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李超副主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心 全軍器官移植研究所 患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 2010年05月份尿頻、尿急、尿痛，入院中西醫(yī)檢查為：左腎重度積水，左輸尿管膀胱入口周圍胱壁增厚，考慮炎癥病變致左輸尿管口狹窄；雙側(cè)精囊腺較大，并行左腎穿刺造瘺，術(shù)中引出淡黃色渾濁膿液，行膿液檢查提示結(jié)核桿菌陽性，考慮左腎結(jié)核，服用抗結(jié)核藥治療， 06-21送手術(shù)室在腰麻下行經(jīng)尿道左輸尿管鏡檢術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)左輸尿管狹窄，予留置F5雙"J"管，后病情好轉(zhuǎn)出院； 藥物：利福平、乙胺丁醇、異煙肼片、維生素B1、葡醛內(nèi)酯片 每日一次，現(xiàn)以服用五個(gè)月 現(xiàn)每月去做 尿檢、血液肝功能檢查，現(xiàn) 肝功能檢查正常，但尿檢 尿白細(xì)胞、尿蛋白、尿隱血、紅細(xì)胞、白細(xì)胞 總是陰性 在1+ --3+ 之間，請問這是否正常，謝謝！解放軍第309醫(yī)院移植中心李超：如果診斷腎結(jié)核的話，你目前的處理方式可能有些問題；不知你有無腎皮質(zhì)受腎結(jié)核侵犯，左腎穿刺那你造瘺口有無愈合啊，患者：你好，請問處理方式有什么問題呢？左腎穿刺那你造瘺口 還沒完全愈合，大約有五個(gè)月了； 現(xiàn)在的情況就是尿檢總是有異常，有些擔(dān)心解放軍第309醫(yī)院移植中心李超：腎結(jié)核是禁忌穿刺的，因?yàn)楦]道很難愈合；有無腹部CT片，需要了解左腎皮質(zhì)有無受結(jié)核的破壞，才能決定下一步處理方法；目前最怕你右腎再次感染腎結(jié)核患者：你好，當(dāng)時(shí)并不知道是腎結(jié)核，是做CT檢查出左腎有重度積水，然后在做穿刺排水時(shí)流出的是膿狀物，然后檢查說是結(jié)核桿菌； 請問如何檢查右腎是否感染？ 需要如何檢查，才知道左腎皮質(zhì)有無受結(jié)核的破壞呢？ 我的主治醫(yī)院，基本上問他什么都說不出來，連續(xù)幾個(gè)月的尿檢都是不正常的，問了幾次也沒說個(gè)原因，所以只能讓網(wǎng)上來求職，麻煩啊！解放軍第309醫(yī)院移植中心李超：可以增強(qiáng)CT檢查了解，這種感染很麻煩啊，竇道愈合很難的，持續(xù)的抗結(jié)核治療非常必要?；颊撸焊]道愈合很難！ 是因?yàn)橛薪Y(jié)核桿菌的影響導(dǎo)致竇道很難愈合嗎？當(dāng)時(shí)因膿狀物較多，所以插了一個(gè)月的管才拔下來，現(xiàn)在有五個(gè)月了，基本上快長平了，但也有些擔(dān)心那個(gè)竇道里面是否長好？ 是否要用CT檢查啊？ 非常感謝！解放軍第309醫(yī)院移植中心李超：對(duì)，結(jié)核桿菌很影響切口愈合；所以你要規(guī)律服用結(jié)核藥物，否則竇道有可能再次復(fù)發(fā)可能；CT檢查主要了解腎臟皮質(zhì)破壞情況，有無還有積水?；颊撸汉玫?，謝謝！另我每天都有在服用結(jié)核藥，不會(huì)還影響到右腎吧？過幾天我去武漢市順便去檢查看看，您看我還需要那些檢查呢？解放軍第309醫(yī)院移植中心李超：最怕的就是感染右腎，需要了解左腎的感染情況，所以腎臟增強(qiáng)CT非常重要患者：你好，醫(yī)生， 我這二天傷口有些膿，今天去醫(yī)院清洗傷口時(shí)，發(fā)現(xiàn)之前的是假象，里面形成了竇道，心情很沮喪?。?！主治醫(yī)院叫我立即住院檢查，您看我這樣的情況，是否需要切掉壞腎才好呢？明天檢查還需要醫(yī)生給我檢查那些方面呢？我心里沒底，需要了解那些方面呢？ 謝謝！解放軍第309醫(yī)院移植中心李超：可能考慮切除吧，腎結(jié)核導(dǎo)致腎積水已經(jīng)具備切除的指證啦?？赡芎眯枰私怆p側(cè)腎臟的功能，做多參數(shù)腎圖具體那邊醫(yī)生肯定會(huì)和你詳細(xì)說，祝你早日康復(fù)！患者：我這是廣東中山市中醫(yī)院，我的主治醫(yī)院并沒有碰到我這個(gè)病過，所以經(jīng)常問什么也說不出來； 出院五個(gè)月只是每次檢查下尿檢，也不要我檢查下腎的情況；感覺醫(yī)生治不了我??！剛才有個(gè)做醫(yī)生的親戚強(qiáng)烈建議我要轉(zhuǎn)到廣州省會(huì)醫(yī)院去！ 如果主治醫(yī)生不愿意讓我轉(zhuǎn)，我該如何操作？ 是否能追究他們責(zé)任呢？ 不能把病人當(dāng)試驗(yàn)品啊！ 謝謝解放軍第309醫(yī)院移植中心李超：病人如果要求轉(zhuǎn)院治療，醫(yī)生是無權(quán)阻止的！建議轉(zhuǎn)往有結(jié)核病研究所的綜合性醫(yī)院，見多了，處理也就順暢了。患者：我家人的意思是，想留住這個(gè)腎，那怕只有5%的功能能用也好；；但這樣會(huì)不會(huì)影響其它的部位呢？患者：去廣州找醫(yī)院的話，要找那個(gè)類型的醫(yī)院？患者：腎3+肝功能8項(xiàng) 尿素氮 4.19 1.79-7.14 肌 酐 98 40-120 二氧化碳 28 22-31 這個(gè)是我每個(gè)月要檢查的,都是正常的，您看看是否還需要檢查那些才能判定腎的情況？解放軍第309醫(yī)院移植中心李超：該留一定得留，不該留一定不能猶豫。建議做好切除的心理準(zhǔn)備，另外一個(gè)腎如果保護(hù)好足夠你用一輩子，我們這里這樣病人很多，十幾年啦活得都好好。建議多參數(shù)腎圖了解雙側(cè)腎臟的腎小球?yàn)V過率來評(píng)估右腎的功能怎么樣？如果很好建議左腎切除規(guī)律長期服用結(jié)核藥一年至一年半后復(fù)查均正?？紤]停藥。患者：今天早上去做造影，結(jié)果發(fā)現(xiàn)體內(nèi)的管掉下來，導(dǎo)致左腎又積水了，難怪穿刺好不了！主治醫(yī)生讓我下周一做手術(shù)再放上去！ 后續(xù)的該如何也沒問出來！總不會(huì)得了腎結(jié)核的病人都切除吧？ 如果要切腎，您看要到何種程度才會(huì)去切呢？解放軍第309醫(yī)院移植中心李超：我現(xiàn)在具體不知道你腎皮質(zhì)的破壞情況，如果可能你把腹部CT增強(qiáng)發(fā)給我，我?guī)湍憧纯?。如果腎結(jié)核發(fā)展到腎積水，說明腎結(jié)核已經(jīng)侵犯到輸尿管，有嚴(yán)重的輸尿管堵塞導(dǎo)致腎自截可能。發(fā)生這種情況一般考慮腎切除，不然你后續(xù)的治療非常棘手，且很難得到根本的解決。唉，說白了，你所就診的醫(yī)院可能對(duì)腎結(jié)核的治療存在誤區(qū)，建議就診更高層次的醫(yī)院患者：本來今天要去照個(gè)CT，但我家里人認(rèn)為現(xiàn)在管都掉了，照也是沒用，不如等管插上，讓積的水看能不能下來，再照CT看看，然后去廣州去咨詢下，現(xiàn)在的情況是否要切腎，您看這個(gè)方案如何？ 當(dāng)時(shí)做穿刺的時(shí)候，出來的是膿，不是水，應(yīng)該是最嚴(yán)重的那種吧！現(xiàn)在只有5月份的三維CT 但是只有片子，沒有圖片版，如何上傳呢？解放軍第309醫(yī)院移植中心李超：建議你按你們當(dāng)?shù)蒯t(yī)院冶療吧！不用插管，直接去廣州有結(jié)核病研究所的醫(yī)院泌尿科就診患者：今天找醫(yī)生要了個(gè)5月份的CT光盤，晚上發(fā)來給您看看！ 有結(jié)核病研究所的醫(yī)院！ 這個(gè)要如何看呢？ 我在網(wǎng)上查了下，廣東人民醫(yī)院和中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院 好象比較有名點(diǎn)！解放軍第309醫(yī)院移植中心李超：這兩天我要出差，如果回復(fù)慢點(diǎn)別急解放軍第309醫(yī)院移植中心李超：因?yàn)槟菢訉?duì)腎結(jié)核的治療才有權(quán)威。好的 你發(fā)過來看看吧患者：您稍等，我要晚上11點(diǎn)左右回家才能發(fā)過來！ 我計(jì)劃周一去廣州咨詢下，好死心?。?您剛才說要找 有結(jié)核病研究所的醫(yī)院 我在baidu 找了好久看不到有這方面的介紹啊，您知道不知道廣州那些醫(yī)院是??！ 我只知道 廣東人民醫(yī)院和中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院 這二個(gè)很有名！患者：你好，我以于本月11號(hào)進(jìn)行了左腎切除手術(shù)，今天以出院，但這幾天腹部持續(xù)的腹?jié)q， 每天也有打屁，隔二天有大便，但是很干燥，至從吃了結(jié)核藥以后一直是這樣； 我擔(dān)心是否得了腸粘連！解放軍第309醫(yī)院移植中心李超：終于切除啦，切除可能是正確的選擇。其他癥狀慢慢會(huì)好的患者：也只能這樣了！ 聽我爸說切掉的左腎里都是膿！現(xiàn)在都半個(gè)月了，肚子那還是脹的歷害，懷疑是得了腸粘連！ 請問有沒好的治療方法！ 在醫(yī)院找消化科看了看，只是開了點(diǎn)消化的藥，吃了二三天，癥狀并沒有減少多少啊！解放軍第309醫(yī)院移植中心李超：我不知你手術(shù)方式，原則不應(yīng)該進(jìn)腹腔，胃腸并發(fā)癥很少?。』颊撸耗次疫@個(gè)癥狀是什么問題呢？ 需不需要再去看醫(yī)生呢？解放軍第309醫(yī)院移植中心李超：調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，改善胃腸道！會(huì)好的患者：你好，李醫(yī)生！ 出院有三個(gè)月了，昨天去醫(yī)院檢查結(jié)核桿菌的情況， 核酸定量報(bào)告單 結(jié)核桿菌<50 拷貝 尿檢全部正常； 主冶醫(yī)生說是好了？請問這個(gè)檢查報(bào)告是顯示正常了嗎？解放軍第309醫(yī)院移植中心李超：你腎切除后即使結(jié)果理想也得服用一年至一年半水平，謹(jǐn)防復(fù)查！患者：您的意思是還要吃藥一年至1年半嗎？ 您看我那個(gè)復(fù)查，是否正常呢？解放軍第309醫(yī)院移植中心李超：結(jié)核桿菌的復(fù)查很難檢查出，繼續(xù)口服抗結(jié)核藥物吧！