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尚林副主任醫(yī)師 鄭州市骨科醫(yī)院 足踝外科 兒童扁平足大多是柔韌性扁平足，主要是距骨過(guò)度內(nèi)收、旋前并向下傾斜，導(dǎo)致距舟關(guān)節(jié)半脫位，距下關(guān)節(jié)不穩(wěn)，距下關(guān)節(jié)面受力不均勻，接觸面積減少，從而接觸壓力明顯增大。臨床表現(xiàn)是后足外翻、前足外展、足弓塌陷，有些伴有內(nèi)側(cè)舟骨結(jié)節(jié)處疼痛。距下關(guān)節(jié)制動(dòng)術(shù)目的是將制動(dòng)器置入跗骨竇或（和）跗骨管，從而消除距骨異常過(guò)度的運(yùn)動(dòng)并保持正常的跗骨竇開(kāi)口，同時(shí)保證距下關(guān)節(jié)正常的活動(dòng)范圍，具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，而且對(duì)兒童正常的生長(zhǎng)發(fā)育沒(méi)有影響。術(shù)后康復(fù)流程：1.?術(shù)后常規(guī)石膏固定2-3周，通常將踝關(guān)節(jié)置于輕度外翻位，通過(guò)擠壓跗骨竇，從而避免制動(dòng)器脫出；2.?如果同時(shí)還進(jìn)行了腓腸肌腱膜松解或跟腱延長(zhǎng)或（和）Cotton截骨，石膏需固定4-6周；3.?佩戴石膏期間，可以做足趾、膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)的功能鍛煉；4.?去除石膏后，建議佩戴行走靴行走2-3周；在此期間可以練習(xí)足趾抓毛巾、踩按摩球，背伸及旋轉(zhuǎn)踝關(guān)節(jié)；5.?穿普通鞋行走時(shí)，鞋內(nèi)需佩戴足弓墊，繼續(xù)維持足弓，直至足部發(fā)育停止；6.?通常在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常行走，并開(kāi)始體育鍛煉；7.?術(shù)后3個(gè)月如果仍不能正常行走，或行走時(shí)出現(xiàn)疼痛，需及時(shí)醫(yī)院就診，可能需要取出制動(dòng)器；8.?如果無(wú)明顯不適，制動(dòng)器至少置入2年，也可以終生不取。注意：制動(dòng)器植入后主要是限制距骨的異常活動(dòng)，從而糾正跟骨外翻、前足外展，為足弓的正常發(fā)育創(chuàng)造條件，因此有年齡上的要求，一般是8-14歲，女孩最好是月經(jīng)開(kāi)始之前。2024年08月04日
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徐文鵬主治醫(yī)師 山東大學(xué)第二醫(yī)院 手外科/足踝外科 那么很多呃，家長(zhǎng)可能會(huì)問(wèn)啊，我的孩子在放了止痛器之后有疼痛，那么這個(gè)時(shí)候我們?nèi)绻堰@個(gè)止痛期取出來(lái)，那么它這個(gè)平足還會(huì)復(fù)發(fā)嗎？ 呃，首先呃，包括國(guó)內(nèi)和國(guó)外的文獻(xiàn)啊，都提到，如果是來(lái)呃取出這個(gè)內(nèi)固定之后啊，有一篇文獻(xiàn)是說(shuō)8個(gè)月啊，有8個(gè)月他就因?yàn)樘弁慈〕鲞@個(gè)內(nèi)固定，發(fā)現(xiàn)他這個(gè)角度的丟失是非常少的，也就是說(shuō)他不會(huì)對(duì)他這個(gè)手工造成太大的影響，而從我們的一個(gè)經(jīng)驗(yàn)來(lái)說(shuō)的話，因?yàn)槲覀兛七婪帕嗣磕攴藕芏?，但是到現(xiàn)在為止的話，因?yàn)樘弁椿蛘卟贿m取出來(lái)的可能不超過(guò)10個(gè)，但是這幾個(gè)病人。 他的這個(gè)足弓的效果，恢復(fù)的效果也都是非趁的，都沒(méi)有再出現(xiàn)一個(gè)足弓，呃，再次低平啊，就是平足復(fù)發(fā)的一個(gè)情況，所以大家可以放心。2024年07月04日23
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王智副主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 足踝外科中心 兒童平足是普遍存在的現(xiàn)象。平足不等于疾病，很多小朋友的足弓需要在5-7歲開(kāi)始發(fā)育后才會(huì)出現(xiàn)。目前引用最多的一張圖是1987年?Staheli發(fā)表論文中一張圖此圖橫軸是年齡，縱軸是A、B兩線的比值，比值越小，說(shuō)明足弓越高。圖中可見(jiàn)，新生兒的足弓都較底平。通常在6-8歲開(kāi)始出現(xiàn)足弓。50歲以上足弓又會(huì)出現(xiàn)下降。影響孩子足弓發(fā)育的主要原因是穿鞋。赤足行走的人群中，平足的發(fā)生率會(huì)較低。因此，小孩子喜歡光腳活動(dòng)，是人類足部發(fā)育過(guò)程中一個(gè)正常的過(guò)程。只有足部接觸地面，形成力量反饋，足部和小腿的肌肉才能在反饋?zhàn)饔孟掳l(fā)育并增加力量?，F(xiàn)代社會(huì)，城市以及住所中，地面硬化，大多是石材與瓷磚，并不利于小朋友光腳活動(dòng)。因此可以考慮在兒童間或是活動(dòng)區(qū)鋪軟墊或臨時(shí)地毯，以方便活動(dòng)。此外選鞋也是一個(gè)很頭疼的問(wèn)題。