橫紋肌肉瘤

肉瘤是一種起源于間葉組織的罕見惡性腫瘤，占成人惡性腫瘤約1%，卻擁有超過100種亞型，呈現(xiàn)"千人千面"的復(fù)雜特征。常見亞型包括橫紋肌肉瘤（兒童多見）、脂肪肉瘤（腹膜后高發(fā)）、骨肉瘤（青少年高發(fā)）等。不同亞型在發(fā)病部位、生長速度、轉(zhuǎn)移傾向等方面差異顯著，部分亞型如胃腸道間質(zhì)瘤（GIST）已有靶向藥物突破。由于早期癥狀隱匿且亞型診斷需結(jié)合病理與分子檢測(cè)，易被誤診。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院作為國內(nèi)頂尖腫瘤?？漆t(yī)院，在肉瘤診治領(lǐng)域具有顯著優(yōu)勢(shì)：強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)作，通過精準(zhǔn)分型制定個(gè)性化方案，部分患者可實(shí)現(xiàn)長期生存。了解肉瘤多樣性是科學(xué)診治的第一步。本期我們將走進(jìn)“血管瘤樣纖維組織細(xì)胞瘤”。如果你有肉瘤相關(guān)問題，可以門診就診，可以診室加號(hào)。專家門診信息：?????????周一上午專家門診，徐匯院區(qū)（東安路270）一號(hào)樓416。?????????周三下午專家門診，徐匯院區(qū)（東安路270）一號(hào)樓416。?????????周四下午專家門診，浦東院區(qū)（康新公路4333），二樓E02診室。

什么是橫紋肌樣瘤？橫紋肌樣瘤（rhabdoidtumor）是一種罕見的、快速生長的惡性腫瘤。這種疾病可能在孩子的腎臟、軟組織或中樞神經(jīng)系統(tǒng)（大腦和脊髓）中形成，在腦部被稱為非典型畸胎樣橫紋肌樣瘤(ATRT)。橫紋肌樣瘤通常發(fā)生在嬰兒和幼兒身上，平均診斷年齡為15個(gè)月，發(fā)病率不到百萬分之一。之所以被稱為橫紋肌樣瘤，是因?yàn)樗鼈兊募?xì)胞在顯微鏡下看起來像橫紋肌母細(xì)胞。橫紋肌母細(xì)胞是發(fā)育成肌肉的細(xì)胞。橫紋肌樣瘤擴(kuò)散迅速，難以治療。什么原因?qū)е聶M紋肌樣瘤？SMARCB1基因的突變會(huì)導(dǎo)致大多數(shù)橫紋肌樣瘤。該基因也被稱為INI1、SNF5和BAF47，是一種腫瘤抑制基因，可產(chǎn)生一種有助于控制細(xì)胞生長的蛋白質(zhì)。該基因的突變可導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞快速生長。另一種罕見的腫瘤抑制基因SMARCA4基因的突變會(huì)導(dǎo)致橫紋肌樣瘤。雖然有些孩子出生時(shí)就帶有從父母遺傳的突變基因，但大多數(shù)橫紋肌樣瘤發(fā)生在沒有該病家族史的人身上。這些病例是由于自發(fā)發(fā)生的新的基因突變而導(dǎo)致的，即體細(xì)胞突變（somaticmutation）。橫紋肌樣瘤的癥狀有哪些？橫紋肌樣瘤的癥狀取決于孩子的年齡和腫瘤的位置。癥狀通常始于孩子體內(nèi)腫瘤生長的位置附近。這些癥狀可能包括神經(jīng)麻痹、呼吸困難或孩子腹部出現(xiàn)腫塊。由于腫瘤擴(kuò)散迅速，體征和癥狀可能迅速出現(xiàn)。橫紋肌樣瘤的其他癥狀可能包括：發(fā)燒、頭痛、尿液中有血（血尿）、惡心和嘔吐、淋巴結(jié)腫大、易怒、食欲下降、異常嗜睡、頭部尺寸增大（嬰兒）、失去平衡或行走困難。惡性橫紋肌樣瘤如何診斷？懷疑橫紋肌樣瘤的患兒需完善相關(guān)檢查以明確診斷：超聲波：簡(jiǎn)單易重復(fù)，無創(chuàng)傷。計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)；磁共振成像（MRI）；神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神經(jīng)系統(tǒng)檢查或神經(jīng)檢查是一種檢查您孩子的大腦、脊髓和神經(jīng)功能的身體檢查。