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王紅主任醫(yī)師 北京家恩德運醫(yī)院 生殖醫(yī)學中心 剛才已經(jīng)說到了，就是子宮內膜結合是這樣，如果子宮內膜破壞的不嚴重，破壞的不嚴重，那肯定都有任何疾病，它有一個都有一個程度程度的問題啊，有的人可能檢測的時候，呃，有內膜結核啊，那么經(jīng)過一個系統(tǒng)的治療，在復查的時候啊，沒有了，然后呢，比如在這個在宮腔鏡下看到內膜的長得也很好，超聲下和內膜的厚度啊，形態(tài)啊，血流等等各方面都不錯，那是可以完全可以試管的呀，啊，我們也這樣的患者也是有的啊，也可以成功，甚至過去我們有的人內膜結核啊，或者盆腔生殖器結核呀，過去都是在在在多年以前都是被宣宣告就是不治了，就對試管對懷孕來說已經(jīng)是不治之癥了，但是現(xiàn)在已經(jīng)不是這樣的了，就是嗯，有的人甚至這個結核不是那么重，盆腔結不那么重，輸卵管有輕度的。 堵塞經(jīng)過治療之后自然懷孕的都有啊，但是確實是，呃，數(shù)量沒那么多啊，比例很少啊，內膜結合呢，也是一個道理啊，如果破壞的不嚴重啊，由于經(jīng)過治療有有所修復啊，呃，沒有明顯的疤痕啊，內膜長得很好，這個也是，呃，肯定是有懷孕的機會的啊，可以做試管。2022年08月03日
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盧水華主任醫(yī)師 深圳市第三人民醫(yī)院 肺病科 作者：盧水華來源：復旦大學附屬上海市公共衛(wèi)生臨床中心深受不孕癥之苦的女青年小張猴年春節(jié)剛過，30多歲的女青年小張牽著老公的手，笑滋滋地來到復旦大學附屬上海市公共衛(wèi)生臨床中心結核科專家門診報喜，高興地告訴醫(yī)護人員，結婚六年后，自己終于懷孕了。這可是一件大喜事！可是為什么小張要來結核科報喜呢？ 小張長得眉清目秀，身材健美，上大學時曾是校排球隊主力，6年前與大學同學結婚，婚后一直不孕，可急壞了雙方父母，男女雙方也很著急，多次在各地不孕不育門診檢查，男方各方面檢查正常，小張曾于4年前在當?shù)貗D產(chǎn)科醫(yī)院，懷疑輸卵管炎性阻塞，進行輸卵管通液3次，仍沒有懷孕，3年前B超提示子宮肌瘤及雙側附件囊腫，于當?shù)蒯t(yī)院行子宮漿膜下小肌瘤挖出+輸卵管系膜囊腫剝除術，術中發(fā)現(xiàn)患者輸卵管嚴重變形扭曲，盆腔嚴重粘連，術后病理提示慢性肉芽腫炎癥，建議至結核?？漆t(yī)院就診，但小張自覺家庭成員都沒有結核病，自己多方檢查也沒有發(fā)現(xiàn)肺結核，未引起足夠重視，因此也沒有到醫(yī)院進行進一步積極檢查及治療。過了半年多小張又開始感覺下腹部脹痛，在當?shù)蒯t(yī)院抗炎治療病情沒有改善，還出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，經(jīng)人推薦到我院結核科就診，經(jīng)檢查雙側附件區(qū)病變伴周圍炎性滲出、盆腔積液，考慮結核，胸部CT也發(fā)現(xiàn)縱膈內淋巴結腫大并鈣化，兩側胸膜局部增厚，復習外院病理片并重新做抗酸染色顯示（+），確診盆腔結核，給與積極抗結核治療一年，患者腹部病情逐步改善。停藥半年后，在醫(yī)生的指導下，小張終于懷孕了。因此出現(xiàn)了文中開頭的那一幕。 隱藏在不孕癥背后的女性盆腔結核那么，什么是盆腔結核呢？女性盆腔結核又稱結核性盆腔炎，是結核分枝桿菌感染引起的女性盆腔生殖器官（包括卵巢、輸卵管、子宮）及盆腔腹膜與子宮周圍的結締組織的特異性炎癥。好發(fā)于20-40歲女性，以輸卵管結核多見。 近年來隨著全球結核病發(fā)病率的升高，女性盆腔結核的發(fā)病率也呈明顯上升趨勢。因其具有臨床表現(xiàn)多樣性、不典型性、無特異性等特點，往往易漏診、誤診，多被誤診為卵巢惡性腫瘤、子宮內膜移位囊腫、或一般的盆腔炎癥，女性盆腔結核誤診率高達65.3%。由于本病的表現(xiàn)不典型，小張的盆腔結核的診斷延誤了數(shù)年。下面結核小張的病例，跟讀者分享一下盆腔結核基本常識和注意點： 1、盆腔結核的來源？盆腔結核常繼發(fā)于身體其他部位的結核，如肺結核，腸結核，腹膜結核等。 2、哪些情況下提示盆腔結核？盆腔結核常見臨床表現(xiàn)下腹部脹痛不適、腰背酸痛、尿頻、白帶增多，痛經(jīng)、月經(jīng)紊亂如月經(jīng)量少，周期明顯延長，甚至閉經(jīng)等等局部表現(xiàn)。