軀體形式障礙

【標(biāo)準(zhǔn)與討論】軀體癥狀障礙多學(xué)科診療專家共識(shí)https://mp.weixin.qq.com/s/6l8dATePaw_L7fPK-fG95g摘要軀體癥狀障礙（somaticsymptomdisorder，SSD）為DSM-5中的疾病診斷名稱，其在綜合醫(yī)院門診檢出率較高，SSD患者日常功能顯著受損，因反復(fù)就醫(yī)導(dǎo)致社會(huì)醫(yī)療資源浪費(fèi)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)心身醫(yī)學(xué)分會(huì)軀體癥狀及相關(guān)障礙學(xué)組組織了來自全國(guó)的臨床學(xué)科專家，經(jīng)過系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索和分析，并通過會(huì)議討論，基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，以及結(jié)合專家的經(jīng)驗(yàn)提出了本共識(shí)。SSD的提出在一定程度上彌補(bǔ)了既往對(duì)非器質(zhì)性軀體癥狀的診斷中過分強(qiáng)調(diào)精神-軀體二元論的不足，提示臨床各科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)關(guān)注患者的心理行為特征，全面評(píng)估生物-心理-社會(huì)因素，警惕其他精神障礙和軀體疾病的共病，將心身整合的醫(yī)療理念貫穿于接診及治療全過程，高度重視醫(yī)患治療同盟的建立，遵循多學(xué)科協(xié)作分級(jí)診療原則，并根據(jù)人格特征、文化背景因素針對(duì)性選擇適用的心理治療技術(shù)，結(jié)合軀體癥狀和合并癥選擇合適的藥物。一、背景軀體癥狀障礙（somaticsymptomdisorder，SSD）指患者存在使其感到痛苦或?qū)е氯粘Ｉ畈糠止δ苁艿斤@著損害的一個(gè)或多個(gè)軀體癥狀，同時(shí)伴有與軀體癥狀相關(guān)的過度或不相稱的異常思維、感覺、認(rèn)知或行為，或與健康相關(guān)的過度情感體驗(yàn)。SSD屬于精神障礙診斷范疇，但患者常因多種非特異性軀體癥狀首診于臨床各科，被診斷為各類功能性軀體綜合征，在綜合醫(yī)院門診SSD的檢出率達(dá)33.8%?［?1?］?。SSD患者過度關(guān)注自身軀體狀況，而難以接受自己可能存在心理問題，反復(fù)求醫(yī)、過度檢查卻無法得到滿意的療效，不僅影響個(gè)人及家庭的日常生活，也容易引發(fā)醫(yī)師的負(fù)面體驗(yàn)，從而加劇醫(yī)患矛盾，導(dǎo)致醫(yī)療資源浪費(fèi)?［?2?］?。為提高廣大醫(yī)療工作者對(duì)SSD的認(rèn)識(shí)，從心身整合的角度理解SSD患者軀體癥狀背后的心理社會(huì)因素，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心身醫(yī)學(xué)分會(huì)成立了軀體癥狀及相關(guān)障礙學(xué)組，聯(lián)合上海市醫(yī)學(xué)會(huì)心身醫(yī)學(xué)?？品謺?huì)，組織來自精神醫(yī)學(xué)/心身醫(yī)學(xué)科、消化科、心血管科、呼吸科、兒科、腫瘤科、中醫(yī)科等領(lǐng)域的專家，經(jīng)過系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索、文獻(xiàn)分析、會(huì)議討論，就SSD的診斷特征、臨床特征以及多學(xué)科協(xié)作分級(jí)診療模式達(dá)成專家共識(shí)。二、方法檢索國(guó)內(nèi)外SSD相關(guān)臨床研究、指南和共識(shí)，檢索平臺(tái)包括PubMed、WebofScience、中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫等，檢索詞條包括SSD、軀體形式障礙、功能性軀體綜合征（如腸易激綜合征等）、醫(yī)學(xué)上無法解釋的軀體癥狀等，檢索時(shí)間為2013年1月1日至2022年5月23日。文獻(xiàn)檢索結(jié)果經(jīng)過查重、初步篩選最終納入94篇文獻(xiàn)，文獻(xiàn)檢索流程見?圖1?。本共識(shí)的制訂以文獻(xiàn)分析為基礎(chǔ)，結(jié)合多學(xué)科臨床經(jīng)驗(yàn)，就SSD相關(guān)的重點(diǎn)問題制訂條目，形成初稿，采用德爾菲法達(dá)成共識(shí)，由所有專家組成員對(duì)草擬的共識(shí)意見進(jìn)行匿名投票，當(dāng)意見得到70%的“同意”或“強(qiáng)烈同意”時(shí)將其納入專家共識(shí)，不符合70%同意率的意見經(jīng)過修改，重新提交下一輪，最多進(jìn)行三輪投票，最終形成共識(shí)意見。圖1?SSD多學(xué)科診療專家共識(shí)文獻(xiàn)檢索流程圖三、診斷特征（一）診斷理念的改變對(duì)非器質(zhì)性軀體癥狀的認(rèn)識(shí)一直受器質(zhì)性與功能性、軀體與精神等二分法的影響。