神經(jīng)源性體位性低血壓

高血壓的危害我們大都知道，但低血壓的危害，您知道嗎？高血壓需注意，低血壓也要警惕，甚至一些高血壓患者也會(huì)出現(xiàn)低血壓癥狀。低血壓，常見(jiàn)嗎？我國(guó)成年人慢性低血壓發(fā)生率約為1.9%，女性高于男性，體重輕、身體虛弱的人易出現(xiàn)低血壓。低血壓，有多低？收縮壓低于90毫米汞柱、舒張壓低于60毫米汞柱，臨床診斷為低血壓癥。因?yàn)槔夏耆送醒苡不?、狹窄，所以不少老年人在血壓高于90/60毫米汞柱的情況下，也會(huì)出現(xiàn)低血壓癥狀。低血壓，嚴(yán)重嗎？低血壓對(duì)于老年人的危害不可小覷。可能導(dǎo)致眩暈、黑矇、眼花、心慌、面色蒼白，甚至?xí)炟?，進(jìn)而導(dǎo)致摔傷，甚至引發(fā)心絞痛等心腦血管缺血癥狀。低血壓的誘因多數(shù)老年人出現(xiàn)低血壓癥狀主要有以下幾個(gè)原因：1、?腹瀉、流汗、嘔吐、發(fā)熱等導(dǎo)致身體明顯缺水缺鈉。2、?高血壓患者服用降壓藥，可能因原有血壓未準(zhǔn)確評(píng)估（如診室血壓明顯高于日常實(shí)際血壓），或患者對(duì)降壓藥較為敏感，導(dǎo)致血壓降得過(guò)低。3、?非降壓藥物也可能導(dǎo)致血壓降低。如某些抗帕金森病藥物、抗抑郁藥物、降糖藥等。4、?通過(guò)服藥將血壓控制平穩(wěn)的高血壓患者，因?yàn)楦纳粕盍?xí)慣，如減重10%以上、戒煙、戒酒、鍛煉、減少食鹽攝入等，有時(shí)也會(huì)導(dǎo)致低血壓癥狀。5、?因服用了某些藥物，而導(dǎo)致血壓升高的高血壓患者，當(dāng)停用或減用藥物時(shí)，血壓也隨之降低?？赡軐?dǎo)致血壓升高的藥物有：某些止痛藥、止咳藥、激素類(lèi)藥物、抗癌藥、降糖藥（降糖藥中既有升高血壓的類(lèi)型，也有降低血壓的類(lèi)型），以及某些中藥。6、?不少老年高血壓患者不能適應(yīng)氣溫驟然升高，導(dǎo)致血壓明顯降低。如冬季去南方避寒的老年人。當(dāng)人體逐漸適應(yīng)氣溫變化后，不少人的血壓也會(huì)恢復(fù)至原先的水平。這樣做，遠(yuǎn)離低血壓1、警惕相關(guān)癥狀2、日常生活需注意3、做好自我處理除了到醫(yī)院就診，出現(xiàn)低血壓的癥狀還可以采取以下的一些方式進(jìn)行自我處理：出現(xiàn)心慌、頭暈或黑矇時(shí)，立即采取平臥位休息；如果患者暈厥，家屬應(yīng)立即將頭放低，松解衣領(lǐng)，適當(dāng)保溫，患者一般可以很快蘇醒。假如不能一時(shí)糾正低血壓，患者需在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行藥物治療。因此，重視高血壓的同時(shí)，也不要忽視低血壓的危害，快把這些健康知識(shí)分享給自己的家人吧。一起養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣，讓血壓回歸正常閾值。

1.在轉(zhuǎn)頭或者頭部有大的動(dòng)作的時(shí)候出現(xiàn)眩暈，這種眩暈有可能是由頸椎病所導(dǎo)致的。2.突然間發(fā)生，而且隨著體位的變化發(fā)生的眩暈，持續(xù)時(shí)間有時(shí)候比較短，這種有可能是耳石癥。3.在蹲位突然站立起來(lái)出現(xiàn)眩暈，這種眩暈有可能是由于體位性低血壓所導(dǎo)致。4.暈的時(shí)候心率會(huì)變慢，有可能跟植物神經(jīng)紊亂所導(dǎo)致的心律失常或者心臟的一些基礎(chǔ)病被誘發(fā)有關(guān)。5.暈的時(shí)候伴有血壓的增高，有可能是由于高血壓病所引起。6.暈的時(shí)候伴有肢體無(wú)力、口齒不清，有可能是由于腦血管病所導(dǎo)致。7.發(fā)作性的眩暈，同時(shí)伴有耳鳴、聽(tīng)力下降，可以考慮梅尼埃病。8.眩暈伴有乏力、心慌、面色不好，可能是由于貧血所導(dǎo)致的眩暈。9.頭暈伴有失眠、健忘、胸悶、心悸，一些胃腸神經(jīng)功能紊亂的臨床癥狀，比如說(shuō)腹痛、腹瀉，單純用些擴(kuò)張腦血管的藥物治療效果并不理想，要考慮植物神經(jīng)功能紊亂。