患者：你好，您說這個(gè)復(fù)查很難查出，那以后如何判定病菌是否好呢？另：我這個(gè)情況能否泡溫泉呢？解放軍第309醫(yī)院移植中心李超：可以泡溫泉，服用一年到一年半后我告訴你復(fù)查那些項(xiàng)目就可以啦患者：醫(yī)生你好，附了二個(gè)圖，請麻煩看看！ 體檢報(bào)告是6月底檢查的，尿檢報(bào)告是今天去復(fù)查的，其中二份報(bào)告中的尿隱血(BLD)都為弱陽性，尿酸UA總是偏高！平時(shí)尿尿時(shí)無沖勁，陰囊變大下垂，以前記得沖完涼都會(huì)收縮，做手術(shù)后基本上沒有收縮過，現(xiàn)在完全沒有，感覺控制無力了，請問這是啥回事呢？ 謝謝！解放軍第309醫(yī)院移植中心李超：檢查結(jié)果尚可，平時(shí)多飲水尿酸過高和飲食有關(guān)，你目前是否還服用抗結(jié)核藥物，比嗪酰胺對(duì)尿酸的影響很大患者：你好醫(yī)生，我于10月份停止了服藥，做了尿檢和核酸定量檢查，請問還要不要做些其它比較詳細(xì)的檢查呢？如暫是良好，可否要小孩，停藥多久才能要呢？謝謝解放軍第309醫(yī)院移植中心李超：腎切除后建議服用抗結(jié)核藥物一年至一年半，不知你是否達(dá)到療程建議半年后復(fù)查再考慮患者：我的主治醫(yī)生和該院科室的其它醫(yī)生都叫我可以停藥了，說我術(shù)前吃了半年，我于術(shù)后也吃了近10個(gè)月的藥！另外復(fù)查具體是要查那些項(xiàng)目，還需不需要查右腎的情況呢？患者：還有吃的方面和運(yùn)動(dòng)方面，需要有些注意呢？ 謝謝！解放軍第309醫(yī)院移植中心李超：需要檢查的就是：尿找抗酸桿菌，至少連續(xù)三次以上 血沉 結(jié)明實(shí)驗(yàn) PPD試驗(yàn) 有條件可作PCR分析 復(fù)查超聲或者CT了解右腎及膀胱的情況 抽血了解肝腎功能 尿常規(guī)飲食方面減少腌制品、燒烤類、含有防腐劑的速食等類不吃，盡量新鮮高營養(yǎng)的食物提高免疫力運(yùn)動(dòng)方面以自己不累為主患者：好的，非常感謝?。?！2011年12月31日
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李超副主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心 全軍器官移植研究所 泌尿系結(jié)核是繼發(fā)于全身其他部位的結(jié)核病灶，其中最主要的是腎結(jié)核renal tuberculsis,tuberculosis of kidney。在泌尿系結(jié)核中腎結(jié)核是最為常見、最先發(fā)生，以后由腎臟蔓延至整個(gè)泌尿系統(tǒng)。因此腎結(jié)核實(shí)際上具有代表著泌尿系結(jié)核的意義。一、診斷 腎結(jié)核的病變過程非常緩慢，在臨床表現(xiàn)是膀胱刺激癥狀為主。因此對(duì)腎結(jié)核的診斷，是以膀胱炎的癥狀（尿頻、尿急、尿痛）為線索。除有引起膀胱炎的明顯原因外，都應(yīng)考慮腎結(jié)核的可能，必需作進(jìn)一步的系統(tǒng)性檢查。 （一）病史分析和體格檢查 長期慢性的尿頻、尿急、尿痛及血尿，或者是一般抗炎治療經(jīng)久不愈的膀胱炎，均應(yīng)考慮腎結(jié)核病變的存在。尤其是男性青壯年出現(xiàn)尿路感染，尿液培養(yǎng)又無一般細(xì)菌生長，則更應(yīng)進(jìn)行泌尿系結(jié)核檢查。在體格檢查時(shí)應(yīng)注意全身的結(jié)核病灶，尤其是男性生殖道檢查前列腺、輸精管、附睪有無結(jié)節(jié)。在泌尿系方面應(yīng)檢查腎區(qū)有無腫塊，肋脊角有無叩痛。 （二）化驗(yàn)檢查 1.尿液常規(guī)檢查 尿液經(jīng)常呈酸性反應(yīng)，含少量蛋白，在大多數(shù)病人顯微鏡下可見到有少量或中等量的紅細(xì)胞和白細(xì)胞。但是在發(fā)生混合性尿路感染時(shí)則尿液可呈堿性反應(yīng)，鏡下可見大量的白細(xì)胞或膿球。 2.尿普通細(xì)菌培養(yǎng) 腎結(jié)核是泌尿系的特異性感染。尿普通細(xì)菌培養(yǎng)應(yīng)為陰性。但有相當(dāng)部分的腎結(jié)核病人存在泌尿系的混合性感染，尿液普通細(xì)菌培養(yǎng)可陽性，據(jù)報(bào)告腎結(jié)核伴有混合性尿路感染者可達(dá)1/3～1/2。 3.尿液結(jié)核桿菌檢查 （1）24小時(shí)尿液抗酸桿菌檢查 結(jié)核桿菌是抗酸桿菌中的一種。24小時(shí)尿液濃縮作直接涂片抗酸染色后作抗酸桿菌檢查，方法簡單，結(jié)果迅速，陽性率可達(dá)50～70%，但包皮垢桿菌、草分支桿菌也是經(jīng)常在尿液中存在的抗酸桿菌，因此尿液中的抗酸桿菌并不等于結(jié)核桿菌。但是反復(fù)多次的這種檢查，均能找到同樣的抗酸桿菌，并且結(jié)合臨床的病史與特征的參考，對(duì)腎結(jié)核的診斷還是有一定的參考意義。 （2）尿結(jié)核菌培養(yǎng) 尿結(jié)核菌培養(yǎng)對(duì)腎結(jié)核的診斷有決定作用。尿液培養(yǎng)結(jié)核菌陽性，即可肯定為腎結(jié)核的診斷。但培養(yǎng)時(shí)間較長，需1～2個(gè)月才能得到結(jié)果，其陽性率可高達(dá)90%。 （3）尿結(jié)核菌動(dòng)物接種 尿結(jié)核菌動(dòng)物接種的結(jié)果診斷腎結(jié)核的價(jià)值極高，可作為腎結(jié)核診斷的依據(jù)，其陽性率高達(dá)90%以上。但費(fèi)時(shí)較長，亦長需2個(gè)月才能得結(jié)果。 4.尿液結(jié)核IgG抗體測定 Nassau等發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性結(jié)核病人體內(nèi)出現(xiàn)一定量特異性抗體。Grauge等證明特異性抗體為IgG一類。湖北醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院報(bào)道以聚合OT為抗原，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測定尿液中結(jié)核IgG抗體，腎結(jié)核病人尿液中具有結(jié)核IgG抗體，陽性率可達(dá)89.1%。證明此項(xiàng)檢查具有一定的特異性和敏感性，對(duì)腎結(jié)核的診斷有相當(dāng)?shù)呐R床意義。但對(duì)晚期腎結(jié)核而腎功能嚴(yán)重?fù)p害不能分泌尿液，或腎結(jié)核并發(fā)輸尿管梗阻，病側(cè)尿液不能排出，所檢尿液來自健側(cè)腎臟時(shí)，可出現(xiàn)假陰性。 5.結(jié)核菌素試驗(yàn) 結(jié)核菌素試驗(yàn)是檢查人體有無受到結(jié)核桿菌感染的一種檢查方法，最常應(yīng)用于肺結(jié)核病，但對(duì)全身其他器官的結(jié)核病變亦同樣有參考價(jià)值。 （1）結(jié)核菌素有下列幾種：①舊結(jié)核菌素；②純結(jié)核菌素；③非典型分支桿菌制成的純蛋白衍化物；④卡加菌素四種。一般用舊結(jié)核菌素進(jìn)行試驗(yàn)。 （2）舊結(jié)核菌素（old tuberculin，OT）的制成：用人型結(jié)核菌培養(yǎng)2個(gè)月，加熱滅活，濾去死菌，蒸發(fā)濃縮至原量1/10，即為結(jié)核菌素原液。以后按1952年世界衛(wèi)生組織規(guī)定每毫升含10個(gè)結(jié)核菌素單位（TUberculin unit，TU），相當(dāng)于1000mg。 （3）試驗(yàn)方法：用舊結(jié)核菌素標(biāo)準(zhǔn)化液，首次用1/1000或1/2000（每0.1ml中分別含10.5TU）稀釋液0.1ml注于左前臂內(nèi)側(cè)中1/3處皮內(nèi)。48～72小時(shí)后觀察反應(yīng)，如為陰性時(shí)再用1/100（每0.1ml中含100TU）稀釋液重復(fù)試驗(yàn)并判斷反應(yīng)結(jié)果。 （4）結(jié)核菌素試驗(yàn)的陽性標(biāo)準(zhǔn) （5）結(jié)核菌素反應(yīng)陽性的意義：①接種過卡介苗而人工免疫。②已感染結(jié)核桿菌，但需要進(jìn)一步證實(shí)或除外活動(dòng)性結(jié)核。③兒童陽性的意義：8歲以下，活動(dòng)性結(jié)核可能大于50%。4歲以下，幾乎都有活動(dòng)性結(jié)核病可能。3歲以下，不但有活動(dòng)性結(jié)核，如果不治療，預(yù)后可能不好。1歲以下，均有活動(dòng)性結(jié)核，如果不治療，預(yù)后肯定不好。④結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽性，則有活動(dòng)性結(jié)核病，必須予以診察。 6.血沉檢查 腎結(jié)核是慢性長期的病變，是一種消耗性疾病，因此血沉檢查可以增快。李哲報(bào)告300例腎結(jié)核中255例有血沉增快現(xiàn)象。但血沉檢查對(duì)腎結(jié)核疾病并無特異性，然對(duì)膀胱炎患者伴血沉增塊常能提示有腎結(jié)核之可能，故可作為參考檢查。 7.腎功能檢查 （1）尿素氮、肌酐、尿酸測定：一側(cè)腎臟結(jié)核腎功能檢查并無影響，若一側(cè)嚴(yán)重腎結(jié)核，并累及對(duì)側(cè)腎臟或引起腎積水而造成功能影響者則上述腎功能檢查可顯示增高。腎功能檢查雖然不是對(duì)腎結(jié)核的直接診斷指標(biāo)，但對(duì)腎結(jié)核病人作出處理有非常重要的參考價(jià)值，故必須常規(guī)進(jìn)行。 （2）放射性核素腎圖檢查：腎臟病灶局限而不妨礙全腎的分泌功能，則腎圖顯示正常。如腎實(shí)質(zhì)有相當(dāng)范圍的破壞，則腎圖顯示血供不足或分泌排泄時(shí)間延長。患腎破壞嚴(yán)重時(shí)，呈無功能水平線腎圖。腎結(jié)核導(dǎo)致對(duì)側(cè)腎積水時(shí)，則腎圖可顯示積水、梗阻曲線。此項(xiàng)檢查雖無特異性診斷價(jià)值，但方法簡單，對(duì)病人并無痛苦，故在臨床亦列為常規(guī)檢查方法。 （三）膀胱鏡檢查 膀胱鏡檢查是腎結(jié)核的重要診斷手段，可以直接看到膀胱內(nèi)的典型結(jié)核變化而確立診斷。