神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤

直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤里比例很高的一類，隨著結(jié)腸鏡篩查的普及，發(fā)現(xiàn)率明顯增高。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（NET）以前被稱為類癌，直腸NETs通常較小，直徑在5mm-10mm以下，小的直腸NET表現(xiàn)表面光滑的黏膜下隆起，顏色發(fā)黃、無蒂；當(dāng)表面潰瘍或糜爛時有惡變可能。直腸NETs的惡性潛能與大小和組織病理學(xué)密切相關(guān)。當(dāng)腫瘤直徑小于10mm時，大多是良性的。但是，10mm-20mm大小的直腸NETs有10-15%的轉(zhuǎn)移風(fēng)險，大于20mm直腸NETs轉(zhuǎn)移的風(fēng)險可達(dá)到60-80%。病理上NET按Ki67指數(shù)和核分裂像分為G1、G2和G3。?G1基本為良性病變。絕大多數(shù)直腸NET可以通過內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)切除，預(yù)后良好。極少數(shù)懷疑惡變的則需要外科手術(shù)及靶向治療。

男，56歲，便血入院。腸鏡距肛門5cm直腸腫塊，病理考慮神經(jīng)內(nèi)分泌癌。CT顯示肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移病灶。由于神經(jīng)內(nèi)分泌癌惡性程度相對較低。決定直腸和肝同期手術(shù)，先行直腸腫瘤切除，乙狀結(jié)腸與直腸低位吻合，并回腸預(yù)防性造口。肝臟腫瘤局部剜除，共計切除6枚腫塊。術(shù)后順利出院，予抗神經(jīng)內(nèi)分泌癌治療，術(shù)后9月回腸造瘺口回納，目前存活2年，無明顯腫瘤復(fù)發(fā)。

40多歲的男性病人，因“腹痛、背痛”至我門診就診，攜帶的外院平掃CT提示胰腺尾部囊性腫瘤，大小約32.5cm。當(dāng)即開了增強(qiáng)CT，報告：考慮粘液性囊腺瘤，不能除外假性囊腫；胰尾周圍炎性滲出。血化驗：血清腫瘤標(biāo)志物正常；血淀粉酶略升高。通過閱片，初步判斷粘液性囊腺瘤可能性大，遂收住院擬行手術(shù)。采用腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)胰腺尾部呈急性炎癥表現(xiàn)，一度懷疑病變?yōu)榧傩阅夷[，由于炎癥導(dǎo)致胰尾與脾臟及脾蒂粘連為一體，無法保脾臟，做了腹腔鏡胰尾聯(lián)合脾切除術(shù)。病人術(shù)后恢復(fù)順利，但是病理出乎預(yù)料。談及胰腺囊性病變，人們常常想到的是胰腺囊腺瘤（漿液性、粘液性）、實性假乳頭狀、真性囊腫、假性囊腫等。而本病例是一種少見情況，病理證實為胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（pNET-G2）。相對于實性胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，囊性胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤更少見，常常無臨床癥狀，生物學(xué)行為比較溫和，分級較低且較少發(fā)生轉(zhuǎn)移，預(yù)后較好。盡管如此，鑒于部分囊性胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤具有侵襲性的生物學(xué)行為，手術(shù)仍是首選治療方案。由于胰腺囊性病變涉及的病種多，而有些囊性病變的影像學(xué)特征并無特異性，有時表現(xiàn)極其相似，非常容易導(dǎo)致誤診。考慮到各類型囊性病變的癌變率、手術(shù)適應(yīng)證、隨訪策略存在較大差異，精準(zhǔn)診斷很有必要，不能武斷的下結(jié)論。

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是除了結(jié)直腸癌之外常見的腫瘤，在臨床尤其是內(nèi)鏡檢查經(jīng)常會發(fā)現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。包括分化好的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤NET。和分化差的神經(jīng)內(nèi)分泌癌NECs。也有混合性神經(jīng)內(nèi)分泌-非神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(MiNENs)。2019第五版WHO消化系統(tǒng)腫瘤分類對結(jié)腸和直腸的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(NENs)的定義是：有神經(jīng)內(nèi)分泌分化的結(jié)腸上皮源性腫瘤，包括分化良好的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(NETs)、分化較差的神經(jīng)內(nèi)分泌癌(NECs)，混合性神經(jīng)內(nèi)分泌-非神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(MiNENs)。