體位性低血壓可能導(dǎo)致老年人認(rèn)知能力下降（DOI:10.1161/HYPERTENSIONAHA.121.17454） 很多人在突然站立起身時(shí)會(huì)感到站立不穩(wěn)、視力模糊、頭暈?zāi)垦＃@是由于血壓發(fā)生了急劇下降，這種情況被稱作體位性低血壓。早先的研究發(fā)現(xiàn)體位性低血壓可能反映出心血管健康狀況的問(wèn)題。近來(lái)，Karolinska研究中心發(fā)現(xiàn)，哪怕是無(wú)癥狀的體位性低血壓都有可能預(yù)示著老年人更嚴(yán)重的認(rèn)知能力下降（比如記憶和思考能力的損害），加速認(rèn)知障礙向癡呆的發(fā)展，進(jìn)而增加罹患癡呆的風(fēng)險(xiǎn)。研究人員建議，老年人應(yīng)該積極監(jiān)測(cè)自身的體位性血壓變化，并在發(fā)現(xiàn)問(wèn)題時(shí)及時(shí)就醫(yī)；而醫(yī)療人員也應(yīng)當(dāng)重視體位性低血壓的檢測(cè)并提供及時(shí)的干預(yù)。

立位低血壓：由臥位轉(zhuǎn)為立位后3分鐘內(nèi)收縮壓下降≥20mmHg，和（或）舒張壓降低10mmHg，或者由臥位轉(zhuǎn)為立位后收縮壓降低至<90mmHg。臥位高血壓：立位或坐位時(shí)血壓正?；蛘咂停桥P位血壓≥140/90mmHg。臥位高血壓與立位低血壓常見(jiàn)于體質(zhì)虛弱或者并存多種疾病的老人。機(jī)制是自主神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)能障礙。但是應(yīng)該首先除外藥物所致者，引起立位性低血壓的藥物有：α-受體阻滯劑、硝酸酯類(lèi)藥物、β-受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、三環(huán)類(lèi)抗抑郁劑、其他降壓藥物、抗帕金森藥物、利尿劑。體位性低血壓在治療上，除了調(diào)整用藥方案，可以嘗試以下方法：1. 分次起立：緩慢站立→快速坐下→緩慢站立→快速坐下。。。。重復(fù)多次2. 做對(duì)抗性動(dòng)作：起立前重復(fù)做勾腳背動(dòng)作，站立時(shí)原地踏步，坐位或者站立時(shí)抬高一側(cè)下肢（踩在小凳或者其他物體之上）、起身時(shí)上半身前弓。3. 避免增加胸腔壓力的動(dòng)作，比如持續(xù)咳嗽、用力解大便；4. 早晨或者餐后更容易低血壓，這些時(shí)間段應(yīng)該臥床休息1小時(shí)后再活動(dòng)。5. 明天喝幾杯淡鹽水；6. 白天穿彈力襪（包裹至大腿）；7. 臥位高血壓者，平臥時(shí)將床頭抬高5~10°，睡前可少量飲酒；8. 避免過(guò)熱的水淋??；9. 進(jìn)餐時(shí)喝一杯或二杯咖啡，有助于緩解餐后低血壓以及餐后站立所致的血壓過(guò)度降低。經(jīng)過(guò)以上處理仍無(wú)效者，可考慮用藥，常用氟氫可的松、米多君、去氨加壓素等。如果是癥狀不明顯的體位性低血壓，不建議藥物干預(yù)。

