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李衛(wèi)國主任醫(yī)師 山東大學齊魯醫(yī)院 神經(jīng)外科 患者性別男性，年齡72歲，病齡十年。疾病類型：帕金森病。目前用藥情況：美多芭每次四分之三片，一天四次；泰舒達每次一片，一天三次；金剛烷胺每次一片，一天兩次；柯丹每次半片，一天兩次；氯氮平一天一次四分之一片。目前主要癥狀：雙側(cè)僵硬，轉(zhuǎn)彎時會邁不開步子，近半年主要是腰彎曲，坐姿時腰彎曲癥狀不明顯，站起來后走一段路很累，并且彎腰接近90度，腰做過相關(guān)拍片檢查沒有問題，精神癥狀明顯，記憶力減退嚴重，目前主要就是腰彎曲嚴重。想要咨詢的問題：請問教授帕金森患者出現(xiàn)嚴重腰彎現(xiàn)象應該怎樣治療？精神癥狀如何改善？謝謝李教授。今天的重點話題是關(guān)于帕金森患者出現(xiàn)了嚴重的腰彎現(xiàn)象應該怎么辦的問題，患者提這個問題很樸實，腰彎是不是帕金森的問題？其實腰彎在我們?？漆t(yī)生的眼里不僅是一個腰彎的問題，他是一個帕金森的姿勢異常。先簡單介紹一下這個患者，因為患者有一些文稿性的東西我還是要看的。這個患者男性72歲，病史十年，這是一個很典型的發(fā)病階段，62歲起病到現(xiàn)在有十年的病史了，診斷帕金森病在我們醫(yī)院就診過，目前用藥的情況跟大家簡單介紹一下，美多芭每次四分之三，一天四次，一天總量是三片，泰舒達每次一片也是一天三次，金剛烷胺每次一片一天兩次，柯丹每次半片，一天兩次，早晚吃，結(jié)合美多芭使用，氯氮平一天一次，一次四分之一。常聽我音頻講座的帕友們，一聽藥物結(jié)合情況就了解了，隨著病史的延長，藥物的劑量越來越多，而且可能因為藥物的使用或者是疾病的進展出現(xiàn)了幻覺，因為患者應用了氯氮平，在帕金森的人群中間應用氯氮平，最主要的原因是出現(xiàn)的幻覺。目前用這些藥之后主要癥狀有哪些？這個患者有雙側(cè)的僵硬，轉(zhuǎn)彎時會邁不開步子，這個是一個凍結(jié)步態(tài)的表現(xiàn)，最近半年主要是腰彎，坐姿時腰彎不明顯，但是站起來走一段路很疲勞的情況下會出現(xiàn)腰彎的情況，而且腰彎會接近90度，就像大家深鞠躬的彎度，非常的彎曲。這個患者擔心是腰的問題，腰做過相關(guān)的拍片檢查，也沒有發(fā)現(xiàn)明顯的問題，同時伴隨精神癥狀非常明顯，精神癥狀是哪一些？從用藥的情況我們感覺出來是存在幻覺，目前出現(xiàn)記憶力減退非常嚴重的情況，其實他的問題非常多，但是他對于腰部過度彎曲非常在意。他想咨詢的問題是，李主任，帕金森患者出現(xiàn)了嚴重的彎曲，應該怎么治療？精神癥狀如何改善？從姿勢異常開始講，帕金森的姿勢異常我們基本上在臨床上分成兩大類，尤其是軀干的姿勢異常，一個是從患者的側(cè)面來看，你站在患者的側(cè)面，我們在學術(shù)上管它叫做矢狀位，患者的軀干我們叫做前驅(qū)，我們站著之后發(fā)現(xiàn)他慢慢前驅(qū)，這是從患者的側(cè)面去看的，你從患者的正對面，面對面去看，站在患者的對面會發(fā)現(xiàn)患者往一側(cè)傾斜，我們叫做軀干的偏斜，前驅(qū)你站在側(cè)面往前驅(qū)，這個非常常見，很多帕友都深有感觸。比如說頭部下垂，腰部往驅(qū)，這都很好理解，你往一側(cè)驅(qū)是什么情況呢？很多帕友包括帕友家屬很容易忽視這個情況，我們經(jīng)常給他命名為“比薩征”意大利的“比薩斜塔”全球聞名，就像這個腰往一側(cè)斜一樣，軀干偏斜我們叫做“比薩”癥狀，出現(xiàn)這種情況，風險很多，并不是說疾病剛一出現(xiàn)就會出現(xiàn)這樣的情況。目前并沒有一個嚴格的診斷標準，基本上總體來講，帕金森的姿勢異常占整個帕金森人群的30%左右。從發(fā)病機制，很多帕友很關(guān)心這個情況，抖也好、僵也好、慢也好，大家都可以理解，這是帕金森共識的情況，姿勢異常是如何產(chǎn)生的，很多好學就會有這些問題，其實言歸正轉(zhuǎn)或者是老生常談，帕金森相關(guān)一系列的運動癥狀和姿勢異常的表現(xiàn)都是多巴胺能神經(jīng)元的問題，和多巴胺的產(chǎn)生有直接關(guān)系。它是有一個不對稱性的受損或者是病變，就會導致兩側(cè)肌肉張力的不同，比如說，患者來了之后，我就會經(jīng)常摸摸他的后背，看他有沒有脊柱側(cè)彎的情況，從側(cè)面直接可以看到屈曲，但是側(cè)彎不是一眼可以看到。如果說有側(cè)彎的情況，你再摸一下患者腰部肌肉，這個時候有側(cè)彎和屈曲，這個時候你摸一下腰部肌肉是非常僵硬的，這種僵硬大家可以理解為肌張力增高的表現(xiàn)。我先暫停一下，在線有人問，有電話會診，我在工作站里面會有電話會診的鏈接大家可以關(guān)注。有的患者說在三年前給患者母親做了手術(shù)效果很好，患者效果好了，我們都非常開心。肌張力的不同，就跟皮筋一樣，你這個皮筋用力多會往左側(cè)傾斜，右手拉得緊就會往右側(cè)傾斜，腰部和身上的肌肉也是一樣，哪一側(cè)的張力和用力高了，肌肉就會相應往一側(cè)傾斜，這個就是中樞性引起的，環(huán)路里面的多巴胺產(chǎn)生問題導致了肌張力的問題，就是神經(jīng)相關(guān)的問題。另外還有其他的問題嗎？當然是有的。很多帕金森患者說我感覺手經(jīng)常麻，手放在哪一個地方感覺不出來，這是本體感覺，本體感覺是人的感覺系統(tǒng)，本體感覺異常我經(jīng)常閉著眼睛或者是我的手放在前方，我感覺不出來，有一部分帕金森患者會出現(xiàn)問題，比如說我兩個腳都踩著，哪一個腳在前哪一個在后，閉眼我能夠感覺出來，但是有的帕金森患者感覺不出來，本體感覺受到影響的一個表現(xiàn)，當然還有平衡肌的調(diào)節(jié)問題，都可以相應有影響。另外外周肌肉的影響，大家有很多都知道的，今天正好和骨科的醫(yī)生在聊，我們做脊柱側(cè)彎，我們用手術(shù)方式方法去改善，脊柱側(cè)彎有很多原因，從帕金森病來講主要是中樞性的原因，因為大腦信號長期的紊亂，大腦給兩側(cè)不對稱的信號傳導導致了兩側(cè)肌肉不平衡，長期的肌肉不平衡就會有脊柱側(cè)彎的表現(xiàn)。我們知道這個情況如何來診斷？診斷在國際范圍內(nèi)并沒有說彎曲到多少度就算屈曲，我們經(jīng)常說駝背，駝背并不能完全代表帕金森肌肉的機型。如果說前驅(qū)的標準，大家可以看到患者宣教的一些內(nèi)容，典型的帕金森患者頭低位，腰也慢慢往前趴。從側(cè)面看患者是這樣的情況，這種情況就是屈曲，屈曲多少度算是有姿勢異常？我們共識來講是30度-45度左右這就算是出現(xiàn)姿勢異常了。從前面或者是后面來看，患者脊柱往一側(cè)偏斜10度，稍微偏一點就算是脊柱側(cè)彎。在這種情況下有一個特點。這些患者往往在坐著的時候或者是平躺的時候，肢體能夠恢復到一個比較好的姿勢，你會發(fā)現(xiàn)原來好像是站著的，時間長了之后就慢慢駝背了，或者是往一側(cè)傾斜了，你躺下之活，這個患者看起來很筆直，躺下之后姿勢異常會得到一個比較好的糾正。躺下是一個放松的狀態(tài)，患者往往這種姿勢的異常是一種可逆的狀態(tài)，可逆的原因有很多，他對應一些脊柱的小關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)間的一些連接，包括一些韌帶容易造成損傷，造成損傷以后是不可逆的。脊柱我們講到脊柱有很多的錐體，一節(jié)一節(jié)這樣長的，一節(jié)一節(jié)組成的。