診斷要點：1.臨床特征1.1結(jié)直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤可發(fā)生于結(jié)直腸的任何節(jié)段，但以直腸多見；1.2大多數(shù)NETs臨床無癥狀或伴有非特異性腫塊相關(guān)癥狀、出血和疼痛等，有些病例可伴類癌綜合征。2.大體檢查：發(fā)生于結(jié)腸的NET比小腸、闌尾和直腸的大，平均直徑4.9cm。直腸NET常表現(xiàn)為粘膜下息肉樣小結(jié)節(jié)，一半以上直徑小于1.0cm。3.組織學(xué)分類：WHO2019版腫瘤分類將結(jié)直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤分為以下類型：8240/3神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤1級8249/3神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，2級8249/3神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，3級8152/3L細(xì)胞瘤8152/3產(chǎn)胰高血糖素樣肽瘤8152/3產(chǎn)PP/pyy瘤8241/3腸嗜鉻細(xì)胞類癌8241/3產(chǎn)羥色胺腫瘤8246/3神經(jīng)內(nèi)分泌癌非特指8013/3大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌8041/3小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌8154/3混合性神經(jīng)內(nèi)分泌-非神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（MiNEN）4.組織學(xué)特征4.1神經(jīng)內(nèi)分泌瘤（NET）4.1.1產(chǎn)5-羥色胺NET通常表現(xiàn)為實性島狀結(jié)果（A結(jié)構(gòu)），另外可表現(xiàn)為腺管狀（B結(jié)構(gòu)）和梁狀結(jié)構(gòu)（C結(jié)構(gòu)）；L細(xì)胞NET常表現(xiàn)為梁狀結(jié)構(gòu)；4.1.2腫瘤細(xì)胞輕-中度異型，胞質(zhì)豐富，細(xì)胞核形態(tài)一致，染色質(zhì)粗、致密；4.1.3NET一般無壞死或僅有點狀壞死4.2神經(jīng)內(nèi)分泌癌（NEC）4.2.1NECs通常具器官樣結(jié)構(gòu)，可表現(xiàn)為大的梁狀、菊型團(tuán)和柵欄狀結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)，以及中央壞死的實體巢，有時伴有單細(xì)胞壞死和寬的纖維性間質(zhì)。；4.2.2NEC細(xì)胞表現(xiàn)出嚴(yán)重的異型性，有絲分裂活躍(常伴有非典型的有絲分裂)；4.2.3小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌通常為實體性，細(xì)胞體積小或中等，胞漿少，染色質(zhì)細(xì)膩，核仁不清楚；4.2.4大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌細(xì)胞通常為器官樣，細(xì)胞大或中等大小，常大小不一，胞漿豐富，核仁突出4.3混合性神經(jīng)內(nèi)分泌-非神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（MiNEN）4.3.1絕大多數(shù)病例由神經(jīng)內(nèi)分泌癌與腺癌構(gòu)成，罕見低級別神經(jīng)內(nèi)分泌瘤與腺癌組成；4.3.2形態(tài)上和免疫表型上神經(jīng)內(nèi)分泌成分和非神經(jīng)內(nèi)分泌成分均≥30%4.3.3通常發(fā)生在長期特發(fā)性炎癥背景上；4.3.4罕見NET與腺瘤混合。5.組織學(xué)分級：神經(jīng)內(nèi)分泌瘤屬于高分化，神經(jīng)內(nèi)分泌癌屬于低分化，具體分級標(biāo)準(zhǔn)為NET,G1核分裂像＜2/2mm2且Ki-67指數(shù)＜3%NET,G2核分裂像2~20/2mm2和/或Ki-67指數(shù)3-20%NET,G3核分裂像＞20/2mm2和/或Ki-67指數(shù)＞20%NEC核分裂像＞20/2mm2,Ki-67指數(shù)＞20%(注：2mm2相當(dāng)于10個直徑為0.5mm的高倍視野)免疫組織化學(xué)染色：1.EC-細(xì)胞NET對CgA、Syn以及血清素（serotomin）呈彌漫強(qiáng)陽性，還可表達(dá)CDX2；2.L-細(xì)胞NETs常表現(xiàn)為Syn、PYY、膠質(zhì)蛋白（glicentin）和/或glp(GLP-1和GLP-2)彌漫性陽性，而CgA往往只局灶性陽性，部分病例可表達(dá)PAP；3.