神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤

隨著近期新冠疫情的快速擴(kuò)散，越來(lái)越多的患者及家屬開(kāi)始詢問(wèn)與新冠相關(guān)的各種問(wèn)題，在此就詢問(wèn)頻率最高的幾個(gè)熱點(diǎn)問(wèn)題給大家進(jìn)行統(tǒng)一回答：1.????神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者能夠接種新冠疫苗嗎？對(duì)于新冠疫苗種類是否有要求？疫苗接種是目前預(yù)防新冠病毒感染及重癥的主要有效手段。研究顯示腫瘤患者接種新冠疫苗常見(jiàn)不良反應(yīng)的類型和程度與非腫瘤人群相似。因此，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者可以通過(guò)接種新冠疫苗來(lái)預(yù)防感染及重癥。建議沒(méi)有疫苗接種禁忌癥（例如嚴(yán)重過(guò)敏體質(zhì)、處于發(fā)熱期間、患有未控制的癲癇或嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病者）的患者足量、足療程、按照推薦劑量和劑次完成新冠疫苗接種。目前國(guó)內(nèi)接種的疫苗種類包括滅活疫苗、腺病毒載體疫苗以及重組蛋白疫苗，由于惡性腫瘤患者大部分屬于免疫功能受損人群，因此建議接種滅活疫苗或重組蛋白疫苗。2.????神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者該什么時(shí)候接種新冠疫苗？神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤治療藥物是否影響新冠疫苗接種？采用不同治療手段的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者接種新冠疫苗的時(shí)間有所區(qū)別。對(duì)于擬進(jìn)行手術(shù)治療的患者，建議手術(shù)1周前或術(shù)后恢復(fù)至少一個(gè)月后接種新冠疫苗。短程放療的患者可待療程結(jié)束后再行接種疫苗，考慮到新冠病毒感染的風(fēng)險(xiǎn)并結(jié)合患者的接種意愿，也可在放療的任何階段進(jìn)行疫苗接種。藥物治療則視不同的藥物進(jìn)行相應(yīng)的接種時(shí)間安排。采用生長(zhǎng)抑素類似物（長(zhǎng)效奧曲肽、蘭瑞肽水凝膠）、靶向治療（依維莫司、舒尼替尼、索凡替尼）以及免疫檢查點(diǎn)抑制劑（各種PD-1/PD-L1抗體）治療的患者任何時(shí)期均可接種新冠疫苗，需注意的是靶向藥物依維莫司本身具有免疫抑制作用，應(yīng)避免接種腺病毒載體疫苗。如果由于化療后會(huì)出現(xiàn)不同程度的免疫功能受損，導(dǎo)致新冠疫苗接種后機(jī)體可能難以正常免疫應(yīng)答而產(chǎn)生足夠的保護(hù)性抗體，因此建議化療患者在化療前2周或化療結(jié)束后1-2周進(jìn)行疫苗接種。對(duì)于功能性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者，抗激素分泌藥物或者針對(duì)特定激素相關(guān)綜合征治療藥物如生長(zhǎng)抑素類似物、質(zhì)子泵抑制劑、二氮嗪、美替拉酮及米托坦等，原則上不影響疫苗接種。3.????神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者藥物治療期間如果感染新冠病毒該怎麼辦？ASCO和NCCN均已發(fā)布了合并新冠腫瘤患者的總體處理方法推薦，建議確診新冠后暫?？鼓[瘤治療，從出現(xiàn)癥狀之日或首次核酸檢測(cè)陽(yáng)性之日起，至少延遲抗腫瘤治療10天，在癥狀完全緩解，新冠病毒核酸檢測(cè)連續(xù)兩次（間隔24小時(shí)）檢測(cè)陰性后可考慮重啟抗腫瘤治療。臨床上需要根據(jù)病人的輕重緩急、新冠變異株的毒性、患者的身體狀況權(quán)衡抗腫瘤治療的利弊并確定治療時(shí)機(jī)。目前流行的Omicron變異株毒性相對(duì)低，輕癥或無(wú)癥狀的患者居多，對(duì)該類患者的抗腫瘤治療可適當(dāng)放寬。生長(zhǎng)抑素類似物：在使用生長(zhǎng)抑素類似物治療期間，患者若感染新冠病毒，無(wú)需停藥，可繼續(xù)治療。依維莫司：鑒于依維莫司免疫抑制及間質(zhì)性肺炎的不良反應(yīng)可能會(huì)加重新冠感染的癥狀，建議在新冠感染期間停止依維莫司治療。由于腫瘤患者通常存在免疫功能受損，盡管新冠感染癥狀消失，患者仍需要較長(zhǎng)時(shí)間完全清除病毒，且存在一定比例病毒檢測(cè)復(fù)陽(yáng)情況。因此，對(duì)于感染新冠的依維莫司治療患者，即使兩次核酸陰性以后，再次采用依維莫司治療仍需慎重。抗血管生成靶向藥物（舒尼替尼及索凡替尼）:在抗血管靶向藥物治療期間若感染新冠，無(wú)癥狀或輕癥患者若可耐受，無(wú)需停藥，可考慮減量治療。但白細(xì)胞減少是該類藥物的不良反應(yīng)之一，治療期間需密切監(jiān)測(cè)患者的血常規(guī)，必要時(shí)需停止治療。化療：對(duì)感染新冠的惡性腫瘤患者，接受化療可增加藥物不良反應(yīng)和死亡率。