腰椎穿刺：腰椎穿刺或脊椎穿刺可從孩子的脊柱采集腦脊液(CSF)樣本。病理學(xué)家在顯微鏡下檢查樣本中是否有癌癥跡象。橫紋肌樣瘤與其他腫瘤影像上，甚至在腫瘤細(xì)胞形態(tài)上可能會(huì)很相似，因此可能需要進(jìn)一步的檢測(cè)包括：腫瘤活檢：在腫瘤診斷中，活檢后病理檢測(cè)仍是金標(biāo)準(zhǔn)，必要時(shí)可通過穿刺獲取腫瘤組織以達(dá)到準(zhǔn)確診斷。腫瘤組織免疫標(biāo)記物INI1（SMARCB1基因的蛋白產(chǎn)物）可用于鑒別診斷基因檢測(cè)：以檢測(cè)SMARCB1和SMARCA4基因是否存在突變。?惡性橫紋肌樣瘤的治療方案有哪些？由于這種腫瘤罕見且具有侵襲性，因此沒有明確的治療標(biāo)準(zhǔn)，治療方案可能會(huì)存在一定差異，但總體治療包括手術(shù)、放療和化療等多種方法的綜合治療外科手術(shù)：在大多數(shù)情況下，治療惡性橫紋肌樣瘤的第一步是手術(shù)。外科醫(yī)生通常會(huì)在活檢時(shí)嘗試切除整個(gè)腫瘤。根據(jù)腫瘤的大小和位置，行部分腎切除或根治性腎切除?；煟菏中g(shù)后，患有惡性橫紋肌樣瘤的兒童將接受非常強(qiáng)的化療，化療是一組干擾癌細(xì)胞生長或繁殖能力的藥物。不同種類的化療藥物以不同的方式對(duì)抗癌細(xì)胞并縮小腫瘤。通常會(huì)使用多種化療藥物。某些化療藥物可能會(huì)根據(jù)所治療的癌癥類型以特定順序給藥。放射治療：六個(gè)月以上的兒童也可能接受放射治療作為治療的一部分。高劑量化療聯(lián)合干細(xì)胞移植：高劑量化療有可能殺死更多癌細(xì)胞，但也會(huì)殺死健康細(xì)胞，包括骨髓中的造血細(xì)胞。為了解決這個(gè)問題，在進(jìn)行高劑量化療之前，會(huì)收集并儲(chǔ)存患兒的部分骨髓。治療結(jié)束后，孩子將恢復(fù)自己儲(chǔ)存的健康血細(xì)胞，以促進(jìn)正常的身體和器官功能。臨床試驗(yàn)：對(duì)于部分常規(guī)治療效果不佳的患兒可嘗試臨床試驗(yàn)。這些選擇可能包括新型化療、靶向治療或免疫治療藥物。支持治療：支持性護(hù)理是預(yù)防和治療感染、治療副作用和并發(fā)癥的治療方法，也是預(yù)防疾病和治療的短期和長期并發(fā)癥的重要組成部分。惡性橫紋肌樣瘤的兒童的預(yù)后如何？預(yù)后取決于許多不同的因素：疾病的程度腫瘤的大小和位置顯微鏡下觀察的腫瘤特征有無轉(zhuǎn)移腫瘤對(duì)治療的反應(yīng)年齡和整體健康狀況孩子對(duì)特定藥物、手術(shù)或療法的耐受性新的治療方法總體而言，惡性橫紋肌樣瘤極具侵襲性且難以治療。患者最初通常對(duì)治療反應(yīng)良好，但在治療期間或治療后不久復(fù)發(fā)仍是一種風(fēng)險(xiǎn)。SMARCB1種系突變的兒童也存在罹患第二腫瘤的高風(fēng)險(xiǎn)。及時(shí)就醫(yī)和適當(dāng)治療對(duì)于最佳預(yù)后至關(guān)重要。如何聯(lián)系我們?上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院小兒普外科，武志祥副主任醫(yī)師，聯(lián)系方式如下：周一上午專家門診，周四下午特需門診（新華醫(yī)院28號(hào)樓4樓）；新華兒童腫瘤外科住院病房（新華醫(yī)院27號(hào)樓六樓）直接聯(lián)系武志祥副主任醫(yī)師（好大夫）本文僅代表一般情況及科普目的，具體個(gè)體需充分了解病情及相關(guān)檢查情況下做出相符合的專業(yè)處理意見，謝謝！?

