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張曉偉副主任醫(yī)師 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 腫瘤內科 張醫(yī)生，那肉瘤的常見類型有哪一些？為什么會經(jīng)常容易出現(xiàn)誤診呢？好的，提到肉瘤，實際上它的一個很重要的特點，就是我們用一個詞來概括，就叫五花八門，當然這五花八門實際上就是概括了它的起源組織的多樣性，以及它的不同起源組織后續(xù)惡變的一個多樣性，當然這個12大類180多種亞型的目前的一個最新分類，實際上更能夠概括我們剛才提到五花八門，所以說它的一個準確的一個分型是非常重要的，但是這個分型實際上是我們目前惡性腫瘤診療當中的一個很重要的一個難點，因為這個會用到非常多的一個病理科的一些經(jīng)驗，當然也要結合目前的一些分子檢測，其實提到分子檢測，包括我們剛才提到的很多的一些分型，對于我們病理科醫(yī)生的整體的一個水平提出了非常高的要求，就所有類型當中，目前物流的它的一個分類復雜性，以及他對于專業(yè)度的要求是非常高的。 所以說在我們的日常的這個診療過程當中，也可能做了穿刺，包括外院不同層次的醫(yī)院也做了診斷，但實際上很多的醫(yī)院其實打出來就是一個籠統(tǒng)的肉瘤，但我們真正從治療的角度來看，我們還是希望能夠搞清楚具體是180多種亞型當中什么樣的亞型，因為不同的亞型實際上雖然我們籠統(tǒng)的叫做肉瘤，但實際上背后呈現(xiàn)出來的各種01月05日
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沈宇輝主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 骨科 這個關于軟組織包塊啊，就是你要說脂肪瘤啊，包括這個什么惡性的，呃，滑膜肉瘤啊，或者是纖維瘤啊，啊，各種各樣的腫瘤，其實呢，軟組織腫瘤大概100多種啊。 各種各樣都有，那么是不是做一個磁共振，做一個CT呢，就能診斷了呢？啊，明確告訴你不能診斷啊，它只能區(qū)分一個這個囊性的，液態(tài)的，或者是一個實質性的，所有的實質性腫塊，雖然我們可以做一些預判斷，比如說像。 神經(jīng)的鞘母瘤啊什么之類，可能還是會有一定的這個經(jīng)驗性診斷，那么大多數(shù)還可以，但實際上最終的這個診斷還是病理學診斷，這就是為什么對于軟組織的腫塊，如果是實質性的話，要么做穿刺明缺陷病理啊，要么就做手術，如果比較表淺的話，然后年齡偏大的話啊，大多數(shù)還是建議是要考慮手術切除的啊，當然也有人說我實在不想做呢，穿刺可不可以也可以。 呃，但是這種軟組的腫塊呢，有一些是混雜型的，有一些是單一型的啊，在磁共振上如果看到一個腫瘤啊，它不是單個圓形的，或者橢圓形或邊界清晰的，它可能有很多很多混雜的，那大多數(shù)情況可能不太好。 啊，那么當然這個即使是圓形的很好的，并且很清晰的啊，是不是一定是好的呢？也未必啊，今天這個這個最近你看有一個滑膜肉瘤，這2024年09月03日106
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鄭水兒主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 腫瘤內科 呃，這位病友問的是肉瘤肺轉移和實性結節(jié)通過CT如何區(qū)分呢？嗯，其實實性結節(jié)的話，它只是CT上描述的一個影像學，它的一個狀態(tài)是個實性的，還是個毛部力的，那它這個實性也好，毛布力也好，最后最后是一個轉移還是不轉移，那它就是給他一個明確的診斷了，相當于一般來講的話，如果有肉肉的病史，骨肉瘤的病史，出現(xiàn)了新出現(xiàn)的一個實性結節(jié)，或者原來的實性結節(jié)有增大，那都不是太樂觀的，那么有經(jīng)驗的，呃，放射科或者有經(jīng)驗的臨床醫(yī)生是80%以上可以判斷的，是不是入有窄眼。 是可以區(qū)分的。2024年08月17日24