現(xiàn)代社會(huì)中鞋已經(jīng)不單純是用來(lái)穿，更多的家長(zhǎng)會(huì)給小孩子的鞋過(guò)度賦能，治療足弓、保健、增加運(yùn)動(dòng)成績(jī)等等。其實(shí)小孩子的鞋子只要起到一個(gè)緩沖硬化地面沖擊的作用即可。80、90年代使用的布鞋、膠鞋對(duì)足部力量發(fā)育影響較小?，F(xiàn)在的新式運(yùn)動(dòng)鞋，底子過(guò)厚，或是過(guò)軟，形成過(guò)大的緩沖，很多孩子會(huì)形成依賴，鞋一旦不適合，就會(huì)反復(fù)引發(fā)腳痛。具有支撐作用的鞋，較硬底的鞋，更利于小孩穿著。如果孩子出現(xiàn)平足，通常會(huì)出現(xiàn)兩個(gè)主要問(wèn)題：一是足部疼痛；二是行走或體育活動(dòng)能力明顯下降。從外觀上，見(jiàn)上圖，可見(jiàn)足跟向兩側(cè)斜，稱為跟骨外翻；從拇趾側(cè)方觀察，發(fā)現(xiàn)沒(méi)有足弓，整個(gè)足部都與地面接觸。平足產(chǎn)生疼痛的原因，是跟骨外翻時(shí)，足內(nèi)側(cè)受到了超過(guò)正常的牽拉力量。這一力量可損傷脛后肌腱、彈簧韌帶、三角韌帶等足內(nèi)側(cè)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。這些結(jié)構(gòu)，是步態(tài)過(guò)程中推進(jìn)力量的主要部分。這些結(jié)構(gòu)損傷相應(yīng)出現(xiàn)足推進(jìn)無(wú)力。足弓塌陷不只是一個(gè)上下方向的活動(dòng)，還存在水平方向的畸形。造成這一畸形的始動(dòng)因素，是距舟關(guān)節(jié)半脫位。距舟關(guān)節(jié)是足部最靈活的一個(gè)關(guān)節(jié)，平足出現(xiàn)時(shí)，這一關(guān)節(jié)出現(xiàn)不匹配。關(guān)節(jié)周圍的韌帶和肌腱也會(huì)形成異常的力學(xué)效果，因此更容易出現(xiàn)疼痛。常見(jiàn)的疼痛是距舟關(guān)節(jié)下方的疼痛，位于足心區(qū)的內(nèi)側(cè)；另一疼痛是足外側(cè)，腓骨下的疼痛，與足畸形產(chǎn)生的骨或軟組織撞擊有關(guān)；少數(shù)人還會(huì)存在腓骨肌痙攣性疼痛。下面兩圖是手術(shù)治療的對(duì)比。不過(guò)平足并非只能手術(shù)治療，也可以考慮非手術(shù)的治療。有疼痛癥狀的兒童平足，都可以考慮進(jìn)行治療。當(dāng)X線檢查，不存在紅區(qū)（二樓）的骨結(jié)構(gòu)畸形時(shí)?？紤]非手術(shù)治療。在我另一篇文章中可參考。平足的基本概念。治療以足墊、肌肉力量訓(xùn)練、足部肌肉拉伸為主?？祻?fù)治療需要考慮找到合適的康復(fù)醫(yī)生。并非所有的康復(fù)醫(yī)生都理解平足引發(fā)的肌肉問(wèn)題。選擇適合自己足型的足墊，才能達(dá)到糾正力線的效果。如果足墊變形、老化、或尺寸不準(zhǔn)確，無(wú)法達(dá)到預(yù)期的效果。足墊通?？梢跃W(wǎng)購(gòu)普通墊，也可考慮定制墊。目前足弓墊不在醫(yī)保范圍。足弓墊的作用，類似于眼鏡，需要長(zhǎng)期使用以達(dá)到一個(gè)相對(duì)正常的功能。如果不使用，就不能達(dá)到。適合的足墊可以明顯的改善足的形態(tài)，足弓支撐后，足內(nèi)側(cè)的“鼓包”消失或明顯減小，拇外翻也會(huì)減輕。使用1個(gè)月到2個(gè)月后，因下肢肌肉力量分配改變，疼痛也會(huì)明顯減輕。同時(shí)可以考慮進(jìn)行小腿肌肉的拉伸活動(dòng)。在平足癥出現(xiàn)時(shí)，脛后?。t色）存在勞損，而腓骨肌和腓腸肌，因足力線外翻，產(chǎn)生攣縮。因此，一方面要避免過(guò)度的跑跳活動(dòng)，避免脛后肌勞損加重。另一方面要進(jìn)行腓骨肌和腓腸肌的拉伸，使攣縮減少。長(zhǎng)期的小腿肌肉異常，也會(huì)引發(fā)膝關(guān)節(jié)的疼痛或髖關(guān)節(jié)的疼痛。距下關(guān)節(jié)制動(dòng)器治療平足是一項(xiàng)非常古老的技術(shù)，19世紀(jì)已經(jīng)開(kāi)始有歐洲醫(yī)生進(jìn)行這一手術(shù)治療。它的優(yōu)勢(shì)是不融合關(guān)節(jié)，保留了后足關(guān)節(jié)的活動(dòng)度。但是這一手術(shù)不易掌握，在英語(yǔ)國(guó)家，這一技術(shù)存在爭(zhēng)議。在國(guó)內(nèi)，這一技術(shù)廣泛用于兒童平足的治療。2012年開(kāi)始在國(guó)內(nèi)使用，至今，已經(jīng)成為兒童平足保關(guān)節(jié)治療方式的首選治療方式。對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的足踝專業(yè)醫(yī)生，準(zhǔn)確把握適應(yīng)征，并發(fā)癥并不多見(jiàn)。這一手術(shù)適用于8-13歲，骨骺發(fā)育未成熟的兒童。足弓低平、或后足外翻伴有長(zhǎng)距離行走或運(yùn)動(dòng)后疼痛。臨床檢查無(wú)明顯關(guān)節(jié)僵硬。手術(shù)相對(duì)微創(chuàng)，不需要大切口。術(shù)后可不用取出。