸齒狀，囊內(nèi)壁有不均勻的斑片狀強(qiáng)回聲；積水型，腎包膜不規(guī)則，腎盂腎盞擴(kuò)張，其內(nèi)為無(wú)回聲區(qū)，如同腎積水，但積水型腎結(jié)核內(nèi)壁粗糙不整，邊緣回聲增強(qiáng)，追蹤輸尿管掃描，多可見(jiàn)輸尿管受累，輸尿管增粗，走行僵硬，管腔狹窄，管壁增厚粗糙，回聲增強(qiáng)；積膿型，腎輪廓明顯增大，包膜欠光滑或局部凹凸不平，皮質(zhì)腫脹，回聲低，腎盂腎盞明顯擴(kuò)張，邊界模糊，其間無(wú)回聲區(qū)透聲差，其內(nèi)彌漫分布云霧狀細(xì)光點(diǎn)或粗大斑片狀回聲；炎癥萎縮型，腎臟明顯縮小，包膜不規(guī)則，皮質(zhì)髓質(zhì)分界不清，內(nèi)部回聲混亂，表面高低不平，可見(jiàn)不均勻的強(qiáng)回聲區(qū)，為腎自截的表現(xiàn)；鈣化型，腎包膜不規(guī)則。皮質(zhì)區(qū)見(jiàn)多個(gè)大小不等、形態(tài)不規(guī)則的團(tuán)塊狀與斑片狀強(qiáng)回聲，其后伴明顯聲影：混合型，腎臟大小不一，表面不光滑，腎實(shí)質(zhì)內(nèi)回聲雜亂，形態(tài)不規(guī)則可見(jiàn)多個(gè)無(wú)回聲區(qū)及斑片狀或團(tuán)塊狀強(qiáng)回聲，部分其后方伴聲影，腎盂腎盞分離，內(nèi)為無(wú)回聲暗區(qū)，可伴輸尿管擴(kuò)張。泌尿系結(jié)核時(shí)膀胱體積正?；蚩s小，壁厚呈毛糙態(tài)，常伴有對(duì)側(cè)輸尿管擴(kuò)張和腎積水。超聲還可以用于監(jiān)測(cè)藥物治療期間病變腎臟大小或攣縮膀胱的體積。附睪結(jié)核超聲表現(xiàn)為低回聲結(jié)節(jié)，可單發(fā)或多發(fā)，外形不規(guī)則，邊界不清晰，內(nèi)部同聲不均勻。當(dāng)附睪結(jié)核侵犯睪丸，寒性膿腫與竇道形成，以及散在小鈣化灶伴聲影時(shí)，聲像圖表現(xiàn)則具有特征性。近年來(lái)有學(xué)者將超聲造影也逐步應(yīng)用于腎結(jié)核的診斷，增加了超聲診斷的優(yōu)勢(shì)[10]2.泌尿系X線平片+靜脈尿路造影(KUB+IVU)泌尿系腹部X線平片非常重要，因?yàn)樗梢燥@示腎區(qū)及下尿路的鈣化灶。腎臟鈣化灶是尿路結(jié)核最常見(jiàn)的KUB表現(xiàn)，約50%的患者會(huì)出現(xiàn)多種形式的鈣化灶。腎結(jié)核的鈣化灶位于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)，表現(xiàn)為干酪樣壞死病灶上形成的點(diǎn)狀鈣化和圍繞干酪樣空洞形成的圓形鈣化灶。晚期腎結(jié)核，X線平片可見(jiàn)分葉狀鈣化病灶。偶可見(jiàn)腎輸尿管全程鈣化。腎臟鈣化不代表結(jié)核不活動(dòng)，其意義還需要進(jìn)一步評(píng)價(jià)。靜脈尿路造影(IVU)是早期腎結(jié)核最敏感的檢查方法。典型表現(xiàn)為腎盞破壞，邊緣不整如蟲(chóng)蝕樣或由于腎盞頸部狹窄導(dǎo)致腎盞變形，病變嚴(yán)重形成空洞者，腎盞完全消失。中晚期腎輸尿管結(jié)核典型IVU表現(xiàn)為：①一個(gè)或多個(gè)腎盞變形、消失，或與腎盞連接的膿腫空腔形成；②腎盂纖維化、變小、形態(tài)不規(guī)則，腎門(mén)狹窄導(dǎo)致多個(gè)腎盞擴(kuò)張、腎積水；③輸尿管僵直且多段狹窄，典型的呈串珠樣狹窄及其上段輸尿管擴(kuò)張，狹窄最多見(jiàn)于膀胱輸尿管連接處；④腎功能損害及腎自截；⑤IVU膀胱造影可評(píng)價(jià)膀胱的情況，可表現(xiàn)為小而攣縮的膀胱、不規(guī)則灌注缺損或膀胱不對(duì)稱。正常IVU結(jié)果并不能排除泌尿系結(jié)核，少數(shù)活動(dòng)性腎結(jié)核表現(xiàn)可為尿路造影結(jié)果正常四3.胸部及脊柱X線檢查泌尿系統(tǒng)結(jié)核患者應(yīng)做胸部X線片及脊柱片，必要時(shí)可行CT掃描可以排除陳舊性或活動(dòng)性肺結(jié)核和脊柱結(jié)核。4.逆行泌尿系造影(RU)泌尿系結(jié)核時(shí)輸尿管下段僵硬狹窄，造成逆行泌尿系造影成功率不高，且其為創(chuàng)傷性檢查，同樣不能顯示非臨床型腎結(jié)核及腎周、腎旁受累情況。目前已很少使用。5.B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺造影IVU不顯影或?yàn)榱私夤Ｗ枰陨夏蚵非闆r時(shí)適用。同時(shí)可抽取腎盂內(nèi)容物進(jìn)行診斷性檢查，或抽取結(jié)核空洞內(nèi)容物評(píng)價(jià)結(jié)核藥物的穿透性。該操作為有創(chuàng)性診療操作，有發(fā)生出血、感染擴(kuò)散、膿腫和結(jié)核性瘺管形成等并發(fā)癥可能，應(yīng)慎重選擇。6.CT檢查CT在顯示腎臟和輸尿管的解剖方面優(yōu)于超聲和IVU。CT冠狀面掃描能清楚顯示整個(gè)腎臟的橫斷面圖像，對(duì)腎實(shí)質(zhì)及腎盂、腎盞的形態(tài)結(jié)構(gòu)顯示良好，且有很高的密度分辨率。它對(duì)發(fā)現(xiàn)鈣化和伴隨的淋巴結(jié)病變更敏感。對(duì)于腎內(nèi)異常空洞的清晰顯示是CT的一個(gè)突出優(yōu)點(diǎn)。CT同樣可以清晰顯示腎自截、尿路鈣化、輸尿管積水、增厚的腎盂壁、輸尿管壁和膀胱壁。增厚的腎盂壁和輸尿管壁是腎結(jié)核的又一病理特點(diǎn)。