有頸椎、胸椎、腰椎組合成的，兩節(jié)錐體之間有很多韌帶和小關(guān)節(jié)在連接。長期的異常彎曲會導致連接的韌帶過度的疲勞和緊張會產(chǎn)生小關(guān)節(jié)異常的鈣化、退行性變和韌帶的硬化，能出現(xiàn)這種情況，脊柱側(cè)彎會出現(xiàn)很大的影響。在這種情況之下是不可逆的，他有一個特點，患者躺下來之后姿勢異常得到了緩解，但是站起來慢慢走一段路出現(xiàn)疲勞感覺的時候，這個患者剛開始站立的時候是直立的，越走越彎，一直到90度鞠躬的狀態(tài)，在我的門診里面我印象很深，有幾個記憶特別深的患者，在幾年前有一個患者因為在手術(shù)之前跟了我四五年的時間，我剛接觸他的時候，他的腰彎的不是那么厲害，在45-60度左右，剛剛開始彎。每年我們開患者會他都會來，但是那個時候發(fā)病已經(jīng)將近十年了，當時他自己下不了決心，隔了四五年之后就成了這樣的狀態(tài)，腰完全彎了，那個時候不能再等了，走路有的時候有什么事，他是低著頭臉往側(cè)面看開始交流，不能像正常人面對面的平視，他彎著腰，頭往一側(cè)很痛苦，進診室的時候我問他，今年是不是不再等了，他說不再等了，生活受影響很大，這個患者在手術(shù)以后，這個腰肉眼可見變直了，這個是印象非常深刻的一個事。還有很多患者已經(jīng)是彎腰進來了，這種彎腰有一個特點是慢慢疲勞，行走一段時間之后出現(xiàn)了彎腰，慢慢的他還可以變直的。出現(xiàn)了這樣的情況，我們的治療方式是首先應用常規(guī)帕金森治療的藥物，不管是左旋多巴胺制劑也好，受體激動劑也好，這些都可以，因為你從發(fā)病的原理來講，就是少東西了，少了左旋多巴胺，為什么少了？因為腦內(nèi)里面的多巴胺受影響了。追根溯源就是因為多巴胺和神經(jīng)元慢慢凋亡，數(shù)量減少了，數(shù)量少了也就意味著分泌少了，我們可以通過補充藥物來改善它。隨著時間的延長，這些藥物越來越不影響了，很多患者就說了，這種情況還是不想做手術(shù)怎么辦？對于這一部分患者我們也有辦法，我們可以應用藥物和康復的治療方法，康復治療方法是貫穿整個帕金森治療的始終，鍛煉也行，或者是做腰背的拉伸，讓兩側(cè)的肌張力得到平衡。得到平衡之后，這種癥狀就會逐漸的好轉(zhuǎn)。今天是我的門診日，因為今天在門診上看到一個患者非常開心，這個患者從發(fā)病到現(xiàn)在十一二年的時間了，他一停下來起步的時候就會出現(xiàn)問題，再走就走不動了，在門口已經(jīng)做好走的準備，已經(jīng)啟動了，啟動以后到診室要停住，要坐下來，再站起來起步就困難了，他說話的聲音非會洪亮、表情很豐富，但是在坐的時候你看不出來是一個帕金森患者。他很驕傲，他說我聽你的講座之后，我每天都要唱歌、練歌、練聲音、跳舞、戶外鍛煉，這些癥狀得到了好轉(zhuǎn)，但是凍結(jié)步態(tài)很難環(huán)節(jié)，他轉(zhuǎn)身的時候需要靠蹦，蹦起來以后轉(zhuǎn)身，但是他的活動能力很強。這說明了什么問題？康復鍛煉對于帕金森疾病的進展有非常直接的減緩和踩剎車的作用，目前我們所了解的這些藥物達不到康復鍛煉的效果，所以我主張所有的帕友，你只要診斷是帕金森病就第一時間開始康復鍛煉，這很重要。除了鍛煉藥物也可以用，如果口服藥物沒有效果，我們可以用肉毒素來進行治療，用于過度緊張、肌張力過高肌肉的注射來緩解，注射的話我們中心有肉毒素的治療，針對于帕金森病足底的痙攣，關(guān)期的肌張力障礙。剛才有一個在線的朋友說人吃藥吃傻了，時間比較長了，可以治好嗎？并不是說人吃藥吃傻了，而是帕金森病本身有很大的比例患者，有將近60%以上的患者會合并有認知障礙，即使不吃藥時間長了以后也會出現(xiàn)認知障礙，并不是說認知障礙是人傻了，認知障礙包括很多的方面，你的執(zhí)行能力，空間辨別能力和記憶力都是認知障礙的范疇，認知的范疇。有很多患者說，我的記憶力很好，生日、每天每日做的東西都可以記住，你怎么可以說我是認知障礙？認知障礙評分有很多的標準，其中包括執(zhí)行力，你腦子里面想一個事情，你再去執(zhí)行，或者說幾個圖形差異能夠辨別出來，我們有個量表來評估，通過評估我們可以判斷認知有沒有認知障礙的問題。我們通過肉毒素也可以緩解肌肉的張力，我們知道肌肉張力不平衡會導致姿勢的異常，當你肌張力達到接近正常的狀態(tài)，就是脊柱拉力平衡的時候，姿勢異常自然可以得到環(huán)節(jié)。當肉毒素的效果不理想怎么辦呢？我們就要通過手術(shù)治療了，咱們講到手術(shù)的名稱就叫腦神經(jīng)的刺激術(shù)，英文簡稱DBS，俗稱叫做腦起搏器，這個大家已經(jīng)都知道了。腦起搏器的外形有一點像心臟起搏器，但是手術(shù)的方式和作用機理和心臟起搏器完全不同。但是一說到腦起搏器大家也都知道，通過DBS手術(shù)來調(diào)節(jié)大腦信號，調(diào)節(jié)信號以后，相應的信號得到了改善，其實腦起搏器并不是說去刺激大腦產(chǎn)生相關(guān)的作用，不是說刺激，不是說強化，不是加強。相反通過腦起搏器的作用抑制大腦的異常系統(tǒng)。大家可以這樣理解，大腦里面對患者來講有很多不正常的信號在運轉(zhuǎn)和傳導。這些不正常的信號可以導致患者各種各樣的問題，比如說姿勢異常、僵硬、抖動，我們把異常的信號抑制住之后，癥狀得到明顯的環(huán)節(jié)，所以DBS手術(shù)可以解決50%以上的姿勢障礙的影響。這是我們今天講到這一部分的內(nèi)容。其他還有一些新的治療方式，比如說其他的神經(jīng)調(diào)控的治療方法，脊髓刺激，這都是我們專業(yè)范疇的手術(shù)方式。有一個患者說，肌張力障礙不太管用，肌張力障礙是這樣的，我們有兩種情況，一種是單純的肌張力障礙，單純的肌張力障礙又分很多種，有階段性的肌張力障礙，有一些口下頜的肌張力障礙，還有頸部的肌張力障礙，還有軀干的肌張力障礙，也有的是局部性的。也有的是全身性的，扭轉(zhuǎn)痙攣，這是區(qū)別于帕金森病合并的肌張力障礙，另外帕金森病也可以合并肌張力障礙。比方說，帕金森病合并的足底合并的肌張力障礙，我們經(jīng)常講帕金森在藥物的關(guān)期會出現(xiàn)腳底抽筋的改變，非常疼痛，但是吃了藥之后慢慢抽筋的情況可以得到緩解，這也是帕金森病合并肌張力障礙的情況，當然帕金森病還有其他的肌張力障礙。今天有問題咱們隨時展開講，其他的肌張力障礙就是眼瞼的肌張力障礙，有很多帕金森病到了后期眼睛睜不開，總是愿意睜著眼沒有精神，這也是肌張力障礙的一種表現(xiàn)，DBS手術(shù)對于肌張力障礙也有不同程度的表現(xiàn)，但是的確有少部分的帕金森患者在手術(shù)后腳底的肌張力障礙緩解并不是特別顯著，可能緩解百分之二三十，很難完全緩解，但是步態(tài)、震顫和肌張力都有一個緩解，我們可以應用肉毒素來坐通治療，肉毒素在較低選擇性的注射，注射以后環(huán)節(jié)足底的痙攣，疼痛就會得到顯著改善。今天因為是一個重點話題，我們可能會展開講得比較多。針對于這個患者我們來分析一下，腰彎接近90度，就跟我們剛才講到的，他是一個脊柱屈曲，向前屈曲的畸形，脊柱的屈曲畸形，前驅(qū)畸形，這種情況如果藥物劑量比較大，美多芭一天總量是三片，泰舒達是三片，金剛烷胺兩片，這些藥物劑量比較多了。在這種情況下單純靠藥物很難緩解，而且出現(xiàn)了精神癥狀，有幻覺。有幻覺我們就要判斷是哪些原因?qū)е碌模吭蛭覀兪紫纫Y查，第一部分要篩除藥物引起的幻覺，我們經(jīng)常講帕金森藥物長期應用會有幻覺可能性，藥物篩查我們首先要排除鹽酸苯海索這個藥物，然后是金剛烷胺，再往后就是抑制劑，司來吉蘭，雷沙吉蘭，再往后排就是受體激動劑，吡貝地爾或者說普拉克索這一類的藥物，你依次去減量，你會發(fā)現(xiàn)這個患者的幻覺可能會存在略微減輕的情況。