早期膀胱結(jié)核可見膀胱粘膜有充血水腫及結(jié)核結(jié)節(jié)，病變范圍多圍繞在腎臟病變的同側(cè)輸尿管口周圍，以后向膀胱三角區(qū)和其他部位蔓延。較嚴(yán)重的膀胱結(jié)核可見粘膜廣泛充血水腫，有結(jié)核結(jié)節(jié)和潰瘍，輸尿管口向上回縮呈洞穴樣變化。通過靜脈注射靛胭脂觀察兩側(cè)輸尿管口的排出藍(lán)色時(shí)間，分別了解兩側(cè)腎功能情況。在膀胱鏡檢查的同時(shí)還可作兩側(cè)逆行插管，分別將輸尿管導(dǎo)管插入雙側(cè)腎盂，收集兩側(cè)腎盂尿液進(jìn)行鏡檢和結(jié)核菌培養(yǎng)及結(jié)核菌動(dòng)物接種。由于這些是分腎檢查數(shù)據(jù)，故其診斷價(jià)值更有意義。在逆行插管后還可在雙側(cè)輸尿管導(dǎo)管內(nèi)注入造影劑（12.5%碘化鈉或泛影葡胺）進(jìn)行逆行腎盂造影，了解雙腎情況。大多病人可以明確病變的性質(zhì)，發(fā)生的部位和嚴(yán)重程度。若膀胱結(jié)核嚴(yán)重，膀胱攣縮，容量小于100ml時(shí)難以看清膀胱內(nèi)情況，不宜進(jìn)行此項(xiàng)檢查。 （四）X線檢查 X線檢查是腎結(jié)核的主要診斷方法 X線表現(xiàn)出典型的結(jié)核圖像即可確立腎結(jié)核的診斷。常規(guī)進(jìn)行的Ｘ線檢查有以下幾種： 1.尿路平片 平片可見腎外形增大或呈分葉狀。4.5～31%可顯示腎結(jié)核的片狀、云絮狀或斑塊狀鈣化灶。其分布不規(guī)則、不定型，常限于一側(cè)腎臟。若鈣化遍及結(jié)核腎的全部，甚至輸尿管時(shí)，即形成所謂的“自截腎”。 2.靜脈腎盂造影 靜脈腎盂造影又稱排泄性或下行性尿路造影。為應(yīng)用造影劑經(jīng)靜脈注入后，由腎臟分泌排泄，當(dāng)造影劑充盈腎盞、腎盂時(shí)攝取X線片。常用的造影劑為泛影葡胺（Urografin）、泛影鈉（Hypaque）、碘吡啦啥（Diodrast）等。目前已發(fā)展而應(yīng)用非離子型造影劑，如Iopamiro，Omipaque，Ulfravist等，可以大大減低碘劑的毒性和減少碘劑的副反應(yīng)。由于造影劑是從腎臟分泌后顯示尿路系統(tǒng)，因此這種造影方法除可以明確腎臟病變外，還可以了解腎臟功能。典型的結(jié)核表現(xiàn)可見腎實(shí)質(zhì)破壞。限局在腎乳頭和腎小盞的病變?yōu)檫吘壝冢徽R，如蟲蛀樣變，或其漏斗部由于炎癥病變或疤痕收縮，使小盞變形、縮小或消失。如病變廣泛，可見腎盞完全破壞，干酪壞死呈現(xiàn)邊緣不齊的“棉桃樣”結(jié)核性空洞。若全腎破壞，形成膿腎，腎功能喪失，則靜脈腎孟造影檢查時(shí)患腎不顯影。輸尿管結(jié)核在X線造影可顯示管壁不規(guī)則，管腔粗細(xì)不勻，失去正常的柔軟彎曲度，呈現(xiàn)僵直索狀管道。 3.大劑量靜脈腎盂造影：如病人的總腎功能較差，一般的靜脈腎盂造影不能很好顯示腎臟情況，則可加大造影劑的用量進(jìn)行大劑量靜脈腎盂造影?？赡苁乖瓉盹@示不清的病變部位顯影清晰。通常應(yīng)用的方法為每公斤體重用50%的泛影葡胺造影劑2ml，加入等同量的5%葡萄糖水或生理鹽水，在5～8分鐘內(nèi)快速靜脈滴入。造影前不必禁水，造影時(shí)不必加壓輸尿管。但造影劑總量劑不能超過140ml。 4.逆行腎盂造影 通過膀胱鏡檢查插入輸尿管導(dǎo)管到腎盂后，從導(dǎo)管內(nèi)逆行注入造影劑至腎盂中攝?。鼐€片，稱為逆行腎盂造影。一般用12.5%碘造影劑；若對(duì)碘有過敏時(shí)，則可用12.5～25%的溴化鈉。由于注入的造影劑可根據(jù)需要調(diào)整造影劑注入的濃度和數(shù)量，使腎內(nèi)病灶顯示更為清楚，故可提高診斷率，對(duì)靜脈腎盂造影不能進(jìn)行或顯影不滿意時(shí)適于進(jìn)行，但不能像靜脈腎盂造影那樣可了解腎功能的變化。 5.腎盂穿刺順行造影 對(duì)靜脈或逆行腎盂造影不能進(jìn)行，難以明確的病變，又不能肯定病變性質(zhì)，則可進(jìn)行直接腎盂穿刺后注入造影劑，同樣可顯示腎臟結(jié)核或其他病變的典型X線表現(xiàn)，起到?jīng)Q定診斷的作用。在腎盂穿刺后還可將穿刺后的腎臟內(nèi)容物進(jìn)行各種的化驗(yàn)檢查和結(jié)核菌檢查。目前由于超聲檢查技術(shù)的提高，可以對(duì)腎盂穿刺予以引導(dǎo)，就更為安全準(zhǔn)確。 二、治療措施 腎結(jié)核繼發(fā)于全身性結(jié)核病，因此在治療上必須重視全身治療并結(jié)合局部病變情況全面考慮，才能收到比較滿意的效果。 （一）全身治療 全身治療包括適當(dāng)?shù)男菹⒑歪t(yī)療體育活動(dòng)以及充分的營養(yǎng)和必要的藥物治療（包括腎結(jié)核以外的全身其他結(jié)核病灶的治療措施）。 （二）藥物治療 由于腎結(jié)核局部病變的范圍和破壞的程度有很大差別，因此針對(duì)局部病變的治療在各個(gè)病例亦有所不同。在鏈霉素等抗結(jié)核藥發(fā)現(xiàn)之前，臨床上一旦腎結(jié)核之診斷確立，其唯一的治療方法就是腎切除。在40年代以后，鏈霉素、對(duì)氨柳酸相繼問世，很多臨床腎結(jié)核病例單用藥物治療可以得到痊愈。50年代以后，高效、低毒而價(jià)廉的異菸肼出現(xiàn)，采取了聯(lián)合用藥，使腎結(jié)核的療效又有很大提高，幾乎可以治愈全部早期結(jié)核病變。至1966年利福平臨床應(yīng)用，因其效果顯著，副作用又少，與其他藥物共同使用，腎結(jié)核的療效更加提高。目前因腎結(jié)核而需行腎切除術(shù)的病例已大為減少。但在某些衛(wèi)生環(huán)境較差、醫(yī)療條件不足的地區(qū)，仍然有腎結(jié)核的發(fā)生，甚至有一些晚期病人發(fā)現(xiàn)。對(duì)于確診為腎結(jié)核的病人，無論其病變程度如何，無論是否需行外科手術(shù)，抗結(jié)核藥必須按一定方案進(jìn)行服用。 1.應(yīng)用抗結(jié)核藥的適應(yīng)證 （1）臨床前期腎結(jié)核。 （2）局限在一組大腎盞以內(nèi)的單側(cè)或雙側(cè)腎結(jié)核。 （3）孤立腎腎結(jié)核。 （4）伴有身體其他部位的活動(dòng)性結(jié)核暫時(shí)不宜腎結(jié)核手術(shù)者。 （5）雙側(cè)重度腎結(jié)核而不宜手術(shù)者。 （6）腎結(jié)核兼有其他部位的嚴(yán)重疾病暫時(shí)不宜手術(shù)者。 （7）配合手術(shù)治療，作為手術(shù)前用藥。 （8）腎結(jié)核手術(shù)后的常規(guī)用藥。 2.常用的抗結(jié)核藥物種類 由于各種抗結(jié)核藥物有其藥理特點(diǎn)，藥物應(yīng)用的要求和注意點(diǎn)也各有不同?，F(xiàn)簡要介紹常用的抗結(jié)核藥物如下： （1）鏈霉素：對(duì)結(jié)核桿菌有殺菌作用，濃度在1.0μg/ml時(shí)有效。肌肉注射后1小時(shí)血清濃度最大，3小時(shí)后下降50%，約60～90%經(jīng)腎臟自尿內(nèi)排出。制菌作用在pH7.7～7.8時(shí)最強(qiáng)，低于5.5～6.0時(shí)作用明顯減弱。如同時(shí)服用碳酸氫鈉堿化尿液可增強(qiáng)其療效。成人普通劑量每日1.0g，分2次肌肉注射；與其他抗結(jié)核藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，每周注射2g，或每3日注射1g。經(jīng)鏈霉素治療可使結(jié)核病灶纖維化。若病變位于泌尿系排泄系統(tǒng)，如輸尿管等處，則易造成局部纖維化收縮，形成梗阻，應(yīng)予注意。注射鏈霉素后可出現(xiàn)口周麻木，如不嚴(yán)重可繼續(xù)應(yīng)用，常在使用中逐漸消失。主要的副作用是對(duì)第八對(duì)腦神經(jīng)前庭支的影響。少數(shù)病例可出現(xiàn)過敏性休克。 （2）異菸肼（1NH，雷米封）：對(duì)結(jié)核桿菌有抑制和殺滅作用。每日服200～300mg即可達(dá)到滿意的殺菌濃度?？诜?～2小時(shí)血清濃度達(dá)最高峰。半衰期為6小時(shí)，24小時(shí)血中仍可測到有效抑菌濃度。一般用藥劑量以每日300mg， 一次服用為宜。此劑量很少引起不良反應(yīng)，故可長期服用，甚至數(shù)年。服用異煙肼后迅速吸收滲入組織，對(duì)纖維化及干酪化病變亦易滲入透過，對(duì)結(jié)核病灶有促進(jìn)血管再生，能促使抗結(jié)核藥物更易進(jìn)入病灶。其主要副作用為精神興奮和多發(fā)性末梢神經(jīng)炎，據(jù)認(rèn)為與維生素B6排出增加或干擾吡哆醇代謝有關(guān)，因此服異煙肼時(shí)應(yīng)加服維生素B65～10mg， 可防止副作用的發(fā)生。服藥時(shí)血清轉(zhuǎn)氨酶可升高，但不造成肝臟損害。 （3）對(duì)氨柳酸（PAS， 對(duì)氨水楊酸）：對(duì)結(jié)核桿菌有抑菌作用。服藥后1～2小時(shí)血漿濃度可達(dá)高峰，4～6小時(shí)后血中僅存微量。每日劑量為8～12g，分3～4次服用。此藥單獨(dú)應(yīng)用效果較差，但能加強(qiáng)鏈霉素及異煙肼的抗結(jié)核桿菌作用，并能使抗藥性延遲發(fā)生。因此在臨床上采用兩種或三種抗結(jié)核藥物聯(lián)合應(yīng)用有利于發(fā)揮其治療作用。主要副作用有惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道反應(yīng)，故目前有被利福平、乙胺丁醇取代的趨勢。本品不宜與利福平合用。 （4）利福平（RifamPin，RFP）：為半合成的口服廣譜抗生素，對(duì)細(xì)胞內(nèi)外旺盛生長的結(jié)核桿菌有強(qiáng)力殺滅作用，比鏈霉素，對(duì)氨柳酸，乙胺丁醇的作用更強(qiáng)，對(duì)耐藥的結(jié)核桿菌亦有效。服藥后2～4小時(shí)藥濃度出現(xiàn)高峰，12小時(shí)后血清濃度仍較高。每日用量600～900mg，分1～2次空腹服用。與其他抗結(jié)核藥物無交叉抗藥性，同異煙肼或乙胺丁醇合用可相互增強(qiáng)作用。副作用很少，偶有消化道反應(yīng)及皮疹。