妊娠合并慢性腎炎

門診，經(jīng)常會有腎病的孕媽媽充滿求知欲的問 “醫(yī)生，我蛋白尿，豆制品含蛋白多，我是不是不能吃豆制品呀？” “醫(yī)生，我這個慢性腎病，在妊娠期間飲食有什么注意嗎” 首先給如此嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑袐寢寕凕c(diǎn)贊?。確實(shí)，腎病患者的飲食，不僅重要，更是一門學(xué)問！飲食治療可以維持良好營養(yǎng)的情況下，減少有害物質(zhì)的攝入和代謝廢物的形成，減輕腎臟的負(fù)擔(dān)，延緩病情發(fā)展！鑒于此，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會在2017年發(fā)布《慢性腎臟病患者膳食指南》（作為附件在本文末），如下是重要知識點(diǎn)摘錄。值得一看哦，有些是你認(rèn)為的誤區(qū)哦? 1. 平衡膳食 在適當(dāng)限制蛋白質(zhì)攝入（保障優(yōu)質(zhì)蛋白攝?。┑耐瑫r，保證充足的能量攝入以防止?fàn)I養(yǎng)不良發(fā)生。 2. 合理計劃餐次及能量、蛋白質(zhì)分配 定時定量進(jìn)餐，早、中、晚三餐的能量可占總能量20%~30%、30%~35%、30%~35%。均勻分配三餐中的蛋白質(zhì)。為保證攝取能量充足，可在三餐間增加點(diǎn)心，占總能量的5%~10%。 3. 食物選擇 (1) 限制米類、面類等植物蛋白質(zhì)的攝入量，采用小麥淀粉作為主食部分代替普通米類、面類。將適量的奶類、蛋類或各種肉類、大豆蛋白等優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的食品作為蛋白質(zhì)的主要來源（一定看清楚了哦，大豆蛋白雖然是一種植物性蛋白，但氨基酸組成與牛奶蛋白相近，是優(yōu)質(zhì)的完全蛋白質(zhì)哦！一定不能再聽“腎病患者不能吃豆制品”這類謠言?。?。 (2) 不能一味的繼續(xù)把大米或者饅頭作為主食，可選用的食品包括馬鈴薯、白薯、藕、荸薺、山藥、芋頭、南瓜、粉條、菱角粉等富含淀粉的食物替代普通主食。 (3) 當(dāng)病情需要限制含磷高的食品時，應(yīng)慎選動物肝臟、堅果類、 干豆類、各種含磷的加工食品等。 (4) 當(dāng)病情需要限制含鉀的食品時，應(yīng)慎選水果、馬鈴薯及淀粉、綠葉蔬菜等。 4. 能量和營養(yǎng)素的攝入量參考 （1） 能量：所有階段的慢性腎病患者及腎移植孕婦早期能量攝入為35 kcal/kg/d （1kcal=4.2kJ）,孕中晚期在原基礎(chǔ)上增加300 kcal/d. （2） 蛋白質(zhì)：慢性腎病1~3期、3~5期和透析孕婦蛋白質(zhì)攝入分別為0.8g/kg/d、0.6g/kg/d、1.2g/kg/d，并在此基礎(chǔ)上每天豆在增加10g蛋白質(zhì)。其中至少50%來自優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。 （3） 脂肪：每日脂肪功能比25%~35%。 （4） 碳水化合物：每日功能比為55%~65%。有糖代謝異常者應(yīng)限制精制糖攝入。 （5） 礦物質(zhì)和維生素： 鈉攝入量＜2000mg/d，磷攝入量＜800mg/d，鈣攝入量＜2000mg/d。適量補(bǔ)充天然維生素D，以改善礦物質(zhì)和骨代謝紊亂。如果腎病繼發(fā)貧血，或者高鉀，除了藥物治療外，需要了解含鐵量高、和含鉀量高的食物，生活中相應(yīng)調(diào)整飲食。 看到這里，也許不少孕媽媽們有些焦躁了：怎么感覺這么復(fù)雜？弄得吃飯都沒興趣了呢?嗯嗯，寧醫(yī)生非常理解這種心情，如此“算計”吃飯，也確實(shí)索然無味呢。