如果減輕了。這個患者有金剛烷胺，我把金剛烷胺的藥物減少一半，沒有發(fā)現(xiàn)很明顯的作用，我把一片完全減掉了以后，發(fā)現(xiàn)幻覺改善了，甚至幻覺消失了，我們可以認定是因為金剛烷胺這個藥引起的幻覺，那還需不需要繼續(xù)服用氯氮平，就不需要了?；糜X消失你就不需要了。按照這個方式去依次減藥停藥。如果減少一片幻覺沒有明顯改善，就排除了藥物的作用，那么氯氮平還要繼續(xù)用，說明患者是因為疾病進程本身帶來的，和藥物沒有關(guān)系?；糜X加重之后，出現(xiàn)了嚴重幻覺我們說到是接近帕金森病的中末期，因為在帕金森手術(shù)里面有一個禁忌癥，什么樣的患者不能夠做手術(shù)？一方面是到了終末期，完全臥床和沒有自理能力了，另外一方面是合并嚴重的認知障礙（癡呆），或者說有嚴重的幻覺，嚴重的幻覺是什么樣的概念？這個患者有迫害妄想，不僅僅是說眼前飄過一個人影或者是一個小動物，不是這么簡單的，感覺有人要害他，這種情況我們叫做嚴重的精神癥狀，嚴重的幻覺迫害妄想，這種癥狀為什么是手術(shù)禁忌，因為嚴重的患者往往合并有認知障礙和嚴重的癥狀，比如說凍結(jié)步態(tài)或者說完全不能夠行走，在這個階段你通過DBS手術(shù)對于整個環(huán)路的錯誤信號進行抑制，已經(jīng)達不到我們所需要的治療效果了。你達不到一種要求干嘛還要做手術(shù)？而且手術(shù)風險還很大，對于這種患者來講我們還是建議積極進行評估，精神癥狀如何處理我也講過了，就是進行手術(shù)評估。有很多患者說年齡是不是問題，過了75歲、76歲、77歲、80多歲對于目前治療大中心來講，年齡不是主要問題，因為現(xiàn)在老齡化的過程是越來越多的，全中國范圍內(nèi)老年人口越來越多，但是目前生活條件改善了，你看很多80歲的老人整個的身體狀態(tài)和六七十歲的人非常相象。有很多八九十歲的，甚至是騎自行車外出賣菜、做飯、家庭的工作一樣不落。對于這樣的人群以年齡來評價身體狀態(tài)是偏頗的，我們還是要具體評估患者的心肺功能看看能不能達到手術(shù)耐受的標準，我們再確定這個患者能不能進行手術(shù)治療。2023年10月12日
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王學廉主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院 功能神經(jīng)外科 許多早期、癥狀較輕的帕金森病患者常以為，動作緩慢或者手抖是老年人的正常老化現(xiàn)象，尤其是有些患者僅有動作遲緩而無手抖時，忽略了就醫(yī)。更嚴重的是，一大部分患者早期已經(jīng)出現(xiàn)感覺障礙、精神問題等癥狀，在震顫僵直出現(xiàn)前十年已經(jīng)出現(xiàn)，這部分患者更是走了不少彎路，醫(yī)生們也容易忽視。帕金森這些癥狀，可能提前10年就已經(jīng)出現(xiàn)感覺障礙：早期出現(xiàn)嗅覺減退、睡眠障礙，尤其是夜間出現(xiàn)大喊大叫、拳打腳踢需注意，中、晚期常伴有肢體麻木、疼痛。自主神經(jīng)功能障礙：臨床常見，如便秘、多汗、流涎等。精神認知障礙：約50%有抑郁，伴有焦慮，晚期會出現(xiàn)認知障礙或者癡呆，以及幻覺。帕金森病的非運動癥狀也是十分常見和重要的臨床癥狀，甚至可以早于運動癥10年出現(xiàn)或者伴隨運動癥狀而發(fā)生。尤其是早期出現(xiàn)嗅覺減退、夜間睡眠中出現(xiàn)大喊大叫或拳打腳踢時，也需要及時就醫(yī)，警惕是否存在早期帕金森病可能了。帕金森癥在患者身體里潛伏時，常常給人一些常見病癥的錯覺。這是因為帕金森癥的征兆可能會被誤認為是腰腿疼、疲勞、頭痛等常見病癥。如果合并這些癥狀要高度警惕帕金森病1.?運動遲緩：患者的身體動作必須緩慢和小心，尤其是在日常生活中如穿衣服、洗澡、刷牙等活動上。2.?肢體顫抖：患者可能會感到某個肢體在靜止時會發(fā)生顫動。這種顫抖經(jīng)常在手臂、手指、腳和下頜部出現(xiàn)。這些顫抖通常在匆忙、疲勞、精神緊張和激動情況下更加明顯。3.?肌肉僵硬：這種感覺就像肌肉難以通過受控運動顫動，感覺很僵硬，尤其是在脖子、肩膀、手臂和腿部。4.?轉(zhuǎn)移性姿勢不穩(wěn)：患者可能會感到整個身體不穩(wěn)定，常表現(xiàn)出搖晃不止和步履蹣跚，這也可能導致突然摔倒。還有一些容易忽視的癥狀，比如突然鞋容易掉、一邊腿沉無力，手腳活動感覺沒勁。2023年10月11日412
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2023年09月26日80
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陳偉主任醫(yī)師 西安交通大學第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 臨床上帕金森病大致分五期，具體如下：Ⅰ級：患者只有一側(cè)發(fā)生病變，一側(cè)出現(xiàn)手抖、腳抖或僵硬的癥狀，以致行走不如平時順暢，拿東西不穩(wěn)；Ⅱ級：逐漸發(fā)展為雙側(cè)輕度癥狀。單側(cè)病變發(fā)展為雙側(cè)后，可出現(xiàn)雙側(cè)手震顫，甚至全身顫抖、僵硬加重。扣扣子、拿筷子等日常活動困難，行走困難，平衡感差；Ⅲ級：雙側(cè)癥狀完全出現(xiàn)。病人抬腿困難，腿上綁著沉重的沙袋。走路時身體變得前傾、前沖，步子變小，容易摔倒，吃飯時拿不住碗，晚上翻身困難，洗澡困難等?；颊叩娜粘；顒有枰胰说膸椭虎艏墸翰∏檫M一步加重?；颊叱３霈F(xiàn)流口水、進食吞咽困難且緩慢、表情變得呆板、面部肌肉逐漸僵硬等癥狀。此時，患者的日常生活完全離不開家人的關(guān)心和幫助；Ⅴ級：患者完全被限制在床上或輪椅上，大部分只能長時間臥床，坐下后無法自行站立，站起來后無法行走，臥床后無法自行翻身，日常生活完全不能自理?？傮w來說帕金森可以分為早期，中期，晚期三個時期，每個時期的治療方法也不同，患者要根據(jù)自己的病情來采取不同的治療方法。早期：已經(jīng)出現(xiàn)帕金森病癥狀,但時間比較短,癥狀比較輕,一般不影響生活、社交和工作,分級在1.0～1.5級者.由于帕金森病的自然病程漫長,因此,建議早期及時治療，即使患者的癥狀較輕也要通過小劑量的藥物進行治療。研究表明，帕金森病越早治療，有益于延緩疾病的進展。中期：這一階段帕金森病的癥狀和體征逐漸加重,已經(jīng)影響到患者的日常生活和社交活動,分級在2～3級者.此時應及時根據(jù)患者的情況進行藥物的調(diào)整，同時因為長期用藥可能會產(chǎn)生異動、開關(guān)、劑末等現(xiàn)象。“早”手術(shù)有優(yōu)勢作為藥物治療的補充，腦起搏器（DBS）是通過植入腦內(nèi)的電極釋放電脈沖，刺激特定神經(jīng)核團產(chǎn)生治療效果，以緩解或控制帕金森病癥狀，減輕藥物引起的運動障礙并發(fā)癥，減少服藥量，手術(shù)具有可逆、可調(diào)節(jié)、損傷小等優(yōu)點。“早期刺激”癥狀控制明顯好于藥物治療，手術(shù)不影響患者的認知，不造成神經(jīng)心理損害，服用藥物劑量明顯減少。盡管腦起搏器手術(shù)安全性高，并發(fā)癥發(fā)生率低，但也并不是所有的帕金森患者在疾病的任何階段都可適用。選擇最佳的手術(shù)時間才能獲得最好的治療效果。晚期：帕金森病的臨床癥狀已經(jīng)很嚴重,分級在4～5級者.此時患者的臨床癥狀亦愈來愈重,殘疾、運動癥狀和非運動癥狀嚴重地折磨著帕金森病患者的肉體和心靈.帕金森病晚期的治療，包括帕金森病癥狀的對癥治療以及并發(fā)癥的處理兩個方面。晚期帕金森患者癥狀已經(jīng)比較重，常常需要多種藥物聯(lián)合治療。比較常用的是多巴絲肼、金剛烷胺、苯海索，聯(lián)合其他多巴受體激動劑等。用藥時盡量多次用藥，減少每一次用藥的劑量，防止副作用過大。用藥時要從小劑量開始，逐漸增加劑量，防止患者不能耐受。針對并發(fā)癥主要是患者臥床以后容易產(chǎn)生肺部感染、褥瘡、電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良等。要加強護理，并輔助其進行一定程度的康復治療。比如勤翻身，防止壓迫性褥瘡，勤拍背，防止墜積性及吸入性肺炎。幫助患者被動活動肢體，防止下肢形成深靜脈血栓，以及適當降低肌肉張力，防止關(guān)節(jié)攣縮等。2023年09月25日122
