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張峰副主任醫(yī)師 山東省第二人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 剛才一個網(wǎng)友問的問題啊，說女性的患病率為什么比較大?。吭倬褪浅掷m(xù)性心跳加速，但檢查沒有問題，應(yīng)該怎么治療??？再就是母親在更年期一直以為是情緒不好，總說身體不好，是不是軀體障礙，應(yīng)該怎么處理？具體心智障礙這種病應(yīng)該去哪個科室看??？精神科還是神經(jīng)科??？我們一個一個問題來回答啊。 嗯，現(xiàn)在目前那個流行病學(xué)調(diào)查呢，就是說女性的患病率確實比男性要高一點，尤其這種神經(jīng)功能性的這種神經(jīng)疾病啊，比如像軀體形成障礙病癥，焦慮癥啊。 強迫癥以及。 廣廣泛性焦慮這種與神經(jīng)功能有關(guān)的疾病啊，女性的患者不止是軀體性障礙，女性的患者確實比男性的患者要多很多。 可能就是女性的，因為這個疾病畢竟是那個有心理基礎(chǔ)啊，女性的心理，心理狀態(tài)可能和男性心理狀態(tài)有很大的很大的差距啊，所以說女性患者要多一點，這個。 這個是有科學(xué)根據(jù)的啊。 這是持續(xù)性的心跳加速，但檢查沒有。 問題應(yīng)該怎么治療，你說的這個持續(xù)性的心跳，心跳加速檢查沒有問題是啊，監(jiān)測心電圖沒有問題啊，還是確實。 確實。 你感覺那個心跳加速的時候，呃。 應(yīng)該沒有太太嚴重的問題了啊，如果說感覺是自己感覺這個持續(xù)心跳加速啊，這個應(yīng)該2022年09月26日
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譚善勇副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-廣東 精神科 “我現(xiàn)在一站起來就頭暈，暈的我不會走路，腿軟，最厲害的時候整天都只能在床上待著，頭疼，也說不上具體哪兒，就是疼，胃也難受，感覺里面有東西頂著，擰著，吃不下去飯。去協(xié)和、宣武、同仁都看了，做了一堆檢查，頭的片子、血管超聲都做了，都沒啥問題，說是美尼爾，可治了半年多一點效果也沒有，后來胃也不好了，惡心，去做了胃鏡，做胃鏡可真是太受罪了，醫(yī)生說沒啥事兒。心臟有時候還難受，一糾一糾的，難受起來就想往廁所跑，就差做冠脈造影了，已經(jīng)約了腸鏡。后來還去看中醫(yī)，喝湯藥也沒啥用，一身一身的出汗。后來一個協(xié)和的大夫看我查了這么多就讓我來六院看看，大夫你說我這還能是啥病…BLABLA” 說出這番話的是帶著碎花頭套和頸托，滿面愁容的張阿姨。 在綜合醫(yī)院的心內(nèi)科、消化科和神經(jīng)內(nèi)科，活躍著這樣一群患者，不是這兒疼就那兒不舒服，各個科室到處看病，對檢查依從性極好，甚至一般的檢查都滿足不了，做冠脈造影的大有人在，根據(jù)報道北京市和湖南省的三甲醫(yī)院軀體癥狀群檢出率約為27~37%，內(nèi)科醫(yī)生把他們的病癥叫做醫(yī)學(xué)難以解釋的癥狀。 在過去的報道中，這類患者多為女性，但隨著時代的發(fā)展，越來越多的男性也加入了這個行列。這些患者有一些共同的特點，比如：認真細致，沒得過什么大病，非常緊張身體不舒服，還喜好研究百度和藥品說明書。有經(jīng)驗的內(nèi)科大夫，在看到這類患者的時候，通常會建議他們到精神科就診，家人有時候也發(fā)現(xiàn)他們的身體不適好像時好時壞，說來就來，跟一般生病不一樣。疾病學(xué)特點 早在上上個世紀(jì)80年代，精神病學(xué)家W.Stekel和心理學(xué)家弗洛伊德都描述過類似的病例，可能經(jīng)歷了嚴重的生活事件之后開始出現(xiàn)身體不適，而對所經(jīng)歷的精神痛苦徹底遺忘。從DSM-3（美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊-第3版）開始這個診斷分類首次進入精神障礙診斷分類標(biāo)準(zhǔn)，叫做軀體形式障礙，主要包含軀體化障礙、疑病癥、分離轉(zhuǎn)換障礙、做作障礙4個大類。 