非典型畸胎樣/橫紋肌樣瘤(Atypicalteratoid/Rhabdoidtumors)的綜合治療探討右腎橫紋肌樣瘤（MRTK）/腎母1例（男4月2月）報(bào)道并文獻(xiàn)分析-來自湖北安陸非典型畸胎樣/橫紋肌樣瘤ATRT的激酶抑制劑敏感性篩選和新靶點(diǎn)發(fā)現(xiàn)一、概述：1、非典型畸胎樣/橫紋肌樣瘤(Atypicalteratoid/Rhabdoidtumors，AT/RT)1987年首次報(bào)道，占兒童腦腫瘤的1-2%，在3歲以內(nèi)的嬰幼兒腦腫瘤中，約占10-20%，中位生存期17個(gè)月，2002年第一次報(bào)道存活超過5年的病例。2、目前的仍以手術(shù)、放療及化療的綜合治療，治療方案不統(tǒng)一。3、放療是治療本病的有效組成部分。AT/RT患兒總體生存率偏低，盡早采取放射治療可顯著提高患兒的生存率。但因考慮到放療導(dǎo)致的遠(yuǎn)期神經(jīng)認(rèn)知障礙，3歲及以下患兒常常被拒絕施行放療。4、血腦屏障的存在，藥物濃度不高，傳統(tǒng)化療療效受限。曾輝醫(yī)生按：年齡不是兒童放療的絕對(duì)禁忌癥，盡早采取放射治療可顯著提高患兒的生存率。二、AT/RT的認(rèn)識(shí)進(jìn)展SMARCB1、SMARCA4等缺失為關(guān)鍵基因位點(diǎn)，導(dǎo)致SWI/SNF復(fù)合體失能部分合并其他橫紋肌樣瘤(橫紋肌樣瘤易感綜合征RTPS)表觀遺傳學(xué)聚類分析可分為MYC、SHH、TYR三個(gè)亞型:在發(fā)病年齡、好發(fā)部位、基因改變有差異Dasatinib和nilotinib(TK)及EZH2抑制劑(UN1999)對(duì)SHH亞型細(xì)胞株有抑制作用CAR-T療法在MYC亞型動(dòng)物模型中有效影響預(yù)后的因素1、發(fā)病年齡2、切除程度/播散轉(zhuǎn)移3、是否放療綜合治療是目前狀況下的現(xiàn)實(shí)選擇盡早放療：局部/全中樞放療大劑量化療治療兒童AT/RT1、經(jīng)過多項(xiàng)臨床試驗(yàn)驗(yàn)證，主要有效的病種為胚胎來源的神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，而這也是兒童神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤中，好發(fā)、難治的病種。2、不足3歲的兒童的神經(jīng)系統(tǒng)胚胎性腫瘤，因放療受限，更突出了化療的必要性。減少/推遲/避免放療。3、使用高劑量化療，使透過血腦屏障的藥物濃度峰值達(dá)到有效殺傷腫瘤細(xì)胞的范圍。4、此后使用預(yù)凍存自體干造血細(xì)胞回輸體內(nèi)，預(yù)防感染和出血，度過骨髓荒蕪期。治療經(jīng)驗(yàn)（深圳市兒童醫(yī)院）2018-2022年我科共收治15例ATRT患兒;后顱窩9例，幕上大腦半球3例，三腦室基底節(jié)、松果體各1例;所有患兒中年齡最小6月，最大5歲，中位年齡1歲9月，平均年齡約1歲7月，截止目前存活5例，死亡10例;有9例在我院以HeadStartⅢ方案行大劑量化療聯(lián)合自體造血干細(xì)胞移植，截止目前，最長生存時(shí)間為6年6月，腫瘤仍未復(fù)發(fā);其中≤3歲患兒5例，到目前為止存活并繼續(xù)保持隨訪3例，2例死亡。