腦器質(zhì)性精神障礙

器質(zhì)性精神障礙—organic mental disorder 基于可證實的大腦疾病、腦損傷或其他損害為病因而歸于一組的精神障礙。其精神紊亂可以是原發(fā)性的，如直接而且選擇性地影響大腦的疾病、損傷和損害；也可以是繼發(fā)性的，如某些全身性疾病和障礙，腦只是多個受損害的器官或系統(tǒng)之一。概論 1. 定義 2. 分類 (1) 腦部器質(zhì)性疾病或損傷引起的精神障礙； (2) 與顱腦以外的各種軀體疾病有關(guān)的精神障礙 (3) 與外源性物質(zhì)中毒、成癮或成癮之后戒斷有關(guān)的精神障礙 3. 影響精神癥狀的因素 (1) 病變發(fā)展的速度、損害部位、廣泛程度 (2) 年齡 （3) 病前素質(zhì)、人格特征常見腦器質(zhì)性綜合癥 1. 譫妄綜合征 2. 癡呆綜合征 3. 器質(zhì)性遺忘綜合征 4. 器質(zhì)性幻覺癥 5. 器質(zhì)性妄想癥 6. 器質(zhì)性人格綜合征譫妄 1. 定義 2. 流行學 3. 病因、易感因素、誘因 4. 病理機制 5. 臨床表現(xiàn) 6. 病程與預后 7. 診斷與鑒別診斷 8. 治療癡呆 1. 概念 2. 流行學 3. 病因 4. 臨床表現(xiàn) 5. 診斷 6. 鑒別診斷 7. 治療原則其它器質(zhì)性精神障礙綜合征 1. 器質(zhì)性遺忘綜合征 2. 器質(zhì)性幻覺癥 3. 器質(zhì)性妄想癥 4. 器質(zhì)性人格綜合征 六、藥物依賴所致的精神障礙 七、酒精中毒性精神障礙器質(zhì)性精神障礙診斷原則 1. 區(qū)分是“功能性”還是“器質(zhì)性” 2. 區(qū)別“功能性”與“器質(zhì)性” 3. 急性與慢性器質(zhì)性腦病的區(qū)別 4. 區(qū)別彌漫與局恨性腦損害器質(zhì)性精神障礙 organic mental disorders因腦結(jié)構(gòu)損害 （如腦炎、腦寄生蟲病、腦損傷、腦血管病、腦腫瘤、腦變性等），以及腦外各種軀體疾?。ㄈ缛硇愿腥?，中毒，心、肺、肝、腎功能不全，內(nèi)分泌障礙，營養(yǎng)、代謝障礙，結(jié)締組織病等）引起腦功能失調(diào)而出現(xiàn)的精神障礙。腦結(jié)構(gòu)損害所致的精神障礙又稱為腦器質(zhì)性精神障礙，習慣上包括癲癇性精神障礙，而不包括精神發(fā)育遲滯。腦外軀體疾病導致的精神障礙又稱為癥狀性精神障礙。器質(zhì)性精神障礙臨床表現(xiàn)復雜，且涉及廣泛的社會、經(jīng)濟、醫(yī)療保健等問題。隨著醫(yī)學水平的提高，因傳染病、中毒等引致者已很少見，但隨著壽命的延長，與老齡有關(guān)者發(fā)病率上升。臨床表現(xiàn) 多種多樣，主要決定于：起病緩急；病變部位及范圍和腦功能損害的廣泛程度，而不取決于病因的特異性。有以下幾種主要臨床類型。 急性器質(zhì)性精神綜合征 其基本特征為迅速發(fā)生的意識障礙，多由感染、中毒、代謝紊亂等急性腦功能失調(diào)引起。由于意識障礙程度和伴隨癥狀的不同，又可區(qū)分為下列幾種表現(xiàn)形式。 ①譫妄狀態(tài)。為這一綜合征的典型表現(xiàn)。