部分患者可有低熱、盜汗、乏力、消瘦等全身中毒癥狀，以上癥狀可單一或多項同時存在；亦可無明顯癥狀或體征，而在體檢時發(fā)現(xiàn)盆腔積液、盆腔內包塊、囊腫，或以不孕不育就診。 3、盆腔結核有哪些危害呢？由于盆腔結核起病緩慢、病程長、診斷困難，給患者帶來很大的身心痛苦及財力的消耗，不少患者輾轉于多家醫(yī)院，花費了大量的精力，很多人最終通過剖腹探查或腹腔鏡探查而得到診斷。青春期女性的盆腔結核常首先侵犯輸卵管，因缺乏特異性臨床表現(xiàn)，最后就診時輸卵管已嚴重病變，導致原發(fā)性不孕，宮外孕、流產(chǎn)，不孕不育則是牽動整個家庭的大事，對女性患者造成極大的心理壓力。據(jù)文獻報道：不明原因的不孕癥經(jīng)腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)，盆腔結核發(fā)病率達5.83%。且輸卵管及子宮內膜病變使輔助生殖技術的妊娠率低于其他原因不孕者。因此，盆腔結核的發(fā)病應引起廣大臨床醫(yī)師及患者的重視，及早發(fā)現(xiàn)、及早診斷及治療。 4、如何診斷盆腔結核該？盆腔結核的診斷，首先應行腹盆腔B超、CT或MRI檢查，明確有無局部病變；同時，可行結核菌素皮膚試驗，血沉、或T-SPOT檢查；并且應行胸片篩查，必要時還要行胸部CT檢查，排除有無肺部結核病灶，如有異常，應完善痰結核菌涂片及培養(yǎng)檢查。取陰道分泌物行結核菌涂片、培養(yǎng)檢查或診斷性刮宮檢查。如診斷困難者可行B超或CT引導下盆腔腫塊或囊腫穿刺術，必要時可腹腔鏡病理活檢，一般不主張行剖腹探查等創(chuàng)傷較大的檢查。 5、如何治療盆腔結核的治療？預后怎么樣？治療原則應選用3-4種一線抗結核藥物聯(lián)合治療，療程9-12個月，當對一線藥物耐藥時，應以藥敏結果為依據(jù)，選擇敏感藥物，耐藥患者要延長療程至18-24個月。同時注意加強營養(yǎng)、注意休息。對臨床上診斷困難，但高度懷疑的患者，可選擇診斷性抗結核治療。對于盆腔包塊較大、藥物治療效果不佳或治療后復發(fā)的患者，可選擇手術治療，但手術治療應在抗結核治療4-8周后，擇期進行。關于預后，抗結核治療盆腔結核療效肯定，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療有助于恢復或拯救女性的生殖功能。 結核病對婦女的危害除了盆腔結核病之外，據(jù)世界衛(wèi)生組織測算，在2013年大約有330萬婦女患肺結核及其他部位結核病，近70％的病例集中于非洲和東南亞地區(qū)。結核病是育齡期婦女的頭號殺手，在2013年就有51萬育齡期婦女死于結核病。結核病對母親健康的影響很大，母親患結核病可導致圍產(chǎn)期死亡率增高6倍，早產(chǎn)和低體重胎兒發(fā)生率增高2倍。孕婦患HIV合并結核病使母嬰死亡率增高300％。這些事實都提醒我們應該更加重視婦女結核病的防控 盧水華：復旦大學附屬上海市公共衛(wèi)生臨床中心 結核科主任；上海市醫(yī)學會結核病?？品謺魑?；中國醫(yī)促會結核病分會副主委；中華醫(yī)學會結核病分會臨床學組組長2016年03月30日10059
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梁莉主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 結核科 那天我們病區(qū)同時收了兩個如此相似的重病人。兩個女病人都是由于不孕做試管嬰兒，卻屢次失敗，一個人第三次才成功，另一個做第七次試管嬰兒才成功，真可謂是“珍貴兒”呀！但都在懷孕期間出現(xiàn)了高熱、咳嗽等癥狀，卻因顧忌腹中胎兒而沒有及時拍胸片。后來出現(xiàn)頭痛、嘔吐、抽搐、昏迷等癥狀，生命垂危，才不得已拍胸片、做腰穿等檢查，發(fā)現(xiàn)是盆腔結核、血行播散型肺結核、結核性腦膜炎。只得將不足月的胎兒剖宮產(chǎn)取出來，搶救母親，也搶救胎兒。最后，醫(yī)護人員全力救治，把兩位不幸的媽媽從鬼門關拉回來了。但她們的珍貴兒都患了先天性結核病，雖然花了很多錢，但都沒有活下來。看到她們悲摧的遭遇，想到她們不幸的家庭，我心里很難受，有一些話如鯁在喉，不吐不快。所以寫下這篇文章，希望能夠幫助那些可能步她們后塵的女人們，不要再重蹈覆轍，讓悲劇不再重演。如果有人能夠因為我的文章而受益的話，我就倍感欣慰了。我希望以下這三種人讀到這篇文章：1.患盆腔結核而自己并不知道，特別是不孕而想要懷孕的女人。