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張佩蓮主任醫(yī)師 云南省中醫(yī)醫(yī)院 皮膚科 雄激素性脫發(fā)雄激素水平起到非常重要的作用，女性體內的雄激素主要來源于腎上腺皮質的合成和卵巢的少量分泌，女性 主要表現(xiàn)為頭頂部與發(fā)際緣之間頭發(fā)彌漫性稀疏、纖細，前額發(fā)際線位置不改變，通常也伴有頭皮油脂分泌增多的癥狀。女性雄激素脫發(fā)發(fā)病年齡通常始于青春期，且發(fā)際線基本不后退的特點?？梢孕衅つw鏡或毛發(fā)鏡協(xié)助檢測，以及進行性激素、鐵蛋白和甲狀腺刺激激素檢測排外貧血與甲狀腺疾病引起的脫發(fā)。女性的抗雄激素治療不是非那雄胺片，而是螺內酯， 僅適用于部分女性 雄性脫發(fā)患者，可減少腎上腺產生睪酮，同時對 對雄激素受體的結合有輕微的競爭作用。用法為 40～200 mg/d，至少服用 1 年才會有效果。主要不良反應為月經紊亂、性欲降低、乳房脹痛。治療中需注意檢查血鉀濃度。2020年03月15日
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王倩倩主治醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 皮膚科 雄激素性禿發(fā)(androgenetic alopecia，AGA)是一種發(fā)生于青春期和青春期后的毛發(fā)進行性減少性疾病。在男性主要表現(xiàn)為前額發(fā)際后移和(或)頭頂部毛發(fā)進行性減少和變細，也稱為男性型禿發(fā)(male pattem alopecia)，在女性主要表現(xiàn)為頭頂部毛發(fā)進行性減少和變細．少部分表現(xiàn)為彌漫性頭發(fā)變稀，發(fā)際線不后移。稱為女性型禿發(fā)(female pattem alopecia)。 本病的患病率在不同種族有明顯不同，白種人的發(fā)生率較高。黑人和黃種人較低。我國最新流行病學調查顯示，本病在我國男性的患病率為21．3％，女性患病率為6．0％。本病對患者的心理健康和生活質量有重要影響，如能早期診斷并進行正確治療，大部分患者可獲改善。 1 病因與發(fā)病機制 1．1 遺傳因素 AGA具有遺傳傾向性，國內流行病學調查顯示男性AGA患者中有家族遺傳史的占53．3％~63．9％，父系明顯高于母系。全基因組掃描和定位研究發(fā)現(xiàn)了若干易感基因，但尚未發(fā)現(xiàn)致病基因。有研究發(fā)現(xiàn)脫發(fā)區(qū)雄激素受體基因呈高表達。此外，5僅一還原酶缺陷者不會發(fā)生男性型禿發(fā)，提示5號染色體sRD5A1基因和2號染色體SRD5A2基因與AGA相關。AGA和多囊卵巢綜合征有相同的染色體10q24．3位置的CYPl7基因變異，說明有一定的基因相關性。 1．2 雄激素 男性閹割者不發(fā)生AGA，給予雄激素替代治療可使基因易感者出現(xiàn)脫發(fā)，發(fā)生AGA．停用睪酮可以阻止脫發(fā)的進一步發(fā)展，提示AGA與雄激素有關。男性雄激素主要來自睪丸，主要為睪酮，腎上腺皮質可合成少量脫氫表雄酮和雄烯二酮。女性雄激素主要由腎上腺皮質合成，卵巢也可少量分泌，女性的雄激素主要是雄烯二酮，可被代謝為睪酮和5僅一二氫睪酮(DHT)，DHT是導致AGA的重要分子。 