近年來發(fā)現(xiàn)少數(shù)病例有肝功能損害，血清轉(zhuǎn)氨酶升高、黃疸等。 （5）乙胺丁醇（Ethambutol，EMB）：對(duì)各型結(jié)核桿菌均有抑菌作用。口服2～4小時(shí)后血漿濃度出現(xiàn)高峰，24小時(shí)后由腎臟排出50%，少部分由糞便排出。腎功能正常者無蓄積作用。該藥吸收及組織滲透性較好，對(duì)干酪纖維病灶也能透入。其毒性作用主要是球后視神經(jīng)炎，出現(xiàn)視力模糊，不能辨別顏色（尤其對(duì)綠色）或有視野縮小等，嚴(yán)重者可致失明。視神經(jīng)炎是可逆性的，停藥后多能恢復(fù)。毒性反應(yīng)的發(fā)生率與劑量有關(guān)。一般用量為每日600mg，分3次或1次口服，在此范圍內(nèi)產(chǎn)生毒性反應(yīng)者較少。在治療過程中應(yīng)定期檢查視力與辨色力。 （6）卡那霉素：系廣譜抗生素，對(duì)結(jié)核桿菌主要是抑菌作用。口服不為胃腸道所吸收，一般用量為每天0.75～1.0g肌肉注射。注射后30～60分鐘血內(nèi)濃度達(dá)最高峰，能維持6小時(shí)左右，24小時(shí)內(nèi)從尿液排出約90%。對(duì)鏈霉素、異煙肼和對(duì)氨柳酸耐藥的結(jié)核桿菌應(yīng)用卡那霉素仍有抑制作用。單獨(dú)使用易產(chǎn)生耐藥性。與鏈霉素之間有單向交叉耐藥性，即耐鏈霉素的菌株可以對(duì)卡那霉素敏感，而耐卡那霉素的菌株對(duì)鏈霉素卻不敏感。因此，只能在不可用鏈霉素或結(jié)核桿菌已耐藥時(shí)方可考慮應(yīng)用。其毒性反應(yīng)主要是對(duì)第八對(duì)腦神經(jīng)的損害，可致永久性耳聾，也可使細(xì)胞神經(jīng)纖維退行性變。對(duì)腎臟有輕度損害，尿中可出現(xiàn)管型蛋白等。 （7）環(huán)絲氨酸（Cycloserine，Seromycim）：抗菌譜較廣，對(duì)結(jié)核桿菌有制菌作用。但只對(duì)人類結(jié)核病有效，對(duì)動(dòng)物結(jié)核病和試管中的結(jié)核菌作用不大。對(duì)異煙肼、鏈霉素、對(duì)氨柳酸耐藥的結(jié)核桿菌用環(huán)絲氨酸有效。其作用相當(dāng)于對(duì)氨柳酸，較鏈霉素為差?？诜┝棵咳詹怀^500mg，一般與異煙肼、鏈霉素合用。副作用較嚴(yán)重，主要影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)，如頭暈、抑郁、驚厥、癲癇樣發(fā)作等。 （8）吡嗪酰胺（Pyrazinamide，PZA）：是一種新用的老藥。70年代后發(fā)現(xiàn)口服吸收后產(chǎn)生吡嗪酸，對(duì)人型結(jié)核菌有效，可殺死深藏在細(xì)胞內(nèi)的頑固細(xì)菌。耐藥性表現(xiàn)很快，一般在用藥后1～3個(gè)月即可發(fā)生。與利福平、異煙肼合用可縮短療程。副作用為對(duì)肝臟有毒性，嚴(yán)重時(shí)可引起急性黃色肝萎縮。常用劑量每天1.5～2.0g。 除上述藥物外，還有紫霉素（viomycin），乙硫異煙胺（ethionamide，1314）的用量為每日0.5～0.8g，分2～3次服用。氨硫脲（P-acetyl aminobenzaldｅbyde，thiosemica-rbazone，TB1）的每日用量為500mg， 分2次口服。卷須霉素（capromycin）。結(jié)核菌放線菌素等抗結(jié)核藥物，在必要時(shí)可考慮選用。 3.抗結(jié)核藥的使用方法 在臨床應(yīng)用抗結(jié)核藥的早期，一般都采用單藥治療，現(xiàn)在則主張兩種或兩種以上抗結(jié)核藥聯(lián)合應(yīng)用。單藥治療的最大缺點(diǎn)是容易產(chǎn)生耐藥，也容易出現(xiàn)毒性反應(yīng)。若聯(lián)合應(yīng)用兩種藥物，耐藥的出現(xiàn)時(shí)間可延長1倍，并用三種藥物可延長3～4倍。 （1）抗結(jié)核藥的選擇與聯(lián)合應(yīng)用：抗結(jié)核藥種類繁多，最理想的應(yīng)該是對(duì)結(jié)核桿菌敏感，在血液中達(dá)到足以制菌或殺菌的濃度，并能為機(jī)體所忍受。以往將鏈霉素、異煙肼作為第一線藥物，對(duì)氨柳酸作為第二線藥物，其他則作為第三線藥物。用藥時(shí)首選的是第一、第二線藥物，而三線藥物只有在一線、二線藥物無效或?qū)ζ渲心撤N藥產(chǎn)生耐藥性時(shí)，才考慮使用。但是現(xiàn)在對(duì)各種抗結(jié)核藥的深入研究療效觀察，認(rèn)為異煙肼、利福平、吡嗪酰胺及鏈霉素是抗結(jié)核的第一線藥物。異煙肼殺結(jié)核桿菌力強(qiáng)，對(duì)細(xì)胞內(nèi)外繁殖的結(jié)核桿菌均有殺滅作用，并能透進(jìn)干酸性病灶及巨噬細(xì)胞內(nèi)。利福平能在短期內(nèi)殺滅分裂中的結(jié)核桿菌，并能進(jìn)入腎空洞及巨噬細(xì)胞內(nèi)。吡嗪酰胺在酸性環(huán)境中有更強(qiáng)的殺菌作用，能透入巨噬細(xì)胞內(nèi)。巨噬細(xì)胞內(nèi)的pH低，這正是吡嗪酸胺發(fā)揮殺滅細(xì)菌作用的場所。鏈霉素對(duì)分裂旺盛的結(jié)核菌有很好的殺滅作用，它能透進(jìn)結(jié)核膿腔。 關(guān)于抗結(jié)核藥的具體應(yīng)用，現(xiàn)在均采用兩種或三種抗結(jié)核藥物的聯(lián)合應(yīng)用。在國外應(yīng)用鏈霉素、異煙肼、對(duì)氨柳酸這三種重要的抗結(jié)核藥的時(shí)代已逐步過去，代之以新的藥物、新的聯(lián)合。在國內(nèi)這三種藥物仍常被采用，但亦有被利福平取代之趨勢，然而異煙肼在抗結(jié)核藥中的地位并未變動(dòng)?，F(xiàn)在一般采用異煙肼和利福平兩者聯(lián)合，或利福平與乙胺丁醇聯(lián)用。而鏈霉素、利福平、吡嗪酰胺或異煙肼、鏈霉素、利福平，或異煙肼、鏈霉素、乙胺丁醇或異煙肼、利福平、乙胺丁醇等三者聯(lián)合應(yīng)用亦常為臨床所選用。 （2）抗結(jié)核藥應(yīng)用的療程：隨著新的有效抗結(jié)核藥的不斷出現(xiàn)，臨床上抗結(jié)核藥的治療方法也有了明顯改變。在治療時(shí)必須堅(jiān)持早期、聯(lián)合、足量、足期和規(guī)律用藥五項(xiàng)原則，才能取得最好的治療效果?，F(xiàn)在采用的治療方案有以下幾種： 長程療法：關(guān)于抗結(jié)核藥應(yīng)用的時(shí)間，國內(nèi)外大都采用長程療法，持續(xù)服用18～24個(gè)月。最少要在1年以上。公認(rèn)此法的療效可靠，復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)少。按照Lattimer腎結(jié)核分類的抗結(jié)核藥治療，在臨床前期腎結(jié)核用藥療程1年，在單個(gè)腎小盞有典型的結(jié)核病灶需用藥2年，而三個(gè)腎小盞或更廣泛的結(jié)核病變者則需用藥3年以上。Petkovio主張單側(cè)腎結(jié)核的治療期應(yīng)為2年，在雙側(cè)腎結(jié)核用藥時(shí)間越長療效越好，故建議需持續(xù)4～5年，甚至6年以上。而現(xiàn)在Toman認(rèn)為有利福平和乙胺丁醇組成的“兩期療法方案”，為前期開始強(qiáng)化階段1～3個(gè)月，應(yīng)用異煙肼、利福平及乙胺丁醇或鏈霉素三種抗結(jié)核藥聯(lián)合服用，后期為繼續(xù)階段每4～12個(gè)月異煙肼及利福乎或乙胺丁醇兩種抗結(jié)核藥聯(lián)合服用，如此使用，其療效可顯著提高，即使給藥期在12個(gè)月以內(nèi)亦可取得很好療效。長程療法的主要缺點(diǎn)是服藥時(shí)間過長，致使患者不能堅(jiān)持規(guī)則服用藥物，常有漏服、加服、亂服等現(xiàn)象，致使細(xì)菌出現(xiàn)耐藥，藥物療效降低，尿結(jié)核桿菌持續(xù)陽性或結(jié)核控制后又有復(fù)發(fā)。據(jù)國內(nèi)報(bào)道規(guī)則抗結(jié)核治療的成功率為90.3%，而不規(guī)則治療的成功率為43.7%。 短程療法：短療程的基本目的是盡快殺滅結(jié)核病灶中的結(jié)核桿菌，使病變組織修復(fù)取得持久的臨床治愈。近些年來出現(xiàn)了新的抗結(jié)核殺菌藥物，因此抗結(jié)核的短程治療才有可能。短療程藥物治療腎結(jié)核的研究始于1970年，至1977年Gow等的研究為確定短療程藥物治療方案奠定了基礎(chǔ)。現(xiàn)在短療程為4個(gè)月，初兩個(gè)月為吡嗪酰胺25mg/（kg·d）（每日最大劑量為2g），異煙肼300mg/d， 利福平450mg/d，如腎臟和膀胱病變嚴(yán)重則可加用鏈霉素肌肉注射，每日1g；后兩個(gè)月為異煙肼600mg每周3次，利福平900mg每周3次。Gow報(bào)告140例中除1例未按時(shí)服藥而復(fù)發(fā)外，均獲治愈，在服藥2個(gè)月時(shí)尿結(jié)核菌均轉(zhuǎn)為陰性，藥物毒性反應(yīng)輕微。但應(yīng)注意異煙肼、利福平及吡嗪酰胺均有肝毒作用，當(dāng)有黃疸及轉(zhuǎn)氨酶升高時(shí)應(yīng)停藥，直至恢復(fù)正常后可再給藥。Dutt和Sfead應(yīng)用的短療程為9月方案，使用異煙肼及利福平。第一個(gè)月為異煙肼300mg， 利福平600mg為每日1次；以后8個(gè)月給異煙肼900mg和利福平600mg， 每周2次，可取得很好效果。總之短程療法要取得成功，至少需要應(yīng)用兩個(gè)殺菌單元的藥物，如異煙肼、利福平，再加上一種半殺菌單元藥物，如吡嗪酰胺、鏈霉素等。概括短程療法有以下優(yōu)點(diǎn)：①治療時(shí)間較長程療法縮短一半或更多時(shí)間。②減少用藥總量。③減少慢性藥物中毒機(jī)會(huì)。④節(jié)約費(fèi)用。⑤易取得病人合作，可規(guī)則服藥。 由于結(jié)核桿菌生長繁殖有一定的規(guī)律性，需13/4～31/2天，同時(shí)結(jié)核桿菌在接觸抗結(jié)核藥后其生長受到抑制，如接觸鏈霉素，吡嗪酰胺、利福平等，以后可使生長期延緩分別為8～10天、5～10天，及2～3天，因此抗結(jié)核藥的應(yīng)用可根據(jù)這些特點(diǎn)間歇用藥，將給藥時(shí)間間歇在1天以上，也可取得與連續(xù)長程療法相同的效果。