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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 一提到腫瘤治療就會想到手術、化療和放療三大治療方法，但是對于中晚期的癌癥患者來說，他們或者失去手術機會，或者對化療有恐懼感，又或者擔心放療會對人體造成輻射。在這種情況就隨之產(chǎn)生了一種新生的腫瘤治療方法——熱療。 在1866年，德國醫(yī)生Bush第一次發(fā)表了一篇有關熱有助于腫瘤治療的文章。他是從一個患有面部惡性腫瘤的病人身上發(fā)現(xiàn)這種現(xiàn)象的，這名患者在感染了丹毒之后，開始發(fā)燒，但是面部的腫瘤卻消失了，于是就使這位醫(yī)生產(chǎn)生了這種想法。19世紀末最著明的美國醫(yī)生Coley，他給癌癥患者接種細菌毒素(Coley毒素)，誘發(fā)病人發(fā)熱至42℃，使很多腫瘤患者病情緩解。 20世紀的60年代，腫瘤熱療開始活躍起來，人們逐漸從分子生物學和基因水平來了解熱對癌細胞結構和功能生長所造成的影響，從而對熱效應治療腫瘤做出了科學的解釋，并不斷研究推廣出這一綠色腫瘤療法。 科學實驗證明：腫瘤在39-40℃時活性受到抑制趨向凋亡，40-42℃時，腫瘤細胞會嚴重受損，并在較短時間內死亡。這說明腫瘤是怕熱的，而熱療正是針對腫瘤這一弱點對腫瘤進行攻擊。腫瘤血管發(fā)育比較緩慢，血流不暢。因此腫瘤受熱后產(chǎn)生了熱滯留，很難散熱。而且其血管都是單層血管壁，所以熱量能很快地到達腫瘤細胞，導致腫瘤局部溫度迅速升高。而正常組織動靜脈發(fā)育正常，可以通過血管擴張，加大血流量把熱量迅速散發(fā)出去，不會產(chǎn)生熱滯留。所以腫瘤的局部溫度不斷升高，導致其溫度比正常組織高出5～10℃，最終腫瘤由于高溫而嚴重受損或破壞，直至凋亡。 由于腫瘤在高溫作用下熱量易聚集，溫度上升迅速，與正常組織有5-10℃的溫差；而正常細胞可長時間耐受42.5℃-43.5℃高熱，從而殺死腫瘤細胞而正常細胞不受影響。而且熱療僅為純粹的物理熱能，不會對人與環(huán)境產(chǎn)生任何不良污染，因此，稱它為一種綠色療法。 熱療的優(yōu)點主要歸納為以下4點： 1、安全、無痛苦、沒有手術創(chuàng)傷，也沒有放療那樣對人體造成輻射，僅是略微的高溫，很容易耐受。 2、治療中配合化療可以明顯提高化療的療效，并減輕減少化療藥物的劑量，減輕化療的毒副作用。 3、更全面的殺滅體內一些檢測不到的腫瘤細胞，降低了腫瘤復發(fā)轉移的幾率。 4、適用范圍廣，頭部以下的全身各部位腫瘤都可治療。既可治療體表腫瘤，也可治療胸部及盆腔深部腫瘤，對癌性疼痛有明顯的控制作用，對于一些肺癌、肝癌導致的胸水、腹水治療效果尤為顯著。 熱療的缺點幾乎可以忽略不計，只是由于熱療的溫度較高，所以難免會造成一定的皮膚燙傷，但這是可以恢復的，與其他治療方法比起來可以說是微乎其微。 說了這么多，那么哪些腫瘤可以選擇腫瘤熱療呢？ 1、呼吸系統(tǒng)惡性腫瘤：胸膜間皮瘤、肺腫瘤等； 2、消化系統(tǒng)惡性腫瘤：胰腺腫瘤、膽囊腫瘤、腸腫瘤、胃腫瘤、肝腫瘤、食管腫瘤等； 3、生殖系統(tǒng)惡性腫瘤：卵巢腫瘤、子宮頸腫瘤、睪丸腫瘤等； 4、泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤：膀胱腫瘤、腎腫瘤等； 5、內分泌系統(tǒng)惡性腫瘤：甲狀腺腫瘤、乳腺腫瘤、前列腺腫瘤等； 6、血液系統(tǒng)惡性腫瘤：惡性淋巴瘤等； 7、其它惡性腫瘤：骨、軟骨肉瘤、肌纖維肉瘤、體表轉移腫瘤等； 8、晚期腫瘤頑固性疼痛治療； 9、治療癌性胸水、腹水； 10、預防腫瘤術后復發(fā)、轉移。2020年10月22日