手術(shù)主要目的是治療疼痛大多患兒在3-4個(gè)月可恢復(fù)全量體育活動(dòng)手術(shù)越復(fù)雜，恢復(fù)越慢距下關(guān)節(jié)制動(dòng)器術(shù)后，通常需要2-4個(gè)月恢復(fù)正常行走和跑跳活動(dòng)門診復(fù)診主要觀察有無(wú)關(guān)節(jié)僵硬、疼痛，需要早期康復(fù)肌肉力量訓(xùn)練不足，可造成術(shù)后疼痛或行走姿勢(shì)異常單純平足畸形不是手術(shù)指征，需要X線檢查看是否存在嚴(yán)重的關(guān)節(jié)脫位疼痛只在體育活動(dòng)較多后出現(xiàn)，謹(jǐn)慎手術(shù)無(wú)疼痛的畸形，通常不手術(shù)孩子的主觀感受更重要無(wú)法通過(guò)預(yù)防性的手術(shù)干預(yù)足弓的發(fā)育SmithC,ZaidiR,BhamraJ,BridgensA,WekC,KokkinakisM.Subtalararthroereisisforthetreatmentofthesymptomaticpaediatricflexiblepesplanus:asystematicreview.EFORTOpenRev.2021Feb1;6(2):118-129.doi:10.1302/2058-5241.6.200076.PMID:338288552024年04月05日254
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陽(yáng)志軍副主任醫(yī)師 南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院 骨科 大家好，今天咱們來(lái)科普一下兒童扁平足的相關(guān)痣。正常足弓存在一定弧度，若足弓塌陷或弧度消失及扁平足常伴有外八字異常步態(tài)。扁平足在家如何簡(jiǎn)單自測(cè)呢？只需準(zhǔn)備一盆水及一張白紙觀察足印即可。三歲以下扁平足絕大部分是生理性的，一般無(wú)需額外干預(yù)，三到八歲是足弓發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期。 兒童平足大部分可以配穿定至足弓墊鞋及足部康復(fù)訓(xùn)練法得以改善，如腳底抓毛巾、踮起腳尖、足弓支撐訓(xùn)練、腳掌滾球、放松足底筋膜等動(dòng)作，每次二到三組，每組重復(fù)15~20次。八到14歲扁平足若伴有疼痛癥狀，需到正規(guī)醫(yī)院小兒骨科?？凭驮\，采取詳細(xì)的術(shù)前評(píng)估及相應(yīng)的手術(shù)治療方案。2023年11月12日268
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尚林副主任醫(yī)師 鄭州市骨科醫(yī)院 足踝外科 暑假來(lái)臨，門診經(jīng)常碰到十歲左右的孩子，共同特點(diǎn)是足弓塌陷、足跟外翻，不能長(zhǎng)時(shí)間走路或者是運(yùn)動(dòng)時(shí)足部出現(xiàn)疼痛，嚴(yán)重限制了這個(gè)年齡段孩子們應(yīng)有的“活蹦亂跳”天性，他們就診目的就是矯正平足畸形。足弓的形態(tài)由年齡和遺傳因素決定。大多數(shù)扁平足是由于正常的生物變異造成的，病理形式包括超出正常范圍的柔軟型，以及由于結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致的扁平足，如跗骨聯(lián)合導(dǎo)致的扁平足。結(jié)構(gòu)性扁平足通常表現(xiàn)出一定的僵硬，常導(dǎo)致殘疾，可能需要手術(shù)治療。大多數(shù)嬰兒是扁平足，足弓通常在兒童時(shí)期發(fā)育，通常在7-8歲左右形成。對(duì)小兒無(wú)癥狀的柔軟性平足沒(méi)有必要進(jìn)行治療，如果認(rèn)為足弓發(fā)育遲緩，或者過(guò)了該年齡段仍舊沒(méi)有形成，具體表現(xiàn)為足弓塌陷、后足外翻、前足外展，有時(shí)合并有跗骨竇區(qū)和脛后肌腱止點(diǎn)處的疼痛，可能會(huì)嚴(yán)重影響孩子的運(yùn)動(dòng)功能，尤其是初三時(shí)的體育成績(jī)，告別未來(lái)的“參軍夢(mèng)”。扁平足的治療包括手術(shù)和非手術(shù)兩類。非手術(shù)治療主要包括佩戴足部矯形鞋墊和功能鍛煉，主要以鍛煉足內(nèi)在肌為主，包括短足訓(xùn)練，足趾伸展運(yùn)動(dòng)等等。如果保守治療無(wú)效，可采取距下關(guān)節(jié)制動(dòng)術(shù)。2004年兒童扁平足臨床治療指南明確指出，距下關(guān)節(jié)制動(dòng)術(shù)的指征為兒童柔軟性扁平足，制動(dòng)器可永久放置于兒童跗骨竇。這是一種十分微創(chuàng)的治療方法，在保留周圍正常解剖結(jié)構(gòu)的同時(shí)可有效糾正畸形，使足部的肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊等軟組織的功能得以保存和重建，并為未發(fā)育完成的足部提供正常的力線，切口長(zhǎng)度約1-1.5cm，手術(shù)時(shí)間約20分鐘，并發(fā)癥少，效果明顯。距下關(guān)節(jié)制動(dòng)器是指通過(guò)置入到跗骨竇來(lái)限制距下關(guān)節(jié)活動(dòng)的假體。生理狀態(tài)下，距下關(guān)節(jié)作為支點(diǎn)將身體重量傳導(dǎo)至跟骨后部和前足各部，支配跗中關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，是保持足部穩(wěn)定的樞軸。