腦發(fā)育不良

康復治療選用什么方法？家長需要了解的！從事小神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)，主要診治兒童腦發(fā)育方面疾病，開展兒童早期腦發(fā)育保健、預防腦發(fā)育障礙以及共患病、早期干預和康復治療的近40年，總結(jié)以往經(jīng)驗，結(jié)合本人大量長期隨訪病例預后資料，以及國內(nèi)外相關的臨床研究結(jié)果，對常用的兒童早期干預和康復治療的方法總結(jié)進行歸納，主要分為以下幾類，以供從事這方面的專業(yè)人員和有需要了解這方面知識的家長參考。針對發(fā)育落后孩子的早期干預、康復治療的主要方法：一、針對性的治療方法，主要指的是一對一的教育訓練1.主要是針對大腦的功能障礙：語言發(fā)育落后，運動功能發(fā)育落后，專注力差，多動行為，睡眠障礙，的訓練和治療；也包括：情緒管理訓練和心理治療2.訓練的方法通常是采用一對一訓練和示范、指導的方法，這類治療方法每天要達到一定的治療時間量才會有顯著效果。針對性的治療的場合和地點包括：有醫(yī)療機構(gòu)，專業(yè)訓練機構(gòu)和家庭。其中，在家庭里的由家長或治療師上門訓練是非常重要的。在醫(yī)療機構(gòu)里，負責任的醫(yī)生和治療師應該在就診和治療的過程中指導家長如何在家庭中教育訓練孩子（但是遺憾的是，由于在門診和治療過程時間短，效益低，資源缺乏等原因，常常無法指導家長如何在家庭正確的進行教育和訓練）建議如果條件，在有經(jīng)驗和醫(yī)生或治療師的工作室，有足夠的時間來指導和示范訓練幫助家長學習教育訓練的技巧，在家庭中延續(xù)在機構(gòu)中做的治療，保證有足夠的針對性治療的時間。同時，還需要指導家長預防，避免和糾正不良的、不正確的撫養(yǎng)和教育孩子的方法（因為這也會影響治療的效果，更嚴重的會加重病情）。二、輔助對癥治療方法：治療的項目主要包括下述方法和技術（針對不同病種和功能障礙，選用不同的治療方法）：1.理學方法治療，主要有：腦循環(huán)，電刺激，高壓氧，經(jīng)顱磁治療，生物反饋治療2.中醫(yī)治療：針灸，埋線，推拿按摩3.藥物輔助治療（不包括促進大腦發(fā)育的神經(jīng)營養(yǎng)添加劑。輔助治療一般是促進大腦的功能，幫助教育訓練治療的，需要有足夠的針對性治療訓練時間才能起作用。僅僅只做輔助治療，或者大部分時間都只是做輔助治療是不適宜的。而且，如果腦電圖檢查有癲癇樣放電時，輔助治療中屬于創(chuàng)傷性，刺激性和導致興奮性的治療方法是要慎重或者禁止使用的。4個月齡不建議使用。在選擇輔助治療時，要因人而異，因病而異。三、支持療法1.保證均衡營養(yǎng)飲食，避免挑食。2.晚上早睡，保證睡眠質(zhì)量。3.使用可能促進大腦發(fā)育的神經(jīng)營養(yǎng)添加劑。4.溫馨良好的生活居住環(huán)境。是5.正確的撫養(yǎng)和教育方式正確的行為。6.培養(yǎng)良好情緒和習慣。7.音樂療法。綜上所述，在所有的治療項目中，針對性的治療是極為重要的，支持療法也是很重要的，輔助治療只是起輔助治療目的。

北京兒童醫(yī)院方鐵???兒童腦發(fā)育不良，也就是兒童神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育問題。這種疾病是兒童時期最嚴重的兒童神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，困擾了大量患兒和其家屬，造成患兒和其家庭陷入長期的治療困境和誤區(qū)。在這里，我盡量使用通俗的語言，為大家梳理一下這種疾病的來龍去脈，家屬究竟該如何面對這種疾病。???神經(jīng)系統(tǒng)是人體最復雜、最精密的器官和系統(tǒng)。