無論是各類功能性軀體綜合征（如腸易激綜合征、纖維肌痛），還是精神障礙中的“軀體形式障礙”，均要求鑒別身體不適并非由軀體疾病造成，證明軀體癥狀是醫(yī)學(xué)上難以解釋的?［?3?］?。這一標(biāo)準(zhǔn)在臨床實(shí)踐中操作困難且一致性差。2013年DSM-5中采用新的診斷SSD標(biāo)準(zhǔn)，擯棄了器質(zhì)性與功能性的二分法，不再排除軀體疾病，而是基于陽性的心理行為特征——對(duì)軀體癥狀的異常想法、感覺和行為（SSD診斷B標(biāo)準(zhǔn)）進(jìn)行診斷。2018年發(fā)布的ICD-11中關(guān)于軀體不適障礙（bodydistressdisorder，BDD）的診斷也體現(xiàn)了心身整合的理念，重點(diǎn)關(guān)注痛苦的癥狀和心理行為特征。不同診斷系統(tǒng)中SSD相關(guān)診斷分類及亞型的比較見?表1?。診斷B標(biāo)準(zhǔn)的提出，明確了從心理行為層面界定精神障礙，而非單純依據(jù)排除生物學(xué)可定義的疾病。心理行為特征的納入提高了診斷的有效性，增加了預(yù)測(cè)有效性和臨床實(shí)用性，能更好地識(shí)別心理障礙、嚴(yán)重殘疾和需要心身干預(yù)的患者?［?4?］?。但另一方面，SSD診斷標(biāo)準(zhǔn)具有非特異性，更多基于主觀和難以測(cè)量的認(rèn)知，且未排除其他軀體疾病及精神疾病存在過度診斷的可能性，在臨床實(shí)踐中應(yīng)注意避免?［?5?］?。（二）SSD診斷的信度和效度在DSM-5現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)中，SSD的診斷具有良好的信度、效度和臨床效用?［?6?,?7?,?8?］?。SSD的診斷一致性在成人患者群體中位居第3（?Kappa=0.61），僅次于神經(jīng)認(rèn)知障礙和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙?［?6?］?。有研究顯示，納入心理癥狀評(píng)估后SSD的診斷有較好的結(jié)構(gòu)效度和預(yù)測(cè)效度，對(duì)臨床診療及研究均有重要作用?［?9?］?。（三）SSD與功能性綜合征的關(guān)系心身整合理念被越來越多的學(xué)科所重視，美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)指南中直接引入SSD診斷標(biāo)準(zhǔn)，提出“軀體咳嗽綜合征”（somaticcoughdisorder），以替代“心因性咳嗽”診斷；德國(guó)腸易激綜合征指南中增加了心理行為和社會(huì)功能標(biāo)準(zhǔn)，如求醫(yī)行為/焦慮以及生活質(zhì)量受損?［?10?］?。功能性綜合征的概念與SSD相似，Tavel?［?11?］?認(rèn)為各種類型的功能性軀體綜合征存在共同的重疊的特征，最好能歸于一種診斷分類，如SSD。Henningsen?［?12?］?提出功能性軀體綜合征的診斷是特異性的以主要癥狀為導(dǎo)向的，而SSD診斷是非特異性的以癥狀群為導(dǎo)向的，兩者之間存在廣泛的重疊。然而另有研究顯示，SSD不足以取代功能性軀體綜合征，在纖維肌痛患者中只有25.6%符合SSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，在腸易激綜合征患者中也僅為27.1%，且臨床醫(yī)生在應(yīng)用SSD診斷標(biāo)準(zhǔn)方面缺乏經(jīng)驗(yàn)?［?13?］?，SSD診斷的應(yīng)用受到限制?［?14?,?15?］?。共識(shí)意見1：SSD在一定程度上彌補(bǔ)了既往診斷中過分強(qiáng)調(diào)精神-軀體二元論的不足，納入陽性的心理行為標(biāo)準(zhǔn)，提高了診斷的信度、效度和臨床實(shí)用性。心身整合的理念和醫(yī)療模式正逐漸占據(jù)重要位置，臨床醫(yī)生在檢查軀體情況的同時(shí)需要有意識(shí)地評(píng)估心理社會(huì)因素，將心身整合的醫(yī)療理念貫穿于接診及治療全過程，尤其是精神心理科醫(yī)生需要掌握不同的診斷系統(tǒng)進(jìn)展，及時(shí)精準(zhǔn)地診治患者。四、臨床特征（一）臨床癥狀SSD患者的軀體癥狀復(fù)雜多樣且不具特異性，嚴(yán)重程度可從輕微功能損害到嚴(yán)重致殘狀態(tài)。軀體癥狀多與情緒沖突或近期心理社會(huì)應(yīng)激事件有密切關(guān)系，與體力勞動(dòng)、飲食誘發(fā)等關(guān)聯(lián)較小?［?16?］?。通常很難查出與軀體癥狀相關(guān)的病理改變，或者病理改變不能解釋軀體癥狀的嚴(yán)重程度，甚至針對(duì)潛在病理改變的治療也不能緩解癥狀。SSD患者常伴隨情緒問題，尤其是與軀體疾病/癥狀嚴(yán)重性不相稱的“災(zāi)難性”想法和思維，以及隨之產(chǎn)生的持續(xù)高水平焦慮?［?17?,?18?］?。有研究表明，超過50%的SSD患者合并焦慮和抑郁癥，23.9%存在自殺意念，17.6%試圖自殺?［?19?］?。盡管有明顯的心理痛苦和行為異常，大多數(shù)患者仍然傾向于拒絕精神心理科就診?［?20?］?。