軀體形式障礙

焦慮、抑郁與軀體化癥狀在綜合醫(yī)院相當(dāng)普遍，如何快速識別并運(yùn)用有效手段進(jìn)行干預(yù)成為綜合醫(yī)院醫(yī)生必須面對和迫切需要解決的問題。中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會神經(jīng)心理學(xué)與行為神經(jīng)病學(xué)組組織相關(guān)專家按照循證醫(yī)學(xué)原則，參考美國精神病聯(lián)合會、加拿大焦慮障礙協(xié)會、美國臨床腫瘤學(xué)會等專業(yè)學(xué)會制定的最新指南，結(jié)合我國的臨床實(shí)踐，形成《綜合醫(yī)院焦慮、抑郁與軀體化癥狀診斷治療的專家共識》。以下主要為該專家共識中綜合醫(yī)院焦慮、抑郁與軀體化的篩查、評估和藥物治療一般推薦內(nèi)容。臨床表現(xiàn)、篩查評估與診斷推薦意見過分擔(dān)心、害怕、煩躁、坐立不安、失眠、顫抖、身體發(fā)緊僵硬等情感行為癥狀是綜合醫(yī)院醫(yī)生識別焦慮癥狀的重要線索。推薦“90秒4問題詢問法”和GAD-7等用于綜合醫(yī)院焦慮快速篩查與評估。情緒低落、興趣和愉悅感喪失、精力不足或疲勞感以及自傷或自殺觀念/行為是綜合醫(yī)院醫(yī)生識別抑郁的重要線索。綜合醫(yī)院以輕中度抑郁多見，癥狀多不典型，反復(fù)出現(xiàn)的軀體癥狀和自主神經(jīng)紊亂癥狀往往掩蓋抑郁癥狀，稱為“隱匿型抑郁”，應(yīng)注意鑒別。推薦PHQ-2、“90秒4問題詢問法”、PHQ-9等用于綜合醫(yī)院抑郁快速篩查與評估。存在對軀體癥狀持續(xù)過度的焦慮、不恰當(dāng)思維，癥狀涉及多個系統(tǒng)，反復(fù)就醫(yī)，由此造成社會功能缺損是綜合醫(yī)院醫(yī)生識別軀體化的重要線索。軀體化常伴有焦慮或抑郁癥狀，但多不典型。推薦PHQ-15、SSS等用于綜合醫(yī)院軀體化快速篩查與評估。藥物治療的一般推薦建議1焦慮藥物治療的一般推薦建議綜合醫(yī)院輕中度焦慮常見，大多并未達(dá)焦慮障礙嚴(yán)重程度，但焦慮形式不同臨床處理有所不同，治療藥物可參照精神科焦慮障礙臨床藥物推薦，在劑量和療程上根據(jù)焦慮程度及與軀體疾病的關(guān)系會有所區(qū)別。廣泛性焦慮：推薦帕羅西汀、文拉法辛、艾司西酞普蘭、度洛西汀、舍曲林、阿戈美拉汀作為廣泛性焦慮首選藥物使用（Ⅰ級證據(jù)/A級推薦）;丁螺環(huán)酮、坦度螺酮、阿普唑侖、溴西泮、地西泮、勞拉西泮、丙咪嗪等也可選用，但要注意藥物的不良反應(yīng)（Ⅰ級證據(jù)/A級推薦）;西酞普蘭、曲唑酮、氟西汀、米氮平、阿米替林、多塞平等可用，但證據(jù)級別不高，不作為首選藥物推薦。不推薦單獨(dú)使用β受體阻滯劑。驚恐障礙：帕羅西汀、舍曲林、文拉法辛、氟西汀、西酞普蘭、氟伏沙明、艾司西酞普蘭、米氮平等（Ⅰ級證據(jù)/A級推薦）可作為驚恐障礙首選藥物使用;氯米帕明、阿普唑侖、氯硝西泮、地西泮、丙咪嗪、勞拉西泮、瑞波西汀等（Ⅰ級證據(jù)/A 級推薦）也可選用，但要注意藥物的不良反應(yīng);度洛西汀可用，但證據(jù)級別不高，不作為首選藥物推薦?？植佬越箲]障礙：推薦艾司西酞普蘭、氟西汀、帕羅西汀為治療首選藥物（Ⅰ級證據(jù)/A級推薦）。配方/合劑藥物氟哌噻噸美利曲辛因同時具有抗焦慮、抗抑郁和興奮特性，適用于輕、中度的焦慮及伴發(fā)抑郁患者。中藥制劑也可用于焦慮伴輕中度抑郁或睡眠障礙的輔助治療。推薦意見急性、嚴(yán)重焦慮癥狀或伴明顯睡眠障礙時建議苯二氮類（BZD）藥物和抗焦慮、抑郁藥物聯(lián)合使用（Ⅱ級證據(jù)/B級推薦），一旦焦慮癥狀緩解，為防止藥物依賴應(yīng)在4周內(nèi)逐步停用BZD藥物，以抗焦慮、抑郁藥物維持治療。軀體疾病患者應(yīng)盡量選擇推薦首選藥物，避免使用抗精神病藥物。2抑郁藥物治療的一般推薦建議推薦艾司西酞普蘭、舍曲林、氟西汀、氟伏沙明、帕羅西汀、西酞普蘭、文拉法辛、度洛西汀、米氮平、阿戈美拉汀、安非他酮作為綜合醫(yī)院抑郁患者首選藥物（Ⅰ級證據(jù)/A級推薦）。嚴(yán)重抑郁可選用三環(huán)類抗抑郁劑（TCAs）中的阿米替林、氯米帕明等治療（Ⅰ級證據(jù)/A級推薦），但要密切注意不良反應(yīng)。其他TCAs與單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）不推薦有軀體疾病的抑郁患者使用，MAOIs應(yīng)避免與其他抗抑郁藥物合用。推薦意見輕中度抑郁可采用推薦的首選藥物治療，重度抑郁也可考慮TCAs治療，具自殺觀念及行為者轉(zhuǎn)精神科治療，難治性抑郁需加用增效劑或聯(lián)合用藥，建議精神科醫(yī)生參與治療方案的制定或轉(zhuǎn)精神?？浦委?。嚴(yán)重軀體疾病或老年患者伴抑郁障礙，因為安全性與耐受性建議使用首選藥物治療。3軀體化藥物治療的一般推薦建議選擇性5-羥色胺及去甲腎上腺素（NE）再攝取抑制劑（SNRIs）、特異性5-羥色胺能抗抑郁劑（NaSSA）、擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）被證實(shí)對情感癥狀和軀體癥狀均有顯著療效。針對軀體合并癥多的患者，應(yīng)優(yōu)先考慮艾司西酞普蘭、文拉法辛、度洛西汀、米氮平等（Ⅰ級證據(jù)/A級推薦）。推薦意見對軀體化癥狀盡量避免使用抗精神病藥，確實(shí)難以治療的病例或有明顯的精神癥狀可以使用小劑量非典型抗精神病藥物如維思通、奧氮平、喹硫平等。氟哌噻噸美利曲辛同時含抗精神病和抗焦慮、抑郁成分，也可用于治療軀體化癥狀。