但寧醫(yī)生的建議是：你至少要走出“腎病患者不能吃豆制品”的誤區(qū)，至少了解什么是優(yōu)質(zhì)蛋白（肉、蝦、奶、蛋等動物蛋白+優(yōu)質(zhì)的植物蛋白“大豆”），適量增加能量和碳水化合物的攝入。在日常生活中除了規(guī)范產(chǎn)檢+規(guī)范用藥，有意識的注意飲食重要性即可。 但其實(shí)寧醫(yī)生想說，“萬事開頭難”，畢竟慢性腎病患者是需要長時間甚至終身管理的疾病，如果你從此刻開始關(guān)注，按照附件中的飲食指南來管理，很快就會融入成你生活中的一部分，習(xí)慣成自然，已經(jīng)不需要耗費(fèi)精力去刻意關(guān)注。你想想平時生活中的習(xí)慣養(yǎng)成，是不是這個理呢? 【附件值得有興趣、喜歡考究的腎病孕媽媽們認(rèn)真閱讀哦，包括有常見食物的能量及蛋白質(zhì)含量?】 【寧醫(yī)生小結(jié)】 腎病飲食有講究，營養(yǎng)平衡均分餐；糖類脂肪蛋白質(zhì)，55-25-20分能量； 優(yōu)質(zhì)蛋白很重要，肉蝦奶蛋加大豆；規(guī)范產(chǎn)檢加用藥，飲食管理成習(xí)慣！ 本文參考： 1. 國家衛(wèi)生和計劃生育委員會，2017年《慢性腎臟病患者膳食指南》 2. 中華醫(yī)學(xué)雜志，2017年《慢性腎臟病患者妊娠管理指南》 3. 診斷學(xué)理論與實(shí)踐，2021年《慢性腎臟病患者妊娠的管理現(xiàn)狀及策略》

這類患者允許妊娠的條件為：①血壓正常；②腎功能正常；③蛋白尿沒有達(dá)到腎病范圍；④腎活檢病理Lee氏分級小于Ⅳ級，沒有嚴(yán)重的小管間質(zhì)病變和血管病變。腎病?？漆t(yī)師應(yīng)幫助有生育要求的患者制定好腎臟病治療的長期計劃，選擇合適的時間懷孕生育。妊娠后如有蛋白尿的出現(xiàn)或增加、血壓升高，都應(yīng)臥床休息。當(dāng)尿蛋白明顯增加達(dá)到3g/24h以上時，原則上可以使用腎上腺皮質(zhì)激素治療，但一般不使用細(xì)胞毒藥物。由于高血壓引起產(chǎn)科并發(fā)癥明顯增加，因此當(dāng)血壓升高時可以使用鈣離子拮抗劑和利尿劑等，但不宜使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑。不可逆的腎功能下降是終止妊娠的指征。部分患者懷孕期間病情并未加重，而產(chǎn)后一段時間內(nèi)可能惡化，因此產(chǎn)后應(yīng)注意休息，在產(chǎn)后1-2年內(nèi)還要繼續(xù)監(jiān)護(hù)病情，并及時作相應(yīng)的治療和護(hù)理。

慢性腎炎與妊娠相互影響。孕前已有慢性腎炎者，隨妊娠進(jìn)展，腎功能可惡化，而致腎衰竭的幾率增加。當(dāng)妊娠合并慢性腎炎時，可影響子宮血管及子宮胎盤的血流量，胎盤發(fā)生相應(yīng)的病理改變。1、慢性腎炎對妊娠的影響(1)腎功能正常者 妊娠早期僅有無癥狀蛋白尿，預(yù)后較好，可繼續(xù)妊娠。至中、后期如血壓增高，則有50%并發(fā)先兆子癇，死胎率可達(dá)45%。如果在妊娠早期已有高血壓、蛋白尿及水腫，應(yīng)終止妊娠。腎病綜合征而腎功能正常者，多數(shù)順利分娩。(2)腎功能不全者 妊娠早期血清肌酐≥177μmol/L(2mg/dl)、尿素氮≥8.9mmol/L(25mg/dl)，又有高血壓者，約75%可發(fā)生先兆子癇，應(yīng)終止妊娠。如果妊娠已至中晚期，應(yīng)考慮在34周左右引產(chǎn)，因?yàn)榇撕笪ｋU性大大增加。2、妊娠對慢性腎炎的影響一般說來妊娠對腎小球腎炎不利，易使腎功能進(jìn)行性減退。如果妊娠前或妊娠早期已存在腎功能減退，后期多數(shù)發(fā)生尿毒癥。