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耿鑫副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 一文讀懂：帕金森病的運動癥狀及并發(fā)癥的診治帕金森病進入中晚期階段后，運動癥狀進一步加重，行動遲緩更加嚴重，日常生活能力明顯降低，出現(xiàn)姿勢平衡障礙、凍結(jié)步態(tài)，容易跌倒。運動并發(fā)癥（癥狀波動和異動癥）也是帕金森病中晚期階段的常見癥狀，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，給臨床治療帶來難題。先來看一個病例～患者8年前無明顯明顯原因出現(xiàn)右上肢不自主抖動，緊張時或靜坐時明顯，伴動作慢，約半年后出現(xiàn)右下肢抖動，一年后累及左側(cè)肢體并逐漸加重，7年前按帕金森病給予口服吡貝地爾緩釋片50mgbid治療，癥狀明顯改善，3年前癥狀加重，加服多巴絲肼片125mgtid，癥狀有改善，2年前癥狀再次加重，將藥物方案調(diào)整為「多巴絲肼片250mgtid」、「吡貝地爾緩釋片50mgtid」，半年前自覺療效維持時間縮短，入院診斷為帕金森病、運動并發(fā)癥（癥狀波動：劑末現(xiàn)象），醫(yī)生調(diào)整藥物治療方案如下：多巴絲肼片187.5mgQid（總量不變）、吡貝地爾緩釋片50mgTid；一個月后根據(jù)癥狀又調(diào)整為多巴絲肼片125mgQid、吡貝地爾緩釋片50mgTid、恩他卡朋片100mgQid，患者運動并發(fā)癥明顯改善。本文總結(jié)了帕金森病的運動癥狀及并發(fā)癥風險管理的相關(guān)內(nèi)容，一起來學習吧。1跌倒風險跌倒是帕金森病患者極為常見的現(xiàn)象，限制患者軀體活動能力，生活期望值下降，并會影響其心理狀況，降低生活自理信心。1）產(chǎn)生原因①?疾病本身因素：帕金森病本身導致的運動癥狀（靜止性震顫、運動遲緩、肌強直和姿勢平衡障礙等）和非運動癥狀（睡眠障礙、精神障礙、尿頻、體位性低血壓等）均會導致跌倒風險；②?藥物因素：帕金森病治療藥物和同時服用的精神類藥物可能會影響患者注意力，也會增加跌倒風險；③?環(huán)境因素：醫(yī)院：病床高度過高、椅子過低、病房門檻過高、床腳剎車未及時固定、呼喚器不易觸及等情況下。居家：生活環(huán)境凌亂且擁擠、燈光不適、樓梯不安全、地板和衛(wèi)生間存在安全隱患。④?家庭、社會：部分照護者及患者由于長期步態(tài)異常未發(fā)生嚴重后果或經(jīng)常摔倒，出現(xiàn)思想麻痹。照護者對患者跌倒的風險認知不足、對患者防跌倒能力估計過高、對患者多次跌倒不重視、醫(yī)院宣教不到位，導致照護者及患者防范意識差，增強患者跌倒風險。2）風險管理措施①?減少或避免導致跌倒發(fā)生的因素，如延緩運動癥狀的加重，改善體位性低血壓，改善環(huán)境，調(diào)整藥物的品種、劑量、使用方法，增加照護者、患者防范跌倒意識；②?調(diào)整藥物治療方案以改善患者運動癥狀，如增加在用藥物劑量或增加尚未使用的不同機制的抗帕金森病藥；③?運動療法：步態(tài)訓練、平衡訓練、綜合訓練如太極拳等；④?日常功能訓練：包括鼓勵患者自行穿衣、拉拉鏈、系扣子，加強上下肢的配合訓練；⑤?現(xiàn)代化儀器設備：壓力感應墊、防身報警器、老年人安全防摔帽、老年人防摔拐杖等。2癥狀波動01、劑末現(xiàn)象劑末現(xiàn)象又稱療效減退或劑末惡化，是指每次用藥的有效作用時間縮短，癥狀隨血液藥物濃度發(fā)生規(guī)律性變動。1）產(chǎn)生原因帕金森病的病理改變和外源性左旋多巴非生理性給藥方式是運動并發(fā)癥發(fā)生的主要原因，且后者可能占主導作用。2）風險管理措施①?盡量空腹服藥，減少食物對左旋多巴吸收的影響；②?不增加服用復方左旋多巴每日總劑量，而適當增加每日服藥次數(shù)，減少每次服藥劑量；③?復方左旋多巴由常釋劑換用緩釋片以延長作用時間；④?加用長半衰期多巴胺受體激動劑（DAs，普拉克索、羅匹尼羅、吡貝地爾、羅替高汀等），若已用DAs中的一種出現(xiàn)不良反應或療效減退可試換用另一種；⑤?加用兒茶酚-O-甲基轉(zhuǎn)移酶（COMT）抑制劑（恩他卡朋、托卡朋、恩他卡朋雙多巴）；⑥?加用單胺氧化酶B（MAO-B）抑制劑（司來吉蘭、雷沙吉蘭）；⑦?腺苷A2受體拮抗劑伊曲茶堿對癥狀波動可能有效；⑧?手術(shù)治療。02、開-關(guān)現(xiàn)象開-關(guān)現(xiàn)象是指帕金森病患者長期應用左旋多巴類藥物后出現(xiàn)的藥效波動現(xiàn)象?！戈P(guān)」主要表現(xiàn)為突然出現(xiàn)肢體僵直，運動不能?！搁_」表現(xiàn)為在未加用任何相關(guān)治療時，突然活動正常，肢體僵硬消失，可以自如活動。開關(guān)現(xiàn)象不可預測，使得帕金森病癥狀在突然緩解和突然加重之間轉(zhuǎn)換，緩解時常有不自主運動，加重時全身僵硬、寸步難行。1）產(chǎn)生原因：同「劑末現(xiàn)象」。2）風險管理措施①?選用長半衰期的非麥角類DAs，其中普拉克索、羅匹尼羅、羅替高汀證據(jù)較為充分。每日1次的DAs緩釋片較常釋片的血藥濃度更平穩(wěn)，可能改善「開-關(guān)」現(xiàn)象的作用更滿意，以及依從性更高；②?對于口服藥物無法改善的嚴重「關(guān)」期患者，可考慮采用持續(xù)皮下注射阿撲嗎啡或左旋多巴腸凝膠灌注；③?手術(shù)治療。3異動癥01、劑峰異動癥患者腦內(nèi)左旋多巴濃度達高峰時出現(xiàn)的異動癥，表現(xiàn)為頭面部、四肢或軀干的不自主舞蹈樣或肌張力障礙樣動作。1）產(chǎn)生原因：同「劑末現(xiàn)象」。2）風險管理措施①?減少每次復方左旋多巴的劑量，若伴有劑末現(xiàn)象可增加每日次數(shù)。②?若患者是單用復方左旋多巴，可適當減少劑量，同時加用DAs，或加用COMT抑制劑；③?加用金剛烷胺或其緩釋片；④?加用非經(jīng)典型抗精神病藥如氯氮平；⑤?若在使用復方左旋多巴緩釋片，則應換用常釋劑，避免緩釋片的累積效應。02、雙相異動癥雙相異動癥出現(xiàn)在左旋多巴劑初和劑末，即在藥效起始和結(jié)束時發(fā)生，表現(xiàn)為頭面部、四肢或軀干的不自主舞蹈樣或肌張力障礙樣動作。1）產(chǎn)生原因：同「劑末現(xiàn)象」。