主要特征為：起病急驟，意識模糊，常有定向障礙；意識清晰程度一天之內(nèi)常有波動，白天可出現(xiàn)意識比較清晰的短暫間歇，入夜意識障礙往往加重；常伴有豐富、生動的錯覺和幻覺體驗，以幻視多見，具恐怖性；情緒緊張、激動、焦慮、恐懼或不穩(wěn)定；注意渙散，聯(lián)想困難，理解力下降；可有片斷的妄想和明顯的精神運動性興奮。這一狀態(tài)一般僅持續(xù)幾小時或數(shù)天，恢復后對病中經(jīng)歷多不能記憶。有的病例精神運動性興奮不顯，而表現(xiàn)安靜、思睡、喃喃自語，稱衰弱性譫妄。 ②亞急性譫妄。為譫妄狀態(tài)的不典型表現(xiàn)，較譫妄更為常見。患者意識障礙較輕，定向障礙可不明顯；其突出表現(xiàn)為迷惘，構(gòu)思困難，思維不連貫，言語重復而缺乏內(nèi)容，動作缺乏目的和意義，可有幻覺和妄想，病程可達數(shù)周或數(shù)月之久。 ③朦朧狀態(tài)。主要特征為意識范圍狹窄，患者可進行一系列目的性活動，但外界很難與之接觸，似沉湎于夢境體驗之中；有時突然情緒暴發(fā)，以致傷人毀物。病程一般僅數(shù)小時或1～2天；清醒后對病中經(jīng)歷大部或完全遺忘。典型的器質(zhì)性朦朧狀態(tài)見于癲癇。 ④混濁狀態(tài)。主要特征為意識清晰程度顯著降低，感知閾值升高，精神活動全面減弱；患者情感遲鈍，言語減少、行動緩慢，聯(lián)想困難，常有定向障礙；吐詞含糊，或有持續(xù)言語。如果進一步發(fā)展，可進入昏睡或昏迷狀態(tài)。 急性器質(zhì)性精神綜合征可見于顱內(nèi)或全身感染，中毒，顱腦損傷，顱內(nèi)占位病變，顱內(nèi)壓增高，癲癇，心、肺、肝、腎功能不全，維生素B族等營養(yǎng)缺乏,電解質(zhì)紊亂，內(nèi)分泌障礙，酒或藥物突然停用等。慢性器質(zhì)性精神綜合征 基本特征為逐漸發(fā)展的智能全面減退、記憶缺失、情感障礙和人格改變。多源于顱內(nèi)彌散性病變，也可由慢性軀體疾病長期影響腦功能所致。常見臨床類型有三： ①癡呆狀態(tài)。為這一綜合征的典型表現(xiàn)。其主要特征為智能全面減退而無意識障礙。一般起病隱漸，病程進展緩慢；少數(shù)病例可在環(huán)境突然改變或一次軀體病后癥狀迅速加劇，而有短暫的意識模糊。病初起近事遺忘頗常見，工作能力下降，常出差錯；隨著記憶缺損加重，可有錯構(gòu)或虛構(gòu)記憶；進而人格發(fā)生改變,生活懶散,不愛清潔，不修邊幅，自我控制能力減弱,情緒易激惹,不顧羞恥，不負責任，可出現(xiàn)偷竊或性攻擊行為；認識功能減弱，領(lǐng)悟困難，理解和判斷常有障礙，好收集破舊物品珍藏起來；少數(shù)患者可有幻覺或荒謬的妄想。早期患者情緒表現(xiàn)焦慮、抑郁或不穩(wěn)定，逐步變得心鈍、淡漠；有時無明顯外界誘因突然暴怒。晚期患者思維貧乏，興趣減少，反應(yīng)遲鈍,言語零亂,有持續(xù)言語或失語；記憶障礙嚴重時,定向能力也喪失,生活完全不能自理，可有大、小便失禁。 ②衰弱綜合征。為慢性器質(zhì)性精神綜合征中較輕的、也是較常見的表現(xiàn)形式?？蓡为毚嬖?，也可以是癡呆狀態(tài)的早期表現(xiàn)。其臨床癥狀包括：頭昏、頭痛、注意不集中、記憶減退、睡眠障礙、疲乏無力、焦慮、抑郁、疑病或易激惹等情緒障礙，以及植物神經(jīng)功能紊亂等類似神經(jīng)衰弱的表現(xiàn)。 ③器質(zhì)性人格改變?？