增強(qiáng)后的延遲相三維圖像重建模擬靜脈尿路造影，可以清晰顯示整個(gè)泌尿系輪廓，準(zhǔn)確判斷腎臟、輸尿管、膀胱及周?chē)M織結(jié)構(gòu)的變化。CT還可以鑒別其他泌尿男生殖系統(tǒng)改變比如：腎上腺、前列腺、精囊的干酪樣壞死，可用于生殖系統(tǒng)結(jié)核的診斷和鑒別。(1)腎結(jié)核累及腎錐尖端后尿路造影開(kāi)始顯示早期改變，表現(xiàn)為腎盞有輕度模糊不規(guī)則的外形。病變繼續(xù)擴(kuò)大，則腎小盞也擴(kuò)大并伴有不規(guī)則的破壞，說(shuō)明腎錐體及皮質(zhì)已發(fā)生糜爛壞死，病變進(jìn)一步發(fā)展，腎毒外形如羽毛狀或蟲(chóng)蝕狀壞死，盞外可見(jiàn)已有造影劑進(jìn)入，甚至受累的腎盞與空洞之間的瘺管也可看見(jiàn)。(2)腎結(jié)核晚期可見(jiàn)腎內(nèi)有廣泛的干酪壞死空洞，呈大而不規(guī)則的造影劑可充盈的破壞灶，此種空腔在增強(qiáng)的CT圖像中顯示更為清楚，腔內(nèi)積膿液。呈水樣密度，目不增強(qiáng)。廣泛的腎結(jié)核破壞，同時(shí)有修復(fù)作用，大量鈣鹽沉積在腎干酪壞死灶，可成無(wú)功能的腎，稱“自截腎”。(3)輸尿管結(jié)核早期表現(xiàn)為輸尿管擴(kuò)張，邊緣呈蟲(chóng)蝕狀，這是由于結(jié)核侵犯了輸尿管肌層引起張力失調(diào)及多發(fā)潰瘍所致。繼而輸尿管壁增厚變粗，失去彈性，蠕動(dòng)消失。當(dāng)有較大量纖維化瘢痕變形時(shí)，輸尿管腔狹窄或狹窄與擴(kuò)張交替出現(xiàn)，表現(xiàn)為串珠狀、螺旋狀，最后可成一短而僵直的細(xì)管，甚至完全閉鎖，均伴有患側(cè)腎積水。(4)膀胱結(jié)核多由于上尿路結(jié)核下行蔓延引起。在膀胱輸尿管交界處出現(xiàn)模糊不清邊緣不整、容積減少，痙攣及纖維化，出現(xiàn)“小膀胱征”。有時(shí)可見(jiàn)膀胱壁上出現(xiàn)片狀鈣化灶。若膀胱結(jié)核累及健側(cè)膀胱輸尿管口，引起括約肌閉鎖不全，發(fā)生尿回流現(xiàn)象，即形成健側(cè)腎積水現(xiàn)象。7.磁共振成像(MRI)和磁共振尿路成像(MRU)MRI檢查具有無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射的優(yōu)點(diǎn)，特別適合于孕婦等特殊人群。早期腎結(jié)核MRI表現(xiàn)出灶性或彌漫性長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2異常信號(hào)，信號(hào)強(qiáng)度均勻。增強(qiáng)掃描腎實(shí)質(zhì)強(qiáng)化不如對(duì)側(cè)。中、晚期腎結(jié)核的典型表現(xiàn)為腎皮質(zhì)變薄，腎實(shí)質(zhì)內(nèi)大小不等單個(gè)或多個(gè)空洞或膿腔形成，呈短T1長(zhǎng)T2液性信號(hào)。腎盂腎盞破壞變形，壁增厚。腎盂腎盞擴(kuò)張不成比例。增強(qiáng)掃描腎空洞的邊緣出現(xiàn)強(qiáng)化而內(nèi)容物沒(méi)有強(qiáng)化是腎結(jié)核較特殊的表現(xiàn)，有助與其他疾病的鑒別。對(duì)于生殖系統(tǒng)結(jié)核，MRI既能清楚地顯示病變位置，又能顯示附睪結(jié)核的侵犯范圍，可用于早期診斷。MRU為無(wú)創(chuàng)性檢查，對(duì)于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)乳頭的破壞、膿腔的形成、腎盞腎盂不成比例的擴(kuò)張，腎盞不均勻擴(kuò)張且排列紊亂，輸尿管的僵直，膀胱攣縮等有很好的顯示。尤其對(duì)于嚴(yán)重腎功能不全、碘過(guò)敏IVU顯影不良、孕婦等特殊人群時(shí)可選用MRU。8.放射性核素檢查放射性核素檢查用于判斷分腎功能。(五)結(jié)核菌素試驗(yàn)(tuberculintest)結(jié)核菌素反應(yīng)屬遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，對(duì)泌尿生殖系結(jié)核的診斷具有一定指導(dǎo)價(jià)值。將結(jié)核菌素的純化蛋白衍生物(proteinpurifiedderivative，PPD)50U/ml，0.1ml在左前臂掌側(cè)中上1/3處做皮內(nèi)注射，形成6~10mm圓形皮丘，毛孔明顯呈橙皮樣。結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)于注射后72小時(shí)觀察結(jié)果：測(cè)量局部皮膚硬結(jié)縱橫直徑，均值<5mm為陰性，5~9mm為一般陽(yáng)性，10~19mm為中度陽(yáng)性，≥20mm或不足20mm但出現(xiàn)水皰、壞死、淋巴炎為強(qiáng)陽(yáng)性。但實(shí)驗(yàn)結(jié)果存在個(gè)體差異，若患者自身存在惡性腫瘤、營(yíng)養(yǎng)不良、接受甾體類(lèi)激素治療、放射治療及艾滋病等全身免疫缺陷等疾病，在接種結(jié)核菌素后個(gè)體局部反應(yīng)能力會(huì)降低。除此以外還應(yīng)注意PPD試驗(yàn)陽(yáng)性支持結(jié)核桿菌感染的診斷，但PPD試驗(yàn)陰性不能完全排除結(jié)核桿菌感染。(六)膀胱鏡檢查膀胱鏡檢查是診斷泌尿男生殖系統(tǒng)結(jié)核的重要手段，可以直接看到膀胱內(nèi)的典型結(jié)核病變而確立診斷。應(yīng)在膀胱鏡直視下進(jìn)行膀胱注水，早期膀胱結(jié)核可見(jiàn)膀胱黏膜有充血水腫及結(jié)核結(jié)節(jié)，病變范圍多圍繞在腎臟病變的同側(cè)輸尿管口周?chē)?