結(jié)直腸NET通常SSTR2A陽性;4.神經(jīng)內(nèi)分泌癌（NEC）中Syn強(qiáng)陽性，而CgA可能很少或僅微弱陽性。此外NSE、CD56通常是陽性的;CDX2、TTF1常陽性。分子標(biāo)記：無特異性分子標(biāo)記。預(yù)后：患者預(yù)后主要取決于腫瘤的分級與分期。1.早期直腸NET和結(jié)腸NET總體生存時間的中位數(shù)分別為24.6年和21年；2.直腸低級別NETs的中位總生存時間為30年，但結(jié)腸只有大約12年；3.結(jié)直腸NETG3患者的中位總生存時間約為12個；4.NECs預(yù)后與Ki-67增殖指數(shù)直接相關(guān)。在一組研究中，Ki-67增殖指數(shù)＜55%患者的中位總生存時間為25.4個月，而其他患者的中位生存時間為5.3個月;5.伴有NEC成分的MiNEN的預(yù)后取決于分期和NEC成分的Ki-67增殖指數(shù)。結(jié)直腸MiNEC患者中位總生存時間分別為12.2個月和13.2個月。參考文獻(xiàn)：WHO消化系統(tǒng)腫瘤分類，2019，第五版

胰腺的惡性腫瘤并不僅僅包括胰腺癌，還有胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤，很多國人知道這個腫瘤，是因為蘋果公司的創(chuàng)始者喬布斯就應(yīng)罹患胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤死亡。實際上，胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的預(yù)后要比普通的胰腺癌要好的多。本文寫的是胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤的生存數(shù)據(jù)。來自美國的SEER數(shù)據(jù)庫資料，2011年至2017年的納入的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤患者，計算5年生存率。結(jié)果顯示：早期胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤的5年生存率93%。中期胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤的5年生存率74%。晚期胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤的5年生存率24%。所有胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤整體的5年生存率為53%，預(yù)后并不好，但不算太差，如果及早發(fā)現(xiàn)，5年生存率和治愈率并不低。一些小知識和注意事項：1、胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤的主要癥狀如下：腫瘤的增大和局部侵犯可以導(dǎo)致疼痛和食欲下降、黃疸；胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤可能分泌激素導(dǎo)致類癌綜合征，比如面色潮紅、腹瀉、喘息和心率快等癥狀。2、胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤的危險因素：吸煙（吸煙真是風(fēng)險很高，能升高非常多腫瘤類型的發(fā)病率）、飲酒、家族胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤病史、合并神經(jīng)纖維瘤I型、合并MEN1、合并VHL綜合征、糖尿病、慢性胰腺炎等。3、治療以手術(shù)、消融或介入栓塞、放療和藥物治療。

胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（pNEN）是一種起源于胰腺肽能神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的高度異質(zhì)性腫瘤。隨著人們對自身健康關(guān)注的增加以及影像學(xué)檢查技術(shù)的發(fā)展，越來越多直徑較小的、無癥狀的pNEN在健康篩查時被檢出。美國在過去20年間pNEN的年發(fā)病率從0.3/10萬人上升到1/10萬人，歐洲則增加了6倍以上。臨床上部分pNEN患者并非因為出現(xiàn)癥狀前來就診，而是在體檢或是治療其他疾病時偶然間發(fā)現(xiàn)胰腺上長了一個結(jié)節(jié)或者腫塊。對于胰腺上的這個不速之客，我們是定期隨訪呢，還是需要盡快進(jìn)行系統(tǒng)性治療？哪些pNEN又可以完全根治性切除？1.惡性程度高的pNEN需要醫(yī)療干預(yù)。對于腫瘤，人們最擔(dān)心的是它的良惡性。正如我們前幾期科普所講，pNEN是一種高度異質(zhì)性的惡性腫瘤，包含有神經(jīng)內(nèi)分泌瘤（pNET）和神經(jīng)內(nèi)分泌癌（pNEC）兩種病理類型。pNET又可細(xì)分為G1、G2、G3級，隨級別增加惡性程度逐漸增加。pNEC惡性程度最高，雖然達(dá)不到胰腺癌的程度，但也相距不遠(yuǎn)了。因此一旦確診pNEC，應(yīng)盡早進(jìn)行治療干預(yù)。