在兒童時期，正是神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生，發(fā)育和逐步成熟的階段。在這個階段，神經(jīng)系統(tǒng)會出現(xiàn)各種發(fā)育相關的問題。???神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育是在特定基因表達的編碼下，逐步發(fā)育的。基因的完整和功能健全，是神經(jīng)系統(tǒng)正常發(fā)育的關鍵。???人類基因從父母雙方各獲得一半等位基因，在發(fā)育過程中，不斷會有基因出現(xiàn)突變，也就是變異。一些變異就會影響到基因功能，出現(xiàn)癥狀，造成發(fā)育問題。因此，不是父母正常孩子就一定正常的。另外，等位基因的功能有一些是顯性的表現(xiàn)，有一些是隱性的表現(xiàn)。如果出問題的基因是隱性的表現(xiàn)，那么只要其另一條等位基因功能正常，孩子就不出現(xiàn)問題，成為隱性攜帶者。因此，一些家長常常是疾病基因的隱性攜帶者，并不發(fā)病。如果父母都是問題基因的隱性攜帶者，那么后代中就會出現(xiàn)等位基因都是問題基因的情況，進而出現(xiàn)癥狀。對于家屬而言，切莫認為自己家族沒有疾病孩子就不會出現(xiàn)基因問題。???絕大多數(shù)病理性發(fā)育落后的核心原因是基因問題。目前，已經(jīng)明確了幾十種會造成神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育問題的基因。隨著科學研究的進展，還會有越來越多的問題基因被發(fā)現(xiàn)。對于病理性發(fā)育落后的孩子，一定要盡早進行基因檢測，明確問題的具體情況，這對于診斷和后期治療具有巨大幫助。很多家屬和部分地方醫(yī)院的醫(yī)務人員存在認識誤區(qū)：對于發(fā)育落后的孩子，認為查出來基因問題也沒有幫助。這種觀點是非常錯誤，非常落伍的。如果家屬想放棄孩子，那么任何檢查和治療都不需要。如果家屬不想放棄孩子，那么應該盡早明確病因，進行基因檢測。???腦發(fā)育不良包括結(jié)構(gòu)發(fā)育不良和功能發(fā)育不良。一些情況下，結(jié)構(gòu)發(fā)育不良并不一定有功能發(fā)育不良。比如有一些孩子，胼胝體發(fā)育不好，但是功能并不受影響。反過來，很多腦功能發(fā)育不良的孩子，腦結(jié)構(gòu)并不能看出問題，也就是核磁看不出問題。???一般而言，如果一個孩子，腦結(jié)構(gòu)發(fā)育不良，同時臨床有明確發(fā)育落后時，家屬一定要帶著孩子找專科醫(yī)生進行病因檢查，常常就是基因有問題，特別是如果腦電圖也異常的情況下。???兒童發(fā)育落后可以大體分為生理性發(fā)育落后和病理性發(fā)育落后。在嬰幼兒期，也就是1歲以內(nèi)，很多所謂的發(fā)育落后的孩子，實際上是生理性發(fā)育落后，也就是并沒有正真的問題，只是最初發(fā)育晚一些而已，就像龜兔賽跑一樣，烏龜爬的慢，但是一直在前進，最后可能比兔子更早到達終點。這些孩子如果進行系統(tǒng)發(fā)育評估，常常是輕度發(fā)育落后，或者是發(fā)育落后一般不超過2個月以上。???生理性發(fā)育落后的孩子不需要特殊治療。如果家屬積極，可以給予孩子基本的康復訓練，也就是運動康復，按摩等物理康復。絕對沒有必要打針吃藥和過度康復！一般而言，生理性發(fā)育落后的孩子，3個月左右的運動康復就會有明顯效果。如果一個孩子，3個月左右的康復進展不大，家屬一定要高度懷疑是否是病理性發(fā)育落后，盡快尋找病因。???病理性發(fā)育落后是真正意義的腦發(fā)育落后，是有明確病因的。