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袁霆主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科-骨腫瘤科 上海市第六人民醫(yī)院骨科-骨腫瘤科袁霆 軟骨肉瘤多發(fā)生于30～59歲的，極少在20歲前發(fā)病，男性患者多于女性。雖然軟骨肉瘤可見于任何一塊骨頭，但2/3的病例發(fā)生于軀干骨，如肩胛骨、肱骨近端和鎖骨在內的肩三角區(qū)，由骨盆、骶骨和股骨近端構成的盆三角區(qū)是軟骨肉瘤最好發(fā)的區(qū)域。軟骨肉瘤起病緩慢，常常因腫塊體積較大時才被發(fā)現(xiàn)，病程通常為1～2年。繼發(fā)性軟骨肉瘤的病程可長達數(shù)年，甚至十數(shù)年之久。偶可見起病急、疼痛劇烈，病情發(fā)展迅速者，臨床過程與前期提到的骨肉瘤相似。主要的臨床表現(xiàn)為局部疼痛及腫塊，疼痛開始時較輕，逐漸加重。在病理學上高分化軟骨肉瘤和低分化軟骨肉瘤在形態(tài)學上差異很大，病理分級更有助于判斷預后和腫瘤的生物學行為，也為制定治療方案提供依據(jù)，通常會將軟骨肉瘤分為1,2,3級。由于軟骨肉瘤對化療及放療均不敏感，所以手術是治療的主要手段，放療和化療只在對手術無法徹底切除的病例做姑息治療時才被采用。軟骨肉瘤最佳的治療是早期做徹底的切除。骨腫瘤外科醫(yī)生會根據(jù)腫瘤的部位、大小及組織學表現(xiàn)制定手術方案，如四肢軟骨肉瘤病變范圍較小，或組織學檢查細胞分化程度較好時，可采用腫瘤局部廣泛切除加大塊植骨或人工骨關節(jié)置換術。2020年08月06日2264
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許加軍主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 神經(jīng)外科 患者，男，47歲，以右側耳鳴伴聽力下降3年入院?；颊邿o明顯誘因出現(xiàn)右側耳鳴，伴記憶力下降，無頭痛、惡心、嘔吐及四肢抽搐等。檢查：頭顱CT檢查示右側中顱窩及橋小腦角區(qū)騎跨右側巖錐的“啞鈴狀”略低密度占位。頭顱MRI 增強檢查示右側中顱窩及后顱窩啞鈴狀占位性病變，大小約6.8 cm×4.1 cm ，呈均質顯著強化，無腦膜尾征表現(xiàn)，病變向下經(jīng)顱底孔裂伸入右側咽旁間隙，包繞大腦中動脈分支（圖1A）。診斷：考慮三叉神經(jīng)鞘瘤，遂行開顱腫瘤切除術。術后復查頭顱CT未見明顯腫瘤組織殘留。術后病理學結果為中分化軟骨肉瘤（腫瘤由腫瘤性軟骨細胞及軟骨基質構成）。許教授為您解讀顱底軟骨肉瘤什么是顱底軟骨肉瘤軟骨肉瘤為一種軟骨源性的腫瘤，好發(fā)于長骨、骨盆，顱底罕見，顱底者見于枕骨、蝶骨、顳枕骨等顱骨軟骨交界處多見，據(jù)Awad等人于2015年發(fā)表的綜述里提到的，目前軟骨肉瘤的人群發(fā)病率為0.2/100000每年，高峰發(fā)病年齡為30-50歲，男女發(fā)病率相近，而原發(fā)于顱底者占全身所有軟骨肉瘤的1%，此外顱底軟骨肉瘤占整個顱底腫瘤的6%顱內軟骨肉瘤發(fā)病年齡范圍很廣，平均年齡39歲，多見于20到30多歲，男性多于女性。