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2011年09月22日
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管劍龍主任醫(yī)師 復旦大學附屬華東醫(yī)院 風濕免疫科 復旦大學附屬華東醫(yī)院 免疫風濕科 管劍龍 強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種病因不明的疾病，其發(fā)病與遺傳及免疫因素有關。它的特點是主要累及中軸關節(jié)如脊柱、骶髂關節(jié)及少數(shù)大關節(jié)，出現(xiàn)關節(jié)強直和畸形，并有不同程度的眼、肺、心血管及腎等器官受累。 一、臨床表現(xiàn) 1．起病緩慢，大都發(fā)生于40歲以下的男性，以青壯年居多。男女發(fā)病比例大約為3：1。 2．下腰痛與腰部僵硬，并從骶髂部緩慢地向上延展，或從頸椎開始向下延及骶髂關節(jié)，最終出現(xiàn)頸、胸腰椎僵硬。 3．大關節(jié)發(fā)病部位以髖關節(jié)多見，出現(xiàn)疼痛及跛行，晚期出現(xiàn)關節(jié)強直。 4．病程后期出現(xiàn)重度脊柱畸形，從發(fā)病至強直畸形大約需6~10年之久。伴發(fā)髖關節(jié)強直者常需手術矯正。 5．肌腱/韌帶與骨的附著點炎癥引起的疼痛為本病特征之一，稱為腱端炎。 6．偶有關節(jié)外病變，如眼部疾病、前列腺炎、主動脈病變等。 二、體格檢查 1．腰部活動受限，Schber試驗陽性。 2．胸廓擴張度受限，吸氣時肋骨不能抬起或伴發(fā)疼痛。3．臀部壓痛或 “4”字試驗陽性。4．肌腱與骨附著部壓痛。 5．髖關節(jié)受累時可出現(xiàn)髖關節(jié)等動作受限。 6．病變后期有脊柱后凸和脊柱關節(jié)強直。 三、實驗室檢查 1．血沉可增快或正常，類風濕因子一般為陰性。 2．90%~95%以上患者HLA-B27陽性但HLA-B27陰性不能排除AS。 3．X線表現(xiàn)：100%應有骶髂關節(jié)炎癥表現(xiàn)如關節(jié)間隙變窄、小囊性變或骨侵蝕、骨硬化與骨性強直、脊柱韌帶與纖維環(huán)鈣化；晚期整個脊柱呈竹節(jié)狀，并有脊柱后凸畸形；髖關節(jié)則有間隙變窄、骨侵蝕、囊性變與骨性強直等改變。 四、治療 采用非甾體類抗炎藥（NSAIDs）與改變病情藥（DMARDs）兩類藥物聯(lián)合治療。 （一）非甾體類抗炎藥 酌情采用以下一種藥物： 1．雙氯酚酸鈉（扶他林、戴芬、英太青等）：每日100-150mg，分次2-3次口服。 2．布洛芬（芬必得）：0.3~0.6g，每日2次，口服。 3．腸溶消炎痛片：25mg，每日3次，每次1片，口服。 4．尼美舒利（怡美力）：0.1g，每日2次，口服。 5．萘普生：0.25g，每日3次，口服。 6．奈丁美酮（瑞力芬）：每晚口服1000mg。7．美洛昔康（莫比可、邁潔等）：15mg，每日1次。8．塞來昔布（西樂葆）：200mg，每日2次。屬COX-2抑制劑。 用上述藥物4周無效，可適當增加劑量或更換品種。如有胃腸道反應，根據(jù)情況可改用栓劑，或加用胃黏膜保護劑、制酸劑，如口服硫糖鋁片，每日3~4次，每次500mg；或雷尼替丁，每次150mg，每日二次。也可換用COX-2抑制劑。 （二）改變病情藥物 1．柳氮磺吡啶（SSZ）：0.5g，每日二次；每周增加0.25g/d至2g/d，口服。 