隨著對這一現(xiàn)象的認識不斷加深，根據(jù)最新DSM-5（美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊-第5版）診斷標(biāo)準(zhǔn)，改名為軀體癥狀障礙（Sematic Symptom Disorder），主要包含軀體癥狀障礙、疾病焦慮障礙、轉(zhuǎn)換障礙和做作障礙。只要存在軀體不適的感受，嚴重影響生活質(zhì)量，客觀檢查無陽性發(fā)現(xiàn)或痛苦程度無法用身體疾病完全解釋，很難接受醫(yī)生的建議；診斷限制也從過去的成年早期起病，至少持續(xù)2年，變更為無起病年齡限制，持續(xù)6個月以上，即可滿足本疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 對于病因的理解也不再是簡單的心身二分法，而將大腦視作一個整體，一個整合生理活動和心理活動、生成行為指令的器官，是人的中央處理器。這個病雖然表現(xiàn)為身體不適的感覺，但歸根結(jié)底可能是司令部的功能出現(xiàn)了異常。干預(yù)策略 對于這類疾病首先要達成的目標(biāo)是讓患者接受到有效的治療，早日脫離苦海，不要糾結(jié)于“到底為什么”。有質(zhì)性研究總結(jié)患者具有以下特點：對疾病理解程度低，否認軀體癥狀由心理疾病導(dǎo)致，擔(dān)心藥物副作用或成癮性，難以堅持長程規(guī)律服藥，沮喪無助的負性情緒明顯；以上特點均可能對治療依從性造成潛在不良影響。因此，對于接診的內(nèi)科醫(yī)生和家屬來說，真正的難點在于如何讓患者接受精神衛(wèi)生服務(wù)。分享一個三步法，手把手教您怎么把TA帶到精神科：第一步：聚焦痛苦，加深理解 認同TA的痛苦感受。注意，這里的痛苦，指的是感受，而不是引起不適的疾病診斷名詞或者癥狀。我們不需要同意TA對于自己生了重大疾病這個想法。試想一下第一次失戀的感受，心臟疼；還有歌曲里唱想念是會呼吸的痛；打工人看到總是做不完的工作，頭又疼了起來。引起我們難受的并不是那個部位，而是與之相關(guān)聯(lián)的很多過往經(jīng)歷帶來的萬千“虛擬”痛苦“實體化”了。 從某種意義上講，這就是我們大腦作為司令部處理超負荷痛苦的一種正常程序，并不稀奇罕見。因此軀體癥狀障礙患者身體的痛苦感受是客觀存在的。只是感受的來源不完全是所在身體部位的疾病引起的，而且不受我們主觀意志的支配。它不是靠“想”就出現(xiàn)的，也不能夠靠“不想”就解決。第二步：解析痛苦，分而治之 如何正確的求助呢？首先需要分析一下這些痛苦的感受來源是什么，大致可以分為兩個部分：一部分是身體不適本身，一部分是對“身體不健康”產(chǎn)生的負性預(yù)期。對于第一部分，身體不適對應(yīng)的部位已經(jīng)進行了反復(fù)多次檢查，多名醫(yī)生一致表示問題不大。如果用電腦或者智能手機作比喻，就是硬件沒大事兒，軟件有問題。那么頻繁檢查硬件的必要性就沒有那么大了，不僅花錢折騰活受罪，還解決不了問題，事倍功半。 那么要徹底放棄對身體的關(guān)心嗎？倒也不用這么決絕，統(tǒng)計研究發(fā)現(xiàn)，有0.1%~0.5%的軀體癥狀障礙患者真的存在嚴重軀體疾病。至于這其中的因果關(guān)聯(lián)，仍然是科學(xué)沒有了解清楚的領(lǐng)域，怎么辦呢？降低頻率定期體檢就好了，比如6個月檢查一次。 另外一部分就是負性預(yù)期帶來的精神負擔(dān)，通俗點理解就是“心態(tài)崩了”，是不是真有病似乎已經(jīng)不重要了，對于疾病后果的擔(dān)心害怕帶來了加倍的痛苦，如果查出來的毛病能產(chǎn)生1分的難過，擔(dān)心害怕占了剩下的9分，而與之相伴的焦慮抑郁情緒能把這個分數(shù)翻倍到99分。如何應(yīng)對焦慮抑郁情緒，如何恢復(fù)好心態(tài)？那就是精神科的看家本領(lǐng)了。第三步：消除顧慮，逐級診治 很多人，特別是上歲數(shù)的老人，會有這樣的擔(dān)憂，覺得看精神科就代表成了精神錯亂的人，名聲不好。其實，精神科看很多疾病，比如睡眠不好，心情不好，智力不好以及說不上來哪里不好。發(fā)動周圍有過就診經(jīng)驗的親朋好友，現(xiàn)身說法。如果解釋和陪同仍然不能消除TA的顧慮，現(xiàn)在很多三甲醫(yī)院都設(shè)有心理科，可以到心理科進行評估和處理。 希望上面三招能夠幫到你。至于張阿姨，經(jīng)過4周系統(tǒng)規(guī)律的藥物治療，一步步摘下了頸托，摘下了頭套，頭不暈了，走路也有勁兒了，目前還在堅持服藥，堅持定期復(fù)診。 軀體癥狀障礙是一種心理障礙，如果有這方面的心理困擾可以聯(lián)系我們中心，進行專業(yè)的評估診療服務(wù)。廣州康正心理睡眠醫(yī)學(xué)中心始終為您及家人的身心健康保駕護航。2021年08月27日2143