頭皮毛囊是雄激素的靶器官之一．全身和局部雄激素代謝的異常改變是AGA發(fā)病過程中的重要環(huán)節(jié)。睪酮和雄烯二酮通過5僅一還原酶催化轉化DHT。男性AGA頭皮活檢標本研究顯示，前額頭頂部脫發(fā)區(qū)毛囊Ⅱ型5僅一還原酶活性明顯高于枕部非脫發(fā)區(qū)毛囊。且脫發(fā)區(qū)頭皮睪酮轉化為DHT能力明顯增加。 DHT與毛囊細胞上的雄激素受體結合后發(fā)揮生物學作用，可使毛囊微小化，生長期的毛發(fā)逐漸變細，毛發(fā)生長周期縮短．其結果使原本粗黑的毛發(fā)逐漸變成淺色的毳毛，最終由于毛囊萎縮消失，毳毛也脫落，形成前額部、冠狀區(qū)至頭頂部的禿發(fā)。而脫發(fā)區(qū)周圍的顳部和枕部頭皮因DHT含量不增加，毛發(fā)并不脫落或脫落較少。 1．3 其他因素 毛囊及其周圍組織存在多種生長因子和細胞因子i轉化生長因子(TGF)一B1和TGF—B2，可以引起毛囊周圍纖維化．誘導細胞凋亡．而使毛發(fā)提前進入退行期及休止期，毛囊萎縮變小，頭發(fā)生長期縮短。有研究發(fā)現(xiàn)AGA患者脫發(fā)區(qū)毛囊的真皮乳頭和毛球部(ARA70)p亞型表達低于非脫發(fā)者，推測ARA70的減少可能導致了毛囊生長的遲緩而最終引起毛囊的微型化。有認為女性AGA主要與性激素結合蛋白濃度下降和游離循環(huán)睪酮的增高有關。早發(fā)性或嚴重型的女性AGA患者可伴隨病理性的高雄激素血癥。口服抗雄激素藥物(以抑制卵巢雄激素產生)主要干擾睪酮與其受體的相互作用，而口服常規(guī)劑量非那雄胺治療無效。 2 臨床表現(xiàn)與分級 AGA是一種非瘢痕性脫發(fā)，通常在青春期發(fā)病，表現(xiàn)為進行性脫發(fā)或頭發(fā)稀疏。男性AGA早期表現(xiàn)為前額和雙側鬢角發(fā)際線后移．或枕頂部進行性脫發(fā)，最終使頭皮外露。Hamilton—Norwood分級嘲將男性AGA共分為7級12個類型，包括8個經典類型及4個變異型。少數(shù)男性患者表現(xiàn)為頭頂部頭發(fā)彌漫陛稀疏，而前額發(fā)際線不后退，與女性AGA表現(xiàn)類似。 Hamilton—Norwood分級的缺點是過于瑣碎，且描述缺少遞進，使得該方法難以記憶和使用。Ludwig將女性AGA根據(jù)嚴重程度分為3級同。2007年Lee等提出一種新的通用分級法——基本型和特定型分級(BASP)，該分級根據(jù)發(fā)際線形態(tài)、前額與頂部頭發(fā)密度分級，包括4種基本型和2種特定型(圖1、表1)，兩者結合得到患者的最終分級。 BAsP對男性和女性同樣適用。BASP是一種針對AGA的新型、分步式、系統(tǒng)性、普遍適用的分類方法，不受患者種族或性別的影響。BASP分類法有其優(yōu)越性，以遞進式和全面性為其特征，準確性與一致性較高，容易記憶、臨床應用方便實用，因此本指南推薦BASP分類法。 脫發(fā)分為4種基本型(L、M、c和u)和2種特定型(V和F)?；拘椭盖鞍l(fā)際線的形狀，而特定型則代表特定區(qū)域的頭發(fā)密度(前額和頭頂)。脫發(fā)嚴重性判定由基本型和特定型結合確定。 圖1雄激素性禿發(fā)BASP分類法 3 輔助檢查 對于早期和不典型的病例，以及藥物治療效果的評判等，需要進行毛發(fā)專業(yè)中臨床技術和專業(yè)設備檢查，以利于診斷。