因此，原則上分化好生長(zhǎng)緩慢的神經(jīng)內(nèi)分泌瘤可暫時(shí)延緩化療，癥狀重或發(fā)展快的神經(jīng)內(nèi)分泌癌，可在充分知情的情況下，謹(jǐn)慎給予化療。免疫治療：免疫檢查點(diǎn)抑制劑目前未被證明是新冠重癥的危險(xiǎn)因素。與化療聯(lián)合免疫治療相比，單純免疫治療似乎并不會(huì)顯著增加不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。因此在具有明確適應(yīng)癥、有明確臨床獲益的情況下，不應(yīng)終止或長(zhǎng)時(shí)間推遲免疫治療。4.????神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者圍手術(shù)期如果感染新冠病毒該怎么辦？神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者若術(shù)前感染新冠，根據(jù)患者的具體疾病情況，可采取隨訪觀察或抗腫瘤藥物橋接治療。待相關(guān)癥狀完全緩解、新冠病毒核酸檢測(cè)陰性（連續(xù)2次，間隔24h），再考慮手術(shù)治療。對(duì)于擬行根治性手術(shù)切除的高級(jí)別神經(jīng)內(nèi)分泌瘤或神經(jīng)內(nèi)分泌癌患者，建議在核酸轉(zhuǎn)陰后盡早手術(shù)治療。

（姜毓，金佳斌，瑞金pNETMDT團(tuán)隊(duì)）患者青年男性，2022年5月20日當(dāng)?shù)蒯t(yī)院CT提示胰頭部腫大，局部可見(jiàn)團(tuán)塊低密度灶，大小約6551mm，病灶局部包繞、推移鄰近腹腔干、脾動(dòng)脈及肝總動(dòng)脈，脾動(dòng)脈局部稍毛糙變窄。穿刺病理報(bào)告提示胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤G2（ki6715%）。生長(zhǎng)抑素受體顯像提示胰腺頭頸部團(tuán)塊，生長(zhǎng)抑素受體表達(dá)不均勻增高。2022年6月至我院胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤專病門(mén)診就診，診斷無(wú)功能胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（NF-pNET），分級(jí)G2（ki6715%），雙顯像提示NETPET評(píng)分P2可能，分期T4N0M0-III期。這是一例典型的局部進(jìn)展期pNET（可參考我之前寫(xiě)的《局部進(jìn)展期胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的外科治療——瑞金經(jīng)驗(yàn)》，臨床上并不少見(jiàn)，根治性手術(shù)切除是最重要的治療手段。對(duì)于這類患者一般有兩種處理方式：直接手術(shù)or轉(zhuǎn)化治療后再手術(shù)。孰優(yōu)孰劣并無(wú)定論。本例患者如選擇直接手術(shù)，技術(shù)上可行，但因?yàn)槟[瘤侵犯范圍較大，腹腔干、肝動(dòng)脈、肝十二指腸韌帶侵犯，腫瘤浸潤(rùn)胰腺范圍也很大，很有可能需行全胰腺切除，手術(shù)創(chuàng)傷巨大，對(duì)患者生活質(zhì)量及后續(xù)可能需要的治療（如TAE等介入治療）影響較大，因此經(jīng)過(guò)MDT討論后決定先行新輔助治療后再手術(shù)。胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤新輔助治療目前也有很多探索，比較常用的方案包括抗血管生成靶向藥、化療、PRRT等。綜合本例患者的病理、影像等資料，MDT討論后決定行卡培他濱+替莫唑胺（CapTem）的經(jīng)典口服化療方案。經(jīng)過(guò)4個(gè)療程的新輔助化療，患者的腫瘤顯著縮小，達(dá)到預(yù)期效果，MDT決定手術(shù)。2022年10月入院評(píng)估，CT提示胰腺腫瘤較前顯著縮?。?5cm縮小至3.53.5cm）。雖然腫瘤仍然侵犯腹腔干、肝動(dòng)脈等大血管，但驚喜的是胰腺頸部似乎是正常的，原定的全胰切除方案修正為胰體尾聯(lián)合脾臟切除+肝動(dòng)脈及腹腔干外鞘剝離。為何一定要保留腹腔干？如果聯(lián)合腹腔干切除，其實(shí)手術(shù)技術(shù)上更容易，風(fēng)險(xiǎn)也相對(duì)更可控。但切除腹腔干會(huì)對(duì)患者后續(xù)可能需要的治療（如肝臟局部介入治療）產(chǎn)生影響，因此在技術(shù)可行的前提下我們會(huì)盡最大努力保留腹腔干動(dòng)脈。由于保留了胰頭和消化道的連續(xù)性，患者術(shù)后的生活質(zhì)量會(huì)好非常多！2022年10月20日患者成功進(jìn)行了胰體尾聯(lián)合脾臟切除+膽囊切除。術(shù)中通過(guò)鞘內(nèi)解剖完整剝離了肝動(dòng)脈及腹腔干外鞘，因腫瘤侵犯嚴(yán)重，通過(guò)部分腹腔干重建成功保留了腹腔干-肝總動(dòng)脈，為了保護(hù)血管，術(shù)中我們重建了肝動(dòng)脈及腹腔干外鞘。術(shù)后病理神經(jīng)內(nèi)分泌瘤（NET）:G2，腫瘤大小:4.0×3.5×3.0cm；SSTR2A（+），Ki67（約3%+），無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腹腔干外鞘及肝總動(dòng)脈外鞘見(jiàn)腫瘤累及（幸好做了剝離）。術(shù)后患者恢復(fù)順利，無(wú)胰瘺等并發(fā)癥，術(shù)后10天拔除引流管出院。因?yàn)楸纠颊邔儆诰植客砥冢梢钥吹轿覀兊闹委煵呗院途植客砥诘囊认侔╊愃?，但因?yàn)閯?dòng)脈外鞘有腫瘤累及，因此隨訪策略還是采取比較積極的方案，術(shù)后第一年每三個(gè)月隨訪一次。輔助治療盡管目前仍有爭(zhēng)議，我們還是推薦患者進(jìn)行為期12個(gè)月的SSA輔助治療方案。