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鄭水兒主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 腫瘤內科 呃，這位病友問的是con的肉瘤，那么con的肉瘤也是最近幾年的話，因為經(jīng)檢測的一個呃成本降低，那么大家發(fā)現(xiàn)，呃，其實油溫肉瘤當中這一類原來判定為油溫肉瘤，但是它的形態(tài)學其實跟經(jīng)典的油溫肉瘤還是不一樣，那么最后基因檢測有抗這個融合的基因，那么它的這個腫瘤的性質的話，目前的話，呃大家對它呢，慢慢有所認識，它的惡性程度的話，可能比油溫肉瘤還是稍好一些，那么他的化療敏感性的話也是比較好，那么也是目前是主張按照油溫肉瘤的一個方案進行一個治療，那么如果腫瘤縮小到一定的程度，不再縮小，這種情況確實也是比較常見的，那么其次的話，呃，縮小肯定是代表著對腫瘤的效果，應該是。 呃，比較敏感，那么如果磁共振顯示強化有減弱的話，那么嗯，可以在一定的層面上反應啊，可能也是一個好的現(xiàn)象，可能里面有壞死，那么有條件可以做一個pet CT的一個前后的對比，如果SUV自由下降的話，也代表腫瘤的一個活性的減弱啊，但是活性的減弱啊，那么不代表這個腫瘤完全的一個呃消滅，那么還需要進行一個聯(lián)合手術的治療啊，那么在我們的經(jīng)驗的話呢，一般腫瘤如果呃縮小到一定程度不再縮小的話。 最好的話，這個時機的話，進行一個手術的治療，那么2024年03月24日36
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劉志勇主治醫(yī)師 河南省腫瘤醫(yī)院 骨與軟組織科 一名45歲的患者向他的初級保健醫(yī)生提出了一個高爾夫球大小的右上背部腫塊3個月的病史。行超聲檢查，發(fā)現(xiàn)一清晰的病變，伴有混合回聲，被認為與脂肪瘤一致。然而，臨床上腫塊迅速擴大并變得疼痛。在初次就診2個月后，他在當?shù)貦C構接受了手術。腫瘤被切成8厘米和6厘米的兩塊碎片。病理顯示為高級別多形性脂肪肉瘤(PLPS)。腫瘤累及切片切除標本的邊緣。胸部、腹部和骨盆的計算機斷層掃描(CT)成像顯示微小的、不確定的肺結節(jié)和4.3~2.4~4.7cm的、界限清晰的、中央低密度的右后外側胸壁軟組織區(qū)域，可能反映了術后血腫(圖1A)?；颊咦⒁獾绞中g部位漸進式增大;因此，3周后復查胸部CT成像，顯示軟組織腫塊增大，可能存在殘留病變(圖1B)。胸部磁共振成像(MRI)顯示4.2~5.0~6.0cm實性腫塊，強化且擴散受限，與背闊肌相鄰(圖1C,D)?；颊弑晦D介到我們的肉瘤?？浦行?，并接受了內科腫瘤學、放射腫瘤學和外科腫瘤學的多學科評估。建議術前放療(RT)及手術配合阿霉素、異環(huán)磷酰胺輔助化療。2024年03月08日73
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鄭炳鑫主治醫(yī)師 青島大學附屬醫(yī)院 骨腫瘤科 骨與軟組織腫瘤屬罕見腫瘤，惡性骨腫瘤僅占所有惡性腫瘤的0.2%，軟組織肉瘤在成人惡性實體瘤中所占比例也不足1%。肉瘤亞型多、惡性程度高、預后差，臨床診治難度巨大。肉瘤的治療基本為擴大切除手術輔以放療的局部治療以及蒽環(huán)類為基礎的化療。但是，經(jīng)過治療后仍有高達40%的肉瘤患者會發(fā)生轉移，發(fā)生轉移的肉瘤患者總體生存率為12-18個月。近年來，骨與軟組織腫瘤分子遺傳學發(fā)展十分迅速。隨著新的分子檢測手段的開展和應用，基于特定基因異常的新病種也在不斷涌現(xiàn)，以往一些分化不明或未分化的腫瘤經(jīng)過分子檢測也得到了重新認識，骨與軟組織腫瘤分類的基礎正在從形態(tài)學分類轉向分子分類。二代基因測序(nextgenerationsequencing，NGS)，又稱為高通量測序技術，能一次對幾十萬至幾百萬條DNA序列片段/讀長進行測序分析，從而識別基因變異。通過分析基因變異、腫瘤突變負荷(tumormutationalburden，TMB)及微衛(wèi)星不穩(wěn)定(microsatelliteinstability，MSI)狀態(tài)等特征，NGS可以提示與化療、靶向和免疫治療的相關信息，并根據(jù)患者基因檢測結果尋找匹配的FDA(美國食品藥品監(jiān)督管理總局)批準藥物和臨床試驗藥物，從而輔助臨床制定治療方案。