在國內(nèi)一般在最初3個(gè)月內(nèi)按長程療法用藥，以后再改用間歇用藥治療，但藥物的用量與長程療法相同，因此副作用較少，療效也較好。 （3）抗結(jié)核藥的停藥標(biāo)準(zhǔn) 在抗結(jié)核藥治療過程中，必須密切注意病情的變化，定期進(jìn)行各種有關(guān)檢查，達(dá)到病變已經(jīng)痊愈，則可考慮停止用藥。目前認(rèn)為可以停藥的標(biāo)準(zhǔn)如下： A.全身情況明顯改善，血沉正常，體溫正常。 B.排尿癥狀完全消失。 C.反復(fù)多次尿液常規(guī)檢查正常。 D.24小時(shí)尿濃縮查抗酸桿菌，長期多次檢查皆陰性。 E.尿結(jié)核菌培養(yǎng)、尿動(dòng)物接種查找結(jié)核桿菌皆為陰性。 F.X線泌尿系造影檢查病灶穩(wěn)定或已愈合。 G.全身檢查無其他結(jié)核病灶。 在停止用藥后，病員仍需強(qiáng)調(diào)繼續(xù)長期隨訪觀察，定期作尿液檢查及泌尿系造影檢查至少3～5年。 （三）手術(shù)治療 雖然抗結(jié)核藥治療在目前可以使大部分腎結(jié)核病人得以控制治愈，但是仍有一部分病人藥物不能奏效，而仍需進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)包括全腎切除、部分腎切除、腎病灶清除等幾種方式，需視病變的范圍、破壞程度和藥物治療的效應(yīng)而選定。 1.全腎切除術(shù) （1）全腎切除術(shù)適應(yīng)證：①單側(cè)腎結(jié)核病灶破壞范圍較大在50%以上。②全腎結(jié)核性破壞腎功能已喪失。③結(jié)核性膿腎。④雙側(cè)腎結(jié)核，一側(cè)破壞嚴(yán)重，而另一側(cè)為極輕度結(jié)核，需將嚴(yán)重側(cè)切除，輕度病變側(cè)采用藥物治療。⑤自截鈣化灰泥腎。 （2）腎切除術(shù)前、后的抗結(jié)核藥應(yīng)用：由于腎結(jié)核是全身結(jié)核病的一部分，是繼發(fā)性的結(jié)核，更是泌尿系結(jié)核中的一部分，當(dāng)腎切除術(shù)期間，可因手術(shù)的損傷使機(jī)體的抵抗力降低，致使腎結(jié)核以外的結(jié)核病灶造成活動(dòng)或播散，因此在腎切除術(shù)前、后必須應(yīng)用抗結(jié)核藥予以控制。 1）腎切除術(shù)前抗結(jié)核藥的術(shù)前準(zhǔn)備：抗結(jié)核藥在手術(shù)前準(zhǔn)備所選用的品種和藥用劑量，同一般抗結(jié)核治療相同。但在使用方法和使用時(shí)間上有所不同。如異煙肼100mg每日3次口服，鏈霉素0.5g，每天2次肌肉注射，利福平300mg每天2次口服，應(yīng)用方法為每天應(yīng)用，持續(xù)2周，而再手術(shù)。如果患者全身情況較差，或有其他器官結(jié)核，應(yīng)酌情延長術(shù)前抗結(jié)核藥的準(zhǔn)備，有時(shí)術(shù)前用藥可延長至3～4個(gè)月之久。術(shù)后仍需如此應(yīng)用，直至術(shù)后體力恢復(fù)，約2周左右以后轉(zhuǎn)入常規(guī)的抗結(jié)核治療。 2）腎切除術(shù)后抗結(jié)核藥的應(yīng)用：就泌尿系結(jié)核而言，腎結(jié)核是其原發(fā)病灶，當(dāng)病腎切除后，僅為將泌尿系的原發(fā)病灶切除，術(shù)后仍有殘留的結(jié)核病變存在，這些殘留的輸尿管結(jié)核和膀胱結(jié)核或全身其他器官結(jié)核仍需要參照抗結(jié)核藥的選擇和長程或短程治療方案按期應(yīng)用，直至泌尿系結(jié)核徹底控制而停藥。 2.部分腎切除術(shù) （1）部份腎切除術(shù)適應(yīng)證：①為局限在腎一極的1～2個(gè)小腎盞的破壞性病變，經(jīng)長期的抗結(jié)核藥物治療而未能奏效。②1，2個(gè)小腎盞結(jié)核漏斗部有狹窄引流不暢者。③雙側(cè)腎結(jié)核破壞均輕而長期藥物治療無效。如果唯一的有功能腎臟需作部分腎切除手術(shù)時(shí)，則至少應(yīng)保留2/3的腎組織，以免術(shù)后引起腎功能不全。 （2）部分腎切除術(shù)前后的抗結(jié)核藥應(yīng)用：由于抗結(jié)核藥治療往往收到良好效果，因此部分腎切除術(shù)較少進(jìn)行，對(duì)于適合此項(xiàng)手術(shù)的病人應(yīng)在較長時(shí)間的抗結(jié)核藥準(zhǔn)備后才能施行。一般術(shù)前準(zhǔn)備用藥需3～6個(gè)月。術(shù)前尚需再次造影檢查，確立病變情況后再?zèng)Q定手術(shù)。 手術(shù)后因余留有部分腎臟和泌尿系器官的結(jié)核，故仍需繼續(xù)使用抗結(jié)核藥至少1年，以鞏固療效。 3.腎病灶清除術(shù) （1）腎病灶清除術(shù)的適應(yīng)證：為腎臟的實(shí)質(zhì)中存在密閉的腎盞所形成的結(jié)核性空洞，常充滿干酪樣物質(zhì)?？菇Y(jié)核藥不能進(jìn)入空洞，而空洞中仍有活動(dòng)結(jié)核桿菌存在。因此須切開空洞，清除干酪樣結(jié)核組織，腔內(nèi)再用抗結(jié)核藥。 （2）手術(shù)前后亦需較長時(shí)期的抗結(jié)核藥應(yīng)用，以防結(jié)核播散和術(shù)后鞏固治療。 （四）膀胱攣縮的處理 膀胱攣縮是結(jié)核性膀胱炎的嚴(yán)重后果，往往是在嚴(yán)重的膀胱結(jié)核愈合過程中逐步形成。治療的方法有以下幾種： 1.經(jīng)腎切除或抗結(jié)核藥治療，結(jié)核病變控制后，設(shè)法擴(kuò)大膀胱。在極個(gè)別攣縮較輕的病例，訓(xùn)練病人逐漸延長排尿相隔時(shí)間，使膀胱容量逐漸增大。能使用這方法的病例較少，攣縮嚴(yán)重者即不能采用。 2.藥物治療 由于嚴(yán)重膀胱結(jié)核的炎癥與愈合過程交替進(jìn)行，因此在泌尿系原發(fā)病灶處理后，應(yīng)著手進(jìn)行治療。有作者介紹了愈創(chuàng)薁（guaiazulene）、吡嗪酰胺（ZA）、氧氯苯磺酸（clorpactin XCB）等治療膀胱結(jié)核，擴(kuò)大了膀胱容量，阻止攣縮的發(fā)生。氧氯苯磺酸是一種有效的殺菌劑，為沖洗膀胱利用其在水中能釋放出次氯酸（hypochlorous acid）達(dá)到殺菌目的，清除膀胱病灶內(nèi)壞死組織，起擴(kuò)創(chuàng)作用，對(duì)正常粘膜無任何損害，因此可使病灶痊愈，膀胱容量增加。但若膀胱已成疤痕收縮，雖經(jīng)沖洗亦無法增大容量。Lattimer 著重指出在局部沖洗時(shí)，尚需同時(shí)應(yīng)用全身抗結(jié)核藥治療。 3.手術(shù)治療 診斷明確的膀胱攣縮，容量在50ml以下，而不能應(yīng)用保守治療使膀胱容量擴(kuò)大，則應(yīng)考慮擴(kuò)大膀胱的手術(shù)治療。擴(kuò)大膀胱的辦法是采用游離的腸曲與膀胱吻合，以往是應(yīng)用游離的回腸段，雖然游離回腸段的活動(dòng)度較大，易于與攣縮膀胱進(jìn)行吻合，但由于回腸擴(kuò)大膀胱后不少病人會(huì)出現(xiàn)回腸段的擴(kuò)張，失去張力，使尿液潴溜在擴(kuò)大的膀胱內(nèi)，不能排空，因此現(xiàn)在基本已不采用。目前一般均應(yīng)用游離結(jié)腸段擴(kuò)大膀胱。結(jié)腸的優(yōu)點(diǎn)為收縮力較強(qiáng)。結(jié)腸應(yīng)用的長度在12cm以內(nèi)。與膀胱吻合的方法均采用貓尾式的吻合。若是患者在膀胱攣縮的同時(shí)有結(jié)核性輸尿管口狹窄或輸尿管下段結(jié)核狹窄，則應(yīng)在擴(kuò)大膀胱時(shí)將狹窄以上的輸尿管切斷，上端輸尿管重新與游離結(jié)腸進(jìn)行吻合。若膀胱攣縮的同時(shí)有結(jié)核性尿道狹窄存在，除非其狹窄能用尿道擴(kuò)張等辦法得以解決，否則攣縮膀胱不宜進(jìn)行擴(kuò)大手術(shù)，只能放棄應(yīng)用膀胱而施行尿流改道為宜。 （五）對(duì)側(cè)腎盂積水的處理 對(duì)側(cè)腎盂積水需要處理時(shí)，必需對(duì)泌尿系統(tǒng)有一全面的了解，如腎盂積水的程度，輸尿管擴(kuò)張的狀態(tài)，輸尿管下端、輸尿管口有無狹窄，膀胱有無攣縮，以及攣縮的程度等。最后選擇正確的處理方案。一般的處理方案有下列幾種： 1.對(duì)側(cè)腎輸尿管輕、中度擴(kuò)張積水而合并膀胱攣縮：在處理上按照膀胱攣縮的手術(shù)治療，應(yīng)用乙狀結(jié)腸段擴(kuò)大膀胱并將輸尿管與結(jié)腸進(jìn)行吻合。 2.對(duì)側(cè)腎輸尿管輕、中度擴(kuò)張積水而無膀胱攣縮（積水是由輸尿管口或輸尿管下段狹窄所致）：在治療上爭取進(jìn)行輸尿管口擴(kuò)張或切開術(shù)或輸尿管下端狹窄部擴(kuò)張。若擴(kuò)張不能取得成功，則可考慮進(jìn)行輸尿管切斷后與膀胱重新吻合術(shù)。 3.對(duì)側(cè)腎輸尿管重度擴(kuò)張積水而致腎功能減退者：應(yīng)行積水腎臟的引流手術(shù)。手術(shù)的方式有兩種： （1）暫時(shí)性腎造口手術(shù)：腎輸尿管重度積水時(shí)可作腎造口手術(shù)。在造口引流尿液相當(dāng)一段時(shí)間后，若擴(kuò)張縮小，積水改變或消失，腎功能恢復(fù)正常，只可再作膀胱擴(kuò)大手術(shù)輸尿管移植于擴(kuò)大膀胱的腸壁中。以后再拔除腎臟造口導(dǎo)管。 （2）永久性引流：若腎造口后積水并無改變，腎盂輸尿管擴(kuò)張亦不縮小，則可將腎造口的導(dǎo)管永久保留在腎盂內(nèi)，長時(shí)期引流。若腎盂輸尿管擴(kuò)張積水嚴(yán)重而根本沒有機(jī)會(huì)修復(fù)原來泌尿系的通道，則可直接進(jìn)行永久性腎造口術(shù)，或者施行擴(kuò)張輸尿管的皮膚移植術(shù)或回腸膀胱術(shù)（Bricker手術(shù)）?？紤]永久性引流而難以恢復(fù)正常的尿路排尿有以下幾種病情：①并發(fā)嚴(yán)重尿道結(jié)核，估計(jì)難以修復(fù)使尿流通暢者。②膀胱攣縮極度嚴(yán)重，估計(jì)難以進(jìn)行膀胱擴(kuò)大者。