梢詥为毚嬖?，或為癡呆狀態(tài)癥狀的一部分。臨床表現(xiàn)頗不一致。有的表現(xiàn)歡欣、詼詣，言語動作較多，但往往很不適合當時情境；有的患者淡漠少動，對外界活動缺乏興趣；還有一些患者情緒很易激惹，可突然激動或暴發(fā)沖動行為。一般說來，都有明顯社會適應(yīng)障礙。 慢性器質(zhì)性精神綜合征可見于顱內(nèi)感染、酒精或重金屬中毒、嚴重或反復的顱腦損傷、顱內(nèi)占位病變、腦退行性病變、腦血管病、缺氧性腦病、代謝障礙和維生素缺乏癥等。局灶性器質(zhì)性精神綜合征 表現(xiàn)為部分心理功能受損，有的病例可證實有局灶性腦損害存在，常見的臨床類型有： ①遺忘綜合征。主要特征為突出的近記憶障礙，而無智能全面減退?；颊邔Ξ敿窗l(fā)生的事件可以回憶，但數(shù)小時或數(shù)分鐘之后則遺忘，為了填補失去的記憶，患者往往虛構(gòu)生動的經(jīng)歷；常同時伴有時間定向障礙。多由下丘腦后部或靠近中線的腦結(jié)構(gòu)病變所致；偶可由雙側(cè)海馬病變引起。 俄國神經(jīng)精神病學家C.C.科爾薩科夫(1889)曾描述一種慢性綜合征，其特點為記憶缺失伴有虛構(gòu)記憶，易激惹和周圍神經(jīng)炎；常見于酗酒的人，也可見于產(chǎn)后敗血癥或傳染病引致持續(xù)嘔吐之后；可能因維生素B1缺乏引起。曾命名為科爾薩科夫氏精神??；也有人稱之為韋尼克－科爾薩科夫二氏綜合征。其后觀察到，周圍神經(jīng)炎并非遺忘綜合征所必有，而維生素B1缺乏也不是其唯一原因。 ②額葉綜合征。主要特征為人格改變?；颊弑砬樾揽?，興奮話多，好開玩笑，其一般智能無明顯損害，但主動和被動注意均減弱，判斷常發(fā)生錯誤，抽象推理能力不佳，自制力缺乏。如果額葉病變侵及運動皮質(zhì)或深部放射纖維，可伴有對側(cè)輕癱或構(gòu)音困難；額葉眶面病變時可出現(xiàn)同側(cè)視神經(jīng)萎縮和嗅覺缺失；額葉病變時還可見強握反射；雙側(cè)額葉病變時可有尿失禁。 ③頂葉癥狀。頂葉病變較少導致精神障礙，但引起的各種神經(jīng)心理障礙易誤認為癔病。 ④顳葉癥狀。優(yōu)勢側(cè)顳葉病變可導致智能障礙，并伴有類似額葉病變的人格改變。慢性額葉病變所致人格改變則表現(xiàn)為情緒不穩(wěn)和攻擊行為。顳葉病變所致癲癇，常表現(xiàn)為短暫的意識障礙或夢樣體驗，伴有咀嚼等不自主動作；也可引起類分裂性精神病表現(xiàn)。雙側(cè)顳葉內(nèi)側(cè)面病變則可引起遺忘綜合征。 ⑤枕葉癥狀。枕葉病變可引起幻視或復雜的視認知障礙。 ⑥胼胝體癥狀。胼胝體病變常兩側(cè)延伸而致精神障礙，可引起嚴重而迅速發(fā)展的智能衰退。 ⑦間腦和腦干癥狀。中線結(jié)構(gòu)病變可引起嗜睡、無動性緘默、貪食、遺忘綜合征、進行性癡呆、情緒不穩(wěn)和欣快，或有情緒暴發(fā)。類分裂綜合征和類情感綜合征 不論是腦內(nèi)器質(zhì)性病變或腦外軀體疾病均可引起類似精神分裂癥或類似躁狂、抑郁癥的精神障礙，往往造成診斷困難。類似精神分裂癥者，可有幻聽和被害妄想等陽性癥狀，以及思想內(nèi)容貧乏、情感淡漠、意志缺乏、脫離現(xiàn)實等陰性癥狀；器質(zhì)性癥狀和體征可能被掩蓋或忽視。類似躁狂癥者，除情緒興奮、言語動作增多外，可同時有聯(lián)想紊亂。