而就診于其他臨床學(xué)科的SSD患者在軀體感覺放大、疑病、述情障礙、病恥感、殘疾等方面更嚴(yán)重，生活質(zhì)量更低，因而專科醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn)更為艱巨?［?21?］?。SSD患者的患病行為異常，常固執(zhí)而持續(xù)的要求進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢查?；颊叩姆磸?fù)就醫(yī)及長(zhǎng)期病假導(dǎo)致了職業(yè)功能障礙，人際交往及社會(huì)功能也受到影響?［?22?］?。非特異性軀體癥狀也是兒童青少年拒絕上學(xué)的重要原因，缺勤天數(shù)與癥狀嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。此外，SSD患者過度關(guān)注自身軀體狀況，反復(fù)求醫(yī)、過度檢查，也容易引發(fā)醫(yī)師的負(fù)面體驗(yàn)，不僅加劇了醫(yī)患矛盾，還導(dǎo)致醫(yī)療資源大量浪費(fèi)。有調(diào)查顯示，美國(guó)每年可歸因于“軀體化”的醫(yī)療資源消耗占全部醫(yī)療保健支出的16%，超過其他心理疾患的2倍?［?23?］?。因此，臨床各學(xué)科對(duì)SSD的早期識(shí)別和篩查及與精神心理科的會(huì)診聯(lián)絡(luò)和轉(zhuǎn)診，對(duì)求醫(yī)困難、減少醫(yī)患矛盾以及節(jié)約醫(yī)療資源具有重要意義。（二）患病率關(guān)于SSD的患病率缺乏大樣本的流行病學(xué)調(diào)查研究，目前已有研究者使用了基于DSM-5標(biāo)準(zhǔn)的半結(jié)構(gòu)化臨床訪談進(jìn)行SSD診斷，而其他則是通過癥狀自評(píng)量表或臨床評(píng)估報(bào)告檢出率。國(guó)內(nèi)1項(xiàng)多中心橫斷面研究顯示，綜合醫(yī)院門診的SSD患病率為33.8%，其中在軀體?？?、精神心理科和中醫(yī)科的患病率分別為40.2%、42.1%和19.0%?［?1?］?。德國(guó)1項(xiàng)研究表明精神心理科門診的SSD患病率為54.6%?［?24?］?。日本1項(xiàng)研究報(bào)道，77.7%的精神心理科患者符合軀體癥狀及相關(guān)障礙診斷?［?25?］?。SSD的檢出率在普通人群中為4.5%~17.4%?［?7?，?26?,?27?］?，在老年人群（>60歲）中為63.2%?［?28?］?，在初級(jí)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中為22.8%~39.4%?［?29?,?30?］?，在綜合醫(yī)院為3.5%~45.5%?［?31?,?32?,?33?］?。在呼吸科、神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科、消化科、腫瘤科、風(fēng)濕科等其他臨床?？芐SD的檢出率為5.8%~52.9%?［?34?,?35?,?36?,?37?,?38?,?39?］?。共識(shí)意見2：臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)重視SSD的癥狀特點(diǎn)，包括非特異性、非器質(zhì)性的持續(xù)軀體癥狀，與癥狀嚴(yán)重性不相稱的想法和過度的健康焦慮，反復(fù)就診、要求重復(fù)檢查等不良就醫(yī)行為，盡早進(jìn)行SSD的篩查、評(píng)估和診斷。共識(shí)意見3：SSD的患病率目前尚無一致結(jié)論，現(xiàn)有文獻(xiàn)表明SSD在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、臨床各科均較為常見，我國(guó)綜合醫(yī)院門診的SSD患病率為33.8%，SSD不僅影響個(gè)人和家庭的生活質(zhì)量，造成醫(yī)患關(guān)系緊張，還導(dǎo)致醫(yī)療資源大量浪費(fèi)。臨床醫(yī)生需要具備對(duì)SSD的初步了解和判斷并進(jìn)行早期篩查，在制定診療計(jì)劃過程中充分考慮SSD的影響。（三）病因目前研究顯示，SSD發(fā)病受生物、心理和社會(huì)多因素影響。多項(xiàng)研究顯示SSD患者腦結(jié)構(gòu)和腦功能的變化（如額葉皮質(zhì)-紋狀體環(huán)路功能失調(diào)）可能與其災(zāi)難化觀念、情緒調(diào)節(jié)、自我感覺和身體知覺功能的異常相關(guān)?［?40?,?41?,?42?,?43?,?44?,?45?］?。此外，心率變異性降低和腸道菌群改變也可能與SSD相關(guān)?［?46?,?47?］?。童年時(shí)期的負(fù)性經(jīng)歷及個(gè)性特征（不良的人格基礎(chǔ)、回避型或焦慮型依戀模式等）也是SSD發(fā)病的重要影響因素，軀體癥狀可能被用作心理防御或潛意識(shí)獲益的手段?［?48?,?49?,?50?］?。受傳統(tǒng)文化的影響，患者很難直面情緒問題，而更容易以軀體化的形式表現(xiàn)出來。心理社會(huì)應(yīng)激，如急性軀體疾病、有壓力的工作環(huán)境和負(fù)性生活事件是誘發(fā)軀體不適的重要因素?