2）風險管理措施①?若在使用復方左旋多巴緩釋片應換用常釋劑，最好換用水溶劑，可以有效緩解劑初異動癥；②?加用長半衰期的DAs或加用延長左旋多巴血漿清除半衰期、增加藥時曲線下面積的COMT抑制劑?？梢跃徑鈩┠┊悇影Y，也可能有助于改善劑峰異動癥。03、肌張力障礙肌張力障礙包括清晨肌張力障礙、關(guān)期肌張力障礙和開期肌張力障礙。主要表現(xiàn)為足或小腿痛性肌痙攣，常見于晨起服藥前。1）產(chǎn)生原因：同「劑末現(xiàn)象」。2）風險管理措施①對清晨肌張力障礙的處理方法為：睡前加用復方左旋多巴緩釋片或DAs；也可在起床前服用復方左旋多巴水溶劑或常釋劑；②對「關(guān)」期肌張力障礙的處理方法為：增加復方左旋多巴的劑量或次數(shù)；加用DAs、COMT抑制劑或MAO-B抑制劑；③對「開」期肌張力障礙的處理方法為：與劑峰異動癥的處理方法基本相同；若調(diào)整藥物治療無效時，可在肌電圖引導下行肉毒毒素注射治療。專家精彩點評帕金森病是一種慢性進行性的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，以運動障礙和非運動癥狀為主要特征。這種疾病普遍影響中老年人，但也可在年輕人中發(fā)生。帕金森病的具體病因尚不清楚，但遺傳和環(huán)境因素都可能在發(fā)病過程中扮演角色。以下是帕金森病的主要特征和癥狀：1）運動障礙：帕金森病的核心癥狀是肌強直、靜止性震顫和運動遲緩?；颊呖赡芙?jīng)歷肢體僵硬、步態(tài)不穩(wěn)、手部震顫和動作緩慢，這些癥狀可能逐漸加重。2）非運動癥狀：帕金森病還可以引起一系列非運動相關(guān)的癥狀，包括睡眠障礙、抑郁、焦慮、認知障礙、嗅覺減退以及便秘等。帕金森病最主要的病理改變是中腦黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元的變性死亡，由此而引起紋狀體多巴胺能神經(jīng)元含量顯著性減少。帕金森病是一種復雜的疾病，它可以對患者的身體功能、日常生活和心理健康造成顯著影響。早期診斷和綜合治療可以幫助管理和減輕癥狀，提高生活質(zhì)量。2023年09月24日6945
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2023年09月24日32
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朱瀟穎副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 神經(jīng)內(nèi)科 帕金森病是多發(fā)于中老年人的神經(jīng)系統(tǒng)退行性變，帕金森病的運動癥狀一向廣為人知，包括靜止性震顫，肌強直，運動遲緩。帕金森病的非運動癥狀既往常常被忽視，但其實非運動癥狀同樣是帕金森病癥狀的重要組成部分，非運動癥狀發(fā)生率高，對左旋多巴往往反應較差，治療更為棘手，相比運動癥狀可能對生活質(zhì)量的影響更大。帕金森病非運動癥狀的臨床表現(xiàn)紛繁復雜，可以大致歸類為感覺癥狀，睡眠障礙，神經(jīng)精神障礙和自主神經(jīng)功能障礙。其中，便秘是最為常見的自主神經(jīng)功能障礙（朱瀟穎，吳云成.“帕金森病非運動癥狀的評估及處理”.世界臨床藥物.2016,37(10):12-20）。便秘是最常見的自主神經(jīng)功能障礙，>50%的帕友們有便秘癥狀，具體表現(xiàn)為排便費力、糞便干結(jié)、排便不盡感、排便有肛門直腸梗阻感、排便需手法輔助、每周排便＜3次。帕友們合并便秘更易導致睡眠障礙、焦慮抑郁等情緒，嚴重影響生活質(zhì)量。我們團隊早在2014年發(fā)表過關(guān)于帕金森病便秘的臨床研究（朱瀟穎，吳云成等，“帕金森病患者便秘的臨床研究”，上海醫(yī)學，2014,37(3):250-253）：在帕金森病病程早期即可出現(xiàn)便秘。部分帕友在典型的帕金森運動癥狀出現(xiàn)前10年甚至20年即已出現(xiàn)便秘。研究認為便秘是帕金森病的臨床前癥狀之一。帕金森病便秘同疾病病程和嚴重程度相關(guān)。因此對于便秘還是需要給予足夠的重視。導致帕金森病便秘發(fā)生的機制很復雜，部分未完全闡明。以下因素參與了帕金森病便秘的發(fā)生機制：1、帕金森病多發(fā)生于中老年人，隨年齡增長便秘發(fā)生率增高。帕友們往往運動遲緩，活動受限等導致活動量減少，消化道蠕動減弱；另外，腹肌收縮減弱，進食飲水減少等都同帕金森便秘相關(guān)。2、帕友們服用的抗帕金森病藥物在一定程度上可引起便秘?？鼓憠A能藥物被認為有明確的致便秘作用。左旋多巴是否引起便秘目前仍不明確。3、從病理生理機制上說，帕金森病便秘的機制可能同腸神經(jīng)變性所致的結(jié)腸運輸延遲有關(guān)。這涉及了中樞和外周副交感神經(jīng)核的變性機制，已證實迷走神經(jīng)背核、中間外側(cè)核、胃腸道的肌間神經(jīng)叢和粘膜下叢存在alpha-突觸核蛋白（一種與帕金森病發(fā)病和病理密切相關(guān)的蛋白）積聚導致的神經(jīng)變性。另外，研究認為帕金森病存在少見、獨立的“骨盆底協(xié)同動作障礙”導致的出口梗阻同便秘相關(guān)。既然便秘嚴重影響帕金森病患者生活質(zhì)量，我們怎么治療它呢？可以采用一般治療，藥物治療及其他治療法。輕度便秘可采用非藥物的一般治療方法，如便秘程度加重，可加用藥物治療或采用綜合治療的方法。我們先來看下一般治療方法，主要包括飲食調(diào)節(jié)和適當運動，概括為三個多，“多飲水，多吃高纖維食物，多活動”。具體來說，提倡均衡飲食、適量增加膳食纖維、鼓勵攝食全麥面包，谷物，新鮮蔬菜和水果，避免進食過少或食品過于精細、缺乏殘渣、對結(jié)腸運動的刺激減少。多飲水，可避免結(jié)腸對水、鹽吸收過多而致大便干少。進行適當?shù)捏w育鍛煉，并可配合步行、慢跑和腹部的自我按摩。對于久坐少動和精神高度集中的腦力勞動者更為重要。同時，養(yǎng)成積極的生活方式，戒煙酒，養(yǎng)成定時排便的習慣，避免排便習慣受到干擾：有便意時需及時排便，避免抑制排便。長期、反復抑制排便可導致排便反射閾值升高、便意消失，導致便秘。每天需要至少喝6杯250ml的水，養(yǎng)成定時排便的習慣，晨起及餐后是最易排便的時間。如服用抗膽堿能藥物，最好停用抗膽堿能藥物。在一般治療無效時，可加用藥物治療輕瀉劑，后者通過潤滑腸壁，刺激腸道蠕動，或者軟化大便增加其體積等方法而起到幫助排泄的功效。大便體積的增大能增加腸道蠕動，從而起到刺激腸道的作用。帕金森病便秘的藥物治療主要采用輕瀉劑。所謂輕瀉劑包括潤滑劑、刺激劑、滲透物質(zhì)和引起膨脹的物質(zhì)。礦物油（Mineraloil）是一種典型的潤滑劑。刺激性輕瀉劑包括蓖麻油（castoroil）、酚酞（phenolphthalein）和番瀉葉（senna）。諸如鎂乳劑（milkofmagnesia）和瀉鹽（Epsomsalts）等滲透性輕瀉劑能增加大腸中的鹽分吸收，從而使水分被排放到腸道中；腸道中增加的水分可以軟化大便。如甲基纖維素（methylcellulose）和歐車前（psyllium）等膨脹性輕瀉劑中含有纖維，這些纖維是不可消化的植物性物質(zhì)。瀉藥（Cathartics）是能夠引起劇烈腸道排泄的輕瀉劑，通常會產(chǎn)生腹瀉。瀉藥通常是用來治療某些中毒癥狀的。瀉藥應用要謹慎，避免濫用瀉藥而形成對某些瀉藥的依賴性，造成便秘。不要使用洗腸等強烈刺激方法。