類似抑郁癥者嚴重時可產(chǎn)生自殺行為。類情感性障礙的患者均可伴有幻覺、妄想等精神病性癥狀，而往往沒有周期性病程或躁郁癥狀交替呈現(xiàn)的現(xiàn)象。少數(shù)器質(zhì)性精神障礙的患者以幻覺或妄想最為突出，而無意識障礙或智能障礙，這稱為器質(zhì)性幻覺癥或器質(zhì)性妄想綜合征。診斷 器質(zhì)性精神障礙的診斷包括兩個主要步驟，首先應(yīng)判明精神障礙是否為器質(zhì)性，然后進一步查明其病因。凡精神障礙首次發(fā)生在45歲以后，有明顯意識障礙，記憶缺損或進行性智能減退者均應(yīng)首先考慮器質(zhì)性病變存在。應(yīng)仔細追問病史，作系統(tǒng)而細致的體格檢查，包括神經(jīng)系統(tǒng)檢查,凡發(fā)現(xiàn)有腦器質(zhì)性癥狀和體征,或有軀體疾病足以引起腦功能障礙者，均提示有器質(zhì)性精神障礙的可能。進一步檢查包括常規(guī)實驗室檢查，與可疑病因有關(guān)的特殊檢查,如腦電圖、超聲腦掃描、顱骨X射線攝影、計算機斷層腦掃描、頭部磁共振等。智力測驗和神經(jīng)心理測驗對確定癡呆程度，揭示神經(jīng)心理損害的性質(zhì)和程度，均有幫助。治療 包括病因治療和對癥處理兩方面。已明確病因者，應(yīng)盡早采取措施，去除病因。如抗感染、清除進入體內(nèi)的毒物、顱內(nèi)占位病變的去除、補充缺乏的維生素和營養(yǎng)物質(zhì)等。病因已不存在或無法去除者，則宜采取有效措施，維持正常生理功能，消除精神障礙。急性器質(zhì)性精神障礙的患者，常有精神運動性興奮，可選用氟哌啶醇或氯丙嗪控制其興奮躁動。氟哌啶醇較少引起低血壓等副作用，用于有軀體疾病的患者比較安全；但口服鎮(zhèn)靜作用較好，可加用肌肉注射。氯丙嗪的鎮(zhèn)靜作用較強，但可引起體位性低血壓；對年老、血壓偏低或有呼吸功能衰竭的患者應(yīng)特別慎用。為了促進患者睡眠，可選用苯二氮?類。對慢性器質(zhì)性精神綜合征患者，主要是生活照顧。伴有興奮癥狀或幻覺、妄想者，可選用吩噻嗪類藥物，以控制其興奮；但這類患者對藥物較敏感，初用劑量宜小。焦慮癥狀明顯者，可選用苯二氮?類以減輕焦慮；抑郁癥狀突出者，可采用三環(huán)類抗抑郁藥物。局限性器質(zhì)性精神綜合征，病因治療往往有困難，多采用對癥處理，如顳葉癲癇應(yīng)采用酰胺咪嗪或苯妥英鈉以控制癲癇。類分裂或類躁郁癥綜合征則主要采用抗精神病藥、抗躁狂或抗抑郁藥分別予以對癥治療。不論哪一類器質(zhì)性精神障礙，都應(yīng)特別加強護理，預防意外事故的發(fā)生。預后 急性意識障礙一般病程短，如果及時、正確處理，預后良好。慢性癡呆狀態(tài)病程持續(xù)較久，預后往往不佳；但應(yīng)注意與假性癡呆狀態(tài)鑒別。假性器質(zhì)性癡呆經(jīng)過適當治療可以恢復正常。