［?16?］?。此外，臨床醫(yī)生對(duì)檢查結(jié)果“過度強(qiáng)調(diào)不良后果的解讀”（如淺表性胃炎過度解讀為胃癌早期病變），或?qū)ι飳W(xué)因素的堅(jiān)持，會(huì)誘發(fā)或加重患者對(duì)其癥狀的痛苦體驗(yàn)和擔(dān)心?［?51?］?。在各種因素影響下，患者的感知傾向于“不夠精確的感官輸入”和“過于精確的預(yù)期”這一模式，誘發(fā)對(duì)身體的痛苦感知，并進(jìn)一步導(dǎo)致軀體癥狀的出現(xiàn)和慢性化，嚴(yán)重影響心身健康?［?52?］?。SSD多因素疾病模型見?圖2?。圖2?軀體癥狀障礙多因素疾病模型?［44］共識(shí)意見4：目前SSD的病因尚不明確，受患者自身認(rèn)知和不良環(huán)境因素的影響，生物學(xué)機(jī)制主要涉及額葉皮質(zhì)等腦區(qū)的結(jié)構(gòu)和功能改變，建議從心身整合角度理解患者軀體癥狀背后的心理意義，關(guān)注生物-心理-社會(huì)等多因素對(duì)疾病發(fā)生發(fā)展的影響。五、多學(xué)科分級(jí)協(xié)作診療（一）多學(xué)科協(xié)作模式SSD的疾病管理需要臨床各科密切合作，基于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估形成階梯式、多學(xué)科協(xié)作模式。首診醫(yī)生需要警惕SSD的特征線索，了解SSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)和常見共病，善用評(píng)估工具，掌握良好的溝通技巧，及時(shí)處理軀體不適，必要時(shí)轉(zhuǎn)診會(huì)診?［?53?］?。精神心理科醫(yī)生在SSD的疾病管理方面具有專業(yè)優(yōu)勢(shì)，包括對(duì)于疾病識(shí)別、醫(yī)患關(guān)系、心理干預(yù)和藥物治療的指導(dǎo)。在基于醫(yī)療資源消耗情況、功能缺損程度及醫(yī)患關(guān)系等方面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分級(jí)后實(shí)施恰當(dāng)?shù)碾A梯式診治：輕度SSD患者由各科室首診醫(yī)生定期隨訪，避免過多的軀體檢查和轉(zhuǎn)診，逐步減少不必要的用藥；中度SSD患者由各科室首診醫(yī)生規(guī)范管理，同時(shí)精神心理科醫(yī)生會(huì)診，給予相應(yīng)的心理治療和（或）藥物治療，治療過程中至少每3個(gè)月再評(píng)估1次癥狀、診斷、嚴(yán)重程度和治療效果；重度SSD患者轉(zhuǎn)至精神心理科進(jìn)一步治療，同時(shí)相關(guān)的臨床?？贫ㄆ陔S訪?［?54?,?55?］?；見?圖3?。圖3?軀體癥狀障礙多學(xué)科協(xié)作模式?［54,55］目前多學(xué)科協(xié)作模式的具體實(shí)施仍然需要探索，社區(qū)醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)和多學(xué)科會(huì)診的開展可能會(huì)起到重要作用。社區(qū)醫(yī)聯(lián)體可有效聯(lián)動(dòng)三級(jí)醫(yī)院與二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院，推動(dòng)分級(jí)診療。多學(xué)科會(huì)診由多個(gè)臨床?？频膶＜夜餐懻?，有助于全面評(píng)估最大限度減少誤診漏診及制定最佳治療方案。共識(shí)意見5：SSD的治療應(yīng)遵循多學(xué)科協(xié)作分級(jí)診療原則，基于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、癥狀嚴(yán)重程度分級(jí)實(shí)施相匹配的階梯式診療，發(fā)揮多學(xué)科各自的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，為患者提供心身整合的醫(yī)療服務(wù)，最大限度地改善功能缺陷以提高生活質(zhì)量。（二）診斷流程關(guān)于SSD的診斷首先需要全面采集病史（包括癥狀演變規(guī)律、病程、既往就醫(yī)記錄等），并系統(tǒng)評(píng)估軀體癥狀及心理行為特征（疾病觀念、癥狀歸因、健康焦慮、患病行為等），將核心癥狀歸納為綜合征，由綜合征引出各種可能的假設(shè)診斷，經(jīng)過鑒別后作出最終診斷；見?圖4?。圖4?軀體癥狀障礙診斷流程圖（三）評(píng)估在臨床各科可通過詢問“你每天要花多少個(gè)小時(shí)來處理你的身體問題？”以快速評(píng)估癥狀相關(guān)的思想、感覺和行為是否過度，如患者報(bào)告每天花3~4h處理身體不適，應(yīng)進(jìn)行更全面的SSD篩查?［?56?］?。目前已有多個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化和經(jīng)過驗(yàn)證的自評(píng)量表可協(xié)助評(píng)估和篩查SSD；見?