2.婦產(chǎn)科醫(yī)生和生殖中心的醫(yī)生，特別是做試管嬰兒的醫(yī)生。3.結核科醫(yī)生。大部分肺外結核病人首先是在相應的科室看病，比如骨結核在骨科，腸結核在消化科，腎結核在腎內科或泌尿科。需要在相應的科室診斷和鑒別診斷，而在結核科治療，也就是說需要兩個科室合作才能完成診治。盆腔結核病人是首先在婦產(chǎn)科看病的，絕大部分也應由婦產(chǎn)科醫(yī)生來診斷，然后到結核科治療。很多盆腔結核病人沒有明顯癥狀，只是不孕，她們會求助于婦產(chǎn)科或生殖中心，采取試管嬰兒來懷孕。她們并不知道自己不孕是由于盆腔結核，只關心懷孕，而沒有意識到在懷孕過程中盆腔結核會全身播散要了她們的性命。醫(yī)生有責任查出是什么原因導致她們不孕，并治療，而不是像生產(chǎn)試管嬰兒的機器一樣，只知道埋頭做試管嬰兒，鍥而不舍，哪怕失敗六次還要做第七次，其它什么都不管。在此，我想提醒各位不孕的女人，當然還有她們的醫(yī)生，如果想要做試管嬰兒的話，必須先查查是否盆腔結核導致的不孕。如果是，絕對不能直接做試管嬰兒，而是必須先進行抗結核治療，等結核病治好之后，才能做試管嬰兒。否則要么做試管嬰兒會失敗，要么即使僥幸成功、懷上了孩子，也不是好事，在懷孕期間，結核菌很容易發(fā)生血行播散至全身，甚至發(fā)生生命危險。讓我們來了解一下盆腔結核吧。概述：由結核桿菌引起的輸卵管、子宮內膜、卵巢、盆腔腹膜及子宮頸等女性生殖器官的炎癥稱為女性生殖器結核，又稱為結核性盆腔炎或盆腔結核。多發(fā)生于20～40歲婦女，也可見于絕經(jīng)后的老年婦女。以輸卵管結核最常見，約占女性生殖器結核的85%～95%；其次為子宮內膜結核，占50%～60%，常常是由輸卵管結核蔓延擴展到子宮，病變多局限在子宮內膜。在生殖器中，最先受到結核感染的是輸卵管，輸卵管結核進一步發(fā)展，可引起子宮內膜結核，尤以子宮角處的子宮內膜最容易受侵犯。如果并發(fā)盆腔腹膜結核時，則在子宮的漿膜上也可有散在的結節(jié)性病灶存在。其它如卵巢、宮頸、陰道及外陰結核少見。在發(fā)展中國家，輸卵管堵塞的原因中結核占40%。絕大多數(shù)生殖器結核為繼發(fā)感染，主要繼發(fā)于肺結核和腹膜結核，還可繼發(fā)于腸結核、腸系膜淋巴結的結核病灶，也可繼發(fā)于骨結核或泌尿系統(tǒng)結核。原發(fā)女性生殖系統(tǒng)結核罕見。發(fā)病機理：血行傳播為主要途徑。結核菌首先侵入呼吸道，在肺、胸膜或附近淋巴結形成病灶，然后經(jīng)血循環(huán)傳播到內生殖器官。青春期時正值生殖器發(fā)育，血供豐富，結核菌易借血行傳播，使生殖器受累，首先是輸卵管，逐漸波及子宮內膜及卵巢。此時組織反應不明顯，臨床也無癥狀。血循環(huán)內的結核菌可被免疫系統(tǒng)清除，但因輸卵管黏膜的構造有利于結核桿菌潛伏，結核桿菌可在輸卵管形成潛伏的病灶，潛伏1～10年甚至更久。一旦機體免疫力低下，可重新激活而發(fā)病。潛伏過程中肺部的原發(fā)病灶常常完全吸收或只遺留鈣化或條索影，這幾乎是生殖器結核明確診斷時的普遍現(xiàn)象。所以多數(shù)患者在日后發(fā)現(xiàn)生殖器結核時，肺部原發(fā)病灶已愈。腹腔內直接蔓延和淋巴傳播都少見。臨床表現(xiàn)：生殖器結核的臨床癥狀輕重不一，不少患者可無癥狀，有的患者則癥狀較重。1.月經(jīng)失調是常見癥狀。由于結核病變的影響，早期因子宮內膜充血及潰瘍，可出現(xiàn)月經(jīng)過多或經(jīng)期延長、淋漓出血癥狀。如未能及時診斷治療，病情可進一步發(fā)展。多數(shù)患者就診時患病已久，屬晚期，可因子宮內膜不同程度破壞，而出現(xiàn)月經(jīng)稀少或閉經(jīng)。2.不孕是常見癥狀。由于輸卵管粘膜破壞與粘連，常使輸卵管管腔阻塞造成不孕；或由于輸卵管周圍粘連，有時管腔尚保持部分通暢。但粘膜纖毛被破壞，輸卵管僵硬、蠕動受限，喪失其運輸功能，也不能受孕。由于子宮內膜的結核病變破壞了受精卵著床和發(fā)育的環(huán)境，造成不孕。故絕大多數(shù)患者為不孕。所以，不少患者是因為不孕來醫(yī)院檢查，而最后確診為盆腔結核的。在原發(fā)性不孕患者中生殖器結核常為主要原因之一。3.下腹墜痛由于盆腔炎癥、充血、粘連或形成膿腫等，可出現(xiàn)不同程度的下腹墜痛，月經(jīng)期加重。4.全身癥狀嚴重的盆腔結核患者可有結核病的全身癥狀，如發(fā)熱、盜汗、食欲不振、消瘦、疲勞、乏力等，有時僅有經(jīng)期發(fā)熱。