2．甲氨蝶呤（MTX）：7.5mg，每周1~2次，口服。注意可能的毒副反應。 3．腫瘤壞死因子（TNF）拮抗劑：必要時可采用Infliximab（瑞克）是一種人鼠嵌合的TNFa的單克隆抗體，3~5mg/kg，靜脈滴注，每4周1次，需要與甲氨蝶呤合用。Etanercept（益賽普）是人源化可溶性TNF受體P75:Fc融合蛋白，皮下注射25mg，每周2次。 4．沙利度胺（反應停）：初始劑量為每日50mg，每10天遞增50mg，至每日200mg，分次口服。 5．雷公藤多苷片：每片10mg，開始劑量每次10mg，每日3次，必要時增加至每日60mg，3個月為一療程。一般僅用于上述治療無效者，不超過2個療程。注意對生殖系統(tǒng)有不良影響。 （三）其它治療 1．理療、熱敷等以改善癥狀。 2．用矯形支架或牽引裝置防止或矯正畸形。 3．堅持保健鍛煉，以減緩脊柱強直。 4．重度畸形需手術治療：人人工關節(jié)置換術、脊柱截骨矯形術等。 5．蝮蛇抗栓酶：0.5單位加入5%GNS 500ml VD，1次/日，每14日為一療程，使用前需作皮膚過敏試驗。 6．髖關節(jié)炎可考慮關節(jié)腔內注射153Sm-Citrate-HA或放療。2011年09月11日7130
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劉力劍副主任醫(yī)師 廊坊市人民醫(yī)院 磁共振室 骶髂關節(jié)類風濕性關節(jié)炎和骶髂關節(jié)結核的早期以及二者發(fā)生骨性強直階段在X線片上鑒別均比較困難。類風濕性關節(jié)炎和結核早期均可有骶髂關節(jié)面破壞，表現(xiàn)為關節(jié)面不整和輪廓模糊，繼之則可出現(xiàn)關節(jié)腔狹窄，甚至發(fā)生關節(jié)骨性強直。在鑒別診斷方面下列幾點可供參考。 （1）結核多侵犯單側骶髂關節(jié)，而類風濕侵犯兩側骶髂關節(jié)居多，但病變程度可不對稱。 （2）骶髂關節(jié)結核由骶骨結核或髂骨結核發(fā)展而來，因此，盡管骶骨和髂骨均可受侵犯，常以某一骨破壞更為顯著。而類風濕性骶髂關節(jié)炎兩骨受累的程度差別不明顯。 （3）骶髂關節(jié)結核易形成膿腫，髂骨破壞嚴重者，膿腫多在背部或臀部出現(xiàn)。骶骨破壞嚴重者膿腫多局限于盆腔髂腰肌部位。病變已使骶髂兩骨均遭明顯破壞時，膿腫則可能同時發(fā)生在背部、臀部和盆腔。 （4）骶髂關節(jié)結核可與其他結核（肺、腎......）同時并存，而類風濕則可與其它關節(jié)類風濕并存（脊柱、四肢關節(jié)）。 除這兩種疾病之外，有類似表現(xiàn)者還有骶髂關節(jié)布氏桿菌病，此時應注意居住地區(qū)、職業(yè)、化驗檢查和其它癥狀。2011年02月24日4241
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馮國君主治醫(yī)師 河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院 骨科 根據(jù)相關病史，有下列表現(xiàn)應考慮炎癥性脊柱?。孩傺巢坎贿m隱匿性出現(xiàn)；②年齡＜40歲；③持續(xù)3個月以上；④清晨時僵硬；⑤活動癥狀有所改善。有上述病史，X光片有骶髂關節(jié)炎征象，HLA_B27 ㈩ ,即證實為脊柱??；進一步排除牛皮癬、炎性腸病或Reiter綜合征關節(jié)炎，即可作出原發(fā)性AS的診斷，而不要等到脊柱明顯強直時才明確診斷。 