因此，分子遺傳學檢測的發(fā)展不僅在臨床病理診斷中起到了重要作用，在臨床個性化治療方案制定和腫瘤生物學行為預測等方面也發(fā)揮了重要價值、提供了新的思路。一、NGS在骨與軟組織腫瘤診斷中的意義骨與軟組織腫瘤的病理診斷基于傳統(tǒng)的形態(tài)學觀察，輔以免疫組織化學(immunohistochemistry，IHC)標記方法。熒光原位雜交(fluorescenceinsituhybridization，F(xiàn)ISH)和基因突變檢測(一代測序)為骨與軟組織腫瘤的病理診斷提供了極大幫助，部分通過細胞和分子遺傳學研究發(fā)現(xiàn)的基因變異成為廣泛應用的分子診斷指標。隨著分子檢測技術的不斷開展和推廣，以NGS為代表的新型檢測技術在骨與軟組織腫瘤的診治和預后判斷中將會發(fā)揮越來越重要的作用。1.推薦常規(guī)病理學檢查不能明確診斷的骨與軟組織腫瘤患者進行NGS檢測臨床實踐中，部分骨與軟組織腫瘤難以通過IHC、FISH等常規(guī)病理檢查確診，此時需要借助NGS檢測來鑒別是否存在分子遺傳學異常，從而輔助病理診斷。例如一部分骨與軟組織小圓細胞未分化肉瘤和某些共表達CD34和S-100蛋白的梭形細胞腫瘤，通過常規(guī)病理學手段難以做出明確的診斷，但通過NGS檢測可發(fā)現(xiàn)這些非常相似的腫瘤分別發(fā)生了基因重排，即可采用基因名稱進行命名診斷。另外，基因突變不明的腫瘤診斷，NGS檢測效率明顯優(yōu)于FISH。2.推薦常規(guī)分子學檢測結果為陰性的骨與軟組織腫瘤患者使用（DNA+RNA）NGS技術或平臺進行復檢傳統(tǒng)基因檢測方法因實用性高和單次檢測成本較低而廣泛應用于臨床，但也存在一些技術缺陷和臨床應用局限。相比之下，NGS檢測在技術和臨床診療中具有一定優(yōu)勢：1）可以同時涵蓋數(shù)百個基因，檢測范圍更廣；2）同時檢測所有位點的多種變異類型，避免遺漏某些變異類型，可為初診患者提供完整的精準分型及治療策略指導；3）可以評估腫瘤突變負荷（tumormutationburden，TMB）和微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（microsatelliteinstability，MSI）等免疫治療相關的分子標志物；4）避免單基因檢測帶來的樣本耗竭和時間延誤，可以快速地為后續(xù)評估提供依據(jù)。因此，建議傳統(tǒng)檢測為陰性的樣本使用NGS復檢。當患者出現(xiàn)疾病進展時，可再次進行全面的基因檢測，有助于發(fā)現(xiàn)潛在的耐藥機制和新的標靶，為下一步治療方案的選擇提供依據(jù)。二、NGS在骨與軟組織腫瘤治療中的意義1.靶向治療——推薦考慮接受特異性靶向治療的骨與軟組織腫瘤患者，通過NGS技術或平臺驗證靶向藥物相關的基因或潛在基因惡性骨與軟組織腫瘤化療進展后治療手段較局限，近年來靶向藥物的療效逐步在肉瘤的臨床試驗與實踐中得到了驗證，部分藥物獲批適應證，部分藥物被指南推薦，部分藥物仍在臨床試驗階段。靶向治療通常用于不可切除或晚期骨與軟組織腫瘤的二線治療，但特定的靶向藥物可以考慮用于特定類型不可切除或晚期骨與軟組織腫瘤的一線治療。鑒于肉瘤病理的復雜性，臨床在使用此類特異性的靶向藥物之前有必要行NGS檢測進行靶點基因驗證，如NTRK抑制劑被批準應用于NTRK基因融合的肉瘤；EZH2抑制劑被批準應用于上皮樣肉瘤，在其他INI1基因缺失的肉瘤臨床試驗中也取得一定療效；CDK4/6抑制劑在去分化脂肪肉瘤臨床試驗中取得了一定療效；ALK抑制劑可用于ALK融合陽性的炎性肌纖維母細胞瘤；PDGFR抑制劑對隆突性皮膚纖維肉瘤有效。對于無有效或者更好治療手段的進展期肉瘤患者，可嘗試通過NGS檢測尋找潛在的藥物靶點，在取得患者明確知情同意后，可以采用藥品說明書中未明確但具有循證醫(yī)學證據(jù)對靶點陽性的患者進行治療。2.?