，以后向膀胱三角區(qū)和其他部位蔓延。較嚴(yán)重的膀胱結(jié)核可見(jiàn)黏膜廣泛充血水腫，有結(jié)核結(jié)節(jié)和潰瘍，輸尿管口向上回縮呈洞穴樣變化。為確診在膀胱鏡檢查的同時(shí)還可試行兩側(cè)逆行插管，分別將輸尿管導(dǎo)管插人雙側(cè)腎盂，收集兩側(cè)腎盂尿液進(jìn)行鏡檢和結(jié)核菌培養(yǎng)及動(dòng)物接種。由于這些是分腎檢查數(shù)據(jù)，故其診斷價(jià)值更有意義。在逆行插管后還可在雙側(cè)輸尿管導(dǎo)管內(nèi)注人造影劑進(jìn)行逆行腎盂造影，了解雙腎情況，但有加重感染、影響腎功能的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)慎重選擇。若膀胱結(jié)核嚴(yán)重，膀胱攣縮，容量小于100ml時(shí)難以看清膀胱內(nèi)情況，不宜應(yīng)用硬膀胱鏡進(jìn)行此項(xiàng)檢查，可應(yīng)用軟膀胱鏡全程直視、保證膀胱低壓狀態(tài)下進(jìn)行檢查。此外，膀胱鏡下可取黏膜活檢，取材部位為輸尿管口周?chē)虬螂兹菂^(qū)出現(xiàn)水腫、結(jié)節(jié)或潰瘍的部位，組織活檢可發(fā)現(xiàn)膀胱結(jié)核，并可排除膀胱腫瘤。急性結(jié)核性膀胱炎和尿道結(jié)核時(shí)禁忌行膀胱尿道經(jīng)檢查及活檢。(七)輸尿管鏡檢查臨床上懷疑泌尿系結(jié)核，應(yīng)用多種檢查手段仍無(wú)法確診，IVU顯示：①一側(cè)腎、輸尿管不顯影；②顯示一側(cè)輸尿管梗阻、腎積水；③顯示輸尿管形態(tài)僵硬，不規(guī)則擴(kuò)張或收縮，管腔邊緣不規(guī)則破壞或CT顯示腎盂輸尿管管壁明顯增厚、管腔狹窄，可考慮行輸尿管鏡檢查協(xié)助診斷。以達(dá)到如下目的①通過(guò)鏡檢可直觀了解結(jié)核病灶，對(duì)病情做出客觀判斷；②收集腎盂內(nèi)尿液，為疾病的診斷提供病原學(xué)證據(jù)；③術(shù)中留置輸尿管支架管，有效防止結(jié)核并發(fā)癥，改善腎功能。但其安全性仍存在爭(zhēng)議，且檢查失敗的可能性較高，須嚴(yán)格把握手術(shù)指征，注意術(shù)中細(xì)節(jié)，以降低結(jié)核播散等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生概率，并在術(shù)前與患者做好充分的溝通。2022年09月29日
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張志杰副主任醫(yī)師 河南省傳染病醫(yī)院 結(jié)核病科 泌尿系結(jié)核包括發(fā)生于腎臟、輸尿管、膀胱和尿道的結(jié)核,后三者都是起源于腎結(jié)核的繼發(fā)病變。因此腎結(jié)核在泌尿系結(jié)核中占有及其重要的地位，處于診治泌尿系結(jié)核的中心地位。本文綜合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，以腎結(jié)核為重點(diǎn)就“泌尿系結(jié)核的診斷與治療進(jìn)展”作一總結(jié),以提高對(duì)泌尿系結(jié)核的認(rèn)識(shí)水平。泌尿系結(jié)核的流行病學(xué)國(guó)內(nèi)外泌尿系結(jié)核的發(fā)病率在近幾十年間都發(fā)生了巨大的變化。國(guó)外以美國(guó)為例，結(jié)核發(fā)病率在1985年之前表現(xiàn)為逐年降低，其后由于艾滋病、移民以及忽視公共衛(wèi)生等原因結(jié)核發(fā)病率又有所上升。在1992年之后結(jié)核發(fā)病率又逐年降低，當(dāng)前是結(jié)核發(fā)病率最低點(diǎn)[1]。在我國(guó)建國(guó)前后,結(jié)核病,包括泌尿系結(jié)核還是一種常見(jiàn)的傳染性疾病，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展,抗結(jié)核有效藥物的發(fā)現(xiàn),早期診斷技術(shù)的進(jìn)步,有效的疫苗以及營(yíng)養(yǎng)狀況的改善等,人類(lèi)對(duì)結(jié)核的抵抗力逐漸增強(qiáng)。在其后的數(shù)十年間泌尿系結(jié)核發(fā)病例顯著降低。以北京大學(xué)泌尿外科研究所50年住院病種構(gòu)成分析為例，1951年至1960年間泌尿系結(jié)核病例居首位，占26.08％，其后逐年顯著降低。在1991年至2000年間泌尿系結(jié)核僅占住院病例的2.64％。泌尿系結(jié)核的臨床表現(xiàn)泌尿系結(jié)核好發(fā)于20-40歲青壯年，男性多于女性。近年女性患者及老年患者有增多趨勢(shì)。小兒患者少見(jiàn),大部分在10歲以上。腎結(jié)核病變?cè)谀I臟,表現(xiàn)在膀胱,早期一般無(wú)明顯臨床癥狀,只在尿液檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)異常。腎結(jié)核典型臨床特征為尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀，部分患者還伴有血尿。據(jù)統(tǒng)計(jì)以往具有尿頻、尿急、尿痛典型膀胱刺激癥狀的腎結(jié)核患者約占77.6％。腎結(jié)核的腎區(qū)壓痛等局部癥狀少見(jiàn)，只占約10％。