表2?。患者健康問卷（PatientHealthQuestionnaire-15，PHQ-15）和軀體癥狀量表（SomaticSymptomScale-8，SSS-8）常用于評(píng)估軀體癥狀負(fù)荷，Whiteley指數(shù)（WhiteleyIndex-8，WI-8）和軀體癥狀障礙B標(biāo)準(zhǔn)量表（SomaticSymptomDisorder-BCriteriaScale，SSD-12）用于評(píng)估心理癥狀負(fù)荷。有研究表明，PHQ-15或SSS-8聯(lián)合SSD-12，可篩查SSD高風(fēng)險(xiǎn)人群?［?57?］?。此外，DSM-5臨床定式檢查（研究版）（StructuredclinicalinterviewforDSM-5researchversion，SCID-5-RV）中的SSD診斷模塊是有效的診斷性訪談工具，但由于需要精神科專科培訓(xùn)且耗費(fèi)時(shí)間較長(zhǎng)，其臨床應(yīng)用受到限制，目前主要用于研究。共識(shí)意見6：“每日用于處理軀體不適的時(shí)間”可作為快速評(píng)估指標(biāo)，如用時(shí)3h及以上，建議進(jìn)一步采用自評(píng)量表全面評(píng)估，PHQ-15和（或）SSS-8可評(píng)估軀體癥狀負(fù)荷，WI-8和（或）SSD-12可評(píng)估心理癥狀負(fù)荷，PHQ-15或SSS-8聯(lián)合SSD-12可篩查SSD高風(fēng)險(xiǎn)人群，必要時(shí)可進(jìn)行診斷性訪談。（四）共病及鑒別診斷SSD常與其他精神障礙共病，如抑郁、焦慮、睡眠障礙等；見?表3?。有研究顯示，與非SSD患者或健康對(duì)照者相比，SSD患者抑郁和焦慮水平較高，且精神障礙程度與軀體疾病嚴(yán)重程度相關(guān)?［?58?,?59?,?60?,?61?,?62?］?。SSD共病抑郁和焦慮的影響因素包括SSD病程、患者生活質(zhì)量、社會(huì)功能、認(rèn)知和情緒調(diào)節(jié)能力、人格特征等?［?63?,?64?,?65?,?66?］?。SSD患者的睡眠質(zhì)量與軀體化的心理影響相關(guān)，共病睡眠障礙可導(dǎo)致更加嚴(yán)重和持久的致殘癥狀，也會(huì)引起廣泛性焦慮障礙、抑郁癥及物質(zhì)濫用等更多嚴(yán)重的精神共病?［?67?］?。當(dāng)患者軀體癥狀和心理特征符合其他精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)（如疾病焦慮障礙、驚恐障礙、廣泛性焦慮障礙、抑郁障礙、雙相情感障礙）時(shí)，需要精神心理科醫(yī)生仔細(xì)鑒別同時(shí)予以診斷；見?表4?。例如，當(dāng)患者癥狀只發(fā)生在抑郁發(fā)作時(shí)，應(yīng)作出抑郁而非SSD的診斷；而當(dāng)同時(shí)符合SSD和抑郁障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)考慮共病。SSD還與多種器質(zhì)性疾病共病，如癡呆、高血壓和糖尿病等?［?37?,?38?，?68?,?69?,?70?,?71?］?；見?表3?。在1項(xiàng)評(píng)估SSD患者身體狀況的研究中，28.8%患有哮喘，23.1%患有循環(huán)系統(tǒng)疾病，13.5%患有痛風(fēng)、風(fēng)濕病或關(guān)節(jié)炎?［?72?］?。共病軀體疾病的患者SSD-12得分較高且疾病的嚴(yán)重程度較高?［?71?，?73?］?。因此精神心理科醫(yī)生需要關(guān)注SSD患者的身體狀況，必要時(shí)請(qǐng)相應(yīng)的臨床?？漆t(yī)生會(huì)診，予以共病診斷及治療；臨床?？漆t(yī)生在治療軀體疾病時(shí)也應(yīng)當(dāng)警惕SSD的可能性，必要時(shí)由精神心理科會(huì)診或轉(zhuǎn)診。共識(shí)意見7：鑒于SSD的共病較為常見，且共病精神障礙或軀體疾病的SSD患者的疾病嚴(yán)重程度更高，建議在擬診SSD的同時(shí)考慮是否存在常見共病，包括抑郁障礙、焦慮障礙、睡眠障礙、癡呆、高血壓、糖尿病等。（五）一般治療共情且相互信任的醫(yī)患關(guān)系是延續(xù)治療關(guān)系及保障治療效果的基礎(chǔ)。以下心身同治的接診技術(shù)貫穿于接診及治療的全過程，可以幫助臨床各科醫(yī)生與SSD患者進(jìn)行更好的溝通。（1）建立同盟：基于以往的醫(yī)療關(guān)系，SSD患者在就診時(shí)可能混合著不現(xiàn)實(shí)的期望、悲觀和對(duì)該職業(yè)的不信任。在這種情況下，建立一個(gè)信任的治療同盟必須從尊重患者的癥狀開始，承認(rèn)癥狀的真實(shí)性，共情患者對(duì)癥狀的感受，理解患者的疾病觀念，使患者感到醫(yī)生確實(shí)認(rèn)真對(duì)待其軀體主訴。（2）全面評(píng)估：在接診SSD患者時(shí)，避免過早地否認(rèn)軀體疾病。針對(duì)患者的軀體主訴，根據(jù)病史和體格檢查選擇適當(dāng)?shù)脑\斷性檢查，排除嚴(yán)重軀體疾病，拒絕不恰當(dāng)?shù)倪M(jìn)一步檢查要求。