造成腦發(fā)育落后的原因主要包括：基因問題、腦損傷以及其它疾病伴發(fā)發(fā)育落后。???基因問題是最主要的發(fā)育落后原因，不同基因問題帶來的臨床表現(xiàn)和疾病出現(xiàn)的時間不同，治療方式也有差異，需要明確具體基因情況給予針對性治療。???腦損傷，特別是嚴重皮層和皮層下腦軟化、外傷造成軸索損傷，重度腦積水等，會造成運動障礙之外，出現(xiàn)認知等腦功能問題。???癲癇和一些代謝性疾病，比如線粒體病，會隨著病情進展出現(xiàn)認知功能障礙。如果不去積極解決原發(fā)病，那么認知損傷會越來越重。???腦發(fā)育落后的治療，不能千篇一律的單純給予康復訓練。也不要不切合實際的幻想著使用神經(jīng)營養(yǎng)藥物來解決問題。沒有任何神經(jīng)營養(yǎng)藥物，能夠改變腦發(fā)育，解決腦發(fā)育落后問題。???腦發(fā)育落后治療的核心是明確病因，針對病因給予綜合治療。在明確病因的前提下，以康復訓練為核心，配合針對病因的對癥藥物，必要時聯(lián)合促進神經(jīng)功能和腦網(wǎng)絡改變的微創(chuàng)手術（比如迷走神經(jīng)刺激和頸動脈外膜剝脫）。???腦發(fā)育從胚胎期開始，經(jīng)歷了漫長的時間，直至青春期停止。這個過程很漫長！同時，治療腦發(fā)育落后也是漫長的過程，家屬需要耐心和堅持。???在明確病因，給予積極的針對性的積極綜合治療下，大多數(shù)腦發(fā)育落后的孩子都會獲得良好的治療效果。讓我們一起努力來改變這些孩子的命運！

語言功能是大腦發(fā)育水平和心理發(fā)展水平的一個重要指標，語言發(fā)育落后意味著孩子的智力同時也發(fā)育落后。語言是交流的工具，因此，觀察寶寶的語言發(fā)育是否成熟需要在語言發(fā)育的關鍵年齡進行，觀察和判斷主要的方法如下：?2個月：用眼睛尋找聲源3個月：笑出聲來4個月：用頭的運動來尋找聲源，對人咿呀說話5個月：聽到音樂發(fā)出聲音或停止哭聲6個月：叫時有應、發(fā)出4種不同的聲音8個月：無意識地叫爸爸或媽媽、聽人談話10個月：搖頭或者搖手表示"不"11個月：說兩個字（清晰）且使用正確12個月：有意識叫爸爸和媽媽、清晰正確使用2個字14個月：喜歡看圖片（看書30秒鐘)想唱歌、叫姓名有反應15個月：對節(jié)奏聲有反應，清晰正確使用4個字以音代物16個月：可識別玩具箱內(nèi)的一件物品，清晰正確使用3個字18個月：翻閱圖畫并且對著圖片說話清晰正確使用3-5個字，可識別玩具箱內(nèi)的兩件物品??如果10個月齡仍然缺乏眼神和動作的互動。15個月齡對簡單的口頭指令，叫姓名無反應。18個月還不會說3個字以上的短語，就提示語言發(fā)育落后，需要查明原因，及時干預和訓練。?

挖呀挖，挖出“虎紋斑”：小腦發(fā)育不良性神經(jīng)節(jié)細胞瘤(dysplasticcerebellargangliocytoma)又名Lhermitte—Duclos病(Lhermitte—Duclosdisease，LDD）。同行咨詢病歷，我的直覺是腫瘤，有占位效應。本院復查了磁共振，全國小兒腫瘤讀片非常厲害[強]的李玉華老師，術前直接給了我病理診斷[強]“影像學表現(xiàn)深刻，看一眼就終身不忘的腫瘤”。術中發(fā)現(xiàn)腫瘤確實很漂亮，有賞心悅目的感覺-是不是很專(bian)業(yè)(tai）[捂臉]。良性的腫瘤，有望治愈的腫瘤。