全身癥狀也多不明顯，只有腎臟積膿或者合并其它器官結(jié)核時(shí)才出現(xiàn)發(fā)熱、消瘦、乏力、盜汗等全身癥狀。雙側(cè)腎結(jié)核或者一側(cè)腎結(jié)核對(duì)側(cè)腎積水時(shí)可以慢性腎功能不全癥狀首發(fā)。輸尿管結(jié)核表現(xiàn)為輸尿管增粗、變硬，形成僵直的索條，肌肉收縮功能減退，嚴(yán)重時(shí)輸尿管完全閉鎖。尿道結(jié)核多發(fā)生于男性，主要病理改為尿道狹窄和潰瘍形成，臨床表現(xiàn)為排尿困難。近些年來(lái)，由于奎諾酮類(lèi)抗菌藥物的應(yīng)用等原因,不典型泌尿系結(jié)核所占比例有增加的趨勢(shì)。不典型病例不存在上述三大癥狀或存在其中一種且極其輕微或以腰痛為首發(fā)癥狀,少數(shù)患者毫無(wú)自覺(jué)癥狀。但不典型病例不等于患者處于發(fā)病早期。有研究顯示1999-2001年腎結(jié)核不典型病例有高達(dá)69.9%。給泌尿系結(jié)核的早期診斷帶來(lái)困難泌尿系結(jié)核的診斷泌尿系結(jié)核的診斷主要靠詳細(xì)的詢問(wèn)病史，全面的體格檢查，并且根據(jù)尿常規(guī)、尿找抗酸桿菌等以及多種影像學(xué)方法綜合應(yīng)用。近些年免疫學(xué)及分子生物學(xué)方法診斷泌尿系結(jié)核也開(kāi)始在臨床應(yīng)用。尿常規(guī)檢查紅細(xì)胞、白細(xì)胞和PH值是泌尿系結(jié)核診斷和隨訪療效時(shí)最常用的輔助檢查。腎結(jié)核早期可無(wú)任何癥狀,只在尿檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)異常。有研究顯示腎結(jié)核患者鏡下血尿發(fā)生率為50％，國(guó)內(nèi)有研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)在349例腎結(jié)核患者中,尿常規(guī)異常者占75.1%,膿尿占62.2%。結(jié)核桿菌為嚴(yán)格需氧細(xì)菌，生長(zhǎng)緩慢，倍增時(shí)間為15-20小時(shí)。尿找抗酸桿菌是診斷和治療泌尿系結(jié)核的關(guān)鍵。連續(xù)3次收集24h或清晨第一次尿沉渣直接涂片并作抗酸染色,方法簡(jiǎn)便,是最可信賴的輔助檢查。文獻(xiàn)報(bào)告其敏感性為22-81%。結(jié)核桿菌培養(yǎng)雖然可以進(jìn)行細(xì)菌耐藥性檢測(cè)，但所需時(shí)間較長(zhǎng),限制了其臨床應(yīng)用。近些年用于診斷泌尿系結(jié)核的新方法還包括應(yīng)用放射免疫法或者酶聯(lián)免疫法測(cè)定結(jié)核抗體，與病理診斷符合率為82％。分子生物學(xué)方法包括應(yīng)用結(jié)核菌特異性探針的雜交技術(shù)以及多聚酶聯(lián)反應(yīng)（PCR），為泌尿系結(jié)核的特異診斷提供了新途徑。其中尿PCR檢測(cè)具有靈敏度高、反應(yīng)快速的特點(diǎn),作為結(jié)核桿菌檢測(cè)方法已廣泛應(yīng)用于臨床,其陽(yáng)性率達(dá)50.0%～90.0%。但此方法操作要求嚴(yán)格,標(biāo)本易污染,有一定比例的假陽(yáng)性和假陰性反應(yīng)。因此，這些檢查結(jié)果還需要與臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查等相結(jié)合,才能發(fā)揮其臨床價(jià)值。泌尿系結(jié)核的確定性診斷除了病原學(xué)檢查外，還需輔助以影像學(xué)檢查；在尿中發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌以后還應(yīng)該通過(guò)影像學(xué)方法進(jìn)一步了解結(jié)核對(duì)泌尿系統(tǒng)的破壞程度、腎臟的功能以及膀胱的容量等。B超檢查診斷泌尿系結(jié)核的準(zhǔn)確性受醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)、病變程度等多種因素影響。因此B超對(duì)泌尿系結(jié)核的診斷符合率從24-91％不等。腎結(jié)核病理改變的多樣性導(dǎo)致超聲表現(xiàn)的多樣性,有學(xué)者將腎結(jié)核B超表現(xiàn)分為6型,即囊腫型、積水型、積膿型、炎癥萎縮型、鈣化型和混合型。?平片對(duì)泌尿系結(jié)核的診斷意義在于發(fā)現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)鈣化，其中“自截腎”表現(xiàn)為腎臟廣泛鈣化。靜脈尿路造影(IVP)在腎盂腎盞破壞，梗阻積水變形時(shí)有較大價(jià)值,可顯示上述病變，同時(shí)還能了解雙腎功能。其中分離性、不均衡性腎積水是腎結(jié)核中晚期的典型IVP征象，可以區(qū)別于非結(jié)核性腎積水。分離性腎積水,表現(xiàn)為腎小盞、大盞重度積水,而腎盂、輸尿管不積水或僅輕度積水、擴(kuò)張；不均勻性腎積水,即腎小盞、大盞積水程度在不同部位表現(xiàn)嚴(yán)重程度不一致。上述兩種腎積水形態(tài)在腎結(jié)核中發(fā)生率較高,有一定的特征性。但腎結(jié)核中晚期腎實(shí)質(zhì)破壞嚴(yán)重,常不顯影,大劑量靜脈尿路造影可使部分腎功能差者顯影。???????????????對(duì)靜脈尿路造影顯影差的腎結(jié)核患者,如無(wú)膀胱攣縮表現(xiàn)，仍可以試行膀胱鏡下逆行插管造影,還可以同時(shí)對(duì)膀胱病變進(jìn)行觀察和組織活檢。