疑病癥的治療包括藥物治療、心理治療，以及個體的心理成長。1. 藥物治療：主要使用抗抑郁和抗焦慮等藥物，在一定程度上緩解伴隨的抑郁、焦慮、煩躁、恐懼等情緒問題。2. 心理治療對患者的幫助非常重要，雖然他們不愿意承認(rèn)心理因素影響自己，但其內(nèi)心痛苦、絕望，反復(fù)就醫(yī)，有時自己都很累，也很煩。心理輔導(dǎo)可以給他們一個傾訴內(nèi)心的機(jī)會。一起探索恐懼癥狀出現(xiàn)的誘發(fā)因素以及患者人格中的某些特點(diǎn)，比如對自己以及對軀體的不自信產(chǎn)生的過程，聚焦于其內(nèi)在心理世界，分析心理發(fā)展過程中安全感是如何被破壞的等。幫助梳理內(nèi)心壓抑的痛苦、沖突和難以表達(dá)的愿望，從而有助于癥狀的緩解。3. 自我成長：患者容易忽略自己的心理問題，需要對心理現(xiàn)象保持好奇與探索，嘗試在心理困難和軀體癥狀之間建立連接，通過自我分析與成長，學(xué)會新的處理內(nèi)心沖突和現(xiàn)實(shí)困難的方法，通常軀體不適癥狀往往在不知不覺中逐漸變淡以致最終消失。