177Lu-DOTATATE治療神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤問(wèn)題與解答第一部分?病種介紹1、什么是神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤？神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（NEN）是起源于分布全身的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的少見(jiàn)腫瘤；起源于干細(xì)胞,具有神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物的、產(chǎn)生生物活性胺和(或)多肽激素的腫瘤。其發(fā)病率不斷升高，人體的各器官和組織都可能出現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，內(nèi)分泌器官如胸腺、垂體、腎上腺等，非內(nèi)分泌器官如肺、胃腸道和胰腺。其中以胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（GEP-NEN）最常見(jiàn)，約占所有NEN的2/3。中國(guó)人GEP-NEN的好發(fā)部位依次為胰腺、直腸和胃，小腸非常少見(jiàn)。2、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的病因？大部分神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤為散發(fā)，其確切病因目前尚不清楚。但有一小部分神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的發(fā)生與遺傳因素有關(guān)，涉及一些基因的缺失與突變，例如多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤（MEN）、林道綜合征。3、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的分類有哪些?按照腫瘤的增殖活性將GEP-NEN分級(jí)為：G1（低級(jí)別，核分裂象數(shù)1/10高倍視野（Highpowerfield，HPF）或Ki～67指數(shù)≤2%）、G2（中級(jí)別，核分裂象數(shù)2～20/10HPF或Ki-67指數(shù)3%～20%）、G3（高級(jí)別，核分裂象數(shù)>20/10HPF或Ki-67指數(shù)>20%）在上述基礎(chǔ)上，GEP-NEN病理分類如下：神經(jīng)內(nèi)分泌瘤（NET）是高分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，分級(jí)為G1和G2。高增殖活性的NET，G3級(jí)NET：Ki-67指數(shù)通常在20%到55%之間。神經(jīng)內(nèi)分泌癌（NEC）是低分化高度惡性腫瘤，分級(jí)為G3。Ki-67指數(shù)通常在大于55%?；旌闲韵偕窠?jīng)內(nèi)分泌癌（mixedadenoendocrinecarcinoma，MANEC）是一種特殊類型的神經(jīng)內(nèi)分泌癌，形態(tài)學(xué)上包括腺癌和神經(jīng)內(nèi)分泌癌兩種成分，兩種成分的任何一種至少占30%。肺和胸腺類癌病理分類如下：高分化的肺和胸腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤可分為典型（低級(jí)別，核分裂象＜2/10HPF，無(wú)壞死）和非典型（核分裂象2-10/10HPF，伴或不伴局灶壞死）兩種。低分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌從細(xì)胞學(xué)上可分為小細(xì)胞或大細(xì)胞型，其核分裂象＞10/10HPF。臨床癥狀分類：神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤根據(jù)臨床表現(xiàn)有無(wú)分泌激素引起相應(yīng)的癥狀，而分為：功能性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤無(wú)功能性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤臨床上功能性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者因?yàn)榧に胤置谝鸢Y狀而身體不適，往往更容易被早發(fā)現(xiàn)早治療。4、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤臨床表現(xiàn)有哪些？