常用的輔助檢查包括全頭照相、拉發(fā)試驗和毛發(fā)鏡檢查等。 3．1 拉發(fā)試驗(pull test) 患者5 d內不洗發(fā)，以拇指和示指拉起一束毛發(fā)，大約五六十根，然后用輕力順毛干向發(fā)梢方向滑動。計數(shù)拔下的毛發(fā)數(shù)，超過6根以上為陽性，表明有活動性脫發(fā)；少于6根為陰性，可屬于正常生理性脫發(fā)。AGA患者往往為陰性，而活動性斑禿、急性或慢性休止期脫發(fā)、急性生長期脫發(fā)者的活動期可為陽性。 3．2 毛發(fā)顯微像(trichogram) 使用顯微鏡檢查拔下的毛發(fā)的結構和毛根形態(tài)，休止期脫發(fā)為杵(棒)狀發(fā)，而生長期毛發(fā)的發(fā)根不規(guī)則，附帶少許毛母質和內毛根鞘的組織。根據(jù)形態(tài)可以判斷毛發(fā)所處的周期，正常情況下，生長期毛發(fā)占70％。90％，退行期占2％以下，休止期約15％。此法主要用于鑒別和排除處于毛囊周期不同時期的脫發(fā)疾病，如生長期毛發(fā)松動綜合征和營養(yǎng)不良性生長期脫發(fā)。 3．3 皮膚鏡檢查(dermoscopy) AGA皮膚鏡征象特點是毛發(fā)粗細不均，毛干直徑的差異>20％．還可見毳毛增多，女性AGA患者與男性患者相似，但毛干直徑的差異不如男性患者大，而以毛囊單位中毛發(fā)數(shù)目減少，即毛發(fā)密度減小為主。其他還有洗發(fā)試驗(wash test)和頭皮病理等檢查．有助于脫發(fā)的鑒別診斷。 3．4 實驗室檢查 一般來說。AGA診斷并不借助于實驗室檢查。然而．年輕女陛患者可進行性激素檢查和卵巢超聲檢查，以除外多囊卵巢綜合征，有彌漫性脫發(fā)時，可進行鐵蛋白和甲狀腺刺激激素(TSH)等檢查，以排除因貧血和甲狀腺功能異常導致的脫發(fā)。 4 診斷和鑒別診斷 根據(jù)脫發(fā)的特殊模式和家族史AGA診斷不難。必要時可進行輔助檢查和實驗室檢查。AGA需與下列疾病進行鑒別。 (1)彌漫性斑禿女性的彌漫性斑禿容易與AGA混淆，應注意鑒別。彌漫|生斑禿發(fā)病快，拉發(fā)試驗陽性，可以發(fā)現(xiàn)感嘆號樣發(fā)。而AGA發(fā)病緩慢，拉發(fā)試驗陰性。 (2)女性絕經期后前額纖維化性禿發(fā)閻常發(fā)生于絕經期后的女眭，前額出現(xiàn)發(fā)際線后退，類似于男性型脫發(fā)，可伴有頭皮以外的扁平苔蘚皮疹。 (3)營養(yǎng)不良導致的脫發(fā)減肥治療、各種原因導致的缺鐵性貧血也可出現(xiàn)彌漫性脫發(fā)。 (4)內分泌疾患如甲狀腺功能低下或亢進、甲狀旁腺或垂體功能低下等。女性更年期后，體內雌激素水平降低，也可以導致患者出現(xiàn)彌漫性脫發(fā)。年輕女性如果脫發(fā)伴有痤瘡、多毛癥、停經或男性化，應考慮有無多囊卵巢綜合征可能。 (5)藥物性脫發(fā)許多藥物可以引起脫發(fā)，如維A酸類、特比萘芬等。 5 治療 由于AGA是一個進行性加重的過程，因此應當強調早期治療的重要性，一般治療越早。療效也越好。治療方法主要包括內用藥物、外用藥物和毛發(fā)移植等。一般推薦聯(lián)合療法。 5．1 系統(tǒng)用藥 5．1．1 非那雄胺用于男性患者。 非那雄胺可抑制Ⅱ型50【一還原酶。抑制睪酮還原為DHT。使血循環(huán)和頭皮中的DHT濃度降低，從而使萎縮的毛發(fā)恢復生長。