方案EU-RHAB:9+IVTACNS0333:2+3HSⅢ:5+3SickkidsSOCATRT:3+3縮短誘導(dǎo)，提前加強(qiáng)清髓治療(相應(yīng)治療副反應(yīng)更大，但后期患兒生存率更高)維持治療SickKidssoc鞘注:托泊替康口服:他莫昔芬+異維A酸MEMMAT鞘注:依托泊苷，阿糖胞苷口服:沙利度胺，塞來昔布，非諾貝特靜脈:貝伐單抗低強(qiáng)度MEMMAT-based化療是大劑量化療之外的另一種思路免疫治療和靶向治療1.B7-H3CAR-T/CAR-NK2.EZH2阻滯劑:他澤司他小結(jié)：1.ATRT目前仍需要手術(shù)-化療-放療的綜合治療模式,大劑量化療聯(lián)合自體造血干細(xì)胞移植治療AT/RT，是現(xiàn)階段可選的治療手段，少數(shù)患兒通過治療可以長期存活。仍然需要更多的樣本量支持。治療時(shí)機(jī)是關(guān)鍵。2.針對(duì)低齡的AT/RT患兒，治療方式仍然推薦綜合治療，其中手術(shù)和化療方案仍為主導(dǎo)，鑒于其對(duì)放療的敏感性及腫瘤的惡性程度，預(yù)后極差等因素，建議放寬放療的指征。3.腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查在綜合治療和維持治療/隨訪過程中有著重要作用。4.分子分型拓展了疾病認(rèn)識(shí)，但尚未解決臨床困境。5.靶向治療、免疫治療是新的希望。

橫紋肌肉瘤和尤文氏肉瘤是兒童常見的肉瘤，經(jīng)積極的綜合治療，超過70%以上的局限期患者獲得治愈，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者則治愈率低一些。?然而，當(dāng)患者復(fù)發(fā)以后，預(yù)后都很差，很少有長期幸存者。與復(fù)發(fā)有關(guān)的因素很多，包括腫瘤部位、大小、不良的基因等等，其中放療失敗也是復(fù)發(fā)的常見原因。?目前改善兒童肉瘤的放療策略主要是優(yōu)化放療劑量和范圍，沒有考慮潛在的分子特征的影響。?放療后的腫瘤組織的反應(yīng)存在明顯的多樣性，但尚不清楚是什么原因?qū)е铝四[瘤對(duì)放療的不敏感。?TP53是惡性腫瘤中最常見的基因異常。TP53基因本身是一種抑癌基因，其野生型能保護(hù)機(jī)體不發(fā)生腫瘤。當(dāng)發(fā)生突變后，突變型的TP53不僅抑制腫瘤的功能喪失，反而獲得了致癌活性，導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生。?即使在沒有基因突變的情況下，TP53蛋白也經(jīng)常發(fā)生功能失調(diào)。例如，TP53容易被E3-泛素連接酶MDM2和MDM4靶向降解，使得TP53的活性受到抑制。?又比如，腫瘤抑制因子ARF由CDKN2A/B位點(diǎn)編碼，能抑制MDM2-TP53的相互作用，而CDKN2A/B位點(diǎn)的基因缺失是TP53通路失活的常見原因。?有研究顯示，TP53通路在輻射誘導(dǎo)的DNA修復(fù)和細(xì)胞周期中起著重要作用，TP53突變?cè)趦和膹浡阅X橋膠質(zhì)瘤和神經(jīng)母細(xì)胞瘤中已被證實(shí)與放療不敏感相關(guān)，在成人的子宮內(nèi)膜癌和頭頸部腫瘤也與放射不敏感有關(guān)。?最近，美國的紀(jì)念斯隆-凱特琳癌癥中心的Casey教授團(tuán)隊(duì)在橫紋肌肉瘤和尤文氏肉瘤中，分析TP53突變對(duì)患者的放療效果的影響。?該研究對(duì)109例橫紋肌肉瘤和尤文氏肉瘤患者進(jìn)行了基因測(cè)序。