同時(shí)探索相關(guān)的社會(huì)心理壓力源，識(shí)別導(dǎo)致癥狀發(fā)生、維持或惡化的因素，幫助患者理解生理和心理癥狀之間的聯(lián)系，比如壓力時(shí)“頭痛”，焦慮時(shí)“胃痛”，了解身心互動(dòng)以及癥狀的應(yīng)對(duì)方式。（3）定期隨訪：向患者反饋檢查結(jié)果，與其解釋不太可能出現(xiàn)嚴(yán)重疾病，多數(shù)病因不明的患者可以接受隨訪觀察。在隨訪過程中，安排定期短間隔的就診，強(qiáng)調(diào)癥狀不危及生命，以減少患者的過度就醫(yī)行為。如患者軀體癥狀明顯，可藥物對(duì)癥處理，但要引導(dǎo)患者設(shè)定“功能改善”而不是“癥狀消失”的治療目標(biāo)?［?74?］?。共識(shí)意見8：建議所有醫(yī)生掌握心身同治的接診技術(shù)，將心身整合的醫(yī)療理念貫徹診療全過程，建立共情互信的醫(yī)患關(guān)系是疾病治療及管理的核心。（六）專科治療心理治療是SSD治療的一個(gè)重要部分，主要用于解決潛在的心理問題，旨在改變患者感知癥狀的方式，幫助患者理解癥狀的意義。心理治療包括認(rèn)知行為治療（cognitivebehavioraltherapy，CBT）、正念療法（mindfulness-basedtherapy，MBT）、短期心理動(dòng)力學(xué)治療（short-termpsychodynamicpsychotherapy，STPP）、系統(tǒng)式治療等，臨床中可根據(jù)患者的性格特征等選擇適合的心理治療方式。（1）CBT是研究證據(jù)最充分的治療方式，是SSD患者首選的治療方法?［?75?］?。CBT側(cè)重改變患者對(duì)癥狀的認(rèn)知和行為，可以提供積極的應(yīng)對(duì)策略，同時(shí)處理與疾病體驗(yàn)直接相關(guān)的想法和感受，基于團(tuán)體的治療可有效緩解軀體癥狀，基于個(gè)體的治療可改善抑郁和焦慮癥狀?［?76?］?。（2）正念療法將注意力集中于當(dāng)下，發(fā)展對(duì)癥狀的新態(tài)度，促進(jìn)對(duì)生理或心理痛苦的非評(píng)判性接受，減少對(duì)這些經(jīng)歷的反思和災(zāi)難化傾向，對(duì)患者的總體癥狀嚴(yán)重程度以及抑郁和焦慮癥狀有顯著持續(xù)的改善?［?74?］?。（3）心理動(dòng)力療法專注于揭示一個(gè)人的無意識(shí)內(nèi)容，積極尋找癥狀的原因和持續(xù)因素。STPP可顯著緩解患者的軀體癥狀，改善抑郁、焦慮、一般精神癥狀、殘疾和軀體功能，且療效持續(xù)超過6個(gè)月?［?77?］?。（4）人際心理治療基于“精神疾病的癥狀常表現(xiàn)在社會(huì)及人際背景中”的理念，幫助患者了解疾病發(fā)展變化與生活事件之間的關(guān)系、學(xué)習(xí)處理人際問題的方式，可顯著改善患者的軀體化癥狀?［?78?,?79?］?。（5）心智化指?jìng)€(gè)體對(duì)自己和他人想法感受的關(guān)注，可應(yīng)用于不同理論框架以及不同治療方式，可以優(yōu)化患者的社交學(xué)習(xí)能力，從而促進(jìn)社交適應(yīng)?［?80?］?。（6）家庭治療是基于系統(tǒng)思想、以家庭單位進(jìn)行干預(yù)的治療方法。該理論認(rèn)為，個(gè)體的異常心理行為與生理功能不僅發(fā)生于個(gè)體內(nèi)部，還與其所處的人際系統(tǒng)相互影響。家庭治療旨在通過與整個(gè)家庭的會(huì)談、安排行為作業(yè)及其他非語言技術(shù)來消除或緩解家庭中某個(gè)體的心理問題。家庭治療尤其適用于兒童青少年SSD患者，可有效改善軀體化，緩解癥狀，減少復(fù)發(fā)?［?74?］?。（7）其他心理治療如催眠療法、行為療法、人文療法、整合療法等尚未得到充分的研究。近年提出的側(cè)重正性感知的幸福感療法（well-beingtherapy）值得臨床探索。（8）在日常實(shí)踐中有較多患者不愿意接受心理治療，可選擇在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加強(qiáng)照護(hù)，通過宣教、結(jié)構(gòu)化咨詢、精神病學(xué)訪談或重歸因培訓(xùn)等方式幫助患者康復(fù)和自我管理。心理治療的總體研究質(zhì)量為低到中等，由于干預(yù)的性質(zhì)，參與者、治療師和結(jié)果評(píng)估者缺乏盲法，可能導(dǎo)致高偏倚風(fēng)險(xiǎn)?［?81?］?。關(guān)于SSD的藥物治療應(yīng)權(quán)衡利弊之后使用，目前尚無針對(duì)性用藥，常根據(jù)其軀體癥狀和精神癥狀選擇相應(yīng)的藥物進(jìn)行個(gè)體化治療?［?82?］?。如軀體癥狀明顯，可使用對(duì)癥藥物，如合并顯著焦慮和抑郁癥狀，可使用抗焦慮藥（如丁螺環(huán)酮和坦度螺酮）、抗抑郁藥、抗精神病藥等?；趯?duì)功能性軀體綜合征的研究結(jié)果，抗抑郁藥被用于治療軀體化癥狀，尤其是新一代抗抑郁藥，包括SSRIs（如氟西汀）、SNRIs（如文拉法辛）、去甲腎上腺素再攝取抑制劑（如瑞波西?。?