pNET較pNEC惡性程度低，其惡性程度和腫瘤的最大徑密切相關(guān)。當(dāng)腫瘤最大徑＞2cm時，pNET惡性程度高，容易發(fā)生局部進(jìn)展甚至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，需要盡早進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。當(dāng)腫瘤最大徑≤1cm時，pNET惡性程度較低，多數(shù)患者定期密切隨訪即可。建議每6月隨訪一次CT、MR或超聲胃鏡（詳見上期科普）。若腫瘤體積呈快速增長趨勢，應(yīng)及時手術(shù)。對于直徑在1-2cm之間的pNET,保守治療還是積極手術(shù)，目前仍存在爭議。但一項涉及3098名病例的研究結(jié)果顯示，對于直徑＜2cm的pNET病人，手術(shù)治療組的3年和5年存活率均顯著高于非手術(shù)治療組。因此，推薦腫瘤直徑在1-2cm的患者行腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)。然而，腫瘤大小并不是反映pNET惡性程度的唯一指標(biāo)。如果腫瘤確診時同時伴有周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤局部侵犯、胰管擴(kuò)張、患者皮膚鞏膜黃染等惡性征象，往往預(yù)示著腫瘤惡性程度高，容易向不好的方向發(fā)展，需要及時處理。2.患者出現(xiàn)癥狀的pNEN需要醫(yī)療干預(yù)。對于有癥狀的功能性pNEN，患者往往伴隨有激素分泌相關(guān)癥狀。如胰島素瘤導(dǎo)致的發(fā)作性低血糖，胰高血糖素瘤導(dǎo)致的高血糖，胃泌素瘤導(dǎo)致的頑固性胃潰瘍等。如果不切除腫瘤，這些癥狀將會持續(xù)存在且會不斷加重。因此一旦確診，應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)，以改善病人激素相關(guān)癥狀，減少相關(guān)藥物用量。對于非功能性pNET，臨床上并不會表現(xiàn)出激素分泌綜合征，最常見的癥狀包括腹痛、厭食、惡心和體重減輕。如果腫瘤進(jìn)展較快，可導(dǎo)致梗阻性黃疸、腹腔內(nèi)出血或者可觸及腹部腫塊。出現(xiàn)這些癥狀時，腫瘤體積往往較大。如果患者就診時明確有pNET導(dǎo)致的相應(yīng)癥狀，應(yīng)及時手術(shù)治療。3.什么樣的pNEN可以行根治性手術(shù)？目前，手術(shù)治療依然是治愈pNEN的唯一手段，能否根治性切除是所有pNEN患者最關(guān)心的事情。疾病確診時，多數(shù)腫瘤發(fā)生局部進(jìn)展或者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，僅部分患者有機(jī)會行根治性手術(shù)。想要實施手術(shù)治療，除了未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，還需要滿足以下兩個條件。一是患者身體狀況良好，心肝肺腎等重要臟器功能正常，能耐受手術(shù)和麻醉。手術(shù)安全永遠(yuǎn)是最重要的。二是腫瘤在技術(shù)層面能夠被完整切除。通過術(shù)前CT檢查，可以明確腫瘤與周圍血管的關(guān)系。若腫瘤未侵犯腹腔的重要動脈和靜脈，或雖然侵犯重要靜脈，但包繞未超過180°，稱為可切除pNEN，能行根治性手術(shù)。反之，若腫瘤和周圍血管關(guān)系密切，不但術(shù)中出血風(fēng)險明顯增加，而且無法達(dá)到R0切除，術(shù)后極易復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。此時不建議直接手術(shù)治療，先行新輔助或轉(zhuǎn)化治療更有可能使得患者獲益。術(shù)前影像學(xué)評估對于能否行根治性手術(shù)至關(guān)重要。各家醫(yī)院硬件設(shè)施不同，各個醫(yī)生手術(shù)技術(shù)有差異，都可能導(dǎo)致得出完全不同的手術(shù)意見。建議大家到大型專科醫(yī)院就診。4.寫在最后我們團(tuán)隊長期從事pNEN病人的外科治療及綜合治療，擁有豐富的pNEN臨床診療經(jīng)驗。團(tuán)隊目前已開展了大量、多類型的pNEN手術(shù)方式，從最初創(chuàng)傷較大的開放、規(guī)則性腫瘤切除，到現(xiàn)在更加精準(zhǔn)、個體化的微創(chuàng)、保留胰腺功能的手術(shù)。希望通過我們的努力，能幫助患者得到有效治療，使患者獲益。圖源：網(wǎng)絡(luò)[1]HoweJR,MerchantNB,ConradC,etal.TheNorthAmericanNeuroendocrineTumorSocietyConsensusPaperontheSurgicalManagementofPancreaticNeuroendocrineTumors[J].Pancreas,2020,49(1):1-33.[2]吳文銘,陳潔,白春梅,etal.中國胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤診療指南（2020）[J].中國實用外科雜志,2021,41(06):601-617.