病理狀態(tài)下，距下關(guān)節(jié)外翻，活動(dòng)度增加，通過(guò)距下關(guān)節(jié)傳導(dǎo)的負(fù)荷也變大，常常是患足疼痛的原因。置入制動(dòng)器后，改變距骨的排列和距舟關(guān)節(jié)的力矩臂，距下關(guān)節(jié)恢復(fù)正常的解剖位置，通過(guò)距下關(guān)節(jié)傳導(dǎo)的負(fù)荷恢復(fù)正常，內(nèi)側(cè)韌帶及軟組織應(yīng)力峰值和內(nèi)外側(cè)柱各骨塊應(yīng)力峰值都明顯變小，跗骨竇內(nèi)的壓力減小，患者的疼痛感降低，矯正了扁平足畸形。因具有操作相對(duì)簡(jiǎn)單、微創(chuàng)、有效和低風(fēng)險(xiǎn)等優(yōu)點(diǎn)而被應(yīng)用于兒童扁平足的治療。2023年07月23日159
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程千副主任醫(yī)師 上海市同仁醫(yī)院 骨科 呃，你好，兒童扁平足啊，外翻怎么治？呃，如果說(shuō)兒童的話，呃，不是太嚴(yán)重的話，可以暫時(shí)保守治療，那么如果扁平足的話，我們可以在網(wǎng)上買一個(gè)治療扁平足的鞋墊，把這個(gè)足弓啊，啊，你相當(dāng)于扁平了，把足弓抬高啊，這種鞋墊這是一個(gè)再一個(gè)呢，每天呢，可以讓這個(gè)孩子光著腳。 做練習(xí)，把毛巾放到地上，讓這個(gè)腳丫子就是腳趾頭啊，在扒這個(gè)。 把這個(gè)毛巾啊，就增加這個(gè)腳的力量訓(xùn)練，再一個(gè)呢，就是說(shuō)可以用那個(gè)帶子啊，彈力帶拉這個(gè)腳趾頭，這樣咱慢慢慢慢的我們對(duì)抗，這樣的話鍛煉這個(gè)肌肉力量啊。 可以這樣治療啊，如果是說(shuō)在年齡再大點(diǎn)呢，如果是累積骨性的話，可能就要手術(shù)了啊啊兒童呢，一般呢，可以保守治療，就是就是一個(gè)是他的外形偏高，再一個(gè)就是力量訓(xùn)練好吧。 哦，申請(qǐng)連麥。2023年01月25日79
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謝杰偉副主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 足踝外科 這個(gè)是一個(gè)九歲的小男孩，來(lái)自揭陽(yáng)的，他之前的話呢，就是一個(gè)重度的啊，扁平足，足弓明顯的這個(gè)塌陷，后足的話，明顯的這種外翻，走路的疼痛，但是走路很痛嗎？就是比如說(shuō)他一能不能上，基本上跑不會(huì)痛，只是跑步遠(yuǎn)累嗎？因?yàn)楹芏鄷r(shí)候小孩比較耐受啊，當(dāng)時(shí)我們?cè)诓》康臅r(shí)候，我不是跟你說(shuō)了嗎，特別特別歪，你看現(xiàn)在有豬弓的是是，但是呢，當(dāng)時(shí)是完全的塌的，所以這個(gè)的話呢，現(xiàn)在是足弓還在慢慢的恢復(fù)中，但已經(jīng)開(kāi)始有主攻了，至少?zèng)]有完全塌到地面上啊，那看這邊也是，這邊也是啊，這邊也是開(kāi)始有助攻出現(xiàn)了，就手術(shù)后是這樣，那我們看后面來(lái)看后面這個(gè)當(dāng)時(shí)很明顯的就是一個(gè)兩竹的話，明顯的這個(gè)往外翻，往外翻現(xiàn)在看的話基本上恢復(fù)到正常啊。 啊，蹲下去我看看能蹲嗎？真沒(méi)問(wèn)題，現(xiàn)在怎么樣淘汰沒(méi)問(wèn)題吧？那你下來(lái)走兩步看看，來(lái)來(lái)來(lái)走走走走走，慢點(diǎn)走，對(duì)對(duì)，能跳嗎？跳過(guò)去我看看，跳過(guò)我看看，沒(méi)問(wèn)題是吧？啊，沒(méi)問(wèn)題是吧？啊，這樣都沒(méi)問(wèn)題，那好了，手術(shù)也不痛啊，那你覺(jué)得做這個(gè)手術(shù)值不值得，值得是吧？沒(méi)選錯(cuò)吧。2023年01月06日83
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李浩主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 骨科 男，10歲1月，足部疼痛2年，逐漸加重，影響體育活動(dòng)，應(yīng)用矯形鞋墊治療1年余，足部疼痛無(wú)明顯緩解，來(lái)北京兒童醫(yī)院就診。術(shù)前步態(tài)查體：雙側(cè)足弓塌陷，跟骨外翻嚴(yán)重，足底內(nèi)側(cè)（距骨頭區(qū)域）和跗骨竇區(qū)域壓痛，提踵實(shí)驗(yàn)陰性，腓腸肌腱膜和跟腱無(wú)緊張。輔助檢查：X線片：足弓低平，距骨-第一跖骨角增大；CT：未見(jiàn)跗骨融合等骨骼發(fā)育異常。診斷：青少年平足癥患兒及家長(zhǎng)選擇植入跗骨竇螺釘微創(chuàng)矯形治療扁平足，分別在足背外側(cè)做長(zhǎng)約1.5cm切口，逐層分離進(jìn)入跗骨竇，剪刀松解骨間韌帶，植入合適大小的跗骨竇螺釘，C臂X線透視螺釘位置良好，術(shù)后雙側(cè)足踝部石膏固定3周，術(shù)后3周拆除石膏后開(kāi)始逐漸負(fù)重鍛煉行走。術(shù)后2月，步態(tài)術(shù)后6月，步態(tài)術(shù)后2年，走路步態(tài)術(shù)后2年，跑步步態(tài)就診指南：北京兒童醫(yī)院：周四上午：馬蹄足、扁平足畸形門診周四下午：骨科特需門診（肌性斜頸、足踝畸形）周六上午：骨科特需（馬蹄足、扁平足畸形門診）北京兒童醫(yī)院保定醫(yī)院：周二上午：馬蹄足、扁平足畸形專業(yè)門診周二下午：斜頸、脊柱側(cè)彎專業(yè)門診2022年12月10日7255