64%的顱底軟骨肉瘤位于顱中窩，14%位于顱中后窩，14%位于顱前窩，7%位于顱后窩。 顱底軟骨肉瘤臨床表現(xiàn)影像學表現(xiàn)為顱底溶骨性破壞，邊界不清且不規(guī)則的軟組織腫物，瘤體密度不均勻，可見半環(huán)形、點片狀或不規(guī)則形鈣化。瘤體不同程度強化，強化程度與腫瘤分化及血供有關。軟骨肉瘤根據(jù)其發(fā)生部位、腫瘤大小、生長速度，而出現(xiàn)相應的癥狀和體征。如果是發(fā)于四肢長骨與骨盆，以鈍性疼痛為主，局部腫塊，無明顯壓痛，如果出現(xiàn)壓迫神經(jīng)，可引起放射性疼痛、麻木等。如果發(fā)于顱內，會出現(xiàn)頭痛、腦神經(jīng)麻痹、腦積水、走路不穩(wěn)等癥狀，如果有上述癥狀，一定要及時去醫(yī)院就診，排除病變。 顱底軟骨肉瘤診斷和治療顱內軟骨肉瘤術前診斷很難。顱內軟骨肉瘤由于發(fā)病率低，臨床癥狀和影像學表現(xiàn)缺乏特異性，很難與其他顱底腫瘤相鑒別，特別是顱內脊索瘤，兩者常常容易混淆，最終需要依靠病理檢查確診。在治療上，顱底軟骨肉瘤主要采取手術治療（通常是鼻內鏡下顱底腫物切除術）為主、放療為輔助的治療方法，對化療均不敏感。對于顱底軟骨肉瘤，完整切除5年生存率為85%-100%。術后加用放療可降低復發(fā)率并提高生存率，而對于放療的適應癥，中分化及低分化軟骨肉瘤較為適宜，高分化者不建議行放射性治療，除非其為復發(fā)型高分化軟骨肉瘤。許加軍教授介紹，顱內軟骨肉瘤常與顱內的重要結構如下丘腦、腦干及顱底重要神經(jīng)血管相鄰，而且腫瘤又多呈膨脹性生長，癥狀和體征出現(xiàn)相對較晚，同時又因多數(shù)腫瘤血供豐富，造成全切困難，對術者要求極高。即經(jīng)手術切除大部腫瘤后，邊緣處或死角處可能還會殘留有體積較小的腫瘤，此時還需要利用質子刀、伽馬刀、射波刀、放療等輔助治療。許加軍教授認為，顱內軟骨肉瘤的預后雖然優(yōu)于脊索瘤等顱底腫瘤，但鑒于其易局部復發(fā)，患者需要定期復查以便早期發(fā)現(xiàn)，根據(jù)情況決定再次手術或放療，提高患者的生存率。腦部腫瘤，刻不容緩，時間就是生命，如發(fā)現(xiàn)有腦部腫瘤，建議盡早聯(lián)系或到我的專家門診就診！如果有更多關于神經(jīng)外科的問題要咨詢，歡迎通過好醫(yī)生網(wǎng)站聯(lián)系我，作為山東省龍頭三甲醫(yī)院三甲醫(yī)院專家，我將第一時間給您解答疑惑。2020年01月03日2106
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黃穩(wěn)定副主任醫(yī)師 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 骨軟組織外科 軟骨肉瘤是常見的原發(fā)惡性骨腫瘤，包括多種亞型，低級別軟骨肉瘤手術后預后良好，通過規(guī)范的外科手術，很多患者可達到痊愈，但不當?shù)脑\療方法可能造成嚴重的不良后果，因此需要引起重視。