以往逆行插管失敗的患者還可以接受腎穿刺造影，但這兩種造影檢查方法都為侵襲性，有誘發(fā)感染的顧慮，同時(shí)高速螺旋CT的出現(xiàn)，使得CT泌尿系重建在很大程度上可以取代逆行插管造影和腎穿刺造影，因此侵襲性尿路造影的臨床應(yīng)用逐漸減少。CT能清楚顯示腎臟的橫斷解剖,對(duì)腎的鈣化及腎內(nèi)空洞檢出率高。能較準(zhǔn)確反映雙腎功能,周?chē)芾矍闆r,是制定合理的手術(shù)方案的重要依據(jù)。診斷中晚期腎結(jié)核符合率最高可達(dá)100%。CT特征性改變:空洞表現(xiàn)為低密度區(qū),由于纖維化的存在,空洞呈向心性排列,故其斷面呈囊狀“花瓣”狀排列,多發(fā)者圍繞腎盂排列，增強(qiáng)掃描?？砂l(fā)現(xiàn)所謂“調(diào)色板”樣較為特征性的改變。輸尿管增粗壁厚，病變范圍較廣泛,也具有一定特異性。???對(duì)腎不顯影的疑難病例可行核磁水成像（MRU）檢查,可以顯示:腎實(shí)質(zhì)內(nèi)腎乳頭破壞,膿腔形成,腎盞擴(kuò)張程度不均,排列紊亂,輸尿管僵直,邊界不光滑或輸尿管狹窄等結(jié)核特征性改變。該檢查無(wú)創(chuàng)傷,無(wú)輻射,不需注射造影劑,為泌尿系梗阻的定位診斷提供了一條新的途徑。泌尿系結(jié)核的治療藥物治療是泌尿系結(jié)核最基本的治療方法。由于抗結(jié)核藥物的進(jìn)展,改變了過(guò)去腎結(jié)核的外科治療方案,過(guò)去認(rèn)為必須行手術(shù)的患者,有可能采用藥物而治愈,必須行腎切除的患者,可能通過(guò)整形手術(shù)而保留患腎。國(guó)際防癆協(xié)會(huì)主張所有結(jié)核患者均應(yīng)采用有效的短程化療。腎臟血運(yùn)豐富,尿中抗結(jié)核菌藥物濃度高,短程化療不僅殺菌效果良好,病變復(fù)發(fā)率亦低。國(guó)外研究利用利福平、異煙肼治療6-8個(gè)月的腎切除病理標(biāo)本,發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌已全部殺死,空洞愈合。短程化療方案為異煙肼、利福平及吡嗪酰胺三種殺菌藥物組成,總療程6個(gè)月,吡嗪酰胺僅用于頭2個(gè)月。治療后,若腎臟無(wú)鈣化,隨診1年,若有鈣化,則需長(zhǎng)期隨診至鈣化停止。治療期間應(yīng)定期復(fù)查,如治療6-9個(gè)月,仍不能轉(zhuǎn)為正常,或腎臟嚴(yán)重破壞者,則應(yīng)手術(shù)治療。????在手術(shù)治療中腎切除術(shù)適應(yīng)癥為:(1)廣泛破壞功能喪失的腎結(jié)核(2)腎結(jié)核伴有腎輸尿管梗阻,繼發(fā)感染(3)腎結(jié)核合并大出血(4)腎結(jié)核合并難于控制的高血壓(5)鈣化的無(wú)功能腎結(jié)核(6)雙側(cè)腎結(jié)核一側(cè)廣泛破壞,對(duì)側(cè)病變較輕時(shí),可將重病側(cè)腎切除,(7)結(jié)核菌耐藥,藥物治療效果不佳者。腎切除的目的是防治高血壓,膿腫及瘺管的形成,改善生活質(zhì)量,并可縮短化療療程?；紓?cè)輸尿管末端殘留過(guò)多,可能是造成術(shù)后長(zhǎng)期膀胱刺激征的根源,即使再采用三聯(lián)抗結(jié)核治療也可能無(wú)法治愈。術(shù)中應(yīng)盡可能切除患側(cè)輸尿管,防止輸尿管殘端綜合征。腎臟部分切除術(shù)和腎病灶清除術(shù)臨床應(yīng)用較少。腎臟手術(shù)前應(yīng)用藥物治療2-6周。????整形手術(shù)主要用于結(jié)核致輸尿管局部狹窄,腎臟病變較輕的患者,常見(jiàn)部位為輸尿管膀胱連接部,其次為腎盂輸尿管連接部。常用手術(shù)方法為輸尿管膀胱再植術(shù)、腎盂成型術(shù)，少數(shù)患者可以應(yīng)用輸尿管擴(kuò)張術(shù)。????對(duì)于一側(cè)腎結(jié)核對(duì)側(cè)腎積水患者，如腎功能及一般情況較好，可在抗結(jié)核藥物治療下先做腎切除，待膀胱結(jié)核好轉(zhuǎn)后再處理對(duì)側(cè)腎積水。如發(fā)生膀胱攣縮，在上尿路病變不重情況下可行膀胱擴(kuò)大術(shù)；但如果腎、輸尿管積水嚴(yán)重，已經(jīng)有尿失禁及膀胱頸、尿道狹窄者應(yīng)行尿流改道治療。?????????????腎結(jié)核早期診斷困難,由于不典型病例的增加,只有通過(guò)臨床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室檢查,影像學(xué)檢查相結(jié)合,綜合分析,才能做出正確診斷。早期診斷后進(jìn)行正規(guī)的抗結(jié)核治療是治愈泌尿系結(jié)核，避免手術(shù)治療的關(guān)鍵。本文為轉(zhuǎn)載文章，如有侵權(quán)，請(qǐng)聯(lián)系作者刪除。2022年03月17日442