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張慶彬副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-廣東 心理咨詢科 持續(xù)性軀體形式疼痛障礙是一類臨床上較為常見的軀體形式障礙。它無法用生理過程或軀體障礙予以合理解釋，檢查也無法發(fā)現(xiàn)患者主訴的軀體病變，也沒有器質(zhì)性疼痛時所伴有的生理反應(yīng)。而情緒沖突或社會心理因素才是導(dǎo)致患者疼痛的原因 [1]。持續(xù)性軀體形式疼痛障礙發(fā)病高峰在 30～50 歲之間。女性患者２倍于男性，以體力勞動者居多，有家族聚集傾向。國外有報道顯示其患病率為 5.4%[2]，國內(nèi)尚無大規(guī)模流行病學(xué)研究。病例：患者女性 42 歲，主訴背部疼痛 6 個月，被一名路人撞倒后出現(xiàn)了劇烈疼痛，位于背部右下側(cè)，非放射性疼痛，沒有加重或緩解跡象。意外發(fā)生后，她被送往急診室，檢查結(jié)果顯示后背拉傷，沒有骨折?；颊咴啻胃案骷夅t(yī)院行頭顱 CT 、胸部平片、ECG、EEG、血常規(guī)、尿常規(guī)均未見明顯異常。曾診斷為「腰肌勞損」、「神經(jīng)官能癥」等，予各類藥物治療（具體診斷依據(jù)、選用藥物及劑量不詳），均未見明顯好轉(zhuǎn)。自從受傷后，她無法工作，很多時間躺在床上或一動不動地坐在椅子上。患者否認其他軀體病史，但承認有家庭暴力史，導(dǎo)致她幾次到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生室治療淤傷和撕裂傷。體格檢查及輔助檢查：漢密爾頓焦慮量表評分、漢密爾頓抑郁量表評分均明顯異常。其余未見明顯異常。精神檢查：患者意識清晰，對人物、地點和時間定向準(zhǔn)確，檢查合作，并保持良好的目光接觸。但她紋絲不動，僵硬地坐在椅子上，稍一挪動，她的表情就顯得特別痛苦?；颊叽嬖谝钟羟榫w，情感反應(yīng)適切，思維過程合乎邏輯，思維內(nèi)容正常，沒有自傷或傷人觀念，沒有妄想幻覺。診斷：結(jié)合臨床資料，患者由于生活事件刺激導(dǎo)致下背部右側(cè)持續(xù)疼痛，病程達 6 個月以上，影響正常生活、工作，故對患者的初步診斷是：持續(xù)性軀體形式疼痛障礙。治療過程：患者住院后，根據(jù)其具體情況，治療以心理治療為主。采用認知 - 行為療法，使其改變錯誤認知，幫助患者找到疼痛的心理原因，糾正其不合理的信念，避免疼痛時陷入惡性循環(huán)，疼痛癥狀有所消退。配合漸進式放松訓(xùn)練，通過循序交替收縮或放松自己的骨骼肌群，讓患者體驗個人肌肉的松緊程度，最終達到緩解個體緊張和焦慮狀態(tài)的目的。經(jīng)過 2 個月的治療，患者疼痛感覺基本消失，偶有疼痛也能安心對待，能夠調(diào)整自我認知和情緒，不影響社會功能。持續(xù)性軀體形式疼痛障礙以持續(xù)的慢性疼痛為主要臨床表現(xiàn)，伴有焦慮、抑郁等負性情緒[3]。精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第五版（DSM-5）中這樣規(guī)定其診斷標(biāo)準(zhǔn)：A. 一個或多個部位軀體癥狀，使得患者非常痛苦，或者導(dǎo)致其日常功能顯著的障礙B. 對軀體癥狀過度的想法、感受或行為，或與健康相關(guān)的過度擔(dān)心，至少包括下列之一①與個體癥狀嚴重性不相稱的和持續(xù)的想法②有關(guān)健康或癥狀的持續(xù)高水平的焦慮③投入過多的時間或精力用于擔(dān)心健康和這些癥狀C. 雖然任何一個軀體癥狀可能不會持續(xù)存在，但有癥狀的狀態(tài)是持續(xù)存在的（通常超過 6 月）* 主要表現(xiàn)為疼痛：標(biāo)注癥狀主要為疼痛的個體對照本病例，我們發(fā)現(xiàn)患者有持續(xù) 6 個月的慢性背部疼痛，疼痛不能用一般軀體疾病來解釋。疼痛導(dǎo)致的結(jié)果是患者十分痛苦并影響到社會功能。