亦可能沒有任何癥狀。5．體征：全身及婦科檢查由于病變程度與范圍的不同而有較大差異。較多患者因不孕行診斷性刮宮才發(fā)現(xiàn)患有子宮內膜結核，而無明顯體征和自覺癥狀。較嚴重患者若伴有腹膜結核，檢查時腹部有柔韌感或腹水征，形成包裹性腹腔積液時可觸及囊性包塊，邊界不清，不活動，表面因有腸管粘連，叩診空響。婦科檢查子宮一般發(fā)育較差，子宮偏小或有畸形。往往因周圍有粘連使活動受限。若附件受累，則附件區(qū)增厚，或可觸及大小不等及形狀不規(guī)則的包塊，包塊可為實質性囊性或囊實性?；蛴袎和吹汝栃泽w征。若累及盆腔可捫及大片硬化組織，習稱“冰凍骨盆”。如發(fā)生繼發(fā)感染則腹痛較劇。檢查：一、普通的實驗室檢查結核菌素試驗，陽性說明體內有結核感染，若為強陽性說明目前仍有活動性病灶。分子生物學方法，如PCR（聚合酶鏈反應）技術，方法快速、簡便，但有可能出現(xiàn)假陽性。結核感染T細胞檢測（T-SPOT）：近年使用越來越廣泛，但應正確理解其結果。二、病原學檢查取各種標本進行涂片抗酸染色查找結核菌，或結核桿菌培養(yǎng)。培養(yǎng)結果準確，但常1-2個月才能得到結果，且培養(yǎng)陽性率與檢查時間及次數(shù)有密切關系。各種標本包括：陰道薄膜采集月經(jīng)血；子宮腔吸出物；宮腔刮出物；宮頸活組織；腹腔液；盆腔液。三、X線檢查1.胸部X線拍片：生殖器結核絕大多數(shù)繼發(fā)于肺結核，故胸部X片應列為常規(guī)檢查項目，重點是注意有無活動性或陳舊性結核病灶或胸膜結核征象，陽性發(fā)現(xiàn)對診斷可疑病人有一定參考價值，但胸片正常卻不能排除生殖器結核的可能性。必要時作消化道或泌尿系統(tǒng)X線檢查，以便發(fā)現(xiàn)有無原發(fā)病灶。2.盆腔X線平片檢查，發(fā)現(xiàn)孤立的鈣化點，提示曾有盆腔淋巴結核病灶。3.子宮輸卵管碘油造影有專家把生殖器結核在子宮輸卵管造影的X線片上的特點，按其診斷價值分作兩類：一類是較可靠的征象：凡臨床有結核可疑并具有下述任何一項特征者，基本可診斷為生殖器結核。（1）盆腔中有多數(shù)鈣化點：在婦科領域內導致盆腔病理鈣化的情況不多。相當于輸卵管部位的多數(shù)鈣化點，除生殖器官結核外，其他可能性極少。（2）輸卵管中段阻塞，并伴有碘油進入輸卵管間質中潰瘍或瘺管形成的灌注缺損。（3）輸卵管有多發(fā)性狹窄，呈念珠狀。（4）子宮腔重度狹窄或畸形。（5）碘油管腔內灌注，即碘油進入淋巴管、血管或間質組織中。并伴有子宮腔狹窄或變形。（6）卵巢鈣化：鈣化征出現(xiàn)在相當于卵巢的部位。二類是可能的征象：臨床有結核可疑并具有下述征象中任何2項以上者，基本可診斷為生殖器結核。（1）盆腔平片中顯示孤立的鈣化點。（2）輸卵管僵硬，呈直管狀，遠端阻塞。（3）輸卵管呈不規(guī)則形，并有阻塞。（4）輸卵管一側未顯影，一側中段阻塞并伴有間質內碘油灌注。（5）輸卵管遠端閉鎖，而管腔內有灌注缺損。（6）雙側輸卵管峽部阻塞。（7）子宮腔邊緣不規(guī)則，呈鋸齒狀。（8）子宮間質、淋巴管或靜脈內有碘油灌注。四、子宮內膜診刮病理檢查子宮內膜病理檢查是診斷子宮內膜結核最可靠的依據(jù)。診刮和宮腔鏡都可以取活檢送病理。一般在月經(jīng)前2～3天或月經(jīng)來潮12小時內做診斷性刮宮，送病理檢查。因子宮內膜結核來源于輸卵管，故刮宮時應注意刮取雙側子宮角部將刮出物全部送病理檢查。如看到典型的結核結節(jié)，即可確診。為防止擴散，在刮宮前后各用3天抗結核藥物。五、宮腔鏡檢查子宮內膜結核的診斷首選宮腔鏡，在宮腔鏡下可以清楚的看到結核病灶并取活檢送病理。六、腹腔鏡檢查或剖腹探查可直接觀察盆腔情況，如子宮、輸卵管的漿膜面有無粟粒樣結節(jié)，輸卵管周圍粘連，輸卵管卵巢增厚，并可在病變部位取活檢做病理檢查和結核菌培養(yǎng)。操作時要避免損傷粘連的腸管。若腹腔鏡檢查仍不能確診時，可考慮剖腹探查?；顧z標本都必須送病理組織學檢查。七、穿刺檢查：盆腔內有包裹性積液時，可經(jīng)后穹窿穿刺抽液離心涂片檢查，找到結核桿菌，即可明確診斷。鑒別診斷1.非特異性慢性盆腔炎2.慢性輸卵管炎3.子宮內膜異位癥4.卵巢腫瘤5.輸卵管癌。6.輸卵管妊娠治療1.抗結核化學藥物治療治療原則：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程。早期結核病變處于細菌繁殖階段，病變愈早愈新鮮，血供愈佳，藥物愈易滲入；治療積極可防止延誤而形成難治的慢性干酪性病灶。