神經(jīng)源性體位性低血壓

高血壓的危害我們大都知道，但低血壓的危害，您知道嗎？高血壓需注意，低血壓也要警惕，甚至一些高血壓患者也會出現(xiàn)低血壓癥狀。低血壓，常見嗎？我國成年人慢性低血壓發(fā)生率約為1.9%，女性高于男性，體重輕、身體虛弱的人易出現(xiàn)低血壓。低血壓，有多低？收縮壓低于90毫米汞柱、舒張壓低于60毫米汞柱，臨床診斷為低血壓癥。因為老年人往往有血管硬化、狹窄，所以不少老年人在血壓高于90/60毫米汞柱的情況下，也會出現(xiàn)低血壓癥狀。低血壓，嚴重嗎？低血壓對于老年人的危害不可小覷?？赡軐е卵?、黑矇、眼花、心慌、面色蒼白，甚至暈厥，進而導致摔傷，甚至引發(fā)心絞痛等心腦血管缺血癥狀。低血壓的誘因多數(shù)老年人出現(xiàn)低血壓癥狀主要有以下幾個原因：1、?腹瀉、流汗、嘔吐、發(fā)熱等導致身體明顯缺水缺鈉。2、?高血壓患者服用降壓藥，可能因原有血壓未準確評估（如診室血壓明顯高于日常實際血壓），或患者對降壓藥較為敏感，導致血壓降得過低。3、?非降壓藥物也可能導致血壓降低。如某些抗帕金森病藥物、抗抑郁藥物、降糖藥等。4、?通過服藥將血壓控制平穩(wěn)的高血壓患者，因為改善生活習慣，如減重10%以上、戒煙、戒酒、鍛煉、減少食鹽攝入等，有時也會導致低血壓癥狀。5、?因服用了某些藥物，而導致血壓升高的高血壓患者，當停用或減用藥物時，血壓也隨之降低?？赡軐е卵獕荷叩乃幬镉校耗承┲雇此?、止咳藥、激素類藥物、抗癌藥、降糖藥（降糖藥中既有升高血壓的類型，也有降低血壓的類型），以及某些中藥。6、?不少老年高血壓患者不能適應氣溫驟然升高，導致血壓明顯降低。如冬季去南方避寒的老年人。當人體逐漸適應氣溫變化后，不少人的血壓也會恢復至原先的水平。這樣做，遠離低血壓1、警惕相關癥狀2、日常生活需注意3、做好自我處理除了到醫(yī)院就診，出現(xiàn)低血壓的癥狀還可以采取以下的一些方式進行自我處理：出現(xiàn)心慌、頭暈或黑矇時，立即采取平臥位休息；如果患者暈厥，家屬應立即將頭放低，松解衣領，適當保溫，患者一般可以很快蘇醒。假如不能一時糾正低血壓，患者需在醫(yī)生指導下進行藥物治療。因此，重視高血壓的同時，也不要忽視低血壓的危害，快把這些健康知識分享給自己的家人吧。一起養(yǎng)成健康的生活習慣，讓血壓回歸正常閾值。

1.在轉(zhuǎn)頭或者頭部有大的動作的時候出現(xiàn)眩暈，這種眩暈有可能是由頸椎病所導致的。2.突然間發(fā)生，而且隨著體位的變化發(fā)生的眩暈，持續(xù)時間有時候比較短，這種有可能是耳石癥。3.在蹲位突然站立起來出現(xiàn)眩暈，這種眩暈有可能是由于體位性低血壓所導致。4.暈的時候心率會變慢，有可能跟植物神經(jīng)紊亂所導致的心律失?；蛘咝呐K的一些基礎病被誘發(fā)有關。5.暈的時候伴有血壓的增高，有可能是由于高血壓病所引起。6.暈的時候伴有肢體無力、口齒不清，有可能是由于腦血管病所導致。7.發(fā)作性的眩暈，同時伴有耳鳴、聽力下降，可以考慮梅尼埃病。8.眩暈伴有乏力、心慌、面色不好，可能是由于貧血所導致的眩暈。9.頭暈伴有失眠、健忘、胸悶、心悸，一些胃腸神經(jīng)功能紊亂的臨床癥狀，比如說腹痛、腹瀉，單純用些擴張腦血管的藥物治療效果并不理想，要考慮植物神經(jīng)功能紊亂。