非功能性胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤主要表現(xiàn)為非特異性的消化道癥狀或腫瘤局部占位癥狀，如進(jìn)行性吞咽困難、腹痛、腹脹、腹瀉、腹部包塊、黃疸或黑便等；功能性胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤主要表現(xiàn)為腫瘤分泌有生物學(xué)活性的激素引起的相關(guān)臨床癥狀，如皮膚潮紅、出汗、哮喘、腹瀉、低血糖、難治性消化道潰瘍、糖尿病等。功能性胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤主要以胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤居多，包括胰島素瘤、生長(zhǎng)抑素瘤、胰高血糖素瘤、胃泌素瘤等。第二部分?診療方法5、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤腫瘤標(biāo)志物有哪些？神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤有一種非常重要的腫瘤標(biāo)志物，叫做嗜鉻素A（CgA），它是目前最有價(jià)值的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的通用標(biāo)志物（無(wú)論是功能性還是非功能性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤）。通過(guò)檢測(cè)血清或血漿嗜鉻素A水平可以提示患者是否罹患神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，或者跟蹤患者的治療反應(yīng)，甚至評(píng)估患者的預(yù)后。血清或血漿嗜鉻素A檢測(cè)的診斷敏感性和特異性在60%～90%之間。除了嗜鉻素A這種通用腫瘤標(biāo)志物，功能性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤還可以通過(guò)檢測(cè)其分泌的特殊激素來(lái)提示診斷，例如胃泌素瘤可以檢測(cè)血清胃泌素水平，胰島素瘤可以檢測(cè)血清胰島素水平。6、什么是PET/CT？PET/CT正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描是當(dāng)今最完美的醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，是近20年來(lái)在腫瘤診斷領(lǐng)域中最重要的發(fā)明。該技術(shù)將PET(功能代謝顯像)、CT(解剖結(jié)構(gòu)顯像)兩個(gè)融合，使PET的功能顯像與螺旋CT的精細(xì)結(jié)構(gòu)顯像兩種顯像技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)合而為一。利用這種技術(shù)進(jìn)行掃描的儀器就如開(kāi)頭的圖片所示，不管是普通PET/CT，還是68GaPET/CT都使用同一款儀器進(jìn)行掃描。當(dāng)然還有很多不同的正電子放射性核素用于其他各種各樣的疾病檢測(cè)。7、常常聽(tīng)說(shuō)的普通PET/CT是什么？PET的各種功能顯像主要依靠放射性顯影劑來(lái)實(shí)行，基本上各大醫(yī)院所使用的普通PET/CT，它的正電子放射性核素是18F-FDGPET/CT。這是目前臨床上腫瘤診斷中最常用的放射性顯影劑。惡性腫瘤糖代謝明顯高于正常細(xì)胞，基于這個(gè)特性，一般情況下，如果FDGPET顯示局部病灶攝取異常，則提示惡性腫瘤的存在，并且SUV這個(gè)攝取值越高，提示惡性程度越高。8、什么是檢測(cè)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的68GaPET/CT？68Ga-dotatate（或dotanoc、dotatoc），是另一種正電子放射性核素。Dotatate（DOTA-octreotate）中的octreotate（奧曲肽）就是生長(zhǎng)抑素類似物，它能與神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤表面的生長(zhǎng)抑素受體結(jié)合。同時(shí)Dota是鎵的容器，它攜帶的是起到“燈泡”顯像作用的68-Gallium，一種鎵的同位素。這種作用原理與奧曲肽掃描類似，然而它結(jié)合了先進(jìn)的PET/CT技術(shù)，它的特異性和敏感性分別達(dá)到了100%和96%，相比CT和奧曲肽掃描，對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的診斷，分期以及治療后再分期方面有極大的優(yōu)勢(shì)。68GaPET/CT還能檢測(cè)嗜鉻細(xì)胞瘤，副神經(jīng)節(jié)瘤，神經(jīng)母細(xì)胞瘤。一般情況下，F(xiàn)DGPET的攝取值高而68GaPET的攝取值低的患者做PRRT預(yù)測(cè)效果不佳，使用化療更適合。9、68GaPET/CT陽(yáng)性腫瘤病灶是指什么？陽(yáng)性病灶被定義為超出正常肝臟的疾病部位的顯像劑攝取強(qiáng)度，這個(gè)閾值最初是由111in-penttreotide平面閃爍顯像定義的。