免疫治療——推薦進展期骨與軟組織腫瘤患者，分別采用IHC和NGS檢測PD-L1（programmeddeath-ligand1，程序性死亡因子配體1）、MSI、TMB等免疫治療相關分子標志物，根據(jù)結果輔助免疫治療隨著免疫檢查點抑制劑在多種腫瘤中被證實有效，免疫治療在軟組織肉瘤中的應用也日益得到重視。一項關于晚期骨與軟組織肉瘤的亞型擴展試驗發(fā)現(xiàn)，帕博利珠單抗治療未分化多形性肉瘤和去分化脂肪肉瘤的ORR(overallresponsesrate，總客觀緩解率)分別達到23%和10%，提示帕博利珠單抗在未分化多形性肉瘤治療方面具有一定臨床療效。納武利尤單抗單用治療轉移性肉瘤的ORR僅為5%，但聯(lián)用伊匹單抗后ORR增至16%，提示納武利尤單抗聯(lián)合伊匹單抗可能在某些肉瘤亞型治療方面具有一定潛力。而尋找合適的分子標志物有助于指導分子亞型分類，篩選優(yōu)勢人群，從而使肉瘤免疫治療更加精準。目前，臨床常用的免疫檢查點抑制劑生物標志物包括PD-L1高表達、錯配修復基因缺陷（mismatchrepair-deficient，dMMR）/微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定性（microsatelliteinstability-high，MSI-H）和高腫瘤突變負荷（tumormutationburden-high，TMB-H）。PD-L1僅在部分腫瘤適應證中作為使用特定藥物的臨床分子標志物。有研究發(fā)現(xiàn)，PD-L1的表達與PD-1單抗治療軟組織肉瘤的療效之間也沒有明確的關系。dMMR/MSI-H、TMB-H是獲得FDA批準、不限組織學類型的免疫治療生物標志物，具有此類改變的患者將有可能從免疫治療中獲益。骨與軟組織腫瘤中位TMB偏低（<5mutations/mb），但仍有約5%肉瘤患者具有高TMB（TMB≥10mutations/mb），且分布于多個亞型中。MSI-H在肉瘤患者中的發(fā)生頻率非常低（0.78%），對肉瘤免疫治療的指導意義尚需大規(guī)模、前瞻性的研究證實。結合臨床實際情況，對進展期骨與軟組織腫瘤患者，可采用NGS大panel（>300基因）檢測MSI、TMB等免疫治療相關的分子標志物，部分患者可參考檢測結果選擇免疫治療。難以獲取即時標本的進展期患者，應慎重選擇既往樣本的檢測結果作為參考。3.試驗性治療——推薦既往治療失敗且無有效替代方案的骨與軟組織腫瘤患者進行NGS檢測，以尋找匹配的臨床試驗機會目前，靶向或免疫治療在骨與軟組織腫瘤中的應用較為有限。除骨巨細胞瘤、胃腸道間質瘤和炎性肌纖維母細胞瘤等，其余多數(shù)腫瘤的靶向或免疫治療仍處于臨床試驗階段。對于無標準治療的進展期肉瘤患者，可嘗試通過NGS檢測尋找潛在的藥物靶點，靶點陽性但無相應藥物適應證的患者可能獲得參加臨床試驗的機會。目前，正在進行臨床試驗的藥物包括MDM2抑制劑（milademetan）、CDK4/6抑制劑（palbociclib、abemaciclib）、mTOR抑制劑（sirolimus）、PARP抑制劑（olaparib、niraparib、talazoparib）、EZH2抑制劑（tazemetostat）等。隨著新的臨床試驗不斷開展，患者可能得到更多的治療機會?？偨Y與其他實體腫瘤相比，骨與軟組織腫瘤的診斷和治療更具挑戰(zhàn)性，且藥物開發(fā)進展緩慢，復發(fā)難治性骨與軟組織腫瘤的藥物選擇更為有限，大多數(shù)尚處于臨床試驗階段。NGS技術的規(guī)范應用將為骨與軟組織腫瘤患者個體精準診療奠定基礎。相信隨著科學技術的進一步發(fā)展，相關管理監(jiān)督機制的日臻完善，NGS的臨床實踐將會越來越規(guī)范化，也將在骨與軟組織腫瘤臨床診療中發(fā)揮更加重要的作用。主要內容摘自中國抗癌協(xié)會肉瘤專業(yè)委員會2021年版骨與軟組織腫瘤二代測序中國專家共識2023年08月04日233