聯(lián)合用藥能殺死自然耐藥菌或阻止繁殖、產(chǎn)生耐藥結核菌的機會大大下降。但由于藥物治療療程長，病人往往不易堅持，出現(xiàn)過早停藥或不規(guī)則服藥等情況，導致治療失敗。為此臨床醫(yī)生更應注意規(guī)則及足程這兩個原則，關注病人治療情況，加強對病人的督導，避免中途停藥或任意換藥，治而不徹底，造成耐藥、難治等惡果。治療方案（以下方案供參考，需根據(jù)患者病情適當調整）（1）總療程1年。強化期3個月，異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四藥聯(lián)合使用；之后是鞏固期9個月，異煙肼、利福平、乙胺丁醇合用。（2）重癥患者，用藥的品種及療程適當增加。（3）耐藥患者：根據(jù)藥敏結果制定耐藥抗癆方案。療程結束后診刮，如仍未轉陰繼續(xù)治療。必要時按藥敏結果更換方案，如陰性半年后再次診刮，兩次陰性，即為臨床治愈。2.手術治療手術指征：（1）盆腔結核性膿腫形成，藥物治療不能消退。（2）正規(guī)足量抗結核治療后反復發(fā)作。（3）長期瘺管不愈合。（4）已形成較大的包裹性積液者。（5）40歲以上，盆腔包塊明顯，無保留子宮必要治療有困難者。為避免手術時結核擴散及減輕粘連對手術有利，術前應采用抗結核藥物1～2個月，術后繼續(xù)用抗結核藥物治療到足夠的療程，以達徹底治愈。手術范圍應根據(jù)年齡和病灶范圍決定。對絕經(jīng)前后的婦女手術以雙側附件及子宮全切術為宜，對年輕婦女盡量保留卵巢功能。輸卵管和卵巢已形成大包塊，輸卵管卵巢無法分離時可將子宮及附件一并切除。當卵巢剖視無干酪樣壞死或膿腫時可考慮保留卵巢。盆腔結核導致的粘連多，極為廣泛和致密，以致手術分離困難，若勉強進行可造成不必要的損傷，遇上述情況應及時停止手術。預后如果能夠及時給予抗結核治療，對病人預后較好，而對不孕而言則較差。由于結核菌對輸卵管的破壞較嚴重，即使應用足量的抗結核藥物后獲得自然妊娠的機會也較少，如需要生育可采用人工助孕技術。但如果子宮內膜破壞嚴重，則即使人工助孕也無法懷孕。預防增強體質，做好卡介苗的接種，積極防治肺結核、淋巴結結核和腸結核等?？偨Y：由于生殖器結核多病程緩慢、缺少典型癥狀或無癥狀而易被忽略。從臨床上認為是慢性盆腔炎、月經(jīng)失調或不孕癥的病例中，發(fā)現(xiàn)不少是生殖器結核，故應引起重視。因此當病人有原發(fā)不孕、月經(jīng)失調尤其是月經(jīng)稀少或閉經(jīng)、低熱盜汗、慢性盆腔炎久治不愈時，都應考慮生殖器結核的可能。檢查方法中重要的是子宮輸卵管碘油造影、子宮內膜活組織病理檢查（包括子宮內膜診刮或宮腔鏡）、經(jīng)血和子宮內膜結核菌培養(yǎng)、腹腔鏡或剖腹探查、結核感染T細胞檢測等。臨床上由于子宮內膜的標本比較容易取得、創(chuàng)傷小，因此做子宮內膜的病理檢查及子宮輸卵管碘油造影常有助于確定輸卵管結核的診斷。明確診斷或高度懷疑應立即給予正規(guī)的抗結核藥物治療。必須在正規(guī)抗癆治療療程結束之后一段時間，才能看能否人工助孕，比如試管嬰兒。若只有輸卵管不通，而子宮內膜基本正常，試管嬰兒可能成功；如果子宮內膜破壞嚴重，即使做試管嬰兒也無法懷孕，就不要強求了。2015年03月23日18377
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李荔主任醫(yī)師 廣東省婦幼保健院 婦科 小芳和小燕是我最近門診的病人，兩人都是因為月經(jīng)量減少來就診，她倆的月經(jīng)以前都挺正常，但近半年月經(jīng)量比之前減少一半以上，色黑，經(jīng)間期還有不規(guī)則出血，就診之前看過不少醫(yī)師，中西藥治療都用上了，可是效果不明顯。兩人都30多歲了，還沒有孩子，非常著急。這兩個患者都是月經(jīng)稀少，到底是什么原因引起的呢？我們給這兩個病人都做了宮腔鏡檢查，其中小芳的子宮內壁可見多個黃色結節(jié)樣肉芽狀贅生物（見圖1），病理檢查提示為子宮內膜結核；而小燕的宮腔基本完全粘連，正常形態(tài)消失，僅僅能見到少許內膜組織（見圖2），病人告訴我們，自己得過肺結核，并經(jīng)過抗癆治療3年，一直沒能懷孕，結合她的病史，我們診斷為：子宮結核性粘連。 圖1 子宮內膜結核 圖2 子宮結核性粘連上訴兩例病人都是因月經(jīng)量減少前來就診，宮腔鏡下的表現(xiàn)非常不一樣，最終都診斷為子宮內膜結核。那么子宮內膜結核到底是一種什么樣的疾?。克鼮槭裁磿е略陆?jīng)的變化？ 