其中的59例橫紋肌肉瘤患者中有8例（14%）存在TP53突變，50例尤文氏肉瘤患者中有9例（18%）存在TP53突變。?共進(jìn)行了286個(gè)部位的放療，其中TP53突變型的腫瘤部位有40個(gè)，TP53野生型的腫瘤部位有246個(gè)。有任何TP53通路改變的腫瘤（包括TP53突變、TP53沒突變但MDM2/4擴(kuò)增和/或CDKN2A/B缺失）有78個(gè)，沒有這些改變的腫瘤有208個(gè)。?照射腫瘤進(jìn)展定義為在放射治療范圍以及周圍1厘米以內(nèi)出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或進(jìn)展。出現(xiàn)這種情況代表腫瘤對(duì)放療不敏感，放療失敗。?研究結(jié)果顯示，TP53突變與照射腫瘤進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)比沒突變的患者高2.8倍。TP53通路的任何改變包括TP53突變、MDM2/4擴(kuò)增或CDKN2A/B缺失的病人放療后腫瘤復(fù)發(fā)或進(jìn)展也相對(duì)較多。?與TP53野生型腫瘤相比，TP53突變腫瘤在輻照區(qū)域外的遠(yuǎn)處腫瘤進(jìn)展也增加。?TP53突變患者的3年總生存率更差，只有約20%，而無突變者約70%。無論在橫紋肌肉瘤或尤文氏肉瘤都看到這種差異。?CDKN2A/B缺失的尤文氏肉瘤患者的生存率較低，但與橫紋肌肉瘤生存率無關(guān)。MDM2/4擴(kuò)增與患者的生存率無關(guān)。?可見橫紋肌肉瘤和尤文氏肉瘤中，TP53的突變確實(shí)導(dǎo)致腫瘤對(duì)放療的抵抗。究其原因可能是在輻射反應(yīng)中沒有細(xì)胞周期G1的阻滯以及輻射誘導(dǎo)的腫瘤細(xì)胞死亡過程受到抑制。當(dāng)然，可能還存在其他機(jī)制。?因此，建議治療前對(duì)這些病人進(jìn)行常規(guī)的TP53通路相關(guān)基因的檢測(cè)，對(duì)指導(dǎo)治療、估計(jì)預(yù)后有重要作用。?針對(duì)相關(guān)基因變異的治療探索已逐漸開展相關(guān)的臨床研究。

橫紋肌肉瘤是兒童和青少年中最常見的軟組織肉瘤，惡性度高，具有局部侵襲性和高度轉(zhuǎn)移傾向。?橫紋肌肉瘤可以發(fā)生在身體的任何部位，其中在頭頸部和泌尿生殖系統(tǒng)的發(fā)生率最高，分別占35%和25%，臨床表現(xiàn)變異性大。?目前經(jīng)過現(xiàn)代的多模式治療，局限性橫紋肌肉瘤患者的總生存率已超過70%。?橫紋肌肉瘤治療現(xiàn)況?橫紋肌肉瘤的治療具體要參考腫瘤大小和局部浸潤性、區(qū)域淋巴結(jié)受累、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、腫瘤部位、初始手術(shù)后殘留腫瘤的程度和患者的年齡等等，進(jìn)行危險(xiǎn)分層，確定治療強(qiáng)度。?近年來，越來越多預(yù)后因子被發(fā)現(xiàn)，包括FOXO1融合、MYOD1突變、TP53突變和MYCN擴(kuò)增等等，使危險(xiǎn)分層和治療更精細(xì)。?橫紋肌肉瘤的治療很復(fù)雜，必須有多學(xué)科參與其中。?原則上，所有橫紋肌肉瘤患者在診斷時(shí)都存在微小播散病灶的風(fēng)險(xiǎn)，因此應(yīng)盡快接受全身治療，即化療。?