10、68GaPET/CT陰性和陽(yáng)性哪個(gè)好？和正常人相比，68GaPET/CT陽(yáng)性當(dāng)然不好，因?yàn)殛?yáng)性代表著有病灶，有一定的攝取，相反陰性代表著無(wú)病灶或者不攝取。腫瘤雖然發(fā)展緩慢，但畢竟是有腫瘤的存在。而在神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤領(lǐng)域里，對(duì)比其他情況，68GaPET/CT陽(yáng)性反而能獲得更多的治療方案。如果只是68GaPET/CT陽(yáng)性的患者，可以僅靠善龍控制很長(zhǎng)時(shí)間；而有很大一部分患者68GaPET/CT和FDGPET/CT都顯示陽(yáng)性，且影像上顯示兩種性質(zhì)的腫瘤重疊，則可能利用PRRT。11、做68GaPET/CT前需要禁食嗎？不需要。由于這個(gè)掃描不是檢測(cè)腫瘤的糖代謝功能掃描，攝入的飲食不會(huì)影響腫瘤的功能顯像，所以無(wú)需禁食。糖代謝功能掃描FDGPET/CT需要禁食。12、做68GaPET/CT前能打善龍（蘭瑞肽）嗎？不能。在人工生長(zhǎng)抑素發(fā)揮作用結(jié)束前不能做68GaPET/CT掃描。比如注射善龍后28天內(nèi)不能做68GaPET/CT掃描。如果兩者計(jì)劃在同一天進(jìn)行，則可以先做掃描，再行注射，順序不能顛倒。13、做68GaPET/CT安全嗎？相對(duì)安全，該掃描使人體受輻射的風(fēng)險(xiǎn)小于X光和CT。68Ga的半衰期甚至比奧曲肽掃描所使用的111In半衰期還短。建議檢查后大量喝水。14、做了68GaPET/CT還需要做奧曲肽掃描嗎？或者做了后者需要再做前者嗎？如果已經(jīng)做了68GaPET/CT，那么不必再浪費(fèi)錢(qián)做奧曲肽掃描，因?yàn)榍罢吒冗M(jìn)。如果做了奧曲肽掃描已經(jīng)達(dá)到了醫(yī)生的目的，那么也不必再做68GaPET/CT，只要醫(yī)生肯定即可。但確實(shí)有一定數(shù)量的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者因?yàn)樽隽烁冗M(jìn)的68GaPET/CT而改變了治療方案。如果經(jīng)濟(jì)條件允許，建議直接做68GaPET/CT掃描。15、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的治療手段有哪些？神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的治療手段包括內(nèi)鏡手術(shù)和外科手術(shù)治療、放射介入治療、放射性核素治療、化學(xué)治療、生物治療、分子靶向治療等，選擇何種治療手段，取決于腫瘤的分級(jí)、分期、發(fā)生部位以及是否具有分泌激素的功能。16、什么是PRRT療法？PRRT療法是肽受體放射性核素療法（PeptideReceptorRadionuclideTherapy）的縮寫(xiě)，這是一種基于生長(zhǎng)抑素受體的治療方法。PRRT便是利用生長(zhǎng)抑素類似物對(duì)生長(zhǎng)抑素受體的特異性結(jié)合，將標(biāo)記的放射性同位素導(dǎo)向生長(zhǎng)抑素受體高表達(dá)的腫瘤，然后生長(zhǎng)抑素類似物和放射性同位素被轉(zhuǎn)運(yùn)到腫瘤細(xì)胞內(nèi)，在腫瘤病灶發(fā)揮生物治療和腫瘤內(nèi)照射的雙重作用，進(jìn)而達(dá)到殺傷腫瘤的效果。第三部分?177Lu-DOTATATEPRRT的注意事項(xiàng)17、PRRT的適應(yīng)癥？PRRT適用于sstr2陽(yáng)性表達(dá)，轉(zhuǎn)移性或不能手術(shù)的患者的治療。使用放射性標(biāo)記的生長(zhǎng)抑素類似物進(jìn)行PRRT的候選患者主要是胃腸胰NET和支氣管肺類癌中表達(dá)sstr2-NET的患者，也包括嗜鉻細(xì)胞瘤、副神經(jīng)節(jié)瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤或甲狀腺髓樣癌的患者。PRRT的理想候選人是那些根據(jù)世衛(wèi)組織2010年最新分類定義為G1級(jí)或G2級(jí)的高分化和中分化神經(jīng)內(nèi)分泌瘤。18、PRRT的禁忌癥？絕對(duì)禁忌癥：懷孕。嚴(yán)重的急性伴隨疾病。嚴(yán)重的難以控制的精神病。相對(duì)禁忌癥：母乳喂養(yǎng)（如果不間斷的話）。腎功能嚴(yán)重受損：對(duì)于腎功能受損的患者仍可考慮使用?177Lu標(biāo)記的肽治療。對(duì)于177Lu標(biāo)記的肽，可耐受輕度至中度的腎功能不全（例如肌酐≤1.7mg/dl）。腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）和腎小管抽出率（TER）至少應(yīng)為平均年齡校正后正常值的60％。嚴(yán)重的骨髓抑制：在PRRT之前應(yīng)具備良好血液儲(chǔ)備能力。建議參考值為：WBC<3,000/μl，絕對(duì)中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<1,000/μl，PLT<75,000/μl，紅細(xì)胞<3,000,000/μl。