得了該病應該如何正規(guī)治療？首先我們先了解一下什么是子宮內膜結核吧。子宮內膜結核是由結核桿菌（因涂片染色具有抗酸性，故稱抗酸桿菌）引起的子宮內膜炎癥，常繼發(fā)肺結核、腎結核、胃腸、骨或關節(jié)結核等，常是全身結核的一部分。子宮內膜結核病原體的主要來源是肺或腹膜結核，這些部位的結核桿菌通過血液循環(huán)、直接蔓延或者淋巴傳播的方式到達生殖器官，大多先感染輸卵管，再蔓延引起子宮內膜結核。通過呼吸道傳染的結核，潛伏期長達數(shù)年，因此，當發(fā)現(xiàn)子宮內膜結核時，原發(fā)病灶可能已消失。子宮內膜結核占女性生殖器結核的50%-60%，發(fā)生于20-40歲生育年齡的婦女，80%-90%的患者屬于此年齡，也可以見于青春期前少女及絕經(jīng)后的老年婦女。建國以來，由于我國政府對結核病防治的高度重視，以及抗癆藥物的發(fā)展，使肺結核得以控制。但是80年代中期以后，由于HIV感染、結核桿菌的耐藥菌株增多，使得由該病又重新開始流行，每年新發(fā)結核病患者約1000萬，死于結核病著約300萬。結核桿菌引起疾病的癥狀缺乏特異性，如肺結核的病人可能不會出現(xiàn)典型的咳血癥狀，而是長時間的咳嗽。在加之人們對其降低了警惕，疾病得以發(fā)展，故不利于于及時的診斷和治療。子宮內膜結核常常由輸卵管結核蔓延而來，結核桿菌侵襲子宮內膜早期，內膜充血水腫，僅少量肉眼腫性結節(jié)，此時月經(jīng)增多；隨著病情發(fā)展，可出現(xiàn)干酪樣壞死及表淺潰瘍，進而內膜層遭破壞，嚴重時可以侵犯子宮肌層，月經(jīng)隨著內膜的損傷而經(jīng)量減少甚至閉經(jīng)。雖然部分的結核桿菌會隨著子宮內膜周期性的脫落而排出，但是增生的功能層內膜仍會再被感染，而使得病程遷延。月經(jīng)的形成主要依靠子宮內膜，內膜從早期到后期的變化，導致了月經(jīng)量從多到少的變化，故子宮內膜結核早期宮腔鏡顯示宮腔內肉芽狀贅生物（見圖1），而子宮內膜結核后期，由于子宮內膜被徹底破壞，宮腔鏡下可見瘢痕增生，甚至完全粘連（見圖2）。下圖方框中則為宮腔鏡下取組織進行病理檢查，顯微鏡下呈現(xiàn)出的結核病灶的形態(tài)。結核桿菌侵襲到子宮內膜后，會出現(xiàn)哪些臨床癥狀呢？1.陰道分泌物增多，其中子宮內膜結核由于內膜全部轉為干酪樣肉芽組織，可出現(xiàn)漿液性惡臭陰道排液，如合并宮頸的感染，可有膿性或膿血性的排液，且可有接觸性出血；2.月經(jīng)的變化，疾病早期 ，可有月經(jīng)經(jīng)量的減少，到晚期則由于內膜的萎縮破壞，可有月經(jīng)量的減少；3.腹痛，子宮內膜結核患者中，有25%-50%的患者，有不同程度的下腹痛，表現(xiàn)為長期的下腹痛，月經(jīng)前加重；4.嚴重的患者常有消瘦、低熱、盜汗、疲勞等全身表現(xiàn)，且有不孕史及月經(jīng)異常；5.婦科檢查：常常發(fā)現(xiàn)病人的子宮發(fā)育不好，子宮偏小或有畸形。若合并有盆腔結核，可以摸到盆腔包塊或有壓痛等陽性體征。確診子宮內膜結核可以做的檢查如下：可以通過X線攝片，發(fā)現(xiàn)如胸部、腹部的病灶；可以通過子宮輸卵管造影檢查發(fā)現(xiàn)輸卵管呈串珠樣改變；宮腔鏡檢查可直接發(fā)現(xiàn)子宮內膜結核病灶，并可直視下取活組織做病理檢查，早期病變可見子宮內膜高低不平，表面可附著小結節(jié)；晚期病變者則宮腔粘連，形態(tài)不規(guī)則，瘢痕組織質硬，甚至形成石樣鈣化灶；腹腔鏡檢查也是診斷的一種方法。門診許多病人經(jīng)常問這病到底嚴不嚴重？其實結核桿菌感染并不可怕，這是因為抗結核藥物的發(fā)展。但是它引起的子宮內膜結核對患者影響卻很大，常常導致宮腔粘連，形成瘢痕組織，使原本肥沃的“土壤”變得貧瘠，造成胚胎著床障礙；子宮內膜結核的另一特點是，結核結節(jié)周圍的腺體對卵巢激素反應不敏感，表現(xiàn)為持續(xù)性增生或分泌不足。卵巢功能的異常而嚴重影響生育能力，絕大多數(shù)患者均并發(fā)不孕。子宮內膜結核患者能否恢復生育能力，取決于治療是或否及時徹底，由于病變的不可逆性，病變輕微者，經(jīng)積極治療可能恢復生育能力，但由于結核菌對輸卵管、子宮內膜的破壞，獲得正常妊娠的機會少，子宮內膜結核潛伏期很長，且常無自覺癥狀，在發(fā)現(xiàn)時其原發(fā)病灶多已痊愈，但為時已晚。結核所引起的宮腔損害一般都是不可逆的，即使結核痊愈，自然受孕的機會也很小，故預防此病非常重要，在兒童期要按計劃接種卡介苗，結核活動期應避免妊娠，家里有結核病人時，要注意隔離和治療，對結核病，應及時治療，防止擴散至生殖器。子宮內膜結核治療是比較復雜的，需要正規(guī)、足夠療程的抗癆藥物治療，已經(jīng)形成結核性宮腔粘連患者，往往合并輸卵管結核，治療非常困難，需要進行宮腔鏡下電切手術分離粘連，并需借助現(xiàn)代輔助生殖技術獲得妊娠，具體治療方案，醫(yī)生會根據(jù)病灶情況、患者生育要求等決定。2015年02月27日26547