體位性低血壓可能導致老年人認知能力下降（DOI:10.1161/HYPERTENSIONAHA.121.17454） 很多人在突然站立起身時會感到站立不穩(wěn)、視力模糊、頭暈目眩，這是由于血壓發(fā)生了急劇下降，這種情況被稱作體位性低血壓。早先的研究發(fā)現(xiàn)體位性低血壓可能反映出心血管健康狀況的問題。近來，Karolinska研究中心發(fā)現(xiàn)，哪怕是無癥狀的體位性低血壓都有可能預示著老年人更嚴重的認知能力下降（比如記憶和思考能力的損害），加速認知障礙向癡呆的發(fā)展，進而增加罹患癡呆的風險。研究人員建議，老年人應該積極監(jiān)測自身的體位性血壓變化，并在發(fā)現(xiàn)問題時及時就醫(yī)；而醫(yī)療人員也應當重視體位性低血壓的檢測并提供及時的干預。

立位低血壓：由臥位轉(zhuǎn)為立位后3分鐘內(nèi)收縮壓下降≥20mmHg，和（或）舒張壓降低10mmHg，或者由臥位轉(zhuǎn)為立位后收縮壓降低至<90mmHg。臥位高血壓：立位或坐位時血壓正?；蛘咂?，但是臥位血壓≥140/90mmHg。臥位高血壓與立位低血壓常見于體質(zhì)虛弱或者并存多種疾病的老人。機制是自主神經(jīng)調(diào)節(jié)機能障礙。但是應該首先除外藥物所致者，引起立位性低血壓的藥物有：α-受體阻滯劑、硝酸酯類藥物、β-受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、三環(huán)類抗抑郁劑、其他降壓藥物、抗帕金森藥物、利尿劑。體位性低血壓在治療上，除了調(diào)整用藥方案，可以嘗試以下方法：1. 分次起立：緩慢站立→快速坐下→緩慢站立→快速坐下。。。。重復多次2. 做對抗性動作：起立前重復做勾腳背動作，站立時原地踏步，坐位或者站立時抬高一側下肢（踩在小凳或者其他物體之上）、起身時上半身前弓。3. 避免增加胸腔壓力的動作，比如持續(xù)咳嗽、用力解大便；4. 早晨或者餐后更容易低血壓，這些時間段應該臥床休息1小時后再活動。5. 明天喝幾杯淡鹽水；6. 白天穿彈力襪（包裹至大腿）；7. 臥位高血壓者，平臥時將床頭抬高5~10°，睡前可少量飲酒；8. 避免過熱的水淋??；9. 進餐時喝一杯或二杯咖啡，有助于緩解餐后低血壓以及餐后站立所致的血壓過度降低。經(jīng)過以上處理仍無效者，可考慮用藥，常用氟氫可的松、米多君、去氨加壓素等。如果是癥狀不明顯的體位性低血壓，不建議藥物干預。