然而，單純化療不夠，手術(shù)和放療等局部治療是多模式治療的關(guān)鍵。事實(shí)上，在治療失敗的病人中，60%會(huì)出現(xiàn)局部進(jìn)展或復(fù)發(fā)。?手術(shù)是首選的局部治療方法，但受腫瘤部位、大小、范圍等影響，手術(shù)可行性常常具有挑戰(zhàn)性，不容易實(shí)施。?例如腦膜旁腫瘤通常因其位置特殊而無法手術(shù)。即使在嘗試手術(shù)的病例中，要做到切緣干凈也非常困難。而且這些部位的手術(shù)可能會(huì)對(duì)周圍重要的器官造成嚴(yán)重的功能損傷或毀容。在這種情況下，放射治療尤為重要，是不全手術(shù)的有力補(bǔ)充。?又例如膀胱或前列腺的橫紋肌肉瘤，目前多采用保守手術(shù)和近距離放射治療（即后裝放療），以盡可能保留器官功能。?因此，對(duì)這些病人來說，保守手術(shù)和放療的結(jié)合，既能控制疾病，又能最大限度地減少器官功能喪失和遠(yuǎn)期并發(fā)癥。?在這個(gè)背景下，放療技術(shù)不斷進(jìn)步，促進(jìn)了質(zhì)子放療的發(fā)展。?質(zhì)子放療優(yōu)勢(shì)?質(zhì)子放療最早在70多年前由物理學(xué)家RobertR.Wilson首次提出。上世紀(jì)90年代初期，美國首次將質(zhì)子放療應(yīng)用于臨床。?固有的物理和生物特性使質(zhì)子以及其他離子種類包括氦、碳和氧等等在外部放射治療中特別有效。與傳統(tǒng)的光子相比，質(zhì)子的反深度劑量曲線以及最大能量沉積后能急劇下降。與光子相比，質(zhì)子束穿過的器官功能得到更好的保護(hù)。?此外，質(zhì)子的生物學(xué)特性使得“細(xì)胞殺傷”效應(yīng)比光子更有效。相對(duì)生物有效性為1.1，比光子高10%，在劑量分布的遠(yuǎn)端甚至更高。?主動(dòng)筆形束掃描技術(shù)的應(yīng)用也增加了質(zhì)子束的能量。所采用的回旋加速器或同步加速器產(chǎn)生的質(zhì)子能量范圍可以有效到達(dá)許多腫瘤部位。?質(zhì)子放療已廣泛用于兒童腫瘤?目前兒童腫瘤總體療效較好，幸存者的遠(yuǎn)期副作用和生活質(zhì)量已日益受到關(guān)注。?質(zhì)子放療以其獨(dú)特的物理特性使放射劑量顯著遞增，大大提高兒童腫瘤的局部控制率和總生存。對(duì)于難以通過手術(shù)進(jìn)入的解剖部位的肉瘤特別有益，可以最大限度地減少對(duì)鄰近的放射敏感器官的輻射暴露。?質(zhì)子放療的近期毒性也很小，患者對(duì)治療的耐受性和依從性也較高，有利于全部治療方案的實(shí)施。?在過去十年中，世界各地的質(zhì)子放療中心顯著增多。在美國，超過50%的兒童腫瘤患者接受過質(zhì)子放療，用于治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤、骨肉瘤、軟組織肉瘤（其中橫紋肌肉瘤最具代表性）、脊索瘤、軟骨肉瘤、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、霍奇金淋巴瘤、輻射誘發(fā)的腫瘤以及與遺傳綜合征相關(guān)的惡性腫瘤等等。?雖然目前尚缺乏傳統(tǒng)放療和質(zhì)子放療對(duì)比的大規(guī)模的臨床研究資料，但在放射治療界已經(jīng)做出了巨大的努力，建立了各種聯(lián)盟和登記處，使全球數(shù)據(jù)收集成為可能。