屬于軀體形式障礙是一個亞型，上一級分類為神經(jīng)癥，具有三個方面的特點(diǎn)：過度擔(dān)心罹患各種軀體疾病，且多為嚴(yán)重的不治之癥，比如艾滋病、狂犬病、癌癥、不明病毒或細(xì)菌感染等諸多疾病。過度關(guān)注軀體不適，身體乏力、疼痛等諸多不適往往與所擔(dān)心的疾病聯(lián)系起來，非?？謶郑逼染歪t(yī)，做全面的軀體檢查，醫(yī)生排除所擔(dān)心的疾病?；颊邇?nèi)心會稍微平靜下來，但好不了多久，很快又會再次擔(dān)心?；颊咝枰磸?fù)就醫(yī)，為了明確診斷，往往不斷更換醫(yī)生或者醫(yī)院，尋求各方檢查和治療，卻療效甚微，內(nèi)心痛苦，持續(xù)六個月以上，給個人的工作、生活、學(xué)習(xí)帶來顯著影響。在發(fā)病前往往存在一定的心理因素和生活事件，比如親歷家人或朋友重病或死亡、經(jīng)歷某些災(zāi)難或者傷害、從事了某些高風(fēng)險的職業(yè)或者事情等。

軀體化障礙的治療包括藥物治療，心理治療，以及個體的心理成長。1. 藥物治療：主要使用抗抑郁和抗焦慮等藥物，在一定程度上緩解伴隨的抑郁、焦慮、煩躁等情緒問題，改善睡眠，并減輕軀體癥狀。2. 心理治療對患者的幫助非常重要，雖然他們不愿意承認(rèn)心理因素影響自己，但其內(nèi)心痛苦、絕望，不被理解確實(shí)存在的。心理輔導(dǎo)可以給他們一個傾訴內(nèi)心的機(jī)會。避開癥狀談?wù)摤F(xiàn)實(shí)及心中的麻煩事，他們一旦說起來，會有諸多抱怨、甚至委屈，比如妻子抱怨老公對自己太過忽略或者控制，學(xué)生抱怨家長對自己太過嚴(yán)厲，或者對自己極度缺乏信心等，這些內(nèi)心感受表達(dá)了也不能被理解，反而會被責(zé)備，繼而逐漸選擇壓抑，不再表達(dá)。幫助梳理內(nèi)心壓抑的痛苦、沖突和難以表達(dá)的愿望，由無意識層面進(jìn)入到意識的層面，繼而討論和分析。這個心理的幫助過程有助于癥狀的緩解。3. 自我成長：患者容易忽略自己的心理問題，需要對心理現(xiàn)象保持好奇與探索，嘗試在心理困難和軀體癥狀之間建立連接，通過自我分析與成長，學(xué)會新的處理內(nèi)心沖突和現(xiàn)實(shí)困難的方法，通常軀體不適癥狀往往在不知不覺中逐漸變淡以致最終消失。

屬于軀體形式障礙，是神經(jīng)癥的一個亞型，具有三個方面的特點(diǎn)：軀體各種不適，比如頭痛、頭暈、惡心、胸痛、胸部壓抑感或咽喉部哽咽感，麻木、蟲爬等異常感覺。到醫(yī)院做全面軀體檢查，卻無可以解釋的軀體異常發(fā)現(xiàn)。對身體不適過度關(guān)注和擔(dān)心，反復(fù)就醫(yī)，往往不斷更換醫(yī)院和醫(yī)生，尋求各方檢查和治療，卻療效甚微，內(nèi)心痛苦，持續(xù)六個月以上，給個人的工作、生活、學(xué)習(xí)帶來顯著影響。在發(fā)病前后往往存在一定的心理因素和生活事件，比如家庭關(guān)系不合，吵架、生氣，工作不順、壓抑、學(xué)習(xí)困難、人際沖突等，但患者拒絕承認(rèn)自己的癥狀與此相關(guān)，反而覺得自己的心理“很健康”或者“想得開”，從而回避現(xiàn)實(shí)原因和心理幫助。以至于問題持續(xù)很長時間得不到有效治療。