肝衰患者行PRTT應(yīng)謹(jǐn)慎考慮。19、哪些NET患者可以接受PRRT治療？在考慮患者接受PRRT時(shí)，患者必須具備以下條件的：（1）NET已通過(guò)組織病理學(xué)（免疫組織化學(xué)）證實(shí)。（2）通68Ga-DOTATATEPET/CT全身成像或免疫組化確定了sstr高表達(dá)。在決定是否執(zhí)行PRRNT時(shí)，應(yīng)考慮以下標(biāo)準(zhǔn)：（1）KPS評(píng)分大于60或ECOG性能狀態(tài)低于2。（2）腫瘤分化良好，最好是1/2級(jí)。（3）腫瘤增殖率，優(yōu)選Ki-67/有絲分裂指數(shù)≤20％。20、PRRT的治療準(zhǔn)備工作有哪些？PRRT治療前一個(gè)月不能注射善龍、蘭瑞肽，或24小時(shí)內(nèi)不能注射短效的奧曲肽；PRRT治療24小時(shí)過(guò)后可以恢復(fù)注射善龍等生長(zhǎng)抑素類似物；其他每日服用的藥物需與醫(yī)生協(xié)商決定。治療當(dāng)天早餐飲食清淡即可。21、PRRT的治療大致過(guò)程是什么？左右手臂均有留置針為靜脈注射做準(zhǔn)備，其中一只手給氨基酸溶液，另一只手給核素針；服用防止惡心和過(guò)敏藥片；大約30分鐘后，一只手臂開(kāi)始注射氨基酸溶液，大約需要4小時(shí)開(kāi)始注射氨基酸溶液的30分鐘后，另一只手開(kāi)始注射核素針，大約需要20分鐘后結(jié)束；第3步的氨基酸溶液還有大概3小時(shí)，結(jié)束后，PRRT治療就算全部結(jié)束；在PRRT治療當(dāng)天及隨后幾天內(nèi)都需要進(jìn)行幾次后續(xù)的跟蹤掃描，來(lái)檢查核素藥水是否在體內(nèi)運(yùn)轉(zhuǎn)正常；一些國(guó)家需要住院兩天，一些國(guó)家當(dāng)天做完就可回家，只要注意少與人接觸即可。22、PRRT的治療反應(yīng)持續(xù)時(shí)間有多長(zhǎng)？一旦接收PRRT治療后，腫瘤細(xì)胞死亡的進(jìn)程會(huì)持續(xù)很長(zhǎng)一段時(shí)間，在超過(guò)兩年的時(shí)間里，PRRT的效果會(huì)持續(xù)造成腫瘤細(xì)胞的衰退和死亡。23、PRRT的副作用是什么？治療期間以及治療后短期內(nèi)的副作用：疲勞；電解質(zhì)紊亂；惡心（大約25%發(fā)生率）；嘔吐（大約10%發(fā)生率，輕度）；胃不適（大約10%發(fā)生率）；掉發(fā)（大約65%發(fā)生率）；激素紊亂（大約1%發(fā)生率），產(chǎn)生大量激素的功能性患者會(huì)暫時(shí)出現(xiàn)更嚴(yán)重的癥狀，但治療結(jié)束后會(huì)迅速恢復(fù)；短暫的血細(xì)胞數(shù)量輕微下降，約5%的患者會(huì)出現(xiàn)血細(xì)胞（多數(shù)是血小板）程度較大的下降，從而需要推遲其他新的治療。長(zhǎng)期副作用：嚴(yán)重的腎功能衰竭（小于1%的患者）；嚴(yán)重的骨髓抑制/白血?。ㄐ∮?%的患者）一般情況下，患者在計(jì)劃做PRRT治療前，都會(huì)接受嚴(yán)格的篩選，包括腎臟掃描，血液檢測(cè)，肝功檢測(cè)等，確保患者有足夠身體的功能應(yīng)付PRRT帶來(lái)的副作用。如果檢測(cè)不合格，患者會(huì)被拒絕或推遲做PRRT治療。24、PRRT治療后的輻射安全指導(dǎo)？在PRRT后的兩天內(nèi)，必須注意患者尿液中高水平的放射活性。建議患者注意觀察嚴(yán)格的衛(wèi)生習(xí)慣，以免污染使用同一廁所設(shè)施的人員。排尿后建議進(jìn)行大量的馬桶沖洗，排尿后患者應(yīng)洗手，如果被尿液污染，患者應(yīng)使用大量冷水洗手而不要擦洗。出院后，應(yīng)提醒患者在PRRT后1周內(nèi)避免弄臟內(nèi)衣或馬桶周圍區(qū)域。受污染的衣服應(yīng)單獨(dú)清洗。失禁患者應(yīng)在PRRT之前插入導(dǎo)管，此后2天應(yīng)保留導(dǎo)管以備不時(shí)之需，尿液應(yīng)經(jīng)常排空。照顧有導(dǎo)管的患者的工作人員（或提供任何涉及緊密接觸的護(hù)理）應(yīng)穿戴手套和防護(hù)服。有生育能力的婦女在接受治療后應(yīng)采取有效的避孕措施，至少應(yīng)避免懷孕此后6個(gè)月。男性患者應(yīng)在治療前考慮精子保存。25、每個(gè)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者都適合PRRT療法嗎？醫(yī)生如何篩選合格的患者？這是全身性的治療，核素藥水通過(guò)靜脈注射進(jìn)入身體，流遍全身，只要神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤細(xì)胞表達(dá)有生長(zhǎng)抑素受體（陽(yáng)性），就會(huì)吸收核素，未吸收的核素會(huì)通過(guò)尿液排出，骨轉(zhuǎn)移，淋巴轉(zhuǎn)移等都可以做。理論上生長(zhǎng)抑素受體顯像陽(yáng)性表達(dá)越高，吸收核素越多，做PRRT前一定會(huì)先通過(guò)68GaPET/CT來(lái)篩選，一般情況下SUV值越大，PRRT效果預(yù)測(cè)越好，另外還要結(jié)合病人當(dāng)時(shí)的身體情況，比如腎功能和其他血象功能是否適合等，具體一定要請(qǐng)專業(yè)醫(yī)生判斷。