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沃奇軍副主任醫(yī)師 浙江省人民醫(yī)院 泌尿外科 一、我們應(yīng)該知道的關(guān)于“結(jié)核”的基本知識(shí)！ 1、泌尿系統(tǒng)由腎、輸尿管、膀胱和尿道等組成。 2、泌尿系統(tǒng)結(jié)核最先發(fā)生、最主要是腎結(jié)核。腎結(jié)核可下行形成輸尿管結(jié)核、膀胱結(jié)核及尿道結(jié)核、附睪結(jié)核等。 3、只要正確地應(yīng)用抗結(jié)核藥物，多數(shù)可治愈，仍有部分病例需要外科手術(shù)治療。 4、附睪結(jié)核，可引起局部竇道形成，導(dǎo)致失去生育能力。二、臨床表現(xiàn)1.結(jié)核病的全身表現(xiàn)大多沒(méi)有明顯結(jié)核病全身中毒癥狀。急性進(jìn)展期和晚期嚴(yán)重病人可出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、盜汗、食欲減退、貧血、消瘦等全身癥狀。雙側(cè)腎結(jié)核或嚴(yán)重膀胱結(jié)核對(duì)側(cè)腎積水時(shí)，可出現(xiàn)浮腫、貧血、惡心、嘔吐、少尿甚至突然無(wú)尿等慢性腎功能不全的癥狀；部分腎結(jié)核患者可并發(fā)高血壓。2. 泌尿系結(jié)核的表現(xiàn)早期往往無(wú)任何臨床表現(xiàn)，隨著病情的發(fā)展可出現(xiàn)以下表現(xiàn)：（1）尿頻、尿急、尿痛等膀胱剌激征：往往是病人就診時(shí)的主訴。尿頻為腎結(jié)核的早期首發(fā)癥狀，每日小便10 余次；隨著病變的進(jìn)展，尿次增加，每晝夜10～20 余次；夜尿較明顯。最初這些癥狀是由于病腎排除的尿中含有膿液和結(jié)核分枝桿菌，刺激膀胱所致。以后由于膀胱內(nèi)也發(fā)生結(jié)核，形成潰瘍，刺激加劇，因而癥狀加重，在這一階段尿頻更為顯著，每10 余分鐘即小便一次。嚴(yán)重的膀胱結(jié)核，造成膀胱攣縮（尿量每次不超過(guò)50ml）。由于膀胱容量縮小及粘液潰瘍廣泛，排尿次數(shù)每晝夜可達(dá)百余次，晚期攣縮膀胱尿頻極嚴(yán)重，甚至類(lèi)似尿失禁。尿急、尿痛發(fā)生膀胱結(jié)核后，兒童可因排尿劇痛不敢排尿致尿潴留。（2）血尿、膿尿多為終末血尿，多出現(xiàn)在尿頻、尿急、尿痛癥狀之后。部分病例表現(xiàn)為無(wú)痛性全程血尿，腎絞痛不常見(jiàn)。膿尿也常見(jiàn)，也可呈膿血尿。有時(shí)尿中有干酪物質(zhì)，尿液混濁如米湯樣。（3）可有排尿困難、尿線變細(xì)、射程短、排尿無(wú)力等。是尿道狹窄的唯一癥狀。（4）一般無(wú)明顯腰痛，病側(cè)腎區(qū)壓痛、叩擊痛較少見(jiàn)，很少觸及局部腫塊。形成腎周皮膚竇道、膀胱結(jié)腸瘺、膀胱陰道瘺或穿通腹腔時(shí)有相應(yīng)體征或急腹癥。（5） 合并男性生殖系統(tǒng)結(jié)核者可出現(xiàn)男性生殖系統(tǒng)臨床表現(xiàn):1）附睪逐漸腫大，疼痛不明顯；偶有下墜感或輕微隱痛。個(gè)別起病急驟，可有高熱、陰囊迅速腫大、疼痛，類(lèi)似急性附睪炎；2）類(lèi)似慢性前列腺炎表現(xiàn)，伴有會(huì)陰部不適及輕微直腸部疼痛。病情發(fā)展可出現(xiàn)血精及少精、射精疼痛；3）雙側(cè)附睪及/或睪丸結(jié)核者可致不育癥。三、如何診斷泌尿系結(jié)核⒈ 病史：病史中有慢性膀胱炎臨床表現(xiàn)，經(jīng)抗感染藥物久治不愈，是診斷泌尿系統(tǒng)結(jié)核的重要線索。有肺結(jié)核或其他腎外結(jié)核病灶，附睪、輸精管或前列腺發(fā)現(xiàn)硬結(jié)，陰囊有慢性瘺道；均提示有泌尿系統(tǒng)結(jié)核可能，須進(jìn)一步檢查。除有明顯原因的膀胱疾患外，都應(yīng)想到泌尿系統(tǒng)結(jié)核的可能，尤其慢性膀胱炎并伴有血尿，更應(yīng)考慮泌尿系統(tǒng)結(jié)核病。⒉ 尿常規(guī)檢查：尿液檢查對(duì)診斷有重要意義。常規(guī)檢查尿呈酸性，含有蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞。常規(guī)檢查是發(fā)現(xiàn)隱性血尿的重要手段，是提示泌尿系統(tǒng)結(jié)核的最早實(shí)驗(yàn)室指征。3. 尿液細(xì)菌學(xué)檢查（1）尿呈酸性有大量膿細(xì)胞而普通培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)；（2）連續(xù)3 次尿沉渣直接涂片約70%的病例可查出抗酸桿菌，需除外包皮垢桿菌、枯草桿菌等抗酸桿菌。（3）如培養(yǎng)或動(dòng)物接種則90%的病例可得陽(yáng)性結(jié)果。高度懷疑泌尿系結(jié)核而又查不出結(jié)核分枝桿菌時(shí)，不要輕易否定泌尿系統(tǒng)結(jié)核。（4）尿結(jié)核分枝桿菌的快速培養(yǎng)方法，鑒定結(jié)果報(bào)告平均7.72 天。現(xiàn)已報(bào)告許多結(jié)核分枝桿菌的快速培養(yǎng)方法，假陰性和假陽(yáng)性仍是困擾的問(wèn)題。（5）尿液Xpert MTB/RIF 檢測(cè)法具有敏感性和特異性高以及快速等優(yōu)點(diǎn)，是診斷泌尿系統(tǒng)結(jié)核的重要新方法。4．免疫學(xué)檢查：結(jié)核免疫學(xué)檢查陽(yáng)性是存在結(jié)核感染的重要依據(jù)。（1）體液免疫檢測(cè)包括結(jié)核抗體和抗原的檢測(cè)。（2）細(xì)胞免疫學(xué)檢測(cè)包括PPD 皮膚試驗(yàn)和IGRAs。這些檢測(cè)方法對(duì)泌尿系統(tǒng)結(jié)核的輔助診斷具有一定的價(jià)值。5．膀胱鏡檢查：是確診膀胱結(jié)核最主要的方法。典型病例可見(jiàn)膀胱粘膜充血水腫，結(jié)核結(jié)節(jié)，病變發(fā)展可見(jiàn)結(jié)核性暗紅色大小不等的潰瘍或結(jié)核肉芽創(chuàng)面。當(dāng)膀胱結(jié)核嚴(yán)重時(shí)，膀胱鏡檢查有一定的困難，一方面潰瘍易出血，觀察不清；另一面由于膀胱極敏感，在痙攣狀態(tài)下難以觀察，而且病人痛苦大。