男性，57歲，病齡五年。疾病類(lèi)型：帕金森綜合征。目前用藥情況：早上：美多芭半片，森福羅半片，金剛烷胺一片，司來(lái)吉蘭一片；中午：美多芭半片，森福羅半片，金剛烷胺一片，司來(lái)吉蘭一片；晚上：美多芭半片、森福羅半片。目前主要癥狀：體位性血壓低常伴頭暈，腰疼影響睡眠，尿頻便秘，身體有點(diǎn)僵硬，腿沉不能邁大步，有時(shí)喉嚨嘶啞。想要咨詢的問(wèn)題：請(qǐng)問(wèn)教授目前最嚴(yán)重的是吃藥前血壓稍高些，吃藥后血壓明顯下降，吃藥和不吃藥矛盾，這種狀況應(yīng)該怎么治療，藥物是否需要調(diào)整，謝謝李教授。典型案例中的患者癥狀非常多，包括僵硬，不能邁大步，凍結(jié)步態(tài)，疼痛，便秘等等癥狀，但是他對(duì)體位性低血壓導(dǎo)致的頭暈非常在意，而且服藥前后血壓變化明顯。解答案例中患者問(wèn)題之前，首先來(lái)認(rèn)識(shí)體位性低血壓。什么是體位性低血壓？就是你平臥位時(shí)，躺著轉(zhuǎn)成站立位時(shí)，如果這個(gè)過(guò)程中或者這個(gè)過(guò)程完成以后，你的高壓也就是收縮壓下降20毫米汞柱，你的低壓也就是舒張壓下降10毫米汞柱以上的這種情況，就可以稱之為體位性低血壓，也叫直立性低血壓。一般來(lái)講，體位性低血壓是帕金森病自主神經(jīng)功能紊亂的一種表現(xiàn)。由于統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)不一樣，有的說(shuō)體位性低血壓在帕金森病患者中出現(xiàn)概率為20%，有的說(shuō)30%，還有的說(shuō)50%-60%。其發(fā)病原因也需要重視，一方面可能是疾病進(jìn)展導(dǎo)致的。另外一方面就是帕金森治療藥物的一些副反應(yīng)。哪些藥物長(zhǎng)期使用后可能會(huì)引起體位性低血壓？常用的美多芭里面的左旋多巴，可以引起體位性低血壓的情況。另外常用的泰舒達(dá)、司來(lái)吉蘭，還有柯丹，這些都有可能引起體位性低血壓。相對(duì)來(lái)講，森福羅單藥使用的時(shí)候，很少引起體位性低血壓。安坦，這種抗震顫的抗膽堿能的藥物，一般不會(huì)引起這種低血壓的情況。還有金剛烷胺，患者服用后，很少出現(xiàn)體位性低血壓的情況。出現(xiàn)體位性低血壓，如何逐一進(jìn)行藥物副作用排查？如果患者服藥以后出現(xiàn)了體位性低血壓，我們就要找原因，一般先主張從藥物上找，你可以先減少單次服藥的藥量。以司來(lái)吉蘭為例，晨起時(shí)，把司來(lái)吉蘭先減去半片，看看血壓下降的情況，前提是記錄好帕金森日記。記錄的內(nèi)容就是你服藥以后產(chǎn)生了哪些作用？哪些是好的作用，哪些是不好的作用？比方說(shuō)8點(diǎn)吃藥8:30起效了，維持到10點(diǎn)沒(méi)有效了，這都是需要記的一些內(nèi)容。然后再記錄，發(fā)現(xiàn)8:00 吃藥以后8:30出現(xiàn)頭暈情況了，這時(shí)候要測(cè)臥立位的血壓。一般來(lái)講，先平躺5分鐘以上，再站起來(lái)，3分鐘以內(nèi)你再測(cè)血壓，每天最好測(cè)三遍以上，早中晚各一次，把這個(gè)數(shù)值記到帕金森日記里。當(dāng)你記完以后，發(fā)現(xiàn)血壓的確有變化，然后再對(duì)照。把司來(lái)吉蘭減去半片，再記。發(fā)現(xiàn)血壓好像沒(méi)有變化，怎么辦？再減去半片。前提是保證你的癥狀沒(méi)有明顯波動(dòng)的前提下，不吃了，再測(cè)，看看血壓有沒(méi)有變化，如果還沒(méi)有變化，我們就可以把司來(lái)吉蘭導(dǎo)致了體位性低血壓的因素排除掉，然后再恢復(fù)司來(lái)吉蘭的使用。這時(shí)候再接著減美多芭。減美多芭對(duì)大家來(lái)說(shuō)是一個(gè)比較痛苦的過(guò)程。因?yàn)榕两鹕〉搅酥泻笃冢幜吭僭黾?，效果都不明顯，但是這時(shí)候你要減藥反而麻煩了，會(huì)覺(jué)得渾身不舒服，沒(méi)有力量，甚至?xí)霈F(xiàn)憋悶，胸部緊縮的情況。即使這樣為了排查它的副作用，建議還是少量去減，以半片為例，可以減去1/4，看看血壓是否有變化。如果發(fā)現(xiàn)血壓有了明顯變化，低的不厲害了。