其中一個(gè)例子是小兒質(zhì)子/光子聯(lián)盟登記處（PPCR），建立和共享了主要的兒童腫瘤的光子和質(zhì)子治療的資料庫。?目前，全球包括中國的質(zhì)子治療中心的運(yùn)作成本已顯著下降，質(zhì)子治療中心的數(shù)量迅速增加，選擇接受質(zhì)子放療的兒童腫瘤患者也逐漸增加。?質(zhì)子放療在橫紋肌肉瘤的應(yīng)用?近年來，質(zhì)子放療在兒童橫紋肌肉瘤的應(yīng)用備受關(guān)注。美國和歐洲目前的治療指南都包括了質(zhì)子放療，明確了質(zhì)子放療的使用規(guī)范。?為此，放療專家已做了很多探索。?大約20年前，已有研究比較了傳統(tǒng)放療和質(zhì)子放療治療眼眶和/或腦膜旁的橫紋肌肉瘤，明確了兩種技術(shù)在劑量覆蓋率和目標(biāo)體積內(nèi)的均勻性相似，但質(zhì)子放療因顯著降低對(duì)鄰近器官的輻射劑量而表現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢(shì)，較好地保護(hù)患兒認(rèn)知功能、生長發(fā)育、視覺和聽力等功能（IntJRadiatOncolBiolPhys.2005）。?另一項(xiàng)研究在膀胱/前列腺橫紋肌肉瘤的男性患者中對(duì)傳統(tǒng)放療和質(zhì)子放療進(jìn)行比較，證明兩種放療在治療體積劑量方面是等效的，但質(zhì)子放療在減少對(duì)膀胱、睪丸、股骨頭、生長板和骨盆骨等關(guān)鍵器官的平均輻射劑量等等有顯著優(yōu)勢(shì)（IntJRadiatOncolBiolPhys.2011）。?以往報(bào)道顯示，在采用傳統(tǒng)放療治療這些部位的橫紋肌肉瘤患者中存在大量遠(yuǎn)期并發(fā)癥，只有40%的患者保持正常的膀胱功能，有些病人存在長期性功能障礙和生殖功能障礙。質(zhì)子放療有效減少了這些風(fēng)險(xiǎn)。?還有研究對(duì)橫紋肌肉瘤患兒進(jìn)行了放射劑量學(xué)比較，證實(shí)傳統(tǒng)放療和質(zhì)子放療兩者輻照體積覆蓋率相似性。但質(zhì)子放療提高了周圍健康組織的保留率，在中央和側(cè)向病變中都觀察到顯著優(yōu)勢(shì)，尤其是在后者中。此外，與串聯(lián)排列的器官（如視交叉、腦干和脊髓）相比，平行器官（如顳葉、下頜骨和骨盆骨）和對(duì)低劑量輻射敏感的器官（如下丘腦和性腺）觀察到更明顯的益處（RadiotherOncol.2014）。?◆生存率和副作用：??Ladra等人于2004年啟動(dòng)了第一個(gè)關(guān)于質(zhì)子放療治療兒童橫紋肌肉瘤的前瞻性臨床研究，共有57患者入組，包括27例腦膜旁的橫紋肌肉瘤和19例眼眶的橫紋肌肉瘤。研究顯示質(zhì)子放療的局部控制率與傳統(tǒng)放療相當(dāng)，3年和5年無事件生存率分別為73%和69%，3年和5年總生存率分別為81%和78%，3年和5年的局部控制率均為81%。眼眶腫瘤顯示出極好的結(jié)果，5年無事件生存率和局部控制率均為92%。結(jié)果均與以往研究相似。在治療耐受性方面，只有17%的患者出現(xiàn)3級(jí)急性毒性，包括皮炎、吞咽痛和粘膜炎，顯著低于以往IRSG-IV試驗(yàn)中傳統(tǒng)放療的發(fā)生率。此外，只有3例患者出現(xiàn)3級(jí)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，包括白內(nèi)障、彌漫性視力降低的視網(wǎng)膜病變和慢性中耳炎（JClinOncol.2014）?