中國抗癌協(xié)會在理事長樊代明院士的領(lǐng)導(dǎo)下于2021年開始啟動抗癌協(xié)會53個瘤種的整合診治指南制定工作，作為十余年來國內(nèi)關(guān)注度不斷升高的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤也受到了抗癌協(xié)會的關(guān)注與重視，因此在2021年末組織國內(nèi)一批致力于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤診治的各領(lǐng)域?qū)＜揖帉懼贫丝拱﹨f(xié)會首版神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤診治指南。本指南由來自全國35家醫(yī)院58位專家組成編委，涵蓋了神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤診治相關(guān)的13個學(xué)科，是一部真正體現(xiàn)了“防篩診治康”整合醫(yī)學(xué)理念的全面系統(tǒng)的指南。目前指南全文已經(jīng)獨立成冊由天津出版?zhèn)髅郊瘓F(tuán)正式出版。我作為本指南的主編之一，在此將指南全文提供給各位患友參考。此外，針對本指南我們做了一套由六位編委專家對指南內(nèi)容的精講視頻，兼具通俗與專業(yè)特點，可以供各位患友結(jié)合指南內(nèi)容觀看并學(xué)習(xí)。視頻鏈接如下，大家可以復(fù)制此鏈接到瀏覽器即可觀看：https://xst.ccmtv.cn/Live_Operate/play_live/20220626_23_2_1401?ccmtv_info=

胃腸道類癌（神經(jīng)內(nèi)分泌瘤）是惡性程度低，預(yù)后較為良好的腫瘤，包括胃、小腸、結(jié)腸、直腸和闌尾。亞洲人群發(fā)生于直腸多見。注意，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤和神經(jīng)內(nèi)分泌瘤的含義并不一樣，這有點拗口。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是總稱，包括了神經(jīng)內(nèi)分泌瘤和神經(jīng)內(nèi)分泌癌兩大類，神經(jīng)內(nèi)分泌瘤依據(jù)增殖活性，進(jìn)一步分級為G1、G2、G3。一般來說，分級為G1及G2的腫瘤惡性程度較低，也稱為類癌，G3的惡性程度較高。而神經(jīng)內(nèi)分泌癌是惡性程度很高的惡性腫瘤，預(yù)后非常差。英文是不一樣的，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是neuroendocrineneoplasm，簡稱NEN，神經(jīng)內(nèi)分泌瘤是neuroendocrinetumor，簡稱NET，而神經(jīng)內(nèi)分泌癌是neuroendocrinecarcinoma，簡稱NEC，也有著明顯的區(qū)別。來自美國的SEER數(shù)據(jù)庫資料，2011年至2017年的納入的胃腸道類癌（神經(jīng)內(nèi)分泌瘤，1-2級），計算5年生存率。結(jié)果顯示：早期胃腸道類癌（神經(jīng)內(nèi)分泌瘤）的5年生存率97%。中期胃腸道類癌（神經(jīng)內(nèi)分泌瘤）的5年生存率95%。晚期胃腸道類癌（神經(jīng)內(nèi)分泌瘤）的5年生存率66%。在美國，所有胃腸道類癌（神經(jīng)內(nèi)分泌瘤）整體的5年生存率為94%，預(yù)后非常好，治愈率很高，因此罹患之后，不要過于擔(dān)心，好好治療基本都能治愈。一些小知識和注意事項：：1、胃腸道類癌（神經(jīng)內(nèi)分泌瘤）的危險因素比較特殊，很少：患者合并神經(jīng)內(nèi)分泌瘤I型，神經(jīng)纖維瘤病I型，神經(jīng)內(nèi)分泌瘤家族史等。2、胃腸道類癌（神經(jīng)內(nèi)分泌瘤）的癥狀：腹痛、體重下降、乏力等，特殊的有類癌綜合征：面色潮紅、腹瀉和心率快；Cushing綜合征。3、胃腸道類癌（神經(jīng)內(nèi)分泌瘤）以手術(shù)治療為主。