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孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 低度惡性纖維黏液樣肉瘤：也被稱為“纖維黏液樣型纖維肉瘤”或者“伴有巨大菊形團的玻璃樣變梭形細胞腫瘤”。該疾病非常罕見，報道病例數(shù)甚少，一般累及年輕人，中位年齡34歲，女性多見?！静∫颉恐两裆形窗l(fā)現(xiàn)明確的病因?！静±怼拷M織病理學上，典型的低度惡性纖維黏液樣肉瘤由兩種區(qū)域混合構成，一種區(qū)域明顯膠原化、細胞稀少，另一種區(qū)域為細胞較豐富的黏液樣結節(jié)，可見短束狀和特征性旋渦結構。血管有弓形小血管和小動脈性血管，伴周圍硬化。細胞分裂象非常少見；約40%的肉瘤伴有局灶性形成不良的膠原菊形團結構，菊形團核心是玻璃樣變的膠原，周圍圍繞上皮樣纖維母細胞。免疫組化方面，低度惡性纖維黏液樣肉瘤只表達波紋蛋白。【臨床表現(xiàn)】典型病例發(fā)生于四肢近端或軀干，絕大部分位于筋膜下，表現(xiàn)為無痛性深部軟組織腫塊，病程一般較長?！局委熂邦A后】手術切除。該病預后良好，復發(fā)率、轉移率和病死率在9%、6%、2%左右?，F(xiàn)明確的病因。2023年05月23日537
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孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 【定義】黏液纖維肉瘤亦被稱為“黏液樣惡性纖維組織細胞瘤”，主要累及老年人，發(fā)病年齡在50～80歲，男性多見。一般都發(fā)生在肢體，包括肢帶部位(下肢>上肢)，罕見發(fā)生于軀干、頭頸部和腹腔及腹膜后?！静∫颉恐两裆形窗l(fā)現(xiàn)明確的病因?！静±怼?.大體所見位置表淺的腫瘤一般為多發(fā)性、不同程度膠胨狀或質硬結節(jié)，深部位置的常形成孤立性腫塊，邊緣浸潤性生長。2.鏡下所見有獨特的形態(tài)特征，即不完全纖維間隔的多結節(jié)性生長，和由透明質酸構成的黏液樣間質。低度惡性腫瘤細胞成分少，只含有少數(shù)梭形或星形細胞，胞質界限不清，核有異型性。高度惡性腫瘤含有大量梭形和多形性腫瘤細胞實性巢片和束狀結構，伴有大量非典型性的分裂象、出血和壞死區(qū)，同樣也伴有顯著的黏液樣間質和大量長形血管。免疫組化顯示波紋蛋白陽性。【臨床表現(xiàn)】為緩慢生長的無痛性腫塊?！居跋駥W表現(xiàn)】X線片、CT或MRI均可見軟組織腫塊影，密度不均勻，腫瘤鄰近骨組織可伴有骨的侵蝕破壞?！局委熂邦A后】手術切除。手術的局部復發(fā)率在50%~60%，常多次復發(fā)。轉移率和死亡率與腫瘤分級相關，低度惡性一般不轉移，中高度惡性的20%～35%發(fā)生轉移。總體5年生存率60%～70%。2023年05月23日583
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孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 【定義】成人型纖維肉瘤約占成人肉瘤的1%～3%，多見于青壯年人，以30～55歲為多，平均45歲，30歲和55歲為兩個高峰。一般累及肢體、軀干、頭頸部的深部軟組織，也可發(fā)生于內臟器官。至今尚未發(fā)現(xiàn)明確的病因，但曾經(jīng)進行過放射治療的部位可有此腫瘤的發(fā)生，因此放療可能是誘因之一?！静±怼?.大體所見典型纖維肉瘤表現(xiàn)為邊界清楚的腫塊，質硬，有時可以看到出血和壞死。2.鏡下所見腫瘤由梭形細胞構成，排列成特征性的連綿束狀結構，細胞束排列成角，類似鯖魚骨。腫瘤細胞核深染，胞質少，可見不同程度的分裂象。間質含有數(shù)量不等的膠原成分。免疫組化顯示波紋蛋白陽性?！九R床表現(xiàn)】單發(fā)腫塊為主，瘤體大小不等，最小直徑1cm，最大可達20～30cm。早期可無明顯疼痛，腫瘤生長緩慢。若腫瘤累及或壓迫周圍神經(jīng)可出現(xiàn)疼痛癥狀。【影像學表現(xiàn)】X線片、CT或MRI均可見軟組織腫塊影，密度不均勻，腫瘤鄰近骨組織可伴有骨的侵蝕破壞。【治療及預后】手術切除纖維肉瘤是第一選擇，復發(fā)率在12%～79%，9%～63%的患者會發(fā)生轉移，5年生存率在39%～54%。2023年05月23日521
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