26、PRRT療法是我的最佳選擇嗎？能否治愈？不一定。PRRT療法雖然是神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤特有的治療手段，但也不能保證一定會(huì)消滅所有的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。PRRT療法如其他的治療方法一樣，能起一定的緩解作用，能爭(zhēng)取合適的手術(shù)機(jī)會(huì)。如果68GaPET/CT掃描顯示強(qiáng)陽(yáng)性，則優(yōu)先選擇PRRT治療，將會(huì)極大提升生活質(zhì)量，且同時(shí)不耽誤治療疾病。27、療程間隨訪的時(shí)間間隔？隨訪項(xiàng)目？每2-4周應(yīng)進(jìn)行一次血常規(guī)檢查。如有臨床需要可以增加檢查頻率。在確認(rèn)隨后的周期之前，應(yīng)進(jìn)行腎和肝功能檢查。經(jīng)過(guò)仔細(xì)的臨床評(píng)估，血液學(xué)指標(biāo)低于第一個(gè)PRRT周期指示值的患者應(yīng)減小劑量和/或延長(zhǎng)下一個(gè)PRRT周期的間隔。在嚴(yán)重的情況下，可以考慮中斷PRRT。28、中長(zhǎng)期隨訪的時(shí)間間隔？隨訪項(xiàng)目？在最初的12個(gè)月中，應(yīng)每8-12周進(jìn)行一次血常規(guī)以及腎和肝功能檢查，此后，每年兩次。對(duì)治療反應(yīng)的評(píng)估應(yīng)考慮包括臨床，生化，形態(tài)學(xué)和PET/SPECT功能狀態(tài)以及患者的健康狀況。根據(jù)疾病的持續(xù)時(shí)間和腫瘤生物學(xué)的不同，這些檢查每3-6個(gè)月重復(fù)一次，但是對(duì)于長(zhǎng)期應(yīng)答的患者，在長(zhǎng)期隨訪中可能會(huì)延長(zhǎng)至每12個(gè)月一次。功能成像是評(píng)估疾病進(jìn)程的有價(jià)值的工具，并且已被證明能夠預(yù)測(cè)病灶形態(tài)學(xué)治療反應(yīng)。在許多情況下，結(jié)合功能和形態(tài)學(xué)成像可能會(huì)更好地反映PRRT后腫瘤的真實(shí)行為。此類成像例如68Ga-DOTATATEPET/CT。

直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（NET）以前被稱為直腸類癌，這兩個(gè)術(shù)語(yǔ)仍然可以互換使用。直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是結(jié)直腸最高發(fā)部位，現(xiàn)在腸鏡體檢患者增多，平時(shí)經(jīng)常會(huì)發(fā)現(xiàn)直徑在5mm-10mm以下的小直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，也可以見(jiàn)到大于50mm的直腸NETs。小的直腸NETs通常是圓的，顏色發(fā)黃、無(wú)蒂；也可以是小的扁平隆起樣外觀，質(zhì)地較硬，表面黏膜完整光滑。直腸NETs的惡性潛能與大小和組織病理學(xué)密切相關(guān)。當(dāng)腫瘤直徑小于10mm時(shí)，轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)很小。但是，10mm-20mm大小的直腸NETs有10-15%的轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，大于20mm直腸NETs轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)可達(dá)到60-80%。所以1cm以內(nèi)的直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤往往可以在內(nèi)鏡下切除，1-2cm之間需要仔細(xì)評(píng)估，＞2cm的往往都需要外科手術(shù)切除。切除術(shù)后需要根據(jù)病理情況，嚴(yán)格隨訪，檢測(cè)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。根據(jù)腫瘤大小和Ki67情況把分為G1.G2.G3，級(jí)別越高惡性程度越高，越容易轉(zhuǎn)移，G3相等于就是神經(jīng)內(nèi)分泌癌。結(jié)合我們既往的幾個(gè)典型病例治療圖片，這些病歷都是體檢腸鏡無(wú)意中發(fā)現(xiàn)，小到腫瘤只有3-4mm，大者有2cm左右。年齡最輕的2000年出生的，當(dāng)然患者年齡是40-75歲為主。治療上目前一般小的直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤可以在內(nèi)鏡下做ESD，或者局部全層切除，達(dá)到切緣陰性目的。不建議普通的息肉電切容易達(dá)到切緣陽(yáng)性可能。對(duì)于＞1cm的腫瘤一定要仔細(xì)評(píng)估有沒(méi)有存在轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，如果存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的需要外科淋巴結(jié)清掃+切除。