輕瀉劑包括以下種類：容積性：為非淀粉性多糖濃縮物，適用于攝食膳食纖維不足者不吸收性糖及多羥基醇：如乳果糖鹽類輕泄劑：如硫酸鈉、氫氧化鎂、枸櫞酸鎂或硫酸鎂等,其通便機制主要為滲透性作用蒽類化合物,諸如番瀉葉、蘆薈、美鼠李皮及弗朗鼠李皮等均為植物衍生物多酚(二苯甲烷)化合物,包括酚酞去污劑：磺酰丁二酸二辛鈉作為一種大便軟化劑,其療效尚需作進一步研究。液體石蠟：系一種礦物質(zhì)油,能軟化大便,其乳劑在臨床廣泛應用。缺點食管吞咽停頓時可引起類脂性肺炎，肛門滲溢等促胃腸動力藥：治療帕金森病合并便秘可能有效。-多潘立酮：其有利作用僅限于上消化道，尚未有證據(jù)表明對帕金森便秘有效-西沙必利：可改善慢通過性便秘，但可能阻斷D2受體，可能有心臟毒性-莫沙必利：不影響D2受體功能，可促進下消化道運動，可首先選用國內(nèi)常用輕瀉劑有乳果糖、大黃蘇打、番瀉葉、酚酞、開塞露、石蠟油等。瀉藥應用要謹慎，避免濫用瀉藥而形成對某些瀉藥的依賴性，造成便秘。不要使用洗腸等強烈刺激方法。目前國際上證實治療便秘有較好療效的藥物有：魯比前列酮（Lubiprostone，國內(nèi)尚未上市）：作用機制是其代謝產(chǎn)物可刺激氯離子分泌進而導致水和電解質(zhì)的分泌，研究發(fā)現(xiàn)該藥可顯著改善自發(fā)的排便頻率。另一個藥物是琥珀酸普蘆卡必利（Prucalopride，商品名：力洛，2013年中國上市）：作用機制是選擇性的胃腸動力藥物，可以促進腸道尤其是結(jié)腸的蠕動。其他治療方法還包括骨盆底橫紋肌注射肉毒素或阿撲嗎啡，可治療肌張力障礙引起的便秘。改變腸道菌群，盆底生物反饋治療，針灸治療等方法。2023年09月24日152
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李衛(wèi)國主任醫(yī)師 山東大學齊魯醫(yī)院 神經(jīng)外科 患者性別女性，年齡62歲，病齡六七年。疾病類型：帕金森病。目前用藥情況：早上五點：美多芭半片，泰舒達一片；上午十點：美多芭四分之三片，苯海索半片；下午三點：美多芭四分之三片，苯海索半片；晚上：美多芭半片，泰舒達一片。目前主要癥狀：雙側(cè)顫抖和僵硬，手抖，腿抖，做小動作困難，起步困難，小碎步，翻身困難，近半年出現(xiàn)嚴重精神恍惚，胡言亂語，腰疼的癥狀，現(xiàn)在藥效2-3個小時，出現(xiàn)開關(guān)現(xiàn)象。想要咨詢的問題：請問教授帕金森到了哪個階段會出現(xiàn)精神癥狀？患者出現(xiàn)精神恍惚，胡言亂語的癥狀應該怎樣治療？謝謝李教授。今天的關(guān)鍵話題就是關(guān)注帕金森患者出現(xiàn)精神恍惚，胡言亂語的現(xiàn)象應該怎么辦？怎么解決。精神恍惚、胡言亂語這種情況。我們把它歸到為這個帕金森的精神癥狀。精神癥狀也非農(nóng)癥狀的排第一位的，影響到患者生活質(zhì)量的這種表現(xiàn)。咱看一看這個患者有具體的什么樣的一些表現(xiàn)?；颊吲缘?2歲，病史六七年左右，病史不是特別長，而且年齡不是特別大。我先說這兩個特點，大家記住，有關(guān)系。年齡不是特別大，病史不是特別長，現(xiàn)在用藥的情況，早上五點就開始用藥了，就是起得很早，美多芭半片，泰舒達一片，上午十點美多芭四分之三就開始加量。苯海索半片，苯海鎖，大家記住苯海鎖半片。還有下午三點每多巴胺四分之三，苯海索還有半片，晚上每多巴胺半片，泰舒達一片。好，知道這些情況之后，咱們再往下看，主要的表現(xiàn)有雙手震顫、僵直、僵硬，手抖腿也抖，做小動作，就是精細動作比較困難，起步有困難，有凍結(jié)步態(tài)了。小碎步，翻身也困難。最近半年出現(xiàn)了嚴重的精神恍惚，胡言亂語。這是有腰疼的情況?，F(xiàn)在藥效只有兩到三個小時，出現(xiàn)了明顯的開關(guān)現(xiàn)象。他想咨詢的問題，他想問帕金森到了哪個階段會出現(xiàn)精神癥狀。這第一個。如果出現(xiàn)了精神恍惚、胡言亂語的癥狀，應該怎么治療？那這個患者目前還沒有意識到自己真正到了帕金森病的哪個階段，還是在應用一些相關(guān)的一些藥物吧。因為從他的表現(xiàn)我們能看出來，有抖動，有震顫，有僵直。所以我們說這個患者是個什么類型呀？從他運動表現(xiàn)來看的話，既有震顫也有僵硬，那么這是一個混合型的一個患者。大體分三類，從這個患者表現(xiàn)分三類，一個是震顫為主的，一個是少動，少動僵直的這種，那么現(xiàn)在也有是僵直，這個PRG型，僵直，這個異常的這種表現(xiàn)。當然還有混合型，幾種都有的這種情況，那么這個患者就屬于一個混合型，兩種癥狀都有了，翻身困難。那么從他這個表現(xiàn)來看的話，我們把它放到哪一類，放到第幾期？我們說經(jīng)常給大家講哪個階段了，常規(guī)說第一階段，第二階段，其實就是HY分期，我們常用的帕金森的一個分期。HY分期到第幾期了？基本上接近第四期，起步有困難，翻身有困難的情況。那么今天還是講一下他這個具體的是一個表現(xiàn)，我們就講精神癥狀。精神癥狀一般的來講的話就是在整個帕金森，整個病程的進程中間，它是相對來說晚期出現(xiàn)，不是早期，也不是中期，它是晚期出現(xiàn)。大家一定要記住，如果出現(xiàn)了精神癥狀，說明其實到了后期了。我經(jīng)常不會說這個帕金森的這個晚期，因為晚期這個字眼兒，會對患者的心理產(chǎn)生一些很不好的影響。因為我想，這個晚期，大家經(jīng)常會把這個和腫瘤癌癥的患者混到一起，一說晚期，大家覺得是沒希望了。其實，我經(jīng)常給給大家講一個中后期，如果患者的家屬在聽課的話，我更希望患者的家屬在聽課而不是患者本人。為什么？有一些比較客觀的或者字面上書面的一些定義，可能會對患者的心理產(chǎn)生一些不好的影響。中后期大家覺得這個疾病中后期可能我還能接受，但是一說晚期，接受不了。的確是，一般的來講，都是在這個疾病的這個病程的晚期出現(xiàn)，這種精神恍惚、胡言亂語，我們把它歸咎為一個精神癥狀。精神癥狀有很多一些表現(xiàn)，那么幻覺這是最常見的一種精神癥狀的表現(xiàn)。這個幻覺有的會伴有這種妄想，有將近一半兒的會有這個幻覺，那么還有百分之二三十的患者會有這種妄想，就說你這個患者到了這個階段之后就不在一個真實的狀態(tài)，經(jīng)常有些胡思亂想、胡言亂語的一些情況。這種很多患者就問了，是什么原因？什么原因會導致這種幻覺？大家都知道，我有抖，有僵，有慢，翻身困難，凍結(jié)步態(tài)，這個都好理解。其實帕金森我反復講過，它能夠累積到整個大腦的各個的區(qū)域，就是這些不好的蛋白，會影響到整個大腦的各個區(qū)域。比方說咱們講的多巴胺，長期用藥，長期用藥以后就會刺激跟大腦感覺相關(guān)的一些環(huán)路。反復的長期的使用這些多巴胺類的藥物，就會讓大腦產(chǎn)生錯覺。另外一點，帕金森病本身隨著疾病的進展，它就會導致什么？就是我們講原來一些不好的蛋白，會累計影響到視覺的通路，比方說大家會了解視網(wǎng)膜，會理解到大腦的這個視覺的中樞會影響到這些部位。影響到這些部位就會產(chǎn)生什么？患者隨著時間的延長會出現(xiàn)看東西越來越不清楚了，我們講視力減退，看東西模糊了。對顏色也好，對這個形狀也好，它的辨識度降低了。它不光是一個單純的一個視力的一個下降，它全方位的下降。當然再嚴重會出現(xiàn)這種視幻覺。幻覺絕大部分表現(xiàn)都是視幻覺，就是眼前一閃而過，或者說周圍有一些活靈活現(xiàn)的一些影子。或者是一些小動物。我反復講，這種視幻覺出現(xiàn)這種植物，比方小草、花樹這種相對少，反而是人、動物這些東西多一些。再就是睡眠障礙，就是睡覺，就是一段一段的，怎么也睡不好，不是說正常人一樣睡個整覺，他是我們叫碎片化的。