③合并腸道結(jié)核、腹膜結(jié)核或其他腸道疾病者。④積水腎功能嚴(yán)重障礙，估計(jì)手術(shù)后難以恢復(fù)到能勝任輕微的電解質(zhì)紊亂者。⑤患者一般情況很差而不可能再施行成型手術(shù)者。 （六）結(jié)核性膀胱自發(fā)破裂的處理 因?yàn)榻Y(jié)核性膀胱自發(fā)破裂是腎結(jié)核晚期的嚴(yán)重并發(fā)癥。往往在膀胱破裂以前患者有泌尿系結(jié)核的癥狀，而破裂后常為急腹癥情況。如診斷不能明確則應(yīng)及早剖腹探查以免貽誤搶救時(shí)機(jī)。對(duì)于結(jié)核性膀胱自發(fā)破裂應(yīng)盡早施行手術(shù)，修補(bǔ)膀胱的穿孔處，并作膀胱造口術(shù)。手術(shù)前后應(yīng)常規(guī)服用抗結(jié)核藥物。以后再根據(jù)腎結(jié)核的病變作進(jìn)一步處理。 三、發(fā)病機(jī)理傳染 腎結(jié)核的病原菌主要是來自肺結(jié)核，也可來自骨關(guān)節(jié)結(jié)核、腸結(jié)核等其他器官結(jié)核。結(jié)核桿菌傳播至腎臟的途徑有四： ①血行播散：是最主要的感染途徑。結(jié)核桿菌從肺部結(jié)核病灶中侵入血流而播散到腎臟； ②尿路感染：實(shí)際上是結(jié)核桿菌在泌尿系統(tǒng)內(nèi)的蔓延擴(kuò)散。為一側(cè)尿路發(fā)生結(jié)核病變后，結(jié)核桿菌由下尿路回流上升傳至另一側(cè)腎臟； ③淋巴感染：為全身的結(jié)核病灶或淋巴結(jié)核病灶的結(jié)核桿菌通過淋巴道播散到腎臟； ④直接蔓延：是在腎臟附近的器官如脊柱、腸的結(jié)核病灶直接擴(kuò)散蔓延累及腎臟。 血行播散是主要感染方式 大量的實(shí)驗(yàn)研究、尸檢和臨床觀察證實(shí)，血行播散是腎結(jié)核的主要感染方式。結(jié)核桿菌隨血流侵入腎臟。當(dāng)腎臟有一定的敏感性（如局部血循環(huán)障礙、外傷等因素）或細(xì)菌數(shù)量增多形成栓子，則首先在腎外層皮質(zhì)部分的腎小球毛細(xì)血管叢中形成結(jié)核病灶。90%發(fā)生在皮質(zhì)，10%左右發(fā)生在髓質(zhì)。這種外層的結(jié)核是多發(fā)性的，幾乎兩側(cè)同時(shí)累及。但在此時(shí)往往因?yàn)槿梭w的全身免疫和局部抵抗力的增強(qiáng)，細(xì)菌數(shù)量和細(xì)菌毒力下降等因素，絕大多數(shù)病例的全部病灶均可愈合而不引起任何病象，也不被發(fā)覺。但在這時(shí)期，可在尿液中查見結(jié)核桿 菌，這種時(shí)期稱為“病理性腎結(jié)核或臨床前期腎結(jié)核”。在腎外層的病灶存在期間，由于當(dāng)時(shí)機(jī)體抵抗力下降、細(xì)菌毒力增加或局部因素等情況，有個(gè)別病灶不愈合而進(jìn)一步發(fā)展，達(dá)到所謂“臨床期腎結(jié)核”。肺結(jié)核病人中約1～2%有這種臨床期腎結(jié)核。在腎外層結(jié)核病灶中僅3～7%發(fā)展到臨床期腎結(jié)核的階段。 一般從無癥狀的臨床前期腎結(jié)核發(fā)展到臨床期腎結(jié)核需要經(jīng)歷較長的時(shí)間，在這一段時(shí)間中肺部或其他器官結(jié)核的原發(fā)病灶可能已經(jīng)痊愈，因此在相當(dāng)部分的腎結(jié)核病人不能發(fā)現(xiàn)其原發(fā)病變。如果臨床前期腎結(jié)核的病灶不愈合則發(fā)生局部擴(kuò)散或沿著腎小管向下蔓延到腎內(nèi)層在髓質(zhì)部分，腎乳頭發(fā)生潰瘍，當(dāng)病灶逐漸擴(kuò)大破潰，即侵入腎盞或腎盂。這種侵入腎內(nèi)層引起臨床腎結(jié)核的病例，85%以上是單側(cè)性病變，雙側(cè)性腎結(jié)核約15%左右。臨床上的雙側(cè)腎結(jié)核，既可直接從早期的雙側(cè)性病理腎結(jié)核發(fā)展而來，也可由一側(cè)腎結(jié)核另一側(cè)假象愈合而以后再發(fā)展而成，也可由一側(cè)性臨床腎結(jié)核經(jīng)尿路感染蔓延到對(duì)側(cè)而成。 四、病理改變 腎結(jié)核的病理變化與機(jī)體內(nèi)其他器官的結(jié)核病變相同，可分為①結(jié)節(jié)型；②潰瘍空洞型；③纖維鈣化型。早期的臨床前期腎結(jié)核病變?yōu)榻Y(jié)核桿菌在腎小球發(fā)生粟粒樣灰白色結(jié)核結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)中央常發(fā)生干酪樣壞死，周圍為結(jié)核性肉芽組織，由成團(tuán)的上皮樣細(xì)胞夾雜著少數(shù)多核巨細(xì)胞（朗罕巨細(xì)胞）和淋巴細(xì)胞、纖維細(xì)胞等。如病變未能愈合而擴(kuò)張蔓延，則發(fā)展成為臨床期腎結(jié)核。 臨床期腎結(jié)核的病理變化為腎小球內(nèi)的粟粒樣結(jié)核結(jié)節(jié)逐漸擴(kuò)展到腎乳頭處潰破，以后累及腎盞粘膜，形成不規(guī)則潰瘍，病變通過腎盞、腎盂直接向遠(yuǎn)處蔓延或者結(jié)核桿菌由腎臟的淋巴管道擴(kuò)散至全部腎臟。當(dāng)腎乳頭部結(jié)核結(jié)節(jié)中央的干酪樣壞死物質(zhì)發(fā)生液化以后排入腎盂形成結(jié)核性空洞，這種空洞可局限在腎臟的一部分亦可波及整個(gè)腎臟而成為“結(jié)核性膿腎”。這種類型的病理變化在臨床上最為多見。在一部分病人中，若機(jī)體的抵抗力增強(qiáng)，可使干酪樣物質(zhì)濃縮而不發(fā)生液化并引起廣泛的纖維組織增生和鈣化，臨床上稱為“自截腎”或“灰泥腎”。在臨床上雖然病變發(fā)展到鈣化自截階段，但實(shí)際的病理上往往是干酪空洞、纖維萎縮、硬結(jié)鈣化混合存在，在干酪樣物質(zhì)中還可有結(jié)核桿菌存在。 腎結(jié)核病變直接向下蔓延或者病灶中結(jié)核桿菌經(jīng)尿液播散可累及輸尿管粘膜、粘膜下層甚至肌層引起結(jié)核結(jié)節(jié)、干酪樣壞死及潰瘍。繼之發(fā)生纖維組織增生，導(dǎo)致輸尿管腔部分閉鎖，粗細(xì)不均，內(nèi)腔粗糙不平。病變廣泛者可波及全程輸尿管，成為一條僵直索條，使輸尿管縮短，導(dǎo)致膀胱內(nèi)輸尿管口向上內(nèi)縮而呈凹陷的洞穴。 臨床期腎結(jié)核階段結(jié)核侵及輸尿管而管腔通暢尚未閉塞時(shí)期，結(jié)核病變的直接蔓延或結(jié)核桿菌在膀胱內(nèi)接觸播散，均可導(dǎo)致膀胱結(jié)核的發(fā)生。最初引起的是粘膜充血水腫，以后形成結(jié)核結(jié)節(jié)或潰瘍，這種膀胱的早期病變常局 限于腎臟病變的同側(cè)輸尿管口周圍，以后擴(kuò)散到整個(gè)膀胱。如病變發(fā)展，可侵入肌層，造成膀胱組織纖維化，使膀胱壁收縮失去彈性，容量減少，最后形成膀胱攣縮，并累及對(duì)側(cè)輸尿管和腎臟形成擴(kuò)張積水。 五、臨床表現(xiàn) 腎結(jié)核多在成年人發(fā)生，我國綜合統(tǒng)計(jì)75%的病例發(fā)生在20～40歲之間，但幼年和老年亦可發(fā)生。男性的發(fā)病數(shù)略高于女性。腎結(jié)核的臨床表現(xiàn)與病變侵犯的部位及組織損害的程度有所不同。病變初期局限于腎臟的某一部分則臨床癥狀甚少，僅在檢驗(yàn)?zāi)蛞簳r(shí)有異常發(fā)現(xiàn)。尿中可找到結(jié)核桿菌。當(dāng)結(jié)核從腎臟而影響膀胱，造成膀胱結(jié)核時(shí)，則有一系列的癥狀出現(xiàn)，病變主要在腎臟而臨床表現(xiàn)主要在膀胱，其主要表現(xiàn)有： （一）膀胱刺激癥 膀胱刺激癥狀是腎結(jié)核的最重要、最主要也是最早出現(xiàn)的癥狀。當(dāng)結(jié)核桿菌對(duì)膀胱粘膜造成結(jié)核性炎癥時(shí)，患者開始先有尿頻，排尿次數(shù)在白天和晚上都逐漸增加，可以由每天數(shù)次增加到數(shù)十次，嚴(yán)重者每小時(shí)要排尿數(shù)次，直至可出現(xiàn)類似尿失禁現(xiàn)象。約75～80%都有尿頻癥狀。在尿頻的同時(shí)，可出現(xiàn)尿急、尿痛、排尿不能等待，必須立即排出，難以忍耐。排尿終末時(shí)在尿道或恥骨上膀胱區(qū)有灼痛感覺。膀胱病變?nèi)遮厙?yán)重，這些病狀也越顯著。 （二）血尿 血尿是腎結(jié)核的第二個(gè)重要癥狀，發(fā)生率約70～80%。一般與尿頻、尿急、尿痛等癥狀同時(shí)出現(xiàn)。血尿的來源大多來自膀胱病變，但也可來自腎臟本身。血尿的程度不等，多為輕度的肉眼血尿或?yàn)轱@微鏡血尿，但有3%的病例為明顯的肉眼血尿并且是唯一的首發(fā)癥狀。 血尿的出現(xiàn)多數(shù)為終末血尿，乃是膀胱的結(jié)核性炎癥和潰瘍在排尿時(shí)膀胱收縮引起出血。若血尿來自腎臟，則可為全程血尿。 （三）膿尿 由于腎臟和膀胱的結(jié)核性炎癥，造成組織破壞，尿液中可出現(xiàn)大量膿細(xì)胞，同時(shí)在尿液內(nèi)亦可混有干酪樣物質(zhì)，使尿液混濁不清，嚴(yán)重者呈米湯樣膿尿。膿尿的發(fā)生率為20%左右。 （四）腰痛 腎臟結(jié)核病變嚴(yán)重者可引起結(jié)核性膿腎，腎臟體積增大，在腰部存在腫塊，出現(xiàn)腰痛。國內(nèi)資料的發(fā)生率為10%。若有對(duì)側(cè)腎盂積水，則在對(duì)側(cè)可出現(xiàn)腰部癥狀。少數(shù)病人在血塊、膿塊通過輸尿管時(shí)可引起腎部絞痛。 （五）全身癥狀 由于腎結(jié)核是全身結(jié)核病中一個(gè)組成部分，因此可以出現(xiàn)一般結(jié)核病變的各種癥狀。如食欲減退、消瘦、乏力、盜汗、低熱等，可在腎結(jié)核較嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)，或因其他器官結(jié)核而引起。 （六）其他癥狀 由于腎結(jié)核繼發(fā)于其他器官的結(jié)核或者并發(fā)其他器官結(jié)核，因此可以出現(xiàn)一些其他器官結(jié)核的癥狀，如骨結(jié)核的冷膿腫，淋巴結(jié)核的竇道，腸結(jié)核的腹瀉、腹痛，尤其是伴發(fā)男生殖道結(jié)核時(shí)附睪有結(jié)節(jié)存在。 六、并發(fā)癥（一）膀胱攣縮 1.