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馮秀莉主治醫(yī)師 河北省胸科醫(yī)院 結核內科 目前，在女性不孕的人群中，結核所導致的原因也不在少數(shù)，主要是女性生殖器結核，女性生殖器結核是由結核分枝桿菌引起的生殖器官結核病變，又稱為結核性盆腔炎。其中以輸卵管結核最為常見。女性生殖器結核的主要傳播途徑是：血行感染(占90%);經(jīng)腹膜直接蔓延;經(jīng)腹腔淋巴結逆行傳播和經(jīng)陰道上行的直接感染。常首先侵犯輸卵管，繼而感染子宮內膜、卵巢、子宮頸、盆腔，侵犯陰道、外陰者極少見。女性生殖器結核常繼發(fā)于肺結核、腸結核、淋巴結結核等。輸卵管結核約占女性生殖器結核的85%～95%，多為雙側性。輸卵管結核及子宮內膜結核最容易導致不孕，結核所致的輸卵管粘連可使輸卵管閉塞，使精卵無法結合;結核所致的子宮內膜結核可破壞子宮內膜，使受精卵無法著床。有人統(tǒng)計，不孕婦女中約有5%～10%是由生殖器結核引起的。女性生殖器結核的臨床表現(xiàn)很不一致，不少的病人可無癥狀，有的病人則癥狀非常嚴重。當病人有原發(fā)性不孕、月經(jīng)稀少或閉經(jīng)時，未婚女青年有低熱、盜汗、盆腔炎或腹水時，慢性盆腔炎久治不愈時，尤其是過去有結核病接觸史，或本人曾有肺結核、胸膜炎、腸結核時均應考慮有生殖器結核的可能。女性在患有結核時一定要注意是否有生殖器結核，一旦發(fā)現(xiàn)，應積極治療，盡量減少對生育的影響。2014年04月16日7523
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馮秀莉主治醫(yī)師 河北省胸科醫(yī)院 結核內科 子宮內膜結核是由結核桿菌引起的子宮內膜炎癥，多為盆腔結核的一部分，也是全身結核的一部分。感染的主要來源是肺或腹膜結核。原發(fā)病灶大多數(shù)在肺、胸膜，潛伏期長達數(shù)年，因此，當發(fā)現(xiàn)子宮內膜結核時，原發(fā)病灶可能已消失；其次為腹膜結核；少數(shù)由男性泌尿生殖道結核通過性交傳播。子宮內膜結核在生殖器官結核中占50%～60%，常常是由輸卵管結核蔓延擴展到子宮，病變多局限在子宮內膜，嚴重時可以侵犯子宮肌層。 臨床表現(xiàn) 1.月經(jīng)不調：月經(jīng)先多后少，甚至閉經(jīng)。2.不孕：由于子宮內膜的結核病變破壞了受精卵著床和發(fā)育的環(huán)境，或是因輸卵管的結核病變使輸卵管不通，造成不孕，所以，不少病人是因為不孕來醫(yī)院檢查，而最后確診為子宮內膜結核的。3.下腹墜痛：多因合并盆腔結核，導致盆腔充血、粘連或形成膿腫等而引起下腹墜痛。4.全身癥狀：嚴重者可以出現(xiàn)疲勞、盜汗、低熱、消瘦及食欲不振等全身癥狀。5.婦科檢查：常常發(fā)現(xiàn)病人的子宮發(fā)育不好，子宮偏小或有畸形。若合并有盆腔結核，可以摸到盆腔包塊或有壓痛等陽性體征。 輔助檢查 1.子宮內膜病理檢查：是診斷子宮內膜結核最可靠的方法。月經(jīng)前1～2天，或月經(jīng)來潮后(也就是見血后)12小時以內，用刮官或取內膜的方法，但是對于考慮內膜結核患者建議術前應用抗結核藥物，避免結核擴散。 2.結核菌培養(yǎng)：結核桿菌進入子宮腔，引起子宮內膜病變，可以用月經(jīng)血或子宮內膜組織做細菌培養(yǎng)及動物接種，若得到陽性結果，對診斷子宮內膜結核很有幫助。 3.X線檢查：主要是腹部平片或消化道的X線檢查。若發(fā)現(xiàn)有結核鈣化灶等，對尋找原發(fā)病灶很有好處。 4.腹腔鏡檢查：用一種特制的鏡子放入腹腔，觀察子宮、輸卵管表面的病變，也可以取活檢做病理檢查或結核菌培養(yǎng)，是目前應用越來越多的一種檢查方法。 5.子宮輸卵管碘油造影：用一種特殊的顯影劑，大多是碘油，在X光透視下，把碘油通過陰道、宮頸注入子宮腔，可以直接看到子宮腔有狹窄、變形或畸形；子宮內壁呈齒狀；也可以看到輸卵管的粘連變形或串珠樣改變等等，對診斷子宮內膜結核很有意義。 