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梁炳生主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 骨科 一、足副舟骨疼痛綜合癥1、足副舟骨分型?1605年Bauhin報(bào)道，副舟骨發(fā)生率13%。分為三型。1型不與舟骨相連，圓形副骨；2型舟骨與副舟骨間小于2mm纖維軟骨連接；3型副舟骨與舟骨骨橋相連或完全融合；2、引發(fā)癥狀的多為第2型，足部扭傷時(shí)，副舟骨與舟骨穩(wěn)定的纖維軟骨連接受到破壞而出現(xiàn)不穩(wěn)定，下地負(fù)重時(shí)，脛后肌腱牽拉副舟骨，受傷的纖維軟骨連結(jié)也收到牽拉而引起疼痛（脛后肌腱附麗于副舟骨）。所以很多人足踝扭傷以后，踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷很快恢復(fù)了，但是足內(nèi)側(cè)長(zhǎng)期疼痛，往往就是這個(gè)原因。3、副舟骨疼痛綜合癥臨床表現(xiàn)?踝關(guān)節(jié)扭傷后副舟骨位置疼痛明顯；DR檢查，患足負(fù)重正側(cè)位和外旋45°斜位；4、副舟骨疼痛綜合癥治療?1】非手術(shù)治療對(duì)于有癥狀的副舟骨患者，可以先試用非手術(shù)治療。治療的目的是減少局部壓力，減輕炎癥，減輕疼痛；措施如下：1）減少活動(dòng)。2）換穿更為舒適的鞋。，首選矯形鞋墊。3）使用支具或石膏控制足部活動(dòng)。合并扁平足者可使用足弓支持墊。4）非甾體消炎止痛藥物應(yīng)用。5）局部封閉。應(yīng)謹(jǐn)慎使用，可引起脛后肌腱斷裂?？傮w來(lái)說(shuō)，非手術(shù)治療的效果不確切，或不長(zhǎng)久。適用于癥狀較輕的患者。2】手術(shù)治療1）Ⅱ型痛性足副舟骨，創(chuàng)傷后可導(dǎo)致舟骨——副舟骨間纖維軟骨連接損傷，在足部行走過(guò)程中脛后肌腱不斷牽拉副舟骨，間斷刺激已損傷的纖維軟骨連接，故病情常難以自愈，需手術(shù)治療。Malicky1999年內(nèi)固定融合術(shù)，即切除副舟骨與舟骨間纖維軟骨，用1-2枚Herber釘將其融合，從而保持PTT的連續(xù)性，避免出現(xiàn)PTT功能不全，適用于無(wú)扁平足的副舟骨疼痛綜合癥。此手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是沒(méi)有損傷脛后肌腱止點(diǎn)，骨愈合較肌腱與骨的愈合更容易。2）Kidner在1929年提出在切除副舟骨后，將脛后肌腱止點(diǎn)重新建于舟骨結(jié)節(jié)的跖側(cè)的手術(shù)方法來(lái)治療足副舟骨綜合征的患者。此種手術(shù)方式被稱為Kidner手術(shù)。許多患者由于副舟骨比較大，切除副舟骨后，可能致使脛后肌腱止點(diǎn)完全剝脫，需要前置重建。切除副舟骨后，修整突出的舟骨結(jié)節(jié)，在其跖側(cè)做出一個(gè)新鮮骨面，用一枚1.5mm克氏針從背側(cè)向跖側(cè)相隔1cm縱行鉆兩孔，用2號(hào)不可吸收線縫合脛后肌腱，將縫線從舟骨結(jié)節(jié)跖側(cè)向背側(cè)，拉緊縫線和肌腱后打結(jié)。也可以用一枚3.5mm直徑軟組織錨釘打入舟骨結(jié)節(jié)，然后縫合脛后肌腱。3）Nakayama等于2005年報(bào)道采用經(jīng)皮鉆孔術(shù)治療痛性足副舟骨即用1mm克氏針經(jīng)皮在足副舟骨后面穿過(guò)足副舟骨與舟骨間纖維軟骨聯(lián)合，向足舟骨鉆5-7個(gè)孔，以促進(jìn)足副舟骨與足舟骨的聯(lián)合。該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)是微創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、易操作、無(wú)并發(fā)癥，尤其適用于足拇趾近節(jié)趾骨未完全發(fā)育成熟的痛性足副舟骨患者。二、平足癥?1、平足平足指的是正常足弓的缺失，或稱為足弓塌陷.如果平足者合并有疼痛等癥狀時(shí)，就被稱為平足癥或脛后肌腱功能不全PTTD（PosteriorTibialTendonDysfunction，PTTD）或成人獲得性平足癥AAFD（AdultAcquiredFlatfootDeformity，AAFD）。2、平足癥一般認(rèn)為，平足癥是脛后肌腱疾病造成的，發(fā)病后，患者會(huì)出現(xiàn)多種足與踝的畸形，病理變化不僅限于脛后肌腱，還有足弓的改變，以及支持足弓的韌帶病變。嚴(yán)重的平足癥，可造成嚴(yán)重的足部畸形，引發(fā)足部的疼痛無(wú)力。3、脛后肌腱附麗解剖正常情況下，脛后肌腱經(jīng)過(guò)舟骨內(nèi)側(cè)下方，止于舟骨結(jié)節(jié)、舟楔關(guān)節(jié)和內(nèi)側(cè)楔骨下方（跖側(cè)），此外還止于中間楔骨與外側(cè)楔骨及骰骨（跖側(cè)），此外還發(fā)三支止于中間三個(gè)跖骨基底（跖側(cè)），起到提起足弓和內(nèi)翻足的作用。