那就可以了。這是給患者排查藥物副反應(yīng)的一種方法，逐個(gè)排查法，一個(gè)個(gè)排查，但千萬(wàn)不要把所有藥都停掉，那樣會(huì)出現(xiàn)比較嚴(yán)重的脫藥反應(yīng)。典型案例中的患者，是在服藥以后出現(xiàn)的，說(shuō)明應(yīng)該是藥物的副作用。體位性低血壓是如何產(chǎn)生的？對(duì)于一部分患者，無(wú)論吃不吃藥都有這種站起來(lái)頭暈的情況，而且測(cè)過(guò)臥立位的血壓之后，發(fā)現(xiàn)有體位性低血壓，這種情況怎么來(lái)處理？一般來(lái)講，在平臥位到站起來(lái)的過(guò)程中，重力原因會(huì)導(dǎo)致全身血液的重新分配。相對(duì)來(lái)講，站起來(lái)以后血液會(huì)往低處流，儲(chǔ)存在下肢，或者是說(shuō)在低位的血壓往上，從下肢的靜脈存儲(chǔ)的血量流回心臟的血量減少了，之后會(huì)導(dǎo)致心臟作為一個(gè)水泵的作用再打出來(lái)總量少了。打個(gè)比方像高樓供水，以5層樓為例，簡(jiǎn)單的壓力泵就可以打到5樓，但樓層到15樓甚至是25層的時(shí)候，心臟壓力泵的功率是有限的，打不上去了，只能打到5樓上怎么辦？頂層就開(kāi)始出現(xiàn)缺水的情況。轉(zhuǎn)化到人體的時(shí)候，可能就會(huì)出現(xiàn)缺血的情況，你站起來(lái)最高的位置是大腦。大腦缺血會(huì)出現(xiàn)什么情況？應(yīng)該怎么來(lái)處理？這種情況下，正常人很少出現(xiàn)這種體位性低血壓的情況，因?yàn)樗灾魃窠?jīng)系統(tǒng)有自動(dòng)調(diào)節(jié)，把心水泵功能增強(qiáng)，維持比較穩(wěn)定的血壓。但是對(duì)于帕金森患者，因?yàn)樽灾魃窠?jīng)功能出現(xiàn)問(wèn)題了，這些方面的功能就減退了，樓立的太高，只能打到5樓，再高一點(diǎn)也打不上去，就會(huì)出現(xiàn)相關(guān)的癥狀。帕金森病患者出現(xiàn)體位性低血壓有哪些危害？體位性低血壓引起的癥狀很多，最嚴(yán)重的就是頭暈，當(dāng)然對(duì)大家損害最大的也是頭暈。因?yàn)檠獕哼^(guò)低，站起來(lái)泵功能消失以后，會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的腦供血紊亂，出現(xiàn)嚴(yán)重頭暈，甚至摔倒，這種摔倒往往是沒(méi)有保護(hù)的。如果普通人要跌倒，或被絆倒的時(shí)候，雙手或四肢會(huì)有一個(gè)支撐作用。像很多老年人跌倒以后會(huì)用手支撐，導(dǎo)致胳膊肘或者其他部位的骨折，這種支撐雖然導(dǎo)致骨折，但是保護(hù)了大腦，保護(hù)了頭部。但是如果出現(xiàn)這種頭暈，一過(guò)性的意識(shí)障礙產(chǎn)生的跌倒，全身是一個(gè)沒(méi)有保護(hù)的狀態(tài)，頭部會(huì)受到外傷，這是非常危險(xiǎn)的，會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的外傷性出血，挫裂傷等的雙面出血等情況。所以這種情況一定要盡量避免。那么除了頭疼頭暈的癥狀外，體位性低血壓還會(huì)導(dǎo)致視力的變化，如果說(shuō)供血不足了，還可能會(huì)導(dǎo)致眼前發(fā)黑，一過(guò)性黑蒙，看東西模糊，還有就渾身沒(méi)有力量，還有疼痛，頸肩部的這種疼痛，血液打不上來(lái)，肌肉缺血，不光是心肌，還有大腦缺血會(huì)產(chǎn)生癥狀，肌肉缺血一樣會(huì)產(chǎn)生疼痛。有的時(shí)候反應(yīng)遲鈍，反應(yīng)慢，還有出現(xiàn)這種呼吸憋氣緩慢這種情況，這都是體位性低血壓帶來(lái)的一些不良的后果。