每日1 mg口服可使頭皮和血清中的DHT降低約70％。用法：口服1 mg／d，一般服藥3個月后毛發(fā)脫落減少．6～9個月頭發(fā)開始生長。連續(xù)服用1—2年達到較好療效；如需維持療效，須較長時間的維持治療。用藥1年后有效率達65％。90％，對前額部脫發(fā)的有效率低于頂枕部。 推薦至少治療1年或更長，如治療1年后仍無明顯療效，則建議停藥。該藥一般耐受良好，不良反應發(fā)生率低且較輕。個別患者可出現(xiàn)性欲減退、陽萎及射精減少，多數(shù)在服藥過程中上述癥狀逐漸消失．如中止治療則上述不良反應可在數(shù)天或數(shù)周后消退。偶見射精異常、乳房觸痛和(或)腫大、過敏反應和睪丸疼痛。 服用非那雄胺的男性，精液中不含或含微量非那雄胺，與妊娠婦女性接觸沒有導致男性胎兒畸形的危險。患者口服非那雄胺可縮小前列腺體積，降低血清中前列腺特異抗原，中老年患者在篩查前列腺癌時應將(PSA)數(shù)值加倍。近年來，歐美有用較大劑量(2～3 mg/d)非那雄胺治療女性AGA成功的報道。 5．1．2 螺內酯 用于女性患者?？蓽p少腎上腺產生睪酮。同時對DHT和雄激素受體結合有溫和的抑制作用。用法為40～200 mg/d，能使部分患者的癥狀得到一定改善。主要不良反應為月經紊亂、性欲降低、乳房脹痛。建議療程至少1年。治療中需注意查血鉀濃度。 5.1.3 環(huán)丙孕酮 用于女性患者，特別是并發(fā)痤瘡和多毛的患者，可用達英-35（含醋酸環(huán)丙孕酮2mg，乙炔雌二醇30μg），有較強的抗雄激素作用，月經周期第5~24d服用，每日1片，肝腎功能不全者及未成年人忌用。主要不良反應為性欲降低、體重增加等。 5.2 外用藥物 米諾地爾是有效的外用促毛發(fā)生長藥物，能刺激真皮毛乳頭細胞表達血管內皮生長因子，擴張頭皮血管，改善微循環(huán)，促進毛發(fā)生長。臨床上有2%和5%兩種濃度劑量1.0~1.5ml。平均起效時間為12周，用藥時間推薦半年至1年以上，男女均可使用，有效率可達50%~85%，以輕中度患者療效更好。 如需維持療效，須較長時間的維持治療。常見不良反應為接觸性皮炎和多毛。毛發(fā)增多約在1年后減輕或消退，停藥1~6個月可完全消退。 5.3 毛發(fā)移植 毛發(fā)移植是將先天性對雄激素不敏感部位毛囊（一般為枕部）分離出來，然后移植到禿發(fā)部位。移植后的毛囊一般可以保持長久的存活。近年來隨著毛發(fā)移植技術的不斷改進，以毛囊單位分離毛胚的毛發(fā)移植技術日趨成熟和標準化。一般術后10~14d拆除供區(qū)縫線。移植后脫發(fā)只是暫時的。 適應癥主要為4級以下的AGA，經過治療脫發(fā)已趨于穩(wěn)定，枕部毛發(fā)較密，有足夠可供移植的毛發(fā)來源，經過正規(guī)藥物治療脫發(fā)已經得到控制或穩(wěn)定，或脫發(fā)已有一定改善，但希望通過手術進一步改善者。 毛發(fā)移植主要有兩種技術：毛囊切取移植技術（FUT）和毛囊抽取移植技術（FUE），可根據(jù)患者情況選擇。毛發(fā)移植的禁忌癥包括患嚴重的內臟疾病、供區(qū)毛發(fā)質量太差等。注意植發(fā)前和植發(fā)后均需要繼續(xù)口服或外用藥物以維持禿發(fā)區(qū)非移植毛發(fā)的生長狀態(tài)。 5.4 其他 藥物或手術治療無效的重度AGA患者可使用發(fā)片、假發(fā)等。2019年11月11日1962