顱腦外傷甚為常見，雖然醫(yī)療服務(wù)的迅速發(fā)展已大大降低了顱腦外傷的死亡率，但外傷后精神障礙依然十分普遍。（一）臨床表現(xiàn)1、急性精神障礙（1）意識障礙：頭部外傷輕微者意識障礙較短暫，持續(xù)數(shù)秒數(shù)十分鐘不等。嚴重受創(chuàng)者若喪失意識時間超過數(shù)小時。（2）腦外傷后急性障礙：昏迷病人會經(jīng)過一段意識模糊和智能下降的階段，才能完全恢復正常，這類情況亦稱外傷后精神混亂狀態(tài)。除智能障礙外，還可表現(xiàn)易疲勞與精神萎靡或行為沖動，亦可出現(xiàn)譫妄狀態(tài)。（3）記憶障礙：腦外傷后遺忘（PTA）是一種順行性遺忘，病人對腦外傷當時及其后一段時間的經(jīng)歷發(fā)生遺忘。通常由數(shù)分鐘至數(shù)星期不等。PTA的長度可作為臨床評估腦外傷嚴重程度的一個指標，即PTA愈長，腦損傷便愈嚴重。逆行性遺忘是指病人忘掉受傷前一段時間的經(jīng)歷。它的長度是指由受傷一刻開始，直至受傷前最后一件能清晰回憶的事情為止。遺忘的時間常只有數(shù)秒至數(shù)分鐘，但傷勢嚴重的病人，逆行性遺忘使可達數(shù)天甚至數(shù)周或更長。2、慢性精神障礙（1）智能障礙：嚴懲的腦外傷可引起智力受損，出現(xiàn)遺忘綜合征甚至癡呆。嚴重程度與PTA的長短有關(guān)，對于閉合性腦外傷的患者，如PTA長度在24小時以內(nèi)，智力多能完全恢復，若PTA長度超過24小時，情況不容樂觀。年長者和優(yōu)勢半球受傷者發(fā)生的智能障礙的機會較大。（2）人格改變：患者的人格改變多伴有智力障礙，一般表現(xiàn)為情緒不穩(wěn)、焦慮、抑郁、易激惹甚至陣發(fā)暴怒，也可變得孤僻、冷漠、自我中心、喪失進取心等。如僅損害額葉，可出現(xiàn)行為放縱等癥狀，但智力正常。人格改變也可以是患者對腦外傷及其后果的心理反應(yīng)表現(xiàn)。（3）腦外傷后精神病性癥狀：部分頭部外傷的患者經(jīng)過一段時間后會出現(xiàn)精神病性癥狀，如精神分裂癥癥狀與情感障礙癥狀等。腦外傷可直接導致精神癥狀。另外，腦外傷及其后遺癥對患者社會、心理影響，也與精神病性癥狀的發(fā)生、發(fā)展有關(guān)。當然，有些患者的精神病和腦外傷并無直接關(guān)系。一般而言，腦外傷和精神病癥狀出現(xiàn)相隔愈久，兩者直接因果關(guān)系的幾率便愈低。（4）腦震蕩后綜合征:這是各種腦外傷后最普遍的慢性后遺癥。主要表現(xiàn)為頭痛、眩暈、注意力不集中、記憶減退、對聲光敏感、疲乏、情緒不穩(wěn)及失眠等。雖然患者可能有器質(zhì)性改變，但多數(shù)情況下軀體及實驗室檢查并無異常發(fā)現(xiàn)。該綜合征與社會心理因素有很大關(guān)系，如索賠等。（二）治療顱腦外傷急性階段的治療主要有神經(jīng)外科處理。危險期過后，應(yīng)積極治療精神癥狀。處理外傷性譫妄的原則與其他譫妄相同，對有意識障礙者應(yīng)慎用精神藥物，對于幻覺、妄想、精神運動性興奮等癥狀可給予苯二氮卓類藥物或抗精神病藥物或抗精神病藥物口服或注射。智能障礙患者應(yīng)首先進行神經(jīng)心理測量，再根據(jù)具體情況訂出康復訓練計劃。對人格改變的病人可嘗試行為治療，并幫助病人家屬及同事正確認識及接納病人的行為，嘗試讓他們參與治療計劃。對于腦外傷后伴發(fā)的精神病性癥狀，可根據(jù)情況采用抗精神病藥物治療。對于外傷后神經(jīng)癥患者應(yīng)避免不必要的身體檢查和反復的病史采集。支持性心理治療、行為或認知-行為治療配合適當?shù)乃幬镏委煟ㄈ缈挂钟羲?、抗焦慮藥）。如癥狀遷延不愈，應(yīng)弄清是否存在社會心理因素，如工作問題和討訟賠償問題等。