、四環(huán)類抗抑郁藥（如馬普替林）、去甲腎上腺素和特異性5-羥色胺能再攝取抑制劑（如米氮平）、5-HT受體拮抗和再攝取抑制劑（如曲唑酮）以及可逆性單胺氧化酶抑制劑（如嗎氯貝胺），其他抗抑郁藥包括阿戈美拉汀和伏硫西汀等?？咕癫∷帲ㄈ鐘W氮平）對(duì)以疼痛為主的軀體化癥狀的療效也已被證明，并且對(duì)于共病腫瘤的患者第2代抗精神病藥能有效改善譫妄、惡心嘔吐、疼痛、惡病質(zhì)?？拱d癇藥（如普瑞巴林、加巴噴?。┮蚓哂芯徑馓弁吹寞熜?，也被應(yīng)用于軀體形式障礙的治療。1篇納入了26項(xiàng)RCT的系統(tǒng)綜述顯示，與安慰劑相比，新一代抗抑郁藥可有效降低SSD患者癥狀嚴(yán)重程度，而不同的抗抑郁藥之間治療效果無顯著差異，且聯(lián)合用藥（SSRIs+第2代抗精神病藥）比單藥治療的療效更優(yōu)?［?83?］?。然而，目前大部分關(guān)于SSD藥物治療的研究存在偏倚風(fēng)險(xiǎn)高、數(shù)據(jù)異質(zhì)性強(qiáng)、樣本量小等問題，因此證據(jù)等級(jí)較低。此外，藥物治療產(chǎn)生的不良反應(yīng)可能會(huì)對(duì)癥狀感知產(chǎn)生放大影響，藥物應(yīng)以最低劑量開始，逐漸滴定緩慢增加到有效劑量，還應(yīng)注意監(jiān)測(cè)藥物相互作用及不良反應(yīng)，避免引入新的壓力源。其他治療方式包括中醫(yī)療法、神經(jīng)調(diào)節(jié)干預(yù)、活動(dòng)訓(xùn)練及音樂療法等。中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)建立了一套注重整體的理論，如“八綱辨證”“臟腑學(xué)說”“情志學(xué)說”等，能夠?qū)Ω鞣N臨床現(xiàn)象以及它們之間的關(guān)系賦予意義，患者在診療過程中獲得解釋共情，更容易發(fā)展良好的醫(yī)患關(guān)系。臨床上，對(duì)SSD患者采用辨證論治：肝郁脾虛證用逍遙散，心脾兩虛證及脾氣虛證用歸脾湯、酸棗仁湯等，肝郁氣滯證用四逆散、柴胡疏肝散等，心虛膽怯證用安神定志丸，心腎不交證用交泰丸等，肝郁化火用丹梔逍遙散、龍膽瀉肝湯等，心肝火旺證用天王補(bǔ)心丹、朱砂安神丸等，中醫(yī)治則治法特別強(qiáng)調(diào)調(diào)暢氣機(jī)及安神法?［?84?］?。中藥湯劑治療多以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，其循證證據(jù)相對(duì)不足。目前有研究證實(shí)舒肝解郁膠囊和烏靈膠囊能有效改善輕、中度抑郁焦慮癥狀，與鹽酸氟西汀膠囊的治療效果相當(dāng)?［?85?,?86?］?。此外，神經(jīng)調(diào)節(jié)干預(yù)是一種新的治療策略，包括經(jīng)顱磁刺激、經(jīng)顱直流電刺激和電休克治療，其能夠調(diào)節(jié)相關(guān)的大腦網(wǎng)絡(luò)，在越來越多的研究中顯示出一定的治療前景?［?87?］?。分級(jí)活動(dòng)訓(xùn)練是一種操作性條件反射行為方法，可通過低強(qiáng)度至中強(qiáng)度的活動(dòng)改善情緒及疼痛閾值和睡眠。音樂療法可能通過緩解主觀壓力來減輕軀體癥狀?［?88?］?。共識(shí)意見9：心理治療是SSD的首選治療方法，其中CBT是研究證據(jù)最充分的治療方式，正念療法、STPP、系統(tǒng)式治療等也具有一定的治療效果。建議根據(jù)患者的性格特征等選擇適合的心理治療方式，開展個(gè)性化治療。共識(shí)意見10：目前尚無SSD的針對(duì)性治療用藥，根據(jù)軀體癥狀和合并癥選擇合適的藥物有助于癥狀緩解。如軀體癥狀明顯，可對(duì)癥處理，如合并顯著焦慮和抑郁癥狀，可使用抗焦慮藥、抗抑郁藥、抗精神病藥等治療。臨床推薦藥物聯(lián)合心理干預(yù)的治療策略。共識(shí)意見11：其他治療方式如中藥湯劑及中成藥、神經(jīng)調(diào)節(jié)干預(yù)、活動(dòng)訓(xùn)練、音樂療法等可作為補(bǔ)充干預(yù)措施，其具有潛在的治療前景。（七）預(yù)后SSD的病程呈慢性遷延性。在1項(xiàng)為期4年的前瞻性研究中，觀察到SSD的持續(xù)率為58.6%，緩解率為41.4%，與軀體癥狀相關(guān)的心理損傷是SSD持續(xù)性病程的關(guān)鍵預(yù)測(cè)因子?［?89?］?。對(duì)伴有頭暈和眩暈癥狀的SSD患者進(jìn)行的1年隨訪研究中，SSD的持續(xù)率為82%，持續(xù)性病程的危險(xiǎn)因素是研究期間身體虛弱的自我概念和抑郁，此外基線時(shí)診斷為焦慮癥或同時(shí)診斷為焦慮癥和抑郁癥是重要的預(yù)測(cè)因素?［?59?］?。1項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究評(píng)估了青少年SSD患者出院后18~30個(gè)月功能恢復(fù)情況，發(fā)現(xiàn)81%完全恢復(fù)或部分恢復(fù)，父母完全接受SSD診斷的患者治療參與度更高、完全康復(fù)的可能性更大?［?90?,?91?］?。