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周城主任醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 皮膚性病科 雄激素性禿發(fā)，又叫做雄激素性脫發(fā)，脂溢性脫發(fā)，早禿，在我國約有1.6億患者，其中男性1.3億。雖然對身體健康沒有影響，但脫發(fā)會對患者心理造成不小的壓力：找工作，特別是找對象時，稀少的頭發(fā)容易造成嚴重的不自信，不少年輕患者就是在父母或者女朋友的陪同下前來就診的。一撓頭就掉幾根，地板沙發(fā)上總有頭發(fā)，洗頭時更是心驚膽戰(zhàn)……你是不是正在向脫發(fā)陣營靠攏呢？實際上，頭發(fā)生長是個循環(huán)的、周期性的過程，每根頭發(fā)生長一定時間之后都會進入退化期，毛根逐漸萎縮，進入休止期，最后脫落，并進入一個新的生長周期，長出新的頭發(fā)。正常人約有10萬根頭發(fā)，其中約10%處于休止期，每天脫落50-100根頭發(fā)是正?，F(xiàn)象，是生理性的脫發(fā)。但是如果連續(xù)2-3個月每天掉發(fā)量都超過100根，需要懷疑存在病理性脫發(fā)，應該到正規(guī)醫(yī)院就診和檢查。脫發(fā)疾病種類繁多，原因也很復雜，在眾多的脫發(fā)疾病中，雄激素性脫發(fā)占絕大部分，超過90%。雄激素性脫發(fā)患者的頭皮中，雙氫睪酮的激素含量增加，導致毛囊加速退化，使毛發(fā)變細、變軟、變短，甚至形成空毛囊，另一方面，處于生長期的頭發(fā)也越來越少，休止期的頭發(fā)越來越多。因此，雄激素性脫發(fā)患者的毛發(fā)會變細的同時，變得越來越少。脫發(fā)專業(yè)的醫(yī)生可以通過多種檢查來幫助判斷是否存在異常的脫發(fā)及脫發(fā)的種類，這里給大家介紹幾種比較簡單的方法，不需要特殊的儀器，大家在家里就可以給自己做。最直觀的方法是觀察毛發(fā)粗細的比例與其根部形態(tài)。其中，最簡單的是拉發(fā)實驗：用拇指和食指稍用力從接近頭皮處捏起一小撮頭發(fā)（約五六十根）向上捋，捋掉的是休止期的頭發(fā)，如果5天不洗頭，一次捋掉的頭發(fā)超過6根，說明有脫發(fā)，而且正在加重。如果1天不洗頭，每次能捋掉2-3根以上，就需要小心脫發(fā)的問題了。此外，還有另一種簡單的檢查方法，能夠大大提高肉眼對頭發(fā)狀態(tài)的判斷能力。因為頭發(fā)是黑色，我們可以將白色的毛發(fā)檢查卡片放在頭發(fā)的后面做背景，來觀察頭發(fā)的粗細比例，也可以更好的觀察發(fā)根的狀態(tài)，如果是黃色頭發(fā)或者白頭發(fā)，就可以用黑色的卡片，在家里可以用白紙或者黑紙來替代檢查卡片。（圖1）圖1 毛發(fā)檢查卡片最近幾年，國內最新引進了一種檢測手段，皮膚鏡，檢查頭發(fā)和頭皮的時候也稱為毛發(fā)鏡。皮膚鏡并不是一般的放大鏡，它通過偏振光技術，不僅能觀察到頭皮表面的頭發(fā)和毛孔的情況，也能觀察到深至真皮的頭皮情況。通過皮膚鏡觀察，頭發(fā)粗細不均，毛干直徑的差異超過20%，還可以發(fā)現(xiàn)毳毛增多，毛囊單位中毛發(fā)數(shù)目減少，甚至空毛囊，符合這些特點要考慮診斷雄激素性禿發(fā)，檢查十分簡單而且無痛。