直立性低血壓可以由許多疾病導(dǎo)致，主要致病機(jī)制包括自主神經(jīng)功能障礙、影響壓力感受性反射、嚴(yán)重容量不足和藥物不良反應(yīng)。 直立性低血壓不同病因的相對(duì)頻率因人而異，高達(dá)40%的患者找不到確切的病因。 有限的臨床研究，曾經(jīng)對(duì)100例中重度的體位性低血壓患者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，有27%的患者是神經(jīng)變性病造成的，包括多系統(tǒng)萎縮和單純性自主神經(jīng)功能衰竭，有35%是糖尿病神經(jīng)病變或者副腫瘤綜合征導(dǎo)致的自主神經(jīng)功能衰竭，還有38%的患者沒(méi)有全身性自主神經(jīng)功能障礙的證據(jù)。另外，使用抗抑郁藥可能是一個(gè)經(jīng)常被大家忽視的原因。 壓力感受性反射功能障礙患者出現(xiàn)體位性低血壓的原因是交感節(jié)后神經(jīng)元不能適當(dāng)釋放去甲腎上腺素。 在站立后，重力使血液積聚在下肢，由于無(wú)法通過(guò)交感神經(jīng)調(diào)節(jié)血管收縮來(lái)代償，血壓逐漸降低，這種情況就被稱為神經(jīng)源性直立性低血壓。 去甲腎上腺素釋放低于正常水平，使得血管收縮不良，胸腔內(nèi)血管容量減少，兩者都可以引起持續(xù)性低血壓，血壓下降時(shí)如果缺乏相應(yīng)的反射性心率增加，則往往提示存在神經(jīng)源性直立性低血壓，不過(guò)出現(xiàn)心率增加也不能排除這種情況。 在床旁進(jìn)行鑒別的時(shí)候，神經(jīng)源性與非神經(jīng)源性所導(dǎo)致的直立性低血壓，心率增加和血壓下降之比是最敏感和最特異的指標(biāo)。神經(jīng)源性是指壓力感受性反射障礙，而非神經(jīng)源性是指容量不足。 有研究顯示收縮壓每降低1毫米汞柱，心率往往會(huì)相應(yīng)的變化0.5次/分---這種情況對(duì)于神經(jīng)源性直立性低血壓具有診斷價(jià)值。而反射性暈厥期間，患者心率通常是下降的。 最常引起臨床顯著的自主神經(jīng)功能障礙的神經(jīng)變性病變是共核蛋白病。這是一種由α突觸核蛋白在神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)中異常蓄積導(dǎo)致的疾病。包括帕金森病、路易體癡呆、多系統(tǒng)萎縮和單純性自主神經(jīng)功能衰竭。

關(guān)于體位性低血壓，有幾個(gè)要點(diǎn)需要說(shuō)明： 第一，體位性低血壓的患病率隨著年齡和臨床情況不同會(huì)發(fā)生變化。 第二，體位性低血壓在老年中特別常見(jiàn)，部分原因是壓力感受器的敏感性受損導(dǎo)致。65歲以上老年群體，該病的發(fā)生率高達(dá)20%，可能只有1/10的患者是有癥狀的，即站立時(shí)出現(xiàn)頭暈癥狀。 以下情況提示發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高：仰臥位收縮壓特別高或者是頸動(dòng)脈狹窄程度超過(guò)50%，或使用口服降糖藥。 有的研究認(rèn)為老年人的體位性低血壓跟降壓藥的使用有關(guān)，尤其是血管擴(kuò)張類(lèi)鈣拮抗劑，抗抑郁藥，抗精神藥和阿片類(lèi)以及酒精有關(guān)。體位性低血壓，經(jīng)常導(dǎo)致老年人因?yàn)槎喾N原因住院。 第三，體位性低血壓在年輕、中年人群中也可以見(jiàn)到，他們往往沒(méi)有其他的誘因，通常都是慢性的自主神經(jīng)功能衰竭。有時(shí)會(huì)伴有排尿障礙，泌汗異常或者是男性患者勃起功能異常。 感謝金主任提示錯(cuò)別字，已予勘誤。