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤不是罕見病，只是少見而已，其實臨床中還是很常見的，不到一個月就收集全PNET和大細(xì)胞與小細(xì)胞的NEC（外院都是考慮肝癌）。大家一定要有所警惕，經(jīng)常誤診為肝細(xì)胞癌，治療起來就會南轅北轍！臨床上認(rèn)真辨析還是會有所發(fā)現(xiàn)的。

胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（pNEN）是一組相對少見且異質(zhì)性顯著的惡性腫瘤，占所有胰腺腫瘤的2%～5%。疾病確診時，60%以上的患者已經(jīng)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其中多數(shù)首先轉(zhuǎn)移至肝臟。我們門診時常碰到的也是發(fā)生肝轉(zhuǎn)移的pNEN患者。很多患者朋友一聽說腫瘤轉(zhuǎn)移了，人立時萎靡下來。我很理解這些患者的心情，在大家的認(rèn)知里，腫瘤出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，說明已經(jīng)進(jìn)入晚期，再沒有治愈的機(jī)會。然而，不同于其他惡性腫瘤，pNEN肝轉(zhuǎn)移后仍能手術(shù)，有治愈的可能。手術(shù)是治療pNEN肝轉(zhuǎn)移的有效手段，能有效改善pNEN肝轉(zhuǎn)移患者的預(yù)后。針對發(fā)生肝轉(zhuǎn)移的pNEN病人，可能的手術(shù)方式包括根治性切除術(shù)、減瘤手術(shù)和肝移植。今天就讓我們一起來了解一下這三類手術(shù)。一、pNEN肝轉(zhuǎn)移的根治性切除手術(shù)pNEN肝轉(zhuǎn)移的根治性切除手術(shù)包括原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶的一并徹底切除。根治術(shù)后患者5年生存率可達(dá)60%-80%，未經(jīng)治療者5年生存率僅20%-30%。無論醫(yī)生還是病人都希望能進(jìn)行根治性手術(shù)，然而并非所有pNEN肝轉(zhuǎn)移患者均適合根治性治療。首先，根治性切除術(shù)僅適用于G1、G2級胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤（pNET）肝轉(zhuǎn)移患者。胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌（pNEC）惡性程度高、預(yù)后差，手術(shù)并不能改善患者預(yù)后，因此發(fā)生肝轉(zhuǎn)移后不推薦手術(shù)。對于G3級pNET，相關(guān)研究報道較少，手術(shù)的價值存在爭議。其次，若患者肝轉(zhuǎn)移灶體積較大或數(shù)量過多，根治性切除后殘余肝體積不足，極易發(fā)生肝衰竭，危及患者生命。因此，對于彌漫性肝轉(zhuǎn)移的pNEN不推薦根治性切除。臨床上將pNEN肝轉(zhuǎn)移分為3種類型，Ⅰ型肝轉(zhuǎn)移灶局限于一葉肝臟，可安全手術(shù)切除;Ⅱ型轉(zhuǎn)移灶分布于兩葉肝臟，手術(shù)切除的可能性較大;Ⅲ型轉(zhuǎn)移灶彌漫分布于兩葉肝臟，不可切除。根治性手術(shù)僅推薦在I、II型肝轉(zhuǎn)移患者中實施。最后，患者需要有良好的身體條件，能夠耐受手術(shù)，平穩(wěn)度過圍手術(shù)期，否則就失去了手術(shù)的意義。簡單來講，能行根治性手術(shù)的pNEN肝轉(zhuǎn)移患者主要是G1、G2級的pNET患者，且肝轉(zhuǎn)移灶范圍較小，患者一般情況良好，能耐受手術(shù)。二、pNEN肝轉(zhuǎn)移的減瘤手術(shù)部分患者在確診pNEN時已經(jīng)發(fā)生了彌漫性肝轉(zhuǎn)移，無法行根治性手術(shù)。