異染性腦白質(zhì)營養(yǎng)不良（metachromaticleukodystrophy，MLD）是一種常染色體隱性遺傳性疾病，是最常見的溶酶體病，其發(fā)病是由于芳基硫酸酯酶A（aryIsulfataseA，ARSA）或神經(jīng)鞘脂激活蛋白B（sphingolipidactivatorproteinB，SAP-B，saposinB）即腦硫脂激活蛋白的缺陷中，使溶酶體內(nèi)腦硫脂水解受阻，而沉積在中樞神經(jīng)系統(tǒng)（centralnervoussystem，CNS）的白質(zhì)、周圍神經(jīng)及其他內(nèi)臟組織，引起腦白質(zhì)、周圍神經(jīng)及其他內(nèi)臟組織等病變，從而產(chǎn)生嚴重代謝異常的脫髓鞘性神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病。本病因為病理檢查時腦白質(zhì)中異常沉積的腦硫脂顆粒和藍色的染料作用后變?yōu)榧t色的異染性顆粒而得名。異染性腦白質(zhì)營養(yǎng)不良約占兒童腦白質(zhì)病的8%左右。按照發(fā)病年齡，可分為經(jīng)典晚期嬰兒型（占50%-60%）、青少年型（占20%~30%）及成人型（占15%~20%）。遺傳和流行病學MLD致病基因主要為ARSA，ARSA基因定位于22q13.33.全長3.2kb，包含8個外顯子，編碼蛋白含509個氨基酸。除了ARSA基因突變，也有報道PSAP基因突變導致SAP-B蛋白缺陷引起MLD，但非常少見。ARSA是一種酸性水解酶，由核糖體合成，通過甘露糖-6-磷酸依賴途徑進入溶酶體內(nèi)，使腦硫脂上的半乳糖3-硫酸水解脫落，而變成可溶性的小分子物質(zhì)被人體再利用。ARSA基因突變可導致溶酶體內(nèi)腦硫脂水解障礙，而在腦白質(zhì)、周圍神經(jīng)及其他內(nèi)臟組織內(nèi)沉積，從而抑制髓鞘的形成，促進脫髓鞘的進展。體外實驗表明腦硫脂沉積可引發(fā)炎癥因子反應，促發(fā)細胞凋亡，導致疾病產(chǎn)生。異染性腦白質(zhì)營養(yǎng)不良為常染色體隱性遺傳，部分國家及地區(qū)有該病發(fā)病率數(shù)據(jù)。瑞典晚期嬰兒型的發(fā)病率約為1/40000，青少年型發(fā)病率約為1/160000。在孤立的Habbanite猶太人群，該病發(fā)病率高達1/75。臨床表現(xiàn)1.嬰兒晚期型典型的嬰兒晚期型疾在出生后30個月前發(fā)病，在1到7歲內(nèi)逐漸死亡。第一個表現(xiàn)是喪失了習得的運動技能，特別是步態(tài)不穩(wěn)，此時的檢查顯示肌張力減退，并且通常有明顯的膝關節(jié)反曲，深部肌腱反射減弱甚至消失，提示神經(jīng)病變。有些患者走路時間延遲，還有些也許從不會走路，但大多數(shù)患兒會獨立行走，學會說簡短的句子，然后這些技能就會退化。共濟失調(diào)和無力可能會并發(fā)感染。最初的表現(xiàn)為肌張力減低和反射改變可能提示肌病或周圍神經(jīng)病變，腿上可能會有間歇性的劇烈疼痛。疾病進展可分為四個階段，最初出現(xiàn)癥狀代表階段一，在第二階段，患者不能再站立，但可以坐，共濟失調(diào)，步態(tài)不穩(wěn)，構(gòu)音障礙或失語，智力倒退，下肢肌張力增加，跟腱反射亢進。發(fā)展為眼球震顫，眼底鏡檢查顯示視神經(jīng)萎縮。在III期患者發(fā)生痙攣性四肢癱?？赡苡腥ゴ竽X或去皮質(zhì)強直或有肌張力活動障礙，大約三分之一的患者發(fā)生癲癇發(fā)作，咽肌協(xié)調(diào)功能喪失，進食困難及呼吸困難，智力進一步退化，語言功能喪失。第四階段患者不能溝通，失明，不能吞咽，此時需要鼻飼，一般死于肺炎。2.青少年型MLD一般為4到16歲之間起病，學習成績下降，看起來不清醒或者容易走神，有些患有癡呆癥，精神錯亂或情緒異常。有些年紀較小的患者像嬰兒型一樣步態(tài)不穩(wěn)。肌肉強直，姿勢異常以及可能出現(xiàn)共濟失調(diào)。發(fā)病后不到一年，患者不能行走，出現(xiàn)尿失禁。