軀體癥狀的數(shù)量、與軀體癥狀相關(guān)的心理困擾、與健康相關(guān)的焦慮癥狀是SSD復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)因子，其他影響預(yù)后的不利因素還包括：神經(jīng)質(zhì)、受教育水平和經(jīng)濟(jì)社會(huì)地位低、生活中有難以避免的應(yīng)激處境等?［?92?,?93?］?。對(duì)于難處理的慢性病例，一方面需要堅(jiān)持醫(yī)學(xué)上“不傷害”原則，不遷就進(jìn)行沒有必要的檢查和適應(yīng)證不明的治療；另一方面，本著不拋棄不放棄的原則定期隨訪，給予充分的臨床關(guān)懷。疾病管理強(qiáng)調(diào)共同協(xié)作的治療關(guān)系，可指導(dǎo)患者進(jìn)行自我管理?［?94?］?：（1）改變生活方式，適當(dāng)休息規(guī)律鍛煉，提倡從輕度到中度強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)和力量訓(xùn)練，緩慢增加強(qiáng)度；（2）應(yīng)對(duì)情緒，記錄身體不適時(shí)的想法和感受尋找誘發(fā)癥狀的因素；（3）積極進(jìn)行社交活動(dòng)回歸日常生活。共識(shí)意見12：SSD的病程遷延，在治療過程中需要與患者建立治療同盟，長(zhǎng)期、定期隨訪監(jiān)測(cè)療效和不良反應(yīng)，關(guān)注癥狀相關(guān)的心理困擾、焦慮、抑郁和社會(huì)背景等影響預(yù)后的因素。有必要首先對(duì)醫(yī)務(wù)人員以及醫(yī)療衛(wèi)生行政部門管理人員開展SSD診療相關(guān)的培訓(xùn)，以推進(jìn)SSD規(guī)范化診治工作的開展。SSD在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床各科均較為常見，顯著損害患者的日常功能，浪費(fèi)社會(huì)醫(yī)療資源。在此呼吁從醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)開始，強(qiáng)化臨床醫(yī)生有關(guān)SSD及其共病的診療意識(shí)，高度重視醫(yī)患治療同盟的建立，將心身整合的醫(yī)療理念貫穿于接診及治療全過程，全面評(píng)估生物-心理-社會(huì)因素，建立“多學(xué)科協(xié)作分級(jí)診療”模式，在共同的臨床特征基礎(chǔ)上開展個(gè)性化治療。本共識(shí)的發(fā)布標(biāo)志著國(guó)內(nèi)SSD診療工作已經(jīng)邁出了第一步，有關(guān)SSD的流行病學(xué)調(diào)查、發(fā)病機(jī)制、治療策略等仍有待高質(zhì)量的研究證據(jù)進(jìn)一步探討。關(guān)于SSD多學(xué)科診療共識(shí)會(huì)根據(jù)臨床證據(jù)的積累進(jìn)行修訂，持續(xù)為臨床醫(yī)生提供最新的基于證據(jù)的診療建議，幫助患者早日康復(fù)，造福家庭和社會(huì)。

隨著現(xiàn)代社會(huì)生活的快節(jié)奏以及壓力的不斷增大，臨床上有大量的病人，包括很多年輕人和青少年，表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)各種身體不適感，如胸悶、頭痛、胃痛、乏力、慢性疲勞等,反復(fù)就診和檢查身體并沒有毛病，有的孩子家長(zhǎng)們甚至認(rèn)為他們是不是裝的？是不是以生病逃避上學(xué)？答案是否定的。實(shí)際上，他們得的是一種特殊的疾病，被稱為「軀體化障礙」。軀體化障礙往往是由于心理問題導(dǎo)致植物神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂造成的，病因有遺傳、精神壓力過大、遭受虐待、生活應(yīng)激事件等。由于「軀體化障礙」癥狀常常時(shí)好時(shí)壞，患者常因?yàn)樽约旱能|體癥狀反復(fù)就醫(yī)，各種醫(yī)學(xué)檢查陰性和醫(yī)生的解釋均不能打消他們的疑慮，且耗用了大量不必要的醫(yī)療資源；盡管這部分患者癥狀的發(fā)生、持續(xù)與不愉快的生活事件密切相關(guān)，但患者否認(rèn)心理因素的。軀體化障礙會(huì)有哪些癥狀？多種多樣經(jīng)常變化的軀體癥狀為主的神經(jīng)癥，癥狀可涉及身體的任何系統(tǒng)或器官：①心血管系統(tǒng):胸悶/胸痛,心動(dòng)過速，心慌，心跳重；②呼吸系統(tǒng):胸悶,胸憋，嘆氣(長(zhǎng)出氣),窒息感,呼吸困難，咽喉異物感（堵感、咽炎）；③胃腸道:噯氣,打嗝,胃部燒灼感,腹脹,惡心,胃部飽感,腸動(dòng)感,腸鳴,腹瀉,體重減輕,便秘等;④神經(jīng)系統(tǒng):頭疼，偏頭疼,頭麻,頭暈,耳鳴,腦鳴,血壓波動(dòng)，甚至?xí)炟?；⑤生殖泌尿系統(tǒng):尿頻,尿急,排尿困難,痛經(jīng),停經(jīng),性冷淡,過早射精,陽痿;⑥肌肉系統(tǒng):肌肉酸痛(頸、肩、背、腰痛),肢體抽動(dòng),手抖,活動(dòng)不靈活,肌肉抽動(dòng),牙齒打顫,聲音發(fā)抖；⑦感覺系統(tǒng):發(fā)冷發(fā)熱,皮膚刺痛，軟弱無力感，手麻,腳麻;⑧植物神經(jīng)系統(tǒng):口干,面部頸部潮紅,蒼白,易出汗。