有一個(gè)病人，住院兩周前出現(xiàn)吞咽梗阻，做胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)一個(gè)巨大食管癌，胃鏡示距門(mén)齒29至38厘米新生物。就是說(shuō)，腫瘤的長(zhǎng)度有9厘米長(zhǎng)。病理：傾向于低分化鱗癌。病人和家屬猶豫到哪兒去看病，要不要手術(shù)，但是吞咽梗阻癥狀迅速加重，只能喝稀一些的湯，湯粘稠一些就吃不下去，只好立刻來(lái)門(mén)診看病。上圖，心臟和脊柱間有巨大的軟組織影，心臟被擠壓變形。上圖，脊柱前擴(kuò)張的近端食管，擴(kuò)張明顯，內(nèi)部有食物和粘液。腫瘤近端的食管明顯擴(kuò)張?jiān)龃帧?duì)于消化道腫瘤來(lái)說(shuō)，只要是腫瘤引起的梗阻比較厲害，腫瘤近端的消化道管腔擴(kuò)張就比較厲害。上圖，腫瘤周圍的淋巴結(jié)，術(shù)后病理證實(shí)為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。只有這一個(gè)淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移。上圖，左喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)，7.2毫米，手術(shù)切除后病理為良性淋巴結(jié)。上圖，右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)，9×6毫米，手術(shù)切除后，病理為良性淋巴結(jié)。上圖，可見(jiàn)右上肺一個(gè)12毫米的混合磨玻璃結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)的實(shí)性成分像海里的珊瑚礁。上面兩張圖同時(shí)可見(jiàn)肺結(jié)節(jié)平面的食管近端擴(kuò)張?；颊吆图覍倩貞洠捍蠹s4個(gè)月前，患者突然出現(xiàn)嚴(yán)重的口臭，以至于患者的孫輩都不愿意讓他親一下。患者嚴(yán)重的口臭由食管癌引起。參見(jiàn)下文。這個(gè)隱蔽的警告癥狀被患者家人忽略掉了。術(shù)中切除巨大的90毫米長(zhǎng)的食管癌以后，手術(shù)間的同事被腫瘤的惡臭熏得受不了，不得已把裝有標(biāo)本的不銹鋼盆暫時(shí)放在房間外的走廊上。一般巨大的食管癌都比較臭，是腫瘤表面的食物殘?jiān)蛥捬蹙腥驹斐傻?。但是臭味如此?qiáng)烈的，屬于十年一遇的情況。手術(shù)后我處理標(biāo)本時(shí)差點(diǎn)被臭味刺激引起嘔吐。腫瘤切除了，術(shù)后患者的口臭消失了。患者的家人感慨說(shuō)怎么也沒(méi)有想到口臭是腫瘤引起的。參考下文鏈接：突發(fā)嚴(yán)重口臭要謹(jǐn)防食管癌患者體重在住院前14天內(nèi)就已經(jīng)下降了10斤。手術(shù)后切除腫瘤進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)，手術(shù)后體重下降8斤后維持體重不變，才扭轉(zhuǎn)了體重迅速下降的勢(shì)頭。從發(fā)病出現(xiàn)吞咽梗阻，到出院，1個(gè)月的時(shí)間多一些，患者體重下降了18斤。手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)比較大，因?yàn)槟[瘤上方的食管增粗，粘膜水腫增厚。胸部吻合口瘺的幾率文獻(xiàn)報(bào)道大約3.5%-21%。這種擴(kuò)張的食管，將來(lái)吻合以后按照瘺的幾率是原先的3倍計(jì)算，大約10%-60%。即使我手術(shù)，出現(xiàn)吻合口瘺的幾率較低，仍然有5%-20%。風(fēng)險(xiǎn)雖然大，但是患者由于只能喝湯，最后兩天喝湯都要嘔吐，生活質(zhì)量太差，患者堅(jiān)決要求手術(shù)。家屬也只好同意患者的手術(shù)要求。還好，術(shù)后食管吻合口幸運(yùn)過(guò)關(guān)，愈合很滿意，大約13毫米左右，很通暢，沒(méi)有出現(xiàn)吻合口瘺，沒(méi)有出現(xiàn)胃瘺。參考下文鏈接：食管癌與賁門(mén)癌術(shù)后的吻合口瘺與胃瘺術(shù)后的病理除了腫瘤旁我箭頭指示的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)以外，其余的淋巴結(jié)都沒(méi)有轉(zhuǎn)移。雙側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)不大，術(shù)中尋找切除比較困難。腫瘤的病理是神經(jīng)內(nèi)分泌癌。比較少見(jiàn)。惡性度較高。手術(shù)時(shí)食管神經(jīng)內(nèi)分泌癌的主要治療手段。術(shù)后還需要輔助化療。右上肺混合磨玻璃結(jié)節(jié)，進(jìn)行了術(shù)中右上肺楔形切除術(shù)，病理是微小浸潤(rùn)性腺癌。兩個(gè)腫瘤一次切除了，患者和家屬很高興。你可以點(diǎn)擊參考下面的文章標(biāo)題鏈接：一粒花生米挽救一個(gè)巨大食管癌患者一例巨大食管癌侵犯周圍器官患者的住院經(jīng)過(guò)一個(gè)食管癌伴胃左淋巴結(jié)腫大患者的住院經(jīng)過(guò)