膀胱攣縮產(chǎn)生的原因與病理變化 從腎結(jié)核而來的結(jié)核桿菌經(jīng)常反復(fù)侵襲膀胱，造成嚴(yán)重的結(jié)核性膀胱炎，在膀胱的粘膜膀胱肌層產(chǎn)生充血水腫、結(jié)核結(jié)節(jié)、結(jié)核潰瘍、結(jié)核性肉芽，有大量淋巴細(xì)胞浸潤和纖維組織形成，最后造成膀胱攣縮。在膀胱攣縮后，膀胱壁失去正常彈性，容量顯著縮小。一般認(rèn)為攣縮膀胱的容量在50ml以下。嚴(yán)重者膀胱可縮到數(shù)毫升容量。由于膀胱反復(fù)經(jīng)常受到結(jié)核桿菌的感染，因此膀胱內(nèi)的病理變化是急性與慢性，炎癥與纖維化反復(fù)交雜的并存過程。膀胱攣縮的發(fā)病率據(jù)上海中山醫(yī)院837例腎結(jié)核的統(tǒng)計(jì)為9.67%。 2.膀胱攣縮的癥狀 膀胱攣縮引起膀胱的容量顯著縮小，病人出現(xiàn)尿頻現(xiàn)象。由于攣縮的過程是逐漸發(fā)生，因此尿頻亦逐漸增加。排尿次數(shù)可以從每天十余次到數(shù)十次，甚至數(shù)分鐘即排尿1次，使病人感到極度痛苦。由于攣縮膀胱經(jīng)常夾雜急性結(jié)核性炎癥，甚至合并混合性非特異性細(xì)菌感染，所以在尿頻明顯的病人，應(yīng)該將非特異性感染和急性結(jié)核性炎癥在抗炎和抗結(jié)核藥物控制后才是真實(shí)的膀胱容量和排尿癥狀。另外膀胱攣縮常可由輸尿管口周周的結(jié)核變化影響壁間段輸尿管，使輸尿管口的括約作用破壞，出現(xiàn)“閉合不全”現(xiàn)象，造成排尿時(shí)的輸尿管逆流而致輸尿管擴(kuò)張、腎盂積水。在這時(shí)期的病人排尿，可以出現(xiàn)膀胱內(nèi)尿液排空后輸尿管腎盂內(nèi)尿液立刻又充盈膀胱而再次排尿，故有一次尿液分次排出或斷續(xù)排尿現(xiàn)象，亦應(yīng)考慮是膀胱攣縮的癥狀，必須進(jìn)一步明確檢查。膀胱攣縮另可產(chǎn)生輸尿管口或/和壁間段輸尿管梗阻而引起同側(cè)輸尿管和腎盂積水。 3.膀胱攣縮的診斷 在上述的癥狀以外，必需依靠Ｘ線檢查。進(jìn)行膀胱造影可以顯示膀胱的外貌顯著縮小。特別是延遲性膀胱造影還可觀察到輸尿管口的反流和對(duì)側(cè)輸尿管和腎盂的擴(kuò)張積水（圖4）。在檢查的當(dāng)時(shí)應(yīng)注意膀胱有無急性炎癥存在。膀胱有急性炎癥存在時(shí)，一方面不適宜作膀胱造影，另一方面可以受到造影劑的刺激使膀胱收縮，造成膀胱攣縮的假象，故應(yīng)予重視，以免誤診。 （二）對(duì)側(cè)腎積水 對(duì)側(cè)腎積水是腎結(jié)核的晚期并發(fā)癥，由膀胱結(jié)核所引起。根據(jù)吳階平（1954）報(bào)告，其發(fā)病率為13%；1963年綜合4748例腎結(jié)核病例中，繼發(fā)對(duì)側(cè)腎積水者占13.4%。 1.對(duì)側(cè)腎積水的產(chǎn)生原因與病理 膀胱結(jié)核造成的以下各種病理改變，影響對(duì)側(cè)腎臟尿液的引流，致使對(duì)側(cè)輸尿管和腎盂擴(kuò)張積水。 （1）對(duì)側(cè)輸尿管口狹窄：結(jié)核性的膀胱炎從病側(cè)輸尿管口周圍向整個(gè)膀胱蔓延而侵犯到對(duì)側(cè)輸尿管口，如果病變的程度由炎癥、潰瘍而至纖維化，則可使對(duì)側(cè)輸尿管口發(fā)生狹窄，影響尿液排出，使對(duì)側(cè)輸尿管和腎盂發(fā)生擴(kuò)張積水。 （2）對(duì)側(cè)輸尿管口閉鎖不全：正常輸尿管在通過膀胱的壁間段輸尿管到開口雖然沒有正式的括約肌存在，但具有與括約肌相同的括約作用。若一側(cè)尿路結(jié)核蔓延到膀胱并且影響到對(duì)側(cè)輸尿管口，則造成括約作用的損害，形成對(duì)側(cè)輸尿管口的閉鎖不全，因此當(dāng)膀光收縮排尿時(shí)膀胱內(nèi)的壓力、尿液可從對(duì)側(cè)閉鎖不全的輸尿管口中反流至輸尿管和腎盂，導(dǎo)致對(duì)側(cè)腎、輸尿管擴(kuò)張積水。 （3）對(duì)側(cè)輸尿管下段狹窄：一側(cè)尿路患結(jié)核后，結(jié)核菌由下尿路回流向上，感染另一側(cè)尿路的下段輸尿管或膀胱及對(duì)側(cè)輸尿管口附近的結(jié)核病變經(jīng)粘膜表面直接蔓延或粘膜下層的浸潤，使輸尿管口以上的一段輸尿管產(chǎn)生結(jié)核病變，爾后因疤痕形成發(fā)生狹窄，引起對(duì)側(cè)腎和輸尿管擴(kuò)張積水。 （4）膀胱攣縮：嚴(yán)重的結(jié)核性膀胱炎最后造成膀胱攣縮，尿液在攣縮的膀胱中充盈，使膀胱內(nèi)壓升高。膀胱內(nèi)的長期高壓狀態(tài)可阻礙對(duì)側(cè)腎盂和輸尿管內(nèi)尿液的排出?；蛘咴跀伩s膀胱排尿時(shí)尿液向?qū)?cè)輸尿管反流，引起對(duì)側(cè)輸尿管和腎盂擴(kuò)張積水。 2.對(duì)側(cè)腎積水的癥狀 對(duì)側(cè)腎積水是腎結(jié)核的晚期并發(fā)癥，因此病人陳訴一般腎結(jié)核的臨床癥狀。而對(duì)側(cè)腎積水的癥狀需視腎積水的程度而定，較輕的積水可無癥狀、體征，積水明顯而嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)腹部飽滿脹痛，或腰部脹痛，以及腹部或腰部有腫塊存在。 3.對(duì)側(cè)腎積水的診斷 （1）病史分析：腎結(jié)核而有對(duì)側(cè)腎積水的病人，基本上結(jié)核側(cè)的腎臟破壞嚴(yán)重，功能損失殆盡，病人的生命維持依賴于對(duì)側(cè)腎臟。若對(duì)側(cè)腎積水程度較輕，則臨床癥狀并不明顯；如對(duì)側(cè)腎積水嚴(yán)重，則可出現(xiàn)腎功能減退、尿毒癥的癥狀。往往對(duì)側(cè)腎積水的發(fā)生是在抗結(jié)核藥物應(yīng)用相當(dāng)一段時(shí)間后出現(xiàn)。膀胱和輸尿管結(jié)核病灶在得到抗結(jié)核藥物的控制，在結(jié)核病灶愈合纖維化的過程中逐步出現(xiàn)輸尿管下端或輸尿管口的狹窄而繼發(fā)腎輸尿管積水，若狹窄逐漸加重，則積水程度亦逐步發(fā)展。因此總腎功能減退的腎結(jié)核患者提示有對(duì)側(cè)腎積水可能，應(yīng)予進(jìn)一步檢查。 （2）酚紅（PSP）試驗(yàn)：常規(guī)酚紅試驗(yàn)：測定其在四個(gè)尿標(biāo)本（15、30、60、120分鐘）的酚紅濃度。當(dāng)患側(cè)腎積水輕度時(shí)，酚紅排出延遲，在前兩個(gè)標(biāo)本排出很少，后兩個(gè)標(biāo)本排出較高。若患側(cè)腎積水嚴(yán)重則酚紅不易排出，因此四個(gè)標(biāo)本都很少有酚紅排出。 （3）放射性核素腎圖：可見對(duì)側(cè)腎積水的腎圖曲線呈排泄延緩曲線或無功能低平曲線。 （4）超聲檢查：超聲檢查方法簡單，病人無痛苦，可探察到對(duì)側(cè)腎的大小、積水的程度和腎臟實(shí)質(zhì)的厚薄，可提供參考性的資料。 （5）X線檢查：X線檢查頗為重要，對(duì)診 斷對(duì)側(cè)腎積水有決定性的作用，常用的方法有下列幾種： 1）延遲靜脈腎盂造影：一般的靜脈腎盂造影方法對(duì)腎盂擴(kuò)張積水腎功能減退的病人不能滿意地顯示腎盂的形態(tài)。如疑有對(duì)側(cè)腎積水，應(yīng)將靜脈腎盂造影的攝片時(shí)間按照酚紅排泄時(shí)間延長至45分鐘、90分鐘甚至120分鐘，使腎盂內(nèi)的造影劑積聚更多的數(shù)量時(shí)攝取X線片，可以使腎盂腎盞及輸尿管的形態(tài)顯示清晰。若腎功能尚佳，則在注入造影劑時(shí)采用大劑量靜脈腎盂造影方法，則圖像的顯示更為清楚。 2）延遲膀胱造影：膀胱造影可以顯示膀胱的形態(tài)。若輸尿管有閉鎖不全，造影劑可從膀胱中反流至輸尿管甚至到腎盂，而顯示輸尿管與腎盂的形態(tài)。若在膀胱造影時(shí)使注入膀胱的造影劑在膀胱中延遲一個(gè)短時(shí)間，使造影劑反流到腎臟的量更多一些后攝片，則可使腎盂輸尿管的積水形態(tài)顯示更為清楚。為預(yù)防造影劑反流造成逆行感染，需要在造影劑中加入適量的抗生素。 3）腎穿刺造影（順行腎盂造影）：如腎功能不佳，靜脈腎盂造影不能顯示，而膀胱病變嚴(yán)重，逆行腎孟造影不能成功，膀胱造影又無反流，則腎穿刺造影是唯一了解腎盂情況的可靠方法。在超聲指引下于第12肋骨下骶脊肌外側(cè)緣作腎盂穿刺，穿刺成功后可吸取尿液標(biāo)本進(jìn)行各種必要的檢查，并從穿刺針注入適量的造影劑后攝取X線片，明確腎臟病變的性質(zhì)。 （三）結(jié)核性膀胱自發(fā)破裂 膀胱自發(fā)破裂較少見，但在破裂的病例中以結(jié)核為最多。國外文獻(xiàn)報(bào)道80例中有10例（12.5%），國內(nèi)報(bào)道23例中有15例為結(jié)核性膀胱自發(fā)破裂，因此臨床上應(yīng)予重視。 1.結(jié)核性膀胱自發(fā)破裂的病因與病理 膀胱結(jié)核發(fā)生自發(fā)破裂的原因主要是膀胱內(nèi)的結(jié)核病變廣泛嚴(yán)重，結(jié)核性炎癥潰瘍深入肌層累及膀胱壁的全層，此時(shí)如有下尿路梗阻、膀胱收縮或腹內(nèi)壓突然增高等因素，即可引起自發(fā)破裂。破裂的部位多在頂部或后壁，幾乎均為腹膜內(nèi)型。 2.結(jié)核性膀胱自發(fā)破裂的癥狀 膀胱自發(fā)破裂常常是一個(gè)急性發(fā)病過程。病人在無外傷的情況下突然發(fā)生下腹疼痛，發(fā)作后無排尿或排出少量血尿，腹部有腹膜刺激癥。但由于是結(jié)核性膀胱的患者，因此在發(fā)生破裂以前，存在結(jié)核病的歷史，泌尿系結(jié)核的癥狀，以及泌尿系結(jié)核的診斷依據(jù)。 核病人而突發(fā)急腹癥癥狀，且以下腹部為明顯。由于膀胱破裂后，尿液不斷流入腹腔，故常有腹水癥。診斷性腹腔穿刺能抽出較多黃色液體。導(dǎo)尿檢查常無尿液流出，或僅有少量血性尿液。若在導(dǎo)管中行膀胱灌注試驗(yàn)，則注入的液體量與抽回的液體量相比可有顯著差別，或明顯減少（液體進(jìn)入腹腔），或明顯增多（腹腔內(nèi)尿液被抽出）。若導(dǎo)尿管從破裂口進(jìn)入腹腔則可有多量尿液導(dǎo)出。在必要時(shí)可行X線膀胱造影明確診斷。 七、預(yù)后 腎結(jié)核的預(yù)后在抗結(jié)核藥廣泛應(yīng)用的前后大不一樣。