跟晚期嬰兒型一樣，進展到第三階段和第四階段。很明顯，晚期嬰兒型的病人表型可能與少年型和成年型病人表型相重疊，這種區(qū)分可能是人為的。事實上，在同一家族中，同胞兄弟姐妹可能分別被歸納為少年型和成人型。急性膽囊炎，慢性出血性胰腺炎，腹部腫塊或胃腸道出血可以是這個病的特殊臨床表現(xiàn)。3.成人型MLD成人MLD是指青春期后出現(xiàn)的患者。發(fā)病年齡可能早到15歲或晚到62歲。生存期可能是5年，10年甚至更長，主要表現(xiàn)為精神異常，可以通過神經(jīng)影像學來和精神病患者區(qū)分。癡呆可能表現(xiàn)為記憶喪失或智力下降，精神變化可能是精神分裂癥癥狀，情緒不穩(wěn)定、焦慮或淡漠。視覺空間區(qū)分能力可能會受到損害。有患者表現(xiàn)為抑郁癥和長期酗酒。據(jù)報道，18％和27％的患者出現(xiàn)幻聽和妄想，53％的患者出現(xiàn)精神病，有患者出現(xiàn)抑郁癥和慢性酒精中毒。運動障礙從步態(tài)笨拙發(fā)展為構(gòu)音障礙，肌張力增加，跟腱反射亢進，共濟失調(diào)，出現(xiàn)類似于帕金森的特征。后期發(fā)展為肌張力障礙，痙攣性四肢癱，延髓受累和去皮質(zhì)狀態(tài)，也會出現(xiàn)視神經(jīng)萎縮和眼球震顫，癲癇發(fā)作。疾病終末期患者失明、失語，對外界失去反應。輔助檢查1.白細胞ARSA的活性?是確診的可靠辦法，該癥患者不同的組織包括腦、培養(yǎng)的成纖維細胞、白細胞和尿液中均有酶活性的缺乏。（1）ARSA缺乏：白細胞中ARSA活性低于正常對照10%者為患者。（2）ARSA假性缺乏：是指表現(xiàn)正常健康而白細胞中ARSA活性水平低，為正常對照的5%~20%。在晚期嬰兒型中ARSA的活性可全部缺乏，而少年型可在0%~10%之間。尿液中腦硫脂含量增多，ARSA活性降低，也可進行診斷。2.基因檢測??ARSA基因和PSAP基因突變檢測多用于鑒別攜帶者及產(chǎn)前診斷，并可鑒別患者基因型。3.腦脊液中蛋白質(zhì)濃度的升高??腦脊液蛋白水平在嬰幼兒疾病早期可能是正常的，但它濃度逐漸上升到100mg/dl或更高。這對少年早期型患者也是如此；而少年晚期型患者和成人型患者通常有正常的蛋白質(zhì)水平，有少數(shù)人的濃度升高。4.影像學??計算機斷層掃描(CT)或磁共振(MR)的神經(jīng)成像與髓鞘水分的丟失增加是相一致的。CT低密度和磁共振成像(MRI)腦室周圍的白質(zhì)T2WI呈高信號、提示腦白質(zhì)營養(yǎng)不良，后期會出現(xiàn)明顯的腦萎縮，質(zhì)子磁共振波譜提示N-乙酰天門冬氨酸的含量減少和神經(jīng)膠質(zhì)細胞標志物肌醇的增加。5.腦電圖(EEG)?患者腦電圖可能是不正常的，特別是在癲癇發(fā)作的時候，可能會有彌漫的慢波和局限的棘波發(fā)放，噪聲可能引起明顯的驚嚇反應。成人型病人的腦電圖接近是正常的。6.活檢?周圍神經(jīng)的活檢顯示出有特征的包涵體。7.其他檢查腦干聽覺誘發(fā)反應(BAERs)、視覺誘發(fā)反應或軀體感覺反應也可能出現(xiàn)異常。診斷1.診斷患兒有運動智力表現(xiàn)倒退的臨床表現(xiàn)，頭顱MRI提示有特征性腦白質(zhì)病變，芳基硫酸酯酶A活性缺乏或者檢測到PSAP基因突變，即可診斷異染性腦白質(zhì)營養(yǎng)不良。2.鑒別診斷該病需要考慮的相鑒別的是其他類型的腦白質(zhì)病，如球形腦白質(zhì)營養(yǎng)不良、多種硫酸酯酶缺乏癥等，最重要的鑒別點是外周血檢測到相對應的酶活性缺陷。治療1.對癥治療如控制抽搐，使用肌松劑預防肌肉攣縮等。氨己烯酸可能有助于減少痙攣發(fā)作。2.骨髓移植青少年型及成人型在疾病早期骨髓移植有一定效果。對晚期嬰兒型患者不建議骨髓移植。