6.血沉及結核菌素試驗：可以作為診斷的參考依據(jù)。 7.性激素測定：性激素測定均正常。雌激素撤血試驗陰性。染色體組型為46，XX。做診斷性刮宮，將刮出物送病理檢查，若見到典型的結核結節(jié)，診斷即可成立。在刮宮術時發(fā)現(xiàn)子宮腔小而堅硬，無組織物刮出時，結合病史也可考慮子宮內膜結核。子宮輸卵管碘油造影顯示生殖道結核的特征：如子宮腔狹窄，邊緣呈鋸齒狀，輸卵管腔有多個狹窄部分，呈念珠狀，碘油進入靜脈叢，和盆腔顯示鈣化點等，對生殖道結核的診斷幫助大。 治療原則 一經(jīng)確診，不論病情的輕重都要進行治療。1.藥物治療：用抗結核藥物治療，具體用藥常用HREZ治療方案，用藥時間1年至1年半方法。 2.手術治療：對于藥物治療無效，或久治不愈的結核性子宮內膜，或合并有盆腔結核性包塊，藥物治療不見縮小，或是反復發(fā)作的病例，可以考慮手術切除子宮或切除病灶。手術前需抗結核治療1～2個月，手術后繼續(xù)用藥6～12個月，才能達到治療效果。關于手術范圍，保留不保留子宮，應據(jù)病情決定，但對年輕患者，特別是還沒有生育過的婦女，應取慎重態(tài)度。 預防 本病重在預防，生殖器結核患者中，約20%有家族結核病史，50%以上早期曾有盆腔以外的結核病，所以在兒童期要按計劃接種卡介苗，家里有結核病人時，要注意隔離和治療，對結核病，應及時治療，防止擴散至生殖器。2013年04月23日8705
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雷建平主任醫(yī)師 江西省胸科醫(yī)院 結核病臨床診斷治療中心 患者：檢查及化驗：B超檢查發(fā)現(xiàn)宮腔有鈣化點，輸卵管一側完全阻塞，一側通而不暢；結核菌實驗顯示陽性，胸片未發(fā)現(xiàn)異常。無抗結核用藥物史。婦科醫(yī)生判斷宮腔曾感染結核菌。 1、想知道如何確診宮腔感染了結核菌，掛哪個科室。 2、是否可做宮腔組織切片以判斷目前宮腔是否還有結核菌存在。 3、如果不考慮生育，對于宮腔鈣化點和輸軟管的病變是否需要處理。 4、是否影響做試管嬰兒？江西省胸科醫(yī)院結核病臨床診斷治療中心雷建平：(1)有鈣化灶不代表沒有活動性結核灶，結核病常會有多種新老不一的病灶同時存在。（2）PPD皮試陽性提示存在結核感染，但不能肯定是結核病。（3）要確定是否有生殖器結核，通常需要到婦科做宮、腹腔鏡聯(lián)合檢查獲取標本進行細菌學和病理學檢查。（4）生殖器官存在活動性結核病是肯定不應當懷孕的。（5）做試管嬰兒的第一個前提是不應當有活動性結核?。òㄉ眢w任何部位的結核病），第二個前提是子宮內膜結構和功能完好。以上意見僅供參考?；颊撸悍浅８兄x您如此快速的回復，基本解答了我的所有疑問，謝謝。2013年01月15日9348
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張巖主任醫(yī)師 海南醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 生殖中心 結核病是結核桿菌感染所致的全身消耗性傳染病。結核桿菌可破壞女性生殖器，由結核桿菌引起的女性生殖器的炎癥則稱為生殖器結核，其中以輸卵管結核最為常見，約占女性生殖器結核的85%～95%，多為雙側性。輸卵管結核及子宮內膜結核最容易導致不孕，結核所致的輸卵管粘連可使輸卵管閉塞，使精卵無法結合；結核所致的子宮內膜結核可破壞子宮內膜，使受精卵無法著床。有人統(tǒng)計，不孕婦女中約有5%～10%是由生殖器結核引起的。女性生殖器結核的臨床表現(xiàn)很不一致，不少的病人可無癥狀，有的病人則癥狀非常嚴重。當病人有原發(fā)性不孕、月經(jīng)稀少或閉經(jīng)時，未婚女青年有低熱、盜汗、盆腔炎或腹水時，慢性盆腔炎久治不愈時，尤其是過去有結核病接觸史，或本人曾有肺結核、胸膜炎、腸結核時均應考慮有生殖器結核的可能。腹腔鏡檢查：可見盆腔器官之間廣泛粘連；輸卵管增粗、僵硬呈臘腸樣，甚至形成干酪樣壞死性膿腫；腹膜上散布無數(shù)大小不等的灰黃色結節(jié)。宮腔鏡檢查：宮腔變形呈不規(guī)則形態(tài)、粘連狹窄，瘢痕組織堅硬，難以擴張和分離。因結核病對孕婦和胎兒都有嚴重影響，因此結核患者應積極抗癆治療，務必在結核痊愈后再考慮妊娠（通?？拱A治療一年以上）。2012年04月14日10922
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