這種方法對于診斷早期雄激素性禿發(fā)非常有用，尤其是發(fā)病早或者沒有家族史的時候。醫(yī)生還會根據(jù)脫發(fā)患者脫發(fā)的部位和形態(tài)情況進行分型，一方面可以明確雄激素性禿發(fā)的嚴重程度，更重要的是針對不同的分型，醫(yī)生可以為脫發(fā)患者制定個體化的治療策略。過去我們主要依據(jù)Norwood-Hamilton分型和Ludwig分型對患者的脫發(fā)嚴重程度進行分級（圖2-3）。傳統(tǒng)的Norwood-Hamilton分型和Ludwig分型存在很多局限性，每個醫(yī)生評價的結果有時也存在較大差異。近年來東亞地區(qū)開始使用基本型和特殊型（BASP）分類法，根據(jù)發(fā)際線的形狀、位置以及頭頂脫發(fā)部位和嚴重程度來綜合評定分型。具體包括L型、M型、C型、U型等，字母代表發(fā)際線的形狀，所以U型比C型脫發(fā)面積更大；V型和F型則代表頭頂脫發(fā)區(qū)域的情況。這種方法目前也逐漸被全世界認可（圖4）。圖2.Norwood-Hamilton分型，男性一般符合該種分型，從I級到VII級，逐漸加重圖3.Ludwig分型，女性一般符合該種分型，從I級到III級，逐漸加重圖4：基本型和特殊型（BASP）分類法1 脫發(fā)分型需進行標準化的照相，不僅可以用于對病情的判斷，為治療方案的制定和預后的評估提供依據(jù)，也可以在治療的過程中作為療效觀察的指標。周城大夫建議大家，如需更好的通過網(wǎng)上咨詢獲得醫(yī)生的對病情的分析、判斷、建議和指導，以及長期隨訪、療效觀察，最好將脫發(fā)情況拍照后上傳。具體拍照方法請見下一篇文章“如何檢查和判斷脫發(fā)的嚴重程度2——用手機拍照”。此外，根據(jù)患者具體情況，可能還需要一系列化驗、檢查來除外影響脫發(fā)的其他因素。例如甲狀腺功能或性激素水平檢查，如果性腺發(fā)育本身有異常，只使用脫發(fā)藥物，治療效果不會很好，需要治療原發(fā)??；女性患者如果有臉上毛發(fā)多、痤瘡、月經不調等癥狀，需要排查一下多囊卵巢綜合征。周城大夫提醒大家，脫發(fā)盡早治療，才能阻止毛囊完全退化，治療越晚，效果越差；同時，脫發(fā)治療還是個持久戰(zhàn)，一定要遵醫(yī)囑堅持長期用藥。使用假發(fā)套、發(fā)片或者蓬發(fā)劑可以改善外觀，但一定要選擇正規(guī)廠家的產品。出油多的患者不建議使用去油過強的洗發(fā)液，防止代償性油脂分泌讓出油更加嚴重。最后，除了藥物治療，也希望廣大脫發(fā)患者日常生活中愛護自己的頭發(fā)，避免過度緊張和疲勞、減輕壓力，少抽煙，減少燙發(fā)、染發(fā)等有損發(fā)質的行為。1. 中華醫(yī)學會皮膚性病學分會毛發(fā)學組.中國雄激素性禿發(fā)診療指南.臨床皮膚科雜志2014(43):182-1862. Lee WS et al. A new classification of pattern hair loss that is universal for men and women: basic and specific (BASP) classification. J. Am. Acad. Dermatol., 2007 Jul;57(1):37-46.2014年08月21日81077
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