這種睡眠就一次就能睡一會兒，而且睡覺不連貫，就會產(chǎn)生一些，做些奇奇怪怪的夢，夢境有時候醒了和睡著了，他有時候分不清楚，所以這種睡眠效率非常低下。那這種情況，這是它產(chǎn)生的一些原因。我們說這些表現(xiàn)到底是出現(xiàn)這個大腦本身，就是疾病本身導致的？那么還有些藥物，用的藥物時間越長，那么比方說我們經(jīng)常用的美多芭，左旋多巴制劑，使用時間越來越長，這種幻覺發(fā)病率越來越高。也有的患者說我在早期就有幻覺出現(xiàn)了，不是在晚期才出現(xiàn)的，我在吃藥，左旋多巴之前就出現(xiàn)了。的確是有少部分的患者在吃藥之前就出現(xiàn)幻覺，比例比較少，不是所有的。還有一些風險因素，年齡越大，病程越長，睡眠效果越不好，情緒越差，認知，腦子越來越不好使這種情況，出現(xiàn)這種幻覺、妄想、胡言亂語情況越來越多，大家可以想像，和自己對號入座。我們說如果出現(xiàn)了胡言亂語他的生活質(zhì)量會逐漸的加重，而且這種動協(xié)步態(tài)，意外跌倒的風險越來越大，大家一定要記住，如果出現(xiàn)這種情況，一定要注意。怎么來處理這種風險？首先我們先來看，患者用藥有沒有問題，我們都知道疾病進展到一定程度的表現(xiàn)，即便你不能逆轉(zhuǎn)，這方面我們疾病就認了，沒有辦法，出現(xiàn)了就代表這個疾病到了后期。我們可不可以從藥物使用的角度來分析分析哪些藥物會加重這種。我們排查，如果出現(xiàn)了這些，首先頭號危害因素是什么？我們叫抗膽堿能，大家都很了解，抗膽堿能是什么？在臨床最常用的就是鹽酸苯海索，患者有沒有用，有?；颊哂杏?，一天的總劑量是一片，兩次半片，他為什么要用？因為患者早期有震顫，震顫往往對這些藥物的反映性并不是特別理想，有的普拉克索這些藥物對震顫有一定的作用，包括抑制劑，有一定的作用。有的患者對這些藥物也反映不好，被迫的選用了抗膽堿藥物，年輕問題不大，三四十歲，四五十歲，問題都不大，因為他對認知產(chǎn)生的負面作用相對要小，但是隨著年齡的增大，大家要注意了，隨著年齡的增大，他可能會對六十歲以上的老人，我經(jīng)常反復的講，六十歲以上的老人在用抗膽堿藥物會對認知造成一些風險，而且它會加重幻覺出現(xiàn)。如果出現(xiàn)的話我們首先要停。不能說有的患者說你要說停了我馬上全都停掉，壞了，一下癥狀加重。停藥一定跟用藥原則相近似，用藥的時候我們就說不求全效，一點一點的增加藥物，一次增加四分之一，一次增加八分之一。減藥也是這種道理，比如說我原來一天用一片的抗膽堿能，我先減去四分之一，其中一頓的一半，觀察一周，再減去四分之一，再觀察一周，這是比較安全的，有的時候我先減去半片行不行，也行，減半片如果沒問題，觀察觀察你的幻覺有沒有變化，你發(fā)現(xiàn)減半片以后胡言亂語的情況得到改善，那說明什么？就是抗膽堿能這個藥物引起的相關(guān)副作用，我們就可以在接下來的時間繼續(xù)減少這個藥物的使用。減少之后震顫又開始加重怎么辦？我們只能增加其他藥物的使用。對精神癥狀的一些負面影響的藥物還有哪些？除了抗膽堿能的藥物，其他的就是抑制劑，在臨床常用的司來吉蘭，還有現(xiàn)在的兒茶酚酰胺等等這類的藥物。除了這些接下來就是排號就是金剛烷胺，還有這個我們說兒茶酚氧位甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑，最后的最后實在上面都排出完了，再減少左旋多巴胺的劑量，為什么最后才減少？因為它是主力軍，沒有它患者的癥狀加重，這是矛盾。很多患者說你給我都減掉了我癥狀抖起來不能走路不能活動怎么辦？其實到了中后期，尤其到了后期，患者可以選擇的治療方式的確是非常有限。我們經(jīng)常會推薦患者，實在沒辦法了，各種各樣的藥物，治療措施都用了極限了，把自己逼到墻角了，沒有退路了，才想起來醫(yī)生，我現(xiàn)在坐輪椅了，能不能給我做手術(shù)？醫(yī)生這時候很為難。我作為主刀醫(yī)生最害怕的就是碰見這類患者，家里人過來了，推來以后到門診，說患者坐輪椅一年多了，實在沒辦法了，家里伺候不了，晚上翻不了身，吞咽吞不下去，走路一點走不了，我們看看能不能，知道你手術(shù)做的好，能不能給我們做手術(shù)緩解癥狀。到了這個階段醫(yī)生的退路也幾乎沒有，到這種程度只能是拒絕了。因為做手術(shù)，患者這個階段上，患者完全坐輪椅后，你給他坐手術(shù)，患者能不能改善呢？多少能改善一點，他自己的感覺，翻身，各方面肢體的肌張力，僵硬得到一些改善，患者能舒服點，但是你真正對他生活質(zhì)量有沒有質(zhì)的提高，我覺得很少，我不建議患者在這個階段再講手術(shù)的問題，一定在患者有獨立行走的能力，哪怕走的時間不長，一天走半個小時也行，當然我建議實在不行是到這個階段，最好在我們講所說的黃金期，盡早的接受手術(shù)，這樣患者能夠保證長期的一個生活質(zhì)量。說回藥物，當患者排除了藥物發(fā)現(xiàn)這些藥物我減掉之后，幻覺，胡言亂語沒有任何的改善，怎么辦？這時候我們就要應用一些非典型的抗精神病的藥物，這類的藥物對癥狀有一定的改善。我們在早期會用氯氮平，但是氯氮平有個問題，它會導致一個減少。在上周，接診了一個患者，當?shù)貙@類的患者的確，對這類藥物的副反映了解的不多，患者來的時候跟我講已經(jīng)長期應用氯氮平很長時間了，但是幻覺有改善，改善并不很明顯。我說你用了多長時間了？用了將近一年的時間了，我說你做沒做血常規(guī)？做沒做檢查？他說沒有。你趕緊做一個，回來發(fā)現(xiàn)數(shù)量比例明顯的降低。這是一個很可怕的事情。趕緊讓他停藥換藥。所以說因為他有副作用，我們在臨床上應用氯氮平比較少，很少應用氯氮平，擔心他有這個問題，相對來說應用喹硫平相對多一些。在我們這臨床一般會推薦喹硫平。除了治療的藥物，家里的家庭環(huán)境中間有沒有一些日常的措施，我們講幻覺有個特點，就是大部分發(fā)生在黃昏時期，光線比較昏暗，家里光線不是太好的情況下，這個時候患者非常容易出現(xiàn)幻覺，我們應對的措施是什么？就是到了天開始黑了，不要等全黑以后才開燈，傍晚的時候我們就要推薦患者家里盡早的把燈打開，保持房間的采光通亮，這種情況就可以減少視幻覺的發(fā)生。這種換昏暗的燈光，昏暗的光線會誘發(fā)視幻覺和妄想出現(xiàn)，大家一定注意一點，光線非常重要，你會發(fā)現(xiàn)很多患者出現(xiàn)情況都是黃昏，反而到晚上家里燈亮起來相對少一些，白天發(fā)生概率更低。另外，對帕金森患者我講了，會影響到視力，視力下降，對色彩、形態(tài)各方面都會降低，怎么辦呢？你配眼鏡，老年人一定要配眼鏡，不管花眼也好，散光也好，配合適的眼鏡，你看得清楚了，發(fā)生這種視幻覺的風險就會降低，這是一些我剛講了，針對患者，我講的一些推薦的方法。治療我都講過了，這種情況不要再拖，盡早到門診，我周二的門診，你可以到門診進行評估，因為藥量也不小了，能做手術(shù)就盡快做手術(shù)，到了這種出現(xiàn)精神癥狀。我們說如果精神癥狀進一步的加重，出現(xiàn)了迫害妄想，嚴重的精神癥狀，這種情況叫什么？我們叫手術(shù)禁忌證，絕對不能做手術(shù)，出現(xiàn)了迫害妄想再給他做手術(shù)，哪怕他肢體活動改善的很好，但是對整個疾病的病程屬于不可逆轉(zhuǎn)的表現(xiàn)了，改善得再好，有這種迫害妄想，可能會有出現(xiàn)這種主攻攻擊防護的表現(xiàn)，所以不主張，到了迫害妄想的階段不再主張進行手術(shù)了。2023年09月22日279