常用的AS臨床診斷標準為1.腰椎在前屈、側彎、后仰三個方向皆受限； 2.腰椎或腰背部疼痛或疼痛史3個月以上； 3.胸部擴張受限，取第4肋間隙水平測量，擴張≤2.5cm。 根據(jù)上述臨床標準及骶髂關節(jié)炎X線改變分級。 （1）確診AS為：①雙側骶髂關節(jié)炎Ⅲ或Ⅳ級，同時至少有上述臨床標準中之一項者；②單側骶髂關節(jié)炎Ⅲ或Ⅳ級，或雙側骶髂關節(jié)炎Ⅱ級，并具備臨床標準第Ⅰ項，或具備臨床標準第2項第3項者。 （2）可疑AS為：雙側骶髂關節(jié)炎Ⅲ或Ⅳ級，但不具備任何一項臨床標準者。2011年01月14日12048
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高冠民主任醫(yī)師 鄭大一附院 風濕免疫科 風濕性疾病最近無論在診斷方法和治療理念上均發(fā)生了很多***性的進展，新的血清學指標和影像學方法對疾病的診斷和評價為醫(yī)生認識疾病提供了很好的武器，特別是MRI在早期關節(jié)炎中的作用越來越受重視，但臨床上確實也存在過濫的應用甚至過度依賴MRI的傾向。首先不能不承認MRI的作用還沒有充分的發(fā)揮，它所提供給我們的信息并沒有被充分挖掘，這也是同樣的片子往往比做CT或X片能得到不同醫(yī)生甚至是影像學專家更多的不同的解讀，這說明對他的認識上不統(tǒng)一、不完整。更多的序列更多的信息還需要我們去挖掘。同樣MRI的基本知識更需要普及，不了解原理、不會讀片只依賴報告確實是很多醫(yī)生的現(xiàn)狀，但過度應用后就成了病人的悲哀。MRI的優(yōu)勢應該是對炎癥病變（同時就是活動性病變）的敏感上，所以能給我們疾病活動和進展的信息，因為目前藥物能有效治療的就是這些活動性的病變，所以是一個非常好的評價病情的指標，但并不是一個很好的診斷疾病的指標。其缺點主要有：1對硬化纖維化并沒有傳統(tǒng)方法敏感，所以對晚期病人的診斷毫無意義，2對炎癥過于敏感，所以解讀必須謹慎，各種原因包擴損傷、感染和腫瘤等一切可以引起炎癥反應的因素都可以有所表現(xiàn)。3，早期病人在典型部位并沒有炎癥表現(xiàn)，但臨床特征可能已非常明顯，單純依賴影像就容易誤判。MRI對脊柱關節(jié)病的敏感性只有60%左右，特異性在90%左右，對強直性脊柱炎來講，MRI有典型表現(xiàn)只是提示病人可能是脊柱關節(jié)病，將來有可能發(fā)展成強柱，但還不一定是強直性脊柱炎，只是比沒有炎癥的病人發(fā)展成強柱的可能性大、治療的價值可能稍大一些。但也可能是其他原因的炎癥，必須甄別。MRI沒有炎癥可能說明病人是晚期硬化了、炎癥少了或沒有了，也可能是疾病早期炎癥還沒有出現(xiàn)或者是非中軸起病的類型但已在其他部位出現(xiàn)典型表現(xiàn)甚至不良結果了，因為骶髂關節(jié)MRI診斷的一個最主要的類型就是中軸性脊柱關節(jié)病。比如很多幼年起病的病人，可能起病很多年都沒有中軸癥狀，不能憑沒有炎癥排除本病。當然臨床上見到很多病人雖然沒有癥狀但的確有典型MRI炎癥表現(xiàn)了，提示這部分病人可能很快就會有癥狀了，也可能有其他原因。因為風濕性疾病發(fā)生的時間順序往往是：首先是免疫過程的異常、然后產(chǎn)生病理上可見的炎癥、最后才會出現(xiàn)可見的癥狀。2011年01月07日13248
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