男性，57歲，病齡五年。疾病類型：帕金森綜合征。目前用藥情況：早上：美多芭半片，森福羅半片，金剛烷胺一片，司來吉蘭一片；中午：美多芭半片，森福羅半片，金剛烷胺一片，司來吉蘭一片；晚上：美多芭半片、森福羅半片。目前主要癥狀：體位性血壓低常伴頭暈，腰疼影響睡眠，尿頻便秘，身體有點僵硬，腿沉不能邁大步，有時喉嚨嘶啞。想要咨詢的問題：請問教授目前最嚴重的是吃藥前血壓稍高些，吃藥后血壓明顯下降，吃藥和不吃藥矛盾，這種狀況應該怎么治療，藥物是否需要調(diào)整，謝謝李教授。典型案例中的患者癥狀非常多，包括僵硬，不能邁大步，凍結步態(tài)，疼痛，便秘等等癥狀，但是他對體位性低血壓導致的頭暈非常在意，而且服藥前后血壓變化明顯。解答案例中患者問題之前，首先來認識體位性低血壓。什么是體位性低血壓？就是你平臥位時，躺著轉(zhuǎn)成站立位時，如果這個過程中或者這個過程完成以后，你的高壓也就是收縮壓下降20毫米汞柱，你的低壓也就是舒張壓下降10毫米汞柱以上的這種情況，就可以稱之為體位性低血壓，也叫直立性低血壓。一般來講，體位性低血壓是帕金森病自主神經(jīng)功能紊亂的一種表現(xiàn)。由于統(tǒng)計標準不一樣，有的說體位性低血壓在帕金森病患者中出現(xiàn)概率為20%，有的說30%，還有的說50%-60%。其發(fā)病原因也需要重視，一方面可能是疾病進展導致的。另外一方面就是帕金森治療藥物的一些副反應。哪些藥物長期使用后可能會引起體位性低血壓？常用的美多芭里面的左旋多巴，可以引起體位性低血壓的情況。另外常用的泰舒達、司來吉蘭，還有柯丹，這些都有可能引起體位性低血壓。相對來講，森福羅單藥使用的時候，很少引起體位性低血壓。安坦，這種抗震顫的抗膽堿能的藥物，一般不會引起這種低血壓的情況。還有金剛烷胺，患者服用后，很少出現(xiàn)體位性低血壓的情況。出現(xiàn)體位性低血壓，如何逐一進行藥物副作用排查？如果患者服藥以后出現(xiàn)了體位性低血壓，我們就要找原因，一般先主張從藥物上找，你可以先減少單次服藥的藥量。以司來吉蘭為例，晨起時，把司來吉蘭先減去半片，看看血壓下降的情況，前提是記錄好帕金森日記。記錄的內(nèi)容就是你服藥以后產(chǎn)生了哪些作用？哪些是好的作用，哪些是不好的作用？比方說8點吃藥8:30起效了，維持到10點沒有效了，這都是需要記的一些內(nèi)容。然后再記錄，發(fā)現(xiàn)8:00 吃藥以后8:30出現(xiàn)頭暈情況了，這時候要測臥立位的血壓。一般來講，先平躺5分鐘以上，再站起來，3分鐘以內(nèi)你再測血壓，每天最好測三遍以上，早中晚各一次，把這個數(shù)值記到帕金森日記里。當你記完以后，發(fā)現(xiàn)血壓的確有變化，然后再對照。把司來吉蘭減去半片，再記。發(fā)現(xiàn)血壓好像沒有變化，怎么辦？再減去半片。前提是保證你的癥狀沒有明顯波動的前提下，不吃了，再測，看看血壓有沒有變化，如果還沒有變化，我們就可以把司來吉蘭導致了體位性低血壓的因素排除掉，然后再恢復司來吉蘭的使用。這時候再接著減美多芭。減美多芭對大家來說是一個比較痛苦的過程。因為帕金森病到了中后期，藥量再增加，效果都不明顯，但是這時候你要減藥反而麻煩了，會覺得渾身不舒服，沒有力量，甚至會出現(xiàn)憋悶，胸部緊縮的情況。即使這樣為了排查它的副作用，建議還是少量去減，以半片為例，可以減去1/4，看看血壓是否有變化。如果發(fā)現(xiàn)血壓有了明顯變化，低的不厲害了。那就可以了。這是給患者排查藥物副反應的一種方法，逐個排查法，一個個排查，但千萬不要把所有藥都停掉，那樣會出現(xiàn)比較嚴重的脫藥反應。典型案例中的患者，是在服藥以后出現(xiàn)的，說明應該是藥物的副作用。體位性低血壓是如何產(chǎn)生的？對于一部分患者，無論吃不吃藥都有這種站起來頭暈的情況，而且測過臥立位的血壓之后，發(fā)現(xiàn)有體位性低血壓，這種情況怎么來處理？一般來講，在平臥位到站起來的過程中，重力原因會導致全身血液的重新分配。相對來講，站起來以后血液會往低處流，儲存在下肢，或者是說在低位的血壓往上，從下肢的靜脈存儲的血量流回心臟的血量減少了，之后會導致心臟作為一個水泵的作用再打出來總量少了。打個比方像高樓供水，以5層樓為例，簡單的壓力泵就可以打到5樓，但樓層到15樓甚至是25層的時候，心臟壓力泵的功率是有限的，打不上去了，只能打到5樓上怎么辦？頂層就開始出現(xiàn)缺水的情況。轉(zhuǎn)化到人體的時候，可能就會出現(xiàn)缺血的情況，你站起來最高的位置是大腦。大腦缺血會出現(xiàn)什么情況？應該怎么來處理？這種情況下，正常人很少出現(xiàn)這種體位性低血壓的情況，因為它自主神經(jīng)系統(tǒng)有自動調(diào)節(jié)，把心水泵功能增強，維持比較穩(wěn)定的血壓。但是對于帕金森患者，因為自主神經(jīng)功能出現(xiàn)問題了，這些方面的功能就減退了，樓立的太高，只能打到5樓，再高一點也打不上去，就會出現(xiàn)相關的癥狀。帕金森病患者出現(xiàn)體位性低血壓有哪些危害？體位性低血壓引起的癥狀很多，最嚴重的就是頭暈，當然對大家損害最大的也是頭暈。因為血壓過低，站起來泵功能消失以后，會導致嚴重的腦供血紊亂，出現(xiàn)嚴重頭暈，甚至摔倒，這種摔倒往往是沒有保護的。如果普通人要跌倒，或被絆倒的時候，雙手或四肢會有一個支撐作用。像很多老年人跌倒以后會用手支撐，導致胳膊肘或者其他部位的骨折，這種支撐雖然導致骨折，但是保護了大腦，保護了頭部。但是如果出現(xiàn)這種頭暈，一過性的意識障礙產(chǎn)生的跌倒，全身是一個沒有保護的狀態(tài)，頭部會受到外傷，這是非常危險的，會導致嚴重的外傷性出血，挫裂傷等的雙面出血等情況。所以這種情況一定要盡量避免。那么除了頭疼頭暈的癥狀外，體位性低血壓還會導致視力的變化，如果說供血不足了，還可能會導致眼前發(fā)黑，一過性黑蒙，看東西模糊，還有就渾身沒有力量，還有疼痛，頸肩部的這種疼痛，血液打不上來，肌肉缺血，不光是心肌，還有大腦缺血會產(chǎn)生癥狀，肌肉缺血一樣會產(chǎn)生疼痛。有的時候反應遲鈍，反應慢，還有出現(xiàn)這種呼吸憋氣緩慢這種情況，這都是體位性低血壓帶來的一些不良的后果。