4、平足癥（脛后肌腱功能不全）分期（PosteriorTibialTendonDysfunction,PTTD）Ⅰ期，肌腱出現(xiàn)退變和撕裂，但是沒(méi)有出現(xiàn)足部的畸形；Ⅱ期，肌腱退變，伴有足部柔軟，可復(fù)性畸形；A（早期）跟骨外翻，輕到中度的足弓下陷B（晚期）足弓下陷，中足在距舟關(guān)節(jié)處出現(xiàn)外翻Ⅲ期，固定性畸形，不可被動(dòng)復(fù)位；Ⅳ期，由于三角韌帶的勞損，距骨傾斜、外翻，達(dá)到了內(nèi)踝的位置。5、平足癥臨床表現(xiàn)1】?jī)?nèi)踝遠(yuǎn)端脛后肌腱走行處疼痛；2】單足提踵試驗(yàn)陽(yáng)性讓患者健側(cè)足抬離地面，患足跟完全抬起，只用足趾支撐身體，平足癥患者表現(xiàn)為無(wú)力或不能抬起，此為提踵試驗(yàn)陽(yáng)性。部分患者反復(fù)重復(fù)幾次足跟抬起動(dòng)作，患足此時(shí)出現(xiàn)無(wú)力或疼痛，亦為提踵試驗(yàn)陽(yáng)性。3】雙足提踵試驗(yàn)陽(yáng)性讓患者自然站立，雙側(cè)可輕扶墻面以保持平衡，讓患者雙足跟抬起，從后方觀察跟骨內(nèi)外翻情況。正常時(shí)，后跟抬起伴有后足內(nèi)翻。平足癥患者后跟抬起無(wú)內(nèi)翻表現(xiàn)為陽(yáng)性。4】腓腸肌檢查?1）平足出現(xiàn)后，跟骨外翻，當(dāng)跟骨外翻過(guò)度時(shí)，跟腱就成為一個(gè)外翻力量，導(dǎo)致腓腸肌發(fā)生攣縮。2）可以通過(guò)斯氏試驗(yàn)鑒別單純腓腸肌攣縮與跟腱攣縮。腓腸肌的起點(diǎn)位于膝關(guān)節(jié)近端，因此屈曲膝關(guān)節(jié)時(shí)腓腸肌放松，而伸直膝關(guān)節(jié)時(shí)則腓腸肌緊張?；颊咦?，后足保持中立位，被動(dòng)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)伸直（腓腸肌與比目魚(yú)?。┡c屈曲時(shí)（比目魚(yú)肌）踝關(guān)節(jié)的背伸度。多數(shù)患者是單純的腓腸肌攣縮。無(wú)論是哪一類的攣縮都可以進(jìn)行跟腱延長(zhǎng)術(shù)。5】X線檢查1）距骨第一跖骨角（Meary角）Meary's角：距骨中軸線與第一跖骨中軸線的夾角(a)，正常0°?側(cè)位Meary角>4°提示平足，15°-30°為中度，>30°為重度。距骨軸線與第一跖骨軸線相交之處即足弓塌陷的頂點(diǎn)。2）距跟角6】CT掃描能夠清晰地顯示骨性解剖，對(duì)鑒別骨性畸形，如垂直距骨、跗骨聯(lián)合等有較大幫助；能夠明確骨關(guān)節(jié)炎或其他骨破壞的程度、累及范圍。但對(duì)軟組織的分辨率有限，無(wú)法區(qū)分肌腱的滑膜炎癥和肌腱損傷。7】核磁MRI對(duì)診斷脛后肌腱功能不全具有高度的敏感性和特異性，并可對(duì)肌腱的退變進(jìn)行分期。1）正常直徑為拇長(zhǎng)屈肌腱2-3倍，I期脛后肌腱功能障礙時(shí)可至增粗至拇長(zhǎng)屈肌腱的5-10倍。2）正常脛后肌腱的腱鞘內(nèi)有液體包繞，正常為1-2mm，不包繞肌腱；當(dāng)出現(xiàn)脛后肌腱腱鞘積液時(shí)，腱鞘內(nèi)液體圍繞脛后肌腱。3）III-IV期脛后肌腱功能障礙時(shí)因拉伸變得纖細(xì)，可無(wú)積液。肌腱內(nèi)可見(jiàn)局灶性高信號(hào)提示肌腱縱向撕裂。8】肌骨超聲檢查有研究指出，超聲檢查的敏感性和特異性與MRI相當(dāng)。脛后肌腱在普通人群中的平均直徑為3.3mm，脛后肌腱腱鞘炎患者平均直徑4.61mm；正常人群的肌腱腱鞘平均直徑3.64mm，脛后肌腱腱鞘炎時(shí)增加至7.24mm。腱鞘直徑增加是腱鞘炎診斷及評(píng)估手術(shù)預(yù)后的可靠指標(biāo)。6、平足癥治療1】副舟骨+平足癥=切除副舟骨重建脛后肌腱；Kidner手術(shù)是治療痛性足副舟骨+平足癥的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，由Kidner于1929年提出。該術(shù)式不僅要切除足副舟骨、咬除及修整有明顯突出足舟骨粗隆，還要切斷脛后肌腱在足舟骨的主要附著點(diǎn)，并將其重置于足舟骨的下方，以恢復(fù)脛后肌腱的力線方向，改善足縱弓。?優(yōu)點(diǎn)：1）加強(qiáng)了跟舟足底韌帶；2）有助于抵消和糾正距舟關(guān)節(jié)的上抬（背側(cè)移位傾向）。?目前的共識(shí)是：Kidner手術(shù)只適合于足副舟骨疼痛綜合癥+嚴(yán)重扁平足的成年患者。Kidner手術(shù)可緩解96%患者的癥狀。?手術(shù)：1）平仰臥位；2）內(nèi)踝尖前方1cm處做一縱行切口，沿切口縱軸剝離脛后肌腱（PTT）上緣直至舟骨下，向遠(yuǎn)端顯露全部脛后肌腱直至其在第2楔骨的止點(diǎn)，并盡可能將其向跖側(cè)和外側(cè)推移。由PTT內(nèi)銳性剝離出足副舟骨，在肌腱內(nèi)留一小片骨片以備轉(zhuǎn)位時(shí)使用；3）切除足副舟骨，去除足舟骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)突起，使其與第1楔骨內(nèi)側(cè)緣平齊；4）足跖屈內(nèi)翻位，將PTT拉緊，以1枚雙固定錨釘將預(yù)留于PTT內(nèi)的骨片與預(yù)處理的足舟骨跖內(nèi)側(cè)骨面對(duì)合、固定。錨釘擰入過(guò)程中見(jiàn)骨面加壓，貼緊密。再以雙固定錨釘尾端預(yù)留超強(qiáng)縫線將轉(zhuǎn)位的肌腱束縫合在內(nèi)側(cè)縱弓的頂點(diǎn)。