3、慢性腎臟病患者不宜妊娠、允許妊娠和終止妊娠的指征(1)不宜妊娠的指征 ①起病呈急性腎炎綜合癥表現(xiàn)的慢性腎炎；②急性腎炎治愈后或未愈但病情穩(wěn)定3年之內(nèi)；③尿蛋白量>3g/d，或血壓＞150/100mmHg；④非孕時腎功能損害，SCr>265.2μmol/L (3mg/dl)或BUN＞10.71mmol/L(25mg/dl)。(2)允許妊娠的指征 ①急性腎小球腎炎痊愈，1年以上無復(fù)發(fā)；②隱匿性腎炎或無癥狀蛋白尿和(或)血尿經(jīng)兩年觀察，病情穩(wěn)定，腎功能正常者；③肌酐清除率≥80ml/min，而無高血壓。(3)終止妊娠的指征 ①妊娠前或妊娠早期有高血壓，用降壓藥不能恢復(fù)正常；②在妊娠前SCr≥176.8(2mg/dl)和BUN≥8.9mmol/L(25mg/dl)以上，在妊娠早期SCr≥132.6μmol/L(1.5mg/dl)和BUN≥8.9mmol/l(20mg/dl)以上者；③肌酐清除率＜60ml/min。

慢性腎炎患者妊娠時，一定要與腎病專科醫(yī)生商談，在經(jīng)過仔細(xì)的檢查尤其是腎功能的檢查后，再確定是否可以懷孕。妊娠時腎臟血流量較平時明顯增加，使腎小球處于高灌注、高濾過狀態(tài)，同時妊娠時體內(nèi)某些凝血因子及纖維因子的變化使機(jī)體處于高凝狀態(tài)，這些變化對于正常腎臟來說無明顯影響，但對于慢性腎炎患者來說，可使腎臟負(fù)擔(dān)加重，導(dǎo)致原有的腎臟疾病加重，使腎功能惡化。慢性腎炎婦女妊娠時，與正常婦女相比容易出現(xiàn)先兆子癇等嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥，對胎兒及妊娠婦女的生存有很大的危險性，所以慢性腎炎患者妊娠時必須謹(jǐn)慎。妊娠前要在醫(yī)院進(jìn)行一系列的檢查，尤其是腎功能的檢查，對腎炎病情穩(wěn)定，腎功能正常，血壓不高，尿蛋白不多，而且腎臟病理檢查為微小病變者可以考慮。對于膜性腎病婦女，即便病理改變較輕者亦不應(yīng)該妊娠，已有臨床資料顯示，部分妊娠患者在早期無明顯異常，但到中后期時，腎功能發(fā)生急劇惡化，甚至危及生命。狼瘡腎炎患者在得到較滿意的控制后，可根據(jù)情況考慮妊娠。隱匿性腎炎一般來說可以妊娠，整個妊娠過程必須置于腎內(nèi)科和婦產(chǎn)科兩科醫(yī)生的密切監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，并于妊娠中后期停止上班，注意休息。多數(shù)隱匿性腎炎患者能夠平安妊娠及分娩，但其中有少數(shù)孕婦在妊娠過程中腎炎加重，這些孕婦是否需要終止妊娠，須由醫(yī)師作出決定。不過，應(yīng)該說明的是，慢性腎炎患者即使腎功能較為穩(wěn)定，一般情況較好，妊娠仍有可能使腎炎病情加重。所以，妊娠期一定要密切觀察，注意水腫及血壓變化，進(jìn)行尿常規(guī)和腎功能化驗(yàn)。妊娠初、中期需每2周到醫(yī)院檢查1次，32周以后應(yīng)每周檢查1次以便發(fā)現(xiàn)問題，及時處理。在妊娠過程中，如發(fā)現(xiàn)尿蛋白和(或)血壓升高，就應(yīng)臥床休息，并在醫(yī)生指導(dǎo)下治療。如果出現(xiàn)腎功能下降，首先要分析原因，看看有無并發(fā)腎盂腎炎，有無過度利尿誘發(fā)脫水以及有無高血壓等。若有以上原因需及時治療；若糾正以上原因后腎功能繼續(xù)下降者，或找不到其他誘因?qū)е履I功能不全者，應(yīng)該及時終止妊娠，保證孕婦的安全。對于能夠平安分娩的腎炎產(chǎn)婦，產(chǎn)后需要認(rèn)真休息，不能勞累，母嬰都要得到關(guān)心和照料，定期到腎內(nèi)科檢查，測血壓、化驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)、腎功能等，以防止部分患者在產(chǎn)后忙于育兒，忽略自我保護(hù)而使腎炎惡化。