因此當(dāng)膀胱容量小于100ml 時(shí)，常不能獲得滿意的檢查效果，也不能作輸尿管導(dǎo)尿插入和逆行腎盂造影。病變嚴(yán)重、容量過(guò)小時(shí)，檢查容易發(fā)生創(chuàng)傷，當(dāng)＜50ml 時(shí)即不能檢查。6．腎穿刺活檢： B 超或CT 引導(dǎo)下腎穿剌獲取組織標(biāo)本，進(jìn)行病理學(xué)和抗酸桿菌涂片及結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)檢查有確診價(jià)值。但應(yīng)注意防止腎周膿腫發(fā)生。7．影像學(xué)檢查：包括普通X 平片、造影、超聲、CT、MRI、腎圖等，對(duì)早期腎結(jié)核無(wú)診斷價(jià)值。對(duì)盡快明確病變部位與范圍、對(duì)側(cè)腎臟是否正常有重要意義。（1）經(jīng)靜脈或逆行腎盂造影片上所見(jiàn)到的典型改變是腎實(shí)質(zhì)的破壞或鈣化。早期破壞僅限于一個(gè)腎盞，晚期可累及全腎。（2）X 線表現(xiàn)為腎盞邊緣不整齊，如蟲(chóng)蛀狀或有明顯的空洞，輸尿管邊緣不整齊、僵直與狹窄等。（3）腹部CT 檢查可以比普通X 平片更早發(fā)現(xiàn)腎臟病變，對(duì)晚期病變的觀察優(yōu)于靜脈尿路造影，可清楚地顯示擴(kuò)大的腎盞腎盂，腎實(shí)質(zhì)內(nèi)密度減低影、空洞、鈣化，能發(fā)現(xiàn)腎盂腔壁及輸尿管壁的纖維化增厚。增強(qiáng)掃描還能觀察腎功能情況、腎實(shí)質(zhì)厚度、腎結(jié)構(gòu)破壞程度，為手術(shù)方案選擇提供客觀依據(jù)。（4）泌尿系結(jié)核B 超圖像可分為腎囊腫型、腎積水型、腎積膿型、腎重度鈣化型和混合型。已診斷腎結(jié)核者，B超可追蹤觀察治療中有無(wú)梗阻形成及其發(fā)展，進(jìn)一步指導(dǎo)治療，經(jīng)濟(jì)、無(wú)損傷、安全。（5）放射性核素腎圖：對(duì)了解兩側(cè)腎功能及尿路通暢程度有一定臨床意義。一側(cè)腎結(jié)核合并對(duì)側(cè)腎盂積水時(shí)，診斷較為復(fù)雜，因在膀胱攣縮的病例難作逆行造影，而腎積水后腎功能低下，靜脈造影常規(guī)方法多不能顯示腎的病變，可在靜脈注入造影劑30～120 分鐘后再攝片，或者采用腎部直接穿刺造影的方法，可見(jiàn)到腎盞、腎盂擴(kuò)大和輸尿管擴(kuò)張、紆曲。泌尿系統(tǒng)結(jié)核病延誤診斷的主要原因在于：（1）對(duì)膀胱炎的認(rèn)識(shí)不足，輕易地把慢性膀胱炎看成一個(gè)原發(fā)的孤立的病變，不了解膀胱炎往往是泌尿系結(jié)核的一個(gè)表現(xiàn)。（2）對(duì)血尿特別是隱性血尿缺乏認(rèn)識(shí)，未能及時(shí)進(jìn)行泌尿系統(tǒng)結(jié)核病的相關(guān)檢查。（3）不了解泌尿系統(tǒng)和生殖系統(tǒng)結(jié)核病的密切關(guān)系，在出現(xiàn)了生殖系統(tǒng)癥狀如附睪增大時(shí)，未能進(jìn)行尿液檢查。（4）不知道影像學(xué)檢查在泌尿系結(jié)核病診斷中作用的有限性，未見(jiàn)腎臟典型大量鈣化及壞死灶即否定結(jié)核病診斷，常把少數(shù)的或孤立的鈣化誤診為結(jié)石，把壞死、液化形成的密度減低影誤判為囊腫等，未能進(jìn)行尿液的細(xì)菌學(xué)和免疫學(xué)檢查。四、泌尿系結(jié)核怎么治療？⒈ 泌尿系結(jié)核的抗結(jié)核化學(xué)藥物治療抗結(jié)核藥物聯(lián)合方案治療是泌尿系統(tǒng)結(jié)核病最基本、最重要的治療，均應(yīng)執(zhí)行現(xiàn)代結(jié)核病治療的“早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程” 原則，療程參照肺外結(jié)核病。初治病人強(qiáng)化期一般應(yīng)用利福平、異煙肼、吡嗪酰胺、鏈霉素（或乙胺丁醇）4 藥聯(lián)合3 個(gè)月或更長(zhǎng)，維持期使用異煙肼、利福平、乙胺丁醇三藥聯(lián)合6 至9 個(gè)月，總療程9～12 個(gè)月甚至更長(zhǎng)。氨基苷類(lèi)與喹諾酮類(lèi)藥物在腎內(nèi)濃度較高，且有較好的抗結(jié)核作用，氨基苷類(lèi)中又以阿米卡星的不良反應(yīng)較小，喹諾酮類(lèi)藥物中以莫西沙星作用最強(qiáng)但價(jià)格較貴，以左氧氟沙星效價(jià)比較好，在腎結(jié)核的治療中可酌情選用。早期病變?cè)诨熛麓蠖嗫芍斡?。?duì)復(fù)治結(jié)核病、合并HIV/AIDS 患者，應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)療程。耐藥結(jié)核病需根據(jù)藥物敏感性試驗(yàn)選用敏感的抗結(jié)核藥物組成聯(lián)合方案治療，具體見(jiàn)耐藥結(jié)核病章節(jié)。需要手術(shù)的泌尿系統(tǒng)結(jié)核病患者，術(shù)前應(yīng)先抗結(jié)核藥物聯(lián)合方案治療2 個(gè)月或以上，術(shù)后必須繼續(xù)抗結(jié)核藥物治療達(dá)到保持尿常規(guī)正常和尿結(jié)核分枝桿菌細(xì)菌學(xué)檢查陰性6 個(gè)月或以上，以增加手術(shù)的安全性，減少并發(fā)癥，縮短手術(shù)后恢復(fù)的時(shí)間，提高治愈率。2.泌尿系結(jié)核的手術(shù)治療由于現(xiàn)代抗結(jié)核病藥物治療的進(jìn)步，泌尿系統(tǒng)結(jié)核病需要手術(shù)治療的病例經(jīng)顯著減少，但仍是重要治療手段之一。