有回顧性研究分析了46例接受質(zhì)子放療的腦膜旁橫紋肌肉瘤患者，2年總生存率、無事件生存率和局部控制率分別為88.9%、76.9%和83.8%。放療耐受性好，只有4.4%的患者出現(xiàn)遠(yuǎn)期3級(jí)并發(fā)癥，包括白內(nèi)障、干眼癥、鼻竇炎和色素過多（IntJRadiatOncolBiolPhys.2019）。?有研究認(rèn)為，對(duì)于不適合手術(shù)治療的兒童頭頸部橫紋肌肉瘤患者，例如腫瘤有顱內(nèi)蔓延、頸動(dòng)脈包裹和神經(jīng)周圍擴(kuò)散等等，質(zhì)子放療導(dǎo)致的面部不對(duì)稱畸形比傳統(tǒng)放療減少（PediatrBloodCancer.2023）。?最近，關(guān)于兒童橫紋肌肉瘤質(zhì)子放療的規(guī)模最大的一項(xiàng)前瞻性研究中納入94例患者，其中有61例腫瘤長在預(yù)后不良部位，4年總生存率、無進(jìn)展生存率和局部控制率分別為71%、63%和85%，與傳統(tǒng)放療效果相當(dāng)。而且接受質(zhì)子放療的患者沒有放射野邊緣的復(fù)發(fā)，并沒有因?yàn)槟[瘤邊緣放射劑量驟降而增加局部復(fù)發(fā)率（IntJRadiatOncolBiolPhys.2021）。?有一項(xiàng)研究采用質(zhì)子放療治療37例2歲以下的局限性橫紋肌肉瘤（預(yù)后不良部位的腫瘤占76%），5年局部控制率、無進(jìn)展生存率和總生存率分別為83%、78%,和83%，與年齡較大的兒童效果相似。質(zhì)子放療的應(yīng)用使得幼小年齡不再是橫紋肌肉瘤的不良預(yù)后因素（RadiotherOncol.2021)。?◆這些患兒最適合質(zhì)子放療：?盡管已發(fā)表的研究仍存在例數(shù)少等局限性，但現(xiàn)有的數(shù)據(jù)表明，質(zhì)子放療在橫紋肌肉瘤患者的局部治療中的有效性和安全性已得到證實(shí)。?目前普遍認(rèn)為，以下這些橫紋肌肉瘤患兒最適合采用質(zhì)子放療。?【3歲以下幼兒】?這些年幼患兒的器官功能極不成熟，應(yīng)被視為質(zhì)子放療的第一批候選者，以最好地保護(hù)腫瘤周圍的器官功能。?【特殊部位腫瘤患兒】?腫瘤長在頭頸部區(qū)域尤其是腦膜旁、泌尿生殖道、盆腔和椎旁區(qū)域，這些部位的腫瘤大多數(shù)情況下手術(shù)不太可能切除干凈，而且周圍器官對(duì)輻射特別敏感。使用質(zhì)子放療可以增加腫瘤部位劑量并最大限度減少對(duì)附近器官的輻射暴露。?此外，減少對(duì)周圍組織（即粘膜）的照射，使近期毒性也減少，有利于提高患者的依從性，以順利完成全部治療。?其中膀胱、女性的生殖道、男性的前列腺等部位的腫瘤最具有挑戰(zhàn)性，以往近距離放射治療（后裝放療）是主要治療方式，但往往受限于患兒年齡而無法操作。這種情況下，質(zhì)子放療是較好的替代選擇。但目前尚無近距離放療和質(zhì)子放療的全面比較的研究。?總之，質(zhì)子放療已成為橫紋肌肉瘤患兒的絕佳治療選擇，特別是幼兒和各種特殊部位腫瘤的患者，可以利用質(zhì)子獨(dú)特的深度劑量特性來實(shí)現(xiàn)正常組織劑量的顯著減少，允許腫瘤部位劑量的增加和正常組織的最大的保護(hù)。既能改善局部控制，又能降低近期和遠(yuǎn)期毒性，改善患者的生活質(zhì)量。