在過去無抗結(jié)核藥物時(shí)代，如果腎結(jié)核不予藥物，不作手術(shù)的病例，從臨床出現(xiàn)癥狀起，生存5年者不足30%；能生存10年者不足10%；而經(jīng)腎切除治療的病人有55～60%的病例可望治愈。在應(yīng)用抗結(jié)核藥物治療后的死亡率已低于4%。 影響腎結(jié)核預(yù)后的因素有下列幾種： （一）全身情況和泌尿系外的結(jié)核病狀況腎結(jié)核病人如果全身情況良好，泌尿系外結(jié)核病輕而穩(wěn)定，則腎結(jié)核治療效果較好。若全身情況不好，又有其他器官嚴(yán)重結(jié)核，則腎結(jié)核的手術(shù)后死亡率顯著增高。 （二）膀胱結(jié)核的有無和結(jié)核病變的嚴(yán)重程度膀胱結(jié)核的嚴(yán)重程度對(duì)預(yù)后的影響極大。腎結(jié)核在病灶波及膀胱之前進(jìn)行病腎切除，或在早期輸尿管阻塞的腎結(jié)核病例切除病腎，則病人可全部恢復(fù)，并不遺留泌尿系的后遺癥或餅發(fā)癥。Himman指出腎切除術(shù)前膀胱未被結(jié)核侵犯者，則5年治愈率達(dá)100%，若一旦膀胱被侵及，則5年生存率下降至60%。據(jù)上海中山醫(yī)院腎結(jié)核207例腎切除隨訪情況觀察，病腎切除前膀胱結(jié)核性炎癥存在不滿1年者術(shù)后68.7%結(jié)果滿意，而炎癥已達(dá)1～6年者術(shù)后53.6%情況不滿意。由此可見，結(jié)核性膀胱炎存在之時(shí)間與預(yù)后亦有很大關(guān)系。實(shí)際上炎癥時(shí)間的長短提示炎癥深入膀胱壁之深淺，代表著膀胱攣縮的機(jī)會(huì)。 （三）對(duì)側(cè)腎有無結(jié)核病變和功能情況 結(jié)核腎臟切除的病人，其對(duì)側(cè)腎的情況對(duì)預(yù)后至關(guān)重要。在應(yīng)用抗結(jié)核藥前的一組1，131例結(jié)核腎切除病例統(tǒng)計(jì)，對(duì)側(cè)腎尿液顯微鏡檢查正常者，則5年中65.2%治愈，20.3%死亡；對(duì)側(cè)腎尿結(jié)核桿菌動(dòng)物接種陰性者，則5年中75.2%治愈，13.3%死亡；而對(duì)側(cè)腎尿結(jié)核桿菌陽性者，則5年中21.8%治愈，41.8%死亡。而在應(yīng)用抗結(jié)核藥后情況就完全改變了，雙側(cè)腎結(jié)核病例5年內(nèi)死亡率從80%下降到8%。 （四）治療的時(shí)機(jī)和正確性 隨著抗結(jié)核藥的不斷發(fā)展，腎結(jié)核的治療原則有了顯著改變，大多數(shù)病例可以通過藥物治療得到痊愈。早期診斷和及時(shí)的確切治療是治療腎結(jié)核的關(guān)鍵。治療措施必須符合具體情況的要求才能取得好的效果。不少學(xué)者認(rèn)為早期的泌尿系結(jié)核 幾乎沒有不能通過長期使用抗結(jié)核藥物治愈的。國外已很少為泌尿系結(jié)核病人進(jìn)行手術(shù)處理，甚至有人認(rèn)為藥物治療可以代替手術(shù)。但這種看法是不恰當(dāng)?shù)?。?duì)有些病例，如無功能腎或功能很差的一側(cè)腎結(jié)核，或一些血運(yùn)差、封閉堵塞性空洞，或病變廣泛、破壞嚴(yán)重的病灶，抗結(jié)核藥不能進(jìn)入的病例，均需施行手術(shù)治療。尤其是要掌握結(jié)核性膀胱炎的程度比較輕，炎癥的時(shí)間比較短的時(shí)機(jī)對(duì)結(jié)核性病腎及時(shí)手術(shù)處理可以取得滿意效果。對(duì)于腎結(jié)核而發(fā)生晚期并發(fā)癥的病例，也必需采用手術(shù)進(jìn)行治療。 八、腎結(jié)核會(huì)傳染 腎結(jié)核不傳染的，只有尿液中含有結(jié)核菌，接觸到尿液才有可能被傳染。 腎結(jié)核是如何感染、發(fā)病和傳染呢 結(jié)核病的傳染源主要是談涂片陽性的肺結(jié)核排菌病人。有了傳染源，結(jié)核菌還必須通過一定途徑才能傳染給別人。肺結(jié)核病人主要通過咳嗽或打噴嚏等把含有結(jié)核菌的微沫散播于空氣中，健康人吸入含有結(jié)核菌的微沫可受到結(jié)核菌的感染。結(jié)核病傳染的程度主要受結(jié)核病人排菌量、咳嗽癥狀以及接觸的密切程度等因素的影響。家庭內(nèi)父母或祖父母等長輩有結(jié)核病，兒童較易受到結(jié)核菌的感染。 九、腎結(jié)核常用中成藥1.清熱養(yǎng)陰丸 主要成分：地黃、玄參、麥冬、石膏、浙貝、廣豆根、梔子、丹皮、白芍、川黃連、薄荷、甘草。 功用與藥理：清熱養(yǎng)陰，消腫止痛。實(shí)驗(yàn)證實(shí)，麥冬對(duì)枯草桿菌等有抑制作用，白芍中芍藥甙對(duì)小鼠正常體溫有降溫作用，同時(shí)有解熱作用；廣豆根所含的苦參堿能使在應(yīng)激情況下小鼠體溫明顯降低；生地黃、梔子、玄參有抑菌作用；石膏解熱；黃連、丹皮也有抗菌和解熱作用。故本品又用于腎結(jié)核患兒證屬陰虛火旺型的治療。 用量與用法：每次6g～12g，每日2～3 次，口服。 2.銀蒲解毒片 主要成分：金銀花、蒲公英、野菊花、紫花地丁、夏枯草等。 功用與藥理：清熱解毒，散結(jié)消腫。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果證明，本品有抗炎作用，體外試驗(yàn)?zāi)芤种瞥Ｒ娂?xì)菌生長。 用量與用法：每次2～4 片，每日1～3 次，口服。 3.大補(bǔ)陰丸 主要成分：黃柏、知母、熟地、龜板、豬脊髓。 功用與藥理：滋陰降火。研究表明，本品有抗菌、消炎、增強(qiáng)免疫、利尿等作用。藥理實(shí)驗(yàn)證實(shí)，黃柏對(duì)異煙肼、鏈霉素、對(duì)氨基水楊酸等產(chǎn)生耐藥性的結(jié)核桿菌有較強(qiáng)的抑制作用，同時(shí)能減輕局部炎癥反應(yīng)。地黃、龜板有促進(jìn)血凝和止血作用。知母有降熱作用。本品可作為腎結(jié)核的中期治療。 用量與用法：3～7 歲每次3g，＞7 歲每次6～9g，每日2～3 次，口服。 十、腎結(jié)核 該如何調(diào)理飲食 1、高蛋白質(zhì)(蛋白質(zhì)食品)飲食。以蛋類、動(dòng)物內(nèi)臟、魚、蝦、瘦肉、豆腐作為蛋白質(zhì)的主要來源。并多選用牛奶及奶制品，因牛奶中酪蛋白和鈣含量豐富，能促進(jìn)結(jié)核病灶鈣(鈣食品)化，有利于機(jī)體恢復(fù)。 2、適量脂肪。結(jié)核病人常會(huì)厭食，食欲不佳，故烹制飲食時(shí)，應(yīng)以少油(油食品)飲食為宜，如米粉、麥片、紅豆、綠豆、魚類、蜂蜜(蜂蜜食品)等。 3、補(bǔ)充含鈣、鐵豐富的食物。鈣可促進(jìn)結(jié)核病灶的鈣化愈合，故應(yīng)常吃牛奶、奶渣、蝦皮、豆腐、綠色蔬菜等含鈣豐富的食品。若結(jié)核病患者有咯血時(shí)，應(yīng)增加含鐵(鐵食品)豐富的食物，如動(dòng)物血、肝臟、綠色蔬菜(蔬菜食品)等。 4、糖類供給量。按正常生理需要量即可。但結(jié)核病患者病情加劇時(shí)，每日可給予糖類 20～35 克左右，以盡可能滿足機(jī)體需要量。 5、飲食中應(yīng)含有豐富的維生素。維生素對(duì)結(jié)核病患者有促進(jìn)康復(fù)的作用，特別是維生素A、維生素C、B 族維生素。維生素A、維生素(維生素食品)C有增強(qiáng)機(jī)體抵抗力的作用，常見的有：胡蘿卜、蛋類、花生、燕麥等。B 族維生素可提高體內(nèi)各代謝過程，增進(jìn)食欲，如動(dòng)物肝臟、谷類(谷類食品)及綠葉蔬菜。維生素D可促進(jìn)鈣的吸收利用，如魚肝油、菠菜、大豆、植物油等。 6、服抗結(jié)核藥時(shí)，如果吃茄子可能誘發(fā)過敏，出現(xiàn)瘙癢、煩躁、紅斑、惡心、血壓(血壓食品)下降等癥狀，因此應(yīng)少吃或不吃茄子。2011年05月30日8635
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雷建平主任醫(yī)師 江西省胸科醫(yī)院 結(jié)核病臨床診斷治療中心 患者：病情描述：14歲男孩，尿血，腎有積水，人偏瘦，醫(yī)生考慮是腎結(jié)核。請問腎結(jié)核的發(fā)病原因是怎樣的？如何確定診斷？如何治療及需要多少費(fèi)用？江西省胸科醫(yī)院結(jié)核病臨床診斷治療中心雷建平：（1）結(jié)核病是呼吸道傳染病，腎結(jié)核是在呼吸系統(tǒng)感染結(jié)核后結(jié)核菌經(jīng)血液環(huán)循到達(dá)腎臟定植，當(dāng)人體抵抗力低時(shí)發(fā)病。（2）無痛性血尿是腎結(jié)核最常見的早期表現(xiàn)，腎積水說明腎臟已有形態(tài)學(xué)改變。（3）需要進(jìn)一步查尿液中抗酸桿菌和結(jié)核菌培養(yǎng)、結(jié)核菌素試驗(yàn)、血液及尿液結(jié)核抗體、肺部及表淺淋巴結(jié)是否有結(jié)核病變，以幫助明確診斷。腎穿刺獲取標(biāo)本進(jìn)行病理學(xué)和細(xì)菌學(xué)檢查是確診腎結(jié)核的重要手段，但在沒有進(jìn)行抗結(jié)核治療的情況下進(jìn)行腎穿刺很容易造成結(jié)核病播散或腎膿腫、腎周膿腫，增加結(jié)核病的治療難度甚至造成危險(xiǎn)。所以，部分病人需要通過診斷性治療明確診斷；部分疑似病人可抗結(jié)核治療2個(gè)月后再穿刺活檢較為安全。（4）腎結(jié)核需要正規(guī)的抗結(jié)核藥物治療。在有效抗結(jié)核藥物方案出現(xiàn)之前，腎結(jié)核的治療較難，以手術(shù)治療較常見，但現(xiàn)在有了有效的抗結(jié)核藥物方案，大多數(shù)病人只需正規(guī)抗結(jié)核治療即可治愈，只有少數(shù)病人需要輔助手術(shù)治療。（5）一線抗結(jié)核藥物很便宜，一個(gè)月的藥品費(fèi)用只需幾十元，療程9-12個(gè)月或更長；但如果對(duì)一線抗結(jié)核藥物不適用或有副反應(yīng)的的病人，使用二、三線抗結(jié)核藥物的費(fèi)用就可能較高。點(diǎn)擊此處參考我的文章 《泌尿系統(tǒng)結(jié)核病》2010年06月25日42436
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