流行病學：軟骨肉瘤約占全部原發(fā)惡性腫瘤的9.2%，年發(fā)病率約為1/200000，可發(fā)生在任何年齡，平均發(fā)病年齡約50歲，男女發(fā)病比例約為1.2:1。發(fā)病部位：中軸骨的軟骨肉瘤以骨盆部位最為常見，其次是胸椎、頸椎、腰椎和骶椎；四肢長骨則以股骨最為常見，大約有10%的軟骨肉瘤發(fā)生于軟組織，稱為骨外軟骨肉瘤，則多為黏液型軟骨肉瘤。軟骨肉瘤分類：包括原發(fā)性軟骨肉瘤和繼發(fā)性軟骨肉瘤。原發(fā)性軟骨肉瘤：經(jīng)典型軟骨肉瘤占所有軟骨肉瘤的85%，其他類型包括：透明細胞型、去分化型、黏液型、皮質旁型、間葉型等。繼發(fā)性軟骨肉瘤：遺傳性多發(fā)骨軟骨瘤病、Ollier?。ǘ喟l(fā)性內生軟骨瘤?。┖蚆affucci綜合征（內生軟骨瘤病伴軟組織血管瘤）會惡變?yōu)檐浌侨饬?，稱為繼發(fā)性軟骨肉瘤。繼發(fā)性軟骨肉瘤通常惡性程度低，轉移率低。病理分級：目前病理分級是三級法，即1、2、3級，分級越高，則惡性程度越高。治療原則四肢：對于發(fā)生于四肢的軟骨肉瘤，1級軟骨肉瘤初次手術通常采用囊內刮除治療，局部復發(fā)率較低。低級別軟骨肉瘤應手術完整切除，且確保切緣陰性，即爭取切除的腫瘤表面有正常的組織覆蓋。高級別和透明細胞型軟骨肉瘤應行足夠廣泛且邊緣為陰性的切除手術（en bloc手術）。脊柱、骨盆：無論任何病理分級，首選的初始治療方案均為切緣陰性的廣泛切除手術（en bloc手術）。那么，回到本文開頭的問題，軟骨肉瘤除了手術，可以做化療或放療嗎？回答這個問題之前，我們先了解一下軟骨肉瘤的總體預后。不同部位的軟骨肉瘤預后有所不同，我們來看看全球的總體研究結果怎么說。文獻報道顯示：文獻綜合1：一個針對2890例軟骨肉瘤的數(shù)據(jù)庫分析表明，不同亞型患者的5年生存率存在巨大差異，去分化軟骨肉瘤的5年生存率為0%，而透明細胞型達到100%，其他亞型的5年生存率分別為：黏液型71%、皮質旁型93#、間葉型48%、惡性軟骨母細胞瘤85%。文獻綜合2：針對間葉型軟骨肉瘤的薈萃分析顯示：其5年、10年、20年生存率分別為55.0%、43.5%、15.7%，發(fā)生于30歲以上、病變位于中軸骨、非手術治療、切緣陽性等因素與預后不良相關，化療是否能夠提高生存率仍然存在巨大爭議，切緣陽性患者術后接受放療可有效降低復發(fā)風險。綜合國內外研究可得出以下結論：①軟骨肉瘤整體的5年生存率為70%左右，預后與分級和亞型密切相關。②骨盆/骶骨軟骨肉瘤患者的5年生存率在51%-88%之間，低于四肢軟骨肉瘤的5年生存率。③脊柱區(qū)軟骨肉瘤的5年生存率在33%-71%之間，低于其他部位的軟骨肉瘤?？傮w而言，目前認為：A.對于軟骨肉瘤1-3級的患者，首選切緣陰性的廣泛切除術，不建議行放、化療。B.對于去分化軟骨肉瘤，可參照骨肉瘤的化療方案，即術前化療+手術+術后化療的模式，但其對化療的有效性仍然存在爭議--手術仍是首選。C.對于間葉型軟骨肉瘤，可參照尤文肉瘤的治療方案，即術前化療+手術+術后化療的治療模式，但是化療能否提高生存率仍然存在巨大爭議--手術仍是首選。D.如果軟骨肉瘤能夠做到切緣陰性的廣泛切除，可不做放療；如果是高度惡性或腫瘤難以切除徹底的患者，放療可作為一種不完全切除后或緩解癥狀的治療方法。2019年07月17日6791
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