直立性低血壓可以由許多疾病導致，主要致病機制包括自主神經(jīng)功能障礙、影響壓力感受性反射、嚴重容量不足和藥物不良反應。 直立性低血壓不同病因的相對頻率因人而異，高達40%的患者找不到確切的病因。 有限的臨床研究，曾經(jīng)對100例中重度的體位性低血壓患者進行分析發(fā)現(xiàn)，有27%的患者是神經(jīng)變性病造成的，包括多系統(tǒng)萎縮和單純性自主神經(jīng)功能衰竭，有35%是糖尿病神經(jīng)病變或者副腫瘤綜合征導致的自主神經(jīng)功能衰竭，還有38%的患者沒有全身性自主神經(jīng)功能障礙的證據(jù)。另外，使用抗抑郁藥可能是一個經(jīng)常被大家忽視的原因。 壓力感受性反射功能障礙患者出現(xiàn)體位性低血壓的原因是交感節(jié)后神經(jīng)元不能適當釋放去甲腎上腺素。 在站立后，重力使血液積聚在下肢，由于無法通過交感神經(jīng)調(diào)節(jié)血管收縮來代償，血壓逐漸降低，這種情況就被稱為神經(jīng)源性直立性低血壓。 去甲腎上腺素釋放低于正常水平，使得血管收縮不良，胸腔內(nèi)血管容量減少，兩者都可以引起持續(xù)性低血壓，血壓下降時如果缺乏相應的反射性心率增加，則往往提示存在神經(jīng)源性直立性低血壓，不過出現(xiàn)心率增加也不能排除這種情況。 在床旁進行鑒別的時候，神經(jīng)源性與非神經(jīng)源性所導致的直立性低血壓，心率增加和血壓下降之比是最敏感和最特異的指標。神經(jīng)源性是指壓力感受性反射障礙，而非神經(jīng)源性是指容量不足。 有研究顯示收縮壓每降低1毫米汞柱，心率往往會相應的變化0.5次/分---這種情況對于神經(jīng)源性直立性低血壓具有診斷價值。而反射性暈厥期間，患者心率通常是下降的。 最常引起臨床顯著的自主神經(jīng)功能障礙的神經(jīng)變性病變是共核蛋白病。這是一種由α突觸核蛋白在神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)中異常蓄積導致的疾病。包括帕金森病、路易體癡呆、多系統(tǒng)萎縮和單純性自主神經(jīng)功能衰竭。

關于體位性低血壓，有幾個要點需要說明： 第一，體位性低血壓的患病率隨著年齡和臨床情況不同會發(fā)生變化。 第二，體位性低血壓在老年中特別常見，部分原因是壓力感受器的敏感性受損導致。65歲以上老年群體，該病的發(fā)生率高達20%，可能只有1/10的患者是有癥狀的，即站立時出現(xiàn)頭暈癥狀。 以下情況提示發(fā)生風險高：仰臥位收縮壓特別高或者是頸動脈狹窄程度超過50%，或使用口服降糖藥。 有的研究認為老年人的體位性低血壓跟降壓藥的使用有關，尤其是血管擴張類鈣拮抗劑，抗抑郁藥，抗精神藥和阿片類以及酒精有關。體位性低血壓，經(jīng)常導致老年人因為多種原因住院。 第三，體位性低血壓在年輕、中年人群中也可以見到，他們往往沒有其他的誘因，通常都是慢性的自主神經(jīng)功能衰竭。有時會伴有排尿障礙，泌汗異常或者是男性患者勃起功能異常。 感謝金主任提示錯別字，已予勘誤。