內(nèi)科治療無(wú)效，腎臟功能喪失，或腎臟破壞嚴(yán)重且抗結(jié)核治療療效差，或有嚴(yán)重并發(fā)癥：如輸尿管狹窄、膀胱攣縮伴對(duì)側(cè)腎積水時(shí)，應(yīng)積極考慮手術(shù)治療。手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)病變范圍和器官損害程度采取不同的手術(shù)方式。手術(shù)應(yīng)盡可能地清除結(jié)核病變組織，并盡可能多保留器官功能。（1）腎切除術(shù)：為最常應(yīng)用的手術(shù)。適用于破壞嚴(yán)重、廣泛的一側(cè)腎結(jié)核、腎積膿；范圍較大的干酪空洞型腎結(jié)核；腎盂輸尿管破壞嚴(yán)重；一側(cè)腎嚴(yán)重破壞或無(wú)功能，另一側(cè)病變較輕，在藥物的配合下，可將嚴(yán)重一側(cè)的腎切除。腎結(jié)核廣泛鈣化、輸尿管已閉合，即所謂“腎自截”的病例，如無(wú)禁忌也應(yīng)做腎切除。術(shù)時(shí)應(yīng)將有結(jié)核的輸尿管切除。（2）腎部分切除術(shù)：病變局限于腎的一部，且腎盂、輸尿管并無(wú)狹窄，經(jīng)藥物治療不見(jiàn)效者，可行腎部分切除術(shù)。作腎部分切除術(shù)后所遺留之腎臟，必須≥1/3～1/2。如果獨(dú)腎作腎部分切除時(shí)，則至少應(yīng)保留2/3 的腎臟，以維持全身的正常代謝。人類(lèi)喪失全部（雙側(cè)）腎之3/4 時(shí)，所遺留之1/4 尚能維持身體之正常代謝。腎臟任何部位之病變，皆可由手術(shù)切除。通常是切除腎的一極、半腎或2/3，所余部分一定要保證供血良好和尿液排除系統(tǒng)完整。腎部分切除后至少繼續(xù)化療一年。此手術(shù)的主要并發(fā)癥是術(shù)后出血、尿瘺。防止的方法是手術(shù)時(shí)細(xì)致地止血，充分切除病變，縫合腎盂粘膜。（3）腎病灶清除術(shù)這種手術(shù)是化療的補(bǔ)充。經(jīng)藥物治療后，在腎內(nèi)病變基本控制，腎盂、輸尿管沒(méi)有嚴(yán)重阻塞，而個(gè)別空洞長(zhǎng)期不愈時(shí)，可切開(kāi)局部的結(jié)核性空洞（開(kāi)放性、閉合性皆可），除去干酪壞死組織，刮除周?chē)牟唤】到M織，直接在空洞和腎周?chē)錾线B霉素或通小塑料管在手術(shù)后一周內(nèi)繼續(xù)局部滴注鏈霉素。手術(shù)切口置引流管2～4 日。此手術(shù)比腎部分切除術(shù)簡(jiǎn)單、安全，能保留有功能的腎組織，病人恢復(fù)快，適應(yīng)范圍廣。（4）腎結(jié)核并發(fā)癥的治療主要并發(fā)癥是膀胱結(jié)核、膀胱攣縮、對(duì)側(cè)腎積水。膀胱結(jié)核如不嚴(yán)重，腎切除后即可恢復(fù)。如膀胱攣縮，在膀胱病變愈合后，可用回腸擴(kuò)大膀胱。由于對(duì)側(cè)腎積水的原因不一，治療的方法也不同。如膀胱容量正常，梗阻為輸尿管口狹窄者，切開(kāi)管口或行輸尿管膀胱吻合術(shù)；如因膀胱容量小，尿回流以致腎積水者，應(yīng)行回腸、結(jié)腸膀胱擴(kuò)大術(shù)，同時(shí)移植輸尿管于回腸或結(jié)腸上。若病情不允許較大手術(shù)時(shí)，可僅行腎或輸尿管造瘺術(shù)。2019年12月18日4344
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王耀鋒副主任醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 泌尿外科 患者 孫**,女，32歲，已婚。以“腹痛、尿頻、尿急、尿痛4個(gè)月，加重2個(gè)月”為主訴入住內(nèi)科，給予抗感染、口服中藥后癥狀無(wú)緩解。轉(zhuǎn)至泌尿外科。查尿常規(guī)：白細(xì)胞+1，隱血3+，尿細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏：陰性。尿道分泌物培養(yǎng)：支原體 陽(yáng)性。泌尿系彩超示：左腎盂輕度積水。查尿流動(dòng)力學(xué)示：膀胱過(guò)度活動(dòng)。應(yīng)給予抗感染治療、并口服索利那新、非甾體類(lèi)消炎藥納肛、患者癥狀無(wú)緩解。行膀胱鏡檢查：膀胱內(nèi)漂浮大量絮狀物，膀胱三角區(qū)及左右壁均 可見(jiàn)大片結(jié)節(jié)狀增生物。電切并電灼病變部位。術(shù)后拔除尿管后，患者癥狀依舊?？紤]到泌尿系結(jié)核。行24小時(shí)尿沉渣抗酸染色：+++，靜脈腎盂造影：雙側(cè)腎盂—輸尿管移行處稍窄。結(jié)明三項(xiàng)：結(jié)明試驗(yàn)：陰性，ICT-TB(+),TB-RT(+),T-spot實(shí)驗(yàn)（+）。診斷為泌尿系結(jié)核。診斷明確。給予抗結(jié)核治療。點(diǎn)評(píng)：泌尿系結(jié)核大多繼發(fā)于肺結(jié)核。結(jié)核病變主要侵犯腎臟引起腎結(jié)核（Tubercurosis of kidney ），但往往蔓延至膀胱時(shí)才出現(xiàn)典型的臨床癥狀：尿頻、尿急、尿痛，應(yīng)用常規(guī)抗生素、給予Ｍ－受體阻滯劑如舍尼亭，衛(wèi)喜康治療效果均不佳，肛塞非甾體類(lèi)消炎藥效果亦不佳。早期診斷，盡早治療，防止并發(fā)癥的發(fā)生。2012年03月09日5931
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