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潘宜新副主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 功能神經(jīng)外科 便秘的定義：美國胃腸病學會（2005年）將便秘定義為“排便不滿意，排便不暢、排便困難或兩者兼而有之。排便困難包括用力、排便困難感、排便不完全、大便硬/塊狀、排便時間延長。慢性便秘被定義為這些癥狀持續(xù)至少三個月。便秘是帕金森病(PD)的主要致殘非運動癥狀之一，已成為是帕金森病公認的癥狀，并且被證明甚至先于運動癥狀，而且每周排便次數(shù)和便秘的嚴重程度被發(fā)現(xiàn)與發(fā)展為PD的風險相關(guān)。便秘作為PD危險因素的作用似乎證實了Braak型中關(guān)于PD路易病理學的病理動力學模型，甚至在黑質(zhì)退化之前腸神經(jīng)系統(tǒng)和迷走神經(jīng)背側(cè)運動核(DMV)就已早期受累開始。在PD中，便秘主要是由于結(jié)腸轉(zhuǎn)運緩慢或恥骨直腸肌協(xié)同失調(diào)，但同時使用抗帕金森病、疼痛和抗抑郁藥物可能會使便秘惡化。便秘的準確診斷和充分治療對于預防腸道阻塞等并發(fā)癥和確保對左旋多巴的最佳臨床反應至關(guān)重要。流行病學根據(jù)用于定義慢性便秘的不同診斷標準、使用的量表類型和納入研究人群（早期或晚期、選擇或未選擇），PD中便秘的患病率范圍24.6%至63%。考慮到最常用的頻率標準（即每周排便＜3次），發(fā)現(xiàn)PD中便秘的中位患病率為50%，范圍從20%到63%。排便頻率，也顯示出各種研究的差異(33%–83%)。在運動不能-僵硬型和震顫為主的表型患者中也發(fā)現(xiàn)了不同的患病率,在晚期帕金森病和新發(fā)帕金森病患者中患病率分別為64%比49%和45%比21%。大量研究最終表明，無論使用何種定義或評估量表，便秘患病率與疾病進展和H-Y分級階段呈正相關(guān)。治療1、飲食結(jié)構(gòu)的改變：飲食方面建議增加液體攝入量和基于高膳食纖維水平的飲食方案，富含不溶性纖維的飲食對便秘有顯著的改善作用，這可以從大便頻率的增加和大便稠度的改善中看出。例如1)蔬菜類：芹菜、韭菜、菠菜、白菜等；2)薯類：紅薯、紫薯、土豆等；3)谷類：燕麥、玉米、麥麩、蕎麥等；4)水果：香蕉、山楂、蘋果、紅心火龍果、元棗子等。2、建立正確排便習慣及姿勢：每天養(yǎng)成定時排便的習慣，，建議晨起或早餐后2小時內(nèi)嘗試排便；另外排便每次時間不超過5分鐘；排便時要集中注意力，減少外界因素干擾，更不要一邊排便，一邊看書、看報等。此外，建議患者采取適當?shù)呐疟阕藙?見下圖)，在坐位時，由于恥骨直腸肌收縮，排便更加困難，這會阻塞直腸以保持大便節(jié)制，因此，為方便排便，建議采用蹲姿，在蹲姿下，恥骨直腸肌放松，排便更容易、更徹底。姿，在蹲姿下，恥骨直腸肌放松，排便更容易、更徹底。3、適當運動和按摩：對病情較輕的患者，適當?shù)捏w育鍛煉能改善胃腸蠕動，提高腹部和會陰部肌肉的肌力，有利于排便。可打太極拳、做五禽戲等緩慢的有氧運動。對病情較重行動不便的患者，可做腹部按摩：一種是雙手自胸腔肋骨下緣從上往下按摩，在向下的過程中用一定的力量下壓腹部，每天反復多次；另一種是雙手交疊放在臍旁一寸，然后按順時針方向，由里向外做環(huán)行按摩，每天反復多次。4、情緒疏導：家人應用熱情、尊重、真誠和積極的態(tài)度對待患者。一般輕度以下的焦慮和抑郁給予適當?shù)男睦硎鑼Ъ纯筛纳?，若是中度以上焦慮和抑郁則應在醫(yī)生指導下口服抗抑郁和焦慮的藥物進行治療。5、藥物治療1）滲透性瀉藥：包括聚乙二醇（福松）、乳果糖。該藥物耐受性良好，且不影響PD運動癥狀，國內(nèi)、國際的治療指南推薦聚乙二醇用于帕金森病便秘的治療，聚乙二醇的效果優(yōu)于乳果糖，滲透性瀉藥應慎用在腎功能和心臟功能不全以及老年患者中，因為他們?nèi)菀滓痣娊赓|(zhì)異常和容量超負荷。。2）刺激性瀉藥：現(xiàn)在市面上賣的瀉藥大多為刺激性瀉藥，包括果導片、蘆薈、大黃、番瀉葉、蓖麻油等。刺激性瀉藥不建議長期應用，長期使用會出現(xiàn)結(jié)腸黑變病。3）潤滑性瀉藥：代表藥物為開塞露、液體石蠟，主要有軟化糞便的作用；特點是起效快，但不建議長期應用，長期應用會使直腸敏感性下降，導致排便更加困難。2023年09月14日323
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陳偉主任醫(yī)師 西安交通大學第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 門診經(jīng)常遇到患者說“我經(jīng)常出汗，也不覺得是熱，發(fā)汗多，總是浸濕衣服，也不知道什么原因？跟帕金森病有沒有關(guān)系呢？”帕金森病患者出現(xiàn)多汗現(xiàn)象可能有以下幾點因素：第一，某些帕金森病藥物，如多巴胺類藥物，可能會導致出汗增多。如果患者出現(xiàn)過多的出汗，可以考慮與醫(yī)生討論調(diào)整藥物劑量或嘗試其他藥物。第二，帕金森病會影響自主神經(jīng)系統(tǒng)的功能，其中包括控制汗腺的神經(jīng)，從而造成患者的環(huán)境耐受能力比較差，通常會伴有發(fā)作性的多汗。我們大腦里面分很多神經(jīng)遞質(zhì)，包括多巴胺系統(tǒng)，就是影響我們的多巴胺系統(tǒng)，另外一種系統(tǒng)是膽堿能系統(tǒng)，另外還有組胺系統(tǒng)，這些各個系統(tǒng)失衡了以后，它會多方面的受到影響，另外邊緣系統(tǒng)就是圍繞這塊，這是邊緣系統(tǒng)受累以后會引起植物神經(jīng)系統(tǒng)的損害，也是神經(jīng)遞質(zhì)的一些紊亂。很多患者會出現(xiàn)植物神經(jīng)癥狀，表現(xiàn)為病人很容易出汗，多汗，動作就大汗淋漓。因大腦植物神經(jīng)系統(tǒng)功能出現(xiàn)問題，影響了汗液分泌，會出現(xiàn)過度出汗（稱為多汗癥），通常發(fā)生在藥物“關(guān)”期，有時晚上也會出現(xiàn)多汗。當然有時在藥物發(fā)揮作用的“開”期也會出現(xiàn)出汗過多，尤其是出現(xiàn)運動障礙的時候（不可控的肌肉運動或痙攣）。對于這種情況，醫(yī)生可能會建議使用一些針對自主神經(jīng)功能的藥物，如抗膽堿藥物，或增加多巴胺類制劑來減少出汗。第三帕金森病患者可能因為焦慮、緊張或其他情緒問題而出汗增多。在這種情況下，可以考慮通過心理咨詢或藥物治療來緩解情緒問題，以減少出汗。第四，帕金森病患者的體溫調(diào)節(jié)功能可能受損，導致對溫度變化敏感，出汗增多。在這種情況下，患者可以采取一些措施來適應溫度變化，如穿著適當?shù)囊挛?、調(diào)整室內(nèi)溫度等。第五出汗增多還可能與其他因素有關(guān)，如體力活動、荷爾蒙變化、感染等。如果患者出現(xiàn)持續(xù)的出汗問題，應該及時向醫(yī)生咨詢，以確保問題得到適當?shù)脑u估和處理。需要強調(diào)的是，調(diào)整藥物是需要在醫(yī)生的指導下進行的。每個患者的情況是獨特的，醫(yī)生會根據(jù)患者的具體情況來制定個性化的治療方案。因此，如果患者遇到出汗問題，應該及時向醫(yī)生咨詢，以便得到專業(yè)的建議和治療。2023年09月06日145
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