2】改良副舟骨-舟骨結(jié)節(jié)融合+脛后肌腱緊縮前移外移術(shù)（筆者改良術(shù)式）?足內(nèi)側(cè)舟骨結(jié)節(jié)處縱弧形切口，充分顯露足副舟骨及舟骨結(jié)節(jié)；在接近副舟骨處找出PTT，向遠(yuǎn)端顯露全部肌腱，并盡可能將其向跖側(cè)和外側(cè)推移；顯露截除足副舟骨與舟骨間隙內(nèi)的滑膜及軟骨；截除足舟骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)突起，使其與第1楔骨內(nèi)側(cè)緣平齊。用2枚Herber釘將預(yù)處理的足副舟骨與舟骨內(nèi)側(cè)骨面對(duì)合、固定；Herber釘擰入過(guò)程中見(jiàn)骨面加壓，貼合緊密。再用3.5mm錨釘尾端預(yù)留超強(qiáng)縫線將轉(zhuǎn)位的肌腱束緊縮縫合在預(yù)處理過(guò)的內(nèi)側(cè)縱弓的頂點(diǎn)，注意保持距舟關(guān)節(jié)穩(wěn)定。3】脛后肌腱止點(diǎn)重建三種方法：?1）將足置于跖屈內(nèi)翻位，從舟骨背側(cè)向足底鉆孔，然后將脛后肌腱從足底穿入該孔，足背穿出，翻折縫合于脛后肌腱近端或周圍骨膜組織上；脛后肌腱長(zhǎng)度不夠，可0號(hào)韌帶線將脛后肌腱縫合于舟骨跖內(nèi)側(cè)；?2）或用鉚釘固定于舟骨（鉚釘固定于舟骨內(nèi)側(cè)偏跖側(cè)的位置）鉚釘線縫合脛后肌腱，并將肌腱縫合固定于周圍骨膜上；注意預(yù)處理固定面，骨鑿切新；3）具體方法是切除副舟骨后，修整突出的舟骨結(jié)節(jié)，在其跖側(cè)做出一個(gè)新鮮骨面，用一枚1.5mm克氏針從背側(cè)向跖側(cè)相隔1cm縱行鉆兩孔，用2號(hào)不可吸收線縫合脛后肌腱，將縫線從舟骨結(jié)節(jié)跖側(cè)向背側(cè)，拉緊縫線，拉緊肌腱后打結(jié)。4】副舟骨+進(jìn)行性扁平足=切除副舟骨重建脛后肌腱跟骨截骨術(shù)；1）手術(shù)包括屈趾長(zhǎng)肌腱移位，增強(qiáng)或是取代撕裂的脛后肌腱。但是最常見(jiàn)到的是患者肌腱在一段內(nèi)完全退變，不得不切除整個(gè)退變的肌腱，然后重建。2）如果患者有平足，肌腱移位手術(shù)中可行跟骨內(nèi)移截骨術(shù)，使跟腱的止點(diǎn)內(nèi)移，減小了距下關(guān)節(jié)外翻力矩，從而減小了對(duì)抗距下關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)軟組織的力量，保護(hù)了內(nèi)側(cè)的脛后肌腱，起到了雙重肌腱移位的作用，避免畸形進(jìn)一步發(fā)展。3）跟骨截骨?副舟骨畸形并伴有逐漸加重的平足患者，需同時(shí)進(jìn)行跟骨截骨術(shù)，通過(guò)外踝尖下腓骨肌腱后方作垂直切口顯露跟骨，注意保護(hù)腓腸神經(jīng)，行跟骨后方的跟骨截骨，將跟骨的近端內(nèi)移8–10mm，從跟骨后方斯氏針臨時(shí)固定，空釘固定；脛后肌腱重建者內(nèi)翻跖屈位固定4周，再用行走石膏固定4周。5】足外側(cè)柱延長(zhǎng)術(shù)前足外展時(shí)，需要行足外側(cè)柱延長(zhǎng)術(shù)。常用的足外側(cè)柱延長(zhǎng)手術(shù)有兩種方法：Evans跟骨頸部植骨延長(zhǎng)術(shù)和跟骰關(guān)節(jié)撐開(kāi)植骨融合術(shù)。兩者哪個(gè)更好，尚有爭(zhēng)議。跟骨頸截骨開(kāi)放延長(zhǎng)，保留了跟骰關(guān)節(jié)，有人認(rèn)為，此方法增加了跟骰關(guān)節(jié)的應(yīng)力。外側(cè)柱延長(zhǎng)手術(shù)很少單獨(dú)使用，常結(jié)合內(nèi)側(cè)軟組織手術(shù)一起使用。足外側(cè)柱延長(zhǎng)后，不但糾正了足的外展畸形，還可以恢復(fù)內(nèi)側(cè)足弓。6】跖楔關(guān)節(jié)融合或楔骨背側(cè)開(kāi)放截骨。平足癥患者的后足畸形糾正后，很多患者會(huì)遺留前足旋后畸形。如果后足畸形糾正，足跖屈，前足旋后畸形仍然存在，此時(shí)即為固定性旋后畸形，需要評(píng)價(jià)跖楔關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。如果不穩(wěn)定，行跖楔關(guān)節(jié)融合，跖屈內(nèi)側(cè)序列。如果穩(wěn)定，可行楔骨背側(cè)開(kāi)放截骨（Cotton手術(shù)），以達(dá)到跖屈內(nèi)側(cè)序列，糾正前足旋后畸形。7】?jī)和阶惆Y矯正—距下關(guān)節(jié)制動(dòng)術(shù)。?將制動(dòng)器置于距下關(guān)節(jié)前方的跗骨竇，這樣使距下關(guān)節(jié)得到復(fù)位，足的畸形得到糾正。一般多用兒童平足癥的糾正。8】腓腸肌或跟腱延長(zhǎng)術(shù)。?約有80%平足癥患者合并有腓腸肌或跟腱攣縮。需要行腓腸肌或跟腱延長(zhǎng)術(shù)。三、足副舟骨與平足癥的關(guān)系1、副舟骨存在導(dǎo)致脛后肌腱附著點(diǎn)突出，脛后肌腱力線發(fā)生偏移；2、脛后肌腱附著于副舟骨，對(duì)前足的內(nèi)收作用強(qiáng)于旋后作用，減弱了對(duì)足弓的支持作用！3、當(dāng)足內(nèi)收時(shí)，副舟骨對(duì)內(nèi)踝有一定的沖擊，使足趨于保持外展位，足弓變平。