我們不能證明該狀況是患者故意制造或假裝的（有家庭暴力史）?？紤]當(dāng)時路人的碰撞可能觸發(fā)了患者先前負性經(jīng)歷的記憶，這些對患者疼痛嚴重程度起到一定作用。沒有任何疾病的癥狀和體征能更好地解釋這種疼痛。所以診斷持續(xù)性軀體形式疼痛障礙。鑒別診斷：在醫(yī)學(xué)中，疼痛是最常見的主訴之一。在本病例中患者接受了幾乎所有可能導(dǎo)致疼痛的內(nèi)科或外科疾病檢查，并沒有發(fā)現(xiàn)異常。所以需要與精神疾病進行鑒別。鑒別疾病鑒別診斷抑郁或焦慮抑郁或焦慮患者有時以疼痛為主訴，但是在檢查時卻以抑郁癥狀為主要表現(xiàn)疑病癥疑病癥患者可能有疼痛癥狀，但其主要臨床特征是他們認為自己患者有嚴重的軀體疾病做作性精神障礙做作性障礙患者故意制造傷害或疾病，以假裝患者這個角色詐病詐病者故意假裝疼痛是為了繼發(fā)獲益（如經(jīng)濟補償，或者通過住院逃避警察逮捕）治療：在治療疼痛障礙的患者時，臨床醫(yī)生必須接受疼痛常常是慢性的，將緩解疼痛作為目標(biāo)是不現(xiàn)實的，逐步改善功能狀況是更為可行的方式。醫(yī)生必須承認患者的疼痛確實存在，但重要的是要告訴患者心理因素所起的重要作用?？挂钟羲幨怯行У乃幬镏委煼椒?。有證據(jù)顯示，選擇性五羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）和三環(huán)類抗抑郁藥物有助于治療疼痛障礙[5]。這些藥物治療軀體癥狀障礙主要表現(xiàn)為疼痛的作用機制在于減少共病的抑郁或發(fā)揮獨立的鎮(zhèn)痛作用[6]。鎮(zhèn)痛藥一般沒有幫助，患者在尋求治療之前通常已試過這種方法。由于麻醉性鎮(zhèn)痛藥存在濫用和戒斷的潛在危害，該類藥物應(yīng)避免使用。心理治療主要有認知行為治療, 包括個體心理治療和集體心理治療, 可以幫助患者識別和取代不適應(yīng)的負性認知，取而代之積極的想法或應(yīng)對策略, 具體方法包括操作條件化、放松訓(xùn)練、生物反饋、注意力轉(zhuǎn)移、想象、重新定義等。其中生物反饋在某些軀體癥狀障礙主要表現(xiàn)為疼痛的患者中有較好的效果，尤其是針對頭痛和肌肉緊張癥狀。參考文獻[1] 江開達主編. 精神病學(xué) [Ｍ]. 第 1 版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社,2012:181．[2] Grabe HJ,Meyer C,Hapke U,et al,Somatoform pain disorder in thegeneral population[J]. Psychother Psychosom, 2008, 72:88-94.[3] 陳國良, 王梅, 陳繼軍, 等. 慢性疼痛患者心理狀況研究進展 [J]. 中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2014,20(9):658-660.[4] 美國精神醫(yī)學(xué)學(xué)會, 張道龍（譯）. 精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第五版（DSM-5）[M]. 北京：北京大學(xué)出版社,2015,301-306.[5] 沈漁邨. 精神病學(xué)（第五版）[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社,2009,195-201.[6] Bajwa ZH, Simopoulos TT, Pal J, et al.: Low and therapeutic doses of antidepressants are associated with similar response in the context of multimodal treatment of pain. Pain Physician,2009, 12:893–900.[7] 武紹遠, 陳輝, 鐘靜玫, 林嵐, 陳文利, 丁里. 持續(xù)性軀體形式疼痛障礙臨床藥物與心理治療的研究 [J]. 中國醫(yī)師雜志,2006,(12):1662-1663.2019年09月26日2160
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