對于這種情況，我們也不能完全喪失信心。通過對原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行減瘤手術(shù)，將腫瘤切除90%以上，術(shù)后輔以生物治療、靶向治療、系統(tǒng)性化療，仍能顯著延長患者生存期。減瘤手術(shù)是一種姑息性的手術(shù)，一方面可以降低腫瘤負(fù)荷，有利于患者生存，另一方面可以減少激素分泌，控制激素相關(guān)癥狀，減少相關(guān)藥物的使用。在一項涉及170名病人的研究中，NEN肝轉(zhuǎn)移患者減瘤術(shù)后5年生存率達(dá)61%，明顯高于不行減瘤術(shù)的患者。部分患者基礎(chǔ)情況較差，無法承受減瘤手術(shù)的打擊，可輔以射頻消融治療或動脈栓塞治療，仍能使患者獲益。三、pNEN肝轉(zhuǎn)移的肝移植肝移植手術(shù)對于多種終末期肝病具有良好的效用，部分患者及家屬因此認(rèn)為無論什么類型的肝臟轉(zhuǎn)移灶，只要將肝臟全部置換，pNEN腫瘤將得到治愈且不再會復(fù)發(fā)。遺憾的是，肝移植治療后多數(shù)病人仍舊會復(fù)發(fā)，且存在多種移植相關(guān)的風(fēng)險。肝移植并不是萬能的，若患者出現(xiàn)一般情況較差、肝轉(zhuǎn)移灶負(fù)荷在50%以上、病理分級高等情況，均不能行肝移植術(shù)。在我國pNEN治療指南中，并不推薦將肝移植作為常規(guī)治療手段，僅當(dāng)患者滿足一系列嚴(yán)格條件，才有實施肝移植的可能。四、結(jié)語pNEN發(fā)生肝轉(zhuǎn)移時已屬晚期腫瘤，然而部分患者仍有治愈可能。以病人為中心實施個體化診療，綜合患者一般情況、腫瘤病理類型、肝轉(zhuǎn)移灶負(fù)荷情況，實施以手術(shù)為中心的綜合治療，能有效提高治愈率。部分患者雖然不能治愈，積極的減瘤手術(shù)也能延長患者的生存期，提高患者生活質(zhì)量。我們團(tuán)隊長期從事pNEN病人的外科治療及綜合治療，擁有豐富的pNEN臨床診療經(jīng)驗。團(tuán)隊目前已開展了大量、多類型的pNEN手術(shù)方式，包括各類型肝轉(zhuǎn)移患者的根治性手術(shù)和減瘤手術(shù)。希望通過我們的努力，能幫助患者得到有效治療，使患者獲益。[1]TouziosJG,KielyJM,PittSC,etal.Neuroendocrinehepaticmetastases:doesaggressivemanagementimprovesurvival?[J].AnnSurg,2005,241(5):776-783;discussion783-775.[2]MayoSC,deJongMC,BloomstonM,etal.Surgeryversusintra-arterialtherapyforneuroendocrinelivermetastasis:amulticenterinternationalanalysis[J].AnnSurgOncol,2011,18(13):3657-3665.[3]SarmientoJM,HeywoodG,RubinJ,etal.SurgicalTreatmentofNeuroendocrineMetastasestotheLiver[J].JAmCollSurg,2003,197(1):29-37.[4]SinghS,ChanDL,MoodyL,etal.RecurrenceinResectedGastroenteropancreaticNeuroendocrineTumors[J].JAMAOncol,2018,4(4):583-585.[5]吳文銘,陳潔,白春梅,等.中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組.中國胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤診療指南(2020)[J].中華外科雜志,2021,59(06):401-421.圖源：網(wǎng)絡(luò)