4、正常情況下，維持足弓最重要的脛后肌腱大部分附著在舟骨上，但是當(dāng)副舟骨存在時(shí)，脛后肌腱則附著在副舟骨上導(dǎo)致脛后肌腱相對(duì)延長(zhǎng)，脛后肌腱力線異常，維持足弓的力量減弱，致使足弓發(fā)生塌陷，形成平足。5、這些異常的走行和止點(diǎn)，破壞了脛后肌腱固有的提起足縱弓和內(nèi)翻足的作用，又會(huì)繼發(fā)脛后肌腱的過(guò)度牽拉，肌腱疲勞導(dǎo)致脛后肌腱炎，引發(fā)疼痛等癥狀導(dǎo)致平足癥。四、關(guān)于手術(shù)方式的選擇1、年輕患者伴有扁平足，Kidner手術(shù)切除副舟骨同時(shí)重建脛后肌腱；如果不伴有扁平足，切除副舟骨并短縮肌腱就夠了。2、有癥狀成年人，無(wú)論是否伴有扁平足，都應(yīng)該切除副舟骨同時(shí)，將脛后肌腱重建于舟骨跖內(nèi)側(cè)，僅短縮肌腱達(dá)不到治療目的！3、對(duì)于伴有進(jìn)行性扁平足患者，需要跟骨截骨手術(shù)。五、術(shù)前術(shù)后AOFAS評(píng)分六、典型病例1、病史與診斷xxx女27歲右足副舟骨疼痛綜合癥手術(shù)后21個(gè)月（外院），疼痛加重1個(gè)月。術(shù)前診斷：右足副舟骨疼痛綜合癥復(fù)發(fā)，平足癥，脛后肌腱功能不全；2、手術(shù)前資料3、擬行手術(shù)：右足舟骨內(nèi)固定取出，脛后肌腱止點(diǎn)修復(fù)重建；4、手術(shù)中所見(jiàn)：?1】脛后肌腱于舟骨附麗處部分撕裂、延長(zhǎng)松弛，局部出現(xiàn)滑囊炎；距舟關(guān)節(jié)囊松弛；?2】舟楔關(guān)節(jié)間隙可見(jiàn)固定釘突出于關(guān)節(jié)內(nèi)；5、術(shù)中處理1】取出內(nèi)固定，清理關(guān)節(jié)間隙，清理滑囊炎性組織；2】舟骨內(nèi)側(cè)與跖側(cè)用小骨鑿做成粗糙骨面；3】修整脛后肌腱，牽拉脛后肌腱彈性回縮約5-10mm，經(jīng)牽拉其長(zhǎng)度可以達(dá)到舟骨跖側(cè)（足弓頂點(diǎn)）；4】用1.5mm克氏針從舟骨背側(cè)向跖側(cè)相隔1cm縱行鉆兩孔，用2號(hào)不可吸收縫線Kessler縫合法縫合脛后肌腱，將縫線從舟骨跖側(cè)向背側(cè)穿出，拉緊縫線；將脛后肌腱游離端附麗于舟骨跖內(nèi)側(cè)新鮮骨面上，拉緊肌腱后縫線打結(jié)，再將其加強(qiáng)縫合固定于周圍骨膜。6、術(shù)后處理?1】非負(fù)重石膏固定6周，6周后更換可拆卸石膏進(jìn)行逐步負(fù)重練習(xí)。10周至12周時(shí)可用鞋具或是支具進(jìn)行負(fù)重活動(dòng)。術(shù)后4月內(nèi)，僅行輕微的內(nèi)翻力量練習(xí)，4月后肌腱完全康復(fù)再進(jìn)行力量鍛煉。6個(gè)月后恢復(fù)正常工作。2】多數(shù)患者恢復(fù)后不能進(jìn)行有跳躍的體育活動(dòng)；一些患者可以重新開(kāi)始跑步等體育活動(dòng)。如果患者在術(shù)后4至5月肌腱完全愈合后進(jìn)行專門的康復(fù)鍛煉，還可以恢復(fù)較好的內(nèi)翻力量。六、小結(jié)1、約有50%的有癥狀的副舟骨患者合并有扁平足。但兩者之間的關(guān)系目前還沒(méi)有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道確定的結(jié)果。2、不合并平足1】單純副舟骨切除：適用于副舟骨較?。?】Kidner手術(shù)：副舟骨切除，脛后肌腱重建；3】經(jīng)皮鉆孔術(shù)：適用于骨骺末閉青少年；4】副舟骨-舟骨結(jié)節(jié)聯(lián)合切除融合術(shù)：骨與骨之間更容易愈合；3、合并平足1】脛后肌腱重建：借用周圍肌腱加強(qiáng)脛后肌腱；2】跟骨內(nèi)移截骨：改變力矩，變相加強(qiáng)脛后肌腱3】足外側(cè)柱延長(zhǎng)術(shù)：合并前足外展；4】跖楔關(guān)節(jié)融合或楔骨背側(cè)開(kāi)放截骨：平足患者后足畸形矯正后，遺留前足旋后畸形；5】距下關(guān)節(jié)制動(dòng)術(shù)：制動(dòng)器，適用于兒童；6】腓腸肌或跟腱延長(zhǎng)術(shù)：約有80%平足癥患者合并有腓腸肌或跟腱攣縮；山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨顯微手外科梁炳生醫(yī)生醫(yī)療團(tuán)隊(duì)2022.11.20于太原聯(lián)系方式山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨顯微手外科?門診地點(diǎn)：山大二院門診樓1樓骨科1017診室門診時(shí)間：周二上午（梁炳生主任醫(yī)師）預(yù)約掛號(hào)：“健康山西網(wǎng)”預(yù)約掛號(hào)預(yù)約加號(hào)：“好大夫網(wǎng)”預(yù)約加號(hào)病房地點(diǎn)：山大二院